Onderwerp: De grondslag verstandelijke handicap is ook na het 18levensjaar vast te stellen e Indicatiegeschil
Zorgvorm: Begeleiding
Datum: 24 oktober 2013
Samenvatting
Verzekerde vraagt een indicatie aan voor de functie begeleiding individueel. Zij heeft in Suriname basis en lager voortgezet
onderwijs gevolgd. Na haar 18e levensjaar is bij verzekerde een IQ vastgesteld van 64.
CIZ is van oordeel dat bij verzekerde geen sprake is van een grondslag verstandelijke handicap omdat zij geen speciaal onderwijs heeft gevolgd en omdat haar IQ pas na haar 18e
levensjaar is vastgesteld. Wij zijn het daar niet mee eens.
Wij zijn van oordeel dat het genoeg moet zijn dat het 'aannemelijk is dat de verstandelijke beperking al voor het 18e levensjaar bij
verzekerde is ontstaan'. Het geschil
Verzekerde is een 26-jarige vrouw, afkomstig uit een klein dorpje in Suriname. Zij is op de leeftijd van 22 jaar naar Nederland gekomen.
Bij verzekerde is begin 2012 middels een intelligentie onderzoek een totaal IQ van 64 vastgesteld.
Verzekerde is getrouwd en woont samen met haar 48-jarige man en met haar bijna 3-jarig zoontje. Haar zoontje heeft een groei- en psychomotorische ontwikkelingsachterstand, nierproblemen en voedingsproblemen. Hij wordt in Heliomare 3 dagdelen behandeld op de therapeutische peutergroep van de vroegbehandeling met fysiotherapie en logopedie. Daarnaast krijgt verzekerde adviezen van de diëtiste in verband met de ondervoeding van haar zoontje.
Verzekerde heeft geen inzicht in de opvoeding van haar zoontje en heeft moeite de adviezen die zij uit Heliomare krijgt voor hem uit te voeren. Vanaf de leeftijd van 10 maanden is bij het zoontje VTO vroeghulp ingezet en is er op verwijzing van het
consultatiebureau thuisbegeleiding vanuit de Wmo geweest (van maart 2011 tot oktober 2011).
Haar echtgenoot is ook onderzocht. Hij beschikt over een gemiddelde intelligentie, maar zijn sociaal-emotionele ontwikkeling lijkt op een lager niveau te liggen. In het dossier wordt vermeld dat hij moeite heeft met het omgaan met veel hulpverlening en medici. Hij kan verzekerde onvoldoende ondersteunen in het praktische uitvoeren van adviezen. Aanvraag
Op 22 maart 2013 wordt door een medewerker van stichting Odion (stichting voor
ondersteuning en dienstverlening aan mensen met een beperking) een aanvraag ingediend voor de functie begeleiding klasse 3. Verzekerde heeft tot 11 maart 2013 een geldige indicatie voor de functie begeleiding individueel gehad, maar er is verzuimd op tijd een nieuwe aanvraag in te dienen. Verzekerde wordt momenteel begeleid door de afdeling Intensieve Gezinsbegeleiding (IGB) van stichting Odion. Bij de aanvraag wordt aangegeven dat inzet van IGB voorlopig blijft aangewezen om het gezin te ondersteunen.
Indicatiebesluit
Op 2 april heeft u een besluit afgegeven waarin u aangeeft dat verzekerde niet in aanmerking komt voor zorg omdat u van oordeel bent dat verzekerde geen AWBZ-grondslag heeft. De CIZ-arts heeft aangegeven dat niet is aangetoond dat verzekerde voor haar 18e jaar op licht verstandelijk niveau gefunctioneerd heeft. Zij heeft immers het lager
beroepsonderwijs met diploma afgesloten. Hierdoor kan de grondslag verstandelijke handicap niet worden afgeven.
Bezwaar
Op 15 april 2013 tekent een clusterondersteuner Kind en Gezin van stichting Odion, tevens gemachtigde, namens verzekerde bezwaar aan tegen uw besluit. De gemachtigde geeft aan dat in januari 2012 verzekerde een psychologisch (intelligentie) onderzoek heeft gehad. Uit dit onderzoek blijkt dat verzekerde wel een verstandelijke beperking heeft. Verzekerde heeft een IQ van 64. Verzekerde heeft onvoldoende inzicht in wat haar zoontje nodig heeft. Tijdens een hoorzitting op 13 mei 2013 heeft de gemachtigde van verzekerde het
voorgaande nogmaals bevestigd. Conceptbeslissing op bezwaar
In de conceptbeslissing op bezwaar van 20 juni 2013 geeft u aan dat u van plan bent het bezwaar ongegrond te verklaren. U motiveert dit voorgenomen besluit als volgt. Ten aanzien van de grondslag stelt de CIZ-arts vast dat er geen grondslag verstandelijke handicap is. Weliswaar is uit een intelligentie onderzoek gebleken dat bij verzekerde sprake is van een IQ van 64, maar deze test is pas op 24-jarige leeftijd verricht. Daarom hebt u gekeken naar mogelijke leerproblemen voor de 18-jarige leeftijd. Verzekerde heeft in Suriname de lagere school gevolgd en daarna een diploma behaald op het lager beroepsonderwijs. Dit lager beroepsonderwijs is geen speciaal onderwijs. Op basis van deze informatie is er volgens de CIZ-arts geen sprake van ernstige en chronische leerproblemen. Daarnaast is er geen sprake van ernstige en chronische beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid en/of probleemgedrag. Er is daarom volgens u geen grondslag Verstandelijke handicap.
Verzekerde kan om deze reden geen AWBZ-zorg krijgen. Wet- en regelgeving
In dit geschil zijn van belang de Algemene wet bestuursrecht, artikelen 9a en 9b AWBZ, artikelen 2 en 6 Besluit Zorgaanspraken AWBZ, artikelen 2 en 6 Zorgindicatiebesluit, de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ van het ministerie van VWS voor het laatst gewijzigd op 1 januari 20131 en de CIZ indicatiewijzer versie 6.0 van januari 2013. (zie bijlage)
Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adviseur van het College kennisgenomen van de stukken. Op basis van dat dossier deelt de medisch adviseur het volgende mee.
Bij verzekerde is begin 2012 een intelligentie-onderzoek gedaan. Er is toen een totaal IQ vastgesteld van 64, een VIQ van 64 een PIQ van 65. Het betreft een harmonisch profiel. Het werkgeheugen is relatief sterk ontwikkeld (78). De verbale schaal is intern inconsistent omdat verzekerde een relatief geringe woordenschat heeft en de betekenis van moeilijke woorden en typisch Nederlandse spreekwoorden en gezegden niet kent. Dit zou herleid kunnen worden naar haar Surinaamse achtergrond.
Ook haar echtgenoot is onderzocht. Hij beschikt over een gemiddelde intelligentie. In het dossier wordt echter wel gesproken over een contactstoornis.
Volgens het CIZ is geen sprake van een grondslag verstandelijke beperking omdat er voor het 18e levensjaar geen ernstige leerproblemen waren. Op 24-jarige leeftijd is bij verzekerde
een TIQ van 64 vastgesteld en was er geen sprake van ernstige leer- gedrag of sociale redzaamheid problemen.
De medisch adviseur kan zich niet vinden in de motivering van de CIZ-arts dat er geen grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld, alleen omdat verzekerde in Suriname normaal basis onderwijs en lager voortgezet onderwijs heeft gevolgd. Suriname kent weliswaar speciaal onderwijs maar dat is niet vergelijkbaar met het speciaal onderwijs in Nederland en vooral de toegang daartoe niet. Het kunnen volgen van normaal basis en lager voortgezet onderwijs in (de binnenlanden van) Suriname sluit niet zonder meer een verstandelijke handicap uit.
Betrouwbaarheid testresultaten
De medisch adviseur vindt dat het CIZ nader moet motiveren en aannemelijk maken dat de huidige IQ-testresultaten anders, in casu hoger, uitgevallen zouden zijn als verzekerde voor haar 18e jaar in Suriname getest zou zijn. Dit zou het geval kunnen zijn als er redenen
aangevoerd kunnen worden dat de huidige testresultaten onbetrouwbaar zijn. Factoren zouden kunnen zijn:
A) het onvoldoende beheersen van de Nederlandse taal.
B) Het onder invloed zijn van middelen en/ of slecht presteren vanwege een psychiatrische aandoening
C) Uit de voorgeschiedenis tussen het 18e en 24ste jaar is een incident aanwijsbaar die als
oorzaak gezien zou kunnen worden voor een achteruitgang in cognitief functioneren, zoals bv. een ongeval met hersenletsel of een hersenziekte.
Voor deze factoren zijn geen aanwijzingen in het dossier. Het CIZ zou naar C specifiek navraag kunnen doen.
De medisch adviseur is van oordeel dat op grond van de gegevens zoals deze nu uit het dossier bekend zijn, voldoende aannemelijk is dat het IQ wat nu vastgesteld is voldoende betrouwbaar is en dat verzekerde ook voor haar 18e jaar op dit zelfde niveau functioneerde.
Een IQ beneden de 70 geeft recht op de grondslag verstandelijke beperking als dit voor het 18e jaar aanwezig was en er chronische beperkingen zijn in de sociale redzaamheid2.
Verzekerde voldoet naar het oordeel van de medisch adviseur aan deze voorwaarden. Beperkingen
Verzekerde kent zeker beperkingen in haar sociale redzaamheid maar door de medisch adviseur worden deze aan de hand van de criteria zoals deze beschreven worden in de beleidsregels als licht beoordeeld. Verzekerde heeft moeite met het verwerken van complexe informatie, het beoordelen van complexe situaties en het overzien van complexe
gebeurtenissen. Met enige stimulans en of toezicht is verzekerde in staat haar sociale leven zelf vorm te geven, aankopen te doen en geld te beheren. Zij kan zelf om hulp vragen er is geen noodzaak voor overname van taken. Ondanks haar moeilijke sociale situatie
(verzekerde is alleen vanuit een totaal verschillende cultuur naar Nederland gekomen, terwijl zij haar echtgenoot nauwelijks kende, en heeft haar sociale netwerk moeten achterlaten), heeft verzekerde zich tot de geboorte van haar kind goed kunnen handhaven. Zij kon het huishouden organiseren, goed koken en heeft regulier gewerkt in de schoonmaak. De sociale redzaamheid
Uit de tevens afgenomen sociale redzaamheidschaal (SRZ-P gemiddeld score 9) blijkt ook dat de sociale redzaamheid van verzekerde hoger is dan je op grond van haar intellectueel functioneren zou kunnen verwachten. De onderzoeker (orthopedagoog) merkt in het verslag van het intelligentie onderzoek hier het volgende over op “Verzekerde beschikt over
voldoende vaardigheden om voor zichzelf en haar omgeving goed te kunnen zorgen“. Nu er een beroep gedaan wordt op complexe vaardigheden, in casu de opvoeding van een kind met een forse psychomotorische ontwikkelingsachterstand, voedingsproblemen (kind spuugt veel en geeft veel voeding terug) en nierproblemen (recidiverende nierbekken ontstekingen), schieten haar vaardigheden tekort. Dit probleem is dermate complex dat dit ook voor
iemand met een normale intelligentie, die in vergelijkbare sociale omstandigheden zou verkeren als verzekerde, een probleem zou zijn waarbij ondersteuning van een deskundige nodig zou zijn.
2
Hoofdstuk 3.4 Verstandelijke handicap van de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2013 en hoofdstuk 3.4.4 Verstandelijke handicap van de CIZ indicatiewijzer versie 6.0
Door de CIZ-arts wordt in de conceptbeslissing op bezwaar zonder motivering gesteld dat er sprake is van matige problemen in de sociale redzaamheid. De medisch adviseur merkt op dat er pas sprake is van matige problemen als het oplossen van problemen, het zelfstandig nemen van besluiten en het regelen van de dagelijkse bezigheden en routines dusdanig beperkt is dat het niet inzetten van begeleiding kan leiden tot verwaarlozing of opname. De medisch adviseur is van oordeel dat hiervan bij verzekerde geen sprake is. De beperkingen in de sociale redzaamheid worden daarom door de medisch adviseur als licht gekwalificeerd. Het psychisch functioneren
Bij het psychisch functioneren (concentratie, geheugen denken en perceptie van de
omgeving) kunnen ook geen matige of zware beperkingen worden geobjectiveerd. Dit is pas het geval als de informatieverwerking dusdanig beperkt is dat verzekerde in het dagelijks leven problemen ervaart bij de zelfredzaamheid. Dit is bij verzekerde niet het geval.
Het bewegen en verplaatsen, het geheugen of de oriëntatie, het vertonen van matig of zwaar probleemgedrag
Op de overig relevante gebieden (gedrag, bewegen en verplaatsen en oriëntatiestoornissen) heeft verzekerde geen beperkingen.
Conclusie medisch adviseur
De medisch adviseur komt tot de conclusie dat bij verzekerde de grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld. Zij voldoet aan de drie criteria die gelden voor deze grondslag. Haar IQ is vastgesteld op 64, er zijn blijvende beperkingen in de sociale redzaamheid en aangenomen kan worden dat zij op hetzelfde niveau functioneerde voor haar 18e levensjaar.
Vervolgens heeft de medisch adviseur gesteld dat geen matige of zware beperkingen kunnen worden geobjectiveerd.
Juridische beoordeling
De vraag die beantwoord moet worden is of het bestreden indicatiebesluit op grond van de geldende regelgeving juist is en zorgvuldig tot stand is gekomen.
De vraag in de onderhavige zaak is of verzekerde in aanmerking komt voor een indicatie voor de functie Begeleiding. Om in aanmerking te komen voor deze functie moet er volgens het Besluit zorgaanspraken (Bza) bij verzekerde sprake zijn van een grondslag, van matige of zware beperkingen op bovengenoemde gebieden en zou verzekerde zonder hulp dreigen te verwaarlozen, of zou ze moeten worden opgenomen in een instelling.
Hierna zal eerst worden gekeken of verzekerde voldoet aan de voorwaarden die door de beleidsregels3 worden gesteld aan de grondslag verstandelijke handicap. Indien bij
verzekerde een grondslag kan worden vastgesteld, zal vervolgens worden gekeken of sprake is van matige of zware beperkingen op een van de in artikel 6 Bza genoemde gebieden. Is er inderdaad sprake van matige of zware beperkingen op een van deze gebieden, dan zal nog worden beoordeeld of verzekerde zonder hulp zou dreigen te verwaarlozen, of zou moeten worden opgenomen in een instelling.
Grondslag verstandelijke handicap
Allereerst moet worden gekeken of bij verzekerde sprake is van een grondslag verstandelijke handicap.
3 Hoofdstuk 3.4 Verstandelijke handicap van de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2013 en hoofdstuk 3.4.4 Verstandelijke handicap van de CIZ indicatiewijzer versie 6.0
Volgens de beleidsregels is er sprake van een grondslag verstandelijke handicap als aan de volgende drie voorwaarden wordt voldaan:
1. Als verzekerde cognitief/ intellectueel beneden gemiddeld scoort op een algemene intelligentietest (norm: IQ 70 of lager),
2. er blijvende beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid 3. en dit voor het 18e levensjaar is ontstaan.
Bij een IQ tussen de 70 en 85 mag worden gesproken over een grondslag verstandelijke handicap als er ook sprake is van ernstige en chronische beperkingen in sociale
redzaamheid, leerproblemen en/ of gedragsproblemen. Als het verbale en performale IQ ver uiteen liggen en er twijfel bestaat over de interpretatie van dit verschil, dan moet een
behandelaar geraadpleegd worden om duidelijkheid te verschaffen Toegepast op deze casus:voldaan wordt aan voorwaarden 1 en 2
Mede gelet op het advies van de medisch adviseur is het College het niet met u eens dat bij verzekerde geen grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld. Aan de eerste twee voorwaarden voor deze grondslag wordt in ieder geval voldaan. Bij verzekerde is in januari 2012 middels een psychologisch onderzoek vastgesteld dat verzekerde een IQ heeft van 64. Tevens is er, zoals de medisch adviseur hiervoor uitgebreid beschrijft, sprake van beperkingen in de sociale redzaamheid.
Onderwijs
Uw motivering dat een verstandelijke handicap niet kan worden vastgesteld omdat
verzekerde een gewone lagere school en lager beroepsonderwijs heeft gevolgd is naar het oordeel van het College onvoldoende. Het feit dat verzekerde op het platteland van Suriname gewoon lager onderwijs heeft gevolgd en vervolgens een diploma praktijkonderwijs heeft behaald zegt niet zoveel over het intelligentieniveau van verzekerde.
Voorwaarde 3: voor het 18e levensjaar
Met de medisch adviseur is het College van oordeel dat het aannemelijk is dat op basis van de uitslag van de IQ-test en een harmonisch profiel de verstandelijke beperking al voor het 18e levensjaar bij verzekerde is ontstaan. U zou nog kunnen navragen of er zich in de
voorgeschiedenis ernstige trauma’s of (psychiatrische) aandoeningen hebben voorgedaan. Zo ja, dan kan nader onderzoek en eventueel behandeling aangewezen zijn. In het dossier zijn daar overigens geen aanwijzingen voor. Is dat niet het geval dan mag verondersteld worden dat de verstandelijke beperking voor het 18e levensjaar is ontstaan en is er een
grondslag aanwezig is.
Aanvullende voorwaarde bij IQ-score tussen 70 en 85
Tevens stelt u dat verzekerde geen ernstige zelfredzaamheidproblemen, leer en/of gedragproblemen heeft. Het College merkt daarbij op dat deze aanvullende voorwaarden niet van toepassing zijn bij een IQ van 64.
De functie Begeleiding
De volgende voorwaarde waaraan moet worden voldaan om aanspraak te kunnen hebben op de functie Begeleiding individueel is het vereiste van het aanwezig zijn van matige of zware beperkingen op het terrein van:
a. de sociale zelfredzaamheid b. het bewegen en verplaatsen c. het psychisch functioneren d. het geheugen of de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.4
Beperkingen
De medisch adviseur heeft aangegeven dat er bij verzekerde wel sprake is van beperkingen op de relevante levensgebieden, maar dat de mate van beperkingen niet matig of zwaar zijn.
Verzekerde voldoet hiermee niet aan een van de voorwaarden die worden gesteld aan de functie Begeleiding. Verzekerde komt daarom niet in aanmerking voor een indicatie voor de functie Begeleiding individueel.
Ook zijn er geen overige beperkingen te objectiveren die zouden kunnen leiden tot aanspraak op andere AWBZ-functies zoals Persoonlijke verzorging of Verpleging.
Nu niet wordt voldaan aan de voorwaarde van het hebben van matige of zware beperkingen komt het College niet toe aan de beoordeling of verzekerde zonder hulp zou dreigen te verwaarlozen, of zou moeten worden opgenomen in een instelling.
Bureau Jeugdzorg
Het College merkt nog op dat de hulp die verzekerde nodig heeft hulp is bij de opvoeding en verzorging voor haar zoontje. Momenteel wordt deze zorg ingezet door de afdeling
Intensieve Gezinsbegeleiding (IGB) van stichting Odion. Deze zorg behoort in het geval van verzekerde tot het domein van Bureau Jeugdzorg.5
Advies van het College
Op grond van het vorenstaande is het College van oordeel dat uw beslissing dat verzekerde niet op AWBZ-zorg aangewezen is juist is maar dat uw motivering dat er bij verzekerde geen sprake is van een grondslag verstandelijke handicap niet juist is.
Het College raadt u aan na te gaan of er, zoals hierboven besproken, redenen zijn die de huidige testresultaten onbetrouwbaar maken. Als deze redenen er niet zijn adviseert het College u om de grondslag verstandelijke handicap alsnog af te geven.
Graag vernemen wij binnenkort of het advies u aanleiding geeft om de beslissing te herzien. Als verzekerde beroep instelt bij de rechtbank verzoeken wij u om te zijner tijd ook een afschrift van de uitspraak te zenden. Als wij over drie maanden geen bericht van u hebben ontvangen, gaan wij ervan uit dat verzekerde geen beroep heeft ingesteld.
5In augustus 2012 heeft het College een advies uitgebracht over de inzet van gezinsbegeleiding zie www.cvz.nl
Bijlage: Wet- en regelgeving
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Artikel 9a, lid 1 en 9b, lid 1
Op grond van artikel 9b, eerste lid AWBZ bestaat slechts aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
Zorgindicatiebesluit (Zib) Artikel 2
Als vormen van zorg, bedoeld in artikel 9a, eerste lid AWBZ, zijn in artikel 2 Zib onder meer aangewezen de functies persoonlijke verzorging, begeleiding, behandeling en verblijf, geregeld in oa artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
Besluit zorgaanspraken (Bza) Artikel 2, lid 1 en lid 3
Ingevolge artikel 2, eerste en derde lid Bza bestaat slechts aanspraak op AWBZ-zorg als deze zorg niet kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling (…) en voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Artikel 6 Bza
1. Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale zelfredzaamheid b. het bewegen en verplaatsen c. het psychisch functioneren d. het geheugen of de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde. Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013 (Beleidsregels)
Bij de indicatiestelling hanteert u de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ zoals vastgesteld door de Staatssecretaris van VWS en voor het laatst gewijzigd op 1 januari 2013. Zie in ieder geval 3.4.4 Verstandelijke handicap en Hoofdstuk 7 Begeleiding.
3.4 Verstandelijke handicap (Beleidsregels)
Er is conform de DSM-IV TR classificatie sprake van een verstandelijke handicap als de verzekerde cognitief/intellectueel beneden gemiddeld scoort op een algemene
intelligentietest (norm: IQ 70 of lager) en er blijvende beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid en dit voor het 18e levensjaar is ontstaan.
In de DSM IV is de mate van verstandelijke handicap ingedeeld op basis van de niveaus van intellectueel functioneren:
• Lichte zwakzinnigheid (lichte verstandelijke beperking) IQ 50-70 • Matige zwakzinnigheid (matige verstandelijke beperking) IQ 35-50 • Ernstige zwakzinnigheid (ernstige verstandelijke beperking) IQ 20-35 • Diepe zwakzinnigheid (zeer ernstig, diep verstandelijk beperkt) IQ <20 • Zwakzinnigheid (ernst niet gespecificeerd; intelligentietest is niet mogelijk)
Op grond van historische overwegingen is er in Nederland consensus dat, als er sprake is van ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of
gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 eveneens mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap. In dat geval kan het CIZ een verzekerde als zodanig ook onder de grondslag verstandelijke handicap indiceren voor AWBZ-zorg.
CIZ indicatiewijzer 6.0
Verder verwijst u naar de CIZ indicatiewijzer, toelichting op de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, versie 6.0 van januari 2013.
3.4.4 Verstandelijke handicap (CIZ indicatiewijzer)
Er is conform de DSM-IV-TR-classificatie sprake van een diagnose verstandelijke handicap als de verzekerde cognitief/intellectueel beneden gemiddeld scoort op een algemene
intelligentietest (norm: IQ 70 of lager), er blijvende beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid en dit voor het 18e levensjaar is ontstaan. In dat geval is sprake van een grondslag Verstandelijke handicap.
Op grond van historische overwegingen is er in Nederland consensus dat, als er sprake is van ernstige en chronische beperkingen in sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 eveneens mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap. In dat geval kan het CIZ een verzekerde ook onder de
grondslag Verstandelijke handicap indiceren voor AWBZ-zorg. Als het verbale en performale IQ ver uiteen liggen en er twijfel bestaat over de interpretatie van dit verschil, dan zal de behandelaar geraadpleegd worden om duidelijkheid te verschaffen. Doorgaans zullen psychiatrische symptomen, bijvoorbeeld van een autistiform karakter, bij een licht verstandelijke handicap uitdrukking zijn van de verstandelijke handicap.
Wanneer in uitzonderingsgevallen onduidelijk is hoe de aard en ernst van het psychiatrisch beeld zich tot de verstandelijke handicap verhouden, kan eerst nader onderzoek nodig zijn alvorens een (dominante) grondslag vastgesteld kan worden. Zoals eerder aangegeven
(paragraaf 3.3.3), is de aanvrager verantwoordelijk voor het aanleveren van relevante
gegevens.
Dat de verzekerde een IQ van 70 of lager moet hebben, dan wel een IQ tussen de 70 en 85, hoeft niet in alle gevallen door een nieuwe IQ test te worden ondersteund. Het gaat erom dat de gegevens nog voldoende actueel zijn om de grondslag Verstandelijke handicap vast te stellen. Uit de voorgeschiedenis bekende informatie geeft vaak voldoende onderbouwing om een IQ van lager dan 70 aan te houden. Voorbeeld: iemand die jarenlang op een ZMLK-school heeft gezeten, zal daar niet zijn toegelaten wanneer het IQ hoger dan 70 is. De
voorgeschiedenis als geheel kan overtuigende aanwijzingen geven dat van een (eerder gestelde) diagnose sprake is en daarmee van een grondslag Verstandelijke handicap. In dat geval is een nieuwe IQ test niet noodzakelijk voor het in behandeling nemen van een aanvraag voor AWBZ-zorg.
