Meldingsformulier agressie en geweld
Naam melder: G. Vogelaar, leerlingbegeleider
Naam slachtoffer: School:Hanze College Naam dader: Klas: School:Hanze College Datum melding:
30 november 2010
Datum voorval: Tijdstip voorval: Locatie:
Geef een korte omschrijving van het voorval
Wat is er gebeurd? Was er een aanleiding? Hoe is er opgetreden? Wat waren de gevolgen?
Wat waren de omstandigheden? Was je alleen, waren er omstanders?
Kun je het voorval typeren door hieronder aan te kruisen wat van toepassing is?
Fysiek geweld met of zonder letsel (bijv. steken, verwonden, schoppen, slaan, beetpakken)
psychisch geweld (bedreigingen, intimideren, chanteren, achtervolgen) verbaal geweld (schelden, beledigen, dreigen met geweld)
vernielingen in bijzijn van toezichthouder ongewenste intimiteiten
Namen getuigen
Welke aanleiding was er volgens jou voor het voorval? Is er in het verleden al iets tussen slachtoffer en dader voorgevallen?
Hoe is direct na het voorval opgetreden tegen de daders?
Is de politie gewaarschuwd?
Ja, Nee
Welke gevolgen heb je persoonlijk ondervonden?
geen bijzondere gevolgen
voorbijgaande heftige emotionele reacties (bijv. boosheid, frustratie, machteloosheid, ontredderd)
psychische klachten die langer aanhouden (bijv. gespannen, angstig, slapeloosheid, depressief)
lichamelijk letsel anders nl.:
eventuele toelichting
Heb je direct na het voorval opvang gekregen?
Nee, niet nodig
Nee, wel nodig, maar niet voorhanden Ja, docent
Ja, leidinggevende
Ja, vertrouwenspersoon Ja, huisarts
Ja, anders nl:
Kun je een beeld geven van de daders?
leerling uit klas:
medewerker:
ouders:
anders nl.:
eerder bekend met probleemgedrag? ja nee
eerder maatregelen tegen daders? ja nee Eventuele toelichting:
Heb je verder nog opmerkingen (bijv. opvang en begeleiding; adequate maatregelen tegen daders)?
Datum 1e gesprek: Datum 2e gesprek:
Handtekening melder:
Is of wordt er aangifte gedaan bij de politie?
Ja, datum:
Nee, reden waarom er geen aangifte wordt gedaan:
is intern afgehandeld
is doorgegeven aan (wijk)agent anders:
Indien melding gedaan wordt of aangifte bij de politie, dan ook het tweede gedeelte invullen.
Afgehandeld door:
G. Vogelaar, leerlingbegeleider
MELDINGS-/AANGIFTE FORMULIER ===============================
aangifte van: - geweld (mishandeling) -diefstal/verduistering -diefstal fiets cq bromfiets -bedreiging
-vernieling
cq poging (en) daartoe
Aangever
:achternaam (indien vrouw meisjesnaam):Vogelaar
voornamen (voluit volgens bevolkingsreg): Gerlinde Maria Johanna m x v geb. plaats: Borsele
geb. datum: 23-06-1974
adres: P.a. Bouwlingstraat 74
postcode: 4902 AK plaats: Oosterhout Tel. privé:
Indien docent: functie: leerlingbegeleider school: Hanze College adres: zie boven
Benadeelde
: achternaam:voornamen: m x v
geb.plaats:
geb.datum:
adres:
postcode: plaats:
tel.privé:
school: Hanze College klas:
Dader
: achternaam:voornamen: m x v
geb.plaats:
geb.datum:
adres:
postcode: plaats:
tel.privé:
school: Hanze College klas:
Bij meerdere daders, gelieve personalia op aanvullend blad te vermelden.
Getuige
:achternaam:
voornamen: m v
geb.plaats:
geb.datum:
adres:
postcode: plaats:
tel.privé:
school:
klas:
Tweede gedeelte:
=====================================================================
Is de politie reeds in kennis gesteld ? x ja (door slachtoffer) nee
Het is benadeelde bekend dat dit meldings-/aangifte formulier wordt ingezonden aan
de plaatselijke politie. ja nee
Zijn ouders van aangever in kennis gesteld? ja nee Zijn ouders van dader(s) in kennis gesteld? ja nee
=====================================================================
Pleegdatum: Op/tussen: , tijdstip uur (24 uurs)
En : dag, 20 , tijdstip +/- uur (24 uurs) Pleegplaats: adres: Bouwlingstraat 74
Plaats: Oosterhout
Object : (fiets/bromfiets/tas etc )
Schade (door diefstal/vernieling is de volgende schade aangericht):
schadebedrag: € (indicatie)
=====================================================================
Omschrijving voorval/toedracht:
Ondertekening:
Opgemaakt te:
op dag 30 november 2010 Naam/voorletters aangever:
Handtekening
