we maken er samen werk van!
Synthesenota van de wetenschappelijke reflectiekamer voor de
Eerstelijnsgezondheidsconferentie van 16 februari 2017.
Leden Wetenschappelijke Reflectiekamer:
Caroline Verlinde, voorzitter
Jan De Maeseneer, rapporteur
Bert Aertgeerts
Lieven Annemans
Liesbeth Borgermans
Patrick Kenis
Mark Leys
Herman Nys
Peter Raeymakers
Chantal Van Audenhove
Peter Vanbogaert
Dominique Van de Velde
Ann Van Hecke
Geert Van Hootegem
Paul Van Royen
Inhoud
1. Inleiding...4
2. De patiënt centraal in de zorg op micro-niveau...10
3. Het meso-niveau: de eerstelijnszone...14
4. Het Vlaams niveau: het Vlaams Instituut voor de Eerste lijn...19
5. Kwaliteit en gegevensdeling...21
6. Innovatie en ondernemerschap...22
7. Eerstelijnszorg in Brussel...23
Deze bijdrage werd voorbereid door de werkgroep Brussel...23
8. Tot slot...28
Literatuur...29
De hervorming van de eerstelijnszorg in Vlaanderen: we maken er samen
werk van!
Synthesenota van de Wetenschappelijke Reflectiekamer.
1. Inleiding.
Deze synthesenota bevat de voornaamste aanbevelingen van de wetenschappelijke reflectiekamer. Wetenschappelijke literatuur enerzijds en gereflecteerde terreinkennis anderzijds, vormen hiervoor de basis.
De eerstelijnsgezondheidszorg kan niet los gezien worden van een bredere definitie van "eerstelijn". Gezondheid is onafscheidelijk verbonden met welzijn, werk, woonomgeving, educatie,… en de reflectiekamer benadrukt daarom het belang van intersectorale samenwerking, en dit op alle niveaus van het zorgproces: de preventie en promotie, de instroom, het diagnostisch en therapeutisch proces, de doorstroom, de re-integratie en rehabilitatie en de palliatie, en dit zowel horizontaal (met sectoren als welzijn, wonen, educatie,…) als verticaal (vanuit de eerstelijn naar gespecialiseerde sectoren, b.v. ziekenhuizen en terug). Deze nota wil aansluiten bij wat in het Vlaamse Welzijnscongres naar voor is gekomen en in het recente congres Preventie, en inspireren naar wat zal besproken worden in het congres over Sociaal Werk. Tevens schrijft de nota zich in in de uitgangspunten van het "breed onthaal" en de nieuwe impulsen rond "Lokaal Sociaal Beleid".
De eerstelijn is internationaal volop in beweging: het Europees bureau van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) publiceerde, in opvolging van het World Health Rapport "Primary Health Care: now more than ever!" (2008)1, het rapport: "Health 2020: European Policy Framework and Strategy for the 21st century"2, waarin de eerstelijnszorg als hoeksteen van een modern gezondheidszorgbeleid naar voor wordt geschoven: "Health 2020 remains committed to a primary health care approach as a cornerstone of health systems in the 21st century. Primary Health Care can respond to today's needs by fostering and enabling environment for partnerships to thrive and encouraging people to participate in new ways in their treatment and take better care of their own health. Making full use of 21st-century tools and innovations such as communication technology-digital records, telemedicine and e-health – and social media, can contribute to better and more cost-effective care. Recognizing patients as a resource and as partners and being accountable for patient outcome are important principles".
Performante eerstelijnsgezondheidszorg moet vandaag bijdragen tot de realisatie van de "Quadruple Aim": dit concept formuleert 4 doelstellingen voor de gezondheidszorg:
(1) verbeteren van de zorg zoals die door het individu wordt ervaren;
(2) verbeteren van gezondheidstoestand op bevolkingsniveau met bijzondere aandacht voor toegankelijkheid en sociale rechtvaardigheid,
(3) het realiseren voor de patiënt van meer "waarde" op het vlak van gezondheid met de ingezette middelen en
(4) ervoor te zorgen dat professionelen in de gezondheidszorg hun werk op een goede en duurzame manier kunnen doen3.
Een nieuwe eerstelijnsgezondheidszorg dient mede een antwoord te bieden op de actuele uitdagingen4. Deze kunnen als volgt worden samengevat:
Demografische en epidemiologische ontwikkelingen: we worden alsmaar ouder (in 2016 is in de Europese Unie de gemiddelde levensverwachting voor mannen 84,6 jaren voor vrouwen 89,1 jaar). De prevalentie van kanker stijgt, als gevolg van de veroudering. Mede door de verbeterde therapie, wordt kanker een chronische ziekte. Er is een toename van chronische aandoeningen, met vooral een stijging van “multi-morbiditeit” (het hebben van meerdere chronische aandoeningen): uit recent onderzoek5 blijkt dat de helft van de
75-plussers twee, of meer chronische aandoeningen hebben, terwijl twee op vijf 75-75-plussers vier of meer chronische aandoeningen hebben. Zorgtrajecten, met focus op één aandoening, volstaan hierbij niet. Om deze patiënten goed te verzorgen is er nood aan een paradigmashift van een ziekte-georiënteerde zorg, naar een zorg die vertrekt vanuit de doelen en voorkeuren van de patiënt6. Dit betekent voor de eerstelijnsgezondheidszorg een belangrijke rol in het
vermijden van versnippering van de zorg (ziekte-gerichte aanpak). De eerstelijnszorg zal met de burger en patiënt, een rol moeten opnemen als “integrator” van de zorg. De toename van kwetsbare mensen, stelt ook nieuwe eisen aan kwaliteit en interprofessionele samenwerking. Een tweede uitdaging vormen de wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen en hun implicaties voor de betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Wetenschappelijke vooruitgang biedt het perspectief van nieuwe preventieve en curatieve mogelijkheden op het vlak van genetica, hart- en vaatziekten, neurowetenschappen, zorg voor kanker en geestelijke gezondheidszorg. Informatie- en communicatietechnologie zijn niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk in de gezondheidszorg. De hospitalisatieduur verkort voortdurend en ziekenhuizen zien het aantal dag-hospitalisaties stijgen. Meer technologie doet zijn intrede in de thuiszorg. Hierrond moet een duidelijke visie ontwikkeld worden en adequate strategieën om hiermee om te gaan. De eerste lijn heeft een rol in het vertalen van nieuwe inzichten naar de aanpak van gezondheidsproblemen en dit met aandacht voor de “relevantie” van de zorg en het vermijden van medicalisering van het dagelijks leven. Veel van deze nieuwe technologieën en geneesmiddelen hebben een belangrijke impact op het budget van de gezondheidszorg, wat noopt tot wetenschappelijk en maatschappelijk verantwoorde keuzen. Sociaal-culturele ontwikkelingen brengen met zich mee dat de diversiteit in de samenleving
toeneemt. Dit betekent dat zorgverstrekkers een meer verscheiden pallet aan interactievormen nodig hebben om iedere persoon met een hulpvraag passend te kunnen benaderen. Door de hogere scholing en de toegenomen toegankelijkheid van de medische informatie via het internet evolueren sommige "patiënten" meer en meer tot "kritische consumenten". Ze zijn goed geïnformeerd en verwachten in dialoog te gaan met de zorgverstrekkers, samen opties af te wegen en tot beslissingen te komen die best passen in hun leven. Mensen die behoren tot etnisch-culturele minderheden, brengen een grote diversiteit aan visies en rolpatronen mee in de zorgsituaties, waarmee men passend moet omgaan. De wijzigende maatschappelijke context (meer mensen werken langer en zoeken
een nieuwe balans werk-privé) heeft een belangrijke impact op informele zorg (afname van de beschikbaarheid van vrijwilligers, mantelzorg,…). Ook is er een duidelijke wijziging in de opvattingen over kwaliteitsvolle zorg bij het levenseinde.
De existentiële component van het mens-zijn wint aan belang. Naast de fysieke en psychosociale problemen waarmee mensen geconfronteerd worden, wil ieder van ons ook investeren in kwaliteit en zinvolheid van het leven en betekenisgeving aan de activiteiten waarin personen geëngageerd zijn7. Mensen dienen zich (in zorg) anders aan, zijn mondiger
en zijn zich meer en meer bewust van hun eigen rol die ze hierin mogen en moeten spelen – ook op existentieel niveau. De regie van het zorggebeuren vertrekt vanuit de eigen levenssituatie van waaruit aspecten van zorg en welzijn een plaats krijgen.
Op sociaal-economisch vlak zijn er grote gezondheidsverschillen tussen landen, maar ook tussen sociale groepen binnen één bepaald land: “arm maakt ziek en ziek maakt arm” blijft een realiteit. Er is een manifeste sociale gezondheidskloof in ons land. Enkele cijfers uit de recente gezondheidsenquête van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid documenteren de ongelijkheid inzake gezondheid: 38,7% mannen met een lagere opleiding in Vlaanderen heeft een slechte gezondheidstoestand, tegenover 13,5% van de Vlaamse mannen met een hogere opleiding 8; mannen met een lagere opleiding hebben twee keer
zoveel chronische aandoeningen als mannen met een hogere opleiding en dubbel zoveel vrouwen met alleen lagere schoolopleiding hebben af te rekenen met pijnproblemen, in vergelijking met hoger opgeleide vrouwen9. In België leeft 14,9% van de bevolking
momenteel onder de armoededrempel, in Vlaanderen 10,3%, Wallonië 18,3%, en in Brussel 29,7%. Bovendien neemt de kinderarmoede toe. De financiële en economische crisis heeft de sociale ongelijkheid op het vlak van gezondheid nog versterkt. De eerste lijn biedt hier een opportuniteit tot oplossingen: enerzijds kan via haar de toegankelijkheid van de zorg worden geoptimaliseerd, anderzijds kant ze een sterkere signaalfunctie opnemen, om samen met andere sectoren de “sociale determinanten” van gezondheid (woon- en werksituatie, opleiding, sociale cohesie,…) te herkennen en corrigerende maatregelen te nemen. Besparingsmaatregelen in de gezondheidszorg dreigen vooral de kwetsbare groepen te treffen en zetten de toegankelijkheid van zorg onder druk.
Ten slotte leidt de globalisering ertoe dat zorg meer en meer multicultureel wordt en mensen ook internationaal op zoek gaan naar oplossingen voor hun gezondheidsproblemen. Zorg moet steeds meer beantwoorden aan internationale standaarden die nationaal/regionaal geïmplementeerd worden. Er is een concentratie van mensen met een verschillende culturele achtergrond in steden, wat ertoe leidt dat “globale problemen” steeds meer zichtbaar worden op het lokale niveau en dit ook in toenemende mate buiten de stedelijke context. Eerstelijnsgezondheidszorg in een multiculturele samenleving stelt nieuwe vragen over toegankelijkheid en zorgcoördinatie, over etno-sensitief werken en over de afweging tussen universeel en selectief beleid10.
Bij het formuleren van antwoorden op de uitdagingen, worden we geconfronteerd met een aantal belangrijke knelpunten. We vatten ze kort samen:
Hoewel België bekend staat voor een stevige en goed uitgebouwde ziekteverzekering, blijven er ongelijkheden op het vlak van toegang tot gezondheidszorg: een steeds toenemend percentage van de bevolking geeft aan medische zorg uit te stellen omwille van financiële redenen11. Uit cijfers van de Belgische gezondheidsenquête blijkt dat 11,7% van de Vlaamse
bevolking uit het eerste inkomenskwintiel (personen met het laagste inkomen) een doktersbezoek uitstelt om financiële of andere redenen7. Dit zou kunnen wijzen op een vorm
van ondergebruik.
Vlaanderen heeft in vergelijking met buurlanden een relatief hoog aantal erkende acute ziekenhuisbedden per inwoner (4,8/1000inwoners in 2014). Er is een weliswaar dalende, maar toch nog steeds vrij hoge gemiddelde verblijfsduur1213.
Een belangrijk knelpunt blijft over-gebruik. Er is een belangrijk over-gebruik in de diagnostiek (labo, beeldvorming) en de Vlaming blijft een grootverbruiker van geneesmiddelen. De gezondheidsenquête 2008 meldt dat 0,3% van de Vlaamse plus-15-jarigen in de afgelopen 24 uur antidepressiva nam. In de oudste leeftijdsgroep gaat het om 12,4%8. Er is een
over-gebruik van neuroleptica in de woonzorgcentra. Er is ook over-screening (b.v. bloedtest voor prostaatkanker) en voor sommige ingrepen scoort ons land hoog (bv. hoog percentage keizersneden). Hierrond is reflectie nodig: zowel hulpverleners als burgers/patiënten kunnen hieraan een bijdrage leveren. Er is enerzijds een overaanbod op het vlak van somatische zorg op de tweede lijn en anderzijds, een onder-aanbod van geestelijke gezondheidszorg op de eerste lijn met vaak problematische verwijsmogelijkheden naar de ambulante opvang in de tweede lijn.
Uit het Performantie-rapport van de Belgische gezondheidszorg14 komen een aantal
belangrijke knelpunten op het vlak van de kwaliteit van de zorg naar voor: een aantal indicatoren geven aan dat de zorg niet adequaat is: b.v. keuze van antibiotica, laag percentage van patiënten met diabetes die een correcte follow-up hebben, hoge dosis straling van medische oorsprong in het kader van beeldvormingsonderzoek ten opzichte van Europa, zwakke continuïteit van de zorg (ondanks een toename, heeft in Vlaanderen nog 30% van de bevolking geen Globaal Medisch Dossier, in Brussel en Wallonië liggen de percentages nog hoger), hospitalisatiegraad 15% hoger in vergelijking met het Europees gemiddelde. Op het vlak van geestelijke gezondheid blijft het hoog aantal zelfmoorden een opvallend gegeven, de diagnostiek en behandeling van depressie roept vragen op en het gehanteerde therapeutisch palet beperkt zich al te vaak tot medicatie. Rehabilitatie, re-integratie en participatie van chronisch zieken in de samenleving, blijft problematisch. Dit aspect is op heden niet of te weinig opgenomen in de indicatoren die de kwaliteit van de zorg bepalen.
Op het vlak van interprofessionele samenwerking binnen de huisartsenpraktijken en de eerste lijn (met onthaalfunctie, verplegend personeel, labo-assistenten, vroedvrouwen, kinesitherapeuten, apothekers, psychologen, sociale werkers, ergotherapeuten…) blijkt dat België het slechtst scoort van alle landen in Europa. De afwezigheid van vaste teams op de eerste lijn, die gedurende langere periodes in een vaste samenstelling samen werken,
bemoeilijkt de uitbouw van kwaliteitsvolle procedures en de taakverschuiving en competentie-deling tussen disciplines.
Deze knelpunten geven aan dat een antwoord op de uitdagingen zal moeten vertrekken vanuit een brede beleidsvisie waarbij meer dan ooit een sterke eerstelijnsgezondheidszorg noodzakelijk is1.
De samenhang van de uitdagingen (super-diversiteit, multi-morbiditeit, complexiteit van de problematiek, sociale gradiënt en gezondheidsongelijkheid) vereist dat alle “verticale” en “categoriale” programma’s die zich op specifieke doelgroepen richten, best geïntegreerd worden op het niveau van de eerstelijnsgezondheidszorg om tot een globale, geïntegreerde en continue aanpak te komen15.
De oplossingen voor de hier geformuleerde knelpunten, vertrekken van een aantal fundamentele waarden: solidariteit, sociale rechtvaardigheid, kwaliteit, duurzaamheid, autonomie,… Dit betekent dat iedereen recht heeft op toegang tot gezondheidszorg van hoge kwaliteit in functie van de noden en behoeften en iedereen ook bijdraagt, volgens draagkracht, tot de financiering van het gezondheidszorgsysteem.
De Strategische Adviesraad Welzijn Gezondheid en Gezin (SARWGG) van de Vlaamse Gemeenschap formuleerde als antwoord op deze uitdagingen drie visienota’s. In de Visienota “Maatschappelijk Verantwoorde Zorg”16 worden vijf belangrijke uitgangspunten geformuleerd: kwaliteit, performantie,
rechtvaardigheid, relevantie en toegankelijkheid, die via een aantal componenten worden geoperationaliseerd. In de Visienota “Integrale Zorg en Ondersteuning in Vlaanderen”17 wordt gepleit
voor een nieuw paradigma , waarbij de behoeften, vragen en doelen van de persoon met zorgbehoefte (en de naaste omgeving) als uitgangspunt worden genomen en men een paradigma-shift realiseert van “probleem-georiënteerde” naar “doel-georiënteerde” zorg en ondersteuning. Het nastreven van een goede kwaliteit van leven voor en door elke burger is de ultieme ambitie18. De
Visienota over “Nieuw professionalisme”19 vraagt meer aandacht voor generalistische competenties
in de vorming van zorgvertrekkers.
Geïntegreerde zorg en ondersteuning plaatst de patiënt centraal binnen een globale dienstverlening20. Bij deze aanpak wordt het perspectief van de patiënt het organiserend principe en
dit vervangt de klassieke aanbod-gestuurde modellen van zorgverlening. Een geïntegreerde aanpak leidt tot een zorgverstrekking die flexibel, gepersonaliseerd en naadloos is. De patiënt is de coördinator van zijn eigen zorg, en de drager van zijn eigen gezondheidsinformatie. “Patiënt centraal” betekent dat de zorg zo goed als mogelijk past in de natuurlijke leefomgeving van de patiënt. De patiënt wordt zo nodig gegidst, gecoacht, gestuurd en versterkt door professionals (“patient-empowerment”).
Voor personen met een chronische ziekte staat levenskwaliteit centraal. Voor hen is het belangrijk om hun leven zo goed mogelijk verder te zetten met de nodige ondersteuning. Dit betekent dat de patiënt zijn activiteiten van het dagelijkse leven zo goed als mogelijk kan blijven uitvoeren of herwinnen. Dit betekent ook dat de zorg uitgaat van de (levens)doelen van de patiënt en dat de behandeling, medicatie en zorg bijdraagt aan wat belangrijk is in het leven van de patiënt21.
Het rapport van de interkabinettenwerkgroep "Chronisch Zieken": "Oriëntatienota: Geïntegreerde
van het kader voor nieuwe ontwikkelingen in de eerste lijn. Belangrijke nota's uit de voorbije jaren zijn, voor wat betreft de ziekenhuizen: "Together we care"23, "Together we count"24 en de nota
“Regionale Ziekenhuisnetwerken” (http://www.zorgneticuro.be/sites/default/files/2015%20Cahier %20Ziekenhuisnetwerken%20def.pdf) , en voor de eerste lijn "Together we change"25.
Dit alles vraagt om de uitbouw van een eerstelijnszorg zoals in juli 2014, door het “Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health” (dat de Europese Commissie adviseert) werd gedefinieerd: “Eerstelijnszorg is het verstrekken van universeel toegankelijke, geïntegreerde, persoonsgerichte, integrale zorg voor gezondheid in de gemeenschap door een team van professionelen die verantwoordelijk zijn om de overgrote meerderheid van de gezondheidsproblemen aan te pakken. Deze dienstverlening komt tot stand in een duurzaam “partnership” met patiënten en mantelzorgers, in de context van het gezin en de lokale gemeenschap, en speelt een centrale rol in de algemene coördinatie en de continuïteit van de verzorging van een bevolking. De professionelen, actief in de eerste lijn zijn o.a.: tandartsen, diëtisten, huisartsen, vroedvrouwen, verpleegkundigen, ergotherapeuten, apothekers, kinesitherapeuten, psychologen en maatschappelijk werkers”26. Het rapport vertrekt van de noden en doelen van de patiënt, en gaat na hoe performante zorg kan geleverd worden op nano-niveau (de directe interactie tussen patiënten en hulpverleners), op micro-niveau (het zorgteam rond de patiënt), op meso-micro-niveau (de organisatorische ondersteuning van de eerstelijnszorg) en op macro-niveau (het uittekenen van de beleidscontext voor de eerste lijn).
2. De patiënt centraal in de zorg op micro-niveau.
A. De persoon met een zorgnood.
Het uitgangspunt van de zorg is de persoon met een zorgnood. Het verdient bijgevolg aanbeveling om steeds de hulpvragen en de voorkeuren van de persoon met een zorgnood uitvoerig te bevragen. Dit leidt niet alleen tot een betere afstemming van het zorgaanbod, maar ook tot een sterkere therapietrouw en tot een betere werkalliantie. Soms zal de hulpverlening via de strategieën van vroeg-detectie, screening, aanklampende zorg,… grote en dringende zorgnoden op het spoor komen bij mensen die geen expliciete zorgvraag hebben. Dit dient steeds omzichtig te gebeuren en met respect voor ethische dimensies, niet in het minst de autonomie van de persoon. In het kader van een integrale benadering hanteren we een eco-bio-psycho-sociaal model als uitgangspunt. Een goede samenwerking tussen alle eerstelijnsactoren is in het bijzonder voor de meest kwetsbare doelgroepen van groot belang.
Toegankelijkheid van zorg begint bij duidelijke informatie. Bestaande lokale (gemeentelijke) informatiepunten kunnen worden uitgerust om in hun laagdrempelige contacten met burgers, ook informatievragen die verband houden met welzijn en gezondheid, op een correcte manier te beantwoorden. Eerder dan een nieuw netwerk van gezondheids- en welzijnsinformatiepunten te ontwikkelen, verdient het aanbeveling om de performantie van de bestaande informatiepunten op deze terreinen te bevorderen. Meestal zal een lokaal informatiepunt verwijzen naar een eerstelijnspraktijk of -netwerk. Hier pleit de wetenschappelijke reflectiekamer voor een verbreding van het huidig initiatief "breed onthaal" (waarbij OCMW, CAW en diensten maatschappelijk werk van de ziekenfondsen betrokken zijn) in de richting van samenwerking met de eerstelijnsgezondheidszorg. Anderzijds dienen de gezondheidszorgverstrekkers op de eerste lijn (huisartsen, verpleegkundigen, apothekers, gezinszorg,…) meer te investeren in samenwerking met de actoren in de welzijnszorg. De geplande Vlaamse Conferentie over “Sociaal Werk”, kan hiertoe een belangrijke impuls geven.
In de eerste ontmoeting tussen een persoon met een zorgnood en een professionele hulpverlener, vormt de vraag: "Waarom komt deze persoon nu met deze klacht, met deze vraag… bij deze hulpverlener?" het uitgangspunt. Een grondige exploratie van de hulpvraag vermijdt dat de patiënt op "het verkeerde spoor" terecht komt.
Er is wetenschappelijke evidentie dat mensen met een betere "health literacy" sneller op de juiste plek met de juiste hulpvraag in de zorg terecht komen. Investeren in "health literacy" is een maatschappelijke opdracht en een proces dat best zo vroeg mogelijk begint. Dit vormt een belangrijke opdracht in een kleuter-, basis-, secundair onderwijs. Via "health literacy"-vorming worden de noodzakelijke kennis, vaardigheden en attitudes aangebracht, om als burger voldoende "empowered" de zorg te benaderen.
In het EXPH-rapport: "Access to health care"27 wordt duidelijk aangegeven dat naast kennis-barrières,
ook financiële barrières, geografische barrières, fysieke barrières, psychosociale barrières, culturele barrières,… de toegang tot zorg kunnen belemmeren. In het kader van een kwaliteitsbeleid, is het belangrijk om de mogelijke barrières in kaart te brengen en hierrond remediërende interventies op te
In principe kan men stellen dat de eerste lijn voor de burger zonder "eigen financiële bijdrage" toegankelijk moet zijn. Immers, wanneer de burger om financiële redenen gebruik van zorg op de eerste lijn uitstelt, kan dit leiden tot meer gecompliceerde zorgvragen die eventueel in een meer complexe en duurdere interventie verder in het proces zullen resulteren. Zorgwekkend is dat in de voorbije 5 jaar (na de financiële en economische crisis), het percentage mensen dat zorggebruik uitstelt om financiële redenen, vooral bij de meest kwetsbare groepen in de bevolking (werklozen, mensen in armoede,…) opnieuw is toegenomen.
De wetenschappelijke reflectiekamer wil wijzen op het belang van buurtgerichte zorg, bij het realiseren van een toegankelijk aanbod28. Buurtgerichte zorg wordt daarbij gezien als een
toekomstmodel voor de organisatie van het ondersteunings-, hulp-, en zorgaanbod in Vlaanderen, om zo de hulp en zorg voor iedereen bereikbaar, beschikbaar en betaalbaar te houden. Het beoogt een samenhang met een buurtgerichte aanpak van wonen, zorg en welzijn. Het model is gebaseerd op het versterken van sociale cohesie, de aanpassing van de woon- en leefvoorwaarden en de openbare ruimte, en de krachtenbundeling op lokaal vlak tussen professionele actoren, informele zorgverleners, buren, vrijwilligers en mantelzorgers. De eerstelijnszorg richt zich hierbij op alle burgers die thuis wonen of in een thuis-vervangend milieu (WZC, MPI,…) en op wie geen vaste woonst heeft. Momenteel werden 608 actief zorgzame buurten geïnventariseerd binnen de 60 kleinstedelijke zorgregio's. In sommige van deze buurten zijn reeds lokale buurtzorgregisseurs actief, die een belangrijke rol spelen in de ondersteuning van detectie, informele zorgverlening, informatie en communicatie,… In Gent worden deze mensen "sociale regisseurs" genoemd, die ook verantwoordelijkheid opnemen om op buurtniveau het lokaal overleg "Samenleving, Gezondheid en Welzijn" te organiseren. Aan dit overleg participeren alle actoren actief op de eerste lijn (verpleegkundigen, huisartsen, maatschappelijk werk, apothekers, tandartsen, buurtwerkers, brugfiguren uit scholen, Kind en Gezin, politie, straathoekwerk, thuiszorgdiensten,…) vertegenwoordigers van bewonersgroepen, patiënten-vertegenwoordigers,… Dit overleg zorgt voor informatiedoorstroming en voor analyse van de belangrijke problemen in de buurt (het opstellen van een "Community Diagnosis"29), het ontwikkelen van acties om zorg en welzijn in de buurt te
versterken. Tevens worden op dit niveau ook knelpunten geïnventariseerd (de "signalen" vanuit de hulpverlening), die ofwel ter plaatse worden opgelost, of via een "Signalenbundel"30 terechtkomen bij
de stedelijke overheid. Het lijkt belangrijk om na te gaan hoe een dergelijk model ook in meer landelijke gebieden kan worden geïmplementeerd (hier zal de "buurt" wellicht één of twee gemeenten zijn).
B. De persoon met een zorgnood in het zorgsysteem.
De wetenschappelijke reflectiekamer is van mening dat elke persoon die in Vlaanderen woont toegang moet hebben tot een interprofessioneel eerstelijnsnetwerk en dat dit gebeurt doordat hij/zij zich inschrijft in een huisartspraktijk binnen dit netwerk. De keuze voor de inschrijving in een huisartspraktijk als instap in het zorgsysteem, wordt verantwoord doordat meer dan 95% van de Vlaamse bevolking aangeeft een huisarts te hebben, en doordat op dit moment 70,1% van de Vlaamse bevolking31 een Globaal Medisch Dossier in een huisartspraktijk heeft onderschreven. Om
complexe administratieve procedures te vermijden kan het onderschrijven van een Globaal Medisch Dossier in een huisartspraktijk, voor de Vlaamse Gemeenschap gelden als inschrijving binnen het
eerstelijnsnetwerk, waartoe deze huisartspraktijk behoort. Het eerstelijnsnetwerk bestaat uit meerdere huisartspraktijken, wijkgezondheidscentra, diensten voor thuisverpleging, thuiszorgdiensten, kinesitherapiepraktijken, apothekers, Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW), OCMW, diensten maatschappelijk werk van de ziekenfondsen, ergotherapiediensten, tandartsen,…. Het eerstelijnsnetwerk vormt op deze wijze een uitgebreid interprofessioneel vast samenwerkingsverband, waarbinnen de persoon met een zorgnood, in overleg met de actoren in het netwerk een "zorgteam" kan samenstellen. De netwerken zijn formeel operationele samenwerkingsverbanden, zonder een specifieke juridische structuur (in feite een “feitelijke vereniging”), maar als "eerstelijnsnetwerk" geregistreerd in het kader van de "eerstelijnszone" (zie verder in 3.). Binnen zo een eerstelijnsnetwerk kunnen initiatieven worden ontwikkeld om de samenwerking te optimaliseren b.v. afspraken rond een gedeeld geïntegreerd Elektronisch Patiënten Dossier. Een eerstelijnsnetwerk heeft in landelijke gebieden minstens 5000 ingeschreven burgers, in stedelijke gebieden minstens 10.000. De burger kan van eerstelijnsnetwerk veranderen, door zich in te schrijven in een huisartspraktijk die tot een ander eerstelijnsnetwerk behoort. Binnen het eerstelijnsnetwerk waar de burger is ingeschreven, kan hij/zij kiezen tussen verschillende diensten voor thuisverpleging, kinesitherapeuten, apothekers, thuiszorgdiensten,… Het eerstelijnsnetwerk garandeert aan de ingeschreven burger dat hij/zij, wanneer nodig, steeds op een samenwerkend interprofessioneel zorgteam een beroep zal kunnen doen (zorggarantie). In principe behoren praktijken op de eerste lijn tot slechts één eerstelijnsnetwerk: in een startfase is het echter mogelijk dat sommige praktijken die hiervoor kiezen (b.v. kinesitherapiepraktijken, logopediepraktijken, apothekers,…), zich met meer dan één eerstelijnsnetwerk binnen een eerstelijnszone kunnen verbinden (b.v. omwille van specialisatie, perifere ligging in het netwerk,…).
De Wetenschappelijke Reflectiekamer stelt vast dat in de provinciale toetsingsrondes er weinig draagvlak was voor het werken in vaste samenwerkingsverbanden met duidelijke taakafspraken op de eerste lijn. Dat was een duidelijk signaal maar staat wel haaks op de "wetenschappelijke evidentie" ter zake. Het is niet toevallig dat België achteraan hinkt in het Europees peloton, wat het de interprofessionele samenwerking op de eerste lijn betreft. Uit de internationale literatuur3233
blijkt dat aanwezige "evidentie" sterke argumenten biedt ten gunste van "vaste teams" op het vlak van kwaliteit, toegankelijkheid en efficiëntie. De "Cochrane-review" leert dat interprofessionele teams in de praktijk de gezondheids-zorgprocessen en – resultaten kunnen verbeteren. We citeren één van de conclusies: "Teams are more effective than single practitioners in providing a range of important outcomes for the organization, team members and patients"32
. Wat hierbij opvalt is dat vaste teams die meer divers zijn samengesteld en reeds langer samenwerken leiden tot meer effectiviteit en patiënt-georiënteerde zorg. Bij een onderzoek naar de impact van vaste teams bij de begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen, wordt vastgesteld dat er in de interventiegroep meer patiënten nog thuis leefden, dan in de controlegroep met "usual care" en "losse teams". Ook op het vlak van toegankelijkheid blijken vaste teams performanter te zijn. Een onderzoek in Zweden leerde dat vaste teams gepaard gingen met minder bezoek aan spoedopname omwille van de betere toegankelijkheid en coördinatie op de eerste lijn. Een andere vaststelling was dat in vaste teams er meer reflectie is over de kwaliteit van de zorg, waarbij verschillende meningen aanleiding geven tot verbetering van de aanpak. Ook op het vlak van de evaluatie door de teamleden blijkt het werken in vaste teams, positief te worden beoordeeld.
Rekening houdende met de terughoudendheid die naar voor kwam op de provinciale ontmoetingen, stelt de wetenschappelijke reflectiekamer voor om te werken met "eerstelijnsnetwerken", waarbinnen de persoon met een hulpvraag zijn/haar "zorgteam" kan vormgeven. Hierbij wordt gekozen binnen een groep van eerstelijnsactoren, die gewoon zijn met elkaar samen te werken en samenwerkingsafspraken hebben b.v. op het vlak van informatiedeling, gebruik van protocollen, … We kiezen derhalve voor een transitie-model tussen de huidige organisatie in "losse teams, telkens anders rond een bepaalde patiënt" en het model van "vaste interprofessionele teams onder één organisatie". Op die manier wordt een model ontwikkeld dat toch de kiemen naar meer gestructureerd samenwerken in zich draagt. De wetenschappelijke reflectiekamer is van mening dat op deze wijze de keuzevrijheid en de toegankelijkheid maximale aandacht krijgen. Op deze wijze wil de wetenschappelijke reflectiekamer een toekomstgericht standpunt innemen.
Binnen een eerstelijnsnetwerk blijft de patiënt "vrije keuze" behouden: hij/zij kan b.v. binnen de huisartspraktijk een "preferred provider" (voorkeur-huisarts) kiezen, kan kiezen tussen meerdere diensten voor thuisverpleging die met deze huisartspraktijk binnen het eerstelijnsnetwerk samenwerken,… ook dient het eerstelijnsnetwerk ervoor te zorgen dat, wanneer een deskundigheid niet binnen het netwerk aanwezig is, en de patiënt hier nood aan heeft, dit vanuit een ander eerstelijnsnetwerk wordt ter beschikking gesteld.
De samenwerking binnen een eerstelijnsnetwerk is een groeiproces, waarbij de overheid maatregelen kan treffen om deze samenwerking te bevorderen. Dit kan b.v. gebeuren via het ondersteunen van meer geïntegreerde financieringssystemen (federaal), via ontwikkeling van geïntegreerde interprofessionele elektronische patiëntendossiers, die vanuit meerdere praktijken kunnen worden gebruikt, door Impulsfonds-financiering die de vorming van eerstelijnsnetwerken stimuleert,…
3. Het meso-niveau: de eerstelijnszone.
3.1.Achtergrond bij de discussie over de verschillende niveaus.
De actuele terminologie is zeer verwarrend. De wetenschappelijke reflectiekamer stelt daarom voor om de volgende termen te gebruiken: "kleinstedelijke regio" wordt vervangen door "eerstelijnszone"; "regionaalstedelijk gebied" blijft als dusdanig in de terminologie; "Vlaams niveau" blijft als dusdanig in de terminologie en in dit verband spreken we over het "Vlaams Instituut voor de Eerstelijnszorg".
Op basis van de analyses in de voorbije maanden o.a. in de werkgroepen, werden een aantal problemen geïnventariseerd:
- In een structuur met 3 niveaus: eerstelijnszone – regionaalstedelijk – Vlaams niveau, zijn er problemen wat betreft de "accountability": wie is waarover aan wie verantwoording verschuldigd? Er is dus geen nood aan een regionaalstedelijk niveau. Dit staat alvast haaks op de houding van de Vlaamse Regering die ervoor opteert met slechts twee (beleids)niveaus te werken: Vlaanderen in relatie tot de lokale besturen (al dan niet in inter-gemeentelijke samenwerkingsverbanden). Een “regionaalstedelijk niveau” kan vanuit die optiek na de afslanking van de provincies niet zomaar opnieuw worden geïntroduceerd.
- Vermits men sterk wil inzetten op een bottom-up autonomie voor het lokale niveau, dient het accent daar te liggen, ook wat betreft de inzet van mensen en middelen. - Het is niet wenselijk op verschillende niveaus participatiestructuren te ontwikkelen
(eerstelijnszone én regionaalstedelijk), op Vlaams niveau is er uiteraard het Vlaams Parlement.
- Indien men het personeel alloceert op regionaalstedelijk niveau, zal er weinig "drive" zijn voor lokale besturen om zich ten volle te engageren in de "eerstelijnszones".
- Indien er geen personeel wordt ingezet op het niveau van de eerstelijnszone, mist men de opportuniteiten om het lokaal niveau te versterken (via extra-personeel vanuit andere actoren: ziekenfondsen, lokale besturen, diensten voor thuiszorg,…) en mist men de kans om de noodzakelijke intersectorale samenwerking lokaal uit te bouwen (o.a. in het kader van "breed onthaal" en lokaal sociaal beleid).
De wetenschappelijke reflectiekamer is er zich van bewust dat de definiëring en geografische
afbakening van de « eerstelijnszones », niet kan worden geïsoleerd van het Vlaams Regeerakkoord en van de diverse oefeningen die lopen m.b.t. de uittekening van allerhande “regio's”. In verschillende Vlaamse beleidsdomeinen (streekbeleid, vervoersregio's, ruimte Vlaanderen, regionaal cultuurbeleid, cultureel erfgoed, geïntegreerd breed onthaal, …) schuiven diverse ministers namelijk 'regionale scenario's' naar voor. Dit is nu ook het geval voor de eerstelijnsgezondheidszorg: de
« eerstelijnszones ».
In de mate dat die zgn. « regionalisering » aansluit bij de verhoogde dynamiek tot samenwerking tussen de gemeenten – we denken hierbij niet alleen aan politie en brandweer, maar ook aan sociale huisvesting, erfgoed, digitalisering, sport en cultuur, gedeeld personeel, …- en ze relevant is voor de
gebruiker en voor degene die die gebruiker en zijn omgeving zo beter wenst te ondersteunen is dit zeker een goede zaak. Het kan leiden tot meer expertise, efficiëntie en effectiviteit en laat toe met dezelfde middelen meer te realiseren.
We moeten vaststellen dat al naar gelang de sector die regionale omschrijving telkens weer anders is en dat er telkens een andere logica wordt gehanteerd. Blijkbaar haalt het sectorale denken het nog vaak op de onderlinge afstemming en het integrale en integrerende denken. Ambtenaren en medewerkers van tal van instellingen en organisaties hollen van hot naar her om een zich steeds herhalend en vaak overlappend overleg te plegen. Van de lokale besturen wordt een engagement verwacht of vraagt men dat zij een coördinerende rol of zelfs regierol zouden vervullen, maar ze blijven nog altijd te veel tijd, geld en mankracht verliezen in een onsamenhangend (horizontaal & verticaal) lappendeken van samenwerkingen, met negatie van de resultaten en aanbevelingen van de regioscreening die de Vlaamse Regering liet uitvoeren. Dit geldt spijtig genoeg ook voor welzijn en gezondheid. De eerstelijnsgezondheidsconferentie biedt een goede kans om een en ander “beter” uit te tekenen. De wetenschappelijke reflectiekamer heeft, vertrekkend van de scenario’s voorbereid in de werkgroep, geprobeerd een concreet advies voor de uittekening van de Vlaamse
“Eerstelijnszones” te formuleren.
Internationaal ziet men in toenemende mate, ook bij de Wereldgezondheidsorganisatie,
belangstelling voor een model gebaseerd op "Eerstelijnszone", "Primary Care Zones". Deze "Primary Care Zones" worden gezien als gedecentraliseerd entiteiten, waarbinnen de eerstelijnszorg worst georganiseerd. Hierbij wordt vaak verwezen naar een gemiddeld aantal inwoners van 100.000 en een aantal functies op het meso-niveau, die de organisatie van de eerstelijnszorg in deze zone
ondersteunen34.
3.2.Uitgangspunten voor de invulling van de « eerstelijnszones » Enkele inleidende bedenkingen:
1. Een goede uitbouw en doordachte spreiding van de eerstelijnszorg is evident, maar het is al even evident dat niet in alle gemeenten alle diensten kunnen worden aangeboden. Op zich is dit al een reden voor samenwerking en afstemming.
2. De eerste, tweede en derde lijn staan niet los van elkaar: er is een duidelijke onderlinge afhankelijkheid. Er moet hier dus een goed uitgebalanceerd evenwicht worden gezocht. 3. Het blijft zeker interessant de voorkeuren van de diverse actoren te kennen, maar
terzelfdertijd kan men niet ontkennen dat het eigenbelang (marktaandelen, mobiliteit van het personeel, enz.) van alle actoren (ziekenhuizen, huisartsenkringen, ziekenfondsen,
thuisverplegingsdiensten,…) nooit veraf is bij het uitspreken van territoriale voorkeuren. Bovendien moet de geografische hertekening naar « eerstelijnszones » op de eerste plaats worden gezien vanuit het belang van de personen met een zorgnood.
4. Het is belangrijk dat het landschap dat men samenstelt op basis van “eerstelijnszones” zoveel mogelijk samenvalt met de intergemeentelijke samenwerkingsverbanden die zich organisch reeds hebben gevormd of die in ontwikkeling zijn. Op die manier groeit de kans dat de actoren hun werking wel onderling afstemmen en de krachten – zowel de publieke als de (semi-)private – echt wel gaan bundelen.
Uitgangspunten voor een duurzaam voorstel dienen daarom te zijn:
Een duidelijke afbakening die een antwoord geeft op de vragen “wie? wat? waar? en op welk niveau?” is nodig. We moeten wel beseffen dat er steeds grensoverschrijdingen zullen zijn en in functie hiervan ook de nodige soepelheid in de praktijken en de uitbouw van de
eerstelijnsnetwerken behouden.
Wat is nog de relevantie van de omschrijving ‘kleinstedelijke regio’ en van de term ‘grootstedelijk gebied’ en ‘regionaalstedelijk gebied’? Weliswaar zullen – kleinere en wat grotere – steden al vlugger trekker zijn van een ‘zorgregio’, maar dit is ook vaak niet het geval, omdat de spreiding van steden erg ongelijk is in Vlaanderen. De wetenschappelijke reflectiekamer stelt daarom voor enkel de term “eerstelijnszone” te hanteren.
Er is in diverse opzichten nood aan een horizontale integratie, waarbij diensten en voorzieningen integraal en integrerend gaan werken, overlap wegwerken, mekaar versterken en samengaan, complementariteit ontwikkelen. Die horizontale integratie impliceert ook het versterken van het lokaal niveau, met aandacht en respect voor de intergemeentelijke samenwerkingsverbanden, die in sommige regio's (regio Turnhout, de Westhoek, de werkingsregio van Leiedal, Midwest e.a.) reeds duidelijk bestaan. De lokale besturen wensen hierbij alvast een “regie-functie” op te nemen, zeker wanneer over enkele jaren de OCMW's in de lokale besturen zijn ingekanteld. Flexibiliteit voor strategische en operationele "clustervorming” van aan elkaar grenzende
"eerstelijnszones" rond sommige topics; b.v. interactie met de ziekenhuiszorgzones, de palliatieve netwerken, .... Binnen zo een flexibel model zullen twee of meer aan elkaar grenzende
eerstelijnszones gaan samenwerken. Dit kan b.v. gebeuren omwille van het feit dat de kritische massa voor de aanpak van sommige problemen, op epidemiologische gronden, niet behaald wordt binnen een Eerstelijnszone. Een reden kan ook zijn de strategische interactie met de tweede lijn te organiseren (b.v. met de ziekenhuizen), of met andere sectoren (Integrale Jeugdhulp, sector Geestelijke Gezondheidszorg). Vaak kunnen deze clusters "ad hoc" zijn, het is niet de bedoeling om "vaste samenwerkingsstructuren" op niveau van meerdere
Eerstelijnszones tot stand te brengen.
Respect voor de gemeentegrenzen is belangrijk, maar gemeentegrenzen liggen niet
onveranderlijk vast (nu reeds bestaat de mogelijkheid tot nieuwe fusies, waar vooralsnog slechts enkele gemeenten gebruik van maken, maar het is niet uitgesloten dat na de volgende
gemeenteraadsverkiezingen meerdere gemeenten op een grotere schaal zullen willen werken, vanuit een bottom-up beweging).
3.3.Eerstelijnszones: structuur en personeel
De eerstelijnszones krijgen als functie de operationele ondersteuning van de zorgaanbieders, het in kaart brengen van de noden binnen de eerstelijnszone, het stimuleren van de vorming van eerstelijnsnetwerken, het aanbieden van "casemanagement" (waar noodzakelijk), het afstemmen met ziekenhuiszorgzones, het behandelen van "signalen" op een tweede niveau, het concreet organiseren van vormingen, het ondersteunen en stimuleren van het overleg op buurtniveau (zie "buurtgerichte zorg") rond samenleving, welzijn en gezondheid, facilitering en operationalisering van aanbevelingen/zorgpaden.
Het beschikbare personeel moet in het kader van de eerstelijnszone worden ‘gepoold’ op een schaal die toelaat om de nodige competentie samen te brengen, maar tegelijk moet er een gevoel van nabijheid en bereikbaarheid blijven bestaan.
Taken van de medewerkers in de “eerstelijnszones”.
1. de participatie bevorderen van de lokale actoren op de eerste lijn en van de doelgroepen; 2. vanuit een coördinerende opdracht een goede afstemming bewerkstelligen tussen de
eerstelijnsnetwerken en –praktijken;
3. ondersteuning bieden op het vlak van toegankelijkheid en kwaliteit van de
eerstelijnsnetwerken met bijzondere aandacht voor maatschappelijk kwetsbare groepen, waarbij het principe "proportionate universalism"35 (zie Michael Marmot) wordt toegepast;
4. het bewaken over de realisatie van de continuïteitsfuncties b.v. 24/7 (b.v.
huisartsenwachtpost, wachtdiensten van apothekers, verpleegkundigen, tandartsen, thuiszorg,…);
5. het van functies waarvoor een zekere schaal nodig is, die het praktijk-niveau overstijgt; 6. de intersectorale afstemming bewerken tussen preventie, curatie, rehabilitatie, begeleiding,
ondersteuning,… in welzijn en gezondheid, inclusief de afstemming met Kind&Gezin (via de "Huizen van het Kind") en met de – vernieuwde en gehergroepeerde – Centra voor Leerlingen Begeleiding, arbeidsgeneeskunde, milieugezondheidzorg,…;
7. de afstemming met de tweede lijn bevorderen : de regionale ziekenhuiszorgzones en de gespecialiseerde trajecten in de jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg,… Dit kan gebeuren via flexibele "clusters" van eerstelijnszones (zie 3.2.);
8. het opnemen van verantwoordelijkheid voor de documentatie van de behoeften van de betrokken bevolking in de eerstelijnszone (via b.v. ICPC-2 registratie door hulpverleners op de eerste lijn, via IMA-data,…).
De eerstelijnszone wordt aangestuurd via een "Zorgraad van de eerstelijnszone" die b.v. voor 50% kan samengesteld worden uit vertegenwoordigers gemandateerd door het lokaal overleg (b.v. het overleg op buurt-wijkniveau rond samenleving, gezondheid en welzijn), die verschillende disciplines representeren, en voor 50% uit organisaties die actief zijn op het vlak van de ondersteuning van de eerste lijn (huisartsenkring, apothekersorganisatie, thuiszorg, OCMW, CAW, regionaal ziekenhuis, ziekenfondsen,…).
Zoals reeds hoger gesuggereerd, kan hier maximaal worden ingezet op (inter-)gemeentelijke
samenwerking en (inter-)gemeentelijke beleidsmodellen (horizontaal-intersectoraal). Men zal moeten beginnen met de mensen die er nu al zijn.
De wetenschappelijke reflectiekamer ondersteunt het voorstel om het
personeel van de huidige organisaties (Samenwerkingsinitiatieven
Eerstelijnszorg, Lokale Multidisciplinaire Netwerken, Logo, ..., maar
zonder de VTE actief in de palliatieve netwerken) in te zetten als
basisinvulling van de VTE werkzaam in de eerstelijnszones.
Deze VTE kunnen bij voorkeur worden ondergebracht in de personeelsstructuren van
stad/gemeente/intergemeentelijke samenwerking/… zodat er onmiddellijk een intersectorale inbedding wordt gefaciliteerd. Het voordeel van deze benadering is dat lokale besturen kunnen gestimuleerd worden om in te zetten op personele versterking van dit team en ook eventuele private organisaties personeel kunnen detacheren naar het "eerstelijnszoneteam". Enkel indien er geen andere oplossing is wordt een v.z.w. opgericht om dit personeel onder te brengen, indien verankering in de bestaande lokale, inter-gemeentelijke structuren mogelijk is, verdient dit de voorkeur.
Deze benadering vraagt een capaciteitsontwikkeling op het niveau van de lokale besturen rond gezondheid. Hiervoor zullen het Vlaams Instituut voor de Eerstelijnszorg en VVSG moeten samenwerken.
Belangrijk is dat deze eerstelijnszone rechtstreeks verantwoordelijk is en verantwoording verschuldigd is aan de Vlaamse overheid. Deze overheid zal nagaan op welke wijze de eerstelijnszone bijdraagt tot de realisatie van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen en zal informatie verzamelen over de performantie van de eerstelijnszone. In de toekomst kan deze performantie (gecorrigeerd voor de behoefte-kenmerken van de eerstelijnszone) mogelijks aanleiding geven tot het ter beschikking stellen van innovatiemiddelen voor zones die blijken zeer performant te zijn.
4. Het Vlaams niveau: het Vlaams Instituut voor de Eerste lijn
Het Vlaams niveau – bij voorkeur in overleg en samenwerking met het expertisecentrum- tekent een kader uit waarbinnen de “eerstelijnszones” kunnen werken. Dit vertrekt van de
gezondheidsdoelstellingen van de Vlaamse overheid (die zich niet beperken tot preventie, maar waar ook gezondheidsdoelstellingen op het niveau van zorg worden geformuleerd).
Op Vlaams niveau wordt – op hoofdlijnen – de regelgeving voor lokaal sociaal beleid, buurtgerichte zorg, "breed onthaal" en "eerstelijnsnetwerken" uitgewerkt. Dit geldt ook voor de regelgeving die patiëntenparticipatie voorziet, richtlijnen voor gegevensdeling, uitwerken van kader voor "case-management" (voor ongeveer 2,5 à 5% van de chronische zieken, zie het model van Kaiser Permanente36) en "zorgcoördinatie", integratie van de bestaande elektronische sociale kaarten op
Vlaams niveau, uittekenen van een beleid rond klachten en signalen, uitwerken voor een kader voor de eerstelijnsnetwerken, het ontwikkelen van interprofessionele aanbevelingen, het ontwikkelen van vormingspakketten rond intersectorale competenties (met hulp van o.a. VVSG) en lokale actie, ontwikkelen van tools voor inventarisatie van "noden in de eerstelijnszones", het uittekenen voor een kader voor regionale aanbodsspreiding,…
Figuur 1: Model voor stratificatie van zorg-zwaarte volgens Kaiser Permanente.
Het Vlaams Instituut voor de Eerstelijnszorg, stuurt de implementatie van het eerstelijnszorgbeleid aan en heeft volgende functies:
1. Ondersteuning, bundeling van expertise, evidence, ervaringsdeskundigheid voor de componenten van geïntegreerde zorg (b.v. preventie, mantelzorg, re-integratie,…).
2. Ondersteuning verlenen aan de eerstelijnszones op vlak van de organisatie, financiering, planning, zorgstrategische planning, governance,…
3. Ondersteunen van een vormingsbeleid en uitwerking van vormingspakketten.
4. Signalen vanuit eerstelijnszones (zowel vanuit professionals als patiënten/burgers) capteren, analyseren,…
5. Werken aan ontwikkeling van kwaliteit (in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut). 6. Beleidsinfo bezorgen aan de Eerstelijnszones.
7. Het meehelpen formuleren van een onderzoeksagenda, b.v. rond financieringsmechanismen, randvoorwaarden als echelonnering, instroom en doorstroom in de zorg,…
8. De praktische uitvoering van een aantal opdrachten zoals GDT-financiering, ondersteuning via het Impulsfonds,…
Het Vlaams Instituut voor de Eerstelijnszorg doet beroep op een dertigtal VTE personeelsleden, gerekruteerd uit de VTE waarnaar verwezen werd in 3.3.
5. Kwaliteit en gegevensdeling.
Bij het meten van kwaliteit dient voldoende aandacht te worden besteed aan de "componenten" in de zorg (health systems, financiering,…). In belangrijke mate bepalen de structuur-componenten de processen en de uitkomsten.
Kwaliteit meten vraagt gebruik van zowel kwantitatieve als kwalitatieve methoden en is, zeker voor het meten van de "outcome", een interdisciplinair proces. Kwaliteitsmeting dient, steeds participatief te worden opgebouwd. Bovendien is wetenschappelijke begeleiding noodzakelijk. Het communiceren van resultaten van kwaliteitsmetingen naar patiënten en naar het breder publiek is essentieel, maar het is belangrijk deze uitkomsten steeds te "contextualiseren" en dit in relatie tot de "noden en behoeften" in een populatie enerzijds en belangrijke beïnvloedende factoren zoals "sociaal economische status, diversiteit,…" anderzijds.
Op niveau van het Evidence Based terrein-onderzoek zal men in toenemende mate moeten rekening houden met het complexe vraagstuk van de evaluatie van de kwaliteit in de context van multi-morbiditeit, waarbij een paradigma-shift optreedt van "ziekte-georiënteerde zorg" naar "doel-georiënteerde" zorg. Op micro-niveau staan een aantal belangrijke instrumenten ter beschikking, zoals het gebruik van eerstelijnsclassificaties, zoals ICPC-2, ICF,… Het interprofessioneel Elektronisch Patiënten Dossier wordt hierbij een belangrijke informatiebron.
Geïntegreerde eerstelijnszorg vraagt om het uittekenen van aangepaste financieringssystemen. De actuele wetenschappelijke evidentie leidt tot de conclusie die duidelijk in een recent editorial in de Annals of Family Medicine werd geformuleerd: " Time to Do the Right Thing: End Fee-for-Service for Primary Care "37. De experimenten die momenteel gebeuren met "Integrated Needs Based
Capitation" in het kader van wijkgezondheidscentra, kunnen een inspiratie vormen voor meer geïntegreerde financieringsmodellen. Voor het invoeren van "Pay-for-Performance" is een grondige afweging noodzakelijk, vermits recent twijfel gerezen is over de impact op uitkomstmaten zoals mortaliteit38.
Voor de implementatie van ICT, is het belangrijk om op korte termijn een performant interprofessioneel EPD voor de eerstelijn te ontwikkelen, naar analogie van wat momenteel in de ziekenhuizen gebeurt. Dit moet meer worden dan een "kijkvenster", maar een instrument waar alle betrokken hulpverleners toegang toe hebben, er rechtstreeks kunnen in schrijven en kunnen lezen en waar ook de patiënt toegang toe heeft en kan in schrijven. In het kader van de ontwikkeling van meer "goal-oriented care", is het wenselijk dat de doelen van de patiënt, zoals door de patiënt geformuleerd (via tablet, Smartphone) als eerste "scherm" verschijnen wanneer een hulpverlener het dossier van een patiënt opent. Dit zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren tot het verhogen van de relevantie en de kosten-effectiviteit van de zorg.
Informatie dient episode-georiënteerd te worden gestructureerd, met een zorgvuldige labeling van de episode-titels. Bij de invoering van een evaluatie van het functioneren, dient gewaakt over de compatibiliteit met de ICF-classificatie, en wanneer men de BelRai invoert, dient men ervoor te zorgen dat alle gegevens voor alle zorgverstrekkers beschikbaar zijn en dient de aandacht voor sociaaleconomische status en multiculturaliteit en de graad van maatschappelijke deelname (of re-integratie in de samenleving zoals eerder benoemd) in het instrument te worden geoptimaliseerd.
6. Innovatie en ondernemerschap.
De actuele zorg- en welzijnsmodellen komen sterk onder druk door vergrijzing en toename van chronische ziekten. Anderzijds groeit het arsenaal aan diagnostische en therapeutische mogelijkheden jaar na jaar en biedt de technologie nooit geziene mogelijkheden en opportuniteiten voor de zorg.
Om kwaliteit van zorg, zoals gedefinieerd in zijn verschillende aspecten, te kunnen blijven garanderen voor iedereen in de samenleving is een belangrijke verandering nodig van de wijze waarop vandaag zorg en welzijn aangeboden worden aan personen met zorgbehoeften. Zorg en welzijn zullen daarbij zowel geïntegreerd moeten worden als vertaald naar het zorg- en welzijnstraject, steeds vanuit de noden van de persoon zelf en steeds meer in de thuis of woonsituatie.Somatische zorg, geestelijke gezondheidszorg, en dit zowel vanuit een preventief als curatief perspectief, zullen daarbij ook afstemming en samenwerking vereisen van en met de brede welzijnscontext.
Innovatie van en binnen zorg en welzijn, in al zijn vormen en gradaties, zowel vanuit een incrementeel perspectief als vanuit een disruptieve benadering, zowel vanuit producten, diensten als processen, biedt daarvoor belangrijke opportuniteiten. Er is geen gebrek aan ideeën en vanuit de werkgroep kon een grote “willingness to change on the field” vastgesteld worden. Anderzijds kan men niet blind zijn voor de grote fragmentatie, versnippering en werkdruk waarmee de zorg- en welzijnsprofessionals binnen de eerste lijn geconfronteerd worden.
Illustratieve aspecten inzake innovatie werden uitgewerkt. Deze hebben betrekking op gegevensdeling (waarbij we ook ruimer het potentieel van de digitalisering onderschrijven), samenwerking in praktijkvoering, online informatieverstrekking en hulpverlening, en competentie-ontwikkeling van zorg- en welzijnsprofessionals. Innovatie in zorg en welzijn biedt opportuniteiten die door bestaande actoren in zorg en welzijn, maar ook door actoren in het bedrijfsleven en door nieuwe actoren ontwikkeld en uitgebouwd kunnen worden. In die zin kan innovatie in zorg en welzijn, en zeker disruptieve innovatie, belangrijke mogelijkheden bieden voor diverse vormen van ondernemerschap. De werkgroep wil dit ondernemerschap uitdrukkelijk stimuleren. Een gecoördineerde ondersteuning van de overheden, onder meer via Flanders Care, kan hierbij belangrijke ondersteuning aanreiken.
Een voluntaristische maar voorzichtige aanpak is noodzakelijk, mede omwille van de kwetsbaarheid van de personen die zorg en welzijn nodig hebben. Om de positieve spiraal van opportuniteiten door innovatie naar ondernemerschap concreet te kunnen maken dienen belangrijke basisvoorwaarden vervuld te worden en is een professionele aanpak van het belangrijke transformatieproces een kritische succesfactor. Onvermijdelijk heeft dit ook betrekking op de bredere zorg- en welzijnscontext inzake organisatie en financiering en overstijgt dit de klassieke benaderingen in eerste, tweede en derde lijnen. Iedereen in de brede zorg- en welzijnsarena zal gevat worden om de opportuniteiten van innovatie en ondernemerschap maximaal te kunnen valoriseren en “failure is not an option”. De werkgroep onderstreept dan ook het belang van de invulling van deze basisvoorwaarden om het innovatiepotentieel maximaal tot ontwikkeling te kunnen brengen.
7. Eerstelijnszorg in Brussel.
Deze bijdrage werd voorbereid door de werkgroep Brussel.
7.1 Situatieschets van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en zijn inwoners. 7.1.1 Populatiekenmerken.
Op 1 januari 2015 woonden er in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest officieel 1.175.173 mensen (Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie (ADSEI), 2015). Het Federaal Planbureau voorspelt dat de Brusselse bevolking tussen 2015 en 2020 met 2,9% zal aangroeien. De 1,1 miljoen Brusselaars woonden in 2014 samen in 553.713 huishoudens. Bijna de helft van de huishoudens bestaat uit een alleenstaande vrouw of man. Meer dan een derde van de Brusselaars (41%) is 30 jaar of jonger. Het aandeel oudere personen (80+) met een grotere zorgnood neemt eveneens toe.1 Er
worden gemiddeld ook meer kinderen geboren in gezinnen van niet-Belgische origine.2 Van alle
Brusselaars heeft 68,9% een buitenlandse herkomst3. Dat is hoger dan andere Belgische steden. In
steden zoals Antwerpen en Gent heeft respectievelijk 45,6% en 30,6% van de bevolking een buitenlandse herkomst. In Brussel is er een groeiende diversiteit in taalgebruik en cultuur.
Volgens het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn Brussel-Hoofdstad is Brussel het gewest met het hoogste percentage inwoners onder de armoederisicogrens, ongeveer één derde (32,5%). In het Brussels Gewest beschikt één jongere op tien en één oudere op tien over geen andere inkomensbron dan hun bijstandsuitkering. Volgens de welzijnsbarometer wordt één vierde van de Brusselse kinderen geboren in een huishouden zonder inkomen uit werk en groeien ook op in deze situatie. Minstens één vierde van de Brusselse kinderen wordt beschouwd als kansarm. Nergens in Vlaanderen is deze groep zo groot.
De meeste Brusselaars schatten hun gezondheid positief in, toch kampt minstens één vierde met fysieke of psychische gezondheidsproblemen. De Brusselaar kent zichzelf een slechtere geestelijke gezondheid toe dan de rest van de Belgen. Het gaat dan voornamelijk om stress, slaap en depressieproblemen enerzijds en anderzijds worden toch minder psychofarmaca geconsumeerd. Ook de sterke aanwezigheid van verslavingsproblematiek in de straat is een gegeven waar in Brussel rekening mee moet gehouden worden.
Iets meer dan één vijfde van de Brusselaars geeft aan weinig steun te vinden bij een sociaal netwerk of een doktersbezoek uit te stellen omwille van financiële redenen.
7.1.2 Overheden met versnipperde bevoegdheden
Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest kent, sterker dan in de Vlaamse centrumsteden, een meerlagige bevoegdheidsverdeling. Op het Brusselse grondgebied zijn verschillende overheden actief: De federale overheid, de Vlaamse en Franse Gemeenschap, drie gemeenschapscommissies, nl. de Vlaamse Gemeenschapscommissie (VGC), de Franse Gemeenschapscommissie (COCOF) en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (GGC), het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de negentien gemeenten. Dit maakt het zorglandschap in Brussel bijzonder complex.
Er is duidelijk en dringend een grote nood aan structureel overleg en afstemming tussen de betrokken overheden zowel op vlak van visie, financiering als uitvoering, net als aan transversaal samenwerken over de beleidsdomeinen heen tussen gezondheid en o.a. welzijn, onderwijs, tewerkstelling, woonzorg.
7.2 Zorg op niveau van de persoon
Gezien de populatiekenmerken van Brussel, moet de zorgverlening volkomen toegankelijk zijn, in alle betekenissen van dat woord. Iedereen, ongeacht zijn zorgbehoefte, zijn graad van zelfredzaamheid, zijn taal, zijn geletterdheid, zijn inkomen, zijn afkomst, herkomst en sociaaleconomische status,... heeft recht op kwaliteitsvolle zorg en ondersteuning en dus moet die zorgverlening hierop aangepast zijn. Ook de moeilijkst bereikbare mensen dienen bereikt te worden. Hierbij wordt vertrokken vanuit een universele benadering waarbij verhoudingsgewijs sterker wordt ingezet op die groepen die iets meer of iets anders nodig hebben (proportioneel universalisme), deze hulp dient ingezet te worden in samenwerking met de verschillende beleidsdomeinen ( welzijn , gezondheid , onderwijs, werk …). Zoals vermeld is minstens één vierde van de Brusselse kinderen kansarm. Deze kansarmoede vertaalt zich in een gezondheidsongelijkheid. Daarom moet er in Brussel maximaal ingezet worden op een samenleving die de socio-economische kloof en de gezondheidsongelijkheid vermindert. Het ideale middel is inzetten op de gezondheid van kinderen. Dit werkt niet alleen als hefboom om ongelijkheid in de maatschappij te verkleinen, maar is ook een middel/moment om de gepaste hulp aan te bieden aan gezinnen die anders moeilijk te bereiken zijn.
Het is nodig om in te zetten op cultuursensitieve zorg en ondersteuning, wat integraal behoort tot kwaliteitsvolle zorg en ondersteuning. Cultuurgevoeligheid gaat over de houding, attitude en methodes die de hulpverlener zelf bezit en hanteert opdat de hulpverlening toegankelijk en kwalitatief zou zijn voor iedereen ongeacht zijn cultuur en achtergrond. Er dient meer aandacht besteed te worden aan de basisopleiding, tolken en intercultureel bemiddelaars, informatie in verschillende talen,...
Aanbevelingen op het vlak van financiële toegankelijkheid:
Een laagdrempelige toegang voor burgers tot zorg (bv. kraamzorg, gezinszorg, huisarts, thuisbegeleiding, thuisverpleging, woonzorg, eerstelijnspsycholoog,...) maakt dat mensen zorg, zorgvragen en zorgnoden niet uitstellen.
Investeren van voldoende middelen in de eerste lijn (via verschuiving van middelen van de tweede en derde naar de eerste lijn, kritisch omgaan met dure technologie,...).
Wijk (118) Gemeen te (1 9) Zone (8) Bruss el GG C –VGC – V L – COCOF NODEN EN DOELSTELLIN GEN ZORGTEA M (FORMEEL EN INFORMEEL) Wij
k :EerstelijnsnetwerkThuiszorg, apothekers, huisartsen, tandartsen,…. 1elijnsnetwerkcoördin ator Informatiepun t, 1 st e aanspreekp unt klachtenbehandel ing.. Case managers Patiëntenra ad
Structureel overleg, afstemming waar opportuun tussen de betrokken overheden Zon e : Strategische zorg - en ondersteuningsraad (en pla n)
Stafmedewerker: aanspreekpunt zone, dispatch &
coördinatie, uitwerking en
uitvoering Z&O -plan; Bruss
el :Expert / Brusselkenner : integreren van de inhoud naar de Brusselse context;
stafmedewerkers uit zone
helpen om plan uit te werken; input uit zones meenemen
naar beleid Vlaander
en : expert (methodieken…): belang van Brusselse vertegenwoordiging (in 2 richtingen) MANTELZO RG EN INFORMELE ZOR G WONE N, WERKE N, ONDERWIJ S, MOBILIT EIT PREVENT IE, VROEGDETEC TIE EN INTERVENTIE ZORG EN ONDERSTEUNI NG Automatische rechtentoekenning.
Werk maken (bekijken hoe en of dit kan) van een universele Vlaamse Sociale bescherming waaraan iedereen naar draagkracht bijdraagt.
7.3 Organisatie van de zorg 7.3.1 Andere overheden
Te weinig overleg en afstemming tussen de verschillende overheden kan leiden tot schotten in Brussel. Waardoor het moeilijker wordt om efficiënte netwerken van zorgverleners tot stand te brengen.
Een voorbeeld hiervan is de elektronische gegevensdeling van medische gegevens tussen zorgverleners. In het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zijn een aantal extra uitdagingen omdat het hier een kruispunt is van de verschillende kluizen. De interoperabiliteit is nog niet optimaal, waardoor de elektronische gegevensuitwisseling bemoeilijkt wordt. Die uitwisseling is nochtans een belangrijk hulpmiddel om binnen het complexe zorglandschap samenwerking tussen zorgverleners te faciliteren.
De instrumenten voor elektronische gegevensdeling gelden vandaag vooral voor gezondheid. Welzijn wordt daar momenteel niet (voldoende) in gevat en wordt onvoldoende opgenomen in het eHealth plan, zeker niet in de praktijk, want er is vaak nog geen elektronisch dossier bij welzijnswerkers. 7.3.2 Cirkelmodel
7.3.2.1 Zorgteam
Dit model vertrekt vanuit een zorgteam dat binnen het eerstelijnsnetwerk waarbij de patiënt is ingeschreven, samengesteld wordt op basis van de noden en doelstellingen van deze patiënt. Opdat de zorgcoördinator (om het even wie die dit binnen dit zorgteam op zich neemt) de coördinatie kan waarmaken van alle medische, paramedische en welzijnsnoden voor de burger moet hij zoals reeds eerder gesteld, ondersteuning krijgen vanuit het niveau van het eerstelijnsnetwerk.
De balk aan de linkerkant geeft aan dat voor deze noden en doelstellingen het hele spectrum gaande van preventie tot onderwijs en mobiliteit wordt meegenomen, omdat het begrip “zorg” staat voor “de acties en middelen die ingezet worden om welzijn, gezondheid en levenskwaliteit van burgers te waarborgen en te bevorderen”.
7.3.2.2 Eerstelijnsnetwerk
Deze eerstelijnsnetwerken worden gesitueerd op het niveau van de 118 wijken die gebaseerd zijn op de wijkafbakening van het Gewest en met gemiddeld 10.000 personen per wijk. Voor een goed functioneren van de eerstelijnsnetwerken zouden de verschillende overheden in Brussel dezelfde opdeling moeten gebruiken. Dan kan er immers ook gekeken worden om eventueel eenzelfde strategie te hanteren.
Een belangrijk uitgangspunt is dat een eerstelijnsnetwerk buurtgericht is. Thuiszorg, eerstelijnspsychologen, vroedvrouwen, thuisverpleegkundigen, apothekers, tandartsen en informele zorgverleners horen hier thuis en de huisarts is een belangrijke spil in dit zorgnetwerk. Dit hoeft niet noodzakelijk één structuur te zijn, maar een samenwerking tussen alle zorgverleners in die buurt die elkaar kennen en weten wie voor wat kan worden ingeschakeld. Een groot deel van de Brusselaars heeft echter geen vaste huisarts (de cijfers variëren van 33 tot 50%). Ook deze patiënten moeten aansluiting vinden bij een netwerk om hen van preventie tot palliatie te kunnen bijstaan. De inschrijving van de burger bij een huisartspraktijk moet gestimuleerd. De stelling dat ‘Elke burger moet aangesloten zijn bij een netwerk’ veronderstelt een heel sterke burger en/of sterke zorgverlener. De huisarts kan dit niet alleen op zich nemen, vb. een sociaal werker kan hier ondersteuning bieden en de burger wegwijs maken in het zeer divers zorgaanbod binnen de eerstelijn.
De rol van de nieuw te creëren functie van coördinator van een eerstelijnsnetwerk bestaat zowel uit de detectie van mensen met een zorgvraag, als meewerken aan het stellen van een wijkdiagnose waar knelpunten worden geconstateerd en prioriteiten worden gesteld als uit een ondersteunende rol voor de zorgcoördinatoren en de actoren binnen het eerstelijnsnetwerk. Inzet op participatie van de burger bij het beleidsproces is erg belangrijk, waarbij de patiëntenraad op wijkniveau kan worden georganiseerd.
Deze netwerken fungeren eveneens als lokaal informatiepunt omdat ze voldoende laagdrempelig zijn op buurtniveau, zodat alle mensen uit de buurt bereikt worden. Dit lokaal informatiepunt op
