De effecten van Mindfulness Based Childbirth and Parenting op
angst voor de bevalling en slaapproblematiek
Resultaten van een gecontroleerde gerandomiseerde trial onder zwangere vrouwen met bovenmatige angst voor de bevalling
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam A. Wouters Begeleiding: Dr. E.I. de Bruin Tweede beoordelaar: MSc. I. Veringa Amsterdam, september 2015
Inhoudsopgave
Voorwoord 2
Abstract 3
Samenvatting 4
Inleiding 5
Angst voor de Bevalling 5
Slaapproblematiek tijdens de Zwangerschap 6 Relatie tussen Angst voor de Bevalling en Slaapproblematiek 7
Mindfulness 7
Mindfulness en Angst voor de Bevalling 8
Mindfulness en Slaapproblematiek 9
Mindfulness-Based Childbirth and Parenting programma 10
Huidig Onderzoek 10 Verwachtingen 11 Methode 12 Participanten 12 In- en Exclusiecriteria 13 Procedure 13
Beschrijving van de Interventies 14
Meetinstrumenten 15
Statistische Analyses 16
Resultaten 19
Interventie-Effecten tussen de Interventies 19 Interventie-Effecten binnen de Interventies 20 Mindful Bewustzijn als Voorspeller voor Angst voor de Bevalling en Slaapproblematiek 20 Relaties tussen Angst voor de Bevalling, Slaapproblematiek en Mindful Bewustzijn 21
Discussie 22
Literatuur 28
Bijlagen
Bijlage A Flowchart van het Onderzoek
Bijlage B Opbouw van de MBCP Bijeenkomsten
Bijlage C Resultaten Shapiro Wilk’s toets, Skewness en Kurtosis in de MBCP en BC-conditie
Voorwoord
Als aankomend orthopedagoge en basisschoolleerkracht sta ik voor een medicatie-vrije opvoeding. Ik vind het belangrijk dat ieder kind de kans krijgt om zichzelf te leren kennen en echte tools krijgt aangereikt waarmee het leert om zelfstandig om te gaan met de uitdagingen in het leven. Ditzelfde geldt ook voor de ouders, die verdienen het eveneens om hun kind objectief te kunnen beoordelen en tools in handen te hebben om met de uitdagingen van het ouderschap om te gaan.
Men zegt wel eens ‘voorkomen is beter dan genezen’ en het zou daarom mooi zijn wanneer ouders, nog voordat hun kind geboren is, deze tools zouden ontwikkelen. Zeker wanneer de ouders zelf ook persoonlijke uitdagingen hebben, zoals angst voor de bevalling, die de ontwikkelingsuitkomsten van het kind in de weg kunnen staan. Diverse onderzoeken laten zien dat een bovenmatige angst tijdens de zwangerschap negatieve gevolgen kan hebben voor het ongeboren kind (o.a. Alder, Fink, Bitzer, Hösli & Holzgreve, 2007). Dit onderzoek is daarom gericht op het onderzoeken van de effecten van een mindfulness-interventie die aankomende ouders tools in handen geeft om met de uitdagingen tijdens de zwangerschap, maar vooral ook voor de periode die daarna volgt, om te leren gaan.
Als aankomend orthopedagoog en leerkracht hoop ik met dit onderzoek een bijdrage te leveren aan de preventie van negatieve ontwikkelingsuitkomsten van de nog ongeboren kinderen en aan positieve opvoedingskwaliteiten van de aankomende ouders. En wie weet, zelfs wel aan het voorkomen van het zoveelste doktersvoorschrift voor ADHD-medicatie. Deze bijdrage zou ik nooit alleen hebben kunnen realiseren, daarom wil ik dr. Esther de Bruin en MSc. Irena Veringa hartelijk danken voor het bieden van de gelegenheid om kennis te maken met mindfulness en de mogelijkheden die het te bieden heeft. Daarbij moet ik dr. Esther de Bruin extra bedanken voor haar begeleiding en aanbevelingen bij het
schrijven van dit onderzoek en MSc. Irena Veringa voor haar feedback als tweede beoordelaar en de mogelijkheid om als participant-oberserver deel te nemen aan de Mindfulness-Based Childbirth and Parenting interventie.
Tot slot wil ik mijn ouders, mijn broer Hendrik Wouters, mijn zus Victoria Wouters en mijn vriend Sjors van Heuveln bedanken voor hun betrokkenheid en inhoudelijke gesprekken tijdens het schrijven van deze scriptie. Zonder hen, en een beetje mindfulness, was ik nooit tot dit eindresultaat gekomen.
The Effects of Mindfulness Based Childbirth and Parenting in Fear of Childbirth and Sleep Problems
Abstract
Fear of childbirth (FoC) and sleep problems (SP) have negative effects on the health of pregnant women. Therefore, this randomized controlled trial investigated the effects of the Mindfulness Based Childbirth and Parenting program (MBCP) (n = 21) on FoC and SP. Compared to the control intervention, Fear of labour Consultation program (BC) (n = 16), a larger increase was observed in FoC (p = .050) and Mindful awareness (MA) (p < .001) in the MBCP-condition from baseline to post-intervention. Within the MBCP-condition, significant outcomes (p = .001) were noticed on behalf of FoC and MA. In addition, the pregnant women in the BC-condition reported significant decreases (p < .050) in FoC and SP. Explorative analyses showed the predictive value of MA for a decline in FoC over time. Also significant correlations were found among all participants (n = 37) between FoC and SP, FoC and MA, and SP and MA. In conclusion: the MBCP-intervention holds potential to provide an effective treatment for pregnant women with FoC. The use of a larger study population and
stratification based on sleep problems is recommended.
Keywords: Mindfulness Based Childbirth and Parenting, fear of childbirth, tokophobia, sleep problems, insomnia, mindful awareness, mindfulness
De Effecten van Mindfulness Based Childbirth and Parenting op Angst voor de Bevalling en Slaapproblematiek
Samenvatting
Angst voor de bevalling (FoC) en slaapproblematiek (SP) hebben een negatief effect op de gezondheid van zwangere vrouwen. Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie heeft daarom de effecten van het Mindfulness Based Childbirth and Parenting programma (MBCP) (n = 21) op FoC en SP onderzocht. In vergelijking tot de controle interventie, Baringsangst Consultatie (BC) (n = 16), lieten de zwangere vrouwen in de MBCP-conditie een grotere afname zien in FoC (p = 0,050) en een significant grotere toename in mindful bewustzijn (MB) (p < 0,001). Gekeken binnen de interventies liet de MBCP-interventie van voor- naar nameting significante effecten (p < 0,001) zien op FoC en MB en liet de BC-conditie
significante effecten (p < 0,050) zien op FoC en SP. Uit explorerende analyses bleek dat een toename in MB leidt tot een afname van FoC. Daarnaast werd op de voormeting onder alle deelnemers (n = 37) een relatie gevonden tussen FoC en insomnia (p = 0,001), FoC en MB (p = 0,020) en insomnia en MB (p = 0,010). Conclusie: de MBCP-interventie heeft potentie als effectief bewezen behandeling voor vrouwen met FoC. De gevonden resultaten geven
aanleiding voor vervolgonderzoek onder een grotere steekproefpopulatie met randomisatie op basis van FoC en SP.
Trefwoorden: Mindfulness Based Childbirth and Parenting, angst voor bevallen, tokofobie, slaapproblematiek, insomnia, mindful bewustzijn, mindfulness
“I am not finding pregnancy much of a joy. I am afraid of childbirth, but I am afraid I can't find a way of avoiding it” (Brigitte Bardot). Hoewel de komst van nieuw leven voor de meeste ouders een heugelijke gebeurtenis is, is de gedachte aan het op de wereld zetten van een kind voor sommige vrouwen een zeer beangstigende gedachte (Van der Houwen & Moonen, 2013). Voor deze vrouwen zijn de angstige gedachtes, ondanks een sterke kinderwens, zo intens dat ze een zwangerschap of bevalling vermijden of voortijdig beëindigen (Hofberg & Brockington, 2000). Recent onderzoek laat zien dat het aantal vrouwen met angst voor de bevalling (fear of childbirth; FoC) de afgelopen jaren is toegenomen (Räisänen et al., 2014). Een ander veelvuldig voorkomend probleem onder vrouwen tijdens de zwangerschap is slaapproblematiek (SP) (Mindell & Jacobson, 2000). Ongeveer 76% tot 88% van de vrouwen ervaart tijdens de zwangerschap veranderingen in de vorm van SP (Mindell, Cook & Nikolovski, 2015; Suzuki, Dennerstein, Dennerstein,
Armstrong & Satohisa, 1994). Een toenemend aantal onderzoeken suggereert dat er een relatie is tussen FoC en SP (Hall et al., 2009; Heimstad, Dahloe, Laache, Skogvoll & Schei, 2006). Ondanks dat er een stijging is in het aantal vrouwen met FoC en SP veelvuldig onder zwangere vrouwen voorkomt, is er een gebrek aan bewezen effectieve interventies voor deze populatie vrouwen (Moline, Broch, & Zak, 2004; O'Connell, Leahy-Warren, Khashan & Kenny, 2015).
Angst voor de Bevalling
Wanneer er sprake is van een intense angst rondom de bevalling wordt er gesproken van FoC of tokofobie (Hofberg & Ward, 2003). FoC kan psychologisch (met betrekking tot traumatische gebeurtenissen, tot de persoonlijkheid of tot angst voor het toekomstig
ouderschap), biologisch (angst voor pijn) of sociaal (economische onzekerheid, gebrek aan steun) van aard zijn (Saisto & Halmesmäki, 2003). Tot slot kan FoC ontstaan na een negatieve ervaring met bevallen. Onder zwangere vrouwen komt FoC vaak voor (Bakshi, Mehta, Mehta & Sharma, 2008). Volgens verschillende studies geeft 20 tot 78 procent van de zwangere vrouwen aan angsten te hebben met betrekking tot de bevalling (Hall et al., 2009; Hofberg & Ward, 2003; Melender, 2002). Van deze groep heeft 7,5% tot 16% een ernstige mate van FoC (Adams, Eberhard‐Gran & Eskild, 2012; Nieminen, Stephansson & Ryding, 2009). Over het algemeen komt FoC vaker voor onder vrouwen die hun eerste kind
verwachten (nullipara) dan onder vrouwen die een of meerdere bevallingen hebben meegemaakt (parous) (Fenwick, Gamble, Nathan, Bayes & Hauck, 2009; Nieminen et al., 2009).
FoC kan diverse ongewenste gevolgen hebben voor de zwangere vrouw en de baby (Alder et al., 2007; Hall et al., 2009; Heimstad et al., 2006; Hofberg & Ward, 2003). Zo wordt een hoge mate van FoC in verband gebracht met een toename in dagelijkse stressfactoren, vermoeidheid, algemene angst, vroeggeboorte, miskramen, spoed keizersneden en in groei achter gebleven of misvormde baby’s (Mulder et al., 2002; Nerum, Halvorsen, Sørlie & Øian, 2006; Söderquist, Wijma, Thorbert & Wijma, 2009).
Verder komt uit Europees onderzoek (n = 6000) van Ryding et al. (2015) naar voren dat een ernstige mate van FoC een risicofactor is voor een geplande keizersnede, in het bijzonder bij parous vrouwen. Daarnaast stellen andere onderzoekers dat het hebben van FoC een van de grootste factoren is voor het hebben van een voorkeur voor een geplande
keizersnede (D’Souza & Arulkumaran, 2013; Hall & Bewley, 1999; Kringeland, Daltveit & Moller, 2009). Een keizersnede leidt doorgaans tot een langer ziekenhuisverblijf, een zes keer groter sterftecijfer en een hoger risico op een hartstilstand, baarmoederverwijdering,
kraamvrouwenkoorts infecties, anesthesie complicaties en veneuze trombo-embolie (Liu et al., 2007). Daarnaast hebben baby’s die geboren worden na een geplande keizersnede een hoger risico op pulmonaire aandoeningen en meer speciale zorg nodig dan vaginaal geboren baby’s (Kolås, Saugstad, Daltveit, Nilsen & Øian, 2006).
Slaapproblematiek tijdens de Zwangerschap
Ruim driekwart van alle zwangere vrouwen ervaart tijdens de zwangerschap SP (Mindell et al., 2015; Suzuki et al., 1994). Specifieker komt uit een recent Taiwanees onderzoek (n = 248) naar voren dat 58% van de zwangere vrouwen SP ervaart tijdens het tweede trimester en 66% tijdens het derde trimester van de zwangerschap (Lee, Fuh & Wang, 2015). Amerikaans onderzoek (n = 127) van Mindell en Jacobson (2000) laat met behulp van een cross-sectioneel design eveneens zien dat slaapproblemen toenemen in de loop van de zwangerschap. Daarnaast komt uit hun onderzoek naar voren dat zwangere vrouwen last hebben van insomnia, moeite met inslapen en doorslapen, veelvuldige nachtelijke
ontwakingen, te vroeg wakker worden, onrustig slapen, slaperigheid overdag, symptomen van slaapapneu en snurken, rusteloze benen syndroom en periodieke bewegingen van de
ledematen in de slaap, nachtelijke beenkrampen, dromen over de foetus en nachtmerries. Net als FoC kan SP ongunstige gevolgen hebben voor moeder en baby (Lee & Gay, 2004; Romero & Badr, 2014). Zo komt uit het onderzoek van Lee en Gay onder 633 Amerikaanse vrouwen, met behulp van zowel objectieve (actigrafie) en subjectieve (slaaplogboek en vragenlijsten) meetinstrumenten, naar voren dat SP kan leiden tot een
langere bevallingsduur. Daarnaast vergroot het hebben van SP tijdens de zwangerschap of een verminderde slaap in de nacht voor de bevalling het risico op keizersneden (Chien & Ko, 2004; Wangel, Molin, Ostman & Jernström, 2012). Bovendien stellen Lee en Gay (2004) dat dit risico op een keizersnede ongeveer vijf keer zo groot. Obstructieve slaapapneu en snurken geven naast een verhoogd risico op keizersneden ook een verhoogd risico op
zwangerschapsvergiftiging, laag geboortegewicht en vroeggeboorte, zwangerschap
geïnduceerde hypertensie (hoge bloeddruk na 20 weken zwangerschap) en groeivertraging (Chen et al., 2012; Franklin et al., 2000). Tot slot wordt SP tijdens de zwangerschap in verband gebracht met postnatale “blues”, (postnatale) depressie en psychose (Goyal, Gay & Lee, 2007; Ross, Murray & Steiner, 2005).
Relatie tussen Angst voor de Bevalling en Slaapproblematiek
Tot slot zijn er een aantal onderzoeken die suggereren dat er een relatie is tussen FoC en SP. Ten eerste laat Canadees onderzoek (n = 650) zien dat FoC positief gecorreleerd is aan angst, slaaptekort en vermoeidheidsklachten (Hall et al. 2009). Bijkomstig komt uit dit
onderzoek naar voren dat vrouwen met een hoge FoC aanzienlijk meer
vermoeidheidsklachten hebben dan vrouwen met een matige of lage FoC. Ten tweede komt er uit Noors onderzoek van Heimstad et al., (2006) naar voren dat zwangere vrouwen (n = 1452) die rusteloos slapen en nachtmerries hebben, significant meer FoC hebben dan vrouwen met een rustige slaap. Ten derde komt uit onderzoek van Nilsson en Lundgren (2009) naar voren dat FoC als een continu dreigend gevaar wordt beschouwd, welke zich onder andere uit in de vorm van een slechtere slaap. Aansluiten kwam uit dit onderzoek naar voren dat een slechtere slaap weer kan leiden tot een extreme vermoeidheid, met een toename van FoC tot gevolg. Tot slot gebruikten Nerum et al. (2006) in hun onderzoek het hebben van slaap- en
concentratieproblemen als een van de vijf criteria voor het hebben van FoC. Hoewel de vrouwen aan slechts drie van de vijf criteria moesten voldoen, voldeden alle vrouwen (n = 86) aan dit criterium. Dit duidt er op dat alle vrouwen met FoC ook last hebben van SP en/of concentratieproblemen.
Mindfulness
Op mindfulness-gebaseerde interventies (MBI’s) zijn de afgelopen jaren steeds meer in opkomst en laten keer op keer veelbelovende resultaten zien (Kabat‐Zinn, 2003). Een groeiend aantal onderzoeken laat zien dat MBI’s mogelijk een uitkomst kunnen bieden voor zwangere vrouwen met FoC en SP (Beddoe et al., 2010; Goodman et al., 2014). Kabat-Zinn
beschrijft mindful bewustzijn (MB) als: “The awareness that emerges through paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally to the unfolding of experience moment by moment” (Kabat-Zinn, 2003, p. 145). De basisprincipes van
mindfulness vinden hun oorsprong in het Boeddhisme en zijn door Kabat-Zinn onder de naam mindfulness uitgewerkt in de geprotocolleerde Mindfulness Based Stress Reduction training (MBSR) (Kabat-Zinn, 1990). Kabat-Zinn maakte mediatie- en yoga-oefeningen los van religieuze, culturele en ideologische factoren die samenhangen met het Boeddhisme waardoor meditatie- en yoga-oefeningen intrede konden maken in de Westerse gezondheidzorg (Cullen, 2011; Kabat-Zinn, 2003). De MBSR-training liet effectieve resultaten lieten zien onder diverse populaties volwassenen met stress-gerelateerde problematiek, psychische stoornissen en chronische pijnklachten (Grossman, Niemann, Schmidt & Walach, 2004). Gevolgd op deze resultaten vulden Teasdale, Segal en Williams (1995) de MBSR-interventie aan met cognitieve gedragstherapie en ontwikkelden zo de Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT). Deze MBCT liet onder andere positieve resultaten zien in de behandeling van depressiviteit (Segal, Williams & Teasdale, 2002). Volgend op de positieve effecten van MBSR-training en MBCT zijn er in de afgelopen jaren een verscheidenheid aan effectieve MBI’s ontwikkeld voor diverse doelgroepen binnen en buiten de (geestelijke)
gezondheidszorg (Cullen, 2011; Grossman et al., 2004).
Mindfulness en Angst voor de Bevalling
Ook voor zwangere vrouwen zijn er de afgelopen jaren MBI’s ontwikkeld. Zo ontwikkelden Vieten en Astin (2008) een MBI voor zwangere vrouwen met FoC. De effectiviteit van deze Mindful Motherhood interventie werd met behulp van een gerandomiseerd gecontroleerde (RCT) pilot-onderzoek onderzocht. De vrouwen uit de experimentele-conditie (n = 13) lieten na de interventie een significant grotere afname zien in staat-angst (state-anxiety) in vergelijking tot controle groep (n = 18) die geen interventie hadden gehad. Aansluitend onderzocht RCT-pilot-onderzoek van Guardino, Dunkel Schetter, Bower, Lu & Smalley (2014) de effecten van de 6-weekse Mindful Awareness Practices classes onder zwangere vrouwen met stress en/of FoC. In deze studie moesten de deelnemers uit de controle interventie (n = 23) een zwangerschapsboek lezen. Ten opzichte van de controle interventie liet de MBI een significant grotere afname van zwangerschap-specifieke angst en zwangerschap-gerelateerde angst zien. In het Australische onderzoek van Dunn, Hanieh, Roberts en Powrie (2012) werden de effecten van een voor zwangere vrouwen aangepaste 8-weekse MBCT-interventie onderzocht. Vrouwen uit de interventie groep (n =
11) lieten ten opzichte van controle groep (n = 17) een grotere afname zien in algemene angst. Ook Byrne, Hauck, Fisher, Bayes & Schutze (2014) ontwikkelden een MBI speciaal voor zwangere vrouwen (n = 12). In deze Mindfulness-Based Childbirth Education interventie werd zwangerschapseducatie gecombineerd met elementen uit MBSR. De interventie liet een significante afname zien op FoC. Tot slot onderzochten Beddoe, Yang, Kennedy, Weiss en Lee (2009) de werkzaamheid van een 7-weekse op mindfulness-gebaseerde yoga-interventie. Na de interventie lieten gezonde zwangere nullipara (n = 8), die tijdens het derde trimester van de zwangerschap deelnamen aan de interventie, significante verbeteringen zien op trek-angst (trait-anxiety).
Mindfulness en Slaapproblematiek
Naast het verminderen van angst wordt verondersteld dat het beoefenen van
mindfulness ook bij kan dragen aan het verminderen van SP (Gross et al. 2011). Kabat-Zinn (1990) stelt dat het beoefenen van mindfulness helpt bij het leren opmerken en loslaten van gedachten zonder er op te reageren of er iets mee te doen. Dit kan bijdragen aan het
doorbreken van piekeren en zorgelijke gedachten, waardoor de ruimte gecreëerd wordt die nodig is om in slaap te vallen. In lijn met Kabat-Zinn (1990) stelt ook Lundh (2005) dat niet-oordelend reageren een belangrijk onderdeel is van mindfulness in het verbeteren van SP. Niet-oordelend reageren op gedachten en fysieke ongemakken draagt volgens de onderzoeker bij aan het verbeteren van cognitieve deactivatie. Cognitieve deactivatie draagt op haar beurt weer bij aan een goede slaap.
Onderzoek naar de effecten van MBI’s voor zwangere vrouwen met SP zijn echter schaars. Er is slechts een onderzoek bekend waarin de effecten op SP zijn onderzocht onder gezonde primipara vrouwen (n = 15) in het tweede en derde trimester van de zwangerschap (Beddoe et al., 2010). In deze 7-weekse mindful yoga-interventie werd slaap voor en na de interventie gemeten met behulp van actigrafie (bewegingsregistratie) en de General Sleep Disturbance Scale. De vrouwen die in het tweede trimester van de zwangerschap aan de interventie waren begonnen ondervonden na de interventie significant minder en kortere nachtelijke ontwakingen en minder slaapstoornissen. De vrouwen die in het derde trimester begonnen waren met de interventie lieten echter geen significante verbeteringen zien. Ondanks het beperkte mindfulness-onderzoek naar de effecten op SP bij zwangere vrouwen zijn er wel diverse onderzoeken die positieve resultaten laten zien binnen andere onderzoekspopulaties. Voorbeelden kunnen gevonden in het onderzoeken van Carlson en Garland (2005) en Shapiro, Bootzin, Figueredo, Lopez & Schwartz (2003) waarin MBSR
verbeteringen liet zien op het gebied van slaapkwaliteit, algehele slaapverstoringen en vermoeidheid bij vrouwen met kanker. Bovendien hebben Ong en Sholtes (2010) een MBI ontwikkeld speciaal voor de behandeling van (chronische) insomnia: de Mindfulness-Based Therapy for Insomnia (MBT-I).
Mindfulness-Based Childbirth and Parenting programma
Geïnspireerd op de MBSR-interventie van Kabat-Zinn (1990) ontwikkelde Nancy Bardacke al in 1998 een mindfulness-interventie speciaal voor zwangere vrouwen en hun partners (Duncan & Bardacke, 2010). De Mindfulness-Based Childbirth and Parenting program (MBCP) van Bardacke heeft tot doel de gevolgen van stress rondom de zwangerschap, bevalling en het jonge ouderschap te verminderen door middel van het beoefenen van mindfulness. Daarnaast wil het aanstaande ouders leren om te leren gaan met ongemak, pijn en angst. De interventie bevat mindfulness-oefeningen zoals yoga, zit-, loop- en adem-meditatie en lichaamsbewustzijn-oefeningen zoals de bodyscan. Daarbij is er aan het originele MBSR-programma een specifieke meditatie toegevoegd waarin geoefend wordt met het omgaan met de ervaring van pijn tijdens de bevalling. Verder bevat de interventie psycho-educatie over de zwangerschap en bevalling en oefeningen om de copings-vaardigheden van de zwangere vrouwen en de partners te vergroten. Uit het pilot-onderzoek van Duncan en Bardacke (2010) naar de effecten van de MBCP-interventie kwam onder 27
zelf-geselecteerde zwangere vrouwen naar voren dat de interventie bijdraagt aan een afname van zwangerschapsgerelateerde angst en een toename in MB.
Huidig Onderzoek
Samenvattend kan gesteld worden dat FoC en SP regelmatig voorkomen bij zwangere vrouwen. Voor het welzijn van de aanstaande moeder en de ontwikkelingsuitkomsten van het ongeboren kind is het van belang dat er een interventie wordt ontwikkeld die zowel kan bijdragen aan een afname van FoC als SP tijdens de zwangerschap. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat MBI’s effect hebben op FoC en SP. Er is echter nog niet eerder onderzoek gedaan naar de effecten van een MBI op zowel FoC als SP tijdens de
zwangerschap. Verwacht wordt dat een MBI zoals MBCP mogelijk een geschikte interventie is in de aanpak van deze combineerde problematiek. De MBCP-interventie heeft positieve resultaten laten zien op het gebied van angst en MB. Deze interventie is echter nog niet eerder onder Nederlandse vrouwen met een bovenmatige FoC, of voor de behandeling van SP tijdens de zwangerschap, onderzocht. Daarnaast is er ook nog niet eerder een onderzoek
gedaan naar de MBCP-interventie met een controle interventie. In de huidige studie worden daarom de effecten van MBCP-interventie op FoC en SP vergeleken met een controle
interventie; Baringsangst Consultatie (BC) programma. De hoofdvraag in dit onderzoek luidt als volgt: In hoeverre verschillen de effecten van het op Mindfulness Gebaseerde Geboorte en
Ouderschapsprogramma en het Baringsangst Consultatie programma op FoC, SP en MB?
Deze hoofdvraag is opgesplitst in de volgende subvragen:
1. Wat is het verschil in effect van de MBCP-interventie versus de BC-interventie op FoC, SP en MB? (between-subjects)
2. Wat is het effect van de MBCP-interventie en de BC-interventie van voor- tot nameting op FoC, SP en MB? (within-subjects)
3. Is een toename in MB tijdens de MBCP-interventie een directe voorspeller voor de afname van FoC en SP?
4. Is er een relatie tussen de mate van FoC, SP en MB bij zwangere vrouwen met FoC?
Verwachtingen
Hypothese 1: de MBCP-interventie heeft een groter effect op FoC, SP en MB dan de BC-interventie. Onderzoek van Vieten en Astin (2008) laat zien dat een MBI grotere effecten
kan hebben dan care as usual. Aangezien de BC-interventie bestaat uit een vorm van geprotocolleerde care as usual voor vrouwen met FoC, wordt verwacht dat de MBCP-interventie een grotere afname laat zien in FoC. Omdat de controle MBCP-interventie enkel
ontwikkeld is voor het verminderen van FoC wordt er in de MBCP-conditie, ten opzichte van de controle conditie, ook significant grotere effecten verwacht in de afname van SP en in de toename van MB.
Hypothese 2: de MBCP- en de BC-interventie leiden beiden tot een afname van FoC, maar alleen MBCP-interventie leidt tot een afname in SP en een toename in MB.
Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat MBI’s effect hebben op FoC, SP en MB. Binnen de MBCP-interventie worden daarom verbeteringen verwacht op alle drie de
onderzoeksvariabelen. Verder laat het onderzoek van Lundgren, Berg en Lindmark (2003) zien dat het opstellen van een geboorteplan, wat een belangrijk component is van de controle interventie, ook kan leiden tot vermindering van FoC. Zodoende worden er in de controle conditie eveneens verbeteringen verwacht op FoC, maar niet op SP en MB omdat de BC-interventie enkel gericht is op het verminderen van FoC.
Hypothese 3: Een toename in MB binnen de MBCP-interventie is een voorspeller voor afname in FoC en SP na de MBCP-interventie. Goodman en collega’s (2014) stellen dat MB
gezien kan worden als het potentiële werkzame mechanisme van MBI’s. Aansluitend laten diverse MBI’s een toename in MB zien tijdens de interventie (Byrne et al., 2014; Duncan & Bardacke, 2010; Dunn et al., 2012). Mogelijk is een toename in MB tijdens de MBCP-interventie een voorspeller voor afname van FoC en SP na de MBCP-MBCP-interventie.
Hypothese 4: er is een relatie tussen FoC en SP, FoC en MB en tussen SP en MB.
Verschillende onderzoeken laten zien dat er mogelijk een relatie is tussen FoC en SP, FoC en MB en tussen SP en MB (o.a. Beddoe et al., 2010; Byrne et al., 2014; Hall et al., 2009). Daarom wordt er onder de totale steekproefpopulatie een positieve relatie verwacht tussen FoC en SP (hoe meer FoC, hoe meer SP en vice versa), een negatieve relatie verwacht tussen FoC en MB (hoe meer FoC hoe lager het MB en vice versa) en een negatieve relatie tussen SP en MB (hoe meer SP hoe lager het MB en vice versa).
Methode
Participanten
De onderzoekspopulatie bestond uit zwangere vrouwen met een meer dan
bovengemiddeld tot hoog niveau van FoC. Van de 39 aangemelde zwangere vrouwen zijn na screening 38 vrouwen toegelaten tot het onderzoek. Alle geïncludeerde vrouwen hadden de interventie volledig afgerond. Eén deelnemer uit de MBCP-conditie had de nameting (T2) niet ingevuld en is daarom niet opgenomen in de verdere analyses. In totaal is data van 37 zwangere vrouwen opgenomen in dit onderzoek (MBCP: n = 21; BC: n = 16).
De gemiddelde leeftijd was bij aanmelding 31,78 jaar (SD = 3,4 jaar) met in de MBCP-conditie een gemiddelde leeftijd van 32,14 jaar (SD = 4,02) en in de BC-conditie een gemiddelde leeftijd van 31,31 jaar (SD = 2,41). Voor 67,6% van de deelnemende vrouwen betrof het de zwangerschap van het eerste kind (MBCP: 71,4%; BC: 62,5%) en voor 32,4% de zwangerschap van het tweede of derde kind (MBCP: 28,5%; BC: 37,5%). Verder was de meerderheid van de deelnemende vrouwen hoogopgeleid en had een opleiding op HBO of WO-niveau afgerond (MBCP: 90,5%; BC: 75%). Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen de onderzoekscondities op de gemiddelde leeftijd (t(33,44) = 0,61, p = 0,411), op de verdeling prima- en multipara vrouwen (p = 0,726; Fischers Exact Test) en op het opleidingsniveau (χ2(4) = 2,66, p = 0,616). Van de deelnemers die hun voorkeur hadden
voor de BC-interventie. Van deze vrouwen was 56% ingedeeld bij de interventie van voorkeur.
Voor aanvang van de interventie ondervond 18,9% van de zwangere vrouwen een meer dan bovengemiddelde mate van FoC (Wijma Delivery Expectancy Questionnaire; W-DEQ score ≥ 66), 24,3% een ernstige mate van FoC (W-W-DEQ score ≥ 85) en 40,5% een extreme mate van FoC (W-DEQ score ≥ 100). De condities verschilden onderling niet significant van elkaar in het niveau van FoC (χ2(3) = 0,83, p = 0,843) voorafgaand aan de interventie. Verder had 38% van de vrouwen in de MBCP-conditie en 100% van de zwangere vrouwen in de BC-conditie SP volgens de definitie van de Pittsburgh Slaapkwaliteit Index (PSQI; score ≥ 5). De onderzoekscondities verschilden hierin significant van elkaar (χ2(1) =
17,16, p < 0,001).
In- en Exclusiecriteria
Zwangere vrouwen werden geïncludeerd bij een zwangerschap tussen de 16 en 26 weken en een bovengemiddeld tot hoog niveau van FoC (W-DEQ score ≥ 66). Verder was het van belang dat de deelnemers bij minimaal de helft van de bijeenkomsten aanwezig konden zijn en bereid waren om naar de trainingslocatie in Amsterdam of Den Haag te reizen. Exclusiecriteria voor dit onderzoek waren een onvoldoende begrip van de Nederlandse of Engelse taal en het gevolgd hebben van een op mindfulness-gebaseerde training in het afgelopen jaar. Daarnaast behoorde tot de exclusiecriteria het uiten van actuele suïcidale neigingen, actief gebruiken van verdovende middelen en het hebben van een acute psychotische stoornis of een borderline persoonlijkheidsstoornis.
Procedure en Onderzoeksdesign
Voor dit onderzoek is gebruikgemaakt van de eerste data uit het “Ik ben van gedachte
veranderd” onderzoek (Veringa, 2015). De experimentele conditie kreeg de 9-weekse
MBCP-interventie aangeboden en de controleconditie kreeg de BC-interventie voor angstige zwangere vrouwen en hun partner aangeboden. Voor aanvang is goedkeuring door de
Ethische Commissie van het Research Institute Child Development and Education van de Universiteit van Amsterdam aangevraagd en verkregen. Werving van de deelnemers ging via studieposters, de website van het onderzoek (www.mbcpmidwife.nl) en verloskundigen in de regio van Amsterdam en Den Haag. Aanmelding vond plaats via deelnemende
verloskundigen, e-mail of via telefonisch contact met de hoofdonderzoeker. Na aanmelding werden de potentiële deelnemers uitgenodigd om online de screeningslijst in te vullen
(W-DEQ) en werd telefonisch de algehele psychische gezondheid nagegaan. Indien de zwangere vrouw voldeed aan alle inclusiecriteria werd ook haar partner voor deelname aan de
interventie uitgenodigd. Schriftelijke toestemmingsverklaringen (informed consent) werden ondertekend waarin de deelnemers verklaarden instemming te geven tot deelname aan het onderzoek. Op volgorde van binnenkomst werden telkens zes koppels, quasiwillekeurig, toegewezen aan een van de onderzoekscondities. Deelnemende koppels uit de
controleconditie werd aangeboden om na afronding van de BC-interventie deel te nemen aan het op Mindfulness-Gebaseerde Ouderschap programma in de periode na de bevalling. De voormeting (T1) werd voor aanvang van de interventies afgenomen en direct na afronding van de interventie vond de nameting (T2) plaats. De onderzoeksmetingen werden online afgenomen met behulp van het programma Qualtrics. Zie figuur 1 in de Bijlage A Flowchart
van het Onderzoek voor een grafische weergave van de onderzoeksprocedure.
Beschrijving van de Interventies
Op Mindfulness-Gebaseerde Bevalling- en Ouderschap programma. De
MBCP-interventie bestond uit negen groepsbijeenkomsten voor de zwangere vrouwen samen met hun partner. Elke bijeenkomst duurde ongeveer drie uur en werd gegeven door een voor MBCP-opgeleide verloskundige. Naast de MBCP-interventie kregen de deelnemers de opdracht om dagelijks een half uur te besteden aan mindfulness-oefeningen met behulp van een
bijbehorende CD en werkbladen. Tijdens de bijeenkomsten werden verschillende meditatietechnieken en yoga-oefeningen behandeld en geoefend. Daarnaast werden de huiswerkopdrachten nabesproken en werden relevante aspecten rondom zwangerschap en bevalling behandeld. Hierbij kwamen onder andere de fysieke en geestelijke veranderingen tijdens de zwangerschap, de psycho-biologische processen tijdens de zwangerschap en bevalling en de levensbehoeften van de pasgeboren baby aan bod. Aanvullend op de interventie vond een eendaagse stilte-retraite plaats in de zevende of achtste week van de interventie. Zie Bijlage B Opbouw van de MBCP Bijeenkomsten voor een overzicht van de oefeningen en onderwerpen per bijeenkomst.
Baringsangst Consultatie programma. De BC-interventie bestond uit drie gesprekken
voor de zwangere vrouw samen met haar partner. De drie consultaties werden door speciaal voor BC-opgeleide verloskundigen gegeven en elk consult duurde ongeveer 45 minuten. De BC-interventie probeert op die manier zo goed mogelijk aan te sluiten bij de standaard zorg die door verloskundigen wordt aangeboden. Tijdens de consultaties werden de individuele angsten van de zwangere vrouw in kaart gebracht. Hierbij werd in het bijzonder aandacht
besteed aan de manier waarop de zwangere vrouw beter om zou kunnen gaan met haar
angst(en). Daarnaast werd er tijdens de bijeenkomsten een persoonlijk geboorteplan opgesteld. In dit plan werden de individuele wensen en behoeften van de zwangere vrouw tijdens de bevalling uitgewerkt. Daarnaast werd er in het geboorteplan speciale aandacht besteed aan de bevallings-gerelateerde angsten.
Meetinstrumenten
Wijma Delivery Expectancy Questionnaire. De W-DEQ versie A (Wijma, Wijma &
Zar, 1998) is in de huidige studie als screeningsinstrument en als uitkomstmaat gebruikt voor het meten van FoC. Door te vragen naar de verwachtingen ten aanzien van de aankomende bevalling meet de W-DEQ het construct ‘angst voor de bevalling’ (Wijma et al., 1998). De vragenlijst bevat 33 items waarbij een minimale score te behalen is van 0 en een maximale score van 165. Hoe hoger de score op de W-DEQ, hoe hoger de mate van FoC. Een somscore van ≥ 38 - 65 wordt beschouwd als een meer dan gematigde FoC, een somscore van ≥ 66 als een meer dan bovengemiddelde FoC, een somscore van ≥ 85 als ernstige FoC en een
somscore ≥ 100 wordt gezien als een cut-off niveau voor een extreme FoC (Zar, Wijma & Wijma, 2001). De vragen worden beantwoord op een 6-punts Likertschaal van 0 (‘helemaal erg...’) tot 6 (‘helemaal niet...’). Gemeten met een Cronbach’s alpha van 0,93 is de interne betrouwbaarheid zeer hoog (Wijma et al., 1998). Cronbach’s alpha in het huidige sample is 0,95 wat een zeer goede interne consistentie weergeeft (Field, 2009).
Pittsburgh Slaapkwaliteit Index. SP is in het huidige onderzoek met twee
verschillende meetinstrumenten gemeten. Ten eerste is de PSQI (Buysse, Reynolds III, Monk, Berman & Kupfer, 1989) afgenomen om de SP van de afgelopen maand in kaart te brengen. Deze vragenlijst bevat 19 items en omvat de volgende zeven domeinen: slaapduur, slaap gerelateerde problemen en slaapstoornissen, slaaplatentietijd, (dis)functioneren overdag door slaperigheid, slaapefficiëntie, algemene slaapkwaliteit en slaapmedicatie. De vragenlijst begint met een aantal open vragen en wordt gevold door een aantal vragen die beantwoord worden op een 4-punts Likertschaal. De minimaal te behalen score op de PSQI is 0 en de maximaal te behalen score is 21. Hoe hoger de score op de PSQI, hoe hoger de mate van SP. Bij een score van ≥ 5 is er sprake van SP. Bij het onderscheiden van goede en slechte slapers levert een totale PSQI score ≥ 5 een diagnostische sensitiviteit van 89,6% en een specificiteit van 86,5% op (kappa = 0,75; p < 0.001) (Backhaus, Junghanns, Broocks, Riemann &
Hohagen, 2002). Daarnaast is er sprake van een hoge mate van interne consistentie op de zeven schaalscores van de PSQI (Cronbach’s alpha = 0,83) en is de test-hertest
betrouwbaarheid voor de totale PSQI score 0,85. Aanvullend toonden validiteitanalyses in het onderzoek van Backhaus et al. (2002) hoge correlaties tussen de PSQI en slaaplogboeken. Cronbach’s alpha in het huidige onderzoek over de zeven schaalscores is 0,84. Dit geeft een goede interne consistentie aan (Field, 2009).
Holland Sleep Disorders Questionnaire. Naast de PSQI is SP gemeten met behulp van
de Holland Sleep Disorders Questionnaire (HSDQ) (Kerkhof et al., 2013). Deze vragenlijst geeft inzicht in de SP van de afgelopen drie maanden. Uit deze vragenlijst is in de huidige studie alleen de subschaal insomnia (slapeloosheid) afgenomen. Deze subschaal bestaat uit 8 vragen die beantwoord zijn op een 5-punts Likertschaal van 0 (‘helemaal niet van
toepassing’) tot 5 (‘helemaal van toepassing’). De minimaal te behalen totaalscore op deze subschaal is 1 en de maximaal te behalen score is 5. De HSDQ is in staat om onderscheid te maken tussen individuen zonder SP en individuen met een gediagnostiseerde klinische slaapstoornis (p = 0,950) (Kerkhof et al., 2013). De interne betrouwbaarheidscoëfficiënt Cronbach’s alpha voor de totale HSDQ is 0,90 en de betrouwbaarheid van de subschalen is vastgesteld met p-waarden variërend tussen 0,690 en 0,950 en met Cronbach’s alpha’s variërend tussen 0,73 en 0,81. In de huidige studie is de Cronbach’s alpha gemeten op de voormeting op de insomniaschaal 0,91. Dit staat gelijk aan een goede interne consistentie (Field, 2009).
Five Factor Mindfulness Questionnaire. De mate van MB is gemeten aan de hand van
de FFMQ-Short Form (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer & Toney, 2006; de Bruin, Topper, Muskens, Bögels & Kamphuis, 2012). Aan de hand van 24 items zijn vijf facetten van MB gemeten: observeren, beschrijven, bewust handelen, niet-oordelen en non-reactief zijn. De vragen in de FFMQ-SF zijn op een 4-punts Likertschaal van 1 (‘nooit of zelden waar’) tot 5 (‘heel vaak of altijd waar’) beantwoord. De minimaal te behalen totaalscore op de FFMQ-SF is 24 en de maximaal te behalen score is 120. De interne consistentie van de vijf facetten van de FFMQ-SF ligt tussen de 0,75 en 0,87 (Cronbach’s alpha coëfficiënt) (Bohlmeijer, Peter, Fledderus, Veehof & Baer, 2011). Cronbach’s alpha op de voormeting in de huidige studie is op de totale FFMQ 0,76, wat een redelijke betrouwbaarheid betekent (Field, 2009).
Statistische Analyses
De statistische analyses zijn uitgevoerd met Statistical Package for the Social Science. Hierbij is een significantieniveau van α = 0,05 (tweezijdig) gehanteerd. Daarnaast is de data gecontroleerd op ontbrekende variabelen en uitbijters. Controle op uitbijters is gedaan met behulp van de berekening van Hoaglin & Iglewicz (1987) waarbij de interkwartielafstand
(IQR) vermenigvuldigd wordt met de factor 2,2. Na controle bleek de data vrij van uitbijters, gemeten tussen en binnen de beide onderzoekscondities, op T1, T2, de verschilscores (T2 – T1) en de samengenomen scores op T1.
De assumptie van normaliteit van de data is gecontroleerd met behulp van Shapiro-Wilk’s test (p > 0,050) (Razali & Wah, 2012; Shapiro & Wilk, 1965) en visuele inspectie van de histogrammen en Q-Q plots. Daarnaast is gekeken naar skewness (scheefheid) en kurtosis, waarbij absolute z-scores tussen de ± 1,96 als normaal verdeeld werden beschouwd (p < 0,050). Homogeniteit van de varianties is beoordeeld met behulp van Levene's Test voor gelijkheid van variantie (p > 0,050) (Martin & Bridgmon, 2012). De relaties tussen de variabelen FoC, SP en MB zijn, naast de controle van de assumptie van normaliteit, ook gecontroleerd op de assumpties van lineairiteit en homoscedasticiteit. Na inspectie van de data kwam naar voren dat de assumpties van normaliteit en homogeniteit van de varianties werden geschonden op de voor- en nameting van de MBCP-conditie, op de nameting van de BC-conditie én op de samengenomen scores van MBCP- en BC-conditie op T1. Omdat er op meerdere meetmomenten niet voldaan werd aan de assumpties is besloten om data op deze meetmomenten non-parametrisch te toetsen. Zie Bijlage C Resultaten Shapiro Wilk’s toets,
Skewness en Kurtosis in de MBCP en BC-conditie voor Tabel 2 waarin een overzicht wordt
gegeven van de uitkomsten per meetmoment op de FFMQ, PSQI en HSDQ.
Om de eerste onderzoeksvraag te toetsen is een onafhankelijke t-toets uitgevoerd waarbij de twee interventies op verschilscores (T2 – T1) met elkaar zijn vergeleken. Om te bepalen hoe sterk de gevonden effecten van de interventies zijn op de mate van FoC, SP en de mate van MB is met behulp van Cohen’s d de effectgrootte berekend. Waarbij een
effectgrootte boven de 0,20 beschouwd wordt als een klein effect, boven de 0,50 als een middelgroot effect, boven de 0,80 als een groot en boven de 1,30 als een zeer groot effect (Hoyle, Harris & Judd, 2002).
Vervolgens is met behulp van de non-parametrische Wilcoxon rangteken-toets binnen de onderzoekscondities van voor- naar nameting gekeken naar effecten van de interventies op de mate van FoC, SP en MB (onderzoeksvraag 2). Met Pearson’s correlatiecoëfficiënt (r) zijn de effectgroottes berekend, waarbij een effectgrootte van ≥ 0,10 beschouwd wordt als een klein effect, ≥ 0,30 als een middelgroot effect en ≥ 0,50 als een groot effect (Cohen, 1988)
Om de derde onderzoeksvraag te beantwoorden zijn er binnen de MBCP-conditie enkelvoudige regressieanalyses uitgevoerd. Hierbij is een toename in MB de onafhankelijke variabele en zijn de afname van FoC en SP de afhankelijke variabelen. Effectgroottes zijn berekend met behulp van de proportie verklaarde variantie (r2), ook wel
determinatiecoëfficiënt genoemd en wordt berekend door Pearson’s correlatiecoëfficiënt te kwadrateren. Hierbij wordt ≥ 0,01 als een zwak effect gezien, ≥ 0,09 als een middelmatig effect en ≥ 0,25 als een groot effect (Cohen, 1988).
De laatste onderzoeksvraag is getoetst op de voormeting over de gehele steekproefpopulatie zwangere vrouwen (MBCP + BC: n = 37) met behulp van de
non-parametrische Spearman’s Rho Correlatiecoëfficiënt. De absolute waarde van de Spearman’s Rho Correlatiecoëfficiënt is eveneens een maat voor effectgrootte, waarbij de sterkte van het verband als volgt wordt geïnterpreteerd: ≥ 0,10 is een klein effect, ≥ 0,40 is een middelgroot effect en ≥ 0,50 is een groot effect (Cohen, 1988).
Resultaten
Om vast te stellen of de groepen voor aanvang vergelijkbaar waren, zijn de resultaten op de meetinstrumenten met behulp van de Mann-Whitney U toets met elkaar vergeleken. Hieruit kwam ten eerste naar voren dat de zwangere vrouwen uit de MBCP- en BC-conditie voor aanvang niet significant van elkaar verschilden in de mate van FoC (U = 158,00, p = 0,759). Ten tweede bleek dat de onderzoekscondities op de voormeting, naast een significant verschil in het aantal deelnemers met SP volgens de definitie van de PSQI (PSQI > 5), ook significant verschilden op de mediaan-scores van de SP-vragenlijsten (PSQI: U = 18,50, p < 0,001, r = - 0,76; HSDQ: U = 70,50, p = 0,003, r = 0,49). Tot slot verschilden de condities niet significant in de mate van MB (U = 127,00, p = 0,208). Zie verder Tabel 2 voor gemiddelden (en standaarddeviaties) per meetinstrument.
Tabel 2
Gemiddelden en Standaarddeviaties bij Voor- en Nameting in de MBCP- (n = 21) en de BC- conditie (n = 16) MBCP BC Voormeting M (SD) Nameting M (SD) Voormeting M (SD) Nameting M (SD) W-DEQ 92,05 (23,16) 64,67 (26,35) 93,38 (21,53) 79,50 (23,74) PSQI 4,33 (2,22) 4,29 (2,41) 10,44 (3,27) 7,69 (3,54) HSDQ 2,67 (0,68) 2,44 (0,63) 3,63 (0,92) 3,45 (1,12) FFMQ 80,48 (9,82) 88,00 (10,97) 77,75 (10,44) 72,00 (13,18) Noot. BC = Baringsangst Consultatie programma; FFMQ = Five Factor Mindfulness Questionnaire; HSDQ =
Holland Sleepdisorders Questionnaire; MBCP = Mindfulness-Gebaseerde Bevalling- en Ouderschap programma; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index; W-DEQ = Wijma Delivery Expectancy Questionnaire.
Interventie-Effecten tussen de Interventies
In de MBCP-conditie wordt ten opzichte van de BC-conditie een trend (p < 0,100) waargenomen in een grotere afname van FoC, t(35) = -2,03, p = 0,050. Omdat de beide condities voor aanvang significant verschilden op het gebied van SP zijn de effecten SP tussen de groepen niet vergelijkbaar en daarom niet verder onderzocht. Tot slot is de toename in MB significant groter in de MBCP-conditie dan in de BC-conditie, t(35) = 3,91, p < 0,001. Cohen's d is geschat op W-DEQ; d = -0,67, FFMQ; d = 1,29. Hypothese 1 waarin werd verwacht dat de MBCP-interventie een groter effecten heeft op FoC, SP en MB kan dus deels
worden aangenomen.
Interventie-Effecten binnen de Interventies
Binnen de MBCP-conditie blijkt dat zwangere vrouwen na de interventie een
significant lagere mate van FoC rapporteren dan voor de interventie, z = -3,95, p < 0,001, r = -0,86. Ten tweede blijkt dat MBCP-interventie geen significante afname in SP (PSQI en HSDQ) tot gevolg heeft. Tot slot rapporteren vrouwen in de MBCP-interventie een significante toename in MB, z = -3,20, p < 0,001, r = -0,70.
In de BC-conditie werd eveneens een statistisch significante afname in FoC gevonden,
z = -2,19, p < 0,029, r = -0,55. Daarnaast werd er binnen de BC-conditie een significante
afname in SP gerapporteerd met de PSQI, z = -2,78, p < 0,005, r = -0,69. Er zijn geen
statistisch significante effecten gevonden op de mate van SP, gemeten met de HSDQ of op de mate van MB. Samenvattend kan hypothese 2 waarin verwacht werd zowel de
interventie als de BC-interventie leiden tot een afname van FoC, maar alleen de MBCP-interventie leidt tot een afname in SP en een toename in MB, deels worden aangenomen.
Mindful Bewustzijn als Voorspeller voor Angst voor de Bevalling en Slaapproblematiek
De toename in MB tijdens de MBCP-interventie was een significante voorspeller voor de afname van FoC na de interventie, F(1, 19) = 8,58, p = 0,009, r2 = 0,311. Omdat SP niet significant was afgenomen tijdens de MBCP-interventie (zie onderzoeksvraag 2), kon een toename in MB geen significante voorspeller zijn voor een afname in SP. Hypothese 3 waarin verwacht werd dat een toename in MB tijdens de MBCP-interventie een voorspeller is voor afname in FoC en SP na de MBCP-interventie wordt daarom deels aangenomen. Een overzicht van de uitkomsten op de regressieanalyses met als predictor MB en met criteriumvariabelen FoC en SP is te vinden in Tabel 3.
Tabel 3
Regressieanalyses met als Onafhankelijke Variabele MB en met als Afhankelijke Variabelen de Mate van FoC (W-DEQ) en SP (PSQI, HSDQ), Gemeten over de Verschilscores (T2 – T1) van de MBCP-interventie (n =21)
Model B SE B β r r2
Model 1a 0,56 0,31*
W-DEQ 5,06 -17,51
Model 2b 0,26 0,07 PSQI 0,49 0,33 FFMQ -0,26 0,04 -0,05 Model 3c 0,06 <0,01 HSDQ 0,20 -0,27 FFMQ 0,06 0,02 <0,01
Noot. FFMQ = Five Factor Mindfulness Questionnaire; FoC = angst voor de bevalling; HSDQ = Holland
Sleepdisorders Questionnaire; MB = mindful bewustzijn; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index; SP = slaapproblematiek; W-DEQ = Wijma Delivery Expectancy Questionnaire.
a MB (FFMQ) * FoC (W-DEQ), b MB (FFMQ) * SP (PSQI), c MB (FFMQ) * SP (HSDQ).
* p < 0,010, Sig. (2-zijdig).
Relaties tussen Angst voor de Bevalling, Slaapproblematiek en Mindful Bewustzijn
FoC hangt significant en positief samen met de mate van SP gemeten met de HSDQ (rs = 0,52, p = 0,001). Oftewel, hoe hoger de mate van FoC, hoe hoger de mate van SP
(HSDQ insomnia schaal) en vice versa. Daarnaast hangt FoC significant en negatief samen met de mate van MB (rs = -0,38, p = 0,020). Oftewel, hoe hoger de mate van FoC, hoe lager
de mate van MB en vice versa. Ook de mate van SP gemeten met de HSDQ hangt significant en negatief samen met de mate van MB (rs = -0,51, p = 0,010). Oftewel, hoe hoger de mate
van SP (HSDQ), hoe lager de mate van MB en vice versa. Correlaties tussen FoC en PSQI (rs
= 0,24) en tussen MB en PSQI (rs = -0,29) waren niet statistisch significant. Hypothese 4
waarin verwacht werd dat er een relatie is tussen FoC, SP en MB wordt dus deels aangenomen.
Discussie
Binnen deze studie is primair gekeken naar de effecten van de MBCP-interventie, in vergelijking met een controlegroep, op FoC, SP en MB onder zwangere vrouwen met een bovenmatige FoC. Secundair is gekeken naar de relaties tussen FoC, SP en MB. Ten eerste werd gevonden dat de interventies van elkaar verschillen in effect op FoC, SP en MB. Ten tweede werd gevonden dat binnen de MBCP-conditie een verbetering plaatsvond op FoC en MB en binnen de BC-conditie een verbetering plaatsvond op FoC en SP. Ten derde kwam naar voren dat een toename in MB een voorspeller is voor de afname in FoC. En tot slot blijkt dat er onder zwangere vrouwen met FoC een samenhang gevonden wordt tussen FoC en insomnia, FoC en MB en insomnia en MB.
Voordat nader wordt ingegaan op deze bevindingen is het van belang om een belangrijke kanttekening van de studie te bespreken. De MBCP en BC-conditie verschilden op de voormeting significant van elkaar in de mate van SP. Daarbij lieten de vrouwen in de MBCP-conditie voor aanvang ook geen slaapproblematiek zien volgens de definitie van de PSQI. Dit kan er toe geleidt hebben dat er in de MBCP-conditie nauwelijks ruimte was voor verbetering. De resultaten op SP die zijn opgenomen in de huidige studie moeten daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Hoewel het verschil tussen de groepen marginaal was, was het effect op FoC groter in de conditie vergeleken bij de BC-conditie. Daar aan toegevoegd liet de
MBCP-conditie een significant groter effect zien in de toename van MB. De gevonden effectgroottes op FoC en MB geven aan dat ± 70-90% van de vrouwen in de MBCP-conditie na de
interventie een lagere FoC-score en een hogere MB-score hadden dan de vrouwen uit de BC-conditie. Voorgaande literatuur naar de effecten van gecontroleerde MBI’s lieten eveneens gunstige resultaten zien. Zo lieten MBI’s grotere effecten zien op zwangerschaps-specifieke angsten en zwangerschap-gerelateerde angsten (Guardino et al., 2012), algemene angst (Dunn et al., 2012) en op staat-angst (Vieten & Astin, 2008). Daarbij liet de MBI uit het onderzoek van Dunn et al. ook een grotere toename in MB lieten zien dan de controle conditie. Hoewel het gevonden borderline-effect in de huidige studie niet als statistisch significant gezien wordt, kunnen niet-significantie effecten wel degelijk een belangrijke klinische impact hebben (Altman, Gore, Gardner & Pocock, 1983). In de huidige studie liet 84% van alle deelnemende vrouwen voor aanvang een bovengemiddeld tot zeer hoog niveau van FoC zien, na de interventie liet echter nog maar 38% van de vrouwen in de MBCP-conditie een meer dan bovengemiddeld niveau van FoC zien ten opzichte van 75% van de vrouwen in de
BC-conditie. Gezien de ongunstige gevolgen van FoC (o.a. Alder et al., 2007; Hall et al., 2009; Heimstad et al., 2006; Hofberg & Ward, 2003), heeft het volgen van MBCP klinische
relevantie voor de gezondheid van moeder en kind. Wat daadwerkelijk de effecten op moeder en kind uiteindelijk zijn is niet meegenomen in dit onderzoek, maar zal in de grotere RCT I’ve
changed my mind wel onderzocht worden. Verder impliceren de resultaten dat MB niet enkel
ontstaat door verbeteringen in FoC of SP, maar een vaardigheid is die getraind moet worden. Dit komt overeen met de bevindingen van Kabat-Zinn (2003) die eveneens stelt dat MB niet ‘ineens’ aanwezig is, maar zich ontwikkelt door regelmatige en gedisciplineerde beoefening. Geconcludeerd wordt daarom dat ten opzichte van de BC-interventie alleen de MBCP-interventie een effect heeft op de ontwikkeling van MB.
Van- voor naar nameting lieten de vrouwen binnen de MBCP-conditie significante verbeteringen zien op het gebied van FoC en MB. Deze resultaten vinden aansluiting bij het onderzoek van Duncan & Bardacke (2010) waarin het MBCP programma tot een significante afname in zwangerschaps-gerelateerde angst en tot een significante toename van MB leidde. Daarnaast zijn er overeenkomstige resultaten op FoC en MB gevonden in de
MBI-onderzoeken van Byrne et al. (2014) en Dunn et al. (2012). In lijn met de literatuur geeft de huidige studie bewijs om te concluderen dat het MBCP programma effect heeft op FoC en MB. Naast een afname in FoC namen in de MBCP-conditie ook de gemiddelde SP-scores af. Tegen verwachting in bleken deze afnames echter niet significant. Deze uitkomst staat haaks op voorgaand onderzoek van Beddoe et al. (2010), Carlson en Garland (2005) en Shapiro et al (2003) waarin (zwangere) vrouwen na de MBI significante verbeteringen op het gebied van SP lieten zien. Een verklaring voor het uitblijven van significante verbeteringen in het huidige onderzoek kan gevonden worden in het optreden van een vloer-effect (Vogt & Johnson, 2011). Doordat SP-scores op de voormeting laag waren kon SP niet significant verder afnemen. Dit vloer-effect zien we ook terug in de MBI-studie van Beddoe et al. (2010) waarin zwangere vrouwen die op de voormeting lage scores hadden op SP, net als in de huidige studie, geen significante verbeteringen lieten zien op de nameting. Dat er in de huidige studie geen
significante afname plaatsvond betekent echter niet per definitie dat de interventie geen effect heeft gehad op SP. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat SP in de loop van de zwangerschap steeds verder toeneemt (o.a. Hedman, Pohjasvaara, Tolonen, Suhonen-Malm & Myllylä, 2002; Lee, Zaffke & McEnany, 2000; Manconi et al., 2004). Mogelijk heeft het MBCP programma dus bijgedragen aan het voorkomen van een stijging in SP.
Net als in de MBCP-conditie werd ook binnen de BC-conditie een significante afname in FoC van voor- naar nameting gerapporteerd. Zoals verwacht was deze afname van FoC
kleiner dan die in de MBCP-conditie met effectgroottes van respectievelijk r = -0,55 (BC) en
r = -0,86 (MBCP). Het gevonden resultaat sluit aan bij de bevindingen van Lundgren et al.
(2003) waarin verondersteld werd dat het opstellen van een geboorteplan kan leiden tot een afname van FoC onder multipara vrouwen. Het huidige resultaat geeft bewijs om te
veronderstellen dat dit ook geldt voor primipara vrouwen. Dat de BC-conditie ook een significante afname liet zien op SP was een onverwacht resultaat. Omdat de BC-interventie enkel gericht is op FoC geven de resultaten aanleiding om te concluderen dat er mogelijk een relatie is tussen een afname in FoC en een afname in SP, waarbij een afname van SP via een afname van FoC wordt bewerkstelligd. De gevonden resultaten vinden aansluiting bij diverse andere onderzoeken die stellen dat er relatie is tussen FoC en SP (Hall et al., 2009; Heimstad et al., 2006; Nerum et al., 2006; Nilsson & Lundgren, 2009; Nordeng, Hansen, Garthus-Niegel & Eberhard-Gran, 2012). Naast een significante afname in FoC en SP werd er geen significante toename gerapporteerd op MB, hetgeen conform de verwachtingen was. De BC-interventie is immers niet gericht op het ontwikkelen van mindfulness vaardigheden.
Een toename in MB van voor- naar nameting binnen de MBCP-interventie bleek een significante voorspeller te zijn voor een afname in FoC. Dit verwachte resultaat sluit
grotendeels aan bij het MBI-onderzoek van Goodman et al. (2014) onder zwangere vrouwen met een gegeneraliseerde angststoornis. In dit onderzoek werd een correlatie gevonden tussen een toename in MB met een afname in angst na afronding van de Coping with Anxiety through Living Mindfully Pregnancy interventie. Hierbij werd MB gezien als het potentiële werkingsmechanisme van de interventie. In lijn met Goodman et al. (2014) suggereert het huidige resultaat dat een toename in MB mogelijk een rol speelt bij het verminderen van FoC. Daarnaast bieden de resultaten steun voor het idee van Goodman en collega’s dat MB gezien kan worden als mogelijk onderliggend werkingsmechanisme van de MBI in de afname van angst (voor de bevalling). De relatie tussen een toename in MB met een afname in SP kon in de huidige studie niet worden onderzocht omdat de SP-scores op de nameting niet significant waren afgenomen. Of er een relatie is tussen een toename in MB en een afname in SP kan daarom niet worden gezegd en toekomstig onderzoek met randomisatie op basis van SP is nodig om hier uitspraken over te kunnen doen.
Tot slot is als verkennende poging de samenhang tussen de drie onderzoeksvariabelen onderzocht onder de totale steekproefpopulatie. Zoals verwacht werd een positieve
samenhang gevonden tussen FoC en insomnia, een negatieve samenhang tussen FoC en MB en een negatieve samenhang tussen insomnia en MB. De gevonden samenhang tussen FoC en MB vindt deels aansluiting bij het onderzoek van Guardino et al. (2014) waarin eveneens op
de voormeting een significante samenhang gevonden werd tussen MB en angst. Onderzoek specifiek gericht op de samenhang tussen de variabelen FoC, MB en insomnia heeft nog niet eerder plaatsgevonden. De gevonden resultaten uit de huidige studie geven een eerste
indicatie voor een relatie tussen deze variabelen en bieden daarmee steun voor de ontwikkeling van interventies gericht op alle drie de variabelen. Hoewel insomnia in de huidige studie samenhangt met zowel FoC als met MB, werd deze verwachting echter niet waargemaakt voor SP gemeten met de PSQI. Deze uitkomst staat dan ook recht tegenover de onderzoeksresultaten van Hall et al. (2009) en Heimstad et al. (2006), waarin FoC in verband werd gebracht met SP. Een verklaring voor het huidige resultaat kan gevonden worden in het ontbreken van inclusiecriteria op basis van SP. Dit had tot gevolg dat niet alle vrouwen in het huidige onderzoek een hoge mate van SP hadden en het verschil tussen de PSQI-scores en FoC-scores en tussen de PSQI-scores en MB-scores niet groot genoeg was om een
significante samenhang te kunnen constateren. Concluderend wordt daarom gesteld dat een hoge mate van FoC samen kan gaan met specifieke SP zoals insomnia, maar niet per definitie samenhangt met een hoge mate van SP.
Sterke punten van deze studie zijn het gebruik van quasiwillekeurige toewijzing op basis van FoC en het gebruik van een controle interventie. Omdat de controle interventie met zijn sobere en relatief simpele invulling dicht bij care as usual ligt kan er op een ethisch verantwoorde manier een vergelijking gemaakt worden tussen effecten van de MBCP-interventie en de zorg die vrouwen met FoC normaliter zouden ontvangen binnen de gezondheidszorg.
Naast sterke punten biedt de huidige studie echter ook ruimte voor verbetering. Zo bleek ten eerste dat de steekproefpopulatie voornamelijk bestond uit hoogopgeleide primapara vrouwen uit de regio van Amsterdam en Den Haag. De resultaten zijn hierdoor mogelijk niet te generaliseren naar lager opgeleide, multipara vrouwen die niet woonachtig zijn in
Randstedelijk gebied. Ten tweede werd er in het huidige onderzoek enkel gebruik gemaakt van zelfrapportage vragenlijsten, wat een groter risico geeft op sociaal wenselijke antwoorden en onder- of overschatting, dan objectieve meetinstrumenten. Met name voor het meten van SP is het wenselijk om gebruik te maken objectieve meetinstrumenten omdat het aantal uren slaap vaak overschat wordt (Lauderdale, Knutson, Yan, Liu & Rathouz, 2008). Ten derde kan de kleine steekproefomvang (n = 37) in de huidige studie er toe geleid hebben dat ‘echte’ effecten mogelijk onopgemerkt zijn gebleven. Een kleine steekproef en een lage statistische power verminderen de kans om een ‘echt’ effect te ontdekken als zijnde statistisch significant (Altman, Gore, Gardner & Pocock, 1983). Ten vierde is het mogelijk dat de deelnemers uit de
BC-conditie, tijdens deelname aan het huidige onderzoek, andere zwangerschapscursussen hebben bijgewoond. Onder meer in het onderzoek van Guardino et al. (2014) gaf 30% van de vrouwen uit de controle conditie aan zwangerschaps-yoga te hebben gevolgd naast het onderzoek. Deze extra activiteiten hebben mogelijk invloed gehad op de afname van FoC in de BC-conditie. Tot slot kunnen er vraagtekens gezet worden bij de vergelijkbaarheid van de onderzoekscondities. De MBCP-interventie is immers een intensieve groepstraining met veel contacturen terwijl de BC-interventie ‘slechts’ uit drie gesprekken bestaat. Dat de MBCP-conditie grotere effecten liet zien op FoC dan de BC-MBCP-conditie heeft daarom mogelijk meer te maken met de intensiteit van de interventie dan met de inhoud. Echter is dit verschil in intensiteit mogelijk niet essentieel voor de effecten van de interventies. In de
MBCP-interventie worden namelijk vaardigheden getraind die te generaliseren zijn naar verschillende situaties, ook na de bevalling, terwijl dit niet wordt gedaan in de BC-interventie. Er wordt daarom ook niet verwacht dat een hypothetische ‘intensievere BC-interventie’ opweegt tegen de inhoud van de MBCP-interventie.
De resultaten uit het huidige onderzoek geven aanleiding om vervolgonderzoek te doen onder een grotere steekproefpopulatie. Ten eerste om te onderzoeken of de MBCP-interventie significant effectiever is dan BC-MBCP-interventie in het verminderen van FoC. Ten tweede wordt er verwacht dat de MBCP-interventie mogelijk wel significante effecten laat zien op SP onder vrouwen met SP. Een grotere n zou mogelijk de scheve verdeling in SP kunnen opheffen. Andere suggesties voor het onderzoeken van het effect van de MBCP-interventie op SP zijn het gebruik van objectieve meetinstrumenten zoals polysomnografie of actigrafie en randomisatie op basis van SP. Verder geven de resultaten aanleiding om de langetermijneffecten van de interventies te onderzoeken in de periode na de bevalling. Mogelijk draagt de MBCP-interventie bij aan de ontwikkeling van vaardigheden die een gunstige bijdrage leveren in het omgaan met de uitdagingen in de periode na de bevalling. Omdat beide interventies de partner betrekt in de training is het interessant om te onderzoeken welke effecten de aan- of afwezigheid van de partners heeft op de onderzoeksuitkomsten. Mogelijk draagt het ervaren van steun door de partner bij aan de afname van FoC en SP bij de zwangere vrouwen. Tot slot laat een groeiend aantal onderzoeken zien dat er onder partners ook sprake kan zijn van bevallings-gerelateerde angsten (Eriksson, Salander & Hamber, 2007). Mogelijk is de MBCP-interventie eveneens geschikt voor de behandeling van FoC bij de partners van de zwangere vrouwen. Toekomstig onderzoek zou daarom ook de effecten van de MBCP-interventie op FoC bij de partners kunnen opnemen.
vrouwen in de MBCP-conditie een grotere afname lieten zien in FoC en een significant grotere toename in MB. Gekeken binnen de interventies verbeterden deelnemers in de MBCP-interventie significant op FoC en MB en lieten deelnemers in de BC-conditie
significante verbeteringen zien op FoC en SP. Verder bleek dat een toename in MB tijdens de MBCP-interventie leidt tot een afname van FoC erna. Tot slot werd een significante relatie gevonden tussen FoC en insomnia, FoC en MB en tussen insomnia en MB.
Literatuur
Adams, S. S., Eberhard‐Gran, M., & Eskild, A. (2012). Fear of childbirth and duration of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery. BJOG: An International Journal of
Obstetrics & Gynaecology, 119(10), 1238-1246.
Alder, J., Fink, N., Bitzer, J., Hösli, I., & Holzgreve, W. (2007). Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 20(3), 189-209.
Altman, D. G., Gore, S. M., Gardner, M. J., & Pocock, S. J. (1983). Statistical guidelines for
contributors to medical journals. British medical journal (Clinical research ed.), 286(6376), 1489-1493.
Backhaus, J., Junghanns, K., Broocks, A., Riemann, D., & Hohagen, F. (2002). Test–retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia. Journal of
psychosomatic research, 53(3), 737-740.
Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13, 27–45.
Bakshi, A., Mehta, A., Mehta, A., & Sharma, B. (2008). Tokophobia: Fear of pregnancy and childbirth. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics, 10(1).
Beddoe, A. E., Paul Yang, C. P., Kennedy, H. P., Weiss, S. J., & Lee, K. A. (2009). The Effects of Mindfulness‐Based Yoga During Pregnancy on Maternal Psychological and Physical Distress.
Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 38(3), 310-319.
Beddoe, A. E., Lee, K. A., Weiss, S. J., Kennedy, H. P., & Yang, C. P. P. (2010). Effects of mindful yoga on sleep in pregnant women: a pilot study. Biological research for nursing, 11(4), 363-370.
Bohlmeijer, E., Peter, M., Fledderus, M., Veehof, M., & Baer, R. (2011). Psychometric properties of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in depressed adults and development of a short form. Assessment, 1073191111408231.
Bruin, E. I. de, Topper, M., Muskens, J. G., Bögels, S. M., & Kamphuis, J. H. (2012). Psychometric properties of the Five Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ) in a meditating and a non-meditating sample. Assessment, 19(2), 187-197.
Buysse, D. J., Reynolds III, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry research, 28(2), 193-213.
Byrne, J., Hauck, Y., Fisher, C., Bayes, S., & Schutze, R. (2014). Effectiveness of a Mindfulness‐ Based Childbirth Education Pilot Study on Maternal Self‐Efficacy and Fear of Childbirth.
Journal of Midwifery & Women’s Health, 59(2), 192-197.
Carlson, L. E., & Garland, S. N. (2005). Impact of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on sleep, mood, stress and fatigue symptoms in cancer outpatients. International journal of
behavioral medicine, 12(4), 278-285.
Chien, L. Y., & Ko, Y. L. (2004). Fatigue during pregnancy predicts caesarean deliveries. Journal of
advanced nursing, 45(5), 487-494.
Chen, Y. H., Kang, J. H., Lin, C. C., Wang, I. T., Keller, J. J., & Lin, H. C. (2012). Obstructive sleep apnea and the risk of adverse pregnancy outcomes. American journal of obstetrics and
gynecology, 206(2), 136-e1.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Cullen, M. (2011). Mindfulness-based interventions: An emerging phenomenon. Mindfulness, 2(3), 186-193.
D’Souza, R., & Arulkumaran, S. (2013). To ‘C’or not to ‘C’?/Caesarean delivery upon maternal request: a review of facts, figures and guidelines. Journal of perinatal medicine, 41(1), 5-15. Duncan, L. G., & Bardacke, N. (2010). Mindfulness-based childbirth and parenting education:
Promoting family mindfulness during the perinatal period. Journal of Child and Family
Studies, 19(2), 190-202.
Dunn, C., Hanieh, E., Roberts, R., & Powrie, R. (2012). Mindful pregnancy and childbirth: effects of a mindfulness-based intervention on women’s psychological distress and well-being in the perinatal period. Archives of women's mental health, 15(2), 139-143.
Eriksson, C., Salander, P., & Hamberg, K. (2007). Men's experiences of intense fear related to childbirth investigated in a Swedish qualitative study. The journal of men's health & gender,
4(4), 409-418.
Franklin, K. A., Holmgren, P. A., Jonsson, F., Poromaa, N., Stenlund, H., & Svanborg, E. (2000). Snoring, pregnancy-induced hypertension, and growth retardation of the fetus. CHEST
Journal, 117(1), 137-141.
Fenwick, J., Gamble, J., Nathan, E., Bayes, S., & Hauck, Y. (2009). Pre‐and postpartum levels of childbirth fear and the relationship to birth outcomes in a cohort of Australian women.
Journal of Clinical Nursing, 18(5), 667-677.
Goodman, J. H., Guarino, A., Chenausky, K., Klein, L., Prager, J., Petersen, R., ... & Freeman, M. (2014). CALM Pregnancy: results of a pilot study of mindfulness-based cognitive therapy for perinatal anxiety. Archives of women's mental health, 17(5), 373-387.
Goyal, D., Gay, C. L., & Lee, K. A. (2007). Patterns of sleep disruption and depressive symptoms in new mothers. The Journal of perinatal & neonatal nursing, 21(2), 123-129.
Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis. Journal of psychosomatic research, 57(1), 35-43. Gross, C. R., Kreitzer, M. J., Reilly-Spong, M., Wall, M., Winbush, N. Y., Patterson, R., ... &
Cramer-Bornemann, M. (2011). Mindfulness-based stress reduction versus pharmacotherapy for chronic primary insomnia: a randomized controlled clinical trial. Explore: The Journal of
Science and Healing, 7(2), 76-87.
Guardino, C. M., Dunkel Schetter, C., Bower, J. E., Lu, M. C., & Smalley, S. L. (2014). Randomised controlled pilot trial of mindfulness training for stress reduction during pregnancy.
Psychology & health, 29(3), 334-349.
Hall, M. H., & Bewley, S. (1999). Maternal mortality and mode of delivery. The Lancet, 354(9180), 776.
Hall, W. A., Hauck, Y. L., Carty, E. M., Hutton, E. K., Fenwick, J., & Stoll, K. (2009). Childbirth fear, anxiety, fatigue, and sleep deprivation in pregnant women. Journal of Obstetric,
Gynecologic, & Neonatal Nursing, 38(5), 567-576.
Hedman, C., Pohjasvaara, T., Tolonen, U., Suhonen-Malm, A. S., & Myllylä, V. V. (2002). Effects of pregnancy on mothers' sleep. Sleep Medicine, 3(1), 37-42.
Heimstad, R., Dahloe, R., Laache, I., Skogvoll, E., & Schei, B. (2006). Fear of childbirth and history of abuse: implications for pregnancy and delivery. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica, 85(4), 435-440.
Hoaglin, D. C., and Iglewicz, B. (1987), Fine tuning some resistant rules for outlier labeling, Journal of American Statistical Association, 82, 1147-1149.
Hofberg, K., & Brockington, I. F. (2000). Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth A series of 26 cases. The British Journal of Psychiatry, 176(1), 83-85.
Hofberg, K., & Ward, M. R. (2003). Fear of pregnancy and childbirth. Postgraduate medical journal,
79(935), 505-510.
Hoyle, R. H., Harris, M. J., & Judd, C. M. (2002). Research methods in social relations (7th ed.). United States: Wadsworth.
Houwen, K. van der, & Moonen, L. (2013.) De samenhang tussen geluk en het krijgen van kinderen. In: CBS Bevolkingstrends, 11 maart 2013. Beschikbaar op:
