1
Bekostiging in de ziekenhuiszorg
‘Leidt de spanning tussen kwantiteit en kwaliteit
tot een perverse prikkel?’
Naam: Annouck de Boer
Studentnummer: 6030971
Universiteit: Universiteit van Amsterdam
Opleiding: Politicologie: Bestuur en Beleid
Begeleider: Dr. R. van Es
Tweede lezer: Dr. A.M.C Loeber
3 Inhoudsopgave Voorwoord………. 5 Samenvatting……… 6 1. Inleiding……… 7 1.1. Probleemstelling……… 9 1.2. Hypothese……….. 10 1.3. Doelstelling……… 10 1.4. Vraagstelling………. 11
1.5. Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie………. 11
2. Methode ……… 13
2.1 Kwalitatief onderzoek………. 13
2.2 Respondenten ………... 15
2.3 Betrouwbaarheid & Validiteit……….. 16
3. Bekostiging in de ziekenhuiszorg……….. 18
3.1 Prestatiebekostiging………. 18
3.2 Inkomsten vrijgevestigde medisch specialisten……… 20
3.3 Kwaliteit……… 23
4. Theoretische kader……….. 25
4.1 Moraal en Ethiek………. 25
4.2 Morele besluitvormig………..29
4
4.4 Zorgprofessionals……….. 37
5. Analytisch kader……….. 41
6.Resultaten………. 44
6.1 De voor- en nadelen van prestatiebekostiging………..44
6.1.1 Deelconclusie……… 49
6.2Tegenstrijdige belangen tussen de verschillende waarde domeinen……… 50
6.2.1 Deelconclusie………... 57
6.3 De mate van perversiteit van de bekostigingssystematiek……… 60
6.3.1 Deelconclusie……….. 66
6.4 Inventarisatie van resultaten………. 68
7. Conclusie……… 71
8. Discussie……… 75
5
Voorwoord
Ik wil beginnen kort te vertellen waarom ik gekozen heb het kunstwerk ‘Rough Balance’ van Madelon Gouman op de voorkant van mijn masterscriptie te zetten. In het boek; ‘Professionele Ethiek’, tevens leidraad voor deze scriptie, van mijn begeleider Rob van Es werd naar aanleiding van een kunstwerk, een film of een boek een ethische kwestie toegelicht. Dit schilderij symboliseert voor mij de ethische spanning, die momenteel aanwezig is in de gezondheidszorg. Het is noodzakelijk om opnieuw de balans te vinden tussen een goede kwaliteit van zorg en een overheidsbeleid waarin de kosten van de gezondheidszorg worden beperkt.
Voor u ligt mijn masterscriptie. Ik heb het afgelopen semester met heel veel plezier en inzet gewerkt aan het onderzoek. Het onderwerp voor mijn scriptie was al heel snel duidelijk; de gezondheidszorg. Ik ben ontzettend gelukkig dat ik mijn masterscriptie heb kunnen schrijven binnen het
afstudeerproject : Ethiek in Professies en Organisaties. Voor het eerst in mijn studie heb ik een grootdeel van mij interessegebieden kunnen combineren: Ethiek, de gezondheidszorg en bestuurs- en beleidsmatige vraagstukken.
Na mijn afstuderen hoop ik deze interesses te kunnen blijven integreren in mijn werk en dat ik binnen het vakgebied professioneel kan groeien om uiteindelijk op beleidsmatig en bestuurlijk niveau een functie kan bekleden.
Dan het dankwoord, Rob ik wil je graag bedanken voor de manier waarop je de groep begeleid hebt. Een werkgroep waar werd verlangd na te denken over analyses en argumenten. De manier van les geven gaf iedereen in de groep de mogelijkheid een onderwerp te creëren en daarbij een duidelijke richting aan te houden. Een verademing om op deze wijze les te krijgen. Daarnaast dank voor de tips, de feedback en de literatuur.
Als laatst wil ik alle respondenten bedanken voor de hartelijke ontvangst en de interessante verhalen.
6
Samenvatting
Het in 2012 ingevoerde prestatiebekostigingsbeleid in de ziekenhuiszorg in Nederland is te contextualiseren als verschil in financiële prikkels voor ziekenhuisinstellingen en medisch specialisten. In deze scriptie is er onderzocht of het wenselijk is dat de vrijgevestigde medisch specialisten werkzaam in de ziekenhuisorganisatie financieel baat hebben bij de kwantiteit van de behandeling. In het huidige bekostigingssysteem voor ziekenhuizen en vrijgevestigde medisch specialisten zit een perverse productieprikkel. Door het betalen voor het aantal verrichtingen ontbreekt er een intrinsieke prikkel om kwalitatief hoogwaardige zorg voor patiënten te leveren. Door de bekostiging hebben de verschillende stakeholders in de gezondheidszorg uiteenlopende belangen. In de verscheidenheid van belangen schuilt het gevaar dat de belangen van de patiënt niet meer voorop staan. In een intrinsiek en ethisch geladen publieke sector als de gezondheidszorg is het moreel onwenselijk gebleken een perverse productieprikkel te hebben in het bekostigingssysteem.
7
1. Inleiding
11 Februari 2014 kopt de NRC next; ‘Miljoenenboete voor St. Antonius Ziekenhuis om foute declaraties’. Het ziekenhuis, dat vestigingen heeft in Utrecht en Nieuwegein declareerde tussen 2008 en 2012 24,6 miljoen niet correct (Kastelijn, 11 Februari 2014). Een opzienbarende misstand in de ziekenhuiszorg en wellicht het gevolg van de verandering in het bekostigingssysteem van de ziekenhuiszorg, die werd ingevoerd begin 2005.
In 2005 werd de DBC-systematiek (Diagnose Behandel Combinatie) in de ziekenhuiszorg
geïntroduceerd. Dit nieuwe systeem betekende een ommekeer in de het bekostigingsmodel waar de medisch specialisten en het ziekenhuismanagement vóór 2005 mee werden geconfronteerd. De bekostigingssystemen in de ziekenhuiszorg kennen een lange geschiedenis en zitten complex in elkaar. De financieringsmodellen voor de introductie van de DBC-systematiek hadden een aantal cruciale beperkingen. Er was een duidelijk gebrek aan transparantie, zorgverzekeringen en de overheid hadden weinig zicht op de behandelingen die werden gegeven in ziekenhuizen. Daarnaast ontbrak in de oude systemen een krachtige prikkel om te innoveren en efficiënter te werken. De oplossing leek het DBC-systeem. Het DBC-systeem kan gedefinieerd worden als een casemix systeem. Daar mee wordt bedoeld, dat voor de gehele behandeling van een patiënt wordt één tarief betaald. In plaats van dat alle losse verrichten handelingen worden gedeclareerd. De DBC-systematiek is een product van de wens van de overheid om gereguleerde marktwerking door te voeren in de medische specialistische ziekenhuiszorg in Nederland.
Vanaf 2012 is het financieringsmodel van de ziekenhuiszorg in zijn geheel over gegaan op
prestatiebekostiging. De ziekenhuizen verwerven hun inkomsten door de geleverde prestaties per patiënt. In lijn met het marktdenken, dominant geworden in de jaren 80, verwacht de overheid, dat ziekenhuizen op deze manier geprikkeld worden om betere behandelingen uit te voeren. Daarnaast is de verwachting ook dat de gezondheidszorg door het nieuwe systeem betaalbaar blijft en leidt tot minder inefficiëntie binnen de ziekenhuisorganisatie. Het doel van het systeem is betere kwaliteit zorg te leveren voor de consument.
Naast de nieuwe declaratiemethodes is het bekostigingssysteem 70 % van de beschikbare zorg in een ziekenhuis vrij onderhandelbaar geworden, dat betekent dat er onderhandelingen plaats vinden tussen de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen. De zorgverzekeraars hebben inzicht in de geleverde prestaties van de ziekenhuizen, omdat zij een groot deel van de kosten betalen. Daarom is de verwachting, dat de zorgverzekeraars alleen zorg zullen afnemen bij de ‘best’ presterende
ziekenhuizen. De kanttekening, die geplaatst kan worden is of in dit systeem het best presterende ziekenhuis niet onder de zelfde noemer valt als het meest producerende ziekenhuis. De vrij
Persoonlijke belangen
- Persoonlijke financiële belangen van de medisch specialist
- Gezondheidsbelangen van de patiënt
8 onderhandelbare prijzen moeten ten goede komen van de zorgverzekeraars en de patiënten, omdat de premies minder hard zullen stijgen.
In de gezondheidszorg komt het accent steeds meer te liggen op een economische aanpak. Kenmerkend voor de economisering van de gezondheidszorg is de kwantificering, marktgericht werkend, ondernemende instelling, productiviteit, managementaanpak en professionalisering van de organisatie, in de zin van vermarkting (Grit & de Bont, 2007).
Het nieuwe bekostigingssysteem heeft ook consequenties voor de inkomsten van de medisch specialist. Om de zorgverzekeraars inzicht te kunnen geven in de prestaties van ziekenhuizen moeten de medisch specialist ‘zorgproducten’ declareren. Een zorgproduct geeft een algemene beschrijving van de zorg die een patiënt met een bepaalde zorgvraag krijgt. De kosten die ziekenhuizen in rekening brengen zijn gebaseerd op zorgproducten. Er zijn in totaal 4.400
verschillende zorgproducten. De vrijgevestigde medisch specialisten krijgen betaald op basis van hun geleverde prestaties. Dit betekent dat de medisch specialist een bepaalde vrijheid heeft zijn
inkomsten te reguleren.
Vanuit de common-sense gedachte spelen er, na de beschrijving van het bekostigingssysteem in de ziekenhuiszorg en met name de wijze van inkomsten verwerving van vrijgevestigde medisch specialist, een aantal kritische vragen op, namelijk; Wordt door het bekostigingssysteem niet overgedeclareerd?, Worden artsen niet in de verleiding gebracht patiënten over te behandelen?, Wordt de focus in de gezondheidszorg gelegd op kwantiteit of kwaliteit?, Wordt er met prestaties gedoeld op een hogere productie (volume), En Krijgt de zorgconsument niet te veel zeggenschap over de behandeling, omdat de patiënt ook steeds meer als consument beschouwd wordt? Deze vragen zijn kritisch van aard en stellen de morele besluitvorming van medisch specialisten ter discussie op het gebied van de vrijheid de eigen inkomsten te sturen en het belang van de patiënt. Uiteindelijk is het natuurlijk de vraag of de financiële prikkels, die ingebouwd zijn in het
bekostigingssysteem de beroepsethiek van de medisch specialist in negatieve zin kan beïnvloeden. Beroepsethiek is de set van morele regels , principes en deugden, die richting geven aan het beroepsmatig handelen. Van een medisch specialist mag verwacht worden dat hij of zij handelt vanuit het belang van de patiënt, die de zorgtaak aan hem of haar heeft toevertrouwd. De patiënt moet volledig kunnen vertrouwen op de inzet, deskundigheid en belangeloze gerichtheid van de medische specialist.
9
1.1 Probleemstelling
In 2006 heeft er een verandering in de gezondheidszorg plaatsgevonden. Zorgbestuurders en zorgprofessionals werden geconfronteerd met het beleid van de overheid om gereguleerde
marktwerking te integreren in de gehele gezondheidszorg in Nederland. Dit beleid heeft uiteindelijk geleid tot een nieuw declaratiemodel voor zorginstellingen en zorgprofessionals, een nieuw
bekostigingssysteem en verandering in de inkomsten verwerving van medische specialisten. In deze scriptie staat de professional centraal en zal de vrijgevestigde medische specialist onder de loep genomen worden.
Door het ingestelde prestatiebekostigingsbeleid wordt het leveren van prestaties de bron van inkomsten voor zowel ziekenhuizen, daarnaast is het leveren van prestaties voor de vrijgevestigde medische specialist ook de primaire inkomstenbron. Prestaties leveren hebben een zeer nauwe relatie met het genereren van volume. Per slot voor rekening is elke extra behandeling van een patiënt extra geld waard. De vrijgevestigde medisch specialist heeft op dit moment een zelfstandig declaratierecht, dit betekent dat het honorarium van de vrijgevestigde medisch specialist voor een deel uit een vast gedeelte bestaat en voor een gedeelte uit het aantal declaraties. De vrijgevestigde medische specialist declareert via de zorginstelling bij de zorgverzekeraars. In 2015 wordt
overgegaan op integrale bekostiging van de medisch specialisten. Dit betekent voor de vrijgevestigde medisch specialist dat zijn inkomsten uit onderhandeld moeten worden met de zorgbestuurders van het ziekenhuis, oftewel er wordt rechtstreeks gedeclareerd aan de zorginstelling. Praktisch gezien betekent dit, dat de geleverde prestaties van het ziekenhuis weerslag hebben op de inkomsten van de vrijgevestigde medische specialist.
In de bekostigingssystematiek is een rare paradox merkbaar. De overheid wil graag de kosten beperken van de gezondheidszorg, echter maakt het aantal ingrepen de zorg duur. In de huidige bekostigingssystematiek wordt de vrijgevestigde medisch specialist en de ziekenhuisinstelling betaald voor elke zorgingreep. Met zorgingreep wordt gedoeld op een daadwerkelijke behandeling. Een arts, die een advies formuleert dat het beter is niet over te gaan op een behandeling want de noodzaak ontbreekt, is goedkoper voor de zorg en boekt in sommige gevallen meer gezondheidswinst. Toch snijdt hij in het geval van vrijevestiging in zijn eigen portemonnee en in die van het ziekenhuis. Het heeft directe gevolgen voor de omzet. De huidige bekostigingssystematiek beloont veel doen en niet per se het leveren van de beste zorg (Wester, 03 mei 2014).
De vraag is of de focus in de gezondheidszorg te veel gelegd wordt op het leveren van prestaties, waardoor de intrinsieke waarden van de gezondheidszorg vertroebelen. De medisch specialist wordt sinds de ingeslagen weg van gereguleerde marktwerking geconfronteerd met veel verschillende
10 logica’s; de bureaucratische logica, de professionele logica, de markt logica en de logica van het individuele gewin. De morele wenselijkheid van het spanningsveld staat in deze scriptie ter discussie.
1.2 Hypothese
De hypothese in deze scriptie is naar aanleiding, van de eerste fase van het model voor morele besluitvorming in organisaties en professies van R. van Es (2011), geformuleerd. Het morele
besluitvormingsmodel zal nog uitgebreid in het theoretische kader aanbod komen, omdat het onder andere de theoretische leidraad voor het onderzoek zal zijn.
Fase 1 van het morele besluitvormingsmodel beschrijft vier verschillende waardendomeinen; het publieke domein, het organisationeel domein, het professioneel domein en het persoonlijk domein (zie theoretische kader 4.2 voor figuur). In deze domeinen heb ik de (hypothetische) belangen van elke individueel domein in kaart gebracht. In het publieke domein kunnen de belangen van de kwaliteit van de gezondheidszorg en het binnen de perken houden van de stijgende
gezondheidskosten geschaard. In het organisationele domein zijn de ziekenhuisbesturen de leidende actoren, doordat het bestuur geconfronteerd wordt met marktprikkels zullen zij een groot belang hebben bij het invoeren van marktwerking (leveren van prestaties, efficiëntie, snelheid, kwaliteit) in de instelling. De medische professional is de stakeholder in het professionele domein. In het
professionele domein zijn de medische professionele waarden het belang van de medische specialist. In het persoonlijk domein is ook de medische specialist de stakeholder, maar is het individuele financiële belang van de specialist leidend.
De veronderstelde belangen van deze verschillende domeinen leveren een spanningsveld op voor de medisch specialist tussen de beheersing van kosten, inkomstenverwerving, leveren van kwaliteit en het leveren van prestaties.
De hypothese in deze scriptie is dat het moreel onwenselijk is de medische professional te confronteren met een bekostigingsbeleid, dat een spanningsveld van belangen creëert .
1.3 Doelstelling
Er lijkt een zichtbare spanning te zijn tussen de financiële prikkels van het bekostigingssysteem en de morele regels, deugden, principes en plichten van de medische specialist. Het doel van deze scriptie is opzoek de gaan naar de spanning en te onderzoeken in hoeverre het moreel verantwoord is om medisch specialisten te confronteren met een bekostigingssysteem waarin de hoeveelheid aan ‘prestaties’ en de aard van de behandelingen kan leiden tot hogere inkomsten. De medisch specialist zal mogelijk voor situaties komen te staan waarin er een afweging gemaakt moet worden tussen het
11 belang van de patiënt, hierbij wordt gedoeld op het gezondheidsbelang van de patiënt en het
vertrouwen in de medisch specialist (deskundigheid, inzet en belangeloze gerichtheid op de zorg van de patiënt), en zijn eigen belang (inkomsten).
1.4 Vraagstelling
Geredeneerd vanuit de geformuleerde probleemstelling, hypothese en doelstelling zijn de volgende hoofd- en deelvragen relevant:
Hoofdvraag: Is het moreel wenselijk dat de vrijgevestigde medisch specialist en de
ziekenhuisorganisatie financieel baat hebben bij de kwantiteit van de behandelingen?
Deelvragen:
1. Wat is prestatiebekostiging in de ziekenhuiszorg?
2. Wat zijn de voor- en nadelen van prestatiebekostiging in de ziekenhuiszorg?
3. In hoeverre is er sprake van tegenstrijdige belangen binnen de ziekenhuiszorg op publiek, organisationeel, professioneel en persoonlijk niveau?
4. Is er in de bekostigingssystematiek voor vrijgevestigde medisch specialisten sprake van een perverse prikkel?
1.5 Maatschappelijke- en wetenschappelijke relevantie
Deze scriptie heeft een tweeledige relevantie, een maatschappelijke relevantie en een wetenschappelijke relevantie. Het onderzoek betreft een case-study waarin het Nederlandse bekostigingssysteem in de ziekenhuiszorg onder de loep wordt genomen in relatie tot de morele besluitvorming van medische specialisten. De wetenschappelijke relevantie ligt in het feit, dat in met name Westerse landen overheden tot de conclusie komen, dat de zorg kosten in hoge mate een zorgwekkende vlucht nemen. Om de zorgkosten binnen de perken te houden wordt de zorg geëconomiseerd. De oplossing lijkt te liggen in het integreren van marktprikkels in de
gezondheidszorg om op die manier de kwaliteit en efficiëntie te verhogen en de kosten te drukken. Er wordt echter nog weinig rekening gehouden met ethische aspecten waar de medische specialisten mee geconfronteerd worden bij de invoering van een nieuw bekostigingssysteem. De trend van marktwerking integreren in de gezondheidszorg is veelal zichtbaar. Deze studie zou door het Nederlandse model te onderzoeken een bijdrage kunnen leveren aan beter inzicht met betrekking tot bekostigingssystemen in de ziekenhuiszorg en moraliteit.
12 Daarnaast heeft deze case-study ook een bepaalde maatschappelijk relevantie. Het is van groot belang voor de Nederlandse samenleving, dat medisch specialisten morele verantwoorde
beslissingen nemen. Medische professionals beschikken over deskundigheid en daardoor dragen zijn verantwoordelijkheid voor de samenleving. Met dit onderzoek kan er mogelijk een brug geslagen worden tussen geworven inzichten en de praktijk.
13
2. Methode
De gezondheidszorg en met name de ziekenhuiszorg is een complexe beleidsaangelegenheid. Beleidsmakers zijn continu opzoek naar een goede strategie om het financieringssysteem zo in te richten, dat de efficiëntie en zorgkwaliteit gewaarborgd blijft. Echter is er in de voorbijgaande jaren door beleidsmakers- en analisten weinig aandacht besteedt aan de ethische aspecten, die kleven aan de invoering van een bekostigingsmodel. Een empirisch onderzoek gericht op ethiek kan een
belangrijke rol spelen in het ontwerp van ‘goede’ bekostiging in de ziekenhuiszorg. In de inleiding zijn de centrale hoofd- en deelvragen geformuleerd.
2.1 Kwalitatief onderzoek
Het onderzoeksontwerp van deze masterscriptie is een case-study. Het bekostigingssysteem, prestatiebekostiging, staat centraal. Bij een casestudy is het onderwerp meestal een diagnose en evaluatie van een praktijkgericht probleem.
De hoofdvraag van deze scriptie is: ‘Is het moreel wenselijk dat de vrijgevestigde medisch specialist en de ziekenhuisorganisatie financieel baat heeft bij de kwantiteit van de behandelingen?’ In deze hoofdvraag staat de professie van medisch specialisten centraal. Deze scriptie onderzoekt of de medisch specialisten tegenstrijdige belangen ervaren, die het huidige bekostigingssysteem moreel onwenselijk maken. Om op zoek te gaan naar de ervaringen binnen een professie is het van belang een kwalitatief onderzoek te doen. Boeije (2008: 27) beargumenteert, dat in kwalitatief onderzoek de vraagstelling zich richt op onderwerpen die te maken hebben met de manier waarop mensen betekenis geven aan hun sociale omgeving en hoe zij zich op basis daarvan gedragen. Deze methode sluit goed aan bij het onderzoeken van morele verantwoording en ethische aspecten binnen een professie en/of organisatie. Kwalitatief onderzoek biedt de mogelijkheid een uitgebreide schets te maken van handelingswijze van medisch specialisten, die geconfronteerd worden met marktprikkels. Het onderzoek zal binnen de interpretatieve benadering worden uitgevoerd. Yanow (2006:407) stelt dat de menselijke sociale wereld niet op een objectieve wijze begrepen of gekend kan worden. Mensen creëren zelf een sociale werkelijkheid door middel van betekenisgeving. Het geven van betekenis is echter wel sterk afhankelijk van de bestaande context en/of omgeving. In deze scriptie wordt nadrukkelijk opzoek gegaan naar de gecreëerde sociale werkelijkheid.
Als onderzoeker heb ik ervoor gekozen om mij in de gecreëerde sociale werkelijkheid te begeven en die werkelijkheid te leren kennen door het afnemen van semigestructureerde interviews met medisch specialisten. De onderzoeker begeeft zich in het object van haar onderzoek waardoor
14 betekenis die mensen geven aan de sociale verschijnselen kunnen worden ontrafeld (Boeije,
2008:20).
De sample van respondenten is tot stand gekomen door snowball-sampling. Er is een keten van respondenten ontstaan op basis van verbanden tussen de verschillende respondenten. De semi-gestructureerde interviews worden geanalyseerd met behulp van het model voor morele
besluitvorming ontwikkeld door R. van Es (2011: 288-289)
Er zijn voor het onderzoek 7 medisch specialisten geïnterviewd. In het onderzoek is er voor gekozen de medisch specialist als centrale actor te stellen. De onderzoeksgroep bestaan uit een mix van medisch specialisten in dienstverband en vrijgevestigde medisch specialisten. Beide beoefenen dezelfde professie en kunnen vanuit de professie redeneren en reflecteren op het verdienmodel van de vrijgevestigde medisch specialisten en het ziekenhuis in relatie tot de professionele waarden. De onderwerpen, die aanbod zullen komen in de interviews om enige structuur aan te brengen zijn de volgende:
- Ingevoerde prestatiebekostiging - Integrale bekostiging
- Perversiteit van de bekostigingssystematiek - De verschillende waarde domeinen
- Tegenstrijdige belangen in de gezondheidszorg
- Spanningsveld tussen bureaucratische logica, professionele logica, marktlogica en de logica van het individuele belang
Aan de hand van de deelvragen zijn codes ontwikkeld om de interviews te analyseren. De eerste deelvraag heeft een theoretisch grondslag en wordt behandeld in Hoofdstuk 3. De rest van de deelvragen zullen de beantwoording vinden in de empirie. De interviews zijn geanalyseerd aan de hand van drie codes. In de bijlages van de scriptie zijn de transcripties van de interviews te vinden met de beschreven codes.
- Code 1 staat voor alle formuleringen van de respondenten, die verband houden met de vraag: ‘ Wat de voor- en nadelen zijn van de invoering van prestatiebekostiging in de ziekenhuiszorg?’
- Code 2 staat voor alle formuleringen van de respondenten, die verband houden met de vraag: ‘: In hoeverre is er sprake van tegenstrijdige belangen binnen de ziekenhuiszorg op publiek, organisationeel, professioneel en persoonlijk niveau?’
15 - Code 3 staat voor alle formuleringen van respondenten, die verband houden met de vraag:
‘Is er in de bekostigingssystematiek voor vrijgevestigde medisch specialisten sprake van een perverse prikkel?’
De deelvragen bevatten elementen die overeenkomstig zijn, dat heeft het coderen op sommige punten lastig gemaakt. Daarom is het is bepaalde gevallen zo dat uitspraken/formuleringen twee codes hebben. In de bijlages van deze scriptie zijn alle coderingen zichtbaar. De bijlages zijn apart opvraagbaar in verband met de anonimiteit van de respondenten. De bijlages zullen daarom niet in de UvA bibliotheek gepubliceerd worden. In Hoofdstuk 6 worden de resultaten besproken naar aanleiding van de vergaarde data uit interviews. In de bijlages staan de transcriptie van de interviews inclusief de coderingen.
2.2 Respondenten
Het interview is in geheel anonieme sfeer afgenomen. Om de interviews van context te voorzien wordt er van elke respondent een algemene beschrijving gegeven.
Respondent 1: De eerste respondent werkt sinds 1991 in een ziekenhuisinstelling als chirurgische oncoloog. In de kliniek van zijn vader is hij voor het eerst in aanraking gekomen met de integratie van marktelementen in de gezondheidszorg. In zijn carrière heeft hij er altijd voor gekozen in dienst van het ziekenhuis te werken. Het dienstverband met het ziekenhuis is een zeer bewuste keuze geweest. De respondent is in de veronderstelling, dat de medisch specialist zich niet bezig moet houden met management kant van de gezondheidszorg.
Respondent 2: De tweede respondent werkt in een ziekenhuisinstelling waar alleen de kaakchirurgen als vrije ondernemers bestempeld kunnen worden. Hij zelf werkt in dienstverband als reumatoloog. Reumatologie is een specialismen dat zich bezighoudt met de systeemziekten, dit betekent dat in de dagelijkse praktijk er veel overlegd moet worden met andere specialismen, dit maakt de
afhankelijkheidsfactor in het vak groot maar zorgt ook voor zeer gevarieerde werkzaamheden. De ziekenhuisinstelling waar de respondent werkt is kort geleden opgekocht door een zorgondernemer. De ondernemerscultuur wordt langzaam geïntegreerd in de organisatie. De specialisten ontvangen wekelijks een overzicht met een uiteenzetting van de omzet en de kosten.
Respondent 3: De derde respondent werkt als neuroloog in een ziekenhuisinstelling waarin er een mix is van vrijgevestigde medisch specialisten en specialisten in loondienst. De respondent is jaren lang vrijgevestigd geweest. Tien jaar geleden bood het ziekenhuis, in verband met opleidingstargets die niet gehaald werden, aan de maatschap in dienstverband te nemen. Sindsdien werkt de
16 Respondent 4: De vierde respondent werkt als maag-, darm en leverarts in een perifere
ziekenhuisinstelling in dienstverband. In haar carrière heeft ze voornamelijk in vrije vestiging gewerkt. In de ziekenhuisinstelling waar zij werkt heeft recent een bestuurswisseling
plaatsgevonden. De bestuurswisseling heeft volgens de respondent gevolgen voor de cultuur binnen het ziekenhuis. De ondernemende stijl is duidelijk zichtbaar geworden op de werkvloer.
Respondent 5: De vijfde respondent werkt in een medisch centrum waarin er veel maatschappen werken. De respondent werkt als chirurgische orthopeed sinds 1996 in vrije vestiging. De respondent is hoofd van de opleiding voor chirurgische orthopeden. Naast de chirurgische orthopedie
specialiseert hij zich in de voet/enkel, schouder en kinderorthopedie.
Respondent 6: De zesde respondent heeft 15 jaar gewerkt in een algemeen ziekenhuis als kinderarts in dienstverband. In combinatie met een collega heeft hij vijf jaar geleden een kliniek opgezet. In de kliniek is hij werkzaam als kinderarts, maar hij is ook mede-eigenaar en bekleedt een functie in de Raad van Bestuur. De overstap naar zelfstandig behandel centra werd ingegeven door het idee dat de zorg beter moet worden ingericht.
Respondent 7: De zevende respondent werkt sinds 2005 in een perifeer ziekenhuis als chirurg. Zijn aandachtsgebieden zijn traumachirurgie en endoscopische chirurgie. Hij beoefent zijn vak in vrijevestiging en is onderdeel van een maatschap bestaande uit 21 medisch specialisten. Via de maatschap is hij ook nog verbonden met een ander perifeer ziekenhuis in de buurt.
2.3 Betrouwbaarheid & Validiteit
In kwalitatief onderzoek is de betrouwbaarheid van het onderzoek altijd iets ongrijpbaars. De betrouwbaarheid van een onderzoek staat en valt bij consistente metingen (Bryman, 2008: 151). In alle interviews zijn de gewenste thema’s aanbod gekomen. De onderzoeker heeft getracht zoveel mogelijk dezelfde volgorde aan te houden, zodat elk interview ongeveer dezelfde opbouw kende. Tijdens het interviewen in een semi-gestructureerde opzet is de onderzoeker afhankelijk van de insteek van de respondent. De setting waarin de interviews gehouden werden heeft naar mijn inziens terdege invloed gehad op de beantwoording. Twee interviews zijn bijvoorbeeld in huiselijke setting afgenomen, dit beïnvloeden mogelijk de openhartigheid van de respondenten. Door het consistent aanhouden van dezelfde thema’s zijn te resultaten, in zijn beperkingen, van betrouwbare aard en zijn de resultaten van de zeven medisch specialisten goed vergelijkbaar.
Met betrekking tot de externe validiteit van het onderzoek is het onderzoek een momentopname geweest van verschillende meningen en argumenten van de verschillende respondenten. Daarnaast is het onderzoek vrij beperkt gebleven. Er zijn zeven respondenten geïnterviewd binnen een
17 categoriaal centrum, een zelfstandig behandel centrum en diverse perifere instellingen . Door het beperkte aantal respondenten en de specifieke populatie van respondenten is het onderzoek lastiger te generaliseren over de gehele populatie van medisch specialisten. De specialisten behoorde tot de oudere garde medisch specialisten. De leeftijd varieerde tussen de 55-65. Voor het onderzoek is dit verantwoord doordat de specialisten veel ervaring hebben en de huidige beleidsveranderingen daardoor beter kunnen contextualiseren. De gelimiteerde generaliseerbaarheid heeft ook te maken met de aard van het onderzoek. In het onderzoek is getracht in de verschillende argumenten in beeld te brengen van de medisch specialisten. Naar mijn inziens is het alleen mogelijk om de hoofdvraag in zijn volledigheid te beantwoorden door de pro en contra argumenten in kaart te brengen. De
meningen en motieven van de medisch specialisten kunnen alleen achterhaald worden door met een semi-gestructureerde interviewstijl verschillende onderwerpen aan te kaarten. Door deze
onderzoeksaanpak is het mogelijk geweest om de moreel geladen hoofdvraag te beantwoorden. De interne validiteit, de inhoudelijk validiteit, is in dit onderzoek van hogere kwaliteit en trekt de matige externe validiteit enigszins in evenwicht.
18
3. Bekostiging in de ziekenhuiszorg
De bekostiging van de Nederlandse ziekenhuiszorg kent een lange en complexe geschiedenis. Tot 1983 werden ziekenhuizen door de overheid bekostigd op basis van gemaakte kosten. In 1983 werd er een hervorming doorgevoerd, omdat de bekostiging leiden tot een continue jaarlijkse groei van geleverde zorg. Om de kosten te beheersen is er overgegaan op een budgetteringsmodel. Vanaf 1988 zijn er functiegerichte budgetten per ziekenhuis vastgesteld. Het budget werd vastgesteld op basis van capaciteit, productie en de beschikbaarheid. In 2012 is er volledig (alleen A-segment, zie hoofdstuk 3.1) afgestapt van de budgettering van ziekenhuizen en heeft de overgang naar
prestatiebekostiging plaatsgevonden. In prestatiebekostiging is het inkomen van het ziekenhuis een resultaat van de prijs van de DOT keer het volume. Om te zorgen dat er niet weer een continue groei van zorg plaatsvindt wordt er een plafon van maximale declaraties tussen ziekenhuizen en
zorgverzekeraars afgesproken (van de Gevel,2011: 6).
De bekostiging van de ziekenhuiszorg is een duaal systeem, omdat naast de financiering van het ziekenhuis ook sprake is van de financiering van medisch specialisten. De specialisten in loondienst worden door het ziekenhuis betaald vanuit de vergaarde inkomsten, terwijl de vrijgevestigde medisch specialisten een directe relatie hebben tussen de gedeclareerde verrichtingen en hun inkomsten (van de Gevel, 2011: 7).
In de vraagstelling wordt gesproken over bekostigingssystematiek. De bekostigingssystematiek van de medisch-specialistisch zorg is onderhevig aan tal van ontwikkelingen en beleidsveranderingen zoals te lezen in de volgende paragrafen, echter in de vraagstelling wordt er nadrukkelijk gedoeld op de overkoepelende bekostigingssystematiek in de ziekenhuiszorg, dus bekostigen op basis van volume. Deze bekostiging wordt gehanteerd in de financiering van de vrijgevestigde medisch specialist, maar ook in de financiering van de ziekenhuizen.
3.1 Prestatiebekostiging
Prestatiebekostiging is sinds 2012 het nieuwe bekostigingssysteem in de ziekenhuiszorg. Het bekostigingssysteem kan worden geconceptualiseerd als een verandering in financiële prikkels voor ziekenhuizen en medische specialisten (Hasaart,2011: 137) . De aanzet voor het
prestatiebekostigingsbeleid was de verandering van de declaratie systematiek.
In de periode voor het inwerking treden van de gereguleerde marktwerking in de zorg kregen ziekenhuizen een vast budget toegekend op basis van het aantal mogelijke patiënten in de regio, het aantal ziekenhuis bedden en de verwachte ‘productie’ van het ziekenhuis, daarnaast werden alle individuele zorgactiviteiten gedeclareerd bij de zorgverzekering. De overheid was van mening, dat de
19 inefficiëntie met betrekking tot de declaratie van alle individuele handelingen weg genomen moest worden. Per 1 januari 2005 werd er een nieuw declaratiemodel ingevoerd in ziekenhuizen om de inefficiënties tegen te gaan. De DBC werd geïntroduceerd. De DBC, is een diagnose behandel
combinatie, door het nieuwe declaratiemodel is een volledige behandeling in één zorgproduct te
vangen. Naast het vernieuwde declaratiemodel wordt een ziekenhuis opgedeeld in een A-segment en B-segment. Het B-segment staat voor de zorg waar het ziekenhuis in combinatie met de
zorgverzekeringen moet onderhandelen over de prijs, oftewel het B-segment staat voor de vrije prijs onderhandelingen. Vanaf 2005 is segment constant uitgebreid. In de begin jaren was het
B-segment 30 % van de totale aanbod van het ziekenhuis. Tegenwoordig is het B-B-segment uitgebreid tot 70 % van het totale volume van de zorg. Het A-segment wordt gefinancierd vanuit een vast budget. Onder het A-segment vallen de spoedeisende hulp, intensive care, opleidingsbudgetten en dure geneesmiddelen.
De DBC declarerings systematiek stuitten op behoorlijke problemen. De diagnose behandel
combinaties, die beschikbaar waren in het systeem sloten niet goed aan op de medische praktijk. Per 1 januari 2012 is onder het mom van DOT, DBCs Opweg naar Transparantie, een nieuwe systematiek ingevoerd. De 30.000 beschikbare DBC’s zijn vervangen door 4.400 DBC-zorgproducten. De
verwachting is dat in het nieuwe systeem de zorgzwaarte beter tot uiting komt. De zorginstelling geeft namelijk door aan de grouper (webapplicatie) welke zorg geleverd is (diagnose, zorgactiviteiten en behandelingen), vervolgens wordt er door de grouper een suggestie gedaan welk
DBC-zorgproduct het best gedeclareerd kan worden bij de zorgverzekeraar (Hasaart, 2011: 137-138). Door de ingevoerde DOT-systematiek zijn de voorwaarden geschapen voor het
prestatiebekostigingsbeleid en kunnen zorgverzekeraars ziekenhuizen betalen per gehele
behandeling van een patiënt, oftewel per geleverde gedeclareerde prestatie. De relatie tussen de DOT-systematiek en prestatiebekostiging is in het onderstaande figuur weergeven.
20 Figuur 1. Relatie tussen DOT, prestatiebekostiging en basisregistratie.
In het prestatiebekostigingsbeleid is over het B-segment van de ziekenhuiszorg marktwerking van toepassing. Ziekenhuizen maken met zorgverzekeraars over het aanbod van het B-segment afspraken over het volume en de prijzen. Dit betekent dat over 70 % van de zorg in ziekenhuizen de inkomsten afhangen van de productie in plaats van een vast budget. Ziekenhuizen lopen op de geleverde zorg uit het B-segment een financieel risico. De ziekenhuizen moeten de basisregistratie van de
zorgproducten goed op orde hebben. Het niet registreren van zorgproducten leidt tot een financieel risico voor het ziekenhuis en de vrijgevestigde medisch specialist. Het tijdig, juist en volledig
registreren van de zorgproducten is van groot belang voor de inkomsten, hier ligt een belangrijke rol voor de medische specialisten.
3.2 Inkomsten vrijgevestigde medisch specialisten
Nederland kent al vele jaren in een gevarieerd beeld in de arbeidsverhoudingen van medisch specialisten. Er zijn zowel specialisten in loondienst als specialisten die vrij ondernemen. Het salaris van de specialisten in loondienst en de specialisten in vrijevestiging verschilt. Het inkomen van de vrijgevestigde medische specialisten verschilt van de specialisten in loondienst, omdat er onder andere rekening moet gehouden met pensioensopbouw, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en de kosten in rekening gebracht door de instelling. De vrijgevestigde medisch specialist geniet fiscale voordelen aangezien het aan de voorwaarden van het vrij ondernemerschap voldoet. De
21 opvallende aan het verschil in arbeidsverhoudingen van de medisch specialisten is het verschil in financiële prikkels ( Meurs et al. , 2012: 3). De scriptie heeft een zeer actuele status doordat de inkomsten van de vrijgevestigde medische specialist zich in de spil van een beleidsverandering bevindt.
In de huidige situatie declareert de vrijgevestigde medische specialist via het ziekenhuis het geleverde zorgproduct aan de zorgverzekeraars. Een deel van de inkomsten van de vrijgevestigde medisch specialist is vastgesteld en een ander gedeelte is variabel. Het variabele gedeelte is afhankelijk van de gedeclareerde zorgproducten. Het honorariumgedeelte voor de vrijgevestigde medisch specialist wordt uitbetaald door de zorgverzekeringen.
Het Ministerie van Volksgezondheid stelt, dat de huidige bekostigingssystematiek voor vrijgevestigde medisch specialisten niet houdbaar is gebleken. Door de DBC-systematiek zijn de macro-uitgaven onbeheersbaar geworden. De inkomsten van de specialisten zijn volgens de overheid buiten het maatschappelijk aanvaardbare komen te liggen. De overheid ziet de inkomsten van de vrijgevestigde medisch specialist als een kostenpost waarop bezuinigd kan worden. Om die reden heeft de overheid besloten wettelijke kaders in te richten om een goede verdeling van de omzetten over de
specialismen en specialisten eerlijker en naar prestatie te laten plaatsvinden (VWS, 2011: 1).
In 2015 wordt er overgegaan op integrale bekostiging in de ziekenhuiszorg. Het honorarium gedeelte van de medisch specialist vervalt en de macrobudget voor medisch specialisten wordt volledig geïntegreerd in het budget van ziekenhuizen. Het Ministerie van Volksgezondheid stelt jaarlijks het macrobudget vast. De inkomsten van de vrijgevestigde medisch specialist wordt strikt een zaak tussen de ziekenhuisbestuurders en de specialisten. Voor de vrijgevestigde medisch specialist betekent dit, dat hij/zij zijn inkomen moet uit onderhandelen met het ziekenhuisbestuur en dat er voor een nieuwe organisatiestructuur moet worden gekozen (Dijl et al., 2013: 3).
De inkomsten van de vrijgevestigde medische specialist zal in de integrale bekostiging opnieuw uit een vast en variabel deel bestaan. Het variabel gedeelte kan variëren van de 0-40 %. De Raad van Bestuur en de stafmaatschap van de medisch specialisten moeten onderling afspraken maken over de geleverde prestaties (VWS, 2011: 2)
Betreft de organisatiestructuren staat de vrijgevestigde medisch specialist voor een keuze. De medisch specialist kan kiezen tussen het samenwerkingsmodel en het participatiemodel.
In het samenwerkingsmodel wordt er een samenwerkingsverband gesloten tussen het ziekenhuis en het Medisch Specialistisch Bedrijf. In het Medisch Specialistisch Bedrijf komen vrije
22 aandeelhouder in de Specialisten BV. De samenwerking met het ziekenhuis wordt in het nieuwe model veel omvangrijker en zakelijker. Het Medisch Specialistisch Bedrijf wordt een echt bedrijf met personeel, investeringen en de bijbehorende risico’s.
In het participatiemodel wordt de medisch specialist mede-eigenaar van het ziekenhuis. Door de participeren worden de belangen van het ziekenhuis en de medisch specialist meer gelijk getrokken, echter is het model voor de medisch specialist wel complexer en meer risicovol. In het
participatiemodel zijn weer twee varianten te onderscheiden. In de eerste variant brengt het
ziekenhuis en de specialistenmaatschap hun activiteiten in een ziekenhuis VOF. De medisch specialist en het ziekenhuis delen het resultaat van de ziekenhuis VOF. In de tweede variant wordt het mede-eigenaarschap via een specialistencoöperatie geregeld. De medisch specialist neemt deel via een ‘personal holding vennootschap’. De specialist is in deze variant in dienst van zijn eigen BV. De specialistencoörperatie heeft net als het ziekenhuis een aandelenbelang en delen in resultaat van de ziekenhuis BV (www.integralebekostiging2015.nl)
Naar aanleiding van de veranderingen met betrekking tot integrale bekostiging heeft een
projectteam het visiedocument ‘De Medisch Specialist in 2015’ geschreven waarin de veranderende rol van de medisch specialist centraal staat. In het document wordt gesteld, dat de medisch specialist zich lange tijd heeft kunnen begeven in de luwte van de spreekkamer. De huidige tijd en
ontwikkelingen in de gezondheidszorg vragen echter van de medisch specialist meer
verantwoordelijkheid van met betrekking tot de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het is nu de periode om te spreken over de toekomstige positie van de professional, omdat er grote veranderingen zijn in de organisatie; marktwerking, integrale prijzen, de rol van de zorgverzekeraars, mondigere patiënten, declaratiesystemen en spreiding en concentratie van zorg kwaliteits- en opleidingsbeleid. Er wordt vanuit gegaan dat zonder de medewerking van de medisch specialist de zorg niet in beweging komt en deze veranderingen niet tot resultaten zullen leiden. De specialist moet zich daarom meer als medebestuurder van het ziekenhuis gaan opstellen. Deze nieuwe verwachte rol van de medisch specialist vereist leiderschapscompetenties en kennis over management en organisatie vraagstukken (“De Medisch Specialist 2015”, 2012: 7).
In de huidige bekostiging van vrijgevestigde medisch specialist hanteert de overheid een normomzet van € 270.000, echter is de omzet van de vrijgevestigde medisch specialist afhankelijk van de
geleverde productie en de specifieke afspraken binnen het medisch specialistisch bedrijf (de maatschap). De normomzet kan dus hoger of lager uitvallen. Op het moment dat er geredeneerd wordt vanuit de normomzet is er weinig verschil tussen het bruto-netto traject tussen de medisch specialisten in loondienst en de medisch specialisten in vrijevestiging, echter geeft dit niet een
23 realistisch visie weer op het bruto-inkomen van de vrijgevestigde medisch specialist dat van meer facetten afhankelijk is. Toch geeft het een goed beeld van het verschil in kosten en risico’s met betrekking tot goodwill en kosten van sociale premies.
Tabel 1. Bruto-netto traject van medisch specialisten in loondienst en medisch specialisten in vrijevestiging (Meurs et al. , 2012: 12)
3.3 Kwaliteit
De bekostiging van de medisch specialisten is momenteel een beleidsvraagstuk van het kabinet, aangezien de kosten in de gezondheidszorg gedrukt moeten worden. Echter is het belangrijk dat de focus eerst en vooral blijft op de kwaliteit van de zorg en daar speelt de medisch specialist een grote rol in. De medisch specialist is mede verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ziekenhuisinstelling waarvoor hij/zij werkt. In de gezondheidszorg gaat het om betrokkenheid en existentieel vertrouwen tussen de arts en de patiënt (Post, 2005: 725). Deze waarden mogen nooit in geding komen door een bepaalde bekostigingssystematiek in de gezondheidszorg. Toch is het noodzaak voor de overheid om de kosten van de gezondheidszorg beter te beheersen en efficiënter in te richten. Daarbij is het wel van belang de toegankelijkheid en de kwaliteit als verworvenheden van de verzorgingsstaat te behouden . De gereguleerde marktwerking, in de vorm van prestatiebekostiging, moet daarvoor een uitkomst bieden. Er is daardoor een belangrijk spanningsveld ontstaan tussen het leveren van de prestatie en de zorg voor de patiënt. Zorginstellingen zijn niet zomaar ondernemingen, maar zijn instellingen met een maatschappelijk belang en een publieke taak. Het hooghouden van de kwaliteit
24 van de zorg en het belang om de maatschappelijke taak te realiseren ligt bij de professionaliteit van de medisch specialist (van Erp, 2011: 3-4).
Kwaliteit bevat een aantal aspecten. Allereerst hoort een medisch specialist zich te houden aan de geldende beroepsethiek. Met de geldende beroepsethiek wordt een standaard verondersteld, die de professional dient na te leven. De standaard is gebaseerd op richtlijnen, protocollen, wetgeving, uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek etc. Deze standaarden behoort de medisch specialist te betrekken in zijn beoordeling van de situatie waarin de patiënt zich bevindt. Een ander element van kwalitatief goede zorg van een medisch professional is het leveren van gepaste zorg. In de
gezondheidszorg is er sprake van praktijkvariatie, echter doet ongewenste praktijkvariantie afbreuk aan de kwaliteit van zorg. Ongewenste praktijkvariantie is dat er bij eenzelfde diagnose wordt gekozen voor een andere behandelmethode. Belangrijk is dat de financiële prikkels in het
zorgsysteem niet uitlokken tot het leveren van ongepaste of onnodige zorg. Het ongepast gebruik kan beperkt worden door het opstellen van kwaliteitsindicatoren door de beroepsgroep. De kwaliteitsindicatoren moeten de leidraad vormen voor het handelen van medisch specialisten. De overheid verwacht van de medisch specialist ethisch verantwoorde zorg te leveren, dat
tegenwoordig wordt betiteld als ‘zinnige en zuinige zorg’. De verantwoordelijkheid ligt bij de medisch specialist om zich te laten leiden door zijn beroepsethische richtlijnen in plaats van zijn juridische relatie met de ziekenhuisinstelling. Deze verantwoordelijkheid veronderstelt hoge eisen aan de kennis en vaardigheden van de medisch specialist. Om de verantwoordelijk voor de kwaliteit te realiseren moet de professionele autonomie van de medisch specialist hoog in het vaandel worden gehouden. De medisch specialist moet de vrijheid behouden naar eigen inzicht te besluiten wat de beste behandeling is voor zijn/haar patiënt. Het is echter wel van belang dat binnen de
zelfstandigheid en vrijheid van de medisch specialist er ook een verantwoordelijkheid schuilt om zich transparants en toetsbaar op te stellen (Meurs et al, 2012: 17).
25
4. Theoretische kader
In het theoretische kader van deze scriptie worden vijf onderwerpen behandeld, die relevant zijn voor het onderzoek. Het theoretische kader begint met een algemene invalshoek door de
basistheorieën over moraal en ethiek te beschrijven. Vervolgens komt de ontwikkelde theorie van Van Es (2011) aan bod. Van Es heeft een fasen model ontwikkeld om de morele besluitvorming in professies en organisaties te structureren. Het model van Van Es vormt is het analyse model voor de interviews, die zullen worden afgenomen. Vervolgens zullen er specifiekere theorieën aanbod komen over de professionele medische ethiek, de uitwerking van marktwerking in de gezondheidszorg en hoe de zorgprofessional zich manifesteert in een veranderende context.
4.1 Moraal en Ethiek
In de oudste Griekse geschriften is er één cruciale vraag, die al in veelvoud behandeld is; Hoe moet men leven ? Veel filosofen bogen ze zich over de materie van de ethiek in hun studeerkamers, terwijl de geschiedenis van het leven zich buiten voltrok. Kenmerkend voor de vraag hoe we moeten leven lijkt echter toch meer tot het domein van het leven te behoren. De regels en de heersende
sentimenten zijn ontwikkeld in de dagelijkse praktijk van gemeenschappen. Veel van deze regels bestaan er al zolang er mensen zijn, sommige van de regels zijn aangepast aan de tijdsgeest en andere regels zijn er weer aan toegevoegd (Hijdra & Vermeulen, 2008: 241).
De regels en deugden die gelden voor goed en gewenst maatschappelijk en intermenselijk gedrag wordt aangeduid met de term moraal. De mens heeft op de eerste plaats een instinctieve moraal, die bestaat uit drie constanten, namelijk: het zelf overleven, zorgen voor de naasten/kring en de noodzakelijke samenwerking. Deze drie constanten zijn bij ieder mens aanwezig. Toch zijn er aanzienlijke verschillen tussen ieder mens gestimuleerd door cultuur, opvoeding , genetisch aanleg,
peers en persoonlijke geschiedenis (van Es, 2011:34).
Volgens van Es (2011:65) moet er eerst naar de moraal gekeken worden, om vervolgens te kunnen begrijpen en omschrijven wat ethiek is. Van Es (2011:78) omschrijft de moraal als ‘het geheel van morele waarden en normen die in de praktijk werkzaam zijn of zouden moeten zijn’. De definitie heeft een praktijkgerichte inslag waardoor de moraal bestaat uit aanvaardbare handelingen en gedragsregels binnen de maatschappij. De moraal heeft betrekking op personen, context en de tijd. Het gedrag van mensen in een bepaalde context en tijd blijft moreel door te blijven moraliseren. Met moraliseren wordt gedoeld op ‘het benaderukken en/of overdragen van moraal via beeldende verhalen en voorschrijvende uitdrukkingen, in combinatie met eigen voorbeeldgedrag’ (Van Es, 2011:66).Hieruit blijkt dat in het alledaagse morele stelsel dat de waarden het uitgangspunt zijn voor aanvaardbaar leven en de normen richting geven en sturen in het gedrag van mensen. Verder
26 redenerend vanuit deze omschrijving van moraal kan ethiek beschreven worden als een filosofische discipline waarin gereflecteerd en gediscussieerd wordt over de levende waarden en normen in de maatschappij. De ethiek bekijkt dus het gedrag en probeert dit gedrag te begrijpen en te verhelderen door het gedrag constant onder de loep te nemen en te evalueren. Ethiek zet aan tot een kritische bezinning van handelingen en opvattingen. Het kan beschouwd als een systematisch reflectie van de moraal en de morele normen en waarden, die aanwezig zijn in de maatschappij (van Es, 2011: 78). In alle soorten gemeenschappen wordt een gemeenschappelijke moraal aangetroffen. Mede afgeleid van de religieuze 10 geboden zijn er in de menselijke maatschappij tien stelregels van intermenselijk gedrag waar niet ongemotiveerd van afgeweken kan worden, namelijk (Gert et al., 2006: 22-23):
1. Niet doden
2. Geen pijn veroorzaken 3. Geen schade toebrengen 4. Geen vrijheden ontnemen 5. Geen genot ontnemen 6. Niet misleiden
7. Beloften nakomen
8. Niet oplichten of vals spelen 9. De wet gehoorzamen 10. Plichten vervullen
Deze stelregels weergeven moreel gewenst gedrag van het individu.
In de ethiek zijn er drie ethische theorieën te onderscheiden. Sommige theorieën hebben met name betrekking hebben op personen (deugden), bij andere staan meer de handelingen van de personen centraal (gevolgen), en weer andere theorieën legen de focus meer door zich tussen die twee polen heen en weer te bewegen (plichten).
Deugden zijn de karaktereigenschappen van mensen waardoor ze geneigd zijn zich te conformeren aan ‘het goede’ en daarom ‘het slechte’ achterwegen zullen laten. Het deugdzaam handelen van de mens is wordt gekarakteriseerd door het evenwicht behouden tussen verstand en emoties en op die manier tot de juiste beslissingen en handelingen te komen. Het handelen kan ook gemotiveerd worden op basis van principes, maar voor een deugdzaam mens zijn dat rechtvaardigen achteraf (Hijdra & Vermeulen, 2008: 251).
Vanuit het perspectief van deugden staan dus de vragen centraal :’ Hoe moet ik leven?’ en ‘Wat voor een mens wil ik zijn?’, omdat deugden teruggaan naar het primaire karakter van de mens. Het
27 deugdenperspectief is het oudste perspectief in de ethiek, dat zeer contentieus beschreven is door Aristoteles ( 340 v.Chr.). Aristoteles beschrijft twaalf deugden: dapperheid, matigheid,
rechtvaardigheid, vrijgevigheid, royaliteit, fierheid, verantwoorde eerzucht, bedaardheid,
vriendelijkheid, oprechtheid, geestigheid en schaamte. Deze deugden zijn enigszins verjaard. Van Es (2011:188) beschrijft drie soorten hedendaagse deugden, zie onderstaande tabel.
Deugden van rechtvaardigheid
Deugden van zelfvorming
Deugden van zorg
Leidmotief Neutraliteit Persoonlijke
verantwoordelijkheid Verbondenheid Voorbeelden Billijkheid Onpartijdigheid Oprechtheid Loyaliteit Respect Zorgvuldigheid Betrouwbaarheid Geestelijke moed Leergierigheid Gedisciplineerde Zorgzaamheid Behulpzaamheid Generositeit Onbaatzuchtigheid Liefdadigheid Tabel 2. Hedendaagse deugden
Deze hedendaagse deugden zijn de moeite te beschrijven, omdat de opvatting dat deugden als praktijken van intrinsieke waarden sterke overeenkomsten heeft met het begrip professionaliteit. Het professioneel uitvoeren van medische specialismen vereist inzicht in intrinsieke waarden, oftewel professionalisme kan opgevat worden als een praktijk van deugdzaamheid (van Es, 2011: 188).
De tweede ethische theorie baseert zich op plichten en beginselen. De schets van de volgende korte casus geeft nadrukkelijk inzicht in het ethische perspectief van plichten en beginselen; Een patiënt raakt in shock door teveel bloedverlies. De arts probeert de patiënt zo goed mogelijk te behandelen door een bloedtransfusie toe te dienen. Het handelen van deze arts wordt gezien als zijn
professionele plicht, naar aanleiding van zijn medische kennis en de afgelegde eed van Hypocrates, maar het handelen is ook een individuele plicht, om als mens te doen wat in zijn of haar vermogen ligt voor de hulpbehoevende medemens. De professionele plicht vloeit voort uit een plicht voort komt uit een bepaalde doelstelling of afgesproken regel. Immanuel Kant noemt dit hypothetische imperatief; ‘als je dit afgesproken hebt, dan moet je dat doen’ . In het tweede geval van de
individuele plicht spreekt Immanuel Kant van categorische imperatief”; hierbij doelt hij op een plicht dat niet een voortvloeisel is van een bepaalde afspraak of doelstelling, maar dat de plicht berust op het principe van ‘het handelen naar een zodanig stelregel, dat je tegelijk kunt wensen dat die regel
28 een algemene wet is’. Hierbij staat centraal dat Kant vindt, dat rationaliteit de basis vormt voor ons moreel handelen (Hijdra & Vermeulen, 2008: 253-254).
Bij het perspectief van plichten en beginselen kunnen de volgende centrale vragen gesteld worden: ‘Welke beginselen zijn relevant in deze morele kwestie? En ‘Welke rechten en plichten spelen daarom mee’?. Het perspectief van beginselen en plichten is daarom te beschouwen als het juridische denken over moraliteit (van Es, 2011: 192).
In de professionele omgeving worden artsen geconfronteerd met beginselen, rechten en plichten. De medisch specialist begeeft zich in een werkveld waarin continu een beroep wordt gedaan op de professionele plicht en de individuele plicht.
De derde en laatste ethische theorie is gebaseerd op de handelingen van personen, de gevolgen. Jeremy Bentham en John Stuarts Mill , grondleggers van de politieke theorieën, beschouwen het bevorderen van welzijn als het doel van ons moreel handelen. Niet zozeer als een egoïstische nastreven van geluk, maar als het leidende principe van ons morele handelen. Dit principe wordt aangeduid met het utilisme (Hijdra & Vermeulen, 2008: 254-258). In de twintigste eeuw wordt er in het perspectief van gevolgen onderscheid gemaakt tussen twee stromingen, enerzijds het
regelutilisme , afleiding van het utilisme, en anderzijds het actutilisme. In het regelutilisme gaat het om de handelingen die voor het grootst aantal mensen het meeste nut opleveren. Het actutilisme neemt afstand van de globale context van het regelutilisme door de focus te leggen op individuele handelingen, dus het doen wat in de gegeven context het meest nut oplevert voor de betrokkenen (van Es, 2011:197) .
De beschrijving van moraal en ethiek is voor deze scriptie van belang, omdat het de basis vormt voor de morele oordeelsvorming en principes, die uiteindelijk leiden tot een argumentatie over het bekostigingssysteem in de ziekenhuiszorg in Nederland. Daarnaast is erin de wetenschappelijke literatuur over professionele medische ethiek nog geen consensus over naar welke ethiek er gekeken moet worden in de geneeskundebeoefening. In de medische professionele ethiek zijn er twee belangrijke stromingen te onderscheiden, enerzijds de stroming die beargumenteerd, dat er gekeken moet worden naar de interne moraliteit van de geneeskunde. Anderzijds is er een stroming die beargumenteerd dat de moraal van de geneeskunde alleen blootgelegd kan worden door naar de normen en waarden in de maatschappij te kijken en dus de herkomst van moraal en ethiek, de externe moraal (Dwarswaard et al., 2011: 1). Om deze laatste benoemde stroming te bedienen zijn de basistheorieën van moraal en ethiek in dit theoretische kader van deze scriptie beschreven
29
4.2 Morele besluitvorming
In deze scriptie staat de professie van medisch specialist centraal. De medisch specialist wordt geconfronteerd met een nieuw bekostigingssysteem. Dit heeft gevolgen voor de inkomsten van de ziekenhuisinstelling, maar ook voor de inkomsten van de vrijgevestigde medisch specialisten. De vrijgevestigde medisch specialist wordt met heel veel verschillende belangen in de gezondheidszorg geconfronteerd. De professionele belangen, de organisatorische belangen, de publieke belangen en de persoonlijke belangen. Door het geïntegreerde beleid van prestatiebekostiging heeft zowel het ziekenhuis als de vrijgevestigde medisch specialist baat bij het leveren van meer prestaties. Het is de vraag of dit een moreel wenselijke situatie is, aangezien dit een spanningsveld van tegenstrijdige belangen kan opleveren. De mogelijke morele onwenselijkheid kan getypeerd worden als de morele kwestie. Om de morele kwestie uit een te kunnen zetten is het van belang, dat de morele
besluitvorming als proces wordt gezien. Van Es (2011) heeft in zijn boek ‘Professionele Ethiek’ een model van morele besluitvorming geconstrueerd om antwoord te kunnen geven op de vraag : ‘Hoe is het proces van morele besluitvorming in organisaties en professies te begrijpen en te systematiseren, zodat we onze beslissingen zelfbewust en weloverwogen kunnen nemen?’ Het proces van morele besluitvorming bestaat uit drie fasen; beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming.
30 De eerste fase is de beeldvorming. Op het moment dat er een korte casus (KC) is gegeven begint het model van morele besluitvorming bij de eerste fase van beeldvorming. De eerste vragen, die gesteld kunnen worden zijn; ‘Wat is er aan de hand en wat is er moreel aan ?’ (M?). Om op deze vragen antwoord te geven wordt er een beroep gedaan op de morele intuitië. Ons morele intuitië en emoties helpen ons om associatief na te denken en morele vragen op de werpen bij een korte casus. De eerste hersenspinsels zetten ons op bepaald spoor om op zoek te gaan naar aanvullende
informatie. Vervolgens wordt een feitenrelaas samengesteld. Door het stellen van ‘de vier’ (wat, waarom, waar en wie ?) journalistieke vragen wordt er achterhaald welke feiten en stakeholders een rol spelen in de casus. De stakeholders kunnen worden ingevuld in het ruit van waarden; de publieke stakeholders, professionals, organisaties en de persoonlijke stakeholders. Het laatste kenmerk van de morele beeldvorming zijn de vier waardendomeinen; persoonlijk domein, organisationeel domein, publiek domein en professioneel domein. Onder de verschillende domeinen vallen specifieke waarden (zie figuur 3.)
Figuur 3. Ruit van waarden
De basisvraag, die volgt in de fase van morele beeldvorming : ‘Wat is er moreel aan deze kwestie?’ (MK1). De morele kwestie kan dan geformuleerd worden.
De tweede fase wordt gekenmerkt door oordeelsvorming. In de tweede fase wordt er vanuit de ethiek gekeken naar de geformuleerde morele kwestie uit fase 1. Binnen de ethiek kan er vanuit drie
31 perspectieven naar een morele kwestie worden gekeken, namelijk vanuit deugden, gevolgen en beginselen. De cirkel van ethische perspectieve biedt een nauwgezet kader om tot een moreel oordeel te komen.
Figuur 4. De cirkel van ethische perspectieven
In de tweede fase worden alle pro en contra argumenten van de handelende actoren
geïnventariseerd om een beeld te krijgen van de belangrijkste en overtuigende argumenten in de morele kwestie. Na de inventarisatie volgt de aangescherpte formulering van de morele kwestie (MC). Uiteindelijk is het vervolgens aan de morele actor om een oordeel te vormen. Dit gebeurd in de derde fase, de zandloper van identiteitsbepaling (zie figuur 5.).
In fase 3 staat de morele besluitvorming centraal. Kenmerkend voor morele besluitvorming is de vraag : Waar sta ‘ik’ voor in deze morele kwestie. Met ik wordt hierbij dan gedoeld op het individu of de organisatie. Onderdeel van het model zijn de morele verantwoordelijkheden. Het hebben van een morele verantwoordelijkheid is de verplichting om het eigen gedrag te rechtvaardigen. Er zijn drie vormen van verantwoordelijkheid; toenaderingsverantwoordelijkheid,
handelingsverantwoordelijkheid en ontwikkelingsverantwoordelijkheid. In
toenaderingsverantwoordelijk is er respect voor de standpunten en overtuigingen van de ander, maar ook de standpunten en overtuiging van mijzelf komen duidelijk en helder naar vormen. Op die
32 manier blijft er toenadering van beide kanten (voor beide morele standpunten/argumenten)
mogelijk. Bij handelingsverantwoordelijkheid is er acceptatie ten opzichte van de positieve en negatieve effecten, die het handelen teweeg kan brengen, oftewel: ‘Ik geniet van de winst, maar vergoed ook de schade’. Bij ontwikkelingsverantwoordelijkheid wordt er verantwoordelijkheid genomen voor het eigen karakter en cultuur (bijv. bedrijfscultuur) en wordt er op een zelfbewuste manier verdere ontwikkelingen en identiteitsvorming tegemoet getreden. Vervolgens wordt er op basis van de beschreven verantwoordelijkheden een moreel standpunt geveld. In het morele oordeel zijn commitments, karakter en aspiraties leidende begrippen (van Es, 2011: 229).
33
4.3 Professionele medische ethiek
Een professie is een vakmatige beheersing van specifieke beroepsactiviteiten, die naar hoge
standaarden worden gewaardeerd. Een professional heeft vakkwaliteiten eigen gemaakt en op basis daarvan geniet de professional een bepaalde prestige. Als men spreekt over professionele ethiek wordt er gedoeld op de reflectie van de morele kwaliteiten en eisen van het vak. Men reflecteert op basis van professionele waarden, aan de hand daarvan wordt beoordeeld of iemand zijn vak goed uitoefent. Voorbeelden van professionele waarden zijn, deskundigheid, integriteit, loyaliteit,
oprechtheid en zorgvuldigheid. De standaarden in de professionele ethiek binnen een beroepsgroep komt vaak tot stand in intercollegiaal overleg, in seminars en in beroepsverenigingen en registers. Vervolgens worden de standaarden vastgelegd in beroepscodes. Artsen hanteren al eeuwen zulke beroepscodes (van Es, 2011: 176). De medische ethiek is zo oud als de Geneeskunde. De medische ethiek heeft zich in de loop der jaren zelf ook ontwikkeld tot een vak.
Bij het toetreden van de beroepsgemeenschap wordt door de arts een belofte afgelegd of een eed gezworen over het gedrag, de toewijding van de arts ten opzichte van de patiënt en de medisch ethische waarden van een medicus. De eed van Hypocrates is in 2003 door de Commissie Herziening Artseneed vernieuwd. De Nederlandse artseneed werd in 2003 vernieuwd , omdat de eed niet meer goed aansloot op de veranderingen in de uitoefening van het beroep arts, de veranderingen in de maatschappij en de manier waarop men kijkt naar de geneeskunde en de arts. De Nederlandse artseneed uit 2003 bevat de volgende punten (De Nederlandse artseneed, 2010: 7):
1. Ik zweer / beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten diensten van mijn medemens.
2. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. 3. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. 4. Ik zal aan de patiënt geen schade doen.
5. Ik luister en zal hem goed inlichten.
6. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd.
7. Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. 8. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden.
9. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving.
10. Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen. 11. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk.
34 De artseneed legt niet meer alleen de focus op goede attituden, maar er is veel meer ruimte
gekomen voor het belang van de patiënt en het belang van de samenleving. De eed van Hypocrates is de leidende ethische houvast in de geneeskunde. Childress & Beauchamp hebben in navolging van de eed van Hypocrates vier principes opgesteld waar een medisch ethisch vraagstuk aan getoetst kan worden.
Principe gebaseerde ethiek (Beauchamp & Childress, 2001):
1. Respect voor autonomie: Een norm voor het respecteren van de beslisvaardigheid van de autonome personen
2. Niet schaden: Een norm voor het vermijden van het veroorzaken van schade. Primum non
nocere, veroorzaak in de eerste plaats geen schade.
3. Weldoen: Een groep normen voor het bevorderen van welzijn en het afwegen van baten en lasten
4. Rechtvaardigheid: Een groep normen voor het eerlijk verdelen van baten, risico’s en kosten. De medische beroepsethiek wordt op twee manier vormgegeven. Enerzijds is deze vastgelegd in de eed, beroepscode, gedragsregels, standaarden en protocollen. Anderzijds is het een ontwikkelende opvatting van goede zorgverlening, die past in breder maatschappelijk verband. De principe
gebaseerde ethiek van Beauchamp & Childress laten zien, dat er niet één beroepsethiek is, maar dat het een set van principes is onderhevig kunnen zijn aan maatschappelijke veranderingen waardoor de beroepsethiek meer dynamisch is.
De beroepsethiek kan beschouwd worden als een dynamisch begrip. Het past zich aan aan de context waarin het instituut van de gezondheidszorg zich begeeft. De beroepsethiek is gevoelig voor de ontwikkelingen op het gebied van informatisering, juridisering, medisch technische innovaties, ontwikkelingen van financiële systemen etc. Door de dynamiek van de beroepsethiek is het onvermijdelijk, dat artsen een eigen invulling geven aan het weldoen voor de patiënt en de
samenleving. De arts heeft een professionele vrijheid om met zijn of haar specifieke deskundigheid het individuele- en publiek belang te dienen. Voor de zelfregulering en professionele autonomie is maatschappelijk draagvlak (vertrouwen in de arts) nodig. Om de professionele vrijheid van de arts te waarborgen moeten elementen als transparantie en het afleggen van verantwoording aanwezig zijn. Met de invoering van de gereguleerd marktwerking in 2006 is de gezondheidszorg ingrijpend
veranderd. Vanuit het oogpunt van de medische professionele ethiek is het belangrijk je af te vragen in hoeverre het instrument van de markt de beroepsethiek beïnvloedt. De markt in de
35 gesteld worden dat de markt op haar eigen wijze bepaalt wat ‘kwaliteit’ is. De vraag is of er niet een te grote spanning bestaat tussen de waarden van de zorg en de waarden van de markt. Economische belangen worden in de uitvoering van de zorg steeds dominanter. Voor zorgprofessionals betekent dit, dat ze naast medische afwegingen ook rekening moeten houden met economische afwegingen. In termen van waarden kunnen de volgende drie elementen gedefinieerd worden.
1. De intrinsieke waarden vs. de instrumentele waarden: Binnen het marktdenken zijn instrumentele waarden van groot belang. De integratie van het marktdenken in de gezondheidszorg leidt ertoe, dat de intrinsieke waarden van de gezondheidszorg, zoals de integriteit van het lichaam en het belang van gezondheid, niet als de hoogste waarden worden beschouwd. Binnen een markt is het geen wat telt de wens van de patiënt, de tevredenheid van de patiënt, kwaliteit, kwantiteit, efficiëntie en effectiviteit.
2. Gelijkheid en rechtvaardigheid: De waarde rechtvaardigheid (gelijke toegang) is op een markt niet de belangrijkste waarde. ‘Fairness’ wordt op een markt ingeruild voor ‘efficiency’. Iedereen moet snel geholpen worden, echter in sommige gevallen wordt de ene patiënt nog sneller geholpen dan de andere.
3. De smalle morele basis voor overeenstemming: In het marktdenken wordt het aanbod door de vraag gestuurd, dit betekend dat binnen een markt de patiënt nooit zal laten nadenken over morele vraagstukken. De vraag is of de markt de kwetsbare patiënt wel voldoende in bescherming kan nemen.
De marktwerking in de gezondheidszorg brengt een verschuiving van waarden met zich mee. Op de markt is er een smalle morele basis voor overeenstemming (vraag stuurt aanbod), gelden
instrumentele waarden en komen gelijkheid en rechtvaardigheid in het geding door het belang van efficiëntie. De marktwerking zal een ander professionele medische ethiek vereisen, die in
beroepscodes en gedragsregels wordt verwerkt (Struijs, 2004: 153-161).
De gedragscode ‘correct declareren’ is een voorbeeld van een code die ondersteunend is aan de professionele medisch ethiek en moet werd opgesteld naar aanleiding van de gevolgen van de integratie van marktwerking in de gezondheidszorg. De trend van marktwerking in de
gezondheidszorg vereiste een nieuwe declaratiesystematiek. De DBC-systematiek heeft tot een heel aantal misstanden geleidt. Veel ziekenhuizen hebben boetes opgelegd gekregen, omdat zij duurdere of meer behandelingen declareerde dan de in de werkelijkheid werden verricht. Deze misstanden hebben de Orde van Medisch Specialisten ertoe bewogen om een beroepscode op te stellen.
36 Gedragscode correct declareren (Orde van Medisch Specialisten, 2013: 2-3):
1. Kostenbeheersing : De medisch specialist moet zich bewust zijn van de belangrijke rol, die hij speelt in de kostenbeheersing van de zorg. De medisch specialist is verantwoordelijk voor zorginhoudelijke taken, maar heeft ook een verantwoordelijkheid voor het leveren van gepaste zorg en voor correcte vastlegging van de zorg. Zodat de correcte declaratie aan de patiënt of diens verzekeraar kan worden doorgegeven.
2. Reikwijdte: Deze gedragscode is voor medisch specialisten, die declareren aan de hand van de DOT-systematiek. Deze gedragsregel beoogt de medisch specialist een normenkader te geven waaraan hij het doelmatige en rechtmatige gebruik van voor de zorg bestemde gelden en middelen kan toetsen.
3. Algemene norm: Een correcte declaratie is enerzijds gebaseerd op gepaste zorg en anderzijds op correcte vastlegging van zorg- en subtraject, diagnose en zorgactiviteiten ten behoeve van de DOT-declaratie. Als er (na toepassing van dit normenkader) keuzevrijheid of
interpretatieruimte blijft bestaan in gebruik of vastlegging, hanteert de medisch specialist als uitgangspunt ‘goedkoop als het kan, duur als het moet’.
4. Gepaste zorg: Gepaste zorg is zorg afgestemd op de zorgbehoefte van de patiënt, in
samenhang verleend door die professional(s) in die setting die daarvoor geschikt is, gegeven op het juiste moment en conform de stand van wetenschap en praktijk of door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg, zoals onder meer beschreven in richtlijnen en normen.
Deze beroepscode kan gezien als het gevolg van ontwikkelingen in de context van de
gezondheidszorg. Deze beroepscode is relevant om te vermelden in het theoretisch kader van dit onderzoek, omdat tot en met 2014 vrijgevestigde medisch specialisten een zelfstandig
declaratierecht hebben. Vrijgevestigde medisch specialisten ontlenen een deel van hun honorarium aan gedeclareerde behandelingen. Na 2014 zal de vrijgevestigde medisch specialist onderhandelen over het zijn of haar inkomen met het ziekenhuisbestuur. Het inkomen zal bestaan uit een vast en een variabel gedeelte. Het variabele gedeelte zal naar aanleiding van prestaties, oftewel het aantal declaraties, worden ingevuld.
