ZorgMagazine

(1)

Mylou Frencken over rouw | Discriminatie dikke mensen

DSM-5 maatstaf voor verzekerde zorg | Bert Boer: ‘Betere

wetgeving nodig voor goed pakketbeheer’

Kwartaalblad van Zorginstituut Nederland | januari 2015

Apps in de zorg

Vloek of

zegen?

(2)

6 Andere wetgeving is nodig

voor goed pakketbeheer

Bert Boer, bestuurslid van Zorginstituut Nederland, pleitte onlangs in zijn oratie voor wettelijke verankering van alle pakketcriteria.

10 “De potentie van e-health”

Innovatieve ideeën voor e-health-toepassingen komen zelden tot een breed geaccepteerd gebruik ervan. Het Kwaliteits-instituut van het ZorgKwaliteits-instituut wil daar verandering in aanbrengen.

12 Apps in de zorg. Vloek of zegen?

Mensen houden hun gezondheid steeds vaker in de gaten met speciale technologie. Techniekfilosoof Tamar Sharon wijst op de gevaren daarvan, maar ziet ook nieuwe vormen van solidariteit ontstaan.

16 Meer maatwerk, minder regels

Zorginstituut Nederland denkt dat de Wet langdurige zorg (WLz) meer maatwerk in de langdurige zorg mogelijk is.

20 Concentratie spoedeisende zorg

Zorgverzekeraars Nederland wil het aantal ziekenhuizen verminderen waar complexe spoedeisende zorg wordt geleverd.

25 “Psychotherapie is geen luxe”

Het Zorginstituut vindt de DSM-5 een goede maatstaf om te bepalen of iemand recht heeft op vergoeding bij psychische klachten. Psychiater Michiel Hengeveld reageert.

28 Verslavingszorg beter benutten

Zorginstituut Nederland hield de verslavings-zorg tegen het licht. Het geld voor deze verslavings-zorg kan beter benut, concluderen de onderzoekers.

30 “Verslavingszorg is kosteneffectief”

Directeur Jasper ten Dam van de Jellinek in Amsterdam vertelt over verslavingszorg.

32 Geen cijfers, maar beelden

Ethicus Hans Reinders denkt dat de kwaliteit van de langdurige zorg niet met cijfers maar met beelden inzichtelijk moet worden.

36 “Blijf je passie uitdragen”

De zorg verbeteren en zo het leven van hun cliënten meer kwaliteit geven. Dat is de drijfveer van bedenkers van projecten die in aanmerking kwamen voor de Jenneke van Veen Verbeterprijs.

16 Meer maatwerk,

minder regels

19 Wat doet de…

vernieuwende

mbo-zorgverlener?

22 “Dikke mensen worden

gediscrimineerd”

In de rubriek De Andere Blik schetst Els van Thiel verschillende perspectieven op obesitas. “We leven in een obesogene samen-leving, het leven is één groot smulfestijn.”

39 Een mens moet

dapper zijn

In de rubriek In de zorg met… deze keer: Mylou Frencken. Ze verloor in 2009 haar man en spreekt over rouw en verdriet. “Rouw verloopt niet in afgebakende fasen.” De ziel. Een moeilijk ding, want wat is de ziel? Een

bijef-fect van het lichaam, meer dan de som der delen, een gestalt, het ego of juist het onbewuste, dat wat denkt of dat wat voelt, iets van het lichaam of iets van de geest, of de verbinding daartussen? Kent de ziel uitgebreidheid, hoeveel zielen gaan er op de punt van een naald? En is de ziel te meten met een app? Wat wel zeker is: zonder ziel is het leven, een lichaam, al voor het sterven dood. En ook muziek, toneel, een schilderij of gedicht kunnen zielloos zijn, zonder vonk. Alleen bezielde kunst raakt je (aan). Net zo moeilijk als het concept ziel kan het idee van goede zorg zijn. Die is lastig te definiëren, zo wordt ook in dit nummer van ZorgMagazine in meerdere artikelen weer

duidelijk. Alleen daardoor al is goede zorg moeilijk te meten, als die al te meten is. Pogingen die gedaan wor-den, in beelden denken en niet in cijfers, bijvoorbeeld, kunnen het idee van goede zorg wel benaderen maar niet volledig vangen.

Niet helemaal ontoevallig, zweeft boven die vragen het spook van de ziel. Goede zorg is bezielde zorg. En zo ver-wijzen twee moeilijk te bepalen concepten naar elkaar. Lastig te definiëren, maar voelbaar als je ermee te maken hebt.

Annette van der Elst aelst@zinl.nl

De ziel en de zorg

Volg Zorginstituut Nederland op twitter en blijf op de hoogte van het laatste nieuws: @ZiNL

Rubrieken

Red

actioneel

Bijeenkomsten

Vergadering Adviescommissie Pakket

De openbare bijeenkomsten van de Adviescommissie Pakket in de komende maanden van 2015 zijn: 30 januari, 27 februari, 27 maart en 24 april,telkens op vrijdag.

Locatie: Zorginstituut Nederland in Diemen.

De agenda wordt een week voor de vergadering gepubliceerd op www.zorginstituutnederland.nl. Wilt u een vergadering bijwonen, dan kunt u zich daarvoor aanmelden bij de contactpersoon:

mw. drs. J. Zwaap jzwaap@zinl.nl 020 797 88 08.

Schriftelijke reacties kunnen tot uiterlijk acht dagen voor de vergadering worden ingediend en een verzoek om mondelinge inspraak tot uiterlijk vier dagen voor de vergadering. De voorzitter van de ACP beslist over deze verzoeken.

(3)

Zorg MAgAZINE | januari 2015 4 Zorg MAgAZINE | januari 2015 5

rechter: standpunt

blaasspoelvloeistoffen

is correct

Tekst: Annette van der Elst

Zorginstituut Nederland mocht conclu-deren dat de behandeling met specifieke blaasspoelvloeistoffen (chondroïtinesul-faat en/of hyaluronzuur) voor patiënten die lijden aan interstitiële cystitis (IC) niet behoort tot de stand van weten-schap en praktijk. Dat heeft de recht-bank onlangs in een bodemprocedure bepaald. Eerder dit jaar oordeelde de rechter in een kortgeding dat de erva-ringen van artsen en patiënten moesten worden meegenomen, maar ook dat er een bodemprocedure moest worden gestart. In die procedure betoogde patiëntenorganisatie IPC dat het Zorg-instituut te weinig oog heeft gehad voor de positieve ervaringen van urologen en patiënten met deze behandeling. De rechter oordeelde echter dat het de bedoeling van de Zorgverzekeringswet is de zorg in het basispakket te beperken tot die vormen van zorg die effectief zijn. Zorg moet daarom worden getoetst aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorginstituut dit zo objectief mogelijk gedaan.

IC is een aandoening die gepaard gaat met chronische ernstige pijn in de blaas, maar ook in de onderbuik, rug, bekken, lies, geslachtsdelen of flanken. IC-patiënten voelen daarnaast een voortdurende pijnlijke aandrang om te plassen. Dit kan hun leven gaan beheer-sen en uiteindelijk ertoe leiden dat zij liever niet meer hun huis verlaten. De aandoening kan dus zeer invaliderend zijn. De patiëntenvereniging zegt te bekijken welke vervolgstappen er kunnen worden genomen tegen het standpunt van het Zorginstituut.

Tekst: Dik Binnendijk

In de afgelopen vijf jaar heeft het CVZ/Zorginstituut Nederland over vier ziekten pakketscans gemaakt van respectievelijk: diabetes, coronaire hartziekten, depressie en COPD (aandoeningen van de luchtwegen). Per ziekte werd de gevraagde, de aangeboden en de verzekerde zorg met elkaar vergeleken. Algemene vragen waren: hoe toe-reikend en toegankelijk is het verzekerde pakket, welke knelpunten zijn er en wat zijn mogelijke oplossingen?

Interactiever

“Gemiddeld zijn we ruim een jaar bezig met verzamelen en analyseren van de gegevens over een ziekte,” zegt adviseur Pé Mullenders van het Zorginstituut, “maar de buitenwereld merkte er pas wat van als de pakketscan als boekwerk verscheen. Tijdens de COPD-scan kwa-men we op het idee om in een veel vroeger stadium patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars bij het werk te betrekken.” “COPD werd zo de laatste scan in boekvorm,” vult collega Fransje van Vlaardingen aan. “Voor de interactieve pakketscan pilot hebben we weer voor diabetes gekozen omdat er gevraagd was naar een update.” Mullenders: “Deze pilot bouwt niet voort op de resultaten van de pakketscan van 2008. We zijn opnieuw gaan kijken met dezelfde onderzoeksmethodiek, maar de gegevens komen uit 2013 en 2014. Alleen de wijze van publiceren is anders, vooral eerder.”

Informele bronnen

De makers van de scans putten voor de informatie over de diabeteszorg uit wetenschappelijke publicaties en artikelen, maar volgen ook het nieuws over diabetes in kranten, nieuwsbrieven, televisieprogramma’s en internetfora van patiënten of zorgverleners. De resul-taten worden in compacte vorm op de site gezet. Van Vlaardingen: “Vooral in informele bronnen kun je de knelpunten vinden die nu echt spelen in de diabeteszorg. De zorgkwesties die op de site staan hebben we gekozen omdat er nu veel over te doen is.” Die zorgkwesties zijn: ‘patiënten hebben moeite met therapietrouw’, ‘onvol-doende voetzorg’, ‘behoefte aan meer vergoeding van zorg’ en ‘de kunstmatige alvleesklier’. Begin 2015 komt

het thema ‘ongewenste medicijnen’ erbij. Andere zorg-kwesties in voorbereiding zijn onder meer ‘een nieuw type bloedglucosemeter die werkt met een sensor’ en ‘onvoldoende aandacht voor leefstijl’.

Dialoog, geen discussie

“Als iemand mee wilt praten, moet hij of zij zich eerst regis-treren. Zijn of haar naam en expertise worden bij de reactie gezet. “We willen graag een dialoog en geen discussie”, zegt Mullenders. “Geen piketpaaltjes zetten van: ‘ik heb gelijk!’” Van Vlaardingen: “De ervaring van iemand is per-soonlijk en hoef je niet ter discussie te stellen.” De komst van de website is uitgebreid aangekondigd in de diabetes-wereld. Begin november zijn Van Vlaardingen en Mullen-ders bij de Diabetesvereniging Nederland langs geweest met een testversie van pakketscan.nl. “De patiëntenvereni-ging was enthousiast”, zegt Mullenders. “Ze noemden het werken met deze interactieve site zelfs de nieuwe openheid en transparantie van het Zorginstituut en roepen hun leden op om hun ervaringen op de site te zetten.”

In de eerste week zijn ruim twintig reacties geplaatst; de meeste opmerkingen staan bij de zorgkwestie ‘onvoldoen-de voetzorg’. Van Vlaardingen: “Er zijn een paar reacties van patiënten, maar vooral van zorgverleners.” Mullen-ders: “Een moeder van een jongetje met diabetes type 1 had een vraag over de voetzorg van haar zoontje. Het leuke was dat daarop snel een zorgverlener reageerde.” Het Zorginstituut verwerkt en analyseert alle reacties. Van Vlaardingen: “We kunnen zorgkwesties herschrijven en aanvullen. Het Zorginstituut krijgt zo een actueel beeld over de kwaliteit van de diabeteszorg in ons land.” De site pakketscan.nl blijft ten minste tot zomer 2015 in de lucht. Daarna wordt gekeken of deze aanpak ook geschikt is voor andere ziekten.

Ko

Rt nieuws

interactief meepraten

over diabeteszorg

Zorgberoepen in 2030

Op 10 april presenteert de Adviescommis-sie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen haar eerste advies Zorgberoepen in 2030. Dit advies gaat over de gehele gezondheidszorg, over ziekenhuiszorg, psychiatrische zorg, zorg voor mensen met een lichamelijke of een verstandelijke beperking, thuiszorg, huisartsenzorg, jeugdzorg, ouderenzorg et cetera. De reikwijdte is groot, het advies gaat over 1,2 miljoen mensen die werkzaam zijn in de grootste collectieve sector in Nederland. Het advies wordt gepresenteerd tijdens het door de Adviescommissie georganiseerde congres ‘Naar Nieuwe Zorgberoepen’. Verschillende sprekers zullen ingaan op de uitdagingen voor de zorg in 2030.

In het afgelopen jaar is hierover via denk-tanks en een raadpleging van betrokkenen uit de praktijk van de zorg meegedacht. Centraal staan de broedplaatsen – Friesland, Amsterdam, Rotterdam en Heerlen – waarin professionals in de zorg al anticiperen op de gewenste ontwikkelingen. Het advies van de commissie over het opleidingscontinuüm dat daarbij past volgt in de loop van 2016. Het congres en de presentatie van het advies worden gehouden op 10 april van 12.00 uur tot 16.30 in het Beatrix Theater Utrecht. Meer informatie is te vinden op:

www.zorg beroepen2030.nl en www.zorginstituut-nederland.nl onder Beroepen & Opleidingen.

Zorginstituut Nederland adviseert in het rapport Second opinion in de Zorgverzekeringswet dat het aanvragen van een tweede opinie tot het basis-pakket moet behoren.

Het Zorginstituut geeft hiervoor twee argumenten: ten eerste heeft een patiënt recht om een tweede opinie te vragen. Dit recht vloeit voort uit de ‘wet op de geneeskundige behandelings-overeenkomst’ (WGBO) en is opgenomen in de modelregeling arts-patiënt, die in 1998 is opge-steld door de patiënten federatie NPCF. Ten tweede kunnen tweede opinies bijdragen aan de kwaliteit van zorg en kunnen ze gepast gebruik bevorderen. Een tweede opinie kan er immers toe leiden dat een diagnose of de behandeling wijzigt en . patiënten zullen tevredener zijn met de zorg.

Een tweede opinie kan wel extra kosten met zich meebrengen, daarom doet het instituut een aantal aanbevelingen voor ge-past gebruik van deze zorgvorm.

Tweede opinie in het

basispakket

Praat mee over diabetes op pakketscan.nl! Zorginstituut Nederland roept patiënten, zorgverleners en zorg-verzekeraars op om via deze website mee te doen aan een dialoog over diabeteszorg in ons land en ervaringen te delen. Dat gebeurt aan de hand van zogenoemde zorgkwesties en actuele knelpunten in de diabeteszorg. Op 26 november is de website in de lucht gegaan

(4)

Tekst: Noël Houben | Beeld: Archief BMG

Bert Boer, bestuurslid van Zorginstituut Nederland, ging op 1 maart aan de slag als bijzonder hoogleraar aan de Erasmus Universiteit. Met zijn oratie op 14 november aanvaardde hij de leerstoel ‘beleid en onder-zoek voor het beheer van het basispakket zorg’ ook formeel. Zoals een hoogleraar die met zijn voeten in de praktijk staat betaamt, voorzag Boer zijn gehoor van praktische aanbevelingen. Hij kwam hiertoe na eerst de ontwikkeling van het pakket beheer te hebben geanalyseerd. Daarbij confronteerde Boer steeds waarheid en waarden met elkaar: oftewel ‘harde’, wetenschappelijke gegevens tegenover de perspectieven van de verschil-lende belanghebbende partijen in de zorg. Hij noemde daarbij het voorbeeld van mebeverine, een middel dat wordt gebruikt bij het zogenoemde prikkelbaredarmsyn-droom. Harde bewijzen voor de werkzaam-heid van dit middel – een spierontspanner – ontbreken, aldus Boer. Om die reden besloot de toenmalige Ziekenfondsraad, voorloper van Zorginstituut Nederland, in 1996 het niet op te nemen in het ziekenfondspakket. Dat leidde tot een storm van protesten, die uit-eindelijk de doorslag gaven bij de beslissing om het middel toch te vergoeden – ondanks de constatering dat het succespercentage van mebeverine niet significant verschilde van dat met een placebo.

Zorginnovatie

Bij pakketbeheer maken we telkens weer keuzen, betoogde Boer. Een belangrijke keuze vindt plaats als een zorginnovatie zich aandient. Behoort deze tot de verzekerde zorg of niet, is dan de vraag. En zo ja, onder welke voorwaarden? Om deze keuze te

maken zijn besliscriteria nodig. Toepassing van deze criteria brengt vragen met zich mee waarop onderzoek antwoorden moet geven. Maar dan moeten er wel relevante onder-zoeksgegevens beschikbaar zijn of komen. Op basis van criteria en die gegevens kan worden bepaald voor wie de innovatie pas-sende zorg biedt: dit zal niet voor de hele pa-tiëntenpopulatie het geval zijn, maar alleen voor patiënten met een bepaalde indicatie.

Begeleide introductie

Bert Boer kwam voor al deze kwesties met aanbevelingen. Zo wil hij de toelating van innovaties in de zorg beter regelen. Dure geneesmiddelen en technologieën zouden begeleid en op beperkte schaal moeten worden geïntroduceerd, meent hij. Pas dan kunnen de overheid en partijen in de zorg de evaluatie, planning, verzekering, financiering, informatievoorziening, gepaste inzet en kwaliteitsbewaking beter organiseren. De overheid moet een nieuw beleidsinstrumentarium ontwikkelen om dit mogelijk te maken.

De bestaande regelingen voor voorwaar-delijke toelating noemde Boer “volstrekt ontoereikend”. Er staat in de huidige situatie geen rem op de toepassing van innovaties. En als ziekenhuizen en maatschappen hebben geïnvesteerd in de dure technieken, is het lastig om ze later van vergoeding uit te sluiten. Dit speelt bijvoorbeeld bij de Da Vinci-robot. Deze operatierobot is effectief en voldoet daarmee aan het enige pakketcriteria dat in de wet is vastgelegd. Tegelijkertijd is geen meer-waarde aangetoond ten opzichte van goed-kopere, conventionele operatie technieken. Bij onbegeleide introductie is het ook veel lastiger om vast te stellen bij welke indicaties een innovatie werkt en bij welke niet.

Leiderschap

Boer pleitte er verder voor dat regering en parlement niet alleen effectiviteit, maar alle keuzecriteria voor pakketbeheer wettelijk borgen. Dit zou moeten gebeuren na een grondig politiek en maatschappelijk debat. Vooral op het gebied van kosteneffectiviteit is duidelijkheid en leiderschap nodig, aldus de hoogleraar. Het is niet onethisch om te praten over de relatie tussen gezondheids-opbrengsten en kosten. Het is juist onethisch om dat níet te doen. Binnen een begrensd budget zal het leveren van ondoelmatige zorg immers onvermijdelijk leiden tot bezuinigin-gen op andere, wel doelmatige zorg. Om te beoordelen of zorg (definitief) tot het verzekerde pakket kan worden toegelaten, zijn adequate onderzoeksgegevens nodig. Die zijn op het moment van introductie

van een zorginnovatie vaker niet dan wel beschikbaar, weet Boer. Vaak wordt daarom gekozen voor voorwaardelijke toelating van de innovatie tot de zorgverzekering. Een definitieve beslissing kan dan plaatsvinden als voldoende onderzoeksgegevens bekend zijn. Er zijn in de huidige situatie echter te weinig garanties dat de relevante data echt beschikbaar komen. Boer pleitte er daarom voor om zorgverleners wettelijk te verplich-ten om (nieuwe) technologieën te evalueren. Deze extra werkzaamheden zouden dan ook vergoed moeten worden.

Wettelijk vastleggen voor welke indicaties zorg verzekerd is en voor welke niet zou ten slotte mogelijk moeten zijn. Pakketbeheer draait volgens Boer namelijk niet om de keuze of een bepaalde interventie thuishoort in het basispakket: het gaat erom bij welke

indicatie een interventie verzekerd is. Met andere woorden: alleen patiënten waarbij de zorg effectief en kosteneffectief is, zouden van het geneesmiddel of de techniek gebruik mogen maken. Zo draagt pakketbeheer bij aan gepast gebruik van zorg. Het koppelen van interventies aan indicaties doen de beroepsgroepen in de huidige situatie zelf door middel van kwaliteitsrichtlijnen. Dat vindt Boer te vrijblijvend. Als ‘stok achter de deur’ zou het ook mogelijk moeten zijn om deze combinaties wettelijk vast te leggen. De hoogleraar denkt trouwens dat dit alleen in uitzonderlijke gevallen nodig zal zijn.

Wetgeving pakketbeheer

Door nog ontbrekende schakels in de wetgeving toe te voegen kan de overheid haar rol als pakketbeheerder beter invullen,

Bert Boer wil wettelijke verankering alle pakketcriteria

toelating innovaties

beter regelen

De besluitvorming in het

pakketbeheer kan veel

beter. Daarvoor moet de

overheid haar wettelijk

instrumentarium geheel

herschrijven en drastisch

uitbreiden. Dit stelt Bert

Boer in zijn oratie

Keuzen in de zorg: waarheid

en waarden

.

“Bestaande regelingen

voor voorwaardelijke

toelating van innovaties

in de zorg zijn volstrekt

ontoereikend”

Bert Boer:“Op het gebied van kosteneffectiviteit is duidelijk-heid en leiderschap nodig.”

(5)

meent Boer. Nu komt ze nog te vaak in een onderhandelende positie. En dat terwijl er behoefte bestaat aan een kaderstellende, agenderende overheid. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en andere belanghebbenden

hebben kaders nodig om complexe keuzen te maken over wie recht heeft op welke zorg. Het is bovendien aan de overheid om verbin-dingen te leggen, vindt Boer. Tussen beleid en medische praktijk, tussen patiënt en arts in de spreekkamer en tussen weten-schappelijke en maatweten-schappelijke opvattin-gen. Deze verbindingen maken volgens hem de kwaliteit van beslissingen beter.

De verbinding tussen wetenschap en maat-schappelijke opvattingen was een kernpunt in de oratie. Boer adviseerde om belangheb-bende partijen vroeger bij het pakketbeheer te betrekken. Nu kunnen zorgverzekeraars,

patiëntenorganisaties en professionals hun zegje pas doen als het (technisch) onderzoek naar een interventie al heeft plaatsgevonden. Het levert belangrijke gezichtspunten op als zij al voor deze studie worden geraadpleegd. Patiëntenorganisaties kunnen dan bijvoorbeeld schetsen wat de onderzochte voorziening voor hun achterban betekent. Artsen en zorgverzekeraars kunnen inschatten hoe realistisch de uitvoering van een besluit in de praktijk is. De weging van wetenschappelijke gegevens en maatschappelijke opvattingen – assessment en appraisal – wisselen elkaar idealiter voortdurend af tijdens het proces van het pakketbeheer. Dit alles heeft ook ge-volgen voor de werkwijze van de Adviescom-missie Pakket (ACP) binnen het Zorginstituut, kondigde Boer aan.

Academische Werkplaats

Boer legde de bal in zijn oratie niet alleen bij de overheid, maar toonde zich bereid om ook zelf de handen uit de mouwen te steken. Het hoofdthema van zijn onderzoeksagenda als hoogleraar is immers: naar een hogere kwaliteit van keuzen in de zorg. Zo is er een promotieplaats bestemd voor onderzoek

Zorg MAgAZINE | januari 2015

Bert Boer

Bert Boer (64) was na de afronding van zijn studie aan de Rijksuniver siteit leiden twaalf jaar actief als huisarts. in deze periode doceerde hij in leiden ook enkele jaren huisartsengeneeskunde. Boer trad in 1988 in dienst van de Zieken fondsraad, voorganger van het huidige Zorginstituut nederland. sinds 2006 is hij lid van de Raad van Bestuur. Boer is daarnaast voorzitter van de adviescommissie Pakket bij het Zorginstituut. deze commissie buigt zich over de maatschappelijke implicaties van pakketbeslissingen. Belangrijke nevenfuncties van Boer zijn onder andere: een adviseursrol bij de Gezondheidsraad en het voorzitterschap van de programma commissie zorgonderzoek van ZonMw.

Boer promoveerde in 2002 aan de erasmus universiteit op het verband tussen onderzoek ter beoordeling van de zorg (Health technology as sessment – Hta) en het zorgbeleid. op dezelfde universiteit is hij sinds maart 2014 bijzonder hoogleraar, ‘beleid en onderzoek voor het be heer van het basispakket zorg’.

naar de pakketcriteria. Binnen dit deelthema worden noodzakelijk te verzekeren zorg, effectiviteit en kosteneffectiviteit onder de loep genomen. Hoe staat het met het maat-schappelijke draagvlak voor deze criteria, is een belangrijke vraag die hierbij aan de orde komt. Hoe kunnen de keuzen van de overheid in het pakketbeheer en die van de beroepsgroepen in kwaliteitsstandaarden elkaar versterken? Dit staat centraal bij het deelthema omgaan met innovaties. De gewenste wisselwerking tussen wetenschap en maatschappelijke opvattingen is een be-langrijk onderdeel van het derde deelthema: nieuwe vormen van beleid.

Met Bert Boer zelf als verbindende schakel moet er een nauwe samenwerking ontstaan tussen academische wereld en Zorginstituut Nederland. Een academische werkplaats pakketbeheer binnen het Zorginstituut, deelname van beleidsmedewerkers aan onderzoek en van onderzoekers aan beleid: het zijn voorbeelden van hoe die schakel concreet gestalte zal krijgen.

De oratie van Bert Boer is te vinden op: www.bmg.eur.nl/onderzoek/publicaties/oraties/

Koppeling van interventies

en indicaties wettelijk

vastleggen

Het perspectief van Zorginstituut Nederland, het politieke perspectief, het perspectief van de Adviescommissie pakket (ACP), het internationale en het wetenschappelijke perspectief kwamen aan bod tijdens het symposium

Pakketbeheer, in de praktijk gaat het anders…, dat het instituut Beleid &

Management gezondheidszorg (iBMg) voorafgaand aan de oratie van Bert Boer organiseerde. iBMg is het onderdeel van de Erasmus Universiteit waar Boer is aangesteld als bijzonder hoogleraar.

Vertrouwen

Bestuursvoorzitter Arnold Moerkamp van Zorginstituut Nederland hamerde in zijn betoog op het belang van vertrouwen in de praktijk bij het pakketbeheer. Het Zorginstituut, belangenorganisaties en de wetenschap maken binnen het programma ‘Zinnige Zorg’ afspraken om gepast gebruik van zorg te bevorderen. “We zouden de weg van gebod en verbod kunnen bewandelen om verdere ver-betering te bewerkstelligen. Maar ik heb meer vertrouwen in het pad van de zelf-regulering. Als we gepaste zorg meer tot een onderdeel maken van de richtlijnen van de beroepsbeoefenaren leidt dit op termijn tot een veel robuuster systeem.” Er moet ook vertrouwen zijn in het proces in de spreekkamer tussen behandelaar en patiënt, meent Moerkamp. De bestuursvoorzitter kondigde verder – in lijn met de oratie van Bert Boer – een “gezamenlijke scoping” aan van de weten-schappelijke adviesraad van het Zorginstituut en de ACP. Afstemming aan het begin van het beoordelingsproces is gewenst, want zowel wetenschappelijke als maatschappelijke waarden “zijn zelden waardenvrij”.

Solidariteit

Inez de Beaufort, hoogleraar gezondheidsethiek aan de Erasmus Universiteit en lid van de ACP van het Zorginstituut, behandelde het onderwerp solidariteit. “We moeten behoedzaam omgaan met het pakket. Te drastische differentiatie is ongewenst. Want of je nu beneden- of bovenmodaal verdient, of je nu uit gaat eten bij de Burger King of in een sushirestaurant, je weet nooit wat je op gezond-heidsgebied te wachten staat, waarschuwde ze. “Welk pakket zou je gezien die onzekerheid kiezen? Ik denk dat het dicht bij het huidige ligt. Het Zorginstituut en de ACP moeten faciliteren dat zo’n pakket ook in de toekomst mogelijk blijft.” De Beaufort had nog wel een wens: ze zag het liefst dat de ACP ook uitspraken kan doen over de aanvullende zorgverzekering. “Je zou toch moeten controleren of deze zorg effectief en kosteneffectief is.”

grens

Het Verenigd Koninkrijk wordt vaak genoemd bij het onderwerp toepassing van kosteneffectiviteit. Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) werkt daar al jarenlang met een concrete grens van 20.000 pond per qaly (een gewonnen levensjaar in goede gezondheid). Zorg die niet voldoet aan deze norm, wordt niet vergoed. Dat er ook bij de Britse situatie kanttekeningen te plaatsen zijn, maakte programmadirecteur Meindert Boysen van NICE duidelijk. Zo geldt voor middelen die het leven van ernstig zieke patiënten kunnen verlengen in de praktijk een bovengrens van 50.000 pond per qaly. Voldoet een geneesmiddel niet aan deze bovengrens? Dan is er een grote kans dat de Britse politiek de zorg toch betaalt uit een speciaal fonds.

Vertrouwen

in professionals

Bert Boer wil vooral verbinden.

(6)

“ik geloof in de potentie

van ehealth”

Zorginstituut Nederland wil gebruik van e-health stimuleren.

Hans Ossebaard van Zorginstituut Nederland vertelt over

wat we van e-health kunnen verwachten. Wat er voor een

goed gebruik ervan nog moet gebeuren en welke rol het

Zorginstituut daarbij speelt.

Kwaliteit van zorg en e-health

Tekst: Annette van der Elst Beeld: Marcel van den Bergh (HH)

E-health heeft alles met de kwaliteit van de zorg te maken, begint Hans Ossebaard het gesprek. Hij is e-healthadviseur bij het Zorginstituut en daarnaast als onderzoeker en docent verbonden aan de vakgroep psychologie, gezondheid en technologie van de Universiteit Twente. Met e-health worden immers informatie- en communicatietech-nologieën (ict) ingezet om de gezondheid van patiënten én de gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren. “Ik verwacht dat vooral in de voorzorg veel winst te beha-len is, doordat we met e-health de gezond-heidstoestand van een patiënt goed kunnen bijhouden. En in de nazorg kan e-health assisteren met domotica (automatisering in huis, avde) en robotica, zoals de butlerrobot.” Maar, zegt Ossebaard, halverwege het inter-view, “we moeten niet vervallen in een vorm van ‘technolatrie’.” Er is wetenschappelijk bewijs dat e-health leidt tot betere en doel-matiger zorg, zegt hij. Maar onderzoek naar e-health is nog beperkt, meer onderzoek is volgens hem nodig om uitspraken te kunnen doen over de voordelen en mogelijke risico’s van e-health op de langere termijnen en over de gehele breedte van de zorg.

Minister Edith Schippers van VWS zet hoog in op e-health, en ook het EU-volksgezond-heidsbeleid streeft ernaar de gezondheids-zorg met e-health te verbeteren en wil met

allerlei maatregelen het ict-gebruik in de zorg stimuleren. Waarom?

De grote drijfveer achter het streven om e-health te gebruiken in de zorg is ver-grijzing. Tegelijkertijd zullen steeds meer mensen die zorg nodig hebben in hun eigen huis blijven wonen. De vraag is hoe we ons zorgsysteem in de lucht kunnen houden terwijl er een grotere vraag naar zorg is, de zorgvraag verandert en er minder mensen in de zorg werken. Bovendien moeten we ook de kosten van de zorg in toom houden.

Hoe kan e-health deze knelpunten en problemen oplossen?

De gedachte is dat de inzet van e-health de kosten van de zorg in toom zal houden en de kwaliteit van de zorg kan verbeteren. E-health maakt het mogelijk met minder menskracht zorg te bieden, en omdat bepaalde processen gemakkelijker verlopen kunnen daardoor kosten worden bespaard. Ten tweede kan e-health zelfmanagement bevorderen. Dat is heel belangrijk, want we gaan naar een systeem waar zelfzorg een veel grotere rol gaat spelen. Dit maakte Edith Schippers afgelopen zomer – in haar brief aan de Tweede Kamer – ook duidelijk:

“We moeten niet

vervallen in een vorm

van ‘technolatrie’”

venant Governance e-health’ gesloten. En in september 2014 hebben we het convenant uitgewerkt in een implementatieagenda met zes concrete projecten. De belangrijkste doelstelling daarvan is gebruik van e-health op te schalen, want aan innovatieve ideeën voor e-healthtoepassingen ontbreekt het niet. Maar die komen zelden tot een breed geaccepteerd gebruik ervan.”

Hoe gaan jullie dit veranderen?

“Binnen het Kwaliteitsinstituut hebben we vijf projecten benoemd. Een daarvan is het bevorderen van onderzoek naar risico’s van e-health, waar we het eerder over hadden. Dit project wordt geleid door het RIVM. Een taak voor het Kwaliteitsinstituut, onder-deel van het Zorginstituut, waarvoor ik verantwoordelijk ben, is te bevorderen en te stimuleren dat e-health in de kwaliteits-richtlijnen wordt opgenomen. Wij maken die richtlijnen niet zelf, dat doen onafhankelijke deskundigen, maar we willen bevorderen dat zij ten minste nadenken over e-health. Wan-neer ze besluiten e-health niet op te nemen, dan zullen ze dit beargumenteerd moeten doen, bijvoorbeeld omdat er geen toepas-singen zijn of omdat die te duur zijn. Andere

projecten zijn: zorg voor innoveren, e-health binnen de ziekenhuiszorg en het internationale project GetUpGetBetter. Deze laatste bevordert verbeteringen in de kwaliteit van de zorg door onder meer een internationale competitie waar deel-nemers wedijveren om van elkaar te leren en ondertussen zorguitkomsten internatio-naal vergelijkbaar te maken. GetUpGetBetter wordt vanaf het begin ondersteund door het Kwaliteitsinstituut en afgelopen zomer sprak ik hierover op een symposium over e-health in Calcutta, India.”

Die projecten zijn geen papieren tijgers? “Zeker niet! De nadruk ligt op toepassingen die direct van waarde zijn voor de gezond-heid van mensen. En het doel is belemmerin-gen voor implementatie en opschaling weg te nemen. Dat gaan we uitvoeren! Het ‘Convenant Governance e-health’ is een initiatief van artsenorganisatie KNMG, patiënten-organisatie NPCF, het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NictiZ), de Vereniging van Zorgverleners voor Zorgcommunicatie (VZVZ), Zorgverzekeraars Nederland en het Kwaliteitsinstituut van Zorginsti-tuut Nederland.”

Wat is e-health?

E-health, of in beter Nederlands: e-gezondheiszorgsystemen, is het gebruik van informatie- en communicatie technologieën in de gezondheidszorg. Psychologische hulp via e-mail en internetprogramma’s, gedigitaliseerde interactieve patiënten-dossiers, robotica of een app op de smartphone om je calorieënverbruik bij te houden, vallen ook onder de noemer e-health.

Volgens minister Schippers (VWS) zou e-health het voor mensen makkelijker maken om zorg in te passen in hun dagelijks leven.

e-health maakt het voor mensen makkelijker om zorg in te passen in hun dagelijks leven en de regie te nemen. Dat zal leiden tot een andere verhouding tussen de zorgverlener en de patiënt. En het onderscheid tussen care, cure en preventie en tussen professionele zorg, mantelzorg en zelfzorg zal vervagen.” Moeten we niet beducht zijn voor al te hoge verwachtingen van e-health? Het gebruik ervan zal misschien niet tot al die voordelen leiden en kleven er ook wel nadelen aan?

“Het is inderdaad goed om een contrapunt neer te zetten, om te beseffen dat toepassing van e-health ook nadelen met zich mee kan brengen. Opmerkelijk is dat daar weinig of geen onderzoek naar gedaan is. Dat is een gevolg van technolatrie, denk ik, de neiging om van een bepaalde technische mogelijk-heid, in dit geval e-health, te denken dat ze alle problemen oplost.”

Welke risico’s ziet u?

“Een van de risico’s is dat je met e-health bepaalde mensen juist van de zorg gaat uitsluiten, omdat ze zich bij een bepaalde technologie niet prettig voelen. Ook moeten we ons ervan bewust zijn dat zelfmanage-ment erg lastig kan zijn voor mensen met veel pijn of die chronisch vermoeid zijn. We zullen meer onderzoek naar dit soort risico’s moeten doen en die structureel en stelselma-tig in kaart moeten brengen. Dat is een voor-waarde om e-healthtechnologie succesvol en veilig te kunnen gebruiken.”

Het Zorginstituut wil goede toepassing van e-health stimuleren. Wat moet daarvoor gebeuren?

“Implementatie, toepassing van e-health is nog te kleinschalig en te gefragmenteerd. Daarom hebben we vorig jaar samen met vijf andere partijen in de zorg het

(7)

‘Con-Zorg MAgAZINE | januari 2015 12 Zorg MAgAZINE | januari 2015 13

Tekst: Florentijn van Rootselaar | Beeld: Bert Janssen

Als je depressief bent wil je mensen vaak niet lastigvallen met een praatje over je stemming, zegt Tamar Sharon. Een mail sturen over je gevoelens doe je ook niet. “Maar stel dat je over een hulpmiddeltje beschikt dat dit voor je doet. Dan verdwijnt dat bezwaar. Je voelt je zelfs beter als dat is gebeurd, daar is niet eens echt contact met anderen voor nodig.” Zo’n methode bestaat, zegt Sharon. “Het is de Moodscope, ontwikkeld door een Engels-man, John Cousins, die zijn carrière begon als succesvolle reclamejongen. Hij leed aan een bipolaire stoornis en aan depressie. Om zijn humeur en stemming bij te houden ontwik-kelde hij dit instrument – volgens hem heeft het hem zelfs genezen.”

Chronische ziekten

De Moodscope is Sharons favoriete voor-beeld van technologie om jezelf te meten en die metingen te volgen, ofwel self tracking technology, waar ze onderzoek naar doet aan de faculteit filosofie van de Universiteit Maastricht. Mensen houden zichzelf in de ga-ten met een armband, een mobiele telefoon – allemaal media om jezelf te monitoren en data te verzamelen: hoeveel calorieën neem je in per dag, hoeveel verbrand je; hoeveel stappen zet je, hoeveel traptreden beklim je. “Het gaat niet alleen om leefstijl”, bedrukt Sharon, “er zijn ook technologieën om je bij te staan als je aan een chronische ziekte lijdt, bijvoorbeeld voor mensen met diabetes, astma of de ziekte van Crohn (chronische ontstekingen van de darmen, red.).” Inzicht in die data, en ook het delen ervan, moet de gezondheid verbeteren.

onverwacht creatief

Toch moeten we niet vervallen in technolatrie, in adoratie van technologische oplossingen, zoals Hans Ossebaard van Zorginstituut Nederland dit noemt (zie het artikel op de vorige pagina’s). Het Zorginstituut wil weliswaar het gebruik van e-health bevorderen, toch moeten volgens Ossebaard ook de risico’s van die zorg worden onderzocht. Sharon beaamt dat dit soort technologieën risico’s met zich mee kunnen brengen.

Tegelijkertijd toont haar onderzoek aan dat critici ervan vaak blijven hangen in een ideologische voor ingenomenheid en niet zien hoe deze in de praktijk op onverwachte en creatieve manieren gebruikt worden.

Hoe werkt de Moodscope nu precies? “Online voer je iedere dag allerlei gegevens in, je angst, je energieniveau. Die data zet de Moodscope om in een leuke visualisatie: een snapshot van hoe het met je gaat. Bij het sys-teem hoort ook een buddy, een maatje: je kunt zelf aangeven naar wie vervolgens een mailtje wordt gestuurd met de score van de dag. De ontvanger van die mail kan dan reageren op z’n eigen manier, en in z’n eigen tempo.” Helpt dat echt, informatie delen met anderen via internet?

“Daar is zelfs een naam voor in de psy-chologie, het Hawthorne-effect: mensen veranderen hun gedrag als iemand aandacht

Vloek of zegen?

Mensen houden hun gezondheid steeds vaker in de gaten

met speciale technologie, zoals een calorieën en

stappen-tellende armband. Leidt dat tot een narcistische samen-

leving? Techniekfilosoof Tamar Sharon is ambivalent: ze

wijst op de gevaren van nieuwe technologieën, maar ze

ziet ook nieuwe vormen van solidariteit ontstaan.

apps in de

gezond heidszorg

“Als je beter kijkt zie je

dat mensen zo’n getal

integreren in een verhaal

over hun leven”

Sharon: “Anders dan de aanhangers van het neoliberale model doen voorkomen, willen patiënten helemaal niet zo graag autonomer zijn.”

voor ze heeft. En die aandacht krijg je als je andere mensen laat weten hoe het met je gaat, of als een app dat voor je doet. Delen is een belangrijk onderdeel van alle self tracking devices, middelen voor zelfcontrole. Ze zijn allemaal verbonden met een mobiel platform en dat leidt tot verschillende sterke effecten: groepsdruk bijvoorbeeld, mensen moeten verantwoording afleggen aan een groep. Je wordt groter dan jezelf, vreemde ogen dwingen. Weight watchers maakt ook gebruik van dat principe, je vertelt de hele groep hoe zwaar je bent.”

Zijn al die apparaatjes te vergelijken met leefstijlcoaches of moet je ze toch meer vergelijken met gewone gezondheidszorg? “Grappig dat u dat onderscheid nog maakt. De klassieke zorg is opgeschoven in de richting van leefstijl. We zien een paradigmawijziging: van klassieke naar preventieve zorg. Iedereen wordt verondersteld meer voor zichzelf te zorgen, daarmee zouden we beter af zijn. Dat komt mede door de financiële crisis, de hoop is dat er zo geld bespaard kan worden. Maar deze verandering is ook het gevolg van de toename van chronische ziekten en van de toename van technologische mogelijkheden om die zorg te verlenen. De kleine instru-menten passen in die trend. Ze maken het mogelijk gedrag te lijf te gaan dat nog niet tot een echte ziekte heeft geleid, maar dat er wel toe kan leiden: niet bewegen, te veel eten. Ze stellen ons in staat om niet meer in het ziekenhuis te behandelen, maar om de gezondheidszorg de ‘straat’ op te laten gaan. En ze passen bij de trend dat individuen steeds meer verantwoordelijkheid krijgen voor hun eigen gezondheid.”

(8)

Geeft die technologie niet een erg eenvoudig beeld van ziekte en gezondheid? Alles moet passen binnen een simpele grafiek. “Apple, Google en allerlei beginnende technologiebedrijfjes hebben inderdaad een simplistisch beeld van gezondheid. Zo’n Moodscope is wel erg beperkt als je die ver-gelijkt met een gesprek van een uur met een psychoanalyticus. De zaken alleen maar meten geeft inderdaad een erg eenvoudig beeld van gezondheid en ziekte. Daar komt bij dat we met die trackers lang niet alles meten: ik gebruikte er bijvoorbeeld een om te volgen hoeveel calorieën ik per dag innam: een appel bevatte evenveel calorieën als chocola, vond ik uit. Daaruit blijkt dat het gevaarlijk is om voeding alleen daar zo’n tracker te laten bepalen, dat leidt tot een te beperkt beeld van iets wat in werkelijkheid heel complex is.”

U klinkt vrij kritisch.

“Dat klopt, toch heb ik die kritiek wel genuanceerd toen ik zag wat mensen in de praktijk doen. Het is op het eerste gezicht bijvoorbeeld heel reductionistisch om een getal aan je stemming te koppelen zoals

bij de Moodscope. Een filosoof zou zeggen: o mijn god, wat vreselijk. Maar als je beter kijkt zie je dat mensen zo’n getal integreren in een verhaal over hun leven. Mensen zijn creatief. Neem die man van de Moodscope. Hij liet zijn grafiek over een periode van vijf jaar zien, de hoogtepunten, de dieptepunten. Dan vertelt hij waarom iets een hoogtepunt was, de score was extreem laag toen zijn vader stierf, en ging omhoog toen hij zijn bedrijf verkocht. In het verleden was er een meer psychoanalytisch zelfbegrip (waarin het draait om zelfinzicht, red.) dat werd gecon-trasteerd met alles begrijpen in getallen. Ik zie dat die twee manieren samengaan.” Er is ook kritiek op al die apps en andere tech-nologieën omdat ze ons dwingen om bijvoor-beeld een bepaalde leefstijl aan te nemen. “De angst is terecht. Sommigen beschou-wen die apparaatjes zelfs als een nieuw panopticum. Vroeger werd je in de gevange-nis door de alziende bewaker in de gaten gehouden, tegenwoordig is die bewaker je zelf-geïnstalleerde app op je telefoon. Zo’n bewaker is niet neutraal, maar dwingt ons om een bepaalde leefstijl aan te nemen, ons

zelfs normaliseert. Een van de gevaren is dat het geen keuze meer is om jezelf in de gaten te houden, maar een plicht. Mensen die deze middelen voor zelfcontrole niet gebruiken worden gestigmatiseerd, mensen die zich niet aan de normen houden worden uitgesloten, misschien zelfs van een zorgverzekering. De data kunnen immers eenvoudig doorgespeeld worden aan verzekeraars. Te veel calorieën ingenomen? Dan een duurdere verzekering. Dit is het doembeeld dat je bij de critici van die nieuwe technieken snel ziet opduiken.”

“Het Hawthorne-effect:

Mensen veranderen

hun gedrag als iemand

aandacht voor ze heeft”

Dus het gevolg hiervan is dat de mensen het zelf maar moeten uitzoeken?

“Dat is inderdaad een gevaar. Critici van die nieuwe technieken zeggen dat de staat ze gebruikt om haar publieke verantwoordelijk-heid uit de weg te gaan. Ze zijn een excuus om het neoliberale model nog verder uit te rollen ten koste van onze solidariteit. Anders dan de aanhangers van het neoliberale model doen voorkomen, willen patiënten helemaal niet zo graag autonomer zijn. Ze zijn afhankelijk, ze kunnen niet anders en ze willen niet anders. Chronische patiënten hoor je nooit klagen dat ze niet autonoom zijn en niet genoeg keuzes hebben. Ze willen gewoon goede zorg.”

U lijkt die kritiek op die technologieën te delen, tegelijkertijd neemt u er afstand van. Wat vindt u nu zelf?

“Ik kom zelf uit deze kritische school. Die is kritisch over het neoliberalisme, en vindt dat de welvaartsstaat verdedigd moet worden. Die kritiek is vaak terecht. Toch probeer ik niet te blijven hangen in het sterk gepolari seerde debat. Ik probeer de posities te deconstrueren door te kijken hoe mensen omgaan met die hulpmiddelen: wat doen ze nu echt? Dan zie je dat de belangrijkste waarden waar het om gaat in dit debat – empowerment, dat wil zeggen: meer macht en regie over het eigen leven, verantwoordelijkheid, autonomie en solidariteit – voor mensen in hun leven vaak iets anders betekenen dan in het publieke debat.”

Kunt u een voorbeeld geven?

“Neem de notie van empowerment. Het idee daarvan is dat mensen zo autonoom mogelijk moeten worden. Maar voor mensen met chronische ziekten, een belangrijke doelgroep van die nieuwe apps, betekent autonomie helemaal niet dat ze als individu volledig onafhankelijk zijn. Het gaat ze erom de juiste balans te vinden tussen de verschil-lende technologieën en mensen waarvan ze afhankelijk zijn.

Of solidariteit. Beide kanten in het debat verwijzen daarnaar. De ene kant zegt dat we meer verantwoordelijkheid moeten nemen voor onze gezondheid omdat we zo solidair zijn met de gemeenschap als geheel in deze moeilijke tijden. De andere kant zegt dat de individuele verantwoordelijkheid voor gezondheid ons gevoel van collectieve solidariteit ondermijnt – als iedereen

verant-woordelijk is voor zichzelf zou de gevoelig-heid voor anderen worden uitgehold. En we kunnen ook heel abstract zeggen dat die technologie de solidariteit ondermijnt omdat al die mensen met die apparaatjes alleen maar narcistisch met hun eigen gezondheid bezig zijn; hoeveel calorieën heb ik vandaag verbruikt, dat soort dingen.

Maar dat idee klopt niet. Het is verbazing-wekkend dat in die ineengestorte welvaarts-staat nieuwe vormen van solidariteit ontstaan. Denk alleen al aan die mail die je via Moodscope verstuurt. Maar het gaat veel verder, neem de quantified self-beweging. De leden ontmoeten elkaar, delen ervaringen in kleine groepjes maar ook in grotere bijeen-komsten in steden over de hele wereld; de individuele data zijn een manier om te com-municeren met anderen. Er staan allemaal mensen op een podium die dingen delen die je niet zómaar vertelt. Duidelijk is hoezeer ze zich met elkaar verbonden voelen, mensen delen hun worstelingen met ziekte, depressie, afvalpogingen. Dat zien de critici niet, en de designers hadden het niet verwacht.” Maar dat klinkt toch een beetje mager, ervaringen delen. Dat is toch niet hetzelfde als solidariteit?

“Maar deze mensen genereren ook data die niet alleen relevant zijn voor henzelf. Ook de genezing van andere mensen breng je dichter bij. Neem PatientsLikeMe, een Amerikaans initiatief waarbij mensen ervaringen delen over geneeskundige behandelingen. Inmiddels worden maken veel wetenschap-pelijke onderzoeken gebruik van deze rap-portages. Deze onderzoeken hebben nadelen maar ook voordelen in vergelijking met de gerandomiseerde onderzoeken (RCT’S). De voordelen zijn onder meer dat er meer mensen aan mee doen en de data sneller beschikbaar zijn. Er is dus een echte bereid-heid om echte banden aan te gaan met een grotere gemeenschap, dat wijst op nieuwe vormen van solidariteit.”

Maar ook dat klinkt wat mager ...

“Ik wil ook niet zeggen dat alles goed gaat. Maar het is wel belangrijk om eerst te onder-zoeken hoe mensen waarden ervaren als autonomie, empowerment en solidariteit. Dit is een noodzakelijke eerste stap om het debat te kunnen voeren over de veranderin-gen in de gezondheidszorg. Het is ook een voorwaarde om die de goede richting op te kunnen sturen.”

Tamar Sharon

Tamar Sharon is als filosoof verbonden aan de afdeling wijsbegeerte van de Universiteit Maastricht. Daar werkt ze als onderzoeker aan het Rubicon-project. Daarin staat de vraag centraal hoe mensen omgaan met nieuwe medische technologie. Daarvoor is ze gepromoveerd aan de Bar Ilan Univer-siteit in Israël, waar ze onderzoek deed naar de invloed van biotechnologie op ons mensbeeld.

(9)

Tekst: Noël Houben | Beeld: Bert Beelen

Op 1 januari 2015 wordt de Wet langdurige zorg (Wlz) van kracht. Vanaf dat moment kunnen alleen nog mensen die permanent zorg en toezicht nodig hebben terecht in een verpleeghuis, verzorgingshuis of instelling voor mensen met een beperking. De komst van de Wlz maakt deel uit van een ingrijpen-de omwenteling in ingrijpen-de hele langdurige zorg. Zoveel mogelijk zelf doen, waar mogelijk mantelzorg inschakelen en zorg op maat zijn kernbegrippen bij deze hervorming.

Thuis voelen

De wetswijziging maakt het mogelijk om te kijken of ook voor mensen die in een instelling wonen meer maatwerk mogelijk is, vindt het Zorginstituut. “In de langdurige zorg gaat het er natuurlijk om dat mensen kwalitatief goede zorg en ondersteuning krijgen”, zegt Fons Hopman, adviseur langdurige zorg bij Zorginstituut Nederland. “Maar ze moeten zich vooral ook thuis voelen in de instelling waarin ze leven. Wanneer voelt iemand zich thuis? Dat is afhankelijk van de cultuur en natuurlijk ook de persoonlijke voorkeuren van een bewoner.”

De praktijk in de langdurige zorg voldoet niet altijd aan de wens voor meer maatwerk. Als instelling en cliënt met elkaar overleggen, gaat het vaak vooral over ieders rechten en

plichten. Het Zorginstituut krijgt als pakket-beheerder voor de AWBZ (en straks de Wlz) gedetailleerde vragen binnen over welke zorg verzekerd is en welke niet. Hopman: “De ant-woorden die wij geven, zijn niet vrijblijvend. Als wij bijvoorbeeld zeggen dat de was van mensen in verzorgingshuis X zeker drie keer in de week moet worden gedaan, dan geldt dit vervolgens als norm voor alle instellingen. Een nadeel is dat we zo alles dichtregelen. Het helpt ook niet dat de Nza, de Nederlandse Zorgautoriteit, onze voorlichtingsbrochure Uw zorg in een AWBZ-instelling gebruikt als een soort afvinklijstje bij de handhaving. Dit alles staat het bieden van maatwerk in de weg.”

globale kaders

Vanaf 2015 wil het Zorginstituut de inhoud van de verzekerde zorg vastleggen met globale kaders. Die geven dan bijvoorbeeld aan dat de instelling het mogelijk moet maken “om er op een fatsoenlijke wijze te wonen”. Of ze vertellen wie betaalt voor welke activiteiten. De gedetailleerde, inhoudelijke uitwerking kunnen instellingen zelf doen. Het management en de cliëntenraad maken dan afspraken die voor het hele huis gelden. De hulpverlener en de cliënt doen dat op individueel niveau bij het opstellen van een zorgleefplan voor de bewoner. Kwaliteitsstan-daarden zouden moeten waarborgen dat dit overleg op een zorgvuldige manier gebeurt.

Meer maatwerk

en minder regels

Wet langdurige zorg

Hoeveel balletjes moeten er in de soep? Wie betaalt het

wc-papier? De vragen die bij Zorginstituut Nederland

binnen komen over de zorg in instellingen zijn vaak

behoor-lijk gedetailleerd. Vanaf volgend jaar moet de nadruk meer

op maatwerk liggen en minder op regels, vindt het

Zorg-instituut. Maar de praktijk is weerbarstig.

“Op zoek naar de balans tussen maatwerk en rechtszekerheid” Op de foto: het restaurant in het Millingse verzorgingshuis Gasthuis Sint Jan de Deo, dat is uitgeroepen tot een van de beste (verzorgingshuizen)restaurants. Clienten mogen eten waar ze willen – in hun kamer, de huiskamer of in het restaurant.

(10)

Leefplan

Misschien nog wel een groter vraagteken is of cliënten toegerust zijn om het gesprek te voeren over het zorgleefplan, vooral omdat vanaf 1 januari alleen nog mensen met zware indicaties in aanmerking komen voor een plek in een instelling. “Het betekent dat de inbreng van de familie nog belangrijker wordt om individueel maatwerk te leveren. Maar je kunt ook denken aan een soort case-manager die de cliënt ondersteunt bij het voeren van dit gesprek.”

Leren van praktijk

Hopman benadrukt dat het om mogelijke oplossingen gaat. “Vaststaat dat we een balans moeten vinden tussen twee waarden: het bieden van maatwerk en het waarborgen van de rechtszekerheid over wat verzekerde zorg is en wat niet. Hoe die balans eruit moet zien, onderzoeken we nu.”

Het Zorginstituut steekt bij de uitwerking van de voorstellen zijn licht op in de praktijk. Als we Hopman dit najaar spreken, heeft hij net twee rondetafelgesprekken achter de rug met steeds acht medewerkers van zorginstel-lingen. Er volgden hierna nog soortgelijke gesprekken met vertegenwoordigers van cliëntenraden en medewerkers van zorgkan-toren. De insteek: kijken hoe en onder welke voorwaarden meer maatwerk mogelijk is in de praktijk. Hopman: “In het eerste gesprek vertelde iemand van een instelling met veel

kleinschalige woonvoorzieningen dat zij al op de beoogde manier werken. De verschillende groepen kunnen grotendeels zelf bepalen hoe de zorg plaatsvindt. Dit tot grote tevredenheid van cliënten en medewerkers. Ook daar is trouwens niet iedereen content. Cliënten worden soms jaloers op elkaar als in de ene groep iets wel mogelijk is en in de andere niet.”

Stap voor stap

Het Zorginstituut zal de input uit de ronde-tafelgesprekken bespreken met het ministe-rie van VWS en de Nza. Dit zal waarschijnlijk resulteren in een signalement hoe meer maatwerk in de langdurige zorg mogelijk is. Verder staan een nieuwe publieksbrochure en een Wlz-kompas over de inhoud van de verzekerde zorg op stapel. De invoering van de Wlz komt ondertussen snel dichterbij. Hoe reëel is het om te verwachten dat instellingen en cliënten straks van de ene op de andere dag anders met elkaar in gesprek gaan om meer maatwerk te leveren? Cultuur veranderingen zijn vaak een zaak van de lange adem. “De consensus is dat 2015 een overgangsjaar wordt voor de langdurige zorg door alle hervormingen die dan plaats-vinden”, weet Hopman. “Ook deze verande-ring zal stap voor stap gaan. Maar het is wel belangrijk om nu met elkaar vast te stellen welke richting we op willen. Anders kom je nooit waar je wilt zijn.”

“De inbreng van de

familie wordt nog

belang-rijker om individueel

maatwerk te leveren”

Kwaliteitsstandaarden

Kwaliteitsstandaarden zijn echter nog dun gezaaid in de langdurige zorg. Er bestaat bovendien veel weerstand bij de instellingen. Standaarden zouden beter passen bij de ge-neeskundige dan bij de langdurige zorg. “Het misverstand is dat de kwaliteitsstandaarden gedetailleerd en stap voor stap beschrijven hoe de zorg moet plaatsvinden”, reageert Hopman. “Maar eigenlijk gaat het in de lang-durige zorg meer om procesbeschrijvingen. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) heeft recent een handreiking gemaakt hoe het gesprek over het zorgleefplan kan plaatsvinden. Die komt al dicht in de buurt van zo’n kwaliteitsstandaard. Ik heb het idee dat de weerstand tegen kwaliteitsstandaar-den geleidelijk aan minder wordt.”

Laatste redmiddel

Het Zorginstituut presenteerde zijn voor-stellen dit voorjaar aan minister Schippers (VWS), de Nza en de belangenorganisaties van instellingen, cliënten en zorgverzekeraars. Het idee om instellingen en cliënten zo veel mogelijk samen de langdurige zorg te laten vormgeven, kreeg brede steun. Toch waren er vooral bij de cliëntenorganisaties nog aarzelingen. “Cliëntenraden en cliënten heb-ben minder bevoegdheden en minder kennis dan hun gesprekspartners bij de instellingen. Onze brochure is nu vaak het laatste red-middel voor hen. De lijstjes met rechten en plichten bieden houvast”, zegt Hopman. Dit verschil in kennis en bevoegdheden vindt hij een reëel probleem. Een oplossing zou kunnen zijn om hogere eisen te stellen aan de leden van de cliëntenraad. Ze voor hun werk vergoeden zou ook meer en betere cliëntenvertegenwoordigers kunnen opleveren. Die vertegenwoordigers hoeven van Hopman niet per se cliënten of familie leden van cliënten te zijn. “Belangrijker is – denk ik – dat ze cliënten goed bevragen en hun belangen helder naar voren brengenin gesprekken met het management.”

Wat houdt zo’n praktijkroute in?

“Studenten werken vanaf dag één van hun opleiding bij een zorg organisatie. Ze worden daar intensief begeleid door een medewerker van de instelling en docenten van de school. De studenten krijgen bovendien les op locatie van docenten van-uit het Friesland College en de zorgorganisaties. Dit maakt het makkelijker om een directe kop-peling tussen praktijk en theorie te leggen. Er zijn wel lessen op school, maar alleen als dat tot beter onderwijs leidt.”

Op welke gebieden worden die routes aangeboden?

“Op zorgen welzijnsgebied zijn er praktijkroutes voor de mbo-opleidingen Zorghulp, Helpende zorg en welzijn, Maatschappelijke zorg, Verzor-gende individuele gezondheids-zorg (IG) en Verpleegkundige. Bij iedere praktijkroute werken de studenten wekelijks vijftien uur in de praktijk, volgen ze vijftien uur les en doen ze tien uur aan zelfstudie. Ook die zelfstudie gebeurt meestal in de praktijk.”

Hoe bijzonder is deze opleiding?

“Deze manier van leren is naar mijn weten behoorlijk uniek in

Nederland. Het Friesland College denkt dan ook mee met voor-zitter Marian Kaljouw van de Commissie Innovatie Zorg-beroepen & Opleidingen van het Zorginstituut. Zij onderzoekt onder meer in Friesland hoe het Nederlandse zorglandschap er in 2030 uit gaat zien. Welke zorg beroepen zijn er dan nodig, welke opleidingen voorzien in deze vraag en hoe richten we deze opleidingen in? Dit onderzoek sluit mooi aan bij de achterliggende doelstelling van de strategische alliantie van het Friesland College en de zorg-organisaties ZuidOostZorg en Alliade. Wij willen door kruisbe-stuiving een nieuw onderwijs- en zorglandschap ontwikkelen.”

Hoe ontwikkel je zo’n nieuw zorglandschap?

“Onder andere door de studenten competenties en vaardigheden bij te brengen die ze in de toekomst nodig hebben. Denk aan ondernemerschap, pro-actief optreden en omgaan met zorggerelateerde technologie. Medewerkers van ZuidOostZorg en Alliade kunnen de workshops hierover ook volgen. Het blijkt verder heel verfrissend voor hen om een groep studenten in huis

te hebben. Hun onbevangen kijk zet medewerkers aan het denken of dingen anders of beter gedaan kunnen worden. Je houdt elkaar scherp.”

Is er veel belangstelling voor de praktijkroutes?

“Drie jaar geleden begonnen we met vijftien studenten. Inmiddels zijn er al zeventig cursisten en de rek is er nog niet uit. De studenten zijn erg tevreden over de praktijkroutes. De wisselwerking tussen theorie en praktijk, de persoonlijke begeleiding, de keuze uit verschillende workshops en de mogelijkheid om zelf werktijden in te plannen: het zorgt ervoor dat ze de praktijkroutes een dikke 9 geven.”

Flexibiliteit is mooi. Maar hoe bewaak je de voortgang?

“De rol van de studieloopbaan-begeleiders is cruciaal in dat opzicht. Zij overleggen wekelijks met de studenten wat zij bij de instelling gaan doen en welke lessen en workshops hierbij passen. Maar ze houden ook het totaalplaatje in de gaten. Aan het eind van de rit moet een student wel over alle kennis en vaardig-heden beschikken om aan de eisen van het mbo-diploma te voldoen.”

Welke beroepen en opleidingen hebben we in de toekomst nodig in de gezondheidszorg? Daarover adviseert Zorginstituut Nederland de minister van VWS. Reden voor ZorgMagazine om (innovatieve) beroepen en opleidingen onder de loep te nemen.

w

at doet de…

Vernieuwende

mbozorgverlener

Een opleiding waarin onderwijs en praktijk

samengaan. In de zogeheten praktijkroutes

werken het Friesland College en twee

zorg-organisaties nauw samen. Onderwijs en

praktijk zijn zo optimaal op elkaar

afge-stemd, stelt directeur Sabine Houwen van

het Friesland College.

(11)

Als partijen in de zorg het met elkaar niet eens worden over

kwaliteits-standaarden heeft Zorginstituut Nederland het finale woord. Afgelopen zomer

riep Zorgverzekeraars Nederland het Zorginstituut te hulp bij onenigheid

over de vraag of complexe spoedeisende zorg moet worden geconcentreerd

in gespecialiseerde ziekenhuizen. Het Zorginstituut is terughoudend.

Tekst: Jos Leijen | Beeld: Ron Zwagemaker

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) wil het aan-tal ziekenhuizen verminderen waar complexe spoedeisende zorg geleverd wordt. Dit zou een tweesnijdend zwaard zijn: de kwaliteit van de zorg neemt toe dankzij specialisatie en de kosten worden beheersbaar doordat er minder afdelingen open hoeven te blijven en er minder teams op de been zijn. ZN poneerde in februari 2013 dat dit voor zes soorten spoedeisende zorg moest gelden: traumazorg, zorg bij een heup-fractuur, neurologische zorg, cardiologische zorg, vaatchirurgische zorg en geboortezorg. Aan deze zorg koppelden de verzekeraars normen, zoals de aanwezigheid van behan-delteams en kritische prestatie-indicatoren (KPI’s), waaronder het aantal uitgevoerde handelingen per ziekenhuis en per specialist.

Kritisch

De plannen stuitten op weerstand van de zie-kenhuizen en de specialisten. De Nederland-se Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) uitten bezwaren tegen de voorgestelde concentratie. Patiënten zouden worden beknot in hun keuze. Daarnaast zou in sommige delen van het land de aanrijtijd van ambulances flink worden verlengd. Bovendien kan, volgens

de tegenstanders, de spoedzorg niet los worden gezien van de niet-acute zorg. Als je bijvoorbeeld de cardiologische spoedzorg bij een ziekenhuis weghaalt, heeft dat gevolgen voor de reguliere hartzorg. Er komen minder patiënten binnen, wat op den duur de totale cardiologische zorg uitholt. En dat gaat ten koste van de kwaliteit en van de keuzevrij-heid van patiënten.

De NVZ en de OMS legden de zaak voor aan de Autoriteit Consument & Markt (ACM). Die volgde de redenering en oordeelde in juli 2014 dat de concentratie van de spoedeisen-de zorg inspoedeisen-derdaad vergaanspoedeisen-de consequenties kan hebben voor de niet-spoedeisende zorg. De ACM stelde dat de zorgverzekeraars beter moeten onderbouwen waarom de kwalita-tieve voordelen van concentratie opwegen tegen het nadeel van minder keuzevrijheid voor de patiënt.

Hulp van Zorginstituut

Een voorwaarde voor concentratie is dat er breed gedragen kwaliteitsstandaarden zijn. Het zag er echter naar uit dat de verschillende partijen het niet eens zouden worden over die standaarden. Om die reden riep ZN de hulp in van Zorginstituut Nederland. “De adviescom-missie ‘kwaliteit’ was zich al aan het verdiepen in de spoedzorg”, vertelt Marjolein de Booys van het Zorginstituut. “Mede op verzoek van de patiëntenfederatie NCPF hebben we de vraag verbreed. Die drong erop aan naar de hele organisatie van de spoedzorg te kijken. Dus niet alleen naar het ziekenhuis, maar ook naar de andere schakels in de keten.” Zorginstituut Nederland heeft zichzelf de opdracht gegeven om Kwaliteitsindicatoren te definiëren voor de zes spoedindicaties, te stimuleren dat kwaliteitsstandaarden worden ontwikkeld voor de zes aandoeningen in de breedte, dus ook als er geen spoed is én voor de andere schakels in de keten van acute zorg: huisartsen, huisartsenposten, ambu-lancezorg, intensive care en SEH (afdelingen spoedeisende hulp).

Kwaliteitsstandaarden

De eerste stap is om te komen tot kwaliteits-normen en bijbehorende meetinstrumenten voor de zes boven genoemde spoedindicaties traumazorg. Het Zorginstituut hield begin

Concentratie complexe spoedzorg

Zorginstituut zet

doorzettingsmacht

voorzichtig in

september een bestuurlijk overleg met de vijf partijen: de Orde van Medisch Speci-alisten, De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra, de Neder-landse Patiënten Consumenten Federatie en Zorgverzekeraars Nederland. Aan hen is gevraagd om aan te geven over welke kwaliteitsnormen men het eens is en waar de standpunten uiteenlopen.

overeenstemming zoeken

De partijen hadden tot 15 november de tijd om hun mening te geven. De kwaliteits-normen waarover zij het oneens zijn, worden voorgelegd aan de adviescommissie kwaliteit van het Zorginstituut. Vervolgens stelt de commissie een expertgroep samen, die bestaat uit enkele leden van de adviescom-missie aangevuld met deskundigen op het gebied van spoedzorg. De exacte samenstel-ling was bij het ter perse gaan van dit Zorg-magazine nog niet bekend. Die samenstelling hangt ook af van de onderdelen waarop de partijen nog van mening verschillen.

De expertgroep gaat met de diverse partijen de punten waarover meningsverschil is onder de loep nemen, zal de argumenten wegen en in gesprek gaan met de andere partijen. De Booys: “Het streven is om zo veel mogelijk alsnog tot overeenstemming te komen. We willen het liefst dat partijen er samen uitkomen. Dat maakt de implementatie ook eenvoudiger.”

Doorzettingsmacht

Zorginstituut Nederland heeft doorzettings-macht. Dat betekent dat het Zorginstituut dwingend kwaliteitsstandaarden kan opleg-gen als partijen het niet eens worden. De spoedzorg zou de eerste keer kunnen worden dat het Zorginstituut deze macht uitoefent. De Booys: “Maar ook dan blijven we zoeken

“De kwaliteit van de zes spoedindicaties kun je niet

loskoppelen van de inrichting van de spoedzorg”

“Het Zorginstituut zet

argumenten die niet met

de kwaliteit van doen

hebben buitenspel”

Concentratie van spoedzorg zou ertoe leiden dat in sommige delen van het land de aanrijtijd van ambulances aanzienlijk langer wordt.

naar een zo goot mogelijk draagvlak. En als het nodig is, krijgen partijen extra tijd om het eens te worden. Voor geboortezorg zijn ze, bijvoorbeeld, al heel ver. Dan willen wij er geen extra druk op te leggen.”

Het is een ingewikkeld dossier, vindt De Booys. “Neem de acute vaatzorg. Als je dat concentreert, betekent het dat je gemiddeld langer onderweg bent naar het zieken-huis. Aan de andere kant staat er dan wel een team gereed om je te helpen. Je bent misschien in vijf minuten in het ziekenhuis ‘om de hoek’, maar als het vervolgens een uur duurt voordat ze je opereren, kun je misschien beter die maximale drie kwartier aanrijtijd hebben om meteen onder het mes te gaan bij een ervaren chirurg. Dat zijn afwe-gingen voor de expertgroep.”

Argumenten beoordelen

Als partijen het echt niet eens kunnen wor-den, is het beslissende woord aan de expert-groep en de adviescommissie kwaliteit. “Als je als enige tegen bent en het is wetenschap-pelijk onderbouwd dat bepaalde normen de kwaliteit ten goede komen, dan heeft de tegenstand waarschijnlijk met andere zaken te maken”, licht De Booys toe. “De rol van het Zorginstituut is om argumenten die niet met de kwaliteit van doen hebben zichtbaar te maken en buitenspel te zetten.”

Steeds duidelijker wordt dat de kwaliteit van de zes spoedindicaties niet losgekoppeld kan worden van de inrichting van de spoedzorg. Begin 2015 wordt er daarom opnieuw een bestuurlijk overleg georganiseerd, maar dit-maal met bestuurders van alle schakels in de spoedzorg; naast de vijf partijen waarmee al gesproken wordt, zitten dan ook de huisart-sen, vertegenwoordigers van de huisartsen-posten en de ambulancezorg om de tafel. Tegelijk worden partijen in de zorg opge-roepen om voor de zes indicaties kwaliteits-standaarden te ontwikkelen voor het gehele zorgtraject, inclusief de spoedzorg.

Op www.zorginstituutnederland.nl is meer achter grondinformatie te vinden over het dossier Complexe Spoedzorg.

(12)

Tekst: Florentijn van Rootselaar | Beeld: Archief Wereldbibliotheek

“In 1979 schreef ik ook al een boek over afvallen, Over-morgen begin ik. De ideeën over overgewicht zijn de 35 jaar daarna sterk veranderd. In die periode schommelde mijn eigen gewicht ook nogal – het jojo-effect – maar toch is dat niet iets dat mijn leven volledig beheerste.” Els van Thiel schreef onlangs Overgewicht en gezondheid. Deskundigen over de praktijk en de feiten. Over de periode waarin ze haar eerste boek over eten schreef, zegt ze nu: “Toen lag de nadruk op acceptatie, sterker nog: het was de tijd van de fat liberation en Fat is a Feminist Issue (Mooi dik is niet lelijk) van schrijfster, feministe en psychotherapeute Susan Orbach. Kritische reacties op overgewicht werden al snel beschouwd als discriminatie.”

“Over gezondheid werd in die tijd niet gesproken – dat is nu wel anders. Wat ook is veranderd, is dat we mensen met overgewicht veroordelen. Daar maak ik boos om. Het idee is dat overgewicht je eigen schuld is: ieder pondje gaat door het mondje. Die opvatting heeft gevol-gen voor de solidariteit: de meerderheid van de verze-kerden vindt dat ziektekosten ‘door eigen schuld’ niet hoeven te worden vergoed via het basispakket, zo blijkt uit recent Nivel-onderzoek. Dikke mensen worden stilaan de nieuwe zondebokken aan het leefstijlfirmament. Er wordt gesproken over een obesitasbom, een epidemie, een golf van overgewicht die ons overspoelt. Dat gebeurt meer, zeker nu de vraag steeds vaker wordt gesteld of

de zorg wel betaalbaar blijft. Die veroordeling heeft ook grote gevolgen voor mensen met overgewicht: ze worden meer gestigmatiseerd of zelfs gediscrimineerd. Neem de discussie over Maggie de Block, de Belgische minister van Volksgezondheid. Zij heeft obesitas en de vraag is telkens of ze wel geschikt is voor haar functie vanwege haar gewicht, terwijl ze een uitstekende minister is.

Je ziet die houding ook in de zorg zelf. Lang niet alle men-sen gaan daar op integere wijze om met dikke menmen-sen, vaak zijn ze weinig tactvol. Ik ben bijvoorbeeld vaak met mijn heel dikke moeder naar het ziekenhuis geweest. Je ziet dan toch dat verplegers achter haar rug gekke bekken trekken naar elkaar, ze doen ook openlijk neerbuigend. Juist die verplegers zouden moeten weten dat niet zo-maar ieder pondje door het mondje gaat. We leven in een obesogene samenleving. Het leven lijkt een groot smul-festijn: kijk maar om je heen in supermarkten, naar de reclames voor voedsel. En tegelijkertijd is de omgeving niet op bewegen ingericht: het is veel eenvoudiger om de lift te nemen als een trap ergens verborgen is. Zelfs in ziekenhuizen – toch de plek waar mensen beter moeten worden – is het aanbod van voedsel slecht: laatst was ik in Den Bosch in het ziekenhuis, centraal stond

de ande

Re

Bli

K

“dikke mensen

worden nieuwe

zondebokken”

Els van Thiel

Els van Thiel is (gezondheids)journalist en publi-cist. Onlangs schreef ze Overgewicht en Gezondheid. Deskundigen over de praktijk en de feiten – een kritisch en indringend beeld van overgewicht in onze welvaarts-maatschappij. Het boek verscheen dit najaar bij

uitgeverij Wereldbibliotheek. Els van Thiel: “Dwangmatig calorieën tellen is niet de juiste weg, want dan geniet je niet, dan voel je je vooral schuldig.”