Het Effect van Mindfulness Training en Methylfenidaat op Stress bij Kinderen en Jongeren met ADHD.
Universiteit van Amsterdam
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Lisanne Tijssen, 10590145
Begeleiding: Esther de Bruin en Renée Meppelink Amsterdam, maart 2018
Abstract
ADHD is een veelvoorkomende stoornis waarvan jeugdigen veel last kunnen hebben. Naast de kernsymptomen ervaren jeugdigen vaak stress. Medicatie is momenteel de
voorkeursbehandeling, maar daar kleven vele nadelen aan. Daarnaast zijn er psychosociale behandelingen, echter is daarvan de effectiviteit onzeker. Een mogelijk alternatief is mindfulness training, waarvan bekend is dat het de kernsymptomen van ADHD aanpakt evenals stress kan verminderen bij kinderen zonder ADHD. De huidige RCT vergeleek de effectiviteit van medicatie en mindfulness training op de stressklachten die jeugdigen met ADHD ervoeren op drie meetmomenten. Omdat er mogelijk verschillen zijn in de bronnen van stress op verschillende leeftijden werd onderscheid gemaakt tussen basis- en middelbare scholieren. Uit het onderzoek bleek dat de mate van stress bij basisschoolkinderen significant afnam bij het gebruik van medicatie, maar niet na het volgen van een mindfulness training. Bij middelbare scholieren nam stress significant af na het volgen van een mindfulness training, maar niet bij het nemen van medicatie. Beide behandelingen verschilden niet significant van elkaar in effectiviteit bij de middelbare schoolgroep en wanneer de groepen samen werden geanalyseerd als één groep zonder een onderscheid in leeftijd. Dit onderzoek geeft een interessante eerste aanzet tot vervolgonderzoek naar leeftijdsverschillen in de mate van stress bij kinderen met ADHD en de geschiktheid van mindfulness training en medicatie ter behandeling hiervan.
Abstract (English)
ADHD is a highly prevalent and impairing disorder in youngsters. Apart from the main symptoms, youngsters often experience stress. Medication is currently the first line of treatment, but it has many disadvantages. The alternative is psychosocial treatment, but the effectiveness is uncertain. Mindfulness training may be a good alternative, which can reduce the main symptoms of ADHD as well as stress in a group of children without ADHD. The current RCT compared the effectiveness of medication and mindfulness training on the perceived stress in youngsters with ADHD on three moments in time. Because the sources of stress might differ with age, a distinction was made between children and adolescents. The results showed that the stress of children significantly decreased after taking medication, but not after following the mindfulness training. Although the effectiveness of mindfulness training and medication did not differ significantly with respect to the effects on stress reduction in adolescents, only the stress reducing effect of the mindfulness training was significant. When no age distinction was made and both age groups were analysed together, the effectiveness of mindfulness training and medication did not differ significantly, although the effect only reached significance with medication. Current research provides an interesting first step towards further research on age differences in stress of youngsters with ADHD, as well as the effectiveness of mindfulness training and medication as its treatment.
Het effect van mindfulness training en methylfenidaat op stress bij kinderen en jongeren met ADHD.
Bijna iedereen kent wel iemand in zijn omgeving met de diagnose Attention Deficit
and Hyperactivity Disorder (ADHD). Een buurjongen, klasgenootje, dochter of misschien
wel een collega. Dat is niet gek, aangezien in de DSM-5 ervan wordt uitgegaan dat 5% van de jeugdigen ADHD heeft (American Psychological Association, Task Force DSM-5 (APA, Taskforce DSM-5), 2013). Het zijn mensen die over het algemeen omschreven worden als “druk”, “ongeconcentreerd” of “chaotisch”. Jeugdigen met ADHD hebben last van
aandachttekort en/of impulsiviteit en hyperactiviteit (American Psychological Association (APA), 2013)1. Bij aandachttekort gaat het om het afdwalen van een taak of activiteit, verminderd doorzettingsvermogen, moeite hebben met het vasthouden van de aandacht en moeite hebben met het plannen of organiseren van taken. Belangrijk is dat het aandachttekort niet veroorzaakt wordt door opstandigheid of gebrek aan begrip. Hyperactiviteit is de
verhoogde motorische activiteit op ongepaste momenten, friemelen, tikken of overmatig praten. Impulsiviteit wordt vaak gezien als gehaast en ondoordacht risicovol handelen (APA Taskforce 5, 2013). Een volledig overzicht van diagnostische criteria volgens de DSM-5 is terug te vinden in Bijlage A (APA Taskforce DSM-DSM-5, 2013).
Het gevolg van deze symptomen is dat jeugdigen met ADHD vaker problemen hebben op school (LeFever, Villers, Morrow, & Vaughn, 2002; Loe & Feldman, 2007). Zo hebben zij meer moeite met het aanleren en toepassen van kennis van bijvoorbeeld lees-, schrijf- en rekenvaardigheid. Daarnaast vinden ze het over algemeen moeilijker schoolse taken uit te voeren, hun gedrag te reguleren en om te gaan met de stress en frustratie die zij ervaren (Loe & Feldman, 2007). Jeugdigen met ADHD halen hierdoor mogelijk lagere cijfers, krijgen vaker straf en blijven vaker zitten (LeFever et al., 2002). Ook maken ze vaker gebruik van extra onderwijsservices zoals remedial teaching, bijles en naschoolse programma’s (LeFever et al., 2002).
Tevens blijken jeugdigen met ADHD over het algemeen meer stress te ervaren dan jeugdigen zonder ADHD (Isaksson, 2014). Deze stress lijkt o.a. samen te hangen met bijvoorbeeld verminderde concentratie, omdat zij op school geacht worden te voldoen aan dezelfde normen als kinderen zonder ADHD, zowel op leerprestaties als op het gebied van
1De Nederlandse gezondheidsraad schat dat de prevalentie lager is als er meer waarde wordt gehecht aan de diagnostische criteria m.b.t. disfunctioneren en pervasiviteit. Hun schatting van de prevalentie van ADHD onder Nederlandse jeugdigen ligt tussen de 2 en 7%, afhankelijk van criteria en leeftijd (Gezondheidsraad, 2014). Dit wordt eveneens gestaafd door een epidemiologisch onderzoek waar men retrospectief op 2,9% uitkwam m.b.t. CIDI 3.0 (Trimbos-instituut, 2010).
sociale vaardigheden. Doordat het kinderen met ADHD meer moeite kost om aan deze verwachtingen te voldoen, kan dit hen extra stress opleveren, bijvoorbeeld doordat ze gepest worden met het niet-normatieve gedrag of doordat ze het gevoel hebben anders te zijn dan andere kinderen (Combs, Canu, Broman-Fulks, Rocheleau, & Nieman, 2015). Zo worden kinderen met ADHD door hun verminderde sociale vaardigheden onder andere sneller gepest door leeftijdgenoten (McQuade, Breslend, & Groff, 2018) en ervaren ze vaker dan kinderen zonder ADHD dat zij anders zijn of er niet bij horen (Jones & Hesse, 2018).
Stress wordt omschreven als een negatieve cognitief-emotionele staat die voortkomt uit ervaren moeite met het omgaan met levensgebeurtenissen (Combs et al., 2015). Zo blijken jeugdigen met ADHD meer wisselingen te hebben in hun (negatieve) emoties en sterkere emoties te ervaren. Ze reageren heftiger op stressvolle en frustrerende situaties, mogelijk doordat ze meer reactieve, negatieve en instabiele emoties hebben (Graziano & Garcia, 2016). Het kan daarom een hevigere impact hebben op deze groep jeugdigen als zij niet kunnen voldoen aan de gestelde (sociale) eisen.
Stress kan functioneel en disfunctioneel zijn. Stress is bijvoorbeeld functioneel wanneer er gevaar dreigt (Hwang, 2018). Een stressrespons zorgt namelijk voor meer aandacht en een verhoogde reactiviteit en hartslag om het brein en de spieren klaar te maken om te reageren (Isaksson, 2014). Wanneer de mate van stress echter te hoog is of wanneer de stress optreedt op het moment dat er geen sprake is van gevaar kan stress een negatieve invloed hebben op de fysieke en mentale gezondheid (Hwang, 2018). Dit lijkt het geval bij de stress zoals die hierboven beschreven is bij jeugdigen met ADHD. In die gevallen is stress gerelateerd aan somatische klachten zoals duizeligheid, moeheid, buikpijn, algehele misère, pijn in de armen en benen, zwakheid in het lichaam, een gevoel van ongezondheid, hoofdpijn, ziek-zijn, rillerigheid en misselijkheid (Kökönyei et al., 2015). Ook kan het mentale gevoel van welzijn beïnvloed worden. Zo hangt meer stress samen met meer negatief affect zoals gevoelens van vijandigheid, prikkelbaarheid, schuldgevoelens, beschaamdheid, nervositeit, rusteloosheid, angstigheid en overstuur of van streek zijn (Kökönyei et al., 2015; Peeters & Vermeeren, 1996). Ten slotte kan een verhoogde reactiviteit op stress en stressvolle
gebeurtenissen de kans verhogen dat iemand depressieve symptomen of zelfs een depressieve stoornis ontwikkelt (Wichers et al., 2009).
Bij jeugdigen zijn school en hun toekomst de belangrijkste bronnen van stress (Eppelmann et al., 2016). Aangezien jeugdigen met ADHD, zoals hierboven beschreven, meer moeite hebben zich op school aan te passen aan wat er gevraagd wordt, lijkt het tevens aannemelijk dat jeugdigen met ADHD op dit gebied meer stress ervaren dan kinderen zonder
ADHD. Met deze bijkomende stress dient in de behandeling van ADHD rekening te worden gehouden. Mogelijk resulteert deze bron van stress in een andere mate van stress bij
jeugdigen van de basisschoolleeftijd (4-12 jaar) ten opzichte van jeugdigen van middelbare schoolleeftijd (12-18 jaar). In de non-klinische populatie lijkt de mate van stress hoger te zijn bij middelbare scholieren dan bij basisschool kinderen, waardoor een gebrek aan onderscheid tussen deze twee groepen mogelijk een vertekening van de resultaten met zich meebrengt (Washington, 2009).2 Er zijn ten eerste meer oorzaken van stress in de adolescentie: naast zorgen om de toekomst, schoolprestaties en aardig gevonden worden door leeftijdgenoten en naasten, komen er ook zaken bij zoals problemen thuis, conflicten met vrienden en zorgen om het uiterlijk (Washington, 2009).
Daarnaast is er een samenhang tussen hogere leeftijd en een verhoogde emotionele reactiviteit (Graziano & Garcia, 2016). Een mogelijke verklaring is dat de emotionele reactiviteit te maken heeft met de ontwikkelingstaken in de adolescentie en
jongvolwassenheid. De adolescentie is een periode waarin jongeren een eigen identiteit
moeten gaan ontwikkelen (Jones & Hesse, 2018). Ook moeten er onder andere nieuwe relaties gevormd worden, wordt de invloed van leeftijdgenoten groter en gaat seksualiteit een rol spelen (Eppelmann et al., 2016; Schraml, Perski, Grossi, & Simonsson-Sarnecki, 2011).
Ook in de klinische populatie met jeugdigen met ADHD zijn de stressbronnen anders bij kinderen dan bij jongeren. Onderzocht zal moeten worden of er inderdaad een verschil is in de mate van stress bij jeugdigen in de verschillende levensfasen. Gezien de mogelijk grotere hoeveelheid bronnen van stress en de vatbaarheid voor stress bij jeugdigen met ADHD, is stress een belangrijk bijkomend probleem naast de kernsymptomen van aandachttekort en hyperactiviteit.
Mede door de extra behoeften van deze groep jeugdigen, de benodigde behandeling en een verminderde productiviteit van betrokkenen, is er een grote financiële impact op de samenleving. In Nederland worden de jaarlijkse nationale kosten voor jeugdigen met ADHD geschat tussen de 84 en 377 miljoen euro voor gezondheidszorg (Le et al., 2014). Per jeugdige komt dit neer op €798 tot €3.571 euro per jaar. Daar komt echter nog bij dat er vaak extra kosten worden gemaakt voor maatschappelijk werk, onderwijs en gezondheidszorg voor betrokken familieleden. Tevens kan er gesproken worden van ‘verminderde productiviteit’ als gevolg van de problemen van het kind. Als dit alles wordt meegenomen bedragen de kosten in
2 Dit zal daarom worden meegenomen in het huidige onderzoek door vooraf te onderzoeken of er een verschil is tussen deze twee groepen en worden de twee groepen apart onderzocht om voor vertekening door leeftijd te controleren.
totaal €9.860 tot €14.483 per persoon, ofwel €1.041 tot €1.529 miljoen per jaar nationaal gezien (Le et al., 2014). Deze kosten worden zoals beschreven mede bepaald door de kosten van de behandeling.
De voorkeursbehandeling van dit moment is methylfenidaat (Trimbos Instituut, 2005; Van der Oord et al., 2008). Op dit moment lijkt dit tevens de meest kosteneffectieve
behandeling (Meppelink, De Bruin, & Bögels, 2016). Echter, het langdurig gebruiken van medicatie brengt voortdurende kosten met zich mee. Gezien het kostenplaatje is het ook belangrijk om naast de kernsymptomen ook de langdurige bijkomende problemen mee te nemen in een kosten-batenanalyse. Een andere behandeling, zoals mindfulness training, is mogelijk initieel duurder dan farmacotherapie, maar op het moment dat de aangeleerde technieken een blijvend effect hebben en ook de bijkomende problemen worden aangepakt, is psychosociale behandeling tevens economisch gunstig.
Het voorschrijven van medicatie is bijna de standaard bij een ADHD diagnose. Bij kinderen ouder dan 6 jaar is – na het geven van psycho-educatie – medicatie vaak de aangewezen behandeling (Trimbos-instituut, 2017). In de behandelrichtlijn van het Trimbosinstituut (2005, p. 30) wordt aanbevolen om farmacotherapie in te zetten bij de behandeling van de kernsymptomen van ADHD. Naast de farmacotherapie kan er ook gedragstherapie of psychosociale therapie worden ingezet. De keuze voor farmacotherapie heeft mede te maken met de lage kosten van medicatie ten opzichte van gedrags- of psychosociale behandeling (Pelham, 2000). Effectonderzoeken die medicatie en
psychosociale behandeling vergelijken leveren wisselende resultaten op. Zo blijkt enerzijds dat de combinatie van medicatie en een psychosociale behandeling (resp. Cohen’s d = 1.89 en 1.77) net zo effectief is als enkel medicatie (resp. Cohen’s d = 1.53 en d = 1.83; Van der Oord, Prins, Oosterlaan, & Emmelkamp, 2008). Daarbij moet vermeld worden dat alleen psychosociale- of gedragsbehandelingen niet even effectief zijn in het verbeteren van de kernsymptomen van ADHD (resp. Cohen’s d = 0.87 en d = 0.75), noch van de bijkomstige problemen (MTA Cooperative Group, 2003; Van der Oord et al., 2008).
Anderzijds blijkt dat het effect van medicatie op de problematiek afneemt naarmate de tijd verstrijkt. Er zijn tevens signalen die erop wijzen dat een gecombineerde vorm van
behandeling (medicatie en psychosociaal) bij kinderen kan leiden tot ‘normalisatie’. Dat wil zeggen dat kinderen die een gecombineerd type behandeling krijgen, meer dan kinderen die alleen medicatie krijgen, uiteindelijk geheel normaal kunnen functioneren zoals
leeftijdgenoten zonder ADHD (met Cohen’s d voor aandachttekort, hyperactiviteit en
1.22 voor enkel medicatie; Amado, Jarque, & Ceccato, 2016). Daarnaast suggereert een meta-analyse van Fabiano en collega’s (2009) dat gedragsmatige interventies effectief zijn in de behandeling van ADHD (Fabiano et al., 2009). Er wordt in deze meta-analyse gesuggereerd dat een van de redenen voor de in eerdere onderzoeken gevonden verminderde effectiviteit van gedragsinterventies ten opzichte van medicatie voortkomt uit het soort onderzoeken dat is meegenomen in die onderzoeken. In elk geval toont deze meta-analyse aan dat gedragsmatige interventies mogelijk effectiever zijn dan wordt gesuggereerd in o.a. de grootschalige
Multimodel Treatment Study of ADHD (MTA, 1999).
In de meta-analyse van Sonuga-Barke en collega’s (2013) werd de effectiviteit onderzocht van psychosociale behandelingen en voedingsgerichte behandelingen bij
jeugdigen van 3-18 jaar met ADHD klachten. Hieruit kwamen kleine effect sizes naar voren voor dieetbehandelingen (eliminatiedieet, vetzuur-supplementen en kleurstofdieet resp. Cohen’s d = 0.51, 0.42 en 0.16). Ook voor psychosociale behandelingen (cognitieve training, neurofeedback en gedragstherapie) werden kleine effect sizes gevonden (resp. Cohen’s d = 0.24, 0.29 en 0.02) bij gebruik van blinde metingen. De effect sizes voor psychosociale behandelingen waren groter op het moment dat de metingen werden uitgevoerd door de behandelende therapeut (resp. 0.64, 0.59 en 0.40). De auteurs dragen als mogelijke verklaring voor dit verschil in effect size aan dat de metingen vertekend kunnen worden als deze worden uitgevoerd door de behandelende therapeut. Dit komt mogelijk doordat de therapeut baat heeft bij het rapporteren van een effectieve behandeling. Voor dit soort vertekening van de resultaten wordt bij blinde metingen gecontroleerd (Sonuga-Barke et al., 2013).
Er worden steeds vaker vraagtekens gezet bij de geschiktheid van het langdurig toedienen van methylfenidaat aan (jonge) kinderen (Meppelink et al., 2016). Waar tien jaar geleden het gebruik van methylfenidaat door kinderen en volwassenen met ADHD in Nederland jaarlijks met 20% toenam, heeft er sindsdien een minder sterke groei
plaatsgevonden. Sinds 2015 is het aantal methylfenidaatgebruikers tussen de 6-15 jaar voor het eerst afgenomen ten opzichte van het jaar daarvoor. In 2017 zette deze afname zich voort met 5% ten opzichte van 20153 (Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2017).
De vraagtekens die worden gezet bij het medicatiegebruik komen overigens niet uit het niets. Zo blijkt er een verhoogd risico te zijn op met name slapeloosheid en verminderde eetlust bij gebruik van methylfenidaat (Storebø et al., 2015). Verder zijn veelvoorkomende bijwerkingen hoofdpijn, buikpijn, slaperigheid overdag, angstigheid en duizeligheid
3Waar in 2015 nog 99.000 kinderen tussen 6-15 jaar methylfenidaat voorgeschreven kregen, was dit aantal in 2017 gedaald tot 94.000 kinderen.
(Schachter, Pham, King, Langford, & Moher, 2001). Daarnaast zijn de lange termijn effecten van het gebruik van methylfenidaat weinig onderzocht (Storebø et al., 2015). Een ander nadeel aan methylfenidaat is dat de werking kortdurend is. Methylfenidaat heeft een korte halfwaardetijd wat ervoor zorgt dat mensen soms tot drie keer per dag een nieuwe dosis moeten innemen om de werking van de medicatie te behouden (Schrachar et al., 2002). Zelfs na langdurig gebruik komen de ADHD symptomen snel terug nadat met het medicijn wordt gestopt. Daarnaast wordt de medicatie vaak niet ingenomen zoals de arts heeft
voorgeschreven, zeker wanneer het kind het medicijn zelf op school moet innemen (Pelham, 2000). Verder is medicatie vaak wel effectief in het verminderen van de kernsymptomen van ADHD zoals hyperactiviteit en impulsiviteit, maar verbetert het niet de bijkomende
problemen die kinderen met ADHD vaak ervaren, zoals de stressoren op school en hoe ze hiermee om kunnen gaan (Conners, 2002). Ook blijkt uit een follow-up studie van de MTA uit 1999 dat medicatie op de lange termijn – 6 tot 8 jaar later – niet altijd werkzaam is (Molina et al., 2009). De genoemde nadelen zijn des te meer reden om de effectiviteit van psychosociale behandelingen goed te onderzoeken.
Een specifieke vorm van psychosociale behandeling van ADHD is mindfulness training. Met het oog op de mate van stress die jeugdigen met ADHD ervaren, is mindfulness training mogelijk een belangrijke vorm van behandeling. Mindfulness is gebaseerd op
Oosterse meditatieprincipes uit het Boeddhisme en draait om het vestigen van aandacht op het hier en nu op een bewuste en niet oordelende manier (Baer, 2003; Kabat-Zinn, 2015). Door middel van meditatietechnieken leert men bewust de aandacht te sturen. Tijdens het
beoefenen van mindfulness draait het om bewustwording van zowel de inwendige sensaties als de externe stimuli die worden ervaren (bijvoorbeeld gedachten, emoties en sensaties) zonder hier een mening of oordeel over te vellen (Baer, 2003). Mindfulness wordt in veel Aziatische landen al eeuwenlang toegepast (Kabat-Zinn, 2015). Bij mindfulness streeft iemand naar het vergroten van bewustwording, het waarnemingsvermogen en de aandacht. Aangezien deze aspecten niet verbonden zijn aan een specifieke cultuur of religie is
mindfulness overal ter wereld terug te vinden (Kabat-Zinn, 2015).
Kabat-Zinn (2015) stelt dat mindfulness erg toegankelijk is, ook voor mensen die zeggen geen ervaring te hebben. Hoewel mindfulness al eeuwen bestaat, groeide rond 1970 de interesse in meditatieve en contemplatieve werkwijzen zoals mindfulness in westerse landen. Sinds enkele decennia worden Mindfulness-Based Therapies (MBT’s) toegepast in een klinische setting, voornamelijk ter verbetering van de gezondheid en het welzijn (Cairncross & Miller, 2016). Naast de klinische setting wordt mindfulness tegenwoordig ook aangeboden
op vele scholen, kantoren, bedrijven, (jeugd)gevangenissen en gezondheidscentra (Young et al., 2018).
Er zijn twee MBT’s die veruit het meest zijn toegepast en onderzocht, namelijk
Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) en Mindfulness Based Cognitive Therapy
(MBCT; Gu, Strauss, Bond, & Cavanagh, 2015; Kabat-Zinn, 2003). Beiden zijn
geprotocolleerde trainingsprogramma’s van acht weken, die in groepsverband mindfulness vaardigheden aanleren. Deze vaardigheden worden zowel tijdens de sessies als thuis geoefend (Parsons, Crane, Parsons, Fjorback, & Kuyken 2017). Uit veelvuldig onderzoek blijkt dat MBT’s bij volwassenen onder andere kunnen bijdragen aan een vermindering van angst, stress, depressiviteit, risico voor terugval in depressie en chronische pijn, evenals een toename in kwaliteit van leven (Gu et al., 2015).
MBSR is in 1979 ontwikkeld voor medische patiënten die ontevreden waren over een traditionele behandeling of bij wie deze niet voldoende effect had (Kabat-Zinn, 2003). MBSR bood een aanvulling op de traditionele behandeling en had als doel de stress, pijn en andere klachten die medische patiënten ervoeren te verlichten met behulp van mindfulness meditatie en yoga oefeningen (Kabat-Zinn, 2003) in combinatie met psycho-educatie (Bohlmeijer et al., 2009). Uit onderzoek van Khoury en collega’s (2015) blijkt dat MBSR meer effect heeft op het verminderen van de klachten bij volwassenen met ADHD dan de traditionele behandeling. Met name het effect van MBSR op stress is groot (Hegde’s g4 = 0.83; Khoury, Sharma, Rush, & Fournier, 2015). Uit hetzelfde onderzoek blijkt een middelmatig effect van MBSR op angst (Hegde’s g = 0.55). Dit laatste effect komt tevens naar voren in de meta-analyse van
Bohlmeijer en collega’s waar een middelmatig effect is gevonden van MBSR op angst (Cohen’s d = 0.47) en een klein effect op depressie (Cohen’s d = 0.26) en psychische onrust (Cohen’s d = 0.32; Bohlmeijer et al., 2009).
MBCT is een programma dat zich door middel van mindfulness meditatie en cognitieve therapie richt op het verminderen van depressie en depressieve gedachten bij jeugdigen (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). MBCT tracht de terugkeer van depressie tegen te gaan door het vergroten van het bewust zijn van – en afstand nemen van – negatieve gedachtenpatronen over de eigen depressieve symptomen (Segal et al., 2002). MBCT tracht patiënten zich bewust te laten worden van details in hun omgeving en ervaringen te
accepteren zonder deze te vermijden of hierover te oordelen (Gu et al., 2015).
4Hedge’s g is de gecorrigeerde Cohen’s d. Bij een kleine steekproef (n < 20) kunnen deze twee maten enigszins van elkaar verschillen, maar deze verschillen zijn nihil. De interpretatie van beide maten is dan ook vergelijkbaar (Lakens, 2013).
Er is reeds veel onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van MBT’s in het
verminderen van stress bij een non-klinische populatie. De resultaten van verschillende meta-analyses lieten eenduidig een vermindering in stress zien bij volwassenen tussen de voor- en nameting (Chiesa & Seretti, 2009; Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004; Khoury et al., 2015). Ook vonden De Bruin en collega’s (2017) een negatieve samenhang tussen
mindfulness en stress (r = -.61; De Bruin, Sieh, Zijlstra, & Meijer, 2017). Dit betekent dat een grotere mate van mindfulness in dit onderzoek samenhing met een lagere mate van stress en andersom (De Bruin et al., 2017). Mindfulness werd hier gemeten met de Child and
Adolescent Mindfulness Measure (CAMM; Greco, Baer, & Smith, 2011). Ook in een ander
onderzoek werd een negatieve samenhang gevonden tussen de mate van ervaren stress en mindfulness op de CAMM, namelijk r = -.56 voor kinderen en r = -.58 voor jongeren (De Bruin, Bögels, & Zijlstra, 2014).
Hoewel mindfulness dus positieve effecten lijkt te hebben in een populatie zonder ADHD, is er echter beperkt onderzoek gedaan naar het effect van MBT’s op de stressklachten van jeugdigen met ADHD. De studies die de effectiviteit van mindfulness bij jeugdigen met ADHD onderzoeken, richten zich met name op de effectiviteit van het verminderen van kernsymptomen van ADHD en niet op de bijkomende problemen zoals stress (Bögels et al., 2008; Van der Oord, Bögels, & Peijenburg, 2012). Een meta-analyse naar de effectiviteit van MBT’s bij jeugdigen met ADHD toont dat er over het algemeen bij jeugdigen een
middelmatig effect wordt gevonden voor het verminderen van aandachtsproblemen (Cohen’s
d = -0.66) en impulsiviteit/hyperactiviteit (Cohen’s d = -0.47; Cairncross & Miller, 2016).
In een studie met 24 families met jeugdigen tussen de 8 en 12 jaar, bleek dat een wekelijkse mindfulness training van anderhalf uur effectief de ADHD symptomen bij zowel de kinderen als hun ouders verminderde (aandachttekort en hyperactiviteit/impulsiviteit bij kinderen respectievelijk Cohen’s d = 0.80 en 0.59 en bij ouders Cohen’s d = 0.34 en 0.50). Ook leidde het tot een afname in stress bij de ouders tussen de voor- en nameting (Cohen’s d = 0.57), die behouden bleef bij de follow-up (Van der Oord et al., 2012). Tevens bleek uit een pilot studie met 14 families met kinderen met ADHD, ODD en/of CD en autisme tussen de 11 en 18 jaar dat er bij acht sessies van anderhalf uur voor kinderen en hun ouders sprake was van significante verbetering op meerdere gebieden (Bögels et al., 2008). Zo verbeterde de aandacht (Cohen’s d = 1.0), verminderde de impulsiviteit (Cohen’s d = 0.6) en vergrootte de bewustwording (Cohen’s d = 0.5). Deze resultaten bleven aanwezig tijdens de follow-up (resp. Cohen’s d = 0.9, 0.6, en 0.5; Bögels et al., 2008).
Uit een onderzoek naar 18 jongeren tussen de 13 en 18 jaar kwam naar voren dat de aandachtsproblemen verminderden bij jongeren die de Mymind interventie hadden gevolgd (Haydicky, Shecter, Wiener, & Ducharme, 2015). De vermindering was niet significant maar had een middelmatig effect (Cohen’s d = 0.62) en werd enkel gerapporteerd door ouders en niet door de jongeren zelf. Hetzelfde effect werd niet gevonden voor problemen met
hyperactiviteit en impulsiviteit, wat volgens de auteurs suggereert dat mindfulness training met name het aandachttekort aanpakt. Opvallend is wel dat de verbetering in aandacht volgens ouders ook bij de follow-up zes weken later bleef bestaan. Dit impliceert dat
mindfulness training effect kan hebben op langere termijn. Tevens laat deze studie zien dat de problemen met leeftijdgenoten sterk afnemen bij jongeren die de interventie hebben gevolgd (Cohen’s d = 1.07). Ten slotte lieten jongeren volgens hun ouders ook verbeteringen zien in hun functionele capaciteiten, zoals een vermindering van leerproblemen (Cohen’s d = 0.46) en een verbetering van executieve functies (Cohen’s d = 0.36).
In een andere studie met 10 jongeren tussen de 11 en 15 jaar werden eveneens verbeteringen gevonden (Van de Weijer, Bergsma, Formsma, De Bruin, & Bögels, 2011). Zowel de jongeren als hun vaders rapporteerden een verbetering in de aandacht van de jongeren (resp. Cohen’s d = 0.5 en 0.6), maar moeders en mentoren niet (resp. Cohen’s d = 0.1 en 0.3). Deze verbeteringen werden na acht weken nog steeds ervaren en trad er verdere verbetering op. Na 16 weken was de verbetering niet meer significant, maar bleef het effect bestaan. De executieve functies in gedragsregulatie verbeterden volgens vaders wel (Cohen’s
d = 0.5) maar volgens moeders niet (Cohen’s d = 0.2). Ook na acht weken zagen vaders dit
effect. De auteurs concluderen dat het mogelijk nodig is om booster-sessies voor mindfulness te hebben om de verbeteringen in stand te houden of te vergroten (Van de Weijer et al., 2011).
Deze resultaten bieden overtuigende aanwijzingen dat mindfulness training mogelijk een effectief alternatief biedt voor medicatie bij de behandeling van ADHD – ook op de lange termijn. Mede door de effectiviteit in het aanpakken van de kernsymptomen, maar ook het verminderen van bijkomende problemen zoals stress. De meeste van de hierboven genoemde onderzoeken hebben echter geen onderscheid gemaakt tussen jeugdigen op de basisschool en jeugdigen op de middelbare school. Noch is er bij deze onderzoeken gekeken naar verschillen in de mate van stress die de jeugdigen ervaren. Gezien de eerder genoemde mogelijke
verschillen tussen deze twee groepen jeugdigen in de mate van stress is het belangrijk om hier nader onderzoek naar te doen. In het huidige onderzoek wordt daarom onderzocht in hoeverre mindfulness training en medicatie effectief zijn in het verminderen van stressklachten bij kinderen en jongeren met ADHD. Hierbij wordt een systematisch onderscheid gemaakt tussen
kinderen (4-12 jaar) en jongeren (13-18 jaar) vanwege de mogelijke verschillen in stress die zij ervaren. De eerste hypothese is als volgt: Het nemen van methylfenidaat zal resulteren in een afname van stress bij basisschool kinderen. De tweede hypothese is dat het nemen van methylfenidaat zal resulteren in een afname van stress bij middelbare scholieren. Doordat de stress die jeugdigen met ADHD ervaren mogelijk vergroot wordt door de ADHD klachten en stress bij jeugdigen met name voortkomt uit school en bij jongeren ook uit gedachten over de toekomst, is de verwachting dat de methylfenidaat helpt om ook de stress te reduceren. Er is hier een verschil te verwachten tussen kinderen en jongeren, waarbij de stress van jongeren in mindere mate gereduceerd wordt door de medicatie, omdat bij hen de stress tevens voortkomt uit problemen die niet aan school gerelateerd zijn. De derde hypothese is: Het volgen van een mindfulness training zal resulteren in een afname van stress bij basisschoolkinderen. De vierde hypothese is dat het volgen van een mindfulness training zal resulteren in een afname van stress bij middelbare scholieren. De verwachting is hier dat behandeling met mindfulness mogelijk minder effectief is dan methylfenidaat bij basisschoolscholieren. Methylfenidaat blijkt uit eerder onderzoek groter effect te hebben op het verminderen van de kernsymptomen van ADHD. Aangezien de problemen van basisschoolkinderen mogelijk in grotere mate voortkomen uit de ADHD-problematiek, is de verwachting dat methylfenidaat beter werkt om ook de stress te verminderen. Met betrekking tot de middelbare scholieren is de verwachting dat mindfulness training effectiever is dan medicatie in de vermindering van stress, omdat de problemen mogelijk niet enkel versterkt of veroorzaakt worden door de ADHD-problematiek.
Methode Onderzoeksdesign
In deze studie is een randomised controlled trial (RCT) uitgevoerd met een
voormeting, nameting en een follow-up meting. De voormeting vond voorafgaand aan het onderzoek plaats (week één), de nameting na acht weken (week acht) en de follow-up vond nog eens acht weken later plaats (week 16). Voorafgaand aan de behandeling volgden de ouders en kinderen twee à drie sessies psycho-educatie door een psycholoog van het behandelcentrum. Tussen de voor- en nameting kreeg de helft van de deelnemers acht wekelijkse mindfulness trainingen (één per week) en de andere helft kreeg acht weken lang medicatie. De periode tussen de nameting en follow-up bestond uit acht weken waarin geen trainingen plaatsvonden voor de mindfulnessgroep. De medicatiegroep bleef de medicatie gebruiken gedurende deze periode.
Tevens is in huidig onderzoek de power berekend. De power is de kans dat een aanwezig effect ook daadwerkelijk gevonden wordt. Een lage power is riskant in empirisch
onderzoek aangezien het de kans verkleint om een aanwezig effect te kunnen detecteren (Field, 2013). Met een lage power bestaat er dus een groter risico dat er wel een effect
aanwezig is, maar dit niet wordt opgemerkt in de analyse (ook wel een type-II fout genoemd). De power was in dit onderzoek laag, namelijk voor de basisschool 0.222 en voor de
middelbare schoolgroep .076. Dit vormt een belangrijke beperking van het onderzoek waar op wordt teruggekomen in de discussieparagraaf.
Procedure en deelnemers
De deelnemers zijn geworven via doorverwijzingen van geestelijke gezondheidszorg professionals, de onderzoekswebsite (www.adhd-meditatieofmedicatie.nl/), posters, flyers en verschillende media (krant, radio, tijdschriften en sociale media). De behandeling vond plaats bij twee behandelcentra, UvA minds te Amsterdam en Buro Van Roosmalen te Venlo en Roermond. Beide centra zijn gespecialiseerd in het bieden van specialistische GGZ. Van de deelnemers werd 80,3% behandeld bij UvA minds en 19,7% bij Buro van Roosmalen.
Deelname was vrijwillig en de deelnemers mochten op elk moment stoppen met deelname zonder zich hiervoor te hoeven verantwoorden. Aan het begin van het onderzoek werd hen gevraagd een toestemmingsformulier in te vullen om hun gegevens te mogen gebruiken. Het onderzoek en het behandelprotocol zijn van tevoren goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie. Ook dienden eventuele toekomstige aanpassingen aan het protocol van tevoren goedgekeurd te worden door deze commissie en ontvingen zij
jaarlijks een veiligheids- en voortgangsrapport van het onderzoek.
Er werden vijf inclusiecriteria gehanteerd: (1) het kind had een leeftijd van 9-18 jaar; (2) het kind had een ADHD diagnose gebaseerd op de criteria van de Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013);
(3) ADHD moest bevestigd zijn door het invullen van de jeugdversie van de Structured
Clinical Interview voor de DSM-5, de KIDSCID-1.0 (Van Steensel, Bögels, & De Bruin,
2013); (4) het kind diende een geschat IQ van boven de 80 te hebben. Om dit vast te kunnen stellen zijn twee subtests afgenomen van de derde versie van de Wechsler Intelligence Scale
for Children (WISC-III-NL; Kort et al., 2005), namelijk Blokpatronen en Woordkennis. Tot
slot moest ten minste één ouder bereid zijn om mee te doen aan de mindfulness training voor ouders (Mindful Parenting programma; Bögels & Restifo, 2013) en bereid zijn mee te gaan naar de afspraken met de kinder- en jeugdpsychiater van het kind ter monitoring van het gebruik van de medicatie.
Er waren ook een aantal exclusiecriteria: a) het onvolledig beheersen van de
Nederlandse taal; b) de aanwezigheid van een psychose, schizofrenie, of een onbehandelde posttraumatische stressstoornis (PTSS); c) de aanwezigheid van comorbide
conduct/gedragsproblemen met een zodanige ernst dat gesprekken tussen ouder en kind tijdens de afspraken niet mogelijk waren; d) gebruik van methylfenidaat in het afgelopen jaar; e) wanneer het kind het afgelopen jaar al mindfulness training heeft gevolgd; en f) wanneer het kind of de ouder(s) op dat moment ook deelnam aan een andere psychologische
interventie. Of de deelnemers aan deze criteria voldeden is beoordeeld door psychologen van UvA minds en Buro Van Roosmalen.
De deelnemers zijn gerandomiseerd over de mindfulness- en medicatiegroep.
Gestratificeerde randomisatie is toegepast om te zorgen dat de jongens en meisjes evenredig over de twee groepen werden verdeeld. De randomisatie is apart uitgevoerd voor UvA minds en Buro van Roosmalen en ook apart voor zowel basis- als middelbare scholieren.
Aan het onderzoek deden initieel 98 kinderen mee (71 jongens en 27 meisjes) met ADHD. In de mindfulnessgroep vielen 15 kinderen uit en in de medicatiegroep 12. Sommigen (n = 5) van hen vielen voor de voormeting al uit, deze zijn dus nooit begonnen. De redenen hiervoor waren verschillend. Zo bleek in één geval het IQ bij moeder en kind toch te laag, bij een ander gezin was er schrijnende familieproblematiek evenals een aversie van de vader tegen medicatiegebruik van het kind en bij twee kinderen waren de ADHD klachten zo ernstig dat de ouders niet wilden wachten op de behandeling bij UvA minds. Beide kinderen zijn wel bij andere centra begonnen met zowel medicatie als mindfulness training. Van één kind is de reden tot uitval onbekend. De meeste kinderen (n = 21) vielen uit in de twee maanden tussen de voor- en nameting. De redenen hiervoor waren – indien bekend – dat ouders of kinderen het te druk hadden met andere zaken (n = 4), dat de medicatie niet beviel door bijwerkingen of door het uitblijven van positief effect (n = 4) of doordat mindfulness training niet bij hen paste (n = 1). Bij zes kinderen heeft wel de voormeting en de follow-up plaatsgevonden, maar niet de nameting. Dit kwam doordat het niet lukte een afspraak in te plannen met de ouders waardoor er teveel tijd was verstreken tussen de voor- en nameting. Door de ontbrekende gegevens op de nameting is ervoor gekozen om deze kinderen buiten beschouwing te laten in de analyse. Tevens is onderzocht of de missende metingen geïmputeerd konden worden, maar aangezien de missende deelnemers alle items van de vragenlijst niet hadden ingevuld was deze methode onvoldoende betrouwbaar.
Uiteindelijk zijn 71 kinderen meegenomen in de analyse, waarvan 52 jongens (73,2%) en 19 meisjes (26,8%). Zij waren tussen de 8-19 jaar met een gemiddelde leeftijd van 11,17
jaar (SD = 2,36) tijdens de voormeting. Na random toewijzing bevatte de mindfulness groep 36 deelnemers (50,7%) en de methylfenidaatgroep 35 (49,3%). Er zaten 50 (70,4%) kinderen op de basisschool en 21 (29,6%) op de middelbare school. Van de deelnemende ouders had 68,7% een opleidingsniveau op HBO of universitair niveau. De gemiddelde leeftijd van de ouders was 44,67 jaar tijdens de voormeting.
Meetinstrumenten
Stress Vragenlijst voor Kinderen. De mate van stress van de kinderen is vastgesteld met behulp van de Stress Vragenlijst voor Kinderen, afgekort SVK (Hartong et al., 2003). De vragenlijst bestaat uit 19 items met elk vier antwoordmogelijkheden (1 = klopt helemaal niet
voor mij, 2 = klopt meestal niet voor mij, 3 = klopt meestal wel voor mij en 4 = klopt helemaal voor mij). Twee items (nummer 7 en 19) waren positief geformuleerd en hadden als doel de
vragenlijst minder deprimerend te maken voor de deelnemers maar worden niet in de totaalscore meegenomen (De Bruin et al., 2017). De scores lopen van minimaal 17 tot maximaal 68 waarbij een hogere score staat voor meer stress in de afgelopen drie maanden. De items van de SVK zijn gebaseerd op een vragenlijst voor het meten van depressie, angst en stress (Depression Anxiety Stress Scales, DASS; Lovibond & Lovibond, 1995).
De vragenlijst werd ingevuld door het kind zelf nadat ze deze online toegestuurd kregen. De SVK is eerder gebruikt in onderzoek naar de mate van stress bij kinderen met een chronisch zieke ouder. Hieruit kwam een hoge betrouwbaarheid naar voren met een
Cronbachs Alpha van α = .79 voor de groep kinderen van ouders die een herseninfarct hadden gehad en α = .83 voor de groep kinderen van ouders die de ziekte van Parkinson hadden (Dufour, Meijer, Van de Port, & Visser-Meily (2006). Ook uit ander onderzoek naar de mate van stress bij Nederlandse jongeren van 10-20 jaar (M = 14.59) komt een hoge
betrouwbaarheid naar voren (α = .80 tot .88), evenals indicaties voor een hoge convergente en divergente validiteit (De Bruin et al., 2017). Tevens is de factorstructuur onderzocht om te kijken of stress zoals gemeten door de SVK gezien kan worden als een eendimensionaal construct. Dit bleek in redelijke mate het geval te zijn, wat inhoudt dat alle items op de vragenlijst daadwerkelijk de ervaren stress meten (De Bruin et al., 2017). Wat betreft de convergente validiteit bleken de scores op de SVK bij jongeren negatief samen te hangen met de mate van zelfvertrouwen, de kwaliteit van leven, de mate van geluk, de mate van
mindfulness en het gebruiken van adaptieve emotieregulatie strategieën zoals acceptatie, plannen, dingen in perspectief plaatsen en het hanteren van een positieve focus (De Bruin et al., 2017). Verder bleken de scores op de SVK bij jongeren positief samen te hangen met internaliserende- en externaliserende gedragsproblemen, het ervaren van dagelijkse
moeilijkheden en maladaptieve emotieregulatie strategieën zoals ruminatie, doemdenken en het schuld toeschrijven aan jezelf en anderen (De Bruin et al., 2017).
Niet alleen bij middelbare scholieren (13-16 jaar), maar ook bij basisschool kinderen (10-12 jaar) is een correlatie gebleken tussen de mate van stress op de SVK en de mate van mindfulness op de CAMM (Greco et al., 2011), namelijk r = -0.56 voor basisschoolkinderen
en r = -0.58 voor middelbare scholieren (De Bruin, Zijlstra, & Bögels, 2014). In dit
onderzoek hield dit in dat des te meer mindfulness een jeugdige rapporteerde, des te minder stress zij rapporteerden (De Bruin et al., 2014).
Uit huidig onderzoek kwam een gemiddelde betrouwbaarheid naar voren van α = .67 op de voormeting, α = .60 op de nameting en α = .67 op de follow-up (Field, 2013). Tevens is gekeken of de betrouwbaarheid zou verbeteren wanneer bepaalde items van de SVK buiten beschouwing gelaten zouden worden. Dit was helaas niet het geval, waardoor er voor gekozen is toch alle items mee te nemen in het onderzoek.
Behandeling
MYmind training. De mindfulness training MYmind werd is groepsgewijs gegeven, met verschillende groepen voor kinderen en jongeren. De groepen bevatten vier tot zes kinderen en zes tot acht jongeren. Gedurende acht weken lang werd er wekelijks een
anderhalf uur durende training gegeven. Acht weken na het einde van de training werd er een anderhalf uur durende follow-up sessie gegeven aan de ouders en kinderen. Voor de kinderen werd het MYmind programma gebruikt, waarbij met behulp van mindfulness oefeningen gewerkt werd aan het focussen en verbeteren van de aandacht, bewustwording en zelfcontrole (De Bruin, Meppelink, & Bögels, 2017). Deze oefeningen werden aangeleerd en geoefend tijdens de bijeenkomsten, waarna de ouders en kinderen gevraagd werd deze vaardigheden dagelijks ook thuis uit te oefenen. De ouders volgden daarnaast een parallelle mindfulness training van anderhalf uur die zich specifiek richtte op de ouders. Deze training was
gebaseerd op het Mindful Parenting programma van Bögels en Restifo (2013) en richtte zich op het volledig in het moment aanwezig zijn met het kind op een niet-oordelende manier, het zorgen voor zichzelf en in te spelen op een situatie in plaats van meteen actief te reageren. Ook leerden zij hun kind begeleiden in de meditatieoefeningen.
In sessie één, vijf, acht en de follow-upsessie werd een deel van de bijeenkomst met de ouders en kinderen samen gehouden. Dit was om gedeelde ervaringen op te doen en ter evaluatie. De thema’s voor ouders en kinderen en de leerdoelen per sessie zijn te zien in Tabel 1.
Tijdens de bijeenkomsten werden de thuisoefeningen besproken. Gedurende de trainingsperiode hielden de ouders en kinderen dagelijks op een registratieformulier bij welke oefeningen zij thuis hadden gedaan en wanneer. Na de laatste bijeenkomst werd hen gevraagd hier nog acht weken mee door te gaan.
Kindersessie Oudersessie Sessie 1 Mannetje op Mars Aandachtig zijn
Sessie 2 Thuis zijn in je lichaam Thuis zijn in je lichaam
Sessie 3 De adem Ademhaling
Sessie 4 Afleiders Bewust beantwoorden in plaats
van automatisch reageren Sessie 5 Snelweg-wandelweg Gewoontes en patronen Sessie 6 Snelweg en wandelweg, thuis
en op school Breuken en reparatie Sessie 7 Oefenen, oefenen, oefenen Acceptatie en grenzen
Sessie 8 Op eigen benen De toekomst
Follow-up
week 16 Terugkomen Terugkomen
Methylfenidaat
Deelnemers in de groep met methylfenidaat behandeling kregen kortwerkend methylfenidaat voorgeschreven onder begeleiding van een kinderpsychiater. Tijdens de ontmoetingsbijeenkomst werden de kinderen fysiek en psychologisch onderzocht, waarna zij een dosis voorgeschreven kregen van 2,5 of 5 mg kortwerkend methylfenidaat. Na een week was er telefonisch contact tussen de psychiater en het gezin om te bepalen of de dosis goed was of moest worden aangepast. Als de medicatie geen of te weinig effect had, werd de dosis verhoogd met nogmaals 2,5 of 5 mg. Dit kon gedaan worden tot een maximum van 20 mg. Na elke verhoging van de dosis vond na een week telefonisch contact plaats tussen de psychiater en het gezin om de effecten te evalueren.
Elke vier weken vond bij het behandelcentrum een consultatie plaats tussen de psychiater, het kind en één of beide ouders waarbij het kind fysiek werd onderzocht. Alle kinderen namen de dosering drie keer per dag (ochtend, middag, avond) zeven dagen per week. Na twee of drie weken kon er in overleg met de psychiater voor gekozen worden om slechts tweemaal daags of alleen doordeweeks de medicatie te nemen. De naleving van het medicatiegebruik werd gedurende de 16 weken gemonitord door middel van een
registratieformulier wat het kind en/of ouder dagelijks invulden. Statistische analyses
De effecten van de mindfulness training op de mate van stress zijn vergeleken met de effecten van methylfenidaat op de mate van stress. Hierbij is gekeken naar stress op drie meetmomenten, namelijk de voormeting, nameting en follow-up. Hiervoor is een Repeated
Measures ANOVA uitgevoerd binnen SPSS Statistics 25.0. Om de invloed van leeftijd te
keer voor de middelbare scholieren. Er is voor dit onderscheid gekozen in plaats van een leeftijdsgrens omdat voor de basis- en middelbare scholieren apart gerandomiseerd is bij de toewijzing aan de mindfulness- of medicatiegroep. Daarnaast is het interessant om te weten of de effecten voor basisschoolkinderen hetzelfde zijn als voor middelbare scholieren.
Resultaten Datascreening
In dit onderzoek is gekeken naar het effect van een mindfulness training en het gebruik van methylfenidaat op de mate van stress bij kinderen en jongeren met ADHD. Wat betreft de assumpties is gekeken naar Maughly’s Test of Sphericity. Hieruit bleek voor de
basisschoolkinderen 𝜒𝜒2(2)= 5,93, p =.051. Voor de middelbare schoolkinderen bleek
𝜒𝜒2(2)=.111, p =.946. Beiden zijn niet significant, wat betekent dat de assumptie van sfericiteit niet is geschonden. Verder bleek dat alle z-scores binnen de ondergrens van -3,29 en de bovengrens van 3,29 vielen, wat betekent dat er geen outliers aanwezig waren.
Om beide leeftijdsgroepen met elkaar te kunnen vergelijken is van tevoren gekeken of de leeftijdsgroepen een vergelijkbaar uitgangspunt hadden qua stress voorafgaand aan de behandelingen. Dit is onderzocht omdat in eerder onderzoek een verschil is gevonden in de mate van stress op verschillende leeftijden (Washington, 2009) en ook de bronnen van stress verschilden (Eppelman et al., 2016; Jones & Hesse, 2018; Schraml et al., 2011) en de mate van emotionele reactiviteit (Graciano & Garcia, 2016). Op dit moment werd er dus enkel gekeken naar verschillen in de mate van stress tussen de twee leeftijdsgroepen en werd er nog geen onderscheid gemaakt in behandeling. Dit is onderzocht middels een Independent
Samples T-Test. Het verschil in stress was niet significant, t(69) = -.336, p> .05. Dit houdt in
dat basis- en middelbare scholieren niet significant verschilden in de mate van stress die zij ervoeren op de voormeting. Omdat dit enkel inzicht geeft in de mate van stress maar geen duidelijkheid biedt over mogelijke verschillen in bronnen van stress en emotionele reactiviteit wordt het leeftijdsonderscheid in de verdere analyse vooralsnog aangehouden.
Om de effecten van mindfulness training en methylfenidaat met elkaar te kunnen vergelijken was het tevens belangrijk dat beide behandelgroepen een vergelijkbaar
uitgangspunt hadden qua stress voorafgaand aan de start van de behandelingen. Vanwege de random toewijzing in de RCT en omdat de steekproef groot genoeg was, werd verwacht dat zowel voor basisschool kinderen als middelbare scholieren de stress op voormeting in de mindfulnessgroep gelijk zou zijn aan die in de medicatiegroep. Om te kijken of dit inderdaad het geval was, is voor beide leeftijdsgroepen een Independent Samples T-Test uitgevoerd. Het
verschil tussen de behandelingen was niet significant bij zowel de basisschool groep, t(48) = -1.19, p> .05 als de middelbare school groep, t(19) = .01, p> .05, waardoor het niet nodig was om hiervoor te controleren. De gemiddelde scores en standaarddeviaties per item en de totaalscores op de SVK op de voormeting, nameting en follow-up zijn weergegeven in Tabel 2.
Effecten Stress bij Basisschoolkinderen
Voor basisschoolkinderen is voor tijd een hoofdeffect gebleken van F(2,96)= 5,92, p =.004. Er was sprake van een significante afname van stress over tijd wanneer er geen onderscheid werd gemaakt tussen de verschillende behandelingen. Verder kwam naar voren dat voor de medicatiegroep stress significant afnam tussen de voor- en de nameting, evenals tussen de voormeting en de follow-up (zie Tabel 3 en Figuur B1). De afname van stress die gedurende de behandeling plaatsvond, bleef behouden tijdens de follow-up. Voor de mindfulnessgroep werd geen significante afname gevonden in stress over tijd.
Het interactie-effect van tijd en behandeling voor basisschoolkinderen was ook significant, F(2,96) = 4,05, p = .021, r = 0.201. Dit betekent dat op de verschillende
meetmomenten mindfulness training en medicatie significant van elkaar verschilden in hoe effectief ze waren in het verminderen van stress voor basisschoolkinderen.
Effecten Stress bij Middelbare Schoolkinderen
In tegenstelling tot basisschoolkinderen bleek bij middelbare schoolkinderen geen significant hoofdeffect van tijd, F(2,38) = 1,813, p = .177. Dit betekent dat het verloop van tijd op zich niet van invloed was op de mate van stress bij deze jongeren. Tevens kwam uit de analyse naar voren dat bij de mindfulnessgroep de mate van stress significant afnam tussen de voormeting en de follow-up (zie Tabel 4). Voor medicatie werd geen significante afname in stress gevonden tussen de verschillende meetmomenten. Ook was het interactie-effect van tijd en behandeling bij de middelbare scholieren niet significant (zie Tabel 4 en Figuur B2),
F(2,38)= .67, p =.518, r = 0.132. Dit betekent dat op de verschillende meetmomenten
mindfulness training en medicatie niet significant van elkaar verschilden in hoe effectief ze waren in het verminderen van stress bij middelbare scholieren.
Tabel 2. Gemiddelde Scores en Standaard Deviaties SVK Per Item en Totaalscores
Voormeting
1. Ik heb veel geduld 2.34 (.827) 2.49 (.939) 2.68 (.824) 2. Ik vind dat ik vaak te veel
nadenk over dingen 2.51 (.998) 2.39 (.948) 2.37 (.975) 3. Ik vind dat ik te veel tegelijk
moet doen 2.38 (1.019) 2.28 (.881) 2.28 (.897)
4. Ik voel me op school op mijn
gemak 3.18 (.780) 3.24 (.765) 3.38 (.684)
5. Ik reageer snel overdreven op
situaties 2.15 (.966) 2.14 (.883) 1.96 (.764)
6. Ik voel me vaak gehaast 2.21 (1.054) 1.99 (.853) 2.03 (.845) 7. Ik vind het leuk om (computer)
spelletjes te spelen 3.58 (.710) 3.61 (.665) 3.54 (.771) 8. Ik word snel boos om kleine
dingen 2.18 (.990) 2.21 (.893) 2.00 (.910)
9. Ik voel me vaak ontspannen 2.68 (.922) 2.85 (.873) 3.04 (.764) 10. Ik raak gemakkelijk overstuur 2.04 (.977) 1.96 (.885) 1.92 (.841) 11. Ik voel me vaak onrustig 2.54 (1.040) 2.25 (.937) 2.15 (.905) 12. Ik voel me thuis op mijn
gemak 3.73 (.506) 3.80 (.435) 3.73 (.560)
13. Ik vind dat ik het te druk heb 2.25 (.921) 2.20 (.920) 2.00 (.894) 14. Ik maak me te veel zorgen 1.85 (.951) 1.80 (.856) 1.72 (.848) 15. Ik kan er slecht tegen als ik
gestoord word, als ik ergens mee bezig ben
2.92 (1.066) 2.56 (1.024) 2.62 (.900) 16. Ik raak vaak overstuur van
onbelangrijke dingen 1.89 (.903) 1.83 (.878) 1.80 (.839) 17. Ik voel me snel zenuwachtig 2.24 (1.021) 1.99 (.837) 1.97 (.925) 18. Ik heb genoeg tijd voor de
dingen die ik wil doen 2.85 (.786) 2.89 (.747) 3.07 (.743) 19. Ik vind het leuk om buiten te
spelen 3.55 (.650) 3.55 (.650) 3.39 (.746)
Totaalscore SVK 2.199 (.499) 2.079 (.448) 1.995 (.488)
Noot. Item 7 en 19 zijn in de test opgenomen om de vragenlijst minder deprimerend te maken
voor de deelnemers en worden niet meegenomen in de totaalscore.
Tabel 3. Effecten van Mindfulness Training Vergeleken bij Medicatie op Stress (SVK) op de Verschillende Meetmomenten bij Kinderen van de Basisschool.
Behandeling Meet-moment Meet-moment
Gemiddelde verschil meetmoment P Mindfulness 1 2 ,002 ,980 3 ,039 ,629 2 1 -,002 ,980
3 ,037 ,623 3 1 -,039 ,629 2 -,037 ,623 Medicatie 1 2 ,238* ,015 3 ,364* ,000 2 1 -,238* ,015 3 ,127 ,082 3 1 -,364* ,000 2 -,127 ,082
Noot. Meetmoment 1 = voormeting; meetmoment 2 = nameting; meetmoment 3 = follow-up. Tabel 4. Effecten van Mindfulness Training Vergeleken bij Medicatie op Stress (SVK) op de Verschillende Meetmomenten bij Jongeren van de Middelbare School.
Behandeling Meet-moment Meet-moment
Gemiddelde verschil meetmoment P Mindfulness 1 2 ,137 ,260 3 ,284* ,035 2 1 -,137 ,260 3 ,147 ,257 3 1 -,284* ,035 2 -,147 ,257 Medicatie 1 2 ,072 ,604 3 ,072 ,624 2 1 -,072 ,604 3 ,000 1,000 3 1 -,072 ,624 2 ,000 1,000
Noot. Meetmoment 1 = voormeting; meetmoment 2 = nameting; meetmoment 3 = follow-up. Exploratieve analyse
Hoewel de onderzoeksgroep op zich groot genoeg was (basisschool n = 50 en middelbare school n = 21) zijn door het maken van onderscheid in zowel behandeling als in leeftijd de groepen klein geworden. Hierdoor was de power laag, wat afbreuk deed aan de betrouwbaarheid van de resultaten. Daarom zijn binnen dit onderzoek de analyses herhaald op de gehele onderzoeksgroep (n = 71) waardoor een hogere power verwacht werd (Field, 2013). Dit was echter niet het geval; de power was wederom laag met 0.117 (Field, 2013). De power was bovendien lager dan de power van enkel de jeugdigen van basisschoolleeftijd. Mogelijk komt dit doordat de onderzoeksgroep wellicht minder homogeen is geworden door het
samenvoegen van de twee leeftijdsgroepen. Een lage homogeniteit kan afbreuk doen aan de power (Hansen & Collins, 1994). In de discussie worden de mogelijke verklaringen voor de lage power evenals de werking van power uitgebreider besproken.
Ook hier is door middel van een Independent Samples T-Test gekeken of de mate van stress voor de mindfulnessgroep en de medicatiegroep verschilde op de voormeting. Het verschil was niet significant, t(69) = -1.06, p> .05, waardoor het wederom niet nodig was om hiervoor te controleren.
Uit de Repeated Measures ANOVA is voor tijd een hoofdeffect gebleken van
F(2,138)= 8,448, p = .00. Voor het interactie-effect van meetmoment en behandeling is geen
significant verschil gevonden, F(2.138)= 1,637, p = 0.192, r = 0.109. Er werd dus een afname in stress gevonden over tijd, los van welke behandeling werd gevolgd. Verder was er voor medicatie een afname zichtbaar in stress tussen de voor- en nameting en tussen de voormeting en de follow-up (zie Tabel 5 en Figuur B3). Voor de mindfulnessgroep is wederom geen significante afname gevonden, hoewel er nu wel een trend zichtbaar was tussen de voormeting en follow-up.
Tabel 5.Effecten van Mindfulness Training Vergeleken bij Medicatie op Stress (SVK) op de Verschillende Meetmomenten bij Jeugdigen van de Basis- en Middelbare School.
Behandeling Meet-moment Meet-moment
Gemiddelde verschil meetmoment P Mindfulness 1 2 ,047 ,539 3 ,121 ,088 2 1 -,047 ,539 3 ,074 ,255 3 1 -,121 ,088 2 -,074 ,255 Medicatie 1 2 ,195* ,015 3 ,289* ,000 2 1 -,195* ,015 3 ,094 ,152 3 1 -,289* ,000 2 -,094 ,152
Noot. Meetmoment 1 = voormeting; meetmoment 2 = nameting; meetmoment 3 = follow-up. Discussie
In het huidige onderzoek is gekeken naar de effecten van een mindfulness training en de effecten van kortwerkend methylfenidaat op de mate van ervaren stress bij jeugdigen op de
basis- en middelbare school met ADHD. Er komt naar voren dat bij basisschoolkinderen de mate van stress significant afneemt bij het gebruik van methylfenidaat. Bij het volgen van een mindfulness training neemt de stress bij deze kinderen niet significant af. Bij deze groep blijkt methylfenidaat de stress significant meer te doen afnemen dan mindfulness training. Geheel anders is het resultaat bij middelbare scholieren, waar na de mindfulness training een significante afname in stress te zien is, maar niet bij het gebruik van methylfenidaat. Het verschil tussen de twee behandelingen bereikt geen significantie, mogelijk doordat ook bij medicatie een afname in de mate van stress zichtbaar is, hoewel deze niet significant is. In een exploratieve analyse waarin jeugdigen van alle leeftijden zijn meegenomen in één analyse kwam naar voren dat medicatie de mate van stress significant doet afnemen, maar
mindfulness training niet. Ook hier is het verschil in effectiviteit tussen de behandelingen niet significant: ook bij de mindfulnessgroep is een afnemende trend waar te nemen, maar deze bereikt geen significantie. Hierdoor is het verschil tussen de twee behandelingen niet groot genoeg om significantie te bereiken.
Zoals verwacht blijkt dat gebruik van methylfenidaat leidt tot een afname in stress bij basisschool kinderen. Dit sluit aan bij eerder onderzoek (Van der Oord et al., 2008). Mogelijk heeft dit te maken met de bronnen die ten grondslag liggen aan de stress bij kinderen met ADHD. Zo toonde eerder onderzoek dat jeugdigen met ADHD mogelijk lagere cijfers halen, vaker straf krijgen en blijven zitten mede door het minder goed kunnen reguleren van hun gedrag en het uitvoeren van schoolse taken (LeFever et al., 2002; Loe & Feldman, 2007). Effectonderzoeken tonen een effectievere vermindering van kernsymptomen als
aandachttekort en impulsiviteit bij methylfenidaat dan bij mindfulness training (MTA Cooperative Group, 2003; Prins et al., 2008; Van der Oord et al., 2008). Dat wordt in het huidige onderzoek bevestigd voor jeugdigen in de basisschoolleeftijd. De vermindering van de kernsymptomen van ADHD kunnen er mogelijk toe leiden dat de stressbronnen bij deze groep kinderen weggenomen worden waardoor de stress vermindert.
Anders dan verwacht is er geen significant effect gevonden van methylfenidaat op de ervaren stress van middelbare scholieren. Er werd verwacht dat het effect enkel minder groot zou zijn bij deze groep in vergelijking met basisschool kinderen, omdat middelbare scholieren naast school gerelateerde stress ook andere bronnen van stress hebben die mogelijk niet worden weggenomen met de aanpak van de kernsymptomen van ADHD (Eppelman et al., 2016; Graziano & Garcia, 2016; Jones & Hesse, 2018; Schraml et al., 2016; Washington, 2009). Het is mogelijk dat de andere bron van stress een verklaring is voor het uitblijven van de effecten van medicatie bij deze groep: de stress die deze groep jeugdigen ervaart omtrent
bijvoorbeeld het ontwikkelen van een eigen identiteit, heeft meer impact op de mate van stress die zij ervaren. Hierdoor vermindert hun gerapporteerde ervaren stress mogelijk minder door het afnemen van school gerelateerde stress, wat meer beïnvloed wordt door de
methylfenidaat. Een andere mogelijke verklaring is dat deze groep de medicatie wellicht niet heeft ingenomen zoals voorgeschreven. Dit is aannemelijk aangezien uit eerder longitudinaal onderzoek is gebleken dat van de 1636 deelnemende jongeren tussen de 15 en 21 jaar 90% van hen binnen korte tijd na de start stopte met het gebruik van medicatie, waaronder methylfenidaat (McCarthy et al., 2009). Uit hetzelfde onderzoek bleek dat de gemiddelde duur van medicatiegebruik slechts 1,8 jaar is. Met name tussen de 16 en 17 jaar was een grote afname te zien in medicatiegebruik en nadat zij 21 jaar waren geworden gebruikte geen van de deelnemers nog medicatie. Tevens bleek deze afname in medicatiegebruik sterker dan de afname in symptomen van de deelnemers, wat aanduidt dat medicatie wellicht vroegtijdig gestopt werd (McCarthy et al., 2009). De onderzoekers gaven als mogelijke verklaring dat jongeren die klaar zijn met school minder behoefte hebben om langere tijd hun aandacht te kunnen vasthouden, evenals dat zij minder hyperactief en impulsief worden naarmate ze ouder worden. Een andere verklaring kan zijn dat jongeren in grotere mate beslissingen nemen over de behandeling, terwijl zij tegelijkertijd meer moeite hebben met de naleving van de behandeling – met name als deze behandeling medicamenteus is (McCarthy et al., 2009). Anderzijds is het mogelijk dat de jongeren onvoldoende gemotiveerd waren de medicatie te nemen, zoals blijkt uit eerder onderzoek (Sibley, Kuriyan, Evans, Waxmonsky, & Smith, 2014). Dit komt mogelijk doordat jongeren vaak geneigd zijn om hun eigen problematiek te onderschatten en het niet nodig vinden medicatie in te nemen (Sibley et al., 2014).
Anders dan verwacht, is er geen significant effect gevonden voor mindfulness training bij de afname van stress bij basisschool kinderen. Hoewel werd verwacht dat het effect van mindfulness training in vergelijking met methylfenidaat bij deze groep jeugdigen minder groot zou zijn dan bij middelbare scholieren, werd wel verwacht dat er een significante afname zou zijn. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat mindfulness misschien
moeilijker aan te leren is voor kinderen dan voor jongeren, of dat het ze meer tijd kost om het onder de knie te krijgen. Zo stellen Weiss en collega’s (2008) dat jongeren – door hun beter ontwikkelde cognitieve capaciteiten – wellicht beter in staat zijn om een actieve rol te spelen bij hun eigen behandeling dan kinderen (Weiss et al., 2008). Mogelijk is een langere
onderzoeksperiode nodig om bij basisschoolkinderen de effecten van mindfulness training adequaat te kunnen onderzoeken. Een andere verklaring voor het uitblijven van effect van mindfulness training bij deze groep kinderen is dat deze kinderen mogelijk minder
gemotiveerd waren dan de jongeren. Op jonge leeftijd zijn het vaak de ouders en/of
leerkrachten die een behandeling opleggen aan kinderen, in plaats van dat zij daar zelf voor kiezen (Weiss et al., 2008). Het zou kunnen dat het niet zelf bewust kiezen voor een
behandeling ten koste is gegaan aan de behandelmotivatie van de kinderen.
Zoals verwacht blijkt mindfulness training bij middelbare scholieren de stress significant te laten afnemen. Dit is in overeenstemming met resultaten uit eerder onderzoek (Chiesa et al., 2009; Grossman et al., 2004; Gu et al., 2015; Khoury et al., 2015). Een
mogelijke verklaring voor het verschil met de basisschoolkinderen is mogelijk dat middelbare scholieren meer autonomie ervaren in het kiezen van de behandeling en daarom meer
intrinsiek gemotiveerd zijn de mindfulness training af te maken (McCarthy et al., 2009; Weiss et al., 2008). Een andere verklaring voor het verschil in effectiviteit van mindfulness training tussen kinderen en jongeren kan erin liggen dat mindfulness vaardigheden zich wellicht nog ontwikkelen in deze periode (De Bruin et al., 2014). In dit onderzoek werden verschillen gevonden in de mate van mindfulness tussen kinderen van de basisschool (10-12 jaar) en de middelbare school (13-16 jaar). De verklaring van de onderzoekers hiervoor is dat de eisen die de school stelt verschillen tussen de basis- en middelbare school. Op de middelbare school wordt meer zelfstandigheid van de jongere verwacht en krijgen jongeren te maken met
dagelijkse huiswerkopdrachten en een focus op het behalen van goede cijfers (De Bruin et al., 2014). Ook in de persoonlijke ontwikkeling zijn er grote veranderingen gerelateerd aan hormonale veranderingen, sociale- en emotionele ontwikkeling en de ontwikkeling van de hersenen. Aangezien de hersenen nog aan het ontwikkelen zijn, vallen er ook veranderingen in de mate van mindfulness te verwachten (De Bruin et al., 2014). Deze bevindingen komen tevens overeen met onderzoek van Greco en collega’s (2011), waaruit bleek dat de mate van mindfulness steeg met leeftijd, hoewel deze toename niet significant was (Greco et al., 2011).
Ten slotte komen ook de resultaten van de exploratieve analyse, waarbij beide groepen samengenomen zijn, overeen met eerder onderzoek: medicatie is effectiever in het
verminderen van stress dan mindfulness training (Cairncross & Miller, 2016; Khoury et al., 2015; Van der Oord et al,. 2008; Van der Oord et al., 2012). Mogelijk is dit resultaat echter vertekend doordat de groep basisschoolkinderen groter is dan de groep middelbare scholieren. De medicamenteuze behandeling blijkt bij basisschoolkinderen effectiever dan mindfulness training. Het is van belang dat er in vervolgonderzoek wordt gekeken of de verschillen tussen deze twee groepen blijven bestaan bij een grotere steekproef waarbij beide groepen evenveel en meer deelnemers hebben. Wel was in de exploratieve analyse een trend zichtbaar voor mindfulness training tussen de voormeting en follow-up. Het zou kunnen dat deze afname in
stress hier zichtbaar werd door het meenemen van middelbare scholieren, voor wie mindfulness training erg effectief bleek te zijn.
Tevens is het interessant dat wanneer enkel gekeken werd naar de basisschoolkinderen medicatie significant effectiever was dan mindfulness training, maar dit verschil in
effectiviteit niet meer significant was wanneer alle leeftijden samen werden onderzocht. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat methylfenidaat inderdaad significant beter werkt voor basisschoolkinderen met ADHD dan mindfulness training, maar dat die verschillen in significantie wegvallen wanneer er geen onderscheid in leeftijd wordt gemaakt. Dit is goed mogelijk aangezien bij de basisscholieren andere effecten zijn gevonden dan bij middelbare scholieren. Wellicht dat deze tegenstrijdige effecten elkaar als het ware hebben
‘weggestreept’ wanneer het onderscheid in leeftijd niet werd gehanteerd.
De gevonden resultaten bieden een eerste indruk van leeftijdsverschillen in de
behandeleffectiviteit van mindfulness training en medicatie op het verminderen van stress als bijkomende problematiek bij ADHD. Daarbij moeten echter enkele beperkingen in acht genomen worden. Ten eerste bestond de gebruikte steekproef voor het merendeel uit ouders en kinderen die woonachtig zijn in Amsterdam en was het merendeel van de ouders
hoogopgeleid. Hierdoor moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd als het gaat om de Nederlandse bevolking. Bij vervolgonderzoek met andere steekproeven moet blijken of de gevonden resultaten gegeneraliseerd kunnen worden. Tegelijkertijd is het
belangrijk dat er gebruik is gemaakt van random toewijzing aan een behandeling, waardoor de resultaten niet vertekend konden worden door eventuele behandelingsvoorkeuren van de deelnemers. Daarnaast is er ook apart gerandomiseerd tussen jongens en meisjes en tussen basis- en middelbare scholieren. Hierdoor zijn de deelnemers evenredig over beide
behandelgroepen verdeeld, waardoor mogelijke verschillen tussen de behandelgroepen niet te wijten konden zijn aan verschillen in sekse, motivatie en schoolniveau in Amsterdam. Met betrekking tot de Nederlandse bevolking als geheel, zullen de resultaten echter wel met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Bij vervolgonderzoek met andere
steekproeven moet blijken of de gevonden resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar de Nederlandse bevolking.
Ten tweede is het een belangrijke beperking dat de power van dit onderzoek laag was. Dit is mogelijk te wijten aan het kleine aantal deelnemers in de groepen. Om hier in enige mate voor te controleren is een exploratieve analyse uitgevoerd waarbij geen onderscheid in leeftijd werd gemaakt. Er werd verwacht dat door het creëren van een grotere
verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de onderzoeksgroep minder homogeen is geworden door het samenvoegen van de leeftijden. Dit zorgt voor een grotere variantie en daardoor een kleinere effect size, wat resulteert in een lagere power (Hansen & Collins, 1994). Wanneer de power van een onderzoek laag5 is wordt er aangeraden het onderzoek te repliceren met een groter aantal deelnemers (Field, 2013). Voor dit onderzoek betekent het dat het mogelijk is dat er effecten aanwezig zijn die dit onderzoek niet heeft kunnen aantonen. Hoewel de exploratieve analyse geen oplossing bood voor de lage power, toont dit wel opnieuw aan dat de verschillen tussen basisschoolkinderen en middelbare scholieren aanzienlijk zijn en dat een onderscheid in leeftijd van belang is.
Ten derde is een beperking aan het huidige onderzoek dat er gebruik is gemaakt van slechts één meetinstrument om de stress bij de jeugdigen te meten, de Stress Vragenlijst voor Kinderen (SVK). Volgens Field (2013) zijn vragenlijsten niet altijd geschikt vanwege een gebrek aan objectiviteit. Om de objectiviteit te verbeteren kan het wenselijk zijn om gebruik te maken van meerdere meetinstrumenten, zoals cortisolmetingen en ouder- en
leerkrachtrapportages. In dit onderzoek vormt een gebrek aan objectiviteit echter geen probleem, aangezien het onderzoek zich richtte op de mate van ervaren stress, wat per definitie subjectief is. Tevens zijn de betrouwbaarheid, de convergente- en divergente validiteit en de factorstructuur van de SVK in eerder onderzoek goed gebleken (De Bruin et al., 2017; Dufour et al., 2006). In het huidige onderzoek blijken de betrouwbaarheid en validiteit gemiddeld te zijn. Overigens blijken zelfrapportages bij jongeren vaak
betrouwbaarder dan ouder- of leerkrachtrapportages, omdat ouders en leerkrachten op deze leeftijd vaak minder zicht hebben op het leven van de jongeren en dus ook op de mogelijke problemen waar zij mee rondlopen (Sibley et al., 2014). Aangezien in het huidige onderzoek zowel gekeken is naar kinderen als jongeren, is de mate van standaardisering die is bereikt door gebruik van de SVK een sterk punt, omdat verschillen tussen deelnemers niet te wijten zijn aan verschillen tussen meetinstrumenten of afnameprocedure.
Een laatste beperking aan het huidige onderzoek is dat mogelijk de onderzoeksperiode vooralsnog te kort is om de effectiviteit van mindfulness training adequaat te kunnen meten. Het zou kunnen dat mindfulness training langer duurt voordat het werkt omdat het meer werk is dan simpelweg medicatie innemen, aangezien het gaat om het aanleren van specifieke vaardigheden (Cairncross, 2016; Young et al., 2018). Anderzijds is het een sterk punt van het huidige onderzoek dat er longitudinaal is gemeten, waardoor gekeken is of de afname in stress
