Detentie, Therapie en Sociale Ondersteuning
en het Psychisch Welzijn van Vluchtelingen en
Asielzoekers.
Tiago Abas
UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
Studentnummer: 10177477
Begeleider: Arjen Noordhof
Bacherlorthese
Inhoudsopgave
Abstract 3
De invloed van Detentie, Therapie en Sociale Ondersteuning op het Psychisch Welzijn van
Asielzoekers en Vluchtelingen 4
Wat is de Invloed Detentie op de Psychische Gesteldheid van Asielzoekers? 10
Wat is de Invloed van Bestaande Therapieën en Sociale ondersteuning op de Psychische
Gesteldheid van Asielzoekers en Vluchtelingen? 19
Conclusie en Discussie: 26
Abstract
Dit literatuuroverzicht beschrijft factoren die van invloed zijn op het psychisch welzijn van asielzoekers en vluchtelingen. Ten eerste wordt de invloed van detentie op het psychisch welzijn van asielzoekers en vluchtelingen uiteengezet. Er wordt
onderzoek beschreven dat aantoont dat gedetineerde asielzoekers meer depressie, angst en trauma gerelateerde symptomen rapporteren dan niet gedetineerde
asielzoekers. Ander onderzoek beschrijft een toename aan symptomatologie naarmate de tijd in detentie verstrijkt. Geconcludeerd wordt dat detentie van negatieve invloed is op de psychische gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen.
Ten tweede wordt de invloed van bestaande psychologische behandelingen op het psychisch welzijn van asielzoekers en vluchtelingen beschreven. Er wordt onderzoek beschreven naar de behandelingen van NET, CGT en ET toegepast op vluchtelingen en asielzoekers. De therapieën blijken effectief. Geconcludeerd wordt dat psychologische behandelingen van positieve invloed zijn op het psychisch welzijn van asielzoekers en vluchtelingen. Ten slotte wordt er onderzoek naar de invloed van sociale ondersteuning op het psychisch welzijn van asielzoekers en vluchtelingen besproken. Sociale
ondersteuning blijkt belangrijk in het voorkomen van de ontwikkeling van
symptomatologie in vluchtelingen en asielzoekers. Hieruit wordt geconcludeerd dat ook sociale ondersteuning een factor is die van positieve invloed is op het psychisch welzijn van asielzoekers en vluchtelingen.
De invloed van Detentie, Therapie en Sociale Ondersteuning op het Psychisch Welzijn van Asielzoekers en Vluchtelingen
Het is woensdag 14 mei 2014. In het televisieprogramma één op één slaat Fred Teeven, de staatssecretaris van veiligheid en justitie, alarm. In de maand april van dit jaar komen volgens de nieuwste cijfers 1000 asielzoekers per week Nederland binnen. Op het moment dat deze migratiestroom zo door gaat zijn er eind dit jaar 65.000 asielzoekers bij gekomen. Dit zou een verviervoudiging zijn van het aantal asielzoekers dat de afgelopen de afgelopen tien jaar jaarlijks naar Nederland kwam. De afgelopen tien jaar schommelde dat aantal rond de 15.000 asielzoekers per jaar (http://www.cbs.nl). Wanneer dit zo door gaat sluit de staatssecretaris niet uit dat asielzoekers weer direct worden opgevangen in leegstaande gevangenissen, zoals de koepelgevangenis in Breda (http://www.omroepbrabant.nl). Nederland zou deze hoeveelheid namelijk niet kunnen verhapstukken en er zullen maatregelen moeten worden getroffen om deze toestroom een halt toe te roepen, aldus de staatssecretaris.
Een asielzoeker is iemand die zijn land is ontvlucht en in het land van aankomst asiel heeft aangevraagd. Dit zijn mensen die in het eigen land niet meer veilig zijn vanwege geloofsovertuiging, politieke overtuiging, of seksuele voorkeur
(http://www.rijksoverheid.nl). Het is een kwetsbare groep mensen die vaak eerder zijn blootgesteld aan traumatische ervaringen (Steel et al. 2009). Psychische stoornissen komen relatief veel voor in deze groep mensen. Met name depressie en PTSS zijn het meest geobserveerd, met prevalentie cijfers van 31.4% voor depressie en 23.3% voor PTSS (Heeren et al. 2012). De psychische gesteldheid van veel asielzoekers is beroerd en zal in de rest van dit literatuuronderzoek beschreven worden in termen van angst, depressie en trauma gerelateerde symptomen. De vraag daarbij is: welke factoren zijn van invloed op het psychisch welzijn van asielzoekers?
De invloed van detentie
Een factor die naar verwachting van negatieve invloed is op het psychisch welbevinden is detentie. Jaarlijks worden er in Nederland ongeveer vierduizend asielzoekers in detentiecentra opgevangen (http://www.nos.nl). Deels zijn dit
uitgeprocedeerde asielzoekers die op deze manier worden ‘gemotiveerd’ om terug te keren naar het land van herkomst. Een deel zijn asielzoekers die een strafbaar feit hebben gepleegd en in detentie een straf moeten uitzitten. Een kleinere groep gedetineerde asielzoekers zijn mensen, die bij aankomst in Nederland geen geldig identiteitsbewijs konden tonen. Zoals gezegd is het volgens de staatssecretaris niet uitgesloten dat binnenkort leegstaande gevangenissen ingezet worden voor de opvang van net gearriveerde asielzoekers.
Verschillende studies naar de psychische gesteldheid van ‘gewone’
gedetineerdenlaten al verhoogde prevalentie cijfers van psychiatrische stoornissen zien (Fazel en Lubbe, 2005). Een systematische review en meta-analyse van 62 studies naar de mentale gesteldheid van gevangenen concludeert dat een op de zeven gevangen een ernstige psychische stoornis heeft, zoals een psychotische stoornis of ernstige depressie (Fazel en Danesh, 2002). Daarnaast is suïcide een veel voorkomend probleem onder gedetineerden. Prevalentie cijfers van suïcide onder mannelijke gedetineerden zijn vijf tot acht keer hoger dan die van mannen in de algemene populatie (Blaauw, Kerkhof & Hayes, 2005) en in een andere studie zelfs veertien keer zo hoog (Shaw, Baker, Hunt, Monoley & Appleby, 2004). Een verklaring voor deze hoge prevalentie cijfers wordt gevonden in de risicofactor sociale exclusie. Immers, detentie is een ernstige vorm van sociale exclusie en daarmee voor een belangrijk deel verantwoordelijk voor suïcide onder gedetineerden (Jenkins et al., 2005). Met name eenzame opsluiting is een
risicofactor voor het plegen van zelfmoord ten gevolge van detentie (Fazel, Cartwright, Norman-Nott en Hawton, 2008). Geconcludeerd kan worden dat detentie bijdraagt aan het ontwikkelen van ernstige psychische problematiek en suïcide.
Het is aannemelijk dat voor de kwetsbare groep van asielzoekers de negatieve invloed van detentie zo mogelijk nog sterker is. Onderzoek naar de invloed van detentie op de psychische gesteldheid van asielzoekers is echter nog weinig gedaan. Onderzoek hiernaar wordt bemoeilijkt door het gegeven dat men moeilijk toegang krijgt tot detentiecentra voor asielzoekers. Ten gevolge daarvan zijn studies naar het psychisch welzijn van asielzoekers in detentie vrij schaars. In het eerste deel van deze
literatuurstudie zal het tot nu toe bekende onderzoek naar de psychische gesteldheid van gedetineerde asielzoekers uiteen worden gezet. Daarbij zal de vraag: ‘Wat is de invloed van detentie op de psychische gesteldheid van asielzoekers?‘ als leidraad dienen.
De invloed van therapie en sociale ondersteuning
Waar het eerste deel van deze literatuuroverzicht zich richt op een factor die mogelijk van negatieve invloed is op het psychisch welzijn van asielzoekers, zullen in het tweede deel factoren worden besproken die naar verwachting van positieve invloed zijn. Factoren die mogelijk van positieve invloed zijn op de psychische gesteldheid van
asielzoekers zijn beschikbare psychologische behandelingen. De meest voorkomende psychische stoornissen in asielzoekers zijn PTSS, angststoornissen en depressie (Steel et al. 2009). Wellicht zijn reguliere effectieve behandelingen voor de beschreven
problematiek ook effectief voor asielzoekers.
Een veelbelovende relatief nieuwe therapie voor het behandelen van patiënten met PTSS is Narrative Exposure Therapie, NET (Schauer, Neuer & Elbert, 2005). NET is ontwikkeld voor het behandelen van patiënten die veelvuldig zijn blootgesteld aan
ernstige kwellingen en oorlogstrauma’s hebben op gelopen. De focus van deze therapie ligt op het chronologisch tot in het detail uitpluizen van traumatische gebeurtenissen uit het leven van de cliënt. Actief luisteren en empathisch begrip tonen zijn de kern
instrumenten voor de therapeut om de gefragmenteerde herinneringen en beelden van de cliënt weer bij elkaar te brengen tot één coherente herinnering. Tijdens de therapie worden cliënten gestimuleerd om een traumatische ervaring weer in zijn geheel her te beleven, volledig met alle angstige gedachtes en gevoelens die daarbij komen kijken. De therapeutische sessies waarin de herbeleving van eerdere traumatische ervaringen centraal staan mogen niet beëindigd worden, voordat de angst die bij de herbeleving vrij komt, betekenisvol is afgenomen. Studies naar behandeluitkomsten van NET voor PTSS laten grote effectgroottes zien voor patiënten uit de algemene populatie (Robjant en Fazel, 2010).
Andere reeds bestaande therapieën voor het behandelen van PTSS en depressie zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en exposure therapie (ET). CGT is een therapie met een breder scala aan interventies dan enkel ET. Volgens de cognitieve theorie voor het verklaren van PTSS (Ehlers & Steil, 1995) maken getraumatiseerde patiënten catastrofale cognitieve misinterpretaties. Deze catastrofale misinterpretaties treden op na herbelevingen van het meegemaakte trauma. Deze herbelevingen kunnen optreden als intrusieve beelden. Deze misinterpretaties zijn volgens de theorie de voedingsbodem van de PTSS symptomen. Tijdens de therapie leert de cliënt deze interpretaties te
herkennen en alternatieven te formuleren. Exposure therapie richt zich enkel op het vermijdingsgedrag van patiënten en pakt dit aan. Patiënten worden herhaaldelijk blootgesteld aan de door hen gevreesde situaties. Op die manier merkt de patiënt
herhaaldelijk dat de gevreesde consequentie uit blijft en de angst langzaam af zal nemen. Deze techniek is ook onderdeel van CGT. Waar ET zich enkel richt op het
vermijdingsgedrag van patiënten, besteedt CGT ook aandacht aan de catastrofale misinterpretaties. Beide therapieën lijken effectief voor het behandelen van PTSS (Harvant, Bryant en Tarrier, 2003).
Bovengenoemde therapieën zijn bewezen effectieve therapieën voor patiënten uit de algemene populatie. De vraag is echter of de beschikbare psychologische
behandelingen effectief zijn voor het behandelen van de psychische problemen van asielzoekers (Carlsson et al., 2005). Asielzoekers komen vaak uit landen waar het inschakelen van psychische hulp nog sterk taboe is. Asielzoekers weten daarom niet goed wat te verwachten. De vraag is daarom of beschikbare therapieën effectief
aansluiten bij de problematiek van asielzoekers. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelingen bij uitsluitend asielzoekers. Daarom baseert dit
literatuuroverzicht zich op onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen bij vluchtelingen en deels bij vluchtelingen en asielzoekers. Het verschil tussen een
asielzoeker en een vluchteling is dat een vluchteling reeds een verblijfsvergunning heeft en een asielzoeker nog niet weet of hij politiek asiel zal krijgen (rijksoverheid.nl).
Voor het psychisch welzijn van asielzoekers en vluchtelingen is het niet alleen van belang reeds aanwezige problematiek te behandelen. Het is even zo van belang om factoren te onderzoeken die de ontwikkeling van problematiek kunnen voorkomen of tegen kunnen gaan. Sociale ondersteuning is een mogelijke factor die preventief werkt op het ontwikkelen van psychische problematiek. Sociale ondersteuning werkt als een buffer voor moeilijke levensgebeurtenissen en een stressvolle omgeving en kan op die manier de ontwikkeling van psychische problematiek voorkomen (Cohen en Wills (1985). Onduidelijk is of deze bufferende functie van sociale ondersteuning ook gevonden kan worden in asielzoekers en vluchtelingen. Wellicht is de problematiek in vluchtelingen en asielzoekers zo hevig dat er geen buffer meer over is.
Het effect van bestaande therapieën en sociale ondersteuning op de psychische gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen is nog weinig onderzocht. Om een beeld te krijgen van de effectiviteit van beschikbare behandelingen en sociale ondersteuning op het psychisch welzijn van asielzoekers zal de tot nu toe beschikbare literatuur hierover in het tweede deel van deze these uit een worden gezet. Daarbij dient de vraag: Wat is de invloed van beschikbare therapieën en sociale ondersteuning op het psychisch welzijn van asielzoekers en vluchtelingen? als leidraad. Verwacht wordt dat zowel sociale ondersteuning als beschikbare therapieën van positieve invloed zijn op de psychische gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen. Waar in het eerste deel van dit
literatuuroverzicht een factor wordt besproken die naar verwachting van negatieve invloed is op de psychische gesteldheid van asielzoekers, richt het tweede deel zich daarmee op positieve factoren.
Wat is de Invloed Detentie op de Psychische Gesteldheid van Asielzoekers?
In dit literatuuroverzicht worden factoren beschreven die naar verwachting van invloed zijn op de psychische gesteldheid van asielzoekers. Detentie is een factor die mogelijk van negatieve invloed is op de psychische gesteldheid van asielzoekers. Hier zal in het eerste deel van dit literatuuroverzicht bewijs voor worden gezocht. Ten eerste wordt er onderzoek beschreven dat de prevalentie cijfers van psychische problematiek in gedetineerde asielzoekers beschrijft. Ten tweede wordt er onderzoek besproken waaruit blijkt dat asielzoekers in detentie een hogere mate aan psychische problematiek rapporteren dan asielzoekers in asielzoekerscentra. Ten derde wordt de lengte van detentie in verband gebracht met het ontwikkelen van ernstige psychische
problematiek. Ten slotte word er beschreven hoe detentie bijdraagt aan het ontwikkelen van ernstige symptomatologie.
Uit verschillende studies blijkt dat er een hoge mate aan psychische problematiek wordt gerapporteerd door asielzoekers in detentie Keller et al. (2003), Cleveland & Rousseau (2013), Steel et al. (2004), Steel et al. (2006), Robjant, Robbins, & Senior (2009). Al het onderzoek beschrijft zeer hoge prevalentie cijfers van depressie angst en aan PTSS gerelateerde symptomen in gedetineerde asielzoekers. Hoewel alle
onderzoeken prevalentie cijfers van boven de 50% voor angst, depressie en PTSS symptomen beschrijven, zijn er relatief grote verschillen in prevalentie cijfers
geobserveerd. Zo rapporteert Australisch onderzoek van Steel et al. (2006) relatief lage prevalentie cijfers in gedetineerde asielzoekers. 55% van de deelnemers rapporteerden klinische depressieve symptomen en 52% klinisch significante PTSS symptomen.
Terwijl Amerikaans onderzoek van Keller et al. (2003) hogere prevalentie cijfers
rapporteert in gedetineerde asielzoekers: 77% voor depressieve symptomen, 86% voor klinisch significante angstsymptomen en 50% voor PTSS symptomen. Deze verschillen
zijn goed te verklaren door het feit dat het Australische onderzoek de prevalentie van stoornissen onderzocht in ex-gedetineerde asielzoekers die inmiddels geïntegreerd waren in de Australische samenleving. Het Amerikaanse onderzoek onderzocht
asielzoekers ten tijde van detentie. Ander onderzoek dat de prevalentie stoornissen ten tijde van detentie beschrijft laten vergelijkbare prevalentie cijfers zien. Zo rapporteert Engels onderzoek van Robjant, Robbins, & Senior (2009) prevalentie cijfers van 72% voor depressie en 76% voor angst symptomen. Daarentegen rapporteert Canadees onderzoek van Cleveland en Rousseau (2013) iets lagere prevalentie van gedetineerde asielzoekers met 37.7% voor PTSS, 62.3% depressie en angst 63.11%. Deze relatief lagere prevalentie cijfers zijn goed te verklaren doordat de asielzoekers in het Canadese onderzoek nog maar kort in detentie werden vastgehouden. Het is immers niet gek te denken dat wanneer de tijd in detentie verstrijkt, de symptomatologie toe neemt. Een probleem in het beschreven onderzoek is dat de prevalentie cijfers gebaseerd zijn op kleine sample sizes. Dit gegeven kan de verschillen in prevalentie cijfers verklaren. Verder zijn asielzoekers een zeer heterogene groep mensen van verschillende
nationaliteiten. Daarom zijn verschillen tussen groepen asielzoekers ook te verwachten. Alles bijeen genomen zijn er enige verschillen te vinden in prevalentie cijfers in het tot nu toe beschikbare onderzoek naar de psychische gesteldheid van gedetineerde asielzoekers. Dat neemt niet weg dat al het onderzoek een hoge mate aan
symptomatologie rapporteert in gedetineerde asielzoekers.
Duidelijk is dat veel gedetineerde asielzoekers kampen met ernstige psychische problemen. Onduidelijk is nog of detentie in verband staat met het ontwikkelen van de beschreven problematiek. Er zijn immers veel andere redenen waarom in deze groep verhoogde symptomatologie zou kunnen worden gevonden. Bijvoorbeeld zou het een bevinding kunnen zijn die opgaat voor alle asielzoekers en niet slechts voor
gedetineerden. Dit lijkt echter niet het geval. Niet-gedetineerden asielzoekers
rapporteren ook veel psychische problemen, maar significant minder dan gedetineerde asielzoekers Cleveland en Rousseau (2013), Robjant, Robbins, & Senior (2009).
Robjant, Robbins, & Senior (2009) vergeleken bijvoorbeeld cross-sectioneel een groep van 67 gedetineerde asielzoekers met een groep van 49 asielzoekers, opgevangen in asielzoekerscentra. In een asielzoekerscentrum zijn de bewoners in principe vrij en wordt er aan basisbehoeften voor zien. Symptomatologie werd gemeten met de Hammilton Anxiety Depression Scale (HADS) , een vragenlijst voor het meten van angstige en depressieve symptomen. Voor het meten van PTSS symptomen werd de Impact of Event Scale-R (IES-R) gebruikt. Gedetineerde asielzoekers rapporteerden meer traumatische ervaringen te hebben meegemaakt dan niet gedetineerde asielzoekers Mann-Whitney U = 415.5, z = 3.58, p < .01. Daarnaast rapporteerden gedetineerde asielzoekers een significant ernstigere mate depressieve symptomen dan niet gedetineerde asielzoekers t(106) = 5.04, p < 0.001. Ook op de metingen van
angstsymptomen werd een significant verschil gevonden in de ernst van de
symptomatologie. Gedetineerde asielzoekers waren angstiger dan niet gedetineerde asielzoekers (Gabriel’s test met een verschil van gemiddelden = 2.96, SE = 1.09, p = .02). PTSS gerelateerde symptomen kwamen in ernstigere mate en vaker voor bij
gedetineerde asielzoekers dan bij niet gedetineerde asielzoekers (Gabriel’s test met een verschil van gemiddelden = 13.67, SE = 5.64, p < .05). Omdat gedetineerde asielzoekers ernstigere symptomatologie vertonen dan niet gedetineerde asielzoekers lijkt er een verband te bestaan tussen detentie en de psychische gesteldheid van asielzoekers.
Echter, de resultaten van het onderzoek van Robjant, Robbins, & Senior (2009) zijn gekleurd doordat beide groepen verschilden in het aantal meegemaakte
zijn aan traumatische ervaringen dan de niet gedetineerde groep. Deze bevindingen vertekenen de resultaten van het onderzoek. Immers, ernstigere traumatische ervaringen resulteren vaak in ernstigere problematiek.
Onderzoek waarbij het aantal eerdere traumatische ervaringen wel gelijk
verdeeld is over beide vergelijkingsgroepen is dat van Cleveland en Rousseau (2013). De onderzoekers vergeleken een gedetineerde groep asielzoekers met een niet
gedetineerde groep. Angst en depressie symptomatologie werd gemeten met de Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25). PTSS symptomen met de Harvard Trauma Questionaire (HTQ). Het aantal eerder meegemaakte traumatische ervaringen was wel gelijk verdeeld over beide groepen t(186) = 0.220, p = 0.83. Ook de resultaten uit dit onderzoek vonden hogere gemiddelde van angst t(186) = 2.771, p = 0.006) depressie t (186) = 3.115, p = 0.002 en trauma t(186) = 2.923, p = 0.004, gerelateerde symptomen in de gedetineerde groep asielzoekers. Hiermee is er meer bewijs gevonden voor het verband tussen detentie en de psychische gesteldheid van asielzoekers.
Echter, de resultaten van beide onderzoeken kunnen gekleurd zijn door het gegeven dat random toewijzing en toewijzing überhaupt niet mogelijk is. Asielzoekers toewijzen aan een gedetineerde conditie en een niet gedetineerde conditie is immers onethisch. Niet random toewijzing geeft het probleem dat beide groepen wellicht al op voorhand van elkaar verschilden op niet gemeten relevante variabelen.
Wanneer detentie werkelijk in verband staat met de psychische gesteldheid van asielzoekers, valt te verwachten dat de ernst van de psychische klachten toeneemt naarmate asielzoekers langer in detentie zitten. Wanneer dit het geval is zou dat een argument vormen tegen de gedachte dat de verschillen tussen gedetineerde en niet-gedetineerde asielzoekers verklaard kunnen worden door initieel niet gemeten relevante variabelen. Immers de ernst van de problematiek zou toenemen doordat de
tijd in detentie verstrijkt en niet alleen door initiële verschillen. Verschillende studies brengen de tijd in detentie daadwerkelijk in verband met het ontwikkelen van ernstige symptomatologie: Robjant, Robbins, & Senior (2009), Steel et al. (2006), Keller et al. (2003).
Steel et al. (2006) brachten retrospectief de tijd in detentie in verband met het ontwikkelen van symptomatologie. De onderzoekers onderzochten twee groepen ex-gedetineerde asielzoekers die inmiddels geïntegreerd waren. Een groep die minder dan zes maanden had vastgezeten werd vergeleken met een groep die langer dan zes
maanden had vastgezeten. Depressieve symptomen werden gemeten met de HSCL-25, PTSS gerelateerde symptomen werden gemeten met de HTQ. Uit de regressie analyse bleek de tijd in detentie een significante voorspeller voor zowel een hogere HSCL-25 score, als een hogere HTQ score. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de tijd in detentie in verband staat met het ontwikkelen van ernstige depressie en PTSS symptomatologie in asielzoekers. Echter ook de resultaten uit dit onderzoek kunnen gekleurd zijn door initiële verschillen tussen beide groepen.
Onderzoek dat voor een deel van dit probleem controleert is prospectief
longitudinaal onderzoek van Keller et al (2003). De onderzoekers volgden longitudinaal een groep van bij de baselinemeting 70 asielzoekers. Na gemiddeld 101 dagen namen de onderzoekers follow up testen af. Van de oorspronkelijke 70 deelnemers werden er bij de follow up nog 61 teruggevonden. Van de 61 deelnemers tijdens de follow up testen, waren 35 gevangen en 26 inmiddels vrijgelaten. 22 hadden asiel gekregen, de overige 4 kwamen vrij op basis van gezondheids of humanitaire redenen. De psychische
gesteldheid van de nog steeds gedetineerde groep was verslechterd, angst depressie en trauma gerelateerde symptomen waren toegenomen. Terwijl de psychologische
toestand in de vrij gekomen groep echt verbeterd was. Bijna alle deelnemers die vrijgekomen waren, hadden ook een verblijfsvergunning gekregen.
Het zojuist besproken onderzoek pleit op twee manieren voor een invloed van detentie op de psychische gesteldheid van asielzoekers. Ten eerste vormt het onderzoek bewijs voor een toename aan symptomatologie, wanneer asielzoekers langer in detentie verblijven. Ten tweede rapporteert het onderzoek een sterke afname aan psychische klachten wanneer asielzoekers worden vrijgelaten. Echter dit laatste kan ook verklaard worden door het feit dat de vrijgekomen asielzoekers bijna allemaal een
verblijfsvergunning hadden. Immers de stress die de onzekerheid van het wel of niet mogen blijven met zich mee brengt, is daardoor weggevallen.
Door het longitudinaal volgen van 1 groep asielzoekers is er gecontroleerd voor het probleem dat verschillende groepen gedetineerde asielzoekers initieel van elkaar kunnen verschillen. Echter door het ontbreken van een controlegroep en random toewijzing aan een van beide condities is een causaal verband nog niet vast te stellen. Wellicht dat de onzekerheid over het wel of niet krijgen van een verblijfsvergunning de gerapporteerde toename aan symptomatologie ten tijde van detentie kan verklaren. Een toename aan psychische klachten is namelijk in verband gebracht met de duur van de asielprocedure in niet-gedetineerde asielzoekers (Cornelis et al., 2004).
Hoewel dus niet alle alternatieve verklaringen kunnen worden weggenomen, lijkt het besproken onderzoek te wijzen op een negatieve invloed van detentie op de
psychische gesteldheid van asielzoekers. Onduidelijk echter is nog welke factoren dit verband zouden kunnen verklaren. Wat maken asielzoekers in detentie mee dat de toename klachten zou kunnen verklaren?
De levensgebeurtenissen en omstandigheden worden beschreven in verschillende studies Coffey, Kaplan, Sampson & Tucci (2010), Steel et al. (2004),
Cleveland en Rousseau (2013). Coffey, Kaplan, Sampson & Tucci (2010) rapporteren de levenssituatie en levensgebeurtenissen van asielzoekers in detentie aan de hand van kwalitatieve interviews. Zeventien gedetineerde asielzoekers werden retrospectief geïnterviewd. De deelnemers hadden inmiddels een permanente verblijfsvergunning gekregen en minimaal twee jaar na aankomst vastgezeten in een detentiecentrum. Uit de interviews destilleerden de onderzoekers vier veel terugkomende thema’s over de periode in detentie:
- beperking en ontbering: Het detentiemilieu werd niet anders gerapporteerd dan een gevangenis. Bewakers en bewakingscamera’s waren aanwezig. Alle
asielzoekers spraken van een sfeer in het centrum, waarbij gevechten,
hongerstakingen, suïcide en zelfbeschadiging meer regel dan uitzondering waren. - Onrechtvaardigheid en onmenselijkheid: Voorbeelden van een onrechtvaardige
en onmenselijke behandeling gerapporteerd door deelnemers zijn: het gebruik van traangas, waterkanonnen en wapenstokken bij opstanden. Of eenzame opsluiting in een isoleercel.
- Isolatie en verbroken relaties: De meeste deelnemers waren getrouwd en hadden kinderen, 14 waren zonder familie opgesloten en hadden bijna geen tot geen contact meer met familieleden, ouders of kinderen. Bijna iedereen rapporteerde een gevoel van isolatie te hebben ervaren.
- Hopeloosheid en demoralisatie: Iedereen rapporteerde gevoelens van
hopeloosheid. Demoralisatie en concentratieproblemen namen toe naarmate de tijd in detentie verstreek.
Vergelijkbare omstandigheden en gebeurtenissen zijn gerapporteerd in onderzoek van Steel et al. (2004) Naast volwassenen werden in dit onderzoek ook kinderen geïnterviewd. Elf asielzoekerfamilies die langer dan twee jaar verbleven in
detentiecentra werden geïnterviewd. Veertien volwassenen en 22 kinderen. Elke familie rapporteerde in detentie traumatische ervaringen te hebben meegemaakt. Deelnemers rapporteerden opstanden te hebben meegemaakt, geslagen te zijn door bewakers, gevechten tussen medegevangenen, en getuige te zijn geweest van gevangenen die openlijk zich zelf beschadigden. Kinderen rapporteerden het als een serieus probleem om door bewakers als nummer te worden aangesproken en niet bij naam. Kinderen noemden ook als probleem gescheiden te zijn van de ouders. Verder rapporteerden sommige kinderen zelfmoordpogingen van hun ouders te hebben meegemaakt.
Vastgesteld kan worden dat het gevangenismilieu een omgeving is waar de ene traumatische ervaring na de andere wordt op gedaan. Stressvolle levensgebeurtenissen zijn er aan de orde van de dag. Het is daarom niet gek te denken dat het detentiemilieu en de levensgebeurtenissen in detentie belangrijke factoren zijn voor het kunnen verklaren van de toename aan psychische klachten van asielzoekers ten tijde van
detentie. Cleveland en Rousseau (2013) brengen verschillende ervaringen in detentie in verband met het ontwikkelen van PTSS, angst en depressieve symptomatologie. Met name gevoelens van eenzaamheid, verveling, onzekerheid over de tijd in detentie en de angst weer terug naar huis gestuurd te worden staan in verband met het ontwikkelen van angst, depressie en PTSS symptomatologie.
Symptomatologie die direct gelinkt is aan het gevangenismilieu en
levensgebeurtenissen ten tijde van detentie zijn terugkerende beelden van bedreigende situaties ten tijde van detentie. Gevoelens van hopeloosheid die terugkeren wanneer er aan detentie wordt gedacht. Het uit de weg gaan van herinneringen van de tijd in detentie. Woedeaanvallen die zijn begonnen in de detentieperiode. Wanneer er aan detentie wordt teruggedacht gaat men shaken, zweten en het hart gaat sneller kloppen. Deze symptomen werden door bijna alle asielzoekers gerapporteerd Steel et al. (2004).
Geconcludeerd kan worden dat er een verband bestaat tussen detentie en de ontwikkeling van psychopathologie in asielzoekers. Dit wordt duidelijk omdat gedetineerden ernstigere psychopathologie rapporteren dan niet gedetineerde asielzoekers. Ook neemt de ernst van de klachten toe naarmate de tijd in detentie
verstrijkt. Aannemelijk is gemaakt dat een deel van deze ontwikkeling toe te schrijven is aan levensgebeurtenissen en omstandigheden meegemaakt ten tijde van detentie, maar causaal verband kan hieruit nog niet worden opgemaakt.
Wat is de Invloed van Bestaande Therapieën en Sociale Ondersteuning op de Psychische Gesteldheid van Asielzoekers en Vluchtelingen?
Uit het voorgaande werd duidelijk dat detentie een factor is die van ernstige negatieve invloed is op de psychische gesteldheid van asielzoekers. Detentie is in verband gebracht met het tot stand komen van ernstige symptomatologie onder asielzoekers. Voor de psychische gesteldheid van deze kwetsbare groep mensen is het echter van belang om niet alleen te kijken naar factoren die van negatieve invloed zijn. Het is even zo belangrijk om ook naar factoren te kijken die de psychische gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen positief beïnvloeden. Hoe kan de gerapporteerde symptomatologie in asielzoekers en vluchtelingen verbeterd worden?
Voor de hand liggend is om te kijken naar bewezen effectieve psychologische interventies voor het behandelen van de problematiek van patiënten uit de algemene populatie toegepast op de specifieke doelgroep asielzoekers en vluchtelingen. Het is echter nog maar de vraag of behandeluitkomsten even groot zijn voor asielzoekers en vluchtelingen. Vluchtelingen en asielzoekers komen vaak uit een land waar het zoeken naar psychische hulp nog sterk taboe is. Vluchtelingen zullen daarom niet goed weten wat er tijdens therapie van hen verwacht wordt. Dit gegeven kan het therapeutische proces bemoeilijken. Daarnaast spreken veel vluchtelingen de taal in het land van aankomst niet en zal therapie met een tolk gegeven moeten worden. Het gebruik van een tolk tijdens therapie zal ongetwijfeld van invloed zijn op de therapeutische relatie. Wellicht dat dit gegeven de behandeluitkomsten van een therapie beïnvloedt.
Voor asielzoekers in detentie is het helemaal onzeker of beschikbare therapieën aansluiten op de gerapporteerde problematiek. Zoals eerder beschreven is het detentie milieu een zeer stressvolle omgeving waar de ontwikkeling van symptomatologie verder gaat en hertraumatisering plaats kan vinden. Omdat asielzoekers en vluchtelingen in
detentie geen veilige basis hebben is het nog maar de vraag of therapie aansluit bij deze doelgroep. Kortom het is nog onduidelijk in hoeverre beschikbare therapieën geschikt zijn voor het behandelen van de psychische problematiek van vluchtelingen en
asielzoekers.
Beschikbare Therapieën
Een veel toegepaste effectieve therapie voor het behandelen van traumatische en depressieve klachten in de algemene populatie is cognitieve gedragstherapie, Foa et al. (2005). Ook voor het behandelen van depressie en PTSS in vluchtelingen lijkt CGT effectief en zelfs even zo effectief als voor de controle groep uit de algemene populatie met vergelijkbare symptomatologie, d’Ardenne et al. (2007). De onderzoekers
vergeleken een groep vluchtelingen met een controle groep die op de voormeting even ernstige symptomatologie rapporteerden. Voor het meten van PTSS gerelateerde symptomen werd de Impact of Events Scale (IES), gebruikt. De Beck Depression Inventory (BDI) werd gebruikt voor het meten van depressieve symptomen. Op de nameting rapporteerden vluchtelingen significant lagere scores op zowel de BDI, als de IES vergeleken met de voormeting. Dit verschil was even groot in de groep van
algemene patiënten. De resultaten wijzen erop dat CGT effectief is voor het behandelen van PTSS en depressieve symptomen in vluchtelingen en even effectief voor patiënten uit de algemene populatie. De effecten waren voor beide groepen gematigd. Een belangrijk nadeel aan het onderzoek is dat er geen random toewijzing en geen vluchtelingencontrolegroep was opgenomen. Immers in de groep vluchtelingen kan spontaan herstel een verklaring zijn voor het gevonden effect. Spontaan herstel lijkt hier echter onwaarschijnlijk omdat de patiënten uit de algemene populatie, met
voor deze laatste groep en CGT even effectief lijkt voor vluchtelingen, wijzen de resultaten uit dit onderzoek erop dat CGT ook geschikt is voor het behandelen van de problematiek van vluchtelingen. Daarmee is er een eerste bewijs gevonden voor de positieve invloed van een beschikbare therapie als CGT op de psychische gesteldheid van vluchtelingen.
Meer bewijs voor de effectiviteit voor het behandelen van de psychische
problematiek van vluchtelingen en daarmee voor een positieve invloed van beschikbare psychologische behandelingen op de psychische gesteldheid van vluchtelingen wordt gevonden in onderzoek van Nenad en Lars-Göran (2001). Het onderzoek is het eerste randomised controlled trial, met vluchtelingen als doelgroep. Twintig vluchtelingen werden at random ingedeeld of wel CGT als behandelconditie, of exposure therapy (ET) als behandelconditie. Bij beide groepen waren voor-, na- en zes maanden follow up metingen gedaan. Uit de resultaten kwam naar voren dat CGT verantwoordelijk was voor een reductie van 43-60% aan angst, depressie en traumagerelateerde klachten. Daarbovenop rapporteerden de vluchtelingen dat de levenskwaliteit verbeterd was, een effect dat aanbleef ook zes maanden na de therapie. De effecten voor exposure therapie bleken even groot als die voor CGT. Daarmee lijken beide effectieve therapieën voor het behandelen van de psychische problematiek van vluchtelingen. Echter voorzichtigheid moet worden geacht in het generaliseren van de bevindingen naar alle vluchtelingen. Dit om twee redenen. Ten eerste was de steekproefgrootte zeer klein. Ten tweede spraken de vluchtelingen de taal in het land van aankomst vloeiend. Dit wijst erop dat het om vluchtelingen gaat die ondanks de gerapporteerde symptomatologie toch nog in staat waren een nieuwe taal te leren en daarom wellicht gezonder zijn dan vluchtelingen die de taal niet het vermogen meer hadden om de taal te leren. Desalniettemin is er bewijs
gevonden voor de positieve invloed van beschikbare therapieën als CGT en ET op de psychische gesteldheid van vluchtelingen.
Uit bovenstaand onderzoek is duidelijk dat bestaande therapieën aansluiten op de problematiek van vluchtelingen. Onduidelijk is of dit ook opgaat voor de psychische gesteldheid van asielzoekers. Asielzoekers leven in tegenstelling tot vluchtelingen nog in de onzekerheid over het verkrijgen van een verblijfsvergunning. Mogelijk zijn
asielzoekers nog te gestrest en te kwetsbaar om in behandeling te gaan. Dit geldt zeker voor asielzoekers in detentie.
Onderzoek dat de behandeluitkomsten van bestaande therapieën onderzoekt in vluchtelingen én asielzoekers, is dat van Stenmark et al (2013). In dit onderzoek worden NET en treatment as usual (TAU) als bestaande therapieën met elkaar vergeleken. Vluchtelingen en asielzoekers werden random ingedeeld in ofwel een NET conditie of wel in een TAU conditie. In de NET conditie ondergingen de deelnemers, narrative exposure therapie waarbij de nadruk ligt op het herbeleven van eerdere traumatische ervaringen. In de TAU kregen de deelnemers een behandeling die gewoonlijk werd gegeven aan patiënten met soortgelijke problematiek. TAU richt zich met name op het behandelen van slaapproblemen, depressieve symptomen, problemen gerelateerd aan de asielstatus en andere praktische zaken en veel minder op de traumatische
ervaringen. Uit de resultaten bleek dat zowel vluchtelingen als asielzoekers een reductie aan PTSS en depressie gerelateerde klachten rapporteren in beide behandelcondities. Een grotere reductie aan PTSS en depressie klachten werd geobserveerd in de NET conditie. Op alle meetmomenten rapporteerden vluchtelingen minder ernstige symptomatologie. Echter asielzoekers en vluchtelingen profiteerden evenveel van de behandelingen, wanneer er gecontroleerd werd voor de ernst van de symptomatologie.
Omdat NET effectiever is dan TAU valt te concluderen dat NET een effectieve therapie is voor het behandelen van de psychische problematiek van asielzoekers en vluchtelingen. Onduidelijk echter is of dit ook geldt voor asielzoekers in detentie. Bovendien is het nog maar de vraag of TAU een effectieve behandeling is voor asielzoekers en vluchtelingen. Immers door het ontbreken van een wachtlijstcontrole conditie kunnen de gevonden effecten ook door spontaan herstel worden verklaard.
Therapieën sluiten aan op al aanwezige ernstige mate van psychische
problematiek en proberen de problemen te verhelpen. Op die manier zijn therapieën direct van invloed op de psychische gesteldheid van vluchtelingen en asielzoekers. Echter voor het psychisch welzijn van vluchtelingen en asielzoekers is het ook van belang om factoren te vinden die ingrijpen op een punt, waar de problematiek nog in ontwikkeling is. Het is belangrijk voor het psychisch welzijn om factoren te vinden, die de ontwikkeling van symptomen stop zet of voorkomt. Kortom welke factoren werken preventief op de psychische gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen?
Sociale ondersteuning
Het is bekend dat vluchtelingen en asielzoekers een groep mensen zijn die onder hoge druk leven en waar verhoogd stressniveau aanwezig is Briggs (2011). Dit geldt zeker voor asielzoekers in detentiecentra, zoals in het eerste deel van dit
literatuuroverzicht is beschreven. Een verhoogd stressniveau staat in verband met het ontwikkelen van ernstige symptomatologie. Vluchtelingen en asielzoekers worden vaak ook in het land van aankomst blootgesteld aan een hoop stressvolle gebeurtenissen, waardoor de ernst van de psychische problematiek toeneemt. Daarom is het van belang factoren te vinden die het stressniveau omlaag kunnen brengen. Sociale ondersteuning lijkt een factor die aansluit op het verlagen van het stressniveau en als buffer dient voor
het opvangen van tegenslagen of grote stressoren, Cohen en Wills (1985). Daarmee is sociale ondersteuning een mogelijke factor die het ontwikkelen van verdere psychische problematiek kan voorkomen. De vraag is of deze bevindingen ook op gaan in een kwetsbare groep mensen als asielzoekers en vluchtelingen. Wellicht hebben
asielzoekers en vluchtelingen zoveel problemen dat de buffer al maximaal is belast en sociale ondersteuning geen effect meer heeft op het psychisch welzijn.
Renner, Laireiter en Maier (2012) onderzochten het effect van sociale
ondersteuning in een randomised control trial. Asielzoekers en vluchtelingen werden at random toegewezen aan een van de twee condities. Een wachtlijst controle conditie en een conditie waarbij de deelnemers meededen aan het sociale
ondersteuningsprogramma. In de sociale ondersteuningconditie kregen asielzoekers en vluchtelingen voor zes maanden sociale ondersteuning van getrainde vrijwilligers. Deze vrijwilligers werden in een vier daagse counseling cursus klaargestoomd voor de
werkzaamheden. In de wachtlijstcontrole conditie kregen de deelnemers pas na zes maanden toegang tot het sociale ondersteuningsprogramma. PTSS, angst en depressie symptomen werden gemeten op een voormeting aan het begin van het programma en een nameting aan het eind van het programma. Deelnemers in de wachtlijstconditie werden op dezelfde momenten gemeten. Uit de resultaten bleek dat depressie angst en trauma gerelateerde klachten in de wachtlijst conditie waren toegenomen. In de
analyses werden deelnemers in de sociale ondersteuningsconditie opgedeeld in twee groepen. Een groep getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers en een groep niet getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers. Voor de niet getraumatiseerde
vluchtelingen en asielzoekers die deelnamen aan het sociale ondersteuningsprogramma bleek de symptomatologie op de nameting niet verder te zijn toegenomen. Dit in
en PTSS symptomen op de nameting waren toegenomen. In de subgroep van
getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers werd er op de nameting een significante reductie aan angst, depressie en PTSS symptomen gerapporteerd. Hiermee is er bewijs gevonden voor sociale ondersteuning als preventieve factor voor het ontwikkelen van symptomatologie in asielzoekers en vluchtelingen. Immers symptomatologie van deelnemers aan het sociale ondersteuningsprogramma was niet verder toegenomen. Verder blijkt sociale ondersteuning voor de getraumatiseerde subgroep van
therapeutische waarde. Duidelijk lijkt dat sociale ondersteuning een factor is die van positieve invloed is op de psychische gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen.
Geconcludeerd kan worden dat bestaande therapieën als CGT, ET en NET goed aansluiten op het behandelen van de problematiek van vluchtelingen. Aannemelijk is gemaakt dat dit ook geldt voor de problematiek van asielzoekers. Daarmee is het een positieve factor die van invloed is op de psychische gesteldheid van vluchtelingen en asielzoekers. Onduidelijk is gebleven of de beschikbare therapieën ook aansluiten op de problematiek in gedetineerde asielzoekers en vluchtelingen. Hier is nog geen onderzoek over bekend en is daarom een goede optie voor vervolgonderzoek. Verder is gevonden dat sociale ondersteuning een modererende factor is voor de psychische gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen. Ook sociale ondersteuning is daarbij van positieve
Conclusie en Discussie:
Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat detentie in verband staat
met het ontwikkelen van ernstige symptomatologie in een kwetsbare groep mensen als asielzoekers. Asielzoekers in detentie vertonen meer en ernstigere symptomatologie dan asielzoekers in asielzoekers in asielzoekerscentra. Angst, depressie en PTSS
gerelateerde symptomen nemen toe naarmate de tijd in detentie verstrijkt. Aannemelijk is gemaakt dat levensgebeurtenissen en omstandigheden in detentie verantwoordelijk zijn voor het toenemen van de symptomatologie. Er is symptomatologie besproken die direct gekoppeld is aan het detentie milieu en levensgebeurtenissen in gevangenschap.
Daarentegen zijn er ook factoren gevonden die een hoopgevend perspectief bieden op de psychische gesteldheid van asielzoekers. Zo blijkt dat beschikbare psychologische behandelingen goed lijken aan te sluiten op de problematiek van vluchtelingen en asielzoekers. De specifieke groep patiënten asielzoekers en
vluchtelingen lijken evenveel baat de hebben bij bestaande behandelingen als CGT, ET, NET en TAU als patiënten uit de algemene populatie. Naast beschikbare therapieën is er gevonden dat ook sociale ondersteuning een positieve factor is op de psychische
gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen. Waar therapieën aansluiten op reeds aanwezige problematiek, lijkt sociale ondersteuning een modererende factor voor de psychische gesteldheid van asielzoekers en vluchtelingen. Echter onduidelijk blijft of therapieën en sociale ondersteuning van positieve invloed zijn op de psychische gesteldheid van gedetineerde asielzoekers en vluchtelingen.
Een punt van kritiek op het besproken onderzoek met gedetineerde asielzoekers als onderzoeksgroep zou kunnen zijn dat de resultaten beïnvloed worden door een self serving bias. Het is mogelijk dat asielzoekers hun klachten overdrijven in de hoop sneller een verblijfsvergunning te krijgen. Dat neemt niet weg dat de gevonden verschillen
tussen asielzoekers in detentie en asielzoekers in asielzoekerscentra overeind blijven staan. Beide groepen zijn asielzoekers en hebben allebei een even groot belang in het krijgen van een verblijfsvergunning. Bovendien is de deelnemers op voorhand verteld dat de gegevens anoniem zouden worden behandeld. Het is daarom onwaarschijnlijk dat dit van grote invloed is geweest op de bevindingen.
Een tweede probleem in het vergelijkingsonderzoek naar gedetineerde asielzoekers en asielzoekers in asielzoekerscentra, is het ontbreken van random toewijzing. Ethisch is het onverantwoord om asielzoekers toe te wijzen aan ofwel een detentiecentrum of wel een open asielzoekerscentrum. Een oplossing voor dit probleem kan deels gevonden worden in het op voor hand meten van vermoedelijk relevante variabelen. Wanneer deze variabelen gelijk verdeeld zijn over beide groepen kunnen ze tegen elkaar weggestreept worden. Vervolgonderzoek zou kunnen controleren voor het land van herkomst van de deelnemers, de sekse, de leeftijd, de mogelijkheid tot contact met familieleden en vrienden, als mogelijke variabelen die de psychische gesteldheid van asielzoekers beïnvloeden.
Van de besproken onderzoeken over de invloed van detentie en asielzoekers waren er twee cross-sectioneel, twee retrospectief en maar een longitudinaal. Voor zover bekend is het onderzoek van Keller (2012) het enige onderzoek dat asielzoekers in detentie longitudinaal onderzocht. Er werd gevonden dat zodra de asielzoekers vrij kwamen de symptomatologie af nam. Onduidelijk was of deze afname toe te schrijven was aan het herwinnen van de vrijheid of aan het krijgen van een verblijfsvergunning. Een suggestie voor vervolg onderzoek zal daarom longitudinaal onderzoek zijn dat een groep gedetineerde asielzoekers met een niet gedetineerde groep vergelijkt. Wanneer beide groepen met elkaar worden vergeleken kan men vaststellen hoeveel procent van de toename aan klachten toe te schrijven is aan detentie. Een toename aan klachten is
namelijk ook geobserveerd in asielzoekers die lang in asielzoekerscentra verblijven, Cornelis et al. (2004). Een deel van de door Keller (2012) gerapporteerde toename aan klachten zal daarom toe te schrijven zijn aan de duur van het leven in onzekerheid over het wel of niet krijgen van een verblijfsvergunning. Daarnaast kan men de verwachte afname aan klachten met elkaar vergelijken wanneer beide groepen een
verblijfsvergunning krijgen. Wanneer de afname groter is in de gedetineerde groep vormt dit extra bewijs voor de negatieve invloed van detentie op de psychische gesteldheid van asielzoekers.
Er zijn verschillende problemen met betrekking tot het generaliseren van de bevindingen in het beschreven onderzoek over de behandeluitkomsten van beschikbare therapieën. Ten eerste werden met name vluchtelingen onderzocht. Of deze
uitkomstcijfers ook in asielzoekers gevonden worden is onduidelijk, al lijkt het erop dat in ieder geval NET ook effectief is bij asielzoekers. Stenmark et al. (2013). Ten tweede bevat de groep deelnemers vluchtelingen die bereid zijn deel te nemen aan een therapie. Wellicht is het maar een specifieke groep vluchtelingen met wellicht ook minder
ernstigere problematiek die bereid zijn deel te nemen aan therapie. Er is daarom geen uitspraak te doen of de beschikbare therapieën voor alle vluchtelingen geschikt zijn. Een derde algemeen probleem in onderzoek met asielzoekers en vluchtelingen als doelgroep zijn hoge drop out rates. Ook op die manier zijn de resultaten niet volledig
generaliseerbaar.
Het onderzoek naar de behandeluitkomsten van beschikbare therapieën is zeer schaars. Er is geen enkel RCT bekend met een wachtlijstgroep als controleconditie bij vluchtelingen en asielzoekers. Verder is er geen onderzoek bekend dat
behandeluitkomsten van beschikbare therapieën gericht op behandelen van angst en depressie gerelateerde klachten van asielzoekers en vluchtelingen beschrijft. Een
suggestie voor vervolgonderzoek zou dan ook een randomised controlled trial met een wachtlijstcontrole groep zijn. Daarnaast zouden er rct’s gedaan moeten worden naar de effectiviteit beschikbare therapieën voor angst en depressieklachten met asielzoekers en vluchtelingen als doelgroep. Dit omdat er nog nauwelijks rct’s zijn gedaan en daarmee de effectiviteit van beschikbare therapieën bij asielzoekers nog niet volledig bewezen is. Voor gedetineerde asielzoekers is nog geen enkel onderzoek bekend naar de effectiviteit van beschikbare therapieën. De vraag is of gedetineerde asielzoekers wel baat hebben bij therapie in detentie, omdat het milieu te onveilig zou kunnen zijn voor therapie. Dit zal vervolgonderzoek moeten uitwijzen.
Een tegenwoordig veel toegepaste en bewezen effectieve focale therapie voor het behandelen van PTSS is eye movement desentisation reprocessing (EMDR), Shapiro (2012). Voor zover bekend is er tot nu toe enkel een pilot studie gedaan naar de effectiviteit van EMDR bij vluchtelingen en asielzoekers, ter Heijde, Mooren, Kleijn, de Jongh en Kleber (2011). Deze therapie is erg toegankelijk en lijkt daarom geschikt voor het behandelen van PTSS in vluchtelingen en asielzoekers. Vervolg onderzoek naar de effectiviteit van beschikbare therapieën bij asielzoekers en vluchtelingen zou daarom ook EMDR als therapie moeten opnemen.
Al met al blijkt uit dit literatuur onderzoek dat staatssecretaris Teeven koste wat het kost de poorten van de koepelgevangenis gesloten moet houden voor de opvang van asielzoekers, ook al is er enige hoop voor het succesvol behandelen van ernstige
symptomatologie. Al is het nog onduidelijk of dit ook geldt voor gedetineerde asielzoekers.
Literatuurlijst:
Heeren, M., Mueller, J., Ehlert, U., Schnyder, U., Copiery, N., & Maier, T. (2012). Mental health of asylum seekers: a cross-sectional study of psychiatric disorders. BMC psychiatry, 12(1), 114.
Fazel, S., & Lubbe, S. (2005). Prevalence and characteristics of mental disorders in jails and prisons. Current Opinion in Psychiatry, 18(5), 550-554.
Fazel S., & Danesh J. (2002) Serious mental disorder in 23000 prisoners: A systematic review of 62 surveys. The Lancet, 359(9306), 545–550.
Blaauw, E., Kerkhof, A. J., & Hayes, L. M. (2005). Demographic, criminal, and psychiatric factors related to inmate suicide. Suicide and Life-Threatening Behavior, 35(1), 63-75.
Shaw, J., Baker, D., Hunt, I. M., Moloney, A., & Appleby, L. (2004). Suicide by prisoners National clinical survey. The British journal of psychiatry, 184(3), 263-267. Fazel, S., Cartwright, J., Norman-Nott, A., & Hawton, K. (2008). Suicide in prisoners: a
systematic review of risk factors. J Clin Psychiatry, 69(11), 1721-1731.
Jenkins, R., Bhugra, D., Meltzer, H., Singleton, N., Bebbington, P., Brugha, T., ... & Paton, J. (2005). Psychiatric and social aspects of suicidal behaviour in prisons.
Psychological medicine, 35(2), 257-269.
Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2005). Narrative exposure therapy: A short-term intervention for traumatic stress disorders after war, terror, or torture. Hogrefe & Huber Publishers.
Steel, Z., Chey, T., Silove, D., Marnane, C., Bryant, R. A., & Van Ommeren, M. (2009). Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. Jama, 302(5), 537-549.
Robjant, K., & Fazel, M. (2010). The emerging evidence for narrative exposure therapy: A review. Clinical psychology review, 30(8), 1030-1039.
Harvey, A. G., Bryant, R. A., & Tarrier, N. (2003). Cognitive behaviour therapy for posttraumatic stress disorder. Clinical psychology review, 23(3), 501-522. Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S. P., Rauch, S. A., Riggs, D. S., Feeny, N. C., & Yadin, E.
(2005). Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring: outcome at academic and community clinics. Journal of consulting and clinical psychology, 73(5), 953. Briggs, L. (2011). Demoralization and psychological distress in refugees: from research
to practice. Social Work in Mental Health, 9(5), 336-345.
Cohen, S., & Wills, T. A. (1985). Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychological bulletin, 98(2), 310.
ter Heide, F. J. J., Mooren, T. M., Kleijn, W., de Jongh, A., & Kleber, R. J. (2011). EMDR versus stabilisation in traumatised asylum seekers and refugees: results of a pilot study. European journal of psychotraumatology, 2.
Robjant, K., Robbins, I., & Senior, V. (2009). Psychological distress amongst immigration detainees: A cross-sectional questionnaire study. British journal of clinical
psychology, 48(3), 275-286.
Coffey, G. J., Kaplan, I., Sampson, R. C., & Tucci, M. M. (2010). The meaning and mental health consequences of long-term immigration detention for people seeking asylum. Social science & medicine, 70(12), 2070-2079.
Steel, Z., Silove, D., Brooks, R., Momartin, S., Alzuhairi, B., & Susljik, I. N. A. (2006). Impact of immigration detention and temporary protection on the mental health of refugees. The british journal of psychiatry, 188(1), 58-64.
Cleveland, J., & Rousseau, C. É. C. I. L. E. (2013). Psychiatric symptoms associated with brief detention of adult asylum seekers in Canada. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 58(7), 409-416.
Keller, A. S., Rosenfeld, B., Trinh-Shevrin, C., Meserve, C., Sachs, E., Leviss, J. A., ... & Ford, D. (2003). Mental health of detained asylum seekers. The Lancet, 362(9397), 1721-1723.
Steel, Z., Momartin, S., Bateman, C., Hafshejani, A., Silove, D. M., Everson, N., ... & Mares, S. (2004). Psychiatric status of asylum seeker families held for a protracted period in a remote detention centre in Australia. Australian and New Zealand journal of public health, 28(6), 527-536.
Stenmark, H., Catani, C., Neuner, F., Elbert, T., & Holen, A. (2013). Treating PTSD in refugees and asylum seekers within the general health care system. A r
andomized controlled multicenter study. Behaviour research and therapy, 51(10), 641-647.
Paunovic, N., & Öst, L. G. (2001). Cognitive-behavior therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees. Behaviour research and therapy, 39(10), 1183-1197.
d'Ardenne, P., Ruaro, L., Cestari, L., Fakhoury, W., & Priebe, S. (2007). Does interpreter-mediated CBT with traumatized refugee people work? A comparison of patient outcomes in East London. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 35(03), 293-301.
Renner, W., Laireiter, A. R., & Maier, M. J. (2012). Social support from sponsorships as a moderator of acculturative stress: predictors of effects on refugees and asylum seekers. Social behavior and personality, 40(1), 129.
Shapiro, F. (2012). EMDR therapy: An overview of current and future research. Revue Européenne de Psychologie Appliquée/European Review of Applied Psychology, 62(4), 193-195.
Heeren, M., Mueller, J., Ehlert, U., Schnyder, U., Copiery, N., & Maier, T. (2012). Mental health of asylum seekers: a cross-sectional study of psychiatric disorders. BMC psychiatry, 12(1), 114.
Onderzoeksvoorstel:
Humaner alternatief voor de opvang van asielzoekers.
Het huidige onderzoek is een randomised controlled trial naar de invloed van twee vormen van asielbeleid op het psychisch welzijn van asielzoekers. Het huidige
asielbeleid wordt vergeleken met een alternatief asielbeleid dat meer de nadruk legt op de autonomie van de asielzoeker en op het leveren van maatwerk in de opvang van asielzoekers. Twee groepen asielzoekers worden met elkaar vergeleken. Een groep die het alternatieve beleid ondergaat en een groep die het huidige beleid ondergaat. Het psychisch welzijn van asielzoekers zal in kaart worden gebracht aan de hand van de HSCL- 25, voor het meten van angst en depressie symptomatologie en de HTQ, voor het meten van PTSS symptomatologie. Deelnemers in beide condities worden gemiddeld twee jaar lang gevolgd en longitudinaal om het halve jaar gemeten. Meetmoment 1, direct na aankomst in Nederland en meetmoment en meetmoment 4, twee jaar later. Ook een nameting, vijf jaar na aankomst in Nederland zal worden gedaan om het lange termijn effect van de twee soorten beleid met elkaar te kunnen vergelijken. Verwacht wordt dat symptomatologie op meetmoment twee voor deelnemers in de huidige beleidconditie is toegenomen, of dit ook geldt voor deelnemers uit de alternatieve beleidsconditie en of er verschillen zijn in de hoeveelheid symptomatologie in beide groepen, zal dit onderzoek moeten uitwijzen.
Inleiding
De afgelopen tien jaar schommelde het aantal asielzoekers dat jaarlijks Nederland binnen kwam tussen de 10.000 en 15.000 asielzoekers per jaar (http://www.cbs.nl). Een asielzoekers is iemand politiek asiel heeft aangevraagd in Nederland en in
afwachting is van een verblijfsvergunning. Bij aankomst in Nederland worden asielzoekers opgevangen in open asielzoekerscentra. In een asielzoekerscentrum
worden aan basisbehoeften voor zien. Asielzoekers krijgen zakgeld om kleren en eten te kopen. Slapen met meerdere mensen bij elkaar in een slaapkamer. Mogen niet gaan werken. Verder is er wel toegang tot internet en worden er taalcursussen aangeboden. Voor kinderen is er een speciale school in een asielzoekerscentrum. Asielzoekers binnen Nederland worden veel verhuisd (http://www.COA.nl). De asielzoekerscentra zitten
vaak in oude gevangenissen, kazernes of scholen. Asielzoekers leven daarmee volledig afgezonderd van de rest van de samenleving.
De psychische gesteldheid van asielzoekers in Nederlandse asielzoekerscentra is zorgwekkend. Hoge prevalentie cijfers van psychische stoornissen zijn geobserveerd in asielzoekers. Onderzoek van Gerritsen et al. (2006) rapporteert 28.1% voor de
prevalentie van klinische PTSS symptomatologie. Angst en depressie symptomatologie werd gerapporteerd door 68.1% van de Nederlandse asielzoekers. Daarnaast is de lengte van verblijf in een asielzoekerscentrum in verband gebracht met een toename aan symptomatologie (Cornelis et al. 2004). De onderzoekers onderzochten twee
groepen asielzoekers. Een groep die maximaal zes maanden in een asielzoekerscentrum had gezeten en een groep die daar minimaal twee jaar had doorgebracht. In de groep die maximaal zes maanden in een asielzoekerscentrum geleefd hadden was het prevalentie cijfer voor een psychiatrische stoornis 42%. Voor de groep die minimaal twee jaar had doorgebracht in een asielzoekerscentrum was dit cijfer 66.2%. Hieruit kan
geconcludeerd worden dat het verblijf in een asielzoekerscentrum in verband staat met het ontwikkelen van ernstige symptomatologie. Daarmee lijkt de opvang in
asielzoekerscentra van negatieve invloed op het psychisch welzijn van asielzoekers. De vraag is of er een alternatieve manier voor het opvangen van asielzoekers is te bedenken die de ontwikkeling van verdere symptomatologie niet in de hand werkt maar stop zet. Voor de huidige studie zal een alternatief beleid voor het opvangen van asielzoekers worden opgesteld dat naar verwachting van minder negatieve invloed is op het psychisch welzijn van asielzoekers.
Een belangrijke verandering in het alternatieve beleid ten opzichte van het huidige beleid is dat het alternatief de nadruk legt op de autonomie van de asielzoeker.
In het alternatieve beleid krijgt een asielzoeker bij aankomst in Nederland een coach die hem helpt te integreren in Nederland. Er zal een lijst met woningen beschikbaar worden gesteld waar de asielzoeker in overleg met zijn coach uit kan kiezen en direct terecht kan. Vervolgens helpt de coach een invulling te geven aan het dagelijks leven van de asielzoeker. Een taalcursus zal worden aangeboden en er zal afhankelijk van het niveau van de asielzoeker en in overleg naar geschikt werk worden gezocht. Voor ernstig zieke asielzoekers zullen er behandelingen moeten. Verder krijgt iedere asielzoeker een basisinkomen zodat in primaire levensbehoeften voorzien kan worden. Daarnaast zal er in buurthuizen extra activiteiten worden georganiseerd die bijdragen aan de integratie van asielzoekers. Nadat asielzoekers de Nederlandse taal voldoende machtig zijn zal er ook de mogelijkheid zijn tot toegang aan het Nederlands onderwijs om zichzelf verder te kunnen ontwikkelen. Op deze manier worden asielzoekers direct na aankomst
gestimuleerd te integreren en bij te dragen aan de Nederlandse samenleving. En worden asielzoekers niet bij elkaar gestopt ver weg van de samenleving.
In het huidige onderzoek zal worden onderzocht of het alternatieve asielbeleid leidt tot een minder grote toename aan symptomatologie dan het huidige asielbeleid in
asielzoekers. En daarmee bijdraagt aan het psychisch welzijn van asielzoekers. Methode:
Deelnemers:
Voor het onderzoek zullen in totaal 220 asielzoekers worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Direct na aankomst in Nederland wordt asielzoekers gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Daarbij zal een informed consent worden
getekend. Hierin wordt duidelijk gemaakt dat deelnemers at random worden
toegewezen aan een van beide beleidcondities. De helft van de asielzoekers zal worden toegewezen aan de huidige asielbeleidconditie, de andere helft aan de alternatieve asielbeleid conditie. De vraag is of het ethisch is te verantwoorden omdat het
alternatieve beleid wellicht humaner is. Aan de andere kant bestaat dat beleid nog niet en is dat niet met zekerheid te zeggen. Verder is voor een grote sample asielzoekers gekozen, omdat er veel uitval is te verwachten. Daarnaast is het alternatieve asielbeleid wellicht veel te duur. Om vroegtijdig te investeren in mensen die nog niet zeker weten of een verblijf in Nederland mogelijk is en daarom niet zeker kunnen bijdragen aan de maatschappij kost geld en is praktisch wellicht niet haalbaar.
Materiaal
Voor het meten van depressie en angstsymptomatologie zal de Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25) worden gebruikt. Dit omdat deze vragenlijst veel is toegepast in onderzoek naar de symptomatologie in asielzoekers. Verder zullen er vertalingen van de HSCL-25 beschikbaar worden aangeboden afhankelijk van de moeder taal van de
asielzoeker.
Voor het meten van PTSS symptomatologie in asielzoekers zal de Harvard Trauma Questionaire (HTQ) worden gebruikt. Ook van deze vragenlijst zullen vertalingen beschikbaar zijn in de moedertaal van de asielzoeker. Bij de HTQ hoort een sub schaal voor het in kaart brengen van eerder meegemaakte traumatische ervaringen ook deze lijst zal worden afgenomen.
Alternatief asielbeleid:
Een coach: Iedere asielzoeker krijgt een coach die hen helpt met integreren in
Nederland. Bij voorkeur is dit een oud asielzoeker, vanwege de ervaringsdeskundigheid. De coach helpt met het vinden van geschikte huisvesting, levensinvulling, biedt sociale ondersteuning en helpt bij het zoeken naar werk op maat.
Huisvesting: Asielzoekers kunnen kiezen uit een lijst met appartementen en komen bij voorkeur terecht in een wijk waar meerdere mensen wonen uit hetzelfde land van herkomst.
Sociale ondersteuning: Sociale ondersteuning wordt geboden door de coach. Verder kunnen er activiteiten worden georganiseerd in buurthuizen, waarin net gearriveerde asielzoekers elkaar kunnen ontmoeten en wellicht oud landgenoten kunnen ontmoeten. Waardoor de asielzoeker een sociaal netwerk kan opbouwen.
Taalcursus: Direct na aankomst in Nederland zullen de eerste maanden gericht zijn op het leren van de Nederlandse taal. Asielzoekers zullen worden verplicht deel te nemen aan de cursus.
Basisinkomen: Verder krijgen asielzoekers een klein basisinkomen om in basis behoeften te kunnen voorzien.
Toegang tot Nederlands onderwijssysteem: Wanneer asielzoekers de Nederlandse taal voldoende machtig zijn om een opleiding te kunnen doen, zal een asielzoeker toe gang krijgen tot het Nederlands onderwijssysteem. Asielzoekers die verder willen studeren in Nederland, zullen aparte examens moeten ondergaan. Zodat er een goede inschatting gemaakt wordt van het niveau van de asielzoeker. Na het vaststellen van het niveau is de asielzoeker vrij om een opleiding op dat niveau te kiezen.
Zoeken van werk op maat: Afhankelijk van de werkervaring en het opleidingsniveau van de asielzoeker wordt er geschikt werk gezocht. Dit gaat in overeenstemming met de asielzoeker.
Zoeken van levensinvulling: Naast werk of opleiding zal de asielzoeker ook gevraagd worden naar hobby’s en gestimuleerd worden deze ook te doen.
Huidig asielbeleid: Voor een korte beschrijving zie inleiding.
Verder zal er middels een controle vraag worden gecontroleerd of asielzoekers niet reeds een verblijfsvergunning hebben ontvangen. Dit omdat wanneer asielzoekers een verblijfsvergunning ontvangen een hoop onzekerheid wegvalt. Wellicht is het verkrijgen van een verblijfsvergunning dan verantwoordelijk voor een reductie in
symptomatologie en is het niet het verschil in beleid dat voor verschillen zorgt. Onderzoeksdesign en procedure:
t1 t2 t3 t4 t5
Groep 1 R O1 O2 O3 O4 X O5
Groep 2 R O1 O2 O3 O4 O5
R = random toewijzing
t1 t/m t5 = tijdstippen waarop gemeten wordt O1 t/m O4 = voormetingen
O5 = de nameting
Na toe wijzing aan een van beide condities zal in de eerste week na aankomst in
Nederland bij alle deelnemers beide vragenlijsten worden afgenomen. Dit zal het eerste meetmoment zijn. De volgende vier metingen zijn om het halve jaar. Tijdens de
metingen wordt de HSCL 25 en de HTQ afgenomen. Hiermee wordt de ontwikkeling van symptomatologie in kaart gebracht voor beide groepen. Ook op de nameting zullen beide vragenlijsten worden afgenomen.
Data Analyse:
In de huidig beleidsconditie wordt verwacht dat symptomatologie op de eerste vier meetmomenten steeds is toegenomen. De totaalscores van vragenlijsten zullen middels dependent t testen worden getoetst en met elkaar vergeleken. Verwacht wordt dat er op ieder meetmoment een significant verschil van de totaalscore van beide vragenlijsten gerapporteerd wordt met het meetmoment ervoor. Bijvoorbeeld wordt er verwacht dat er op meetmoment twee een significant hogere score wordt gerapporteerd in
vergelijking met meetmoment 1.
Voor de nameting zal voor de deelnemers die nog in Nederland verblijven worden verwacht dat symptomatologie is afgenomen. Dit omdat deelnemers door het verkrijgen van een verblijfsvergunning meer zekerheid hebben over de toekomst en al verder zijn in het integratieproces. Verder wordt er veel uitval verwacht omdat een deel van de asielzoekers geen verblijfsvergunning hebben ontvangen en terug gestuurd zijn naar het land van herkomst.
Ook de verschillen in gemiddeldes van totaalscores op de verschillende meetmomenten van deelnemers uit de alternatieve beleidconditie zullen middels dependent t testen statistisch worden getoetst. Hierbij is er geen verwachting en zullen de testen uitwijzen of er toename of afname of geen verandering in symptomatologie wordt geobserveerd tussen de verschillende meetmomenten. Op de nameting wordt een significante reductie aan symptomatologie verwacht ten op zichte van meetmoment vier. Omdat de
verblijfsvergunning. Ook hier wordt er veel uitval verwacht omdat een groot deel van de deelnemers terug gestuurd zal worden naar het land van herkomst.
Verder zal er middels onafhankelijke t testen worden onderzocht of er verschillen zijn geobserveerd in de mate van symptomatologie op de verschillende meetmomenten tussen de condities. Verwacht wordt dat in de huidige beleidsconditie op meetmoment twee meer symptomatologie wordt gerapporteerd dan op in de alternatieve
beleidconditie. Dit geldt ook voor meetmoment 3 en 4. Op meetmoment 1 wordt geen verschil verwacht in de mate van symptomatologie tussen de condities de verschillen in beleid dan nog klein zijn. Enkel de huisvesting, een zelfstandig appartement of een asielzoekerscentrum verschilt dan.
Interpretatie van resultaten:
Wanneer symptomatologie inderdaad toeneemt in deelnemers uit de huidige
beleidconditie op de verschillende meetmomenten, zou de bevindingen van Cornelis et al. (2004) repliceren. Daarmee wordt er extra bewijs gevonden dat het huidige
asielbeleid van negatieve invloed is op het psychisch welzijn van asielzoekers. Daarnaast zal uit de resultaten moeten blijken of symptomatologie voor deelnemers in de
alternatieve beleidconditie op de verschillende meetmomenten is toe genomen of zelfs afgenomen. Verwacht wordt dat als symptomatologie toeneemt in de deelnemers uit de alternatieve beleidconditie, deze toename kleiner is dan voor deelnemers uit de huidige beleidconditie. Als dat het geval is kan alsnog geconcludeerd worden dat het
alternatieve beleid humaner is dan het huidige asielbeleid. Immers het alternatieve beleid is dan van positieve invloed op het psychisch welzijn van asielzoekers.
Wanneer er geen verschil tussen beide condities wordt gevonden, zal geconcludeerd moeten worden dat het alternatieve beleid niet humaner is dan het huidige asielbeleid. En zal er gekeken moeten worden naar verklaringen hiervoor.
Literatuurlijst
Gerritsen, A. A., Bramsen, I., Devillé, W., Van Willigen, L. H., Hovens, J. E., & Van Der Ploeg, H. M. (2006). Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Social psychiatry and
psychiatric epidemiology, 41(1), 18-26.
Laban, C. J., Gernaat, H. B., Komproe, I. H., Schreuders, B. A., & De Jong, J. T. (2004). Impact of a long asylum procedure on the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in The Netherlands. The Journal of nervous and mental disease, 192(12), 843-851.
