Depressie en Diabetes. Depressie en Diabetes. Wat is Depressie? Depressieve Episode (DSM-IV) Depressieve Stoornis in Engere Zin

(1)

Depressie en Diabetes

• Dr Marijke Bremmer, psychiater, VUmc

• Rik Boshoven, GGZ verpleegkundig specialist, Albert Schweizer ziekenhuis

• Caroline Lubach, diabetes verpleegkundig specialist, VUmc

• Prof.dr Frank Snoek, medisch psycholoog,VUmc

EADV Kennisdag Depressie 2010

Depressie en Diabetes

Deel I: Theorie

• Wat is depressie?

• Prevalentie en risicofactoren

• Zorgelijk samenspel Depressie en Diabetes

• Herkenning en Behandelingsmogelijkheden Deel II: Workshops

Wat is Depressie?

Depressie: “Een gedrukte gemoedsstemming,m.n.

langdurige, ziekelijke neerslachtigheid, gekenmerkt door gebrek aan werk- en levenslust” (Van Dale)

• Ernstig lijden, meer dan een ‘dipje’

• Hoge maatschappelijke kosten (medische consumptie, ziekte verzuim)

• WHO: in 2020 2e plaats in Global Burden of Disease ranking (

DALY’s

)

Depressieve Stoornis in Engere Zin

DSM-IV: F32

• Uni-polair

• Bi-polair (I en II)

0= licht 1=matig

2= ernstig zonder psychotische kenmerken 3= ernstig met psychotische kenmerken 4= Gedeeltelijk of volledig in remissie 9= Niet gespecifieerd

Depressieve Episode (DSM-IV)

A. Tenminste 5 van de volgende symptomen zijn bijna dagelijks aanwezig, binnen periode van 2 weken. Tenminste een van de twee kern symptomen ( a en b)

a. depressieve stemming (bij adolescenten prikkelbaar) b. verminderde interesse/plezier in (bijna) alle activiteiten c. gewichtsverlies - toename zonder dat dieet gevolgd wordt d. insomnia of hypersomnia

e. psychomotore agitatie of remming f. vermoeidheid of verlies van energie

g. gevoelens van waardeloosheid of buitensporige/onterechte schuldgevoelens

h. verminderd vermogen tot nadenken of concentratie

i. terugkerende gedachten aaan de dood, suicidegedachten, suicide poging of plan om suicide te plegen

(2)

Depressieve Episode ^(vervolg)

Uitgesloten moeten worden:

- Stemmingsstoornis door een Somatische aandoening (F06.3) - Stemminsgstoornis door een Middel (b.v. alcohol [F10.8],

amfetamine [F15.8], medicatie [F19.8]) of - Rouwreactie (Z634)

- Andere Psychische stoornis (b.v. Somatoforme stoornis).

Diagnostiek Depressie (DSM-IV)

Als depressieve stemming of verlies van interese of plezier > 2 weken aanhoudt: Depressieve stoornis, eenmalige episode (F32.9) of Depressieve stoornis, recidiverend (F33.9)

Als depressieve stemming meestal aanwezig was gedurende afgelopen 2 jaar (1 jr. bij kinderen), maar niet voldoet aan criteria: dysthyme stoornis (F31.4)

Als optreedt als reactie op herkenbare (psychosociale) stressor en niet voldoet aan voorafgaande stoornissen: aanpassingsstoornis met depressieve stemming (F43.2) of aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming (F43.2)

Als depressieve stemming klinisch belangrijk is maar niet voldoet aan criteria depressie of dysthymie, dan NAO (F32.9)

Als geen sprake van stoornis, maar symptomen, dan somberheid (R45.2), verminderde energie (R53), insomnia (G47.9)

Diagnostiek Depressie

• Anamnese (klinisch oordeel gebaseerd op diagnostisch interview, b.v. CIDI, SCAN) = Gouden standaard

• Zelf-rapportage vragenlijst (depressie screener, b.v. BDI, HADS, PHQ, CES-D)

Prevalentie?

Depressie algemene bevolking

- Puntprevalentie 4-5%

- Life-time prevalentie Mannen 5 -12%

Vrouwen 10-25%

- Piek prevalentie in groep 27 – 35 jaar - Circa 30% herstelt ‘spontaan’

- Behandeling effectief in 50-70% van de gevallen (geheel/gedeeltelijke remissie)

Risicofactoren voor depressie

• Demografisch en socio-economisch: vrouwelijk geslacht, lage SES, stedelijk woongebied

• Psycho-sociaal: life events, verlieservaringen, verwaarlozing/misbruik in jeugd, gebrek aan sociale steun, persoonlijkheidskenmerken

• Seizoen: ‘winter’ depressie

• Genetisch: depressie bij (eerstegraads) familie- leden

• Somatisch: (chronische) lichamelijke ziekte

(3)

Bemoeilijkt Diabetes de Diagnostiek ?

• Diabetes-gerelateerde somatische

klachten/symptomen: eetlustvermindering, gewichtsverlies- en toename, vermoeidheid, libido- verlies, concentratieproblemen, slaapstoornis

• Diagnostiek niet bemoeilijkt bij gebruik van 21-item Beck Depression Inventory (BDI). Diabetes versterkt depressieve symptomen (Lustman et al,1997)

• Depressie versterkt diabetes symptomen (Adriaanse et al., 2008)

• Mensen met somatische chronische aandoening hebben overall 1.5 x meer kans een psychische stoornis te ontwikkelen

Trimbos Instituut, 2006 EADV Kennisdag Depressie 2010

Tweemal hogere prevalentie depressie bij diabetes

Anderson RJ, et al. Diabetes Care. 2001;24(6):1069-1078.EADV Kennisdag Depressie 2010

Prevalentie van co-morbide depressie in verschillende settings

Li et al, Diabetes Care, 31,2008, 105-107 Hermanns et al. Diabetic Mecine, 2005,293-300 EADV Kennisdag Depressie 2010

Nederland?

• ~ 20% Oudere populatie met Type 2 diabetes (LASA studie, Pouwer et al., 2003)

• ~ 30% Screeningsonderzoek type 1 en type 2 diabetes poliklinieken (Van Steenbergen et al., 2010; Pouwer et al., 2010)

Complexe interactie diabetes en depressie

(4)

Zorgelijk samenspel depressie en diabetes

Depressie Diabetes

uitkomsten

Gedrag

Biologie

Immune system Macrophages, etc.

AGEs LPS PRR

Link tussen depressie en diabetes

Liver

Intra- and interpersonal psychological stress

Physical and psychological disturbances:

sleep, mood, etc.

Depression

Change in diet and physical activity Brain

Acute-phase response Lipids (VLDL; HDL ) Inflammation marker (CRP; Fibrinogen)

etc.

HPA-Axis

Catecholamine

Cortisol

Insulin resistence Cytokines, e.g.

IL-6, TNFa

Depressie is risicofactor voor diabetes

Knol MJ, et al. Diabetologia. 2006;49(5):837-845.

Thomas Willis 1625-1675:

“Diabetes is a consequence of prolonged sorrow”

Depressie: Risico factor voor type 2 diabetes

Cohortstudy with 23 yrs follow-up (1981/2 - 2004/5)

Adjusted hazard ratio for diabetes:

• OR: 1,62 overall

• OR: 2,04 (low education)

The Baltimore epidemiological catchment area study

Mezuk et al., Am J Public Health, 98 (8), 1480 - 1485, 2008 EADV Kennisdag Depressie 2010

Gevolgen depressie voor diabetes?

Depressie en Quality of Life bij diabetes

0 25 50 75 100

General Health

Vitality Mental health

Physical function

Social Function

Score

Neither DM only Depression only DM and Depression

Goldney RD, et al. Diabetes Care. 2004;27(5):1066-1070.

(5)

Meta-analyse depressie en therapietrouw

Adjusted model

Conzalez, J et al. Diabetes Care, 2008,2398 - 2403

Meta-analysis based on 47 studies including 17314 subjects

Depressie en Complicaties

de Groot et al Psychosom Med 2001; 63:619–630.

Microvascular complications Macrovascular complications

Depressie en incidentie van diabetes complicaties: 5- jaars follow up

Lin et al., Diabetes Care, 2010, 33,264-269 EADV Kennisdag Depressie 2010

12,8

18,2 17,8

0 5 10 15 20

no minor major

Mortality rate (%)

depression

Mortality

depression

Depressie en mortaliteit: 5-year-follow up.

Lin et al., Annals of Familiy Medicine, 2009, 414 -421EADV Kennisdag Depressie 2010

Mortaliteit is verhoogd zelfs bij sub-klinische depressie

Zhang X, et al. Am J Epidemiol. 2005;161(7):652-660.EADV Kennisdag Depressie 2010

Effect depressie bij diabetes op kosten

0 1000 2000 3000 4000

Cost USD$

Mild depression Moderate depression Severe depression

Ciechanowski et al. 2000, Arch. Intern. Med.EADV Kennisdag Depressie 2010

(6)

Samenvattend

• Verhoogde prevelantie depressie

• Verminderde quality of life

• Slechtere diabetes zelfzorg

• Verhoogde morbiditeit

• Verhoogde mortaliteit

• Kosten

Herkenning depressie?

• Professionals hebben periodiek contact met de patiënt en vaak over langere periode

• Toch wordt depressie gemist door medische professionals in 30-50% van de gevallen

(Valenstein, 2001;

McDonald, 2002, Lustman, 1987)

• Ook bij diabetesverpleegkundige blijkt sprake van onderherkenning en registratie van

angst/depressie

en diabetes-distress (max. 30% herkend)

(Pouwer, 2005)

Matige herkenning depressie door diabetes professionals

Helpt screening?

• In eerstelijn helpt screening om herkenning te vergroten, en is waarschijnlijk kosten-effectief (als gevolgd door adequate zorg) (Wells et al., 2000; Valenstein et al., 2001; Tylee, 2006; Barbui & Tansella, 2006)

• Depressie screening op diabetespolikiniek vermindert lijdensdruk en kosten (Simon et al., 2007)

• Monitoren en bespreken psychisch welbevinden als onderdeel periodieke poliklinische diabetescontrole geeft significante verbetering welbevinden en satisfactie met zorg

(Pouwer et al., 2001, De Wit, 2007)

Internationale richtlijnen

• ADA (2006): “it is important to establish that emotional well-being is part of diabetes management”

• IDF (2005): “Monitoring of well-being should be integral part of routine care”

Behandeling

(7)

Beloop

• Hoge mortaliteit:

– suicide 10-15% (NB: bij ernstige depressies)

• Beloop: 60-80% recidiveert

• Kans op recidief recht-evenredig met aantal voorgaande depressieve episodes

• Onbehandeld: duur > 6 maanden; na 1 jaar heeft 50% nog matig tot ernstige klachten

Model van depressie als een chronische ziekte met recidiverende episodes, met (on-)volledig herstel tussen de

episodes

Patient 1 eenmalige episode < 20% van alle patiënten

Patient 2 recidiverende episodes met volledig herstel

Patient 3 recidiverende episodes met onvolledig herstel en uiteindelijk chronisch beloop

Behandeling van Depressie

• Pillen en praten Nee.

– Ernst – Duur – Recidief

Hoe werken antidepressiva?

Gebruik antidepressiva in Nederland

Afgeleverde recepten voor antidepressiva (x 1.000.000)

Stichting Farmaceutische Kengetallen 2008 EADV Kennisdag Depressie 2010

Pillen voor iedere depressie?

• Neen!!

• Ernst, de duur en recidive

(8)

Praten voor iedere depressie?

• Praten wel voor iedereen!

– Counseling / psychosociale interventie – Bibliotherapie, zelfhulp, zelf management – Running therapie

• Kijk op : www.nedkad.nl

• www.kleurjeleven.nl

• “Kikker gaat fietsen!” van Maarten van Buuren

EADV Kennisdag Depressie 2010 EADV Kennisdag Depressie 2010

Van Bastelaar K et al. Web-based depression therapy for type 1 and type 2 diabetes patients. A Randomised Controlled Trial.

Diabetes Care, in druk

Praten op indicatie = psychotherapie

• Ernstiger depressies:

– Cognitieve gedragstherapie – Inzicht gevende therapie – Interpersoonlijke psychotherapie – Gedragstherapie

Behandeling depressie bij diabetes

Meta-analyse: effecten van verschillende behandelingen:

• Anti-depressieve medicatie Pychotherapie/counseling

• ‘Collaborative care’ (combinatie)

Van der Feltz-Cornelis et al. Gen Hosp Psychiatr, 2010

Effect op de Depressie bij Diabeten

Lustman 1998 Simson 2008

Lustman 1997 Xue 2004 Lu 2005

Williams 2004 Paile-Hyvarinen 2003 Lustman 2000 Huang 2002

Li 2003

Ell 2009 Katon 2004 Echeverry 2009 Paile-Hyvarinen 2007

Overall

CBT

Drugs

“Collaborative”

-2.0 -1.0 0 1.0

van der Feltz-Cornelis et al Genl Hosp Psychiatr 2010 e-pub

Effect Size

Effect op het beloop van de Diabetes

CBT

Drugs

van der Feltz-Cornelis et al Genl Hosp Psychiatr 2010 e-pub

-2.0 -1.0 0 1.0

Effect Size

Lustman 1998

Xue 2004 Lu 2005

Williams 2004 Paile-Hyvarinen 2003 Lustman 2000 Huang 2002 Li 2003

Ell 2009 Katon 2004 Echeverry 2009 Paile-Hyvarinen 2007

Overall

“Collaborative”

(9)

Overwegingen: effect op gewicht

↑↑↑

↑↑ mirtazapine, amitriptyline

↑ paroxetine, nortriptyline 0 sertraline, escitalopram, venlafaxine, duloxetine

↓ bupropion, fluoxetine

Vieweg 2008 EADV Kennisdag Depressie 2010

Interactie met behandelaar

• Rad van de depressieve interactie:

– Bewogenheid en empathie schuldgevoelens woede machteloosheid etc.

– risico: afhaken!

– Wat te doen? Schakel een collega / psych. in

• Bij ouderen: ageism: dat je je zo depressief voelt is niet verwonderlijk als je zo (ziek,zwak,misselijk) oud moet worden

Modellen voor collaborative care

Signalering Screening Psycho-educatie Leefstijl adviezen

Zelfhulp Afstemmen van zorg

Wie doet wat?

huisarts Internist /

diabetoloog

Diabetes verpleegkundige

Modellen voor collaborative care

Wie doet wat?

Medische psychologie Internist /

diabetoloog

Diabetes verpleegkundige

Modellen voor collaborative care

Wie doet wat?

Consultatief Psychiatrisch Verpleegkundige Internist /

diabetoloog

Diabetes verpleegkundige

Modellen voor collaborative care

Wie doet wat?

Ziekenhuispsychiater Internist /

diabetoloog

Diabetes verpleegkundige

(10)

Modellen voor collaborative care

Wie doet wat?

Depressie en Diabetes. Depressie en Diabetes. Wat is Depressie? Depressieve Episode (DSM-IV) Depressieve Stoornis in Engere Zin

Depressie en Diabetes

• Dr Marijke Bremmer, psychiater, VUmc

• Rik Boshoven, GGZ verpleegkundig specialist, Albert Schweizer ziekenhuis

• Caroline Lubach, diabetes verpleegkundig specialist, VUmc

• Prof.dr Frank Snoek, medisch psycholoog,VUmc

Depressie en Diabetes

Deel I: Theorie

• Wat is depressie?

• Prevalentie en risicofactoren

• Zorgelijk samenspel Depressie en Diabetes

• Herkenning en Behandelingsmogelijkheden Deel II: Workshops

Wat is Depressie?

Depressie: “Een gedrukte gemoedsstemming,m.n.

langdurige, ziekelijke neerslachtigheid, gekenmerkt door gebrek aan werk- en levenslust” (Van Dale)

• Ernstig lijden, meer dan een ‘dipje’

• Hoge maatschappelijke kosten (medische consumptie, ziekte verzuim)

• WHO: in 2020 2e plaats in Global Burden of Disease ranking (

)

Depressieve Stoornis in Engere Zin

DSM-IV: F32

• Uni-polair

• Bi-polair (I en II)

Depressieve Episode (DSM-IV)

Depressieve Episode (vervolg)

Uitgesloten moeten worden:

- Stemmingsstoornis door een Somatische aandoening (F06.3) - Stemminsgstoornis door een Middel (b.v. alcohol [F10.8],

amfetamine [F15.8], medicatie [F19.8]) of - Rouwreactie (Z634)

- Andere Psychische stoornis (b.v. Somatoforme stoornis).

Diagnostiek Depressie

• Anamnese (klinisch oordeel gebaseerd op diagnostisch interview, b.v. CIDI, SCAN) = Gouden standaard

• Zelf-rapportage vragenlijst (depressie screener, b.v. BDI, HADS, PHQ, CES-D)

Prevalentie?

Depressie algemene bevolking

- Puntprevalentie 4-5%

- Life-time prevalentie Mannen 5 -12%

Vrouwen 10-25%

- Piek prevalentie in groep 27 – 35 jaar - Circa 30% herstelt ‘spontaan’

- Behandeling effectief in 50-70% van de gevallen (geheel/gedeeltelijke remissie)

Risicofactoren voor depressie

• Demografisch en socio-economisch: vrouwelijk geslacht, lage SES, stedelijk woongebied

• Psycho-sociaal: life events, verlieservaringen, verwaarlozing/misbruik in jeugd, gebrek aan sociale steun, persoonlijkheidskenmerken

• Seizoen: ‘winter’ depressie

• Genetisch: depressie bij (eerstegraads) familie- leden

• Somatisch: (chronische) lichamelijke ziekte

Bemoeilijkt Diabetes de Diagnostiek ?

• Diabetes-gerelateerde somatische

klachten/symptomen: eetlustvermindering, gewichtsverlies- en toename, vermoeidheid, libido- verlies, concentratieproblemen, slaapstoornis

• Diagnostiek niet bemoeilijkt bij gebruik van 21-item Beck Depression Inventory (BDI). Diabetes versterkt depressieve symptomen (Lustman et al,1997)

• Depressie versterkt diabetes symptomen (Adriaanse et al., 2008)

• Mensen met somatische chronische aandoening hebben overall 1.5 x meer kans een psychische stoornis te ontwikkelen

Tweemal hogere prevalentie depressie bij diabetes

Prevalentie van co-morbide depressie in verschillende settings

Nederland?

• ~ 20% Oudere populatie met Type 2 diabetes (LASA studie, Pouwer et al., 2003)

• ~ 30% Screeningsonderzoek type 1 en type 2 diabetes poliklinieken (Van Steenbergen et al., 2010; Pouwer et al., 2010)

Complexe interactie diabetes en depressie

Zorgelijk samenspel depressie en diabetes

Depressie Diabetes

uitkomsten

Link tussen depressie en diabetes

Depressie is risicofactor voor diabetes

Depressie: Risico factor voor type 2 diabetes

Cohortstudy with 23 yrs follow-up (1981/2 - 2004/5)

Gevolgen depressie voor diabetes?

Depressie en Quality of Life bij diabetes

Meta-analyse depressie en therapietrouw

Meta-analysis based on 47 studies including 17314 subjects

Depressie en Complicaties

Depressie en incidentie van diabetes complicaties: 5- jaars follow up

Depressie en mortaliteit: 5-year-follow up.

Mortaliteit is verhoogd zelfs bij sub-klinische depressie

Effect depressie bij diabetes op kosten

Samenvattend

• Verhoogde prevelantie depressie

• Verminderde quality of life

• Slechtere diabetes zelfzorg

• Verhoogde morbiditeit

• Verhoogde mortaliteit

• Kosten

Depressieve Episode ^(vervolg)