Een review
Alicia Izeboud & Esmee Voets 2020199, januari 2020
In opdracht van: Gaby Herweijer voor Voeding + Advies Hogeschool van Amsterdam
Bachelor Voeding & Diëtetiek
Een overzicht met praktische
adviezen ter verlichting van de
klachten van het
Namen: Alicia Izeboud en Esmee Voets. Studentnummers: 500745851 en 500737202. Vak: Afstudeerproject.
Naam product: Afstudeerproject. Klas: 4.2.
Docentbegeleider: Annemarie Waal. Examinator: Hanna Zijlstra.
Datum: 06 januari 2020.
Hoe kan de huidige dieetbehandelingsrichtlijn
voor de behandeling van volwassen personen
met de diagnose het
prikkelbaredarmsyndroom worden
geoptimaliseerd?
Voorwoord
Deze bachelorscriptie ‘Een overzicht met praktische adviezen ter verlichting van de klachten van het Prikkelbaredarmsyndroom’ is geschreven als afstudeerproject ter afronding van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Er is twintig weken gewerkt aan dit onderzoek om uiteindelijk praktische aanbevelingen te verschaffen voor de klachtvermindering van het prikkelbaredarmsyndroom aan de diëtisten van Voeding+Advies.
Graag willen wij een aantal mensen bedanken die hebben bijgedragen aan het voltooien van deze bachelorscriptie. Allereerst willen wij onze docentbegeleider Annemarie Waal bedanken voor haar feedback, haar betrokkenheid bij het onderzoek en ons proces en haar bereikbaarheid. Annemarie was snel in het geven van feedback en heeft ons, met haar rustige houding, op een fijne manier begeleid tijdens het afstudeerproject. Ook willen wij onze praktijkbegeleider Gaby Herweijer, diëtist bij Voeding+Advies, bedanken voor de opdracht met het interessante onderzoek wat wij hebben mogen uitvoeren. We willen haar ook bedanken voor haar kritische blik, haar brede kennis en bruikbare feedback. Graag zouden wij ook de geïnterviewde diëtisten willen bedanken voor hun tijd en eerlijkheid. Dankzij de openheid van de diëtisten tijdens de interviews hebben wij dit onderzoek beter kunnen uitvoeren. Tenslotte willen wij Kelly Willersen bedanken voor de taalcontrole. Als laatste willen we via deze weg nog de kans grijpen om wat mensen uit onze persoonlijke omgeving te bedanken. Alicia wil graag Mario MiloŠ, haar vriend, bedanken voor de support tijdens haar hele studieperiode. Ook wil zij haar ouders en broer bedanken dat zij altijd voor haar hebben klaargestaan tijdens de opleiding. Esmée wil graag Anne Sluijs, haar beste vriendin, bedanken dat zij altijd bereid was te helpen en te steunen wanneer dat nodig was. Ook willen Esmée en Alicia elkaar bedanken voor de goede samenwerking tijdens het afstudeerproject.
Wij wensen u veel plezier met het lezen van de scriptie, en wij hopen dat het voor u net zo een interessante en leerzame ervaring zal zijn als het maken voor ons was.
Amsterdam, januari 2020. Alicia Izeboud & Esmee Voets.
Samenvatting
Inleiding: Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) komt in de Nederlandse bevolking geregeld voor en
kan beschreven worden als een functionele gastro-intestinale aandoening. De prevalentie van PDS is bij vrouwen 15 tot 20% en bij mannen 5 tot 20%. Patiënten die lijden aan PDS hebben
gastro-intestinale klachten en een verstoorde stoelgang. De ernst van de klachten varieert per persoon en kan ook in periodes erg verschillen. De huisarts is over het algemeen de eerste behandelaar van patiënten met PDS. Wanneer een patiënt dieetadvies nodig heeft, kan men doorverwezen worden naar een diëtist. De behandeling van PDS kent de dieetbehandelingsrichtlijn, maar heeft ook andere behandelmogelijkheden.
Methode: Deze scriptie betreft een kwalitatief onderzoek door middel van het kritisch bestuderen
van de relevante literatuur en het afnemen van interviews bij verschillende diëtisten. Het onderzoekontwerp is een review. Met behulp van de interviews zijn er nieuwe zoektermen
gevonden om verder literatuuronderzoek uit te voeren. De wetenschappelijke literatuur is gevonden met behulp van academische bronnen via de databanken: Bib.HvA, Google Scholar, ScienceDirect, HBO-kennisbank, Cochrane en Pubmed. Er zijn verschillende in- en exclusiecriteria toegepast op de gevonden artikelen.
Resultaten: Er zijn dertig wetenschappelijke artikelen geïncludeerd in deze scriptie. Er zijn vier
meta-analyses, acht systematische reviews, twee systematische reviews en meta-meta-analyses, veertien reviews en twee RCT’s geanalyseerd. De resultaten zijn in categorieën ingedeeld, namelijk: algemene adviezen, vezels, probiotica, STW 5, pepermuntolie, vitamine D, het FODMAP-arme dieet,
lichamelijke therapieën en psychologische therapieën.
Conclusie: Uit de literatuur blijkt dat volwassenen met PDS significante verschillen opmerken
wanneer er optimalisatie plaats vindt in de huidige dieetbehandelingsrichtlijn categorieën:
Algemene adviezen, vezels, probiotica en psychologische therapieën. Uit de literatuur blijkt ook dat volwassenen met PDS significante verschillen opmerken wanneer de volgende categorieën worden toegevoegd aan de huidige dieetbehandelingsrichtlijn: STW 5, pepermuntolie, vitamine D en het FODMAP-arme dieet.
Trefwoorden: Prikkelbaredarmsyndroom, FODMAP, Volwassenen, Dieetadvies, Klachtvermindering, Therapieën.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2 Samenvatting ... 3 1. Inleiding ... 6 2. Methoden ... 9 2.1. Interviews ... 9 2.1.1. Werving ... 9 2.1.2. Interview verwerking ... 10 2.2. Literatuuronderzoek ... 10 2.3 Validiteit en betrouwbaarheid ... 12 3. Resultaten ... 13 3.1. Resultaten deelvraag 1 ... 14 3.2. Resultaten deelvraag 2: ... 15 3.2.1. Algemene adviezen ... 15 3.2.2. Vezels: ... 15 3.2.3. Probiotica: ... 16 3.2.4. STW 5: ... 16 3.2.5. Pepermuntolie: ... 16 3.2.6. Vitamine D: ... 16 3.2.7. FODMAP: ... 16 3.3. Resultaten deelvraag 3: ... 17 3.3.1. Lichamelijke therapieën: ... 17 3.3.2. Psychologische therapieën: ... 17 4. Discussie ... 19 4.1. Discussiepunten ... 19 4.2. Sterke punten ... 20 4.3. Zwakke punten ... 21 5. Conclusie en aanbevelingen ... 22 5.1. Conclusie ... 22 5.2. Aanbevelingen ... 235.2.1. Advies aan de diëtist ... 23
5.2.2. Advies aan het werkveld ... 24
Literatuurlijst ... 25
Bijlagen ... 29
Bijlage 1: Uitnodiging interviews ... 29
Bijlage 2: De PDS-piramide ... 30
1.
Inleiding
Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) komt in de Nederlandse bevolking geregeld voor en kan beschreven worden als een functionele gastro-intestinale aandoening. De prevalentie van PDS is bij vrouwen 15 tot 20% en bij mannen 5 tot 20%. Er zijn drie typen PDS te onderscheiden, namelijk: PDS met vooral obstipatie (PDS-C), PDS met vooral diarree (PDS-D) en de mengvorm (PDS-Mixed type) (1). Patiënten die lijden aan PDS hebben naast een verstoorde stoelgang ook bijkomende klachten als: buikpijn, winderigheid, misselijkheid, moeheid en een gespannen gevoel in de buik. De ernst van de klachten varieert per persoon en kan ook in periodes erg verschillen (2). De huisarts is bij deze aandoening vaak de aangewezen persoon die de diagnose van PDS stelt en andere ernstige aandoeningen uitsluit (3). De diagnose wordt gesteld met behulp van de Rome III-criteria. Deze luiden als volgt:
- PDS-patiënten moeten terugkerende buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik hebben. Deze pijn of het ervaren van ongemak moeten minstens drie dagen per maand aanwezig zijn in de afgelopen drie maanden en moeten ten minste zes maanden voor de diagnose begonnen zijn.
- De pijn of het ervaren van ongemak moet aanwezig zijn in combinatie met ten minste twee van de volgende criteria:
- De klachten verminderen na de defecatie.
- De klachten worden in verband gebracht met een verandering in de frequentie van de defecatie.
- De klachten worden in verband gebracht met een verandering in de consistentie van de ontlasting (4).
De huisarts is vaak de persoon die de diagnose bij deze aandoening stelt. Daarom is het belangrijk dat de huisarts kennis heeft over een passend voedingsadvies en de patiënt doorverwijst naar een diëtist indien nodig. In de NHG-standaard staat vermeld dat een huisarts de patiënt kan
doorverwijzen naar een diëtist wanneer de PDS-patiënt geen evenwichtig voedingspatroon heeft of behoefte heeft aan een persoonlijk voedingsadvies (1).
De praktische adviezen die de huisarts kan geven aan de patiënt zijn gebaseerd op de NHG-standaard van het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Op de site van thuisarts staan de volgende adviezen die zijn bedoeld voor mensen met PDS (2):
- Voorkom vermijdingsgedrag - Verminder stress
- Eet gezond (2). Bij dit advies worden de Richtlijnen Goede voeding geadviseerd met uitzondering van het eten van 30-40 gram vezels per dag. In de richtlijn over vezels van de Gezondheidsraad wordt niets beschreven over het effect van vezels bij mensen met PDS (1). - Beweeg voldoende. Ongeveer 60% van de mensen die aan PDS lijden geven aan dat
regelmatige beweging ervoor zorgt dat buikpijn en andere darmklachten minder worden (2). - Daarnaast kan er gebruik worden gemaakt van medicatie als bulkvormers (psylliumvezels),
loperamide (diarreeremmer (5)), magnesiumhydroxide (laxeermiddel (6)) en antidepressiva. Voor het verkrijgen van antidepressiva is een recept nodig van de huisarts (7).
De richtlijn van de NHG komt uit het jaar 2012, maar de adviezen in deze richtlijn zijn erg algemeen en vooral gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding 2007.
In de multidisciplinaire richtlijn van de NHG van het prikkelbaredarmsyndroom staat dat veel
patiënten aangeven dat hun klachten verdwijnen na het elimineren van bepaalde voedingsmiddelen. Het is belangrijk dat artsen kennis hebben van de dieetmaatregelen die patiënten nemen op eigen initiatief. Het kan zinvol zijn om als huisarts door te vragen naar de dieetmaatregelen van de patiënt.
Na het vragen van de dieetmaatregelen kan de huisarts beslissen of de patiënt een volwaardig voedingspatroon heeft en wanneer dit niet het geval is kan de patiënt doorverwezen worden naar een diëtist (4).
Wanneer een patiënt wordt doorverwezen naar een diëtist, beoordeelt de diëtist de voeding van de patiënt en stelt een behandelplan op. De diëtist kan zich houden aan het behandelplan van de dieetbehandelingsrichtlijn, dat globaal overeenkomt met de NHG-standaard. De richtlijn komt uit het jaar 2009 en is net als de NHG-standaard gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. De diëtist kan gebruik maken van deze richtlijn wanneer hij of zij bezig is met behandelplannen en -doelen op te stellen. Deze behandelplannen en -doelen staan los van eventuele door de huisarts voorschreven medicatie (8).
De behandeling van PDS kent dus de behandelmogelijkheden van de NHG-standaard en de
dieetbehandelingsrichtlijn, maar heeft ook andere behandelmogelijkheden. Het FODMAP-beperkte dieet is hier een voorbeeld van. Bij dit dieet worden de stoffen die klachten kunnen veroorzaken, zogenaamde FODMAPs, uit de voeding gehaald (9). Volgens de diëtisten van Voeding+Advies is het FODMAP-beperkte dieet een streng en daarom moeilijk te volgen dieet. Als gevolg hiervan is het niet voor iedereen haalbaar om het dieet succesvol te voltooien. Het is mogelijk onnodig om een patiënt het FODMAP-beperkte dieet te adviseren als er ook een eenvoudigere manier is om klachten te verminderen.
Een literatuurstudie met meegenomen onderzoeken uit de periode van 2010 tot 2018 naar de alternatieve behandeling bij functionele buikpijnstoornissen toont aan dat middelen als
pepermuntolie en iberogast de klachten bij PDS kunnen verminderen (10). Ook zijn er diverse meta-analyses die aantonen dat supplementen met probiotica, vezels en vitamine D de klachten bij PDS kunnen verminderen (11, 12, 13).De nieuwe Richtlijnen Goede Voeding en de recente onderzoeken zijn nog niet meegenomen in de huidige gebruikte richtlijnen. De laatst gebruikte bron in de
dieetbehandelingsrichtlijn komt uit het jaar 2008. De onderzoeken die de afgelopen 10 jaar zijn gepubliceerd, zijn nog niet meegenomen in deze richtlijn. Dat betekent dat de
dieetbehandelingsrichtlijn en de NHG-standaard van het prikkelbaredarmsyndroom erg verouderd zijn.
De opdrachtgever van deze scriptie is diëtistenpraktijk Voeding+Advies. In deze praktijk worden veel PDS-patiënten behandeld die lijden aan PDS-gerelateerde klachten die het dagelijks leven kunnen belemmeren. De opdracht voor dit onderzoek is om uiteindelijk een PDS-piramide te ontwikkelen met daarin alle praktische adviezen, voedingsmiddelen en supplementen. De piramide is
weergegeven in bijlage 1. De onderzoeksvraag luidt als volgt: Hoe kan de huidige
dieetbehandelingsrichtlijn voor de behandeling van volwassen personen met de diagnose het prikkelbaredarmsyndroom worden geoptimaliseerd?
De onderzoeksvraag wordt in de volgende deelvragen onderverdeeld:
- Welke behandelingen en adviezen worden er door diëtisten tijdens het afnemen van interviews genoemd met betrekking tot het prikkelbaredarmsyndroom naast de dieetbehandelingsrichtlijn?
- Welke praktische dieetadviezen uit de literatuur over het prikkelbaredarmsyndroom zijn bruikbaar voor het diëtistische werkveld?
- Welke andere praktische adviezen kunnen bijdragen aan de klachtvermindering van het prikkelbaredarmsyndroom?
Leeswijzer
Deze bachelorscriptie is verdeeld in hoofdstukken. In hoofdstuk twee wordt beschreven welke methoden zijn gebruikt bij dit onderzoek. In hoofdstuk drie zijn de resultaten weergegeven. Hoofdstuk vier presenteert de discussiepunten van dit onderzoek. In hoofdstuk vijf wordt er een conclusie getrokken uit de gevonden resultaten met daarbij uitvoerbare aanbevelingen. In het laatste hoofdstuk is de literatuurlijst weergegeven. Tot slot zijn er drie bijlagen toegevoegd aan deze bachelorscriptie.
2.
Methoden
Deze scriptie betreft een kwalitatief onderzoek, omdat er dieper op het onderwerp
‘prikkelbaredarmsyndroom’ wordt ingegaan door middel van het bestuderen van de literatuur en het afnemen van interviews bij verschillende diëtisten. Hieronder wordt besproken hoe de literatuurstudie is uitgevoerd en verwerkt en hoe de interviews zijn afgenomen (14).
2.1. Interviews
Met behulp van het afnemen van de interviews is deelvraag één beantwoord en zijn er nieuwe zoektermen gevonden om verder literatuuronderzoek uit te voeren. Om deze laatste reden zijn de interviews afgenomen voorafgaand aan het literatuuronderzoek. De zoektermen die met behulp van de interviews zijn gevonden, zijn te vinden in tabel 1. De interviews zijn opgenomen met een
mobiele telefoon om later het gesprek terug te luisteren tijdens het coderen. Hieronder wordt beschreven hoe de diëtisten zijn geworven, hoe de interviews tot stand zijn gekomen en hoe de interviews zijn verwerkt.
2.1.1. Werving
Voor dit afstudeeronderzoek zijn alleen diëtisten die patiënten behandelen met PDS relevant. Het interview wat is afgenomen betreft een expertinterview (15). Er wordt een aantal diëtisten (experts) gevraagd over het specifieke onderwerp: PDS (16). Het FODMAP-beperkte dieet is een populair dieet bij de behandeling van PDS, omdat het de gerelateerde klachten verminderd. Het FODMAP-beperkte dieet kan ook de oorzaak van de PDS-gerelateerde klachten vaststellen (17). Er is dus een grote kans dat veel diëtisten, met een interesse in PDS, zich hebben gespecialiseerd in het FODMAP-beperkte dieet. Om deze reden is er gezocht naar diëtisten via de website: www.fodmapdietist.nl. Er is
geïnterviewd tot er verzadiging optrad (18). Er is geen maximale hoeveelheid diëtisten vastgelegd. Er is echter wel gekozen om bij tenminste vijf diëtisten interviews af te nemen, zodat er geen risico bestaat dat er te weinig informatie verzameld werd. Er zijn vijftien diëtisten benaderd via de e-mail met de vraag of zij willen bijdragen aan dit afstudeeronderzoek. Voor het aantal van 15 is gekozen vanwege de kans op non-respons (19). Om de respons te verhogen is de relevantie van het onderzoek benadrukt in de brief (20). In bijlage 2 is de e-mail te vinden waarbij de diëtist wordt uitgenodigd voor het interview. Bij het werven van de diëtisten zijn de volgende in- en
exclusiecriteria gebruikt: Inclusiecriteria:
- De diëtisten hebben een bijscholing gevolgd over het prikkelbaredarmsyndroom en/of FODMAP-arme dieet.
- De diëtisten behandelen minimaal twee patiënten per week met de diagnose van het prikkelbaredarmsyndroom. Er wordt verwacht wanneer diëtisten een hoger aantal PDS-patiënten behandelen, zij meer bereid zijn zich te verdiepen in de behandelmethoden voor PDS.
Exclusiecriteria:
- De diëtisten die de opleiding Voeding en Diëtetiek niet hebben voltooid.
Vanwege de spreekuren van de diëtisten is er voor gekozen om hen via e-mail te benaderen. De diëtisten ontvangen eerst een e-mail met informatie over het afstudeeronderzoek en als bijlage een uitnodiging voor het interview. Bij non-respons is er een herinneringsmail verstuurd met als bijlage wederom de uitnodiging voor het interview. Bij een reactie van een diëtist is er een telefonisch interview gepland met één van de twee studenten. Omdat de interviews door één van de twee studenten werden uitgevoerd zijn er afspraken gemaakt om de kwaliteit van de interviews te waarborgen. De volgende afspraken zijn hiervoor vastgelegd:
- De interviews worden opgenomen met een mobiele telefoon.
- De studenten moeten naar dezelfde onderwerpen vragen. In paragraaf 2.3 worden de onderwerpen benoemd.
- De studenten lezen gezamenlijk de interviews door. - De studenten voeren gezamenlijk het coderen uit.
- Enkele dagen voor het interview is er een herinneringsmail verzonden met daarin de tijd van de telefonische afspraak en de onderwerpen die aan bod zullen komen. De wervingsperiode van de diëtisten duurde vier weken.
2.1.2. Interview verwerking
Zoals eerder beschreven in dit hoofdstuk, zijn de interviews gebruikt om tot nieuwe zoektermen te komen en om de eerste deelvraag te beantwoorden. Het gaat hierbij om een semigestructureerd interview. Er is voor een semigestructureerd interview gekozen omdat er zo dieper op de
antwoorden van de diëtisten in gegaan kan worden (21). Dit betekent dat alleen de beginvraag is vastgelegd, die luidt als volgt: op welke manier behandelt u patiënten met PDS? Vervolgens zijn er vier onderwerpen bedacht die mogelijk antwoord kunnen geven op de deelvraag en die besproken gaan worden met de geïnterviewde persoon. Vanwege het semigestructureerde interview is er de mogelijkheid om af te wijken van de onderwerpen en vraagvolgorde. Op de antwoorden van de vragen kan worden doorgevraagd en zo wordt er meer kwalitatieve informatie verworven. De onderwerpen die besproken zullen worden zijn als volgt:
- Opleiding/cursus - Werkervaring met PDS - Ervaringen cliënten
- Wetenschappelijke onderbouwing
De interviews zijn opgenomen door middel van een iPhone en worden vervolgens uitgeschreven in Microsoft Word. De diëtisten zijn voorafgaand aan het interview gevraagd of zij akkoord gaan met het opnemen van het gesprek. Door audio-opnames is het onderzoek betrouwbaarder, doordat de opname opnieuw kan worden teruggeluisterd indien nodig (22). Voor de verwerking van de data is gekozen voor het transcriberen van de interviews. Na het verwerken van de data is de tekst geanalyseerd middels coderen waarbij gebruik is gemaakt van het programma Microsoft Word. Voorafgaand aan het analyseren is de tekst gelezen. Tijdens het lezen is naar voren gekomen wat relevant is voor het onderzoek (23). Tijdens het coderen heeft er overleg plaatsgevonden tussen beide studenten waardoor interpretatie zoveel mogelijk beperkt is. Op die manier zijn de interviews op een zo een betrouwbaar mogelijke manier geanalyseerd. De codeertechniek waar gebruik van is gemaakt betreft open coderen. In de uitgeschreven tekst is gezocht naar materiaal dat deelvraag drie zou kunnen beantwoorden. De open codeertechniek is uitgevoerd door middel van gericht coderen. In de uitgeschreven tekst is specifiek gezocht naar uitspraken die de deelvraag
beantwoord. Aan de uitspraken die relevant zijn voor de deelvraag is een code gegeven (24). Door middel van het coderen zijn er nieuwe zoektermen vastgesteld die hebben geholpen om het literatuuronderzoek uit te voeren.
2.2. Literatuuronderzoek
De wetenschappelijke literatuur is gevonden met behulp van academische bronnen via de
databanken: Bib.HvA, Google Scholar, ScienceDirect, HBO-kennisbank, Cochrane en Pubmed (25). De volgende in- en exclusiecriteria zijn van toepassing geweest:
- De artikelen zijn Nederlands of Engelstalig.
- De artikelen gaan over mensen. Omdat onze doelgroep volwassenen zijn, werden de onderzoeken die bij kinderen zijn uitgevoerd uitgesloten.
- De tekst is volledig beschikbaar.
- De laatste dieetbehandelingsrichtlijn is gemaakt in april 2009. Alle onderzoeken die daarna zijn gedaan zijn niet meegenomen in de richtlijn. De meest recente bron uit de richtlijn komt uit het jaar 2008. Om deze reden worden alle onderzoeken meegenomen vanaf 2008 tot nu.
- De soorten artikelen die mee zijn genomen in het onderzoek zijn: meta-analyses, reviews, systematische reviews en RCT’s omdat deze het hoogst beoordeeld zijn op kwaliteit. - De titel of het onderwerp van de studie sluit niet aan op het onderwerp van deze studie. Er is door de studenten niet gekeken naar de impactfactor omdat er ook artikelen in dit onderzoek zijn meegenomen die afkomstig zijn uit vaktijdschriften en artikelen die minder vaak geciteerd zijn. Hieronder is een tabel weergegeven (tabel 1, zoektermen) met per deelvraag de zoektermen. In deze tabel staan alleen deelvraag twee en drie weergegeven omdat voor het beantwoorden van deelvraag één geen literatuuronderzoek van toepassing is. Deelvraag twee en drie luiden als volgt:
- Deelvraag 2: Welke praktische dieetadviezen uit de literatuur over het prikkelbaredarmsyndroom zijn bruikbaar voor het diëtistische werkveld?
- Deelvraag 3: Welke andere praktische adviezen kunnen bijdragen aan de klachtvermindering van het prikkelbaredarmsyndroom?
De zoektermen zijn in verschillende combinaties gebruikt met behulp van boolean operators. Er is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode door tijdens het zoeken op nieuwe zoektermen te komen. Vervolgens is er specifieker gezocht naar deze nieuwe zoektermen. De onderwerpen zijn verdeeld en vervolgens is er door de twee studenten los van elkaar gezocht naar relevante artikelen. Deze artikelen zijn verwerkt in een tabel die te vinden is in bijlage 2. Deze tabel is bedoeld om de artikelen te beoordelen op de kwaliteit en relevantie, maar het geeft ook een overzichtelijke weergave van de gevonden resultaten (26). De artikelen zijn beoordeeld op level of evidence met behulp van het classificatiesysteem van aanbevelingen van het American College of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA) (27). De kwaliteit is aangeduid met A, B of C. Een
systematische review en meta-analyse hebben kwaliteitsniveau A (hoogste kwaliteit), een review heeft kwaliteitsniveau B en de overige artikelen hebben kwaliteitsniveau C (laagste kwaliteit). Vervolgens is er een cijfer gekoppeld aan de kwaliteit. Cijfer 1 is gegeven wanneer uit het onderzoek komt dat er iets significant wordt aangetoond, cijfer 2 is gegeven wanneer er wel aanwijzingen zijn dat de interventie een effect heeft, maar dat er meer onderzoek nodig is en cijfer 3 is gegeven wanneer er geen significant verschil gemeten is.
Alle resultaten zijn in de laatste kolom verzameld en geanalyseerd. De vijfde kolom vermeld de therapie, interventie en/of het onderwerp in kwestie. De resultaten staan kort vermeld en met behulp van deze tabel zijn de tweede en derde deelvraag van het onderzoek beantwoord. De uitkomsten van deze deelvragen, namelijk de praktische adviezen en praktische dieetadviezen, zijn als input gebruikt om de PDS-piramide te ontwikkelen en worden uitgebreid beschreven in het volgende hoofdstuk. De periode vanaf het zoeken naar de literatuur tot en met de verwerking duurde ongeveer negen weken en heeft van 9 oktober 2019 tot 19 november 2019 plaatsgevonden. Tabel 1, De zoektermen
Deelvraag Zoektermen
Zoektermen die gevonden zijn aan de hand van de interviews
• IBS AND different fiber
• IBS AND probiotics • IBS AND STW 5 • IBS AND peppermint
oil • IBS AND
orthomolicular treatment
• IBS AND FODMAP diet
Welke praktische dieetadviezen uit de literatuur over het prikkelbaredarmsyndroom zijn bruikbaar voor het diëtistische werkveld?
• IBS AND food advice. • PDS EN
voedingsadvies. • IBS AND dietetics. • PDS EN diëtetiek. • PDS EN specifieke
diëtetiek. • IBS AND specific
dietetics. Welke andere praktische adviezen kunnen bijdragen aan
de klachtvermindering van het prikkelbaredarmsyndroom?
• Treatment AND IBS. • PDS EN
behandelingen. • IBS AND different
treatment. • PDS EN andere behandeling • PDS EN nieuwe behandeling • PDS EN advies • IBS AND recommendation • IBS AND advice • PDS AND
aanbevelingen
2.3 Validiteit en betrouwbaarheid
Om de kwaliteit van het onderzoek te verbeteren is het van belang dat het een hoge validiteit en betrouwbaarheid heeft. Om de validiteit en betrouwbaarheid te verhogen is gebruik gemaakt van maatregelen die het systematisch werken verhogen. Er is onder andere gebruik gemaakt van computerondersteuning en een logboek. In het logboek is genoteerd welke stappen, keuzes en beslissingen de studenten hebben gemaakt. Ook zijn er maatregelingen die de controle van de geldigheid bevorderen. Tijdens het analyseren van de interviews is gebruik gemaakt van triangulatie. Dit betekent dat niet één, maar twee onderzoekers het onderzoeksmateriaal hebben
3.
Resultaten
De resultaten van de zoekopdrachten zijn weergegeven in figuur 1. Hier is ook weergeven hoeveel artikelen er geëxcludeerd zijn. Met de zoekopdrachten zijn er 4634 artikelen gevonden in de zoekmachines Pubmed (n=4216), Cochrane (n=279) en de HvA BiB (n=139). Na de eerste selectie ronde zijn er 4588 artikelen geëxcludeerd na het lezen van de titel en/of het abstract omdat ze niet voldeden aan de inclusiecriteria. Na de tweede selectie ronde zijn er zestien artikelen geëxcludeerd na het lezen van het hele artikel omdat ze niet voldeden aan de inclusiecriteria. Alle gebruikte artikelen zijn te vinden in bijlage 3 en 4.
Figuur 1. Stroomdiagram screening van de resultaten
Na het afnemen en coderen van de interviews en het uitvoeren van de zoekopdracht zijn er onderzoeken gevonden die in zeven categorieën kunnen worden ingedeeld, namelijk: algemene adviezen, vezels, probiotica, STW 5, pepermuntolie, vitamine D en het FODMAP-beperkte dieet. Van de dertig geïncludeerde onderzoeken zijn vier meta-analyses, acht systematische reviews, twee systematische reviews en meta-analyses, veertien reviews en twee RCT’s geanalyseerd. Er zijn achttien artikelen geïncludeerd met kwaliteitsniveau A, er zijn tien artikelen geïncludeerd met kwaliteitsniveau B en twee artikelen met kwaliteitsniveau C. Er zijn 21 artikelen geïncludeerd die significant iets aantonen en daarom het cijfer 1 toegewezen krijgen. Er zijn negen artikelen waarvan er aanwijzingen zijn dat de interventie kan zorgen voor klachtvermindering bij PDS, maar er is meer onderzoek nodig om dit te bewijzen. Er zijn alleen artikelen meegenomen die zijn gepubliceerd na het jaar 2008. De geïncludeerde artikelen zijn weergegeven in bijlage 3 en 4.
Zoekstrategie
•Gevonden artikelen (n=4634) •4216 Pubmed 279 Cochrane 139 HvA BiBSelectie
ronde 1
•Na lezen titel en/of abstract •(n= 46)
Selectie
ronde 2
•Na lezen van het artikel •(n=30)
4588 artikelen geëxcludeerd op basis van:
- Titel en/of abstract - Jaartal
- Niet volledig beschikbare tekst - Niet passende doelgroep
16 artikelen geëxcludeerd op basis van:
- Jaartal
- Niet volledig beschikbare tekst - Niet passende doelgroep
- Het onderwerp sloot niet genoeg aan bij het onderwerp van deze studie
3.1. Resultaten deelvraag 1
Deelvraag 1 luidt: Welke behandelingen en adviezen worden er door de diëtisten tijdens de interviews genoemd met betrekking tot het prikkelbaredarmsyndroom naast de
dieetbehandelingsrichtijn? Om deze deelvraag te beantwoorden zijn expertinterviews afgenomen met vijf diëtisten. Er zijn in totaal vijftien diëtisten benaderd vanwege het risico op non-respons. Er hebben uiteindelijk zes diëtisten gereageerd op de uitnodigingsmail. Na vijf afgenomen interviews, is het interviewen gestaakt vanwege verzadiging.
Alle geïnterviewde diëtisten hebben bijscholingen gevolgd met betrekking tot het
prikkelbaredarmsyndroom. De diëtisten hebben één of meerdere van de volgende scholingen gevolgd:
- FODMAP-dieet van de FODMAPfoodies - SIBO (orthomoleculaire behandeling) - DCN scholingen
- Prikkelbaredarmsyndroom symposia - Cursussen van de allergiestichting
Tijdens het interview kwam naar voren dat enkele diëtisten ook handelen uit persoonlijke ervaring en/of werkervaring.
Het merendeel van de diëtisten maakt gebruik van de dieetbehandelingsrichtlijn die gebaseerd is op de Richtlijnen Goede Voeding. De diëtisten zetten eerst de Richtlijnen Goede Voeding in en wanneer dit niet bijdraagt aan de klachtvermindering wordt het FODMAP-dieet gestart. Ook worden de adviezen van de dieetbehandelingsrichtlijn gebruikt in combinatie met een ander dieet of wordt de dieetbehandelingsrichtlijn gebruikt, maar wordt er afgeweken van het advies voor vezels. Dit komt omdat er in de dieetbehandelingsrichtlijn geen aandacht wordt besteed aan de verschillende soorten vezels.
Het merendeel van de diëtisten maakt gebruik van het FODMAP-arme dieet. Zij starten met het FODMAP-arme dieet wanneer de adviezen uit de dieetbehandelingsrichtlijn niet voldoende zorgen voor klachtvermindering. Ook wordt er benoemd dat er alleen gestart wordt met het dieet wanneer een cliënt bekwaam is om deze te volgen.
“Nou ze moeten minimaal kunnen lezen en schrijven. Nou ja, daar kunnen we om lachen maar er zijn mensen die, die vaardigheden, ook al zijn ze best wel spraakzaam en verbaal sterk, die toch moeite hebben met het kunnen begrijpen en interpreteren van dingen. Het is toch een therapie, en je hebt maar drie uur behandeltijd in de basisverzekering, dus ik heb er aardig wat dingen bij op schrift ook, wat ze mee kunnen krijgen en waarmee ze aan de slag kunnen, maar dat valt niet altijd mee voor mensen.”
Er zijn diëtisten die de Monach-app adviseren te gebruiken bij het FODMAP-arme dieet. Een diëtist benoemde het FODMAP-arme dieet niet te adviseren, omdat cliënten dit dieet als te ingewikkeld kunnen ervaren.
Uit het interview kwam naar voren dat een diëtist gebruik maakt van de orthomoleculaire behandeling. Zij heeft een eigen methode bedacht en maakt daarbij ook gebruik van de orthomoleculaire benadering. Zij zei het volgende hierover:
“Ja, we hebben echt een methode dat is wel heel anders dan bij de meeste diëtisten. De meeste diëtisten doen alleen FODMAP inderdaad. Maar wij hebben een integrale aanpak, de
BETER-En ja wat daar onze aanpak in is, is dat we eerst kijken bij bewustwording van welke klachten zijn er eigenlijk in de huidige situatie dus we gaan nog niet starten met het dieet. En nadat ze dit 7 of 14 dagen hebben bijgehouden kunnen we heel veel links zien. Dus stress, vermoeidheid en hoe ze eten en wat ze eten, dus eigenlijk allemaal wat van belang is. En we hebben ook een checklist met vragen die in die ene methode terugkomen. Dus dan weten we waar we de nadruk op moeten leggen in het traject. En bij de T van trainen gaan we in op bewegen, maar ook op een stukje mindset en wat de onderliggende angsten zijn en het leren kennen van andere prikkels. En de module energie gaat over de energie optimaliseren. De R van rusten gaat dan meer over hoe kun je beter leren ontspannen, hoe kun je beter leren slapen.”
De diëtisten adviseren de cliënt indien nodig probiotica. Dit supplement wordt als ondersteuning gebruikt naast het volgen van het dieet. Indien nodig worden er psylliumvezels geadviseerd. Deze vezels worden gebruikt ter ondersteuning naast het volgen van het dieet. Een enkele keer wordt pepermuntolie aangeraden, maar omdat dit een symptoombestrijdingsmiddel is, wordt hier niet snel mee gestart. Ook wordt benoemd dat cliënten vaak zelf komen met dit middel en dat er om deze reden wel eens advies over wordt gegeven. In mindere mate zijn er diëtisten die indien nodig spijsverteringsenzymen adviseren. Dit wordt vaak pas ingezet wanneer de klachten nog steeds als hinderlijk worden ervaren, ondanks het strikt volgen van het dieet.
Het behandeldoel bij PDS is een vermindering van de klachten. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van de VAS-score. Wanneer de score twee punten is gedaald is het doel bereikt. Ook wordt er gebruik gemaakt van een klachtenformulier dat voor en na de behandeling wordt ingevuld door de cliënt. Wanneer duidelijk te zien is dat de klachten zijn verminderd is het doel behaald. In sommige gevallen wordt het behandeldoel opgesteld ten aanzien van de hulpvraag van de cliënt.
“We kijken in eerste instantie heel erg naar de hulpvraag. Wat wil de cliënt bereiken? Soms is dat bijvoorbeeld: ik wil niet dat het als een rode draad door mijn leven loopt. Dat ik niet de hele tijd mijn aandacht daarnaar heb en dat ik ook weer gewoon kan leven. Voor een ander is dat bijvoorbeeld: ik zou willen weten wat ik wel en niet kan eten. Dat komt natuurlijk ook vaak voor.”
Uit de interviews blijkt dat de patiënt uitbehandeld is wanneer de persoon een vermindering van klachten ervaart en als de triggers, veroorzaakt door voeding, zijn gevonden.
3.2. Resultaten deelvraag 2:
Deelvraag 2 luidt als volgt: Welke praktische dieetadviezen uit de literatuur over het prikkelbaredarmsyndroom zijn bruikbaar voor het diëtistische werkveld?
3.2.1. Algemene adviezen
Uit het geanalyseerde onderzoek blijkt dat alcohol, koffie en cafeïne-rijke producten, pittige voeding, vetrijke voeding, en een lage vochtinname PDS-symptomen kunnen verergeren. Een onregelmatig voedingspatroon en ongezonde voeding kunnen PDS-symptomen ook verergeren (29).
3.2.2.
Vezels:
Van de negen studies die zijn geanalyseerd over vezels, geven acht studies aan dat vezels significant beter zijn voor de behandelingen van PDS- gerelateerde klachten dan een placebo. Een studie geeft aan dat vezels wel verlichting kunnen bieden bij PDS-C maar alsnog klachten kunnen veroorzaken. Er wordt geen verschil aangegeven in het gebruik van tarwezemelen en het gebruik van een placebo of geen behandeling. Er wordt echter wel verschil aangeven bij het gebruik van makkelijk
fermenteerbare en oplosbare vezels zoals psylliumvezels en pectine. Er wordt een aanbeveling gegeven voor PDS-patiënten van 20-30 gr. vezels per dag, waarvan 5-10 gram vezels uit fruit.
Wanneer producten met oplosbare vezels te veel klachten veroorzaken, kan er worden overgestapt op suppletie met psylliumvezels. Wanneer er wordt begonnen met de suppletie van psylliumvezels kan er tijdelijk wat ongemak worden ervaren door de patiënt, daarom moet de suppletie met niet meer dan 5 gram per week verhoogd worden. Er is bewijs dat 2-3 theelepels lijnzaad in combinatie met 150 milliliter vloeistof een positief effect kan hebben op PDS-klachten. Er is suggestief bewijs dat Partially Hydrolized Guar Gom (PHGG) een positieve werking kan hebben op PDS, echter is dit gebaseerd op een RCT en is de aanbeveling te zwak (30-39).
3.2.3.
Probiotica:
Van de zes studies die zijn geanalyseerd over probiotica geven vijf studies aan dat probiotica significant beter is voor de behandelingen van PDS- gerelateerde klachten dan een placebo. Een studie geeft aan dat het wel werkt bij vermindering van PDS-symptomen, maar dat het bewijs nog te zwak is. Vier van de zes studies geven aan dat er te veel heterogeenbewijs is en dat daarom de aanbeveling zwak is. Er wordt aangegeven dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar probiotica en PDS. Een behandeling voor PDS met probiotica moet tenminste de stammen
Lactobacillus en Bifidobacterium bevatten en zou tenminste vijf miljard kolonievormende eenheden moeten bevatten. Een behandeling met probiotica wordt geadviseerd als therapie in combinatie met andere therapieën maar nog niet als monotherapie. Er is te weinig bewijs voor een behandeling met probiotica op de lange termijn (33, 40- 44).
3.2.4.
STW 5:
STW 5 (Iberogast) is een kruidenmiddel dat extract en olie van verschillende planten bevat. Namelijk bittere scheefbloem, kamillebloemen, zoethoutwortel, pepermuntblad, citroenmelisseblad, grote engelwortel, stinkende gouwe, karwijzaad en zaad van de mariadistel. Deze extracten en oliën zijn opgelost in alcohol. De precieze werking is niet bekend. Er zijn vijf studies geanalyseerd over STW 5. Alle studies geven aan dat STW 5 significant beter is dan een placebo en dat het werkt bij de
verlichting van PDS- symptomen. Het heeft verschillende effecten op de gastro-intestinale functie en er zijn geen gemelde bijwerkingen. Het is veilig en geschikt voor langdurige behandelingen (45-50).
3.2.5. Pepermuntolie:
Van de zes studies die zijn geanalyseerd over pepermuntolie, geven vijf aan het dat significant werkt bij de verlichting van PDS-symptomen. Er wordt verbetering gemeten bij klachten tegenover een placebo. Echter benoemen vier van de zes studies dat er te veel heterogeniteit is in de gedane studies en dat daarom de aanbeveling zwak blijft. Drie van de zes studies benoemen als bijwerking brandend maagzuur na het gebruik van pepermuntolie. Gebruik bij leveraandoening, ontstoken galblaas, galstenen of andere aandoeningen van de galblaas/galwegen wordt afgeraden vanwege mogelijk meer kans op hepatotoxiciteit. Er is bewijs dat er tot 450 milligram pepermuntolie per dag kan worden aanbevolen, verdeeld in 2-3 doses (30-33, 41, 51-53).
3.2.6. Vitamine D:
De systematische review geeft aan dat vitamine D significant werkt bij de symptoom vermindering van PDS. Ook hebben patiënten met PDS vaak een insufficiëntie van vitamine D met een
serumwaarde onder 50 nmol/L. In het geanalyseerde onderzoek werd er met 75 microgram per dag gesuppleerd of met 1250 microgram twee keer per week. Dit zorgde voor significante
klachtvermindering van PDS-symptomen (54).
3.2.7. FODMAP:
FODMAP staat voor: Fermenteerbare Oligosachariden (fructanen en galactanen), Disachariden (lactose), Monosachariden (fructose) en Polyolen (suiker alcoholen).
Deze soorten koolhydraten kunnen moeilijk of niet worden opgenomen in de dunne darm en komen daardoor in de dikke darm terecht. De aanwezige bacteriën in de dikke darm fermenteren de FODMAPs snel en veelvoudig. Door de fermentatie komen gassen vrij die een opgeblazen gevoel en winderigheid veroorzaken. Door de FODMAPs wordt er veel vocht aangetrokken in de darmen en zo kan een verstoorde stoelgang ontstaan. Het dieet bestaat uit het elimineren van FODMAP-rijke voeding die vier tot zes weken duurt. Na de eliminatiefase moeten alle PDS-symptomen sterk
verminderd zijn. Vervolgens is de herintroductiefase waarin één voor één de FODMAPs weer worden toegevoegd aan het voedingspatroon. De herintroductiefase duurt minimaal zes weken. De drie studies die zijn geanalyseerd over het FODMAP-dieet geven alle drie aan dat PDS-symptomen significant verminderen bij gebruik van het FODMAP-arme dieet. Psyllium- en maisvezels bleken wel bij een FODMAP-arm dieet goed te werken, daarnaast werd er een vermindering in stoelgang frequentie gemeten. Het FODMAP-arme dieet werkt ook significant beter dan een normaal westers dieet, wat vergelijkbaar is met de richtlijnen goede voeding (55-58).
3.3. Resultaten deelvraag 3:
Deelvraag 3 luidt: Welke andere praktische adviezen kunnen bijdragen aan de klachtvermindering van het prikkelbaredarmsyndroom? Na het afnemen en analyseren van de interviews en het uitvoeren van het literatuuronderzoek zijn er vijf onderzoeken geanalyseerd die zijn onderverdeeld in twee onderwerpen, namelijk:
- Lichamelijke therapieën: acupunctuur en biofeedback.
- Psychologische therapieën: cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie, ontspanning- en stress management, groepstherapie, darm gefocuste hypnotherapie en medische hypnose.
3.3.1. Lichamelijke therapieën:
De twee geanalyseerde onderzoeken gaan over acupunctuur en Biofeedback. Acupunctuur is een procedure waarbij met dunne metalen naaldjes op specifieke plekken in de huid wordt geprikt. Biofeedback is een therapievorm waarbij gebruik gemaakt wordt van technische hulpmiddelen om vormen van (over)spanning in/aan het lichaam aan te tonen. Door deze lichaamssignalen te laten zien aan een individu kan deze er meer invloed op leren uitoefenen. Er is geen bewijs gevonden van een verbetering van PDS-symptomen met acupunctuur ten opzichte van placebo acupunctuur voor de ernst van de symptomen of de kwaliteit van leven. Er is momenteel ook onvoldoende bewijs om te beoordelen of biofeedback-interventies effectief zijn voor het beheersen van de symptomen van PDS. Gezien de positieve resultaten die tot nu toe in kleine onderzoeken zijn gerapporteerd, verdient biofeedback verder onderzoek bij mensen met PDS (59-62).
3.3.2. Psychologische therapieën:
De zes geanalyseerde onderzoeken gaan over - Groepstherapieën
- Ontspannings- en stressmanagement - Medische hypnose
- Interpersoonlijke psychotherapie, een kortdurende, focale en steunende gesprekstherapie specifiek ontworpen voor de behandeling van ambulante depressieve patiënten.
- Cognitieve gedragstherapie, een behandelmethode die wordt toegepast bij psychische klachten, zoals een depressie of angststoornis. Het is gebaseerd op het feit dat gesprekken met een cliënt en de verdere behandeling op lange termijn helpen om de klachten van de cliënt minder te laten worden of bij voorkeur op te heffen.
- Darm gefocuste hypnotherapie, waarbij door hypnose patiënten naar een specifieke
mentale staat worden gebracht. De patiënt is hierbij intens gefocust en volledig ontspannen. Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van darm gefocuste verbeeldingen. Daarna volgen suggesties gerelateerd naar symptoomcontrole en het normaliseren van de darmwerking.
Interpersoonlijke psychotherapie en groepstherapie werken beide significant beter dan een placebo in vergelijking met gebruikelijke behandelingen voor PDS. Ontspannings- en stressmanagement verbetert significant PDS-symptoom scores. Echter zijn de aanbevelingen van deze therapieën zwak door de lage kwaliteit van de beschikbare studies. Cognitieve gedragstherapie was significant beter dan een placebo in vergelijking met gebruikelijke therapieën. Echter wordt de kwaliteit van de aanbeveling betwijfeld omdat er te weinig bewijs is voor een sterke aanbeveling. Darm gefocuste hypnotherapie blijkt significant efficiënt te zijn tegenover placebo en de gunstige effecten kunnen mogelijk jaren aanhouden. Voor PDS-patiënten die niet reageren op standaard medische
behandeling kunnen deze behandelingen in overweging worden genomen om PDS-symptomen te verminderen. Medische hypnose was superieur aan de vermindering van PDS-symptomen met betrekking tot de vermindering van pijn en emotionele stress. Medische hypnose is een veilige en effectieve aanvullende techniek voor gebruik in medische procedures en bij de behandeling van het prikkelbare darm syndroom (63-67).
4.
Discussie
4.1. Discussiepunten
De onderzoeksvraag van dit onderzoek luidde als volgt: Hoe kan de huidige
dieetbehandelingsrichtlijn voor de behandeling van volwassen personen met de diagnose het prikkelbaredarmsyndroom worden geoptimaliseerd? Uit deze literatuurstudie blijkt dat er evidence is dat mensen met het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) significant vermindering van
PDS-gerelateerde klachten hebben bij één of meer van de volgende behandelingen: - Algemene adviezen - Oplosbare vezels - Probiotica - STW 5 (Iberogast) - Pepermuntolie - Vitamine D - FODMAP-arm dieet - Lichamelijke therapieën - Psychologische therapieën
Na een analyse van verschillende betrouwbare wetenschappelijke literatuur wordt het voorschrijven van oplosbare, snel fermenteerbare vezels geadviseerd bij mensen bij PDS. Dit spreekt het FODMAP-beperkte dieet tegen, waarbij veel verschillende producten tijdens de eliminatiefase worden
geëlimineerd die veel van dit soort vezels bevatten. Dit komt doordat de producten met snel fermenteerbare vezels als pectine, die voornamelijk voorkomen in fruit, juist vermeden dienen te worden tijdens het FODMAP-beperkte dieet. Het is van belang dat de diëtist een advies kan geven over welk fruit laag in FODMAP is, zodat eventuele klachten door fruit voorkomen kunnen worden (34). Wanneer er door een patiënt last wordt ervaren van de producten die worden aanbevolen door de diëtist, kunnen de producten die vezels bevatten geëlimineerd worden. De patiënt kan deze vezels vervolgens vervangen voor Psylliumvezels omdat deze over het algemeen weinig klachten veroorzaken en wel bijdragen aan een gezonde vezelinname en een verbetering in de stoelgang. Probiotica zou de klachten die ervaren worden door PDS-patiënten significant verminderen. Deze stelling is echter gebaseerd op veel heterogene onderzoeken. De onderzoeken worden heterogeen genoemd omdat er verschillen in onderzoeksopzet zijn, maar ook verschillen in patiënten populaties, doseringsschema's, gebruikte probiotische soorten en gerapporteerde klinische eindpunten (41).Dit maakt de aanbeveling voor probiotica als behandelmethode zwak. Om probiotica te kunnen
aanbevelen als behandelmethode in de eerste lijn, te valideren en om de aanbeveling sterker te maken voor patiënten met PDS is het nodig om meer kwantitatief en kwalitatief onderzoek uit te voeren (33). Nu kan probiotica aanbevolen worden als therapie in combinatie met andere therapieën, maar nog niet als monotherapie.
Uit deze literatuurstudie is gebleken dat pepermuntolie significant werkzaam is bij de
klachtvermindering van PDS. Dit komt omdat pepermuntolie de klachten als pijn in de buikstreek en krampen in de buik vermindert door de calcium kanalen in de gastro-intestinale spieren te
blokkeren. Een nadeel daarvan is dat de spieren in de sfincter van de oesophagus daarbij ook ontspannen, waardoor er makkelijk een reflux plaats vindt van uit de maag. Patiënten met PDS ervaren dit als brandend maagzuur. Brandend maagzuur is een algemene klacht bij PDS, en deze wordt mogelijk erger of beïnvloed door het gebruik van pepermuntolie. De oplossing voor dit probleem is mogelijk de toediening van pepermuntolie in capsules die volledig de maag kunnen passeren. Losse druppels kunnen hierdoor niet voorgeschreven worden voor patiënten met PDS en er moet door de behandelaar goed worden opgelet dat er altijd een omhulde versie van
Daarnaast zijn er veel van de onderzoeken naar pepermuntolie heterogeen van aard. Dit maakt de aanbeveling zwak is. Alle meegenomen onderzoeken geven aan dat pepermuntolie een significant positief effect heeft op PDS-symptomen, maar dat er meer kwantitatief en kwalitatief onderzoek gedaan moet worden om de aanbeveling te verbeteren en te valideren.
Er zijn twee lichamelijke therapieën gevonden die mogelijk klacht-verminderend kunnen werken bij PDS. Deze zijn acupunctuur en biofeedback. Beide therapieën kunnen niet worden aanbevolen voor de behandeling van PDS. Acupunctuur bleek niet te werken als behandeling van PDS omdat er door de proefpersonen geen verschil in klachtervaring werd opgemerkt. Er zijn onderzoeken die bewijs presenteren van de werking van biofeedback. Echter is er nog vervolgonderzoek nodig om
biofeedback op te nemen in de standaard aanbevelingen voor PDS. Er kan voor de eerste lijn geen aanbeveling worden gemaakt op het gebied van lichamelijke therapieën. De focus kan mogelijk naast voedingsinterventies ook worden gelegd op stressreductie. Negatieve emoties zoals angst spelen een belangrijke rol bij het functioneren van de darmen vanwege de communicatie tussen darmen en hersenen. Stress beïnvloedt gastro-intestinale functies zoals; permeabiliteit, motiliteit, microbiotica, gevoeligheid en secretie (69).
Van de psychologische therapieën is er een sterke aanbeveling op het gebied van hypnose. Hier vallen darm gefocuste hypnotherapie en medische hypnose onder. Deze therapieën werken significant als PDS-behandeling omdat de focus wordt gelegd op stressreductie. In de eerste lijn kunnen PDS-patiënten het beste als eerst worden doorverwezen naar een medische hypotherapeut, wanneer dat niet werkt kan er naar andere vormen van therapie gekeken worden (cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie, ontspanning- en stress management en groepstherapie). Er worden geen bijwerkingen gemeld bij de andere vormen van therapieën, er is enkel zwak of onbetrouwbaar bewijs dat de aanbeveling beïnvloed.
Er is vooraf bepaald om de aanbevelingen te maken op basis van PDS-subtype. Echter is de literatuur die beschikbaar is op dit gebied van geringe kwaliteit en kwantiteit. Hierdoor zullen de
aanbevelingen op basis van deelvraag en onderwerp uit de gevonden literatuur worden ingedeeld, niet op PDS-subtype.
Onze verwachting aan het begin van deze scriptie was dat wij op basis van de gevonden literatuur een infographic konden opstellen, waarin wij onderscheid konden maken tussen de verschillende PDS-subtypen en bijpassende behandelingen. Echter, naar mate het onderzoek vorderde, bleek dat er in de literatuur weinig onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende PDS-subtypen, en dat deze te weinig worden benoemd om een sterke aanbeveling uit te kunnen vormen. Ook waren de aanbevelingen te veel uiteenlopend om te plaatsen in een infographic. Om deze redenen is er in overleg met de praktijkbegeleider besloten om de aanbevelingen overzichtelijk te plaatsen in een PDS-piramide. Hierin is geen onderscheid gemaakt tussen de PDS-subtypen, maar tussen de verschillende categorieën waarin de onderwerpen zijn verdeeld.
4.2. Sterke punten
Voor dit onderzoek is er gebruik gemaakt van kwalitatief hoge onderzoeken. Dit is bepaald aan de hand van de vooraf opgestelde kwaliteitseisen voor de literatuur die geïncludeerd zou worden en aan de hand van het classificatiesysteem van aanbevelingen van het American College of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA). Alle gebruikte onderzoeken zijn niet ouder dan twaalf jaar oud, alle geïncludeerde onderzoeken helpen de hoofdvraag of een deelvraag te
beantwoorden en van de dertig geïncludeerde onderzoeken zijn er 21 onderzoeken geïncludeerd die significant iets aantonen en daarom het cijfer 1 toegewezen hebben gekregen en daarvan zijn er achttien onderzoeken die met een A beoordeeld zijn.
Er is door beide studenten een logboek bijgehouden waarin beschreven staat hoe het zoekproces is verlopen, welke zoektermen er gebruikt zijn, welke criteria er zijn toegepast op een zoekterm en hoeveel artikelen er geïncludeerd en geëxcludeerd zijn per zoekterm.
Dit zorgt dat eventuele gemaakte fouten makkelijk opgespoord konden worden en dat het makkelijker is om dit onderzoek te herhalen.
Het onderzoek is erg actueel en relevant voor het diëtistische werkveld. Tijdens het afnemen van de interviews gaven de diëtisten aan dat ze interesse hadden in dit onderzoek en graag dit onderzoek willen inzien wanneer het voltooid is. Hierdoor werd duidelijk dat het een actueel onderwerp is en dat de aanbevelingen daardoor relevant zullen zijn voor het diëtistische werkveld, omdat diëtisten zich op deze manier verder kunnen verdiepen in andere vormen van PDS-behandelingen.
4.3. Zwakke punten
Vanwege een tekort aan tijd is er niet voldaan aan de kwaliteitseis van de studenten om los van elkaar te zoeken naar dezelfde zoektermen. Vanwege een groot aantal artikelen die uit de zoekresultaten kwamen en een te kort aan tijd is het niet gelukt om aan deze kwaliteitseis te voldoen. Wel is er door beide studenten een logboek bijgehouden zodat alle genomen stappen in het literatuuronderzoek herhaald en gevalideerd kunnen worden, mocht dat nodig zijn.
Veel van de geïnterviewde diëtisten hebben dezelfde Post- HBO opleiding over het FODMAP-arme dieet gevolgd. Dit maakt de onderzoeksgroep voornamelijk homogeen. Echter ondanks de
homogeniteit, is de onderzoeksgroep wel gespecialiseerd in PDS. Een diëtist was orthomoleculair geschoold. Wij hebben geen wetenschappelijke onderzoeken kunnen vinden waarmee wij praktische adviezen over het orthomoleculaire dieet kunnen vormen. Er zou meer onderzoek naar het
orthomoleculaire dieet gedaan moeten worden om een betrouwbare aanbeveling voor de eerste lijn te kunnen maken. Daarnaast zou het voor het werkveld goed zijn om een nieuwe Post-HBO
opleiding te ontwikkelen die zich richt op PDS en alle mogelijke behandelingen, niet alleen op het FODMAP-arme dieet.
Deelvraag één is beantwoord met behulp van interviews. De uitspraken van de respondenten kunnen verkeerd geïnterpreteerd zijn waardoor er een risico is geweest op bias. Ook kan bias zijn ontstaan doordat de studenten in de vraagstelling al deels een antwoord hebben gegeven en
daarmee het antwoord van de geïnterviewde hebben beïnvloed. Ook was het bekend bij de diëtisten dat het gesprek opgenomen zou worden, hierdoor kunnen zij sociaal wenselijke antwoorden hebben gegeven, hetgeen het onderzoek kunnen hebben beïnvloed (70).
5.
Conclusie en aanbevelingen
5.1. Conclusie
Hoe kan de huidige dieetbehandelingsrichtlijn voor de behandeling van volwassen personen met de diagnose het prikkelbaredarmsyndroom worden geoptimaliseerd?
De huidige dieetbehandelingsrichtlijn voor volwassenen met PDS kan met de volgende praktische (dieet) adviezen worden geoptimaliseerd:
Tabel 2. De conclusie.
Volwassenen met PDS merken significante verschillen op wanneer er optimalisatie plaats vindt in de huidige dieetbehandelingsrichtlijn categorieën: Algemene adviezen, vezels, probiotica en
psychologische therapieën. Uit de literatuur blijkt ook dat volwassenen met PDS significante verschillen opmerken wanneer volgende categorieën worden toegevoegd aan de huidige dieetbehandelingsrichtlijn: STW 5, pepermuntolie, vitamine D en het FODMAP-arme dieet.
Onderwerp: Huidig advies uit de Dieetbehandelingsrichtlijn Optimalisatie a.d.h.v. het onderzoek Algemene adviezen Gezonde en volwaardige voeding met veel variatie volgens
Richtlijnen Goede Voeding. Voldoende lichaamsbeweging. Minimaal 2 liter vocht. Beperken van voedingsmiddelen die klachten veroorzaken, dit kan per persoon verschillen.
Vermijd alcohol. Vermijd koffie- en cafeïne rijke producten. Vermijd voeding met veel vet. Vermijd pittige voeding.
Vezels Voldoende vezels (30 – 40 g per dag), zo nodig
voedingsvezelverrijkt met balans tussen gefermenteerde en ongefermenteerde vezels
Niet oplosbare vezels (o.a. tarwezemelen) vermijden. Oplosbare vezels gebruiken (o.a. pectine of psylliumvezels) 20-30 gr. vezels per dag, waarvan 5-10 g uit fruit.
Probiotica Patiënten met PDS kunnen producten met probiotica
gebruiken. Bepaalde probiotica (met stammen Lactobacillus en Bifidobacterium) kunnen de symptomen van PDS verminderen.
Probiotica gebruiken met tenminste 5 miljard kolonie vormende eenheden. Pas gebruiken wanneer klachten opkomen, niet langdurig gebruiken.
STW 5 STW 5 wordt niet benoemd in de huidige
dieetbehandelingsrichtlijn. Helpt PDS- klachten te verminderen. Langdurig te gebruiken.
Pepermuntolie Pepermuntolie wordt niet benoemd in de huidige
dieetbehandelingsrichtlijn. Helpt PDS-klachten te verminderen. Gebruik alleen in tabletvorm die geheel de maag kan passeren. Tot 450 mg per dag verdeeld in 2-3- doses. Niet voorschrijven bij klachten aan de lever, galblaas of galwegen
Vitamine D Vitamine D wordt niet benoemd in de huidige
dieetbehandelingsrichtlijn. Helpt PDS-klachten te verminderen en eventuele deficiënties op te lossen. Suppletie van 75 mcg per dag of tweemaal 1250 mcg per week.
FODMAP-arm dieet Het FODMAP-arme dieet wordt niet benoemd in de huidige
dieetbehandelingsrichtlijn. Helpt PDS-klachten te verminderen. Het FODMAP-arme dieet helpt bij PDS beter dan een normaal westers dieet, vergelijkbaar met de richtlijnen goede voeding.
Lichamelijke
therapieën Zorg voor voldoende lichaamsbeweging. Er is onvoldoende bewijs gevonden dat lichamelijke therapieën helpen bij de klachtvermindering van PDS.
Psychologische
therapieën Aanpassen leefstijl. Therapeutische interventies zoals psychotherapie. Spanning en stress vermijden. Bij stress doorverwijzen naar een medische hypnotherapeut voor medische hypnose of darm gefocuste
hypnotherapie. Bij weinig resultaat door de huisarts laten doorverwijzen naar een psycholoog of psychiater.
5.2. Aanbevelingen
5.2.1. Advies aan de diëtist
U kunt de volgende aanbevelingen gebruiken bij de behandeling van patiënten met PDS: Tabel 3. De aanbevelingen.
Onderwerp: Aanbeveling Algemene
adviezen - - Eet volgens de richtlijnen goede voeding, eet regelmatig en kauw goed. Zorg voor een regelmatig voedingspatroon. - Beweeg elke dag tenminste 30 minuten matig tot intensief.
- Vermijd alcohol.
- Vermijd koffie en/of cafeïne rijke producten. - Vermijd pittige en vette voeding.
- Drink genoeg, tenminste 2 liter per dag. - Vermijd strak zittende kleding. - Geef toe aan defecatiedrang.
- Afvallen kan eventueel een positief effect hebben bij PDS.
Vezels - Vermijd onoplosbare vezels (o.a. tarwezemelen).
- Gebruik oplosbare vezels (o.a. fruit pectine of psylliumvezels).
- Oplosbare vezels hebben weinig tot geen bijwerkingen en verlichten PDS-symptomen. - Eet 20-30 gram vezels per dag, waarvan 5-10 gram vezels uit fruit.
- Wanneer vezels uit voeding niet worden getolereerd kan er worden overgestapt op suppletie met psylliumvezels.
- Bouw suppletie met psylliumvezels altijd langzaam op vanwege het voorkomen van ongemak (o.a. winderigheid, pijn in de buik en een verandering in stoelgang) bij het starten van suppletie. Verhoog die inname van psylliumvezels met niet meer dan 5 gram per week.
- 2-3 eetlepels lijnzaad per dag gecombineerd met tenminste 150 milliliter vloeistof heeft een positief effect op PDS.
Probiotica - Probiotica helpt bij het verlichten van PDS-symptomen.
- Wanneer probiotica wordt voorgeschreven let op dat de voorgeschreven doses tenminste: - De bacteriële stammen Lactobacillus en Bifidobacterium bevat.
- Vijf miljard kolonievormende eenheden bevat.
- Zorg dat het voorgeschreven merk genoeg overtuigend bewijs heeft.
- Laat de cliënt pas beginnen met probiotica wanneer de cliënt klachten voelt opkomen.
- Let op! Probiotica is geen lange termijn behandeling, stop met de behandeling als de klachten weg zijn.
STW 5
(Iberogast) - - STW 5 kan verlichting bieden bij PDS-symptomen. Er zijn geen nadelige bijwerkingen gevonden bij een behandeling met STW 5. - STW 5 is geschikt als behandeling op de lange termijn.
- De geschikte doses kan worden voorgeschreven volgens de bijsluiter.
Pepermuntolie - Pepermuntolie helpt bij het verlichten van PDS-symptomen.
- Wanneer pepermuntolie wordt voorgeschreven let op dat het in capsule vorm wordt voorgeschreven om brandend maagzuur te voorkomen.
- Niet voorschrijven bij klachten aan de lever, galblaas of galwegen. - Schrijf tot 450 mg/dag voor verdeeld over 2-3 doses.
- Let op! Pepermuntolie is geen lange termijn behandeling, stop met de behandeling als de klachten weg zijn.
Vitamine D - Helpt bij het verlichten van PDS-symptomen.
- Helpt bij het verbeteren van veel voorkomende vitamine D deficiënties onder PDS-patiënten. - Schrijf een suppletie voor van 75 mcg/dag of tweemaal 1250 mcg/week.
FODMAP-arm
dieet - - Helpt bij het verlichten van PDS-symptomen. Gebruiken wanneer andere therapieën niet genoeg klachten verminderen.
- Suppletie van psyllium- en maisvezels is effectief bij het inzetten van het FODMAP-arme dieet.
Stressreductie - Bij vermoeden of uiting van stress de cliënt doorverwijzen naar een medische hypnotherapeut. - Wanneer dat niet werkt eventueel door laten verwijzen naar een psycholoog of psychiater door de
5.2.2. Advies aan het werkveld
Er zijn veel onderzoeken te vinden die zich richten op probiotica en pepermuntolie. Ondanks de positieve aanbeveling is een groot deel van de onderzoeken die over deze producten gaan
heterogeen, waardoor er geen sterke aanbeveling gemaakt kan worden om deze producten mee te onderschrijven. Het advies van de onderzoekers voor het werkveld is daarom om meer onderzoeken uit te voeren naar probiotica en pepermuntolie om de positieve aanbeveling sterker te kunnen onderbouwen. Er wordt geadviseerd om de toekomstige onderzoeken niet van elkaar te laten verschillen met betrekking tot de populatie, onderzoeksopzet en het analyseren van het onderzoek. Wanneer de studies homogeen zijn, wordt de aanbeveling sterker. Ook wordt er geadviseerd om te werken met een controlegroep zodat er minder risico is op bias.
Hetzelfde advies geldt voor verschillende lichamelijke (biofeedback) en psychologische therapieën (Groepstherapieën, ontspannings- en stressmanagement, interpersoonlijke psychotherapie en cognitieve gedragstherapie). Voor deze therapieën geldt dat ze significant effect kunnen hebben bij patiënten met PDS. Helaas zijn er te weinig onderzoeken uitgevoerd om een aanbeveling te kunnen vormen. Patiënten met PDS hebben baat bij stressreductie. Om een duidelijke richtlijn te kunnen opstellen voor stressreductie bij PDS, adviseren de onderzoekers vervolgonderzoek uit te voeren op dit gebied.
Uit de interviews is gebleken dat veel van de geïnterviewde diëtisten dezelfde Post-HBO scholing hebben gevolgd. Dit is een scholing die zich voornamelijk richt op het FODMAP-arme dieet. Zoals is besproken in de discussie is er een risico op bias omdat veel diëtisten dezelfde scholing hebben gevolgd. Het advies van de onderzoekers is om een algemene Post-HBO te ontwikkelen die zich richt op PDS in het algemeen en alle beschikbare behandelingen, niet alleen op het FODMAP-arme dieet. Op deze manier kan aan patiënten een breed scala aan behandelmethoden worden aangeboden. Andere thema’s die aanbod kunnen komen in de Post-HBO scholing zijn: PDS-specifieke voeding en een suppletieadvies van vitamine D, STW 5, pepermuntolie en probiotica.
De laatste aanbeveling van de onderzoekers heeft betrekking tot de dieetbehandelingsrichtlijnen. De laatste versie van de dieetbehandelingsrichtlijn voor PDS stamt uit 2009 en zou voor 2014
geëvalueerd moeten zijn, echter is dit niet gebeurd. In de tussentijd zijn er onderzoeken uitgebracht die de huidige richtlijn kunnen optimaliseren. De vernieuwde versie van de
dieetbehandelingsrichtlijn zou aan de hand van dit onderzoek geoptimaliseerd kunnen worden door de huidige adviezen te specificeren of nieuwe adviezen toe te voegen. In tabel 2 op pagina 21 staat een overzicht met de huidige en nieuwe adviezen.
Literatuurlijst
(1) NHG-standaard prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Nederlands Huisartsen Genootschap. 2012. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-prikkelbaredarmsyndroom-pds (2) Ik heb een prikkelbare darm. Thuisarts. 2017.
https://www.thuisarts.nl/prikkelbare-darm/ik-heb-prikkelbare-darm
(3) Bijkerk R. Prikkelbaredarmsyndroom in de huisartsenpraktijk. Huisarts & Wetenschap. 2009 Jan https://www.henw.org/system/files/download/hw0901-17.pdf
(4) Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom. 2011. p. 18-46 https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/richlijnen/11-19uit (5) Loperamide. Apotheek. 2019. https://www.apotheek.nl/medicijnen/loperamide#belangrijk-om-te-weten-over-loperamide (6) Magnesiumhydroxide. Apotheek. 2019. https://www.apotheek.nl/medicijnen/magnesiumoxide?product=magnesiumhydroxide#belangrijk-om-te-weten-over-magnesiumoxide (7) Sertraline. Apotheek. 2019. https://www.apotheek.nl/medicijnen/sertraline?product=sertraline#wat-zijn-mogelijke-bijwerkingen (8) Marel-Sluijter van der S. Richtlijn 2: Divertikelziekte en IBS (Irritable Bowel Syndrome).
Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2009.
(9) Het Fodmap beperkte dieet. Martini Ziekenhuis een santeon ziekenhuis. [datum onbekend] https://www.martiniziekenhuis.nl/Behandelingen--onderzoeken/Overig/PDS/Het-FODMAP-beperkte-dieet/
(10) Fifi AC, Axelrod CH, Chakraborty P, Saps M. Herbs and Spices in the treatment of functional gastrointestinal disorders: a review of clinical trials. Nutrients. 2018 Nov 9;10(11):2-7
(11) Williams CE, Williams EA, Corfe BM. Vitamin D status in irritable bowel syndrome and the impact of supplemention on symptoms: what do we kno wand what do we need to know. Eur J Clin Nutr. 2018 okt; 72 (10): 1358-1363
(12) Ford AC, Tally NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. The British Medical Journal. 2008;337:a2313
(13) Liang D, Longgui N, Guoqiang X. Efficacy of different probiotic protocols in irritable bowel syndrome: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Jul;98(27):e16068.
(14) Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Tweede druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers; 2014. p. 23
(15) Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Tweede druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers; 2014. P. 110
(16) Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, Velden van der T, Goede de M. Basisboek kwalitatief onderzoek. Derde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2013. p. 92 (17) Altobelli E, Del Negro V, Angeletti PM, et al. Low-FODMAP Diet Improves Irritable Bowel Syndrome Symptoms: A Meta-Analysis. Nutrients. 2017 Sep; 9(9): 940
(18) Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, Velden van der T, Goede de M. Basisboek kwalitatief onderzoek. Derde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2013.
(19) Kjoller M, Thoning H. Characteristics of non-response in the Danish Health Interview Surveys, 1987-1994. Eur J Public Health . Okt 2005; 15 (5): 528-35.
(20) Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Tweede druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers; 2014. p. 142
(21) Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Tweede druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers; 2014. p. 109
(22) Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, Velden van der T, Goede de M. Basisboek kwalitatief onderzoek. Derde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2013. p. 74-75
(23) Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, Velden van der T, Goede de M. Basisboek kwalitatief onderzoek. Derde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2013. p. 217 (24) Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, Velden van der T, Goede de M. Basisboek kwalitatief onderzoek. Derde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2013. p. 220-224 (25) Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, Velden van der T, Goede de M. Basisboek kwalitatief onderzoek. Derde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2013. p. 127 (26) Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, Velden van der T, Goede de M. Basisboek kwalitatief onderzoek. Derde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2013. p. 136
(27) Halperin JL, Levine GN, Al-Khatib SM, et al. Further Evolution of the ACC/AHA Clinical Practice Guideline Recommendation Classification System: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 5;67(13):1572-1574
(28) Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, Velden van der T, Goede de M. Basisboek kwalitatief onderzoek. Derde druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2013. p. 243-245 (29) McKenzie YA, Bowyer RK, Leach H, Gulia P, Horobin J, O’Sullivan NA, Pettitt C, Reeves LB, Seamark L, Williams M, Thompson J, Lomer MCE. British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J Hum Nutr Diet. 2016 okt; 29 (5): 549-75.
(30) Ford AC, Tally NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. The British Medical Journal. 2008;337:a2313
(31) Psylliumzaad. Farmacotherapeutischkompas. [Datum onbekend].
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/psylliumzaad (32) Ford AC, Moayyedi P, William CD, et al. American College of Gastroenterology Monograph on Management of Irritable Bowel Syndrome.The American College of Gastroenterology. 2018 Jun;113(p1-18):19-20.
(33) Mearin F, Moayyedi P, William CD et al. Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult. The Spanish Journal Of Gastroenterology. 2016 Jun;108(6):345-34
(34) Dreher ML. Whole Fruits and Fruit Fiber Emerging Health Effects. Nutrients journal. 2018 Dec; 10(12): 1833
(35) Cozma-Petrut A, , Loghin F, Miere D, et al. Diet in irritable bowel syndrome: What to
recommend, not what to forbid to patients! World Journal Of Gastroenterology. 2017 Jun;23(21): 3771-3783
(36) El-Salhy M, Otterasen S, mazzawi YT, et al. Dietary fiber in irritable bowel syndrome (Review). International Journal of Molecular Science. 2017 Sep;40(3);607-613
(37) El-Salhy M, Gundersen D, et al. Diet in irritable bowel syndrome. Nutrition Journal. 2015 Apr;14(36)
(38) Curro D, Ianiro G, Pecere S, et al. Probiotics, fibre and herbal medicinal products for functional and inflammatory bowel disorders. British Journal of Pharmacology. 2017 Jun; 174(11): 1426–1449 (39) Russo L, Andreozzi P, Zito FP, et al. Partially hydrolyzed guar gum in the treatment of irritable bowel syndrome with constipation: effects of gender, age, and body mass index. The Saudi Journal of Gastroenterology. 2015 Mar-Apr;21(2):104-10.
(40) Liang D, Longgui N, Guoqiang X. Efficacy of different probiotic protocols in irritable bowel syndrome: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Jul;98(27):e16068
(41) Wall GC, Bryant GA, Bottenberg MM, et al. Irritable bowel syndrome: A concise review of current treatment concepts. World Journal of Gasteroenterology. 2014 Jul 21;20(27):8796-806 (42) Wilkins T, Sequoia J. Probiotics for Gastrointestinal Conditions: A Summary of the Evidence. American Family Physician. 017 Aug 1;96(3):170-178
