De preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten

De preoperatieve eiwitinname van

TAVI-patiënten

Een onderzoek naar de preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten in

vergelijking met gezonde ouderen van 70 jaar en ouder en de factoren die

hierop van invloed zijn.

Hogeschool: Hogeschool van Amsterdam

Faculteit: Bewegen Sport en Voeding

Opleiding: Voeding en diëtetiek

Opdrachtgever:

Naam: D. van Erck

Organisatie: Amsterdam UMC

Locatie: Locatie AMC

Auteurs:

Naam: Janneke de Vries, st. nr. 500751218

Emma Dros, st. nr. 500713019

Datum: 03-06-2020 (versie 1)

Voor- en dankwoord

Voor u ligt de afstudeeropdracht ‘De preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten’. Deze scriptie is geschreven in opdracht van het Amsterdam UMC en uitgevoerd vanwege het afstuderen aan de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam.

Wij willen onze docentbegeleiders Miriam van der Werf en Linda van der Palen bedanken voor de steun tijdens onze scriptieperiode. Zij hebben ons geholpen waar nodig en ons voorzien van informatieve feedback.

Ten slotte willen wij, in het bijzonder, onze scriptiebegeleider, Dennis van Erck, bedanken. Zonder hem hadden wij dit onderzoek niet kunnen uitvoeren. Hij heeft ons enorm geholpen en goede feedback gegeven.

Wij wensen u veel leesplezier toe,

Samenvatting

Introductie: aortaklepstenose is een veelvoorkomende hartklepaandoening onder ouderen die veelal door middel van een SAVR-operatie behandeld wordt. Deze operatie brengt echter veel risico’s met zich mee, waar veel patiënten niet voor in aanmerking kwamen. Sinds de goedkeuring van een minder risicovolle operatie, de TAVI, kunnen ook middel tot hoog risicopatiënten behandeld worden. Omdat er nu ook nog een hoge mortaliteit wordt gezien onder patiënten die een TAVI-operatie hebben ondergaan, wordt er momenteel veel onderzoek gedaan naar welke factoren het risico op overlijden na een TAVI-operatie verhogen. Eén van deze factoren is ondervoeding.

Doelstellingen: het in kaart brengen van de preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten en onderzoeken welke factoren van invloed zijn op het wel of niet behalen van de dagelijkse eiwitbehoefte door deze patiëntenpopulatie.

Methode: een kwantitatief, cross sectioneel observatieonderzoek werd uitgevoerd in de periode van juni 2019 tot februari 2020. 52 TAVI-patiënten hebben deelgenomen aan dit onderzoek. Uiteindelijk is de voedingsinname van 50 TAVI-patiënten met een gemiddelde leeftijd van 79,80 jaar (SD = 5,48) in kaart gebracht door middel van driedaagse voedingsdagboeken. De data is verwerkt door twee voedingsdeskundigen en de preoperatieve voedingsinname van de TAVI-patiënten is vergeleken met de voedingsinname van gezonde ouderen binnen dezelfde leeftijdscategorie (gem = 75,80, SD = 4,95).

Resultaten: er werd geen significant verschil waargenomen tussen de preoperatieve voedingsinname van TAVI-patiënten en de voedingsinname van gezonde ouderen binnen dezelfde leeftijdscategorie. De preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten bedroeg gemiddeld 0,968 gram per kilogram lichaamsgewicht (SD = 0,27) bij een dagelijkse behoefte van 1,2-2,0 gram per kilogram lichaamsgewicht. Uit literatuuronderzoek bleek dat factoren als leeftijd, geslacht, verminderde eetlust, opleidingsniveau, woonsituatie, gezondheidstoestand en de aanwezigheid van acute of chronische ziekte van invloed kunnen zijn op de voedingsinname. Er bleek sprake van een significant verschil in energie-inname tussen de TAVI-patiënten die de dagelijkse eiwitbehoefte voor gezonde ouderen wel haalden en de TAVI-patiënten die de dagelijkse eiwitbehoefte voor gezonde ouderen niet haalden.

Conclusie: de preoperatieve voedingsinname van TAVI-patiënten verschilde niet van de voedingsinname van gezonde ouderen binnen de leeftijdscategorie. De energie-inname bleek een relatie te hebben met het wel of niet behalen van de dagelijkse eiwitbehoefte door TAVI-patiënten.

Keywords: voeding; eiwitinname; aortaklepstenose; Transcatheter Aortic Valve Implacent.

Inhoudsopgave

1.

Inleiding

Het hart bestaat uit vier holle ruimtes die gescheiden worden door vier hartkleppen. Deze zorgen ervoor dat het bloed in de juiste richting door het hart stroomt (1). Wanneer een hartklep verkalkt kunnen er hartklepaandoeningen ontstaan. Eén van de meest voorkomende hartklepaandoeningen is aortaklepstenose. Hierbij is de hartklep tussen de linkerhartkamer en de grote lichaamsslagader verkalkt, waardoor deze harder en stugger wordt. Als gevolg hiervan kan er minder bloed door de hartklep passeren of stroomt een deel van het bloed terug het hart in, waardoor klachten als kortademigheid en pijn op de borst kunnen ontstaan (1). Onbehandelde aortaklepstenose wordt geassocieerd met een gemiddelde levensverwachting van twee tot drie jaar (2). Aortaklepstenose wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door degeneratie, oftewel natuurlijk slijtage, van de hartklep en komt hierdoor voornamelijk voor onder ouderen. Geschat wordt dat in Europese landen 4,9 miljoen ouderen boven de 75 jaar aan aortaklepstenose lijden (2,3).

De enige effectieve behandeling voor ernstige aortaklep verkalking is vervanging van de hartklep of implementatie van een nieuwe hartklep. De standaard operatie hiervoor is momenteel nog de chirurgische openhartoperatie, ook wel Surgical Aortic Valve Replacement (SAVR) genoemd. Deze operatie heeft voor kwetsbare patiënten echter aanzienlijke risico’s op complicaties, zoals beroerte en overlijden, omdat patiënten onder narcose moeten en er een grote wond ontstaat (4).

Door de risico’s die een SAVR met zich meebrengt en het ontbreken van een alternatieve operatie, werd ten minste een derde van de patiënten met gevorderde leeftijd en linkerventrikeldisfunctie of bijbehorende comorbiditeiten tot 2002 niet geopereerd (2). Eind 2011 is een minder risicovolle aortaklep vervangende operatie goedgekeurd in de Verenigde Staten: de Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI). Bij deze methode wordt met behulp van een katheter een nieuwe, kunstmatige aortaklep in de verkalkte aortaklep geïmplanteerd (1).

Sinds deze goedkeuring kunnen veel patiënten met aortaklepstenose die voorheen geen therapeutische interventie hadden nu wel behandeld worden. Op basis van de huidige indicaties, zijn er volgens recente schattingen ongeveer 30.000 TAVI-kandidaten per jaar in Europa en Noord-Amerika (2).

Hoewel de TAVI een minder risicovolle operatie is dan de SAVR, wordt er nog een grote mortaliteit gezien: de CoreValve U.S. Pivotal High Risk Trial laat zien dat het risico op overlijden in de eerste vijf jaar na een TAVI-operatie 55,3% is onder hoog-risico patiënten (5,6). Eén van de risicofactoren die de kans op vroegtijdig overlijden na de ingreep mogelijk verhoogd, is ondervoeding (7). Onderzoek naar

de relatie tussen ondervoeding en mortaliteit onder fragiele en niet-fragiele ouderen die een TAVI-operatie hebben ondergaan, toont dat ongeveer 40% risico heeft op ondervoeding (8).

Ondervoeding wordt volgens de The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) gedefinieerd als een lichamelijke toestand dat wordt veroorzaakt door een tekort aan inname of opname van voedingsstoffen resulterend in een veranderde lichaamssamenstelling en lichaamscelmassa (7). Een tekort aan eiwitinname ligt veelal hieraan ten grondslag: uit onderzoek naar de eiwitinname van Nederlandse ouderen blijkt dat een adequate eiwitinname via de voeding een vereiste is om leeftijd gerelateerd verlies van spiermassa, oftewel sarcopenie, bij ouderen te voorkomen of te kunnen behandelen. Sarcopenie wordt onder andere geassocieerd met een verminderd afweersysteem, een vertraagde wondgenezing, een verhoogd risico op postoperatieve complicaties, een langere opnameduur en een verhoogde kans op overlijden (9,10). De Recommented Dietary Allowence (RDA) voor gezonde volwassenen is 0,8 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag. Voor gezonde ouderen (> 70 jaar) geldt een RDA van 1,0 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag en voor zieke ouderen geldt een RDA van 1,2-2,0 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag (11). Bij het berekenen van de eiwitbehoefte op basis van lichaamsgewicht geldt het advies om het gewicht van patiënten met ondergewicht (BMI ≤20 kg/m2₎

terug te rekenen naar een BMI van 20 kg/m2 _{en het gewicht van patiënten met obesitas (BMI ≥30 kg/}

m2_{) terug te rekenen naar een BMI van 27,5 kg/m}2 _(12).

Dat ondervoeding een relatie heeft met een verhoogde kans op overlijden, wordt aangetoond in een onderzoek naar de relatie tussen (onder)voeding en mortaliteit na een TAVI-operatie. Hieruit blijkt dat patiënten, die voorafgaand aan de operatie risico hadden op ondervoeding, een verhoogd risico hadden om in de eerste 12 maanden na de operatie te overlijden (8). Ondanks dat er al wel onderzoek is gedaan naar de voedingstoestand van TAVI-patiënten, is er nog geen onderzoek gedaan naar de preoperatieve eiwitinname en het effect van een preoperatieve voedingsinterventie op de klinische uitkomst van hoog-risico patiënten die een TAVI-operatie ondergaan. Dit onderzoek richt zich op het in kaart brengen van de preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten. Om dit te kunnen realiseren, is dit onderzoek gericht op het beantwoorden van twee deelvragen:

1. Wat is de preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten en hoe verschilt deze inname van de eiwitinname van gezonde ouderen binnen dezelfde leeftijdscategorie?

2. Welke factoren kunnen op basis van literatuuronderzoek van invloed zijn op de voedingsinname en welke van deze factoren zijn van invloed op het wel of niet behalen van de dagelijkse eiwitbehoefte voor gezonde ouderen door TAVI-patiënten?

Dit onderzoek wordt uitgevoerd, zodat in de toekomst eventueel onderzocht kan worden of deze patiëntenpopulatie baat heeft bij een gerichte, preoperatieve voedingsinterventie.

2.

Materialen en methode

1. Onderzoeksopzet

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is een kwantitatief, cross-sectioneel observationeel onderzoek uitgevoerd.

2. Onderzoekspopulatie

Het onderzoek is uitgevoerd onder patiënten die een TAVI-operatie hebben ondergaan in het Amsterdam UMC, locatie AMC, om een ernstig verkalkte aortaklep te laten vervangen. Potentiële deelnemers zijn voor dit onderzoek geëxcludeerd wanneer zij op zeer korte termijn geopereerd werden, waardoor er onvoldoende tijd was om een huisbezoek in te plannen. Daarnaast zijn patiënten die niet konden lezen en schrijven en/of patiënten die geen geïnformeerde toestemming gaven geëxcludeerd voor dit onderzoek.

De doelgroep is geworven via een inclusie gesprek. Gedurende de periode van juni 2019 tot februari 2020 hebben alle patiënten die binnen vier tot acht weken een TAVI-operatie zouden ondergaan, een inclusie gesprek gehad met de hoofdonderzoeker, Dennis van Erck. Tijdens dit gesprek is de patiënten gevraagd of zij wilden deelnemen aan het onderzoek. Uiteindelijk hebben 52 patiënten vrijwillig deelgenomen en hebben 50 van deze 52 patiënten daadwerkelijk een TAVI-operatie ondergaan. De inclusie voor dit onderzoek staat weergegeven in figuur 1.

Figuur 1 Flowchart inclusie TAVI-patiënten.

7

Assessed for eligibility: Total (n = 87)

Transfemoral (n = 74) Transaortic (n = 13)

Excluded total (n=37)

 Not meeting inclusion criteria (n=15) - No TAVI (n=2)

- Unable to speak Dutch (n=1) - Unable to write (n=4) - No time before TAVI (n=8)  Declined to participate (n=22)

Excluded transaortic (n=7)  Declined to participate (n=7) Excluded transfemoral (n=30)

 Not meeting inclusion criteria (n=15)  Declined to participate (n=15)

Verder is binnen dit onderzoek data gebruikt over de voedingsinname van gezonde, thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder. Gegevens over de voedingsinname van deze doelgroep zijn ontleend aan het Lectoraat Voeding en Beweging. Gegevens over de voedingsinname van deze controlegroep is via twee wegen geworven: via buurt- en sportcentra in regio Amsterdam en via een algemene mail aan alle inwoners van 55 jaar en ouder in Amsterdam. De deelnemers zijn via een telefonisch gesprek geïncludeerd. De gebruikte data zijn te vinden in het onderzoek ‘A digitally supported home-based exercise training program and dietary protein intervention for community dwelling older adults: protocol of the cluster randomised controlled VITAMIN trial’.

3. Dataverzamelingsmethode Deelvraag 1

Patiënten werden gevraagd een driedaags voedingsdagboek bij te houden 4-6 weken voorafgaand aan de TAVI-procedure. De Britisch Journal of Nutrition beschrijft in een onderzoek waarin de verschillende methoden van voedingsanamnese vergeleken worden dat het afnemen van een voedingsanamnese via een voedingsdagboek van meerdere dagen een goede methode is, omdat de validiteit van de resultaten groter is wanneer de voedingsinname van meerdere, verschillende dagen uitgevraagd wordt (13). Er is voor gekozen om de patiënten gedurende drie dagen een voedingsdagboek bij te laten houden, omdat deze methode de beste balans bood tussen de belastbaarheid van de patiënten en de haalbaarheid voor de onderzoekers.

Het bijhouden van een driedaags voedingsdagboek werd afgesloten met een huisbezoek, waarin het dagboek geëvalueerd en waar nodig aangevuld werd. Dit werd gedaan door een getrainde onderzoeker. Uit de Women’s Health and Interview Study (WISH) Diet Validation studie blijkt dat er een betere inschatting gemaakt kan worden van de voedingsinname wanneer een voedingsdeskundige de ingevulde voedingsdagboeken met de deelnemers evalueert (14).

Om een definitie te kunnen geven aan de preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten is deze voedingsinname vergeleken met de eiwitinname van gezonde ouderen binnen dezelfde leeftijdscategorie. Het Lectoraat Voeding en Beweging van de Hogeschool van Amsterdam heeft onderzoek gedaan naar het effect van een dieet-eiwit interventie bij thuiswonende ouderen op het behoud van de spiermassa. Hiervoor is aan de hand van driedaagse voedingsdagboeken data verzameld over de voedingsinname van gezonde, thuiswonende ouderen van 55 jaar en ouder (15).

Included total (n=50) Transfemoral (n=44) Transaortic (n=6)

Omdat de gemiddelde leeftijd van de TAVI-patiënten 80 jaar is met een minimale leeftijd van 70 jaar, zijn de data van gezonde ouderen met een leeftijd tussen de 55 jaar en 69 jaar geëxcludeerd.

Deelvraag 2

Om te kunnen onderzoeken welke factoren van invloed zijn op de preoperatieve voedingsinname van TAVI-patiënten, is met behulp van literatuuronderzoek onderzocht welke factoren van invloed kunnen zijn op de voedingsinname van ouderen.

Zoektermen Database Hits Gebruikte resultaten

Older adults AND factors influencing intake Google Scholar

3 Nieuwenhuizen WF, Weenen H, Rigby P, Hetherington MM (2010). Educational level [Title/Abstract] AND malnutrition

[Title/Abstract] AND elderly

Pubmed 31 Besora-Moreno M, Llauradó E, Tarro L, Solà R (2020).

Anorexia of aging AND malnutrition Pubmed 7 Wysokiński A, Sobów T, Kłoszewska I, Kostka T (2015).

Screening AND malnutrition in dwelling elderly Pubmed 71 Salvà A, Pera G (2001). Malnutrition [Title/Abstract] AND protein intake

[Title/Abstract] AND elderly [Title/Abstract]

Pubmed 19 Tieland M, Borgonjen-Van Den Berg KJ, Van Loon LJC, de Groot LCPGM (2015).

Er zijn alleen artikelen meegenomen waarvan de gehele tekst beschikbaar was. Op basis van de titels en de abstracts is gecontroleerd of de artikelen aan inclusiecriteria voldeden. Zie figuur 2.

Figuur 2 Flowchart zoekstrategie literatuuronderzoek

Naast dat er onderzoek was verricht naar welke factoren van invloed kunnen zijn op de voedingsinname en het risico op ondervoeding kunnen vergroten, is er onderzocht of deze factoren van invloed waren op de preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten. Hiervoor is er via het elektronisch patiëntendossiers van het AMC en via een aanvullende vragenlijst informatie verzameld over onder andere leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, eenzaamheid, de gezondheidstoestand en de

9

Overgebleven artikelen na scannen van artikel n = Overgebleven artikelen na

scannen van titel n = 52

Overgebleven artikelen na scannen van abstract n = 11 Artikelen gevonden n = 140 Google Scholar n = 3 PubMed n = 137 Geëxcludeerd (n = 88) Niet relevant Geëxcludeerd (n = 41) Niet relevant Geëxcludeerd (n = 6) Niet relevant

aanwezigheid van acute of chronische ziekte. Tot slot is er via de Mini Nutritional Assessment short Form (MNA-SF) informatie verzameld over de mate van verminderde eetlust.

4. Dataverwerking Deelvraag 1

Om de eerste deelvraag te beantwoorden, zijn de voedingsdagboeken allereerst vertaald naar gemiddelde voedingsinname. Dit is gedaan door de ingevulde voedingsdagboeken in te voeren in Microsoft Excel, waarin alle geconsumeerde voedingsmiddelen handmatig aan het Nederlandse Voedingsstoffenbestand (NEVO-online) zijn gekoppeld. Vervolgens zijn de geconsumeerde voedingsmiddelen volgens www.portieonline.nl naar bereidingswijze en portiegrootte ingedeeld.

De data zijn verwerkt door twee voedingsdeskundigen. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te waarborgen, is er een handleiding opgesteld. Vervolgens is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gecontroleerd door middel van een Intra Class Correlation (ICC) test in het Statistical Program for the Social Sciences (SPSS). Deze test laat zien in hoeverre de resultaten met elkaar overeenkomen en of de data dus op dezelfde manier verwerkt is. Om een zo betrouwbaar mogelijk onderzoek te kunnen leveren, werd er gestreefd naar een ICC-uitkomst van R≥0,9 (16). Bij een tussentijdse controle bleek echter dat de ICC voor verschillende nutriënten tussen de 0,7 en 0,9 lag. Dit betekent dat de data nog te verschillend verwerkt werd, ondanks onderlinge afstemming. Om deze reden is ervoor gekozen om per voedingsdagboek een consensus te bereiken. Deze consensus is bereikt doordat ieder voedingsdagboek is besproken en er onderlinge afstemming heeft plaatsgevonden.

De gekoppelde en gecodeerde voedingsdagboeken zijn vervolgens geüpload in het coderingsprogramma R-project/R-studio. Met behulp van dit programma is de voedingsinname van de patiënten vertaalt naar een gemiddelde inname per voedingsstof met behulp van de NEVO tabel.

Deelvraag 2

Binnen dit onderzoek is de invloed van leeftijd, geslacht, verminderde eetlust, gezondheidstoestand, opleidingsniveau, eenzaamheid en aanwezigheid van acute of chronische ziekte op de preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten onderzocht. Omdat er voor een aantal factoren geen directe data beschikbaar was, is hiervoor een afgeleide factor gebruikt:

- De woonsituatie is aangehouden als maat voor eenzaamheid;

- De New York Heart Association score (NYHA-score) is een maat voor de fysieke beperking van patiënten door symptomen als gevolg van hartfalen en is om deze reden gebruikt om een inschatting te kunnen maken van de gezondheidstoestand (17);

- De Society of Thoriac Surgeons (STS) score geeft een inschatting van de impact van risicofactoren op operatieve mortaliteit en morbiditeit en is daarom aangehouden als maat voor de aanwezigheid van acute of chronische ziekte (18).

5. Data-analyse

De beschrijvende kenmerken van de TAVI-patiënten en de gezonde ouderen binnen dezelfde leeftijdscategorie zijn apart weergegeven in tabellen door gebrek aan overlap in de verzamelde data. Nominale en ordinale data zal worden weergegeven in getallen en percentages. Continue data zijn, indien normaal verdeeld, weergegeven in gemiddelde en standaarddeviatie. Bij niet normaal verdeelde data is de mediaan en de interkwartielafstand weergegeven. De normaliteit is gecontroleerd aan de hand van het principe van de Central Limit Theorem, wat inhoudt dat een normaalverdeling meer benaderd wordt naarmate er meer metingen gedaan zijn. Op basis van dit principe kon er van uitgegaan worden dat de data normaal verdeeld zijn (19).

In het gehele onderzoek geldt een grenswaarde van p <0,05 voor de significantie.

Deelvraag 1

De voedingsinname van de TAVI-patiënten is vergeleken met de voedingsinname van gezonde ouderen binnen dezelfde leeftijdscategorie met behulp van de independent samples t-test in SPSS (20).

Deelvraag 2

Om te kunnen onderzoeken welke factoren van invloed zijn op de eiwitinname van TAVI-patiënten, is de onderzoekspopulatie in twee groepen verdeeld op basis van het wel of niet behalen van de eiwitbehoefte voor gezonde ouderen (1,0 gram per kilogram lichaamsgewicht). Op basis van de Central Limit Theorem kon er niet meer vanuit gegaan worden dat de data normaal verdeeld was (19). Continue variabelen zijn geanalyseerd aan de hand van de Mann-Whitney U test (21).Omdat de groepen uit minder dan 10 patiënten bestonden, zijn de categoriale variabele aan de hand van de Fisher Exact test geanalyseerd (22).

3.

Resultaten

Deelvraag 1

In totaal wilden 50 patiënten die een TAVI-operatie ondergingen bij het AMC meewerken aan dit onderzoek. De controlegroep bestond uit 133 gezonde ouderen van 70 jaar en ouder. Beschrijvende kenmerken staan weergegeven in tabel 1 en 2. De gemiddelde leeftijd van de TAVI-patiënten bedroeg 79,78 (SD = 5,48). De gemiddelde leeftijd van de gezonde ouderen van 70 jaar en ouder bedroeg 75,80 (SD = 4,95): t (71) = -3,725, p < 0,05. De groep van de TAVI-patiënten bestond

grotendeels uit mannen (56,00%). De gezonde ouderen grotendeels uit vrouwen (69,20%): t (82) = -4,648, p > 0,05. De gemiddelde BMI van de TAVI-patiënten bedroeg 28,34 (4,68). De gemiddelde BMI van gezonde ouderen 25,60 (3,56): t (71) = -3,725, p <0,05. De twee groepen verschilden significant in opleidingsniveau: t (181) = p <0,05.

Tabel 1 Beschrijvende kenmerken onderzoekspopulatie Kenmerk

TAVI-patiënten n = 50

Geslacht (man), n (%) 28 (56)

Leeftijd (jaren), gem (SD) 79,78 (5,48)

Lengte (m), gem (SD) 1,70 (0,09) Gewicht (kg), gem (SD) 82,08 (17,08) BMI (kg/m2 ), gem (SD) 28,34 (4,68) Opleidingsniveau, n (%) Laagopgeleid 13 (26) Middel opgeleid 24 (48) Hoogopgeleid 13 (26) Rookstatus, n (%) Roker 4 (8)

Gestopt met roken 34 (68)

Nooit gerookt 12 (24)

EFS score, n (%)

No frailty (0-3 punten) 32 (64)

Prefrailty (4-5 punten) 11 (22)

Frailty (6-8 punten) 3 (6)

Severe frailty (9-17 punten) 0 (0)

Woonsituatie, n (%)

Met partner 29 (58)

Alleenwonend 19 (38)

Overig 2 (4)

MNA-SF, n (%)

Normale voedingstoestand (12-14 punten) 35 (70)

Risico op ondervoeding (8-11 punten) 15 (30)

Ondervoed (0-7 punten) 0 (0) Soort TAVI-operatie, n (%) TF-TAVI TAO-TAVI 44 (88) 6 (12)

NYHA classe III-IV n (%) 26 (52)

Diabetes mellitus, n (%) 16 (32)

EuroSCORE, gem (SD) 2,57 (1,61)

STS-score, gem (SD) 2,15 (0,88)

Waarden zijn gemiddelde (gem), standaarddeviatie (SD), aantal (n) of percentages (%); BMI: Body Mass Index; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form; NYHA: New York Heart Associatio heart failure class; EFS: Edmonton Frail Scale; EuroSCORE: European for Cardiac Operative Risk Evaluation; STS: Shot-Term Risk Score.

Tabel 2 Beschrijvende kenmerken controlegroep

Kenmerk Gezonde ouderen van 70 jaar en ouder

n = 137 Geslacht (man), n (%) 41 (30,80) Leeftijd (jaren), M (SD) 75,8 (4,95) Lengte (m), M (SD) 1,68 (0,87) Gewicht (kg), M (SD) 72,24 (12,20) BMI (kg/m2_{), M (SD) 25,60 (3,56)} Opleidingsniveau, n (%) Laagopgeleid 2 (1,50) Middelbaar opgeleid 66 (48,20)

Hoogopgeleid 69 (50,40) Rookstatus, n (%)

Roker 2 (1,50)

Gestopt met roken 67 (48,90)

Nooit gerookt 66 (48,20)

Fragiliteit, n (%)

Niet-fragiel 115 (83,90)

Fragiel 22 (16,10)

Waarden zijn gemiddelde (M), standaarddeviatie (SD), aantal (n) of percentages (%); BMI: Body Mass Index.

De gemiddelde energie- en eiwitinname van beide groepen staat weergegeven in tabel 3A. De gemiddelde energie- en eiwitinname van TAVI-patiënten bedroeg 1725 kcal/dag (SD = 442 kcal) en 72,2 gram eiwit/dag (SD = 16,0 gram eiwit). De gemiddelde energie- en eiwitinname van gezonde ouderen bedroeg 1833 kcal/dag (SD = 449 kcal) en 76,3 gram eiwit/dag (SD = 19,7 gram eiwit). Er werd geen significant verschil gevonden in energie- en eiwitinname tussen de twee groepen: t (181) = 1,459, p > 0,05/t (181) = 1,342, p > 0,05. De gemiddelde eiwitinname in gram per kilogram lichaamsgewicht per dag van TAVI-patiënten ligt op 0,968 (SD = 0,27). Bij gezonde ouderen ligt dit gemiddelde op 1,076 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag. De volledige voedingsinname van beide groepen staat weergegeven in tabel 3B in de bijlagen.

Tabel 3A Voedingsinname van de onderzoekspopulatie en controlegroep

Nutriënt TAVI-patiënten

(n = 50)

Gezonde ouderen (≥ 70 jaar) (n = 133)

Gem SD Gem SD

Energie inname (kcal/dag) Man Vrouw 1725 1770 1667 442 417 476 1833 2029 1746 449 442 426 Totale eiwitinname (g/dag)

Man Vrouw 72,2 75,7 67,6 16,0 16,9 13,8 76,3 83,6 73,1 19,7 20,4 18,5 Waarden zijn gemiddelde (gem), standaarddeviatie (SD), aantal (n) of percentages (%).

Deelvraag 2

In 2009 publiceerde de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism een onderzoek dat beschrijft welke factoren mogelijk van invloed zijn op de voedingsinname van ouderen en patiënten. Uit dit onderzoek blijkt dat onder andere eenzaamheid, een verminderde eetlust en een verslechtering van de gezondheidstoestand van invloed zijn op een verminderde voedingsinname (23). Daarnaast blijkt uit een ander onderzoek naar de kwaliteit van verschillende diëten dat ook opleidingsniveau van invloed zou kunnen zijn op de voedingsinname, omdat het vermogen om kennis over goede voeding te vertalen in betere voedingsgewoonten groter is wanneer men een hoger opleidingsniveau heeft (24,25).

In 2015 publiceerde de American Aging Association een onderzoek dat laat zien dat bovengenoemde factoren toenemen met het stijgen van de leeftijd, waardoor een verminderde voedingsinname ook veelal geassocieerd wordt met een hoge leeftijd (26). Daarnaast blijkt uit onderzoek naar de screening op ondervoeding onder thuiswonende ouderen dat ondervoeding over het algemeen vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen en dat acute en chronische ziekte risicofactoren kunnen zijn voor voedingstekorten (27).

Tot slot blijkt uit een onderzoek naar de inname van eiwit onder Nederlandse ouderen dat er een positieve correlatie bestaat tussen de energie- en eiwitinname (10).

36,0% van de TAVI-patiënten voldoet aan de eiwitbehoefte voor gezonde ouderen (1,0 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag). Slechts 14% van de TAVI-patiënten voldoet aan de eiwitbehoefte voor zieke ouderen (1,2-2,0 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag). In tabel 4 staan de verschillen weergegeven tussen de TAVI-patiënten die wel aan de dagelijkse eiwitbehoefte voor gezonde ouderen voldoen en de TAVI-patiënten die niet aan de eiwitbehoefte voor gezonde ouderen voldoen en de factoren die op basis van uitgevoerd literatuuronderzoek mogelijk van invloed zouden kunnen zijn op de voedingsinname. Uit de Mann-Whitney U test bleek dat er sprake was van een significant verschil in energie-inname (U = 115, Z = -3,497, p = 0,000) tussen de twee groepen. Betreffende de overige factoren werd geen significant verschil gevonden.

Tabel 4 Verschil in risicofactoren tussen de TAVI-patiënten die wel aan de eiwitbehoefte voor gezonde ouderen voldoen en de TAVI-patiënten die niet aan de eiwitbehoefte voor gezonde ouderen voldoen.

Factor

Voldoet niet aan eiwitbehoefte van 1,0 g/kg

lichaamsgewicht n = 32

Voldoet wel aan eiwitbehoefte van 1,0 g/kg lichaamsgewicht n = 18 P-waarde Geslacht, n (%) 0,565 Man 19 (59,4) 9 (50,0) Vrouw 13 (40,6) 9 (50,0) Leeftijd (jaren), M (SD) 79,72 (5,63) 79,89 (5,36) 0,821 Verminderde eetlust, n (%) 0,424

-Matig verminderde eetlust 4 (12,5) 4 (22,2)

Geen verminderde eetlust 25 (87,1) 14 (77,8)

Opleidingsniveau, n (%) 1,000 Laagopgeleid 8 (25) 5 (27,8) Middelbaar opgeleid 16 (50) 8 (44,4) Hoogopgeleid 8 (25) 5 (27,8) Woonsituatie, n (%) 0,233 Met partner 22 (68,8) 9 (50,0) Alleen 10 (31,3) 9 (50,0) Gezondheidstoestand (NYHA), n (%) 0,774

NYHA classe I-II 16 (50) 8 (44,4)

NYHA classe III-IV 16 (50) 10 (55,6)

Aanwezigheid van acute of chronische ziekte (STS-score), M (SD)

2,09 (0,83) 2,25 (1,00) 0,486

Energie-inname (kcal), M (SD) 1562 (364) 2013 (429) <0,001 Waarden zijn gemiddelde (gem), standaarddeviatie (SD), aantal (n) of percentages (%); NYHA: New York Heart Association heart failure class; STS: Shot-Term Risk Score.

4.

Discussie

In dit onderzoek werd geen verschil gevonden tussen de energie- en eiwitinname van TAVI-patiënten en gezonde ouderen. Uit literatuuronderzoek bleek dat factoren als leeftijd, geslacht, verminderde eetlust, opleidingsniveau, woonsituatie, gezondheidstoestand, de aanwezigheid van acute of chronische ziekte en de energie-inname van invloed kunnen zijn op de voedingsinname. Uit onze data bleek dat er alleen betreft de energie-inname sprake was van een relatie met het wel of niet behalen van de eiwitbehoefte voor gezonde ouderen door de TAVI-patiënten.

Hoewel er nog niet eerder onderzoek is gedaan naar de preoperatieve voedingsinname van TAVI-patiënten is in oktober 2019 wel een onderzoek gepubliceerd over de pre- en postoperatieve eiwitinname via de voeding onder oudere, cardiale patiënten die een bypassoperatie, een hartklep herstellende of een hartklep vervangende operatie ondergaan. Uit dit onderzoek bleek dat deze cardiale patiënten preoperatief een gemiddelde eiwitinname hadden van 1,3 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht (28). Deze inname ligt hoger dan de preoperatieve eiwitinname van de TAVI-patiënten (0,968 gram per kilogram lichaamsgewicht). Dat de gemiddelde preoperatieve eiwitinname van oudere, cardiale patiënten die een operatie ondergaan hoger is, zou verklaard kunnen worden

door het verschil in leeftijd en de kwetsbaarheid van de patiënten. Doordat aortaklepstenose veroorzaakt wordt door degeneratie van de hartklep, als gevolg van ouderdom, ligt de gemiddelde leeftijd van TAVI-patiënten veelal hoger dan de gemiddelde leeftijd van andere cardiale patiënten (2,3). Daarnaast wordt de TAVI-operatie alleen uitgevoerd bij gemiddeld tot hoog kwetsbare patiënten, omdat deze operatie minder risicovol is dan de openhartoperatie (4). Dit maakt dat TAVI-patiënten over het algemeen kwetsbaarder zijn dan andere cardiale TAVI-patiënten. Uit hetzelfde onderzoek naar de eiwitinname van oudere, cardiale patiënten die een operatie ondergaan, blijkt dat deze patiënten een hogere eiwitbehoefte hadden na de operatie. Echter, bleek dat de postoperatieve eiwitinname minder was dan de preoperatieve eiwitinname (0,7 gram per kilogram lichaamsgewicht) en dat de meerderheid van deze patiënten onvoldoende postoperatieve eiwitinname had. Een verminderde eetlust lag hier veelal aan ten grondslag (28). Op basis van deze resultaten bestaat de mogelijkheid dat de postoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten ook lager ligt dan de preoperatieve eiwitinname. Echter, is er nog geen onderzoek gedaan naar de postoperatieve voedingsinname van TAVI-patiënten.

Verwacht werd dat TAVI-patiënten een slechtere voedingstoestand hadden dan gezonde ouderen. Deze verwachting wordt in verschillende onderzoeken bevestigd. Zo blijkt uit een onderzoek naar de prevalentie, incidentie en risicofactoren van ondervoeding onder thuiswonende ouderen dat 14,5% van de ouderen risico hebben op ondervoeding op basis van de MNA. Onder TAVI-patiënten werd in een onderzoek naar de relatie tussen ondervoeding en mortaliteit onder fragiele en niet-fragiele ouderen die een TAVI-operatie ondergingen, duidelijk gemaakt dat deze prevalentie een stuk hoger ligt onder TAVI-patiënten: 40% van de TAVI-patiënten had risico op ondervoeding (7). Verwacht werd dat een verklaring hiervoor zou zijn dat TAVI-patiënten een lagere eiwitinname zouden hebben dan gezonde ouderen. Een adequate eiwitinname via de voeding is namelijk een sleutelfactor voor een goede voedingsstatus, omdat een adequate eiwitinname bijdraagt aan het voorkomen van verlies van spiermassa en de negatieve gevolgen hiervan, zoals een verhoogd risico op postoperatieve complicaties en overlijden. Hoewel in dit onderzoek werd geconstateerd dat de gebruikelijke inname van eiwit lager was onder TAVI-patiënten dan onder gezonde ouderen binnen dezelfde leeftijdscategorie, bleken deze innames niet significant te verschillen. Een andere mogelijke verklaring voor het feit dat TAVI-patiënten een slechtere voedingstoestand hebben, is de verhoogde eiwitbehoefte. TAVI-patiënten vallen namelijk onder zieke ouderen. Dit betekent dat een dagelijkse eiwitinname van 1,2-2,0 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag aanbevolen is om sarcopenie te voorkomen. Voor gezonde ouderen wordt een dagelijkse inname van 1,0 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht geadviseerd. Op basis van deze resultaten zou men kunnen concluderen dat TAVI-patiënten baat zouden kunnen hebben bij een hogere eiwitinname. Dit zou gerealiseerd kunnen

worden met behulp van een gerichte voedingsinterventie. Uit de resultaten bleek dat de energie-inname een belangrijke factor was voor het wel of niet behalen van de dagelijkse eiwitbehoefte voor gezonde ouderen. Dit is in overeenstemming met de verwachting dat de eiwitinname een gevolg kan zijn van de totale hoeveelheid ingenomen voedsel, oftewel van de energie-inname. Daarnaast blijkt uit een onderzoek waar de relatie tussen beweging en voedingsinname wordt beschreven dat wanneer iemand wel een adequate eiwitinname heeft, maar geen adequate energie-inname, het lichaam de eiwitten als brandstof gebruikt in plaats van als bouwstof voor behoud of opbouw van de spiermassa (29). Tot slot blijkt uit een onderzoek naar het effect van een digitaal ondersteund trainingsprogramma en een dieet-eiwit interventie voor thuiswonende ouderen, dat naast een adequate energie- en eiwitinname, ook voldoende krachttraining nodig is om sarcopenie te kunnen voorkomen (15). Op basis van deze resultaten zou een preoperatieve interventie niet alleen gericht moeten zijn op het verhogen van de eiwitinname, maar op het verhogen van de gehele voedingsinname in combinatie met een trainingsinterventie. Dit onderzoek richt zich echter alleen op het in kaart brengen van de preoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten. Verder onderzoek naar de relatie tussen een lage eiwitinname, ondervoeding, krachttraining en sarcopenie onder TAVI-patiënten moet nog worden gedaan om te kunnen concluderen of een voedingsinterventie in combinatie met een trainingsinterventie het risico op overlijden in de eerste twaalf maanden na een TAVI-operatie zou kunnen verlagen.

Betreffende de overige factoren waarvan op basis van literatuuronderzoek verwacht werd dat zij invloed zouden hebben op het wel of niet behalen van de eiwitbehoefte bij TAVI-patiënten, werden geen significante verschillen gevonden. Verder is het belangrijk om te benadrukken dat alleen de factoren gemeten zijn waar in de informatie over beschikbaar was in de verzamelde data. In een onderzoek naar ondervoeding onder ouderen met dementie en een onderzoek naar ondervoeding onder ouderen met gebitsproblemen blijkt dat factoren als dementie, alcoholisme en gebits-, kauw-en slikproblemkauw-en ook veelal van invloed zijn op de voedingsinname (30,31). De kans bestaat dat deze ongemeten factoren van invloed zijn geweest op de preoperatieve voedingsinname van TAVI-patiënten. Daarnaast is het belangrijk om te benoemen dat in dit onderzoek niet gecorrigeerd is voor confounders. Hierdoor is mogelijk dat het causale verband tussen de factoren die van invloed kunnen zijn op de voedingsinname en het wel of niet behalen van de eiwitbehoefte verstoord is.

Verwacht werd dat de TAVI-patiënten vergelijkbare beschrijvende kenmerken zouden hebben als de gezonde ouderen binnen dezelfde leeftijdscategorie. Om deze reden is ervoor gekozen om de voedingsinname van deze twee groepen met elkaar te vergelijken. Echter bleken de groepen significant te verschillen in leeftijd, BMI en opleidingsniveau. In principe zijn de deelnemers voor beide groepen niet verschillend geïncludeerd, maar dat de deelnemers van het onderzoek naar de 17

eiwitinname van Nederlandse gezonde ouderen vooral geworven zijn in buurt- en sportcentra zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat de gezonde ouderen gemiddeld een lagere leeftijd en BMI hadden dan de TAVI-patiënten. Dit, omdat verwacht wordt dat mensen die regelmatig buurt- en sportcentra bezoeken meer (sociaal) actief, meer mobiel en minder beperkt zijn. Daarnaast wordt in een onderzoek naar longitudinale veranderingen in fysieke activiteit bij volwassenen rond pensioenleeftijd aangetoond dat laagopgeleide, recent gepensioneerde volwassenen de sterkste afname hadden in de fysieke activiteit en de sterkste toename in het lopen voor vervoer (32). Dat de gezonde ouderen in buurt- en sportcentra zijn geworven, zou dus ook kunnen verklaren dat de gezonde ouderen een hoger opleidingsniveau hadden dan de TAVI-patiënten (32). Omdat alle deelnemers voor dit onderzoek willekeurig zijn geïncludeerd, zouden de resultaten generaliseerbaar moeten zijn voor alle TAVI-patiënten in Nederland.

Een driedaags voedingsdagboek was voor dit onderzoek de beste methode voor het in kaart brengen van de preoperatieve voedingsinname van TAVI-patiënten, omdat deze methode een goede balans bood tussen de belastbaarheid van de patiënten en de haalbaarheid van de onderzoekers. Echter, wordt in een onderzoek naar de verschillende methoden van voedingsanamnese geconstateerd een voedingsdagboek van zeven dagen de voedingsinname het beste representeert, omdat de gemiddelde voedingsinname over deze zeven dagen hetzelfde bleek als de gemiddelde voedingsinname op basis van een 16-daags voedingsdagboek (13). Wat dit onderzoek daarentegen sterk maakt, is het huisbezoek waarin het voedingsdagboek met de deelnemers is geëvalueerd en waar nodig is aangevuld. Voor het onderzoek naar de voedingsinname van Nederlandse gezonde ouderen is ook gebruik gemaakt van een driedaags voedingsdagboek om de voedingsinname van gezonde ouderen in kaart te brengen. Bij dat onderzoek zijn de voedingsdagboeken echter niet geëvalueerd middels een huisbezoek. Dit maakt dat deze resultaten mogelijk minder valide zijn dan de resultaten van dit onderzoek. Een ander sterk punt van dit onderzoek is dat de data zijn verwerkt door twee voedingsdeskundigen en dat er per voedingsdagboek een consensus is bereikt door gezamenlijk de resultaten van ieder voedingsdagboek met elkaar te vergelijken en te beargumenteren. Hierdoor kon er ook gecorrigeerd worden voor typefouten. Hoewel deze punten de betrouwbaarheid van dit onderzoek vergroten, blijft de kans aanwezig dat er fouten zijn gemaakt bij het invoeren van de data gezien de voedingsdagboeken met de hand geschreven zijn. Hierdoor waren sommige voedingsdagboeken niet goed leesbaar. Daarnaast is het belangrijk om te benadrukken dat de voedingsdagboeken mogelijk niet volledig ingevuld zijn of dat er sprake is geweest van onder- of overrapportage van de voedingsinname. De kans bestaat dat deelnemers vergeten zijn geconsumeerde voedingsmiddelen direct op te schrijven, dat deelnemers moeite

hadden met het inschatten van de genuttigde hoeveelheden of dat deelnemers het voedingsdagboek zo hebben ingevuld dat zij een meer sociaal wenselijke voedingsinname hebben geschetst.

5.

Conclusie

De preoperatieve voedingsinname, en dus de preoperatieve eiwitinname, van TAVI-patiënten verschilde niet van de voedingsinname van gezonde ouderen. De gemiddelde eiwitinname van TAVI-patiënten bedroeg 0,968 gram (SD = 0,27) per kilogram lichaamsgewicht per dag, terwijl voor zieke ouderen een dagelijkse eiwitinname van 1,2-2,0 gram per kilogram lichaamsgewicht de aanbeveling is om sarcopenie te voorkomen. Slechts 14% van de TAVI-patiënten komt aan deze eiwitinname. Alleen tussen de energie-inname en het wel of niet behalen van deze aanbeveling bleek sprake van een relatie. Betreffende de overige factoren, waarvan verwacht werd dat zij invloed zouden hebben op de voedingsinname, bleek er geen verschil te zijn tussen de TAVI-patiënten die wel aan deze aanbeveling voldeden en de TAVI-patiënten die niet aan deze aanbeveling voldeden.

6.

Aanbeveling

Naar aanleiding van dit onderzoek kan er geconcludeerd worden dat de gemiddelde dagelijkse eiwitinname TAVI-patiënten lager is dan hun dagelijkse eiwitbehoefte. Bekend is dat een te lage eiwitinname in relatie staat met sarcopenie en dat sarcopenie onder andere geassocieerd wordt met een verminderd afweersysteem, een vertraagde wondgenezing, een verhoogd risico op postoperatieve complicaties, een langere opnameduur en een verhoogde kans op overlijden (9,10). Om te kunnen bepalen of TAVI-patiënten baat zouden hebben bij een preoperatieve voedingsinterventie waarmee de dagelijkse eiwitinname verhoogd wordt, moet er nog onderzoek gedaan worden naar de relatie tussen ondervoeding en het risico op overlijden na een TAVI-operatie. Daarnaast is het mogelijk dat de postoperatieve eiwitinname van TAVI-patiënten lager is dan de preoperatieve eiwitinname (28). Meer onderzoek naar wat de postoperatieve voedingsinname van TAVI-patiënten is en of deze inname van invloed kan zijn op de mortaliteit is nodig.

Literatuurlijst

1. Transkatheter aortaklepimplantatie Transcatheter Aortic Valve Implantation ( TAVI )

( Patiënteninformatie ). 2018;1–15.

2. Das C Hansen KC and Tyler JK LMS. Multimorbidity in older adults with aortic stenosis. Physiol Behav.

2017;176(3):139–48.

3. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT, Lereun CM, et al. Aortic stenosis in

the elderly: Disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: A meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. 2013;62(11):1002–12.

4. Hu PP. TAVR and SAVR: Current treatment of aortic stenosis. Clin Med Insights Cardiol. 2012;6:125–39.

5. Gleason TG, Reardon MJ, Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Lee JS, et al. 5-Year Outcomes of

Self-Expanding Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in High-Risk Patients. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2018;72(22):2687–96. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2146 6. Kvidal P, Bergström R, Hörte LG, Stahle E. Observed and relative survival after aortic valve replacement.

J Am Coll Cardiol. 2000;35(3):747–56.

7. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on

definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49–64.

8. Goldfarb M, Lauck S, Webb JG, Asgar AW, Perrault LP, Piazza N, et al. Malnutrition and Mortality in Frail

and Non-Frail Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement. Circulation. 2018;138(20):2202–11.

9. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical

nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr [Internet]. 2019;38(1):10–47. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024

10. Tieland M, Borgonjen-Van Den Berg KJ, Van Loon LJC, de Groot LCPGM. Dietary protein intake in dutch

elderly people: A focus on protein sources. Nutrients. 2015;7(12):9697–706.

11. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. Optimal protein intake in the elderly. Clin Nutr [Internet]. 2008;27(5):675–84. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2008.06.008

12. Weijs PJM, Sauerwein HP, Kondrup J. Protein recommendations in the ICU: g protein/kg body weight -

which body weight for underweight and obese patients? Clin Nutr [Internet]. 2012;31(5):774–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2012.04.007

13. Bingham, S.A Gill, C Welch, A Cassidy A et al. Comparison of dietary assessment methods in nutritional

Epidemiology : Weighed Records v. 24 H Recalls, Food-Frequency and estimated-diet records. Br J Nutr [Internet]. 1994;72(1994):619–43. Available from: https://www.researchgate.net/profile/Ailsa_Welch/

publication/15212034_Comparison_of_dietary_assessment_methods_in_nutritional_epidemiology_we ighed_records_v._24_h_recalls_food-frequency_questionnaires_and_estimated-diet_records/links/ 00b7d52b824d5d5323000

14. Cantwell MM, Millen AE, Carroll R, Mittl BL, Hermansen S, Brinton LA, et al. A Debriefing Session with a Nutritionist Can Improve Dietary Assessment Using Food Diaries. J Nutr. 2006;136(2):440–5.

15. Van Den Helder J, Van Dronkelaar C, Tieland M, Mehra S, Dadema T, Visser B, et al. A digitally

supported home-based exercise training program and dietary protein intervention for community dwelling older adults: Protocol of the cluster randomised controlled VITAMIN trial. BMC Geriatr. 2018;18(1):1–10.

16. Koo TK, Li MY. A Guideline of Selecting and Reporting Intraclass Correlation Coefficients for Reliability Research. J Chiropr Med [Internet]. 2016;15(2):155–63. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcm.2016.02.012

17. Bennett JA, Riegel B, Bittner V, Nichols J. Validity and reliability of the NYHA classes for measuring research outcomes in patients with cardiac disease. Hear Lung J Acute Crit Care. 2002;31(4):262–70.

18. Padang R, Ali M, Greason KL, Scott CG, Indrabhinduwat M, Rihal CS, et al. Comparative survival and role

of STS score in aortic paravalvular leak after SAVR or TAVR: A retrospective study from the USA. BMJ Open. 2018;8(12):1–10.

19. Kwak SG, Kim JH. Central limit theorem: The cornerstone of modern statistics. Korean J Anesthesiol.

2017;70(2):144–56.

20. Kim H-Y. Statistical notes for clinical researchers: the independent samples t -test . Restor Dent Endod. 2019;44(3):2–7.

21. Nachar N. The Mann-Whitney U: A Test for Assessing Whether Two Independent Samples Come from

the Same Distribution. Tutor Quant Methods Psychol. 2008;4(1):13–20.

22. Cleophas TJ, Zwinderman AH. Clinical Data Analysis on a Pocket Calculator. Clinical Data Analysis on a Pocket Calculator. 2016.

23. Nieuwenhuizen WF, Weenen H, Rigby P, Hetherington MM. Older adults and patients in need of

nutritional support: Review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clin Nutr [Internet]. 2010;29(2):160–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2009.09.003

24. Besora-Moreno M, Llauradó E, Tarro L, Solà R. Social and economic factors and malnutrition or the risk

of malnutrition in the elderly: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutrients. 2020;12(3):1–16.

25. Hiza HAB, Casavale KO, Guenther PM, Davis CA. Diet Quality of Americans Differs by Age, Sex,

Race/Ethnicity, Income, and Education Level. J Acad Nutr Diet [Internet]. 2013;113(2):297–306.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jand.2012.08.011

26. Wysokiński A, Sobów T, Kłoszewska I, Kostka T. Mechanisms of the anorexia of aging—a review. Age

(Omaha). 2015;37(4).

27. Salvà A, Pera G. Screening for malnutrition in dwelling elderly. Public Health Nutr. 2001;4(6a):1375–8.

28. Goldfarb M, Marcano Y, Schafer D, Chronopoulos J, Hayman V, Trnkus A, et al. Dietary protein intake in

older adults undergoing cardiac surgery. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2019;29(10):1095–100.

29. Martone AM, Marzetti E, Calvani R, Picca A, Tosato M, Santoro L, et al. Exercise and Protein Intake: A Synergistic Approach against Sarcopenia. Biomed Res Int. 2017;2017.

30. Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen MH, et al. ESPEN guidelines on

nutrition in dementia. Clin Nutr. 2015;34(6):1052–73.

31. Sahyoun NR, Lin CL, Krall E. Nutritional status of the older adult is associated with dentition status. J Am Diet Assoc. 2003;103(1):61–6.

32. Van Dyck D, Cardon G, De Bourdeaudhuij I. Longitudinal changes in physical activity and sedentary time

in adults around retirement age: what is the moderating role of retirement status, gender and educational level? BMC Public Health [Internet]. 2016;16(1):1–11. Available from:

http://dx.doi.org/10.1186/s12889-016-3792-4

33. Beydoun HA, Beydoun MA, Liang H, Dore GA, Shaked D, Zonderman AB, et al. Sex, Race, and

Socioeconomic Disparities in Patients With Aortic Stenosis (from a Nationwide Inpatient Sample). Am J Cardiol. 2016;118(6):860–5.

Bijlagen

Bijlage 1. Voedingsinname van de onderzoekspopulatie en controlegroep. Tabel 3B Voedingsinname van de onderzoekspopulatie en controlegroep

Nutriënt TAVI-groep

(n = 50)

Gezonde ouderen (≥ 70 jaar) (n = 133)

Gem SD Gem SD P-waarde

Energie inname (kcal/dag) Totaal Man Vrouw 1725 1770 1667 442 417 476 1833 2029 1746 449 442 426 0,774

Totale eiwitinname (g/dag) Totaal Man Vrouw 72,2 75,7 67,6 16,0 16,9 13,8 76,3 83,6 73,1 19,7 20,4 18,5 0,074

Eiwit plantaardig (g/dag) Totaal Man Vrouw 25,3 25,7 24,7 8,1 8,5 7,6 28,8 30,8 27,1 9,2 8,5 9,3 0,482

Eiwit dierlijk (g/dag) Totaal Man Vrouw 46,9 50,1 42,9 13,8 14,4 12,2 48,2 52,9 46,1 16,9 17,9 16,1 0,129

Vet totaal (g/dag) Totaal Man Vrouw 65,6 69,0 61,3 25,5 23,5 27,7 72,2 79,4 69,0 23,6 21,2 24,0 0,649

Vet verzadigd (g/dag) Totaal Man Vrouw 25,9 26,5 25,2 11,3 9,2 13,8 27,2 30,1 25,9 9,8 10,0 9,5 0,847

Vetzuren enkelvoudig onverzadigd (g/dag) Totaal Man Vrouw 21,8 23,1 20,1 9,9 10,2 9,4 25,0 27,7 23,8 9,6 7,7 10,2 0,690

Vetzuren meervoudig onverzadigd (g/dag) Totaal Man Vrouw 11,7 12,9 10,1 4,3 4,3 4,0 13,3 14,1 12,9 5,8 4,9 6,1 0,066

Vetzuren trans (g/dag) Totaal Man Vrouw 0,8 0,7 0,8 0,5 0,4 0,6 0,8 0,9 0,7 0,4 0,4 0,3 0,585 Koolhydraten (g/dag) Totaal Man Vrouw 185,1 178,7 193,3 51,4 44,4 59,2 187,2 205,9 178,8 54,5 56,6 51,6 0,911 Vezels (g/dag) Totaal Man Vrouw 18,7 19,7 17,4 5,8 6,2 5,2 21,5 22,0 21,2 6,9 7,1 6,9 0,229 Vitamine B1 (mg/dag) Totaal Man Vrouw 0,91 0,98 0,84 0,34 0,36 0,29 0,88 1,00 0,83 0,37 0,39 0,35 0,834 23

Vitamine B2 (mg/dag) Totaal Man Vrouw 1,36 1,48 1,20 0,44 0,36 0,46 1,46 1,55 1,41 0,54 0,53 0,54 0,146 Vitamine B6 (mg/dag Totaal) Man Vrouw 1,37 1,44 1,28 0,41 0,44 0,34 1,47 1,61 1,41 0,50 0,56 0,46 0,090 Vitamine B12 (µg/dag) Totaal Man Vrouw 5,25 6,28 3,93 3,99 4,74 2,29 5,41 6,02 5,14 6,27 5,31 6,67 0,965 Vitamine D (µg/dag) Totaal Man Vrouw 3,20 3,40 2,90 2,00 1,93 2,18 3,20 3,50 3,10 2,50 2,50 2,50 0,094 Vitamine E (mg/dag) Totaal Man Vrouw 9,20 9,70 8,60 3,70 4,40 2,30 10,60 11,20 10,30 4,30 3,50 4,60 0,167 Vitamine C (mg/dag) Totaal Man Vrouw 86,00 80,00 90,00 58,20 50,30 67,90 117,90 119,40 117,30 60,90 54,30 63,90 0,515