Bachelorthese
ADHD-symptomen en Veroudering in Samenhang met het Episodisch Geheugen
Carolien Torenvliet*
Universiteit van Amsterdam 19 Juni 2015
*Studentnummer: 10346163 Studie: Psychologie
Specialisatie: Klinische Neuropsychologie Begeleider: Hyke Tamminga
Aantal woorden: 5086
Abstract Onderzoek naar het cognitief functioneren van mensen met ADHD richt zich met name op volwassenen en kinderen, maar gezien er aanwijzingen zijn voor het voortbestaan van cognitieve problemen van ouderen met ADHD en de sterke achteruitgang van het episodisch geheugen bij ouderen en is in dit onderzoek bij een groep van 83 deelnemers (leeftijdsrange: 45-75 jaar) bestudeerd hoe ADHD-symptomen en veroudering samenhangen met het episodisch geheugen. Ook werd de rol van responsinhibitie bestudeerd. De mate van ADHD-symptomen werd bepaald door een vragenlijst, twee maten van het episodisch geheugen en een vorm van responsinhibitie door middel van neuropsychologische tests. Veroudering werd geoperationaliseerd door leeftijd. Er waren geen significante effecten voor ADHD-symptomen noch voor veroudering noch voor het interactie-effect tussen beide op twee maten van het episodisch geheugen. Ook was er geen samenhang van ADHD-symptomen en veroudering met responsinhibitie. Uit exploratieve analyses bleek dat er wel een samenhang was tussen veroudering en één van de geheugenmaten wanneer gecontroleerd werd voor IQ. De combinatie van ADHD-symptomen en veroudering lijkt niet samen te hangen met het episodisch geheugen, maar vervolgonderzoek met een meer heterogene steekproef is nodig om dit te kunnen bevestigen.
ADHD-symptomen en Veroudering in Samenhang met het Episodisch Geheugen Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Ed., tekst rev.; American Psychiatric Association, 2000) is een neuropsychiatrische ontwikkelingsstoornis, die op dimensionele schaal in de populatie voorkomt (Hudziak, Achenbach, Althoff, & Pine, 2007) en vaak geassocieerd wordt met drukke of onoplettende kinderen. Dit beeld kan onjuist zijn, omdat ADHD niet beperkt lijkt tot drukte/inattentie, maar ook niet tot kinderen. ADHD blijft in 15-65% van de gevallen bestaan in de volwassenheid (Faraone, Biederman, & Mick, 2006, aangehaald in Skodzik, Holling, & Pedersen, 2013) en leidt naast gedragssymptomen ook tot een verminderde prestatie op meerdere cognitieve domeinen, zoals executief functioneren, aandacht en geheugen (Fuermaier et al., 2015). Niet alleen objectieve maten van cognitief functioneren, maar ook subjectieve klachten van volwassenen met ADHD wijzen in de richting van een verminderd cognitief functioneren (Fuermaier et al., 2014). Bovendien lijken ouderen met ADHD verminderde fysieke gezondheid te hebben en een slechtere zelfgeobserveerde gezondheid, zonder dat deze relatie werd verklaard door leeftijdsvariabelen (Semeijn et al., 2013). Volwassenen met ADHD lijken dus op allerlei vlakken problemen te ervaren.
Bij het verminderd cognitief functioneren van volwassenen met ADHD lijken dezelfde cognitieve functies betrokken als bij het verminderd cognitief functioneren van ouderen. Gezonde veroudering gaat net als ADHD gepaard met een verminderd geheugen en verminderd executief functioneren (Salthouse, 2009). Het geheugen heeft in het verouderingsproces omvangrijke consequenties voor het functioneren, omdat geheugenproblemen een vermindering in het dagelijks functioneren en een verslechtering van het probleemoplossend vermogen van ouderen voorspellen (Gross, Rebok, Unverzagt, Willis, & Brandt, 2011). Met name het episodisch geheugen - het deel van het geheugen waarin gebeurtenissen worden opgeslagen - lijkt sterk achteruit te gaan op oudere leeftijd. Het
semantisch geheugen- waarin feiten en kennis zijn opgeslagen -, het werkgeheugen en het impliciet geheugen lijken stabiel te blijven tijdens de veroudering (Nilsson, 2003). Bij mensen met ADHD is naast het episodisch geheugen ook het werkgeheugen verminderd (Skodzik, Holling& Pedersen, 2013). Omdat zowel tijdens de veroudering als bij volwassenen met ADHD problemen lijken te zijn met het episodisch geheugen is het mogelijk dat volwassenen met ADHD meer problemen hebben met hun geheugen tijdens de veroudering dan volwassenen zonder ADHD. In de ontwikkelingsliteratuur wordt dan gesproken over een double jeopardy: een dubbele belasting. Dit wordt mogelijk veroorzaakt doordat compensatoire mechanismen die normaal gesproken in het verouderende brein plaatsvinden niet beschikbaar zijn (Geurts & Vissers, 2011). Zo maakt het verouderende brein gebruik van scaffolding - het activeren van meerdere gebieden om het disfunctioneren van kwetsbare gebieden te compenseren (Park & Reuter-Lorenz, 2009). Een gebied waar scaffolding plaats lijkt te vinden, is de prefrontaalcortex (Raz et al, 2005) en dit lijkt gerelateerd aan betere prestaties van ouderen op geheugentaken (Cabeza, Anderson, Locantore, McIntosh, 2002). Aangezien de prefrontaalcortex van volwassenen met ADHD een kleiner grijze stof volume heeft (Seidman et al., 2006) en minder inter-regionale functionele activiteit vertoont (Cubillo et al., 2010), is het mogelijk dat bij mensen met ADHD scaffolding niet of minder plaatsvindt. Hierdoor kan het brein mogelijk niet compenseren voor achteruitgang tijdens de veroudering. Een double jeopardy van veroudering en ADHD zou mogelijk kunnen leiden tot een verminderde geheugenprestatie, omdat scaffolding gerelateerd lijkt aan de prestatie op geheugentaken. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het bestaan van een double jeopardy bij ADHD, maar in autismeonderzoek is evidentie gevonden voor een versterkte leeftijdsgerelateerde afname van het visueel episodisch geheugen van ouderen met autisme tussen de 60 en 90 jaar (Geurts & Vissers, 2011). Ook bij psychiatrische stoornissen in het algemeen lijkt een double jeopardy
aanwezig, maar dan in de vorm van een gesommeerde leeftijdsgerelateerde afname. Mensen met een psychiatrische voorgeschiedenis lijken een verminderd cognitief functioneren op zowel jonge als oudere leeftijd te hebben en gaan ook achteruit door het verouderingsproces. Er lijkt echter geen sprake van een versterkte leeftijdsgerelateerde afname (Brown, 2010). In figuur 1a en 1b is een hypothetische weergave van een gesommeerde en versterkte leeftijdsgerelateerde afname te zien. De vraag is of er sprake is van een double jeopardy tussen ADHD en veroudering op het episodisch geheugen, omdat ADHD en veroudering beide negatief samen lijken te hangen met het geheugen en scaffolding in de prefrontaalcortex mogelijk niet werkzaam is bij ouderen met ADHD.
Figuur 1a. Hypothetische weergave van een
gesommeerde leeftijdsgerelateerde afname van het cognitief functioneren in relatie met leeftijd en het hebben van een psychiatrische aandoening op het cognitief functioneren.
Figuur 1b. Hypothetische weergave van een
versterkte leeftijdsgerelateerde afname van het cognitief functioneren in relatie met leeftijd en het hebben van een psychiatrische aandoening op het cognitief functioneren.
Bovendien zou het kunnen dat een een double jeopardy bij het episodisch geheugen van ouderen met ADHD voorkomt, omdat de problemen in het geheugen van volwassenen met ADHD sterk lijken op die van ouderen. Zo lijkt het executief functioneren bij beide groepen een grote rol te spelen in de achteruitgang van het geheugen (Salthouse, Atkinson, & Berish, 2003; Pollak et al., 2008; Storm & White, 2010). Een domein van het executief functioneren dat hier voornamelijk belangrijk is, is responsinhibitie. Door een verminderde responsinhibitie lijkt het inhiberen van irrelevante cues tijdens de retrieval - het ophalen van
0 5 10 15 20 25 45 75 Leeftijd C o g n it ie f F u n c ti o n e re n Zonder Stoornis Met Stoornis 0 5 10 15 20 25 45 75 Leeftijd C o g n it ie f F u n c ti o n e re n Zonder Stoornis Met Stoornis
informatie uit het geheugen - moeizamer te gaan. De retrieval gaat moeizamer, omdat relevante cues minder opvallen (Woods et al., 2005, aangehaald in Pollak, Kahana-Vax, & Hoofien, 2008; Luo & Craik, 2008). Zowel bij ouderen als bij volwassenen met ADHD lijken ook andere factoren bij te dragen aan de verminderde prestatie van het episodisch geheugen. Zo gaat snelheid van informatieverwerking achteruit op oudere leeftijd, hetgeen gerelateerd lijkt aan verminderde geheugenprestaties (Salthouse, 1996, aangehaald in Luo & Craik, 2008). Ook volwassenen met ADHD laten een verminderde snelheid van informatieverwerking zien (Holdnack, Moberg, Arnold, Gur, & Gur, 1995). Bovendien lijkt een vermindering van aandachtsbronnen bij zowel veroudering als ADHD bij te dragen aan de verminderde prestatie van het episodisch geheugen (Luo & Craik, 2008; Kaplan, 1998). Het aandachttekort lijkt met name van invloed op de encodering - het opslaan van nieuw materiaal in het geheugen (Craik & Rose, 2012; Skodzik et al., 2013). Het lijkt goed mogelijk dat het episodisch geheugen bij ouderen met ADHD meer is aangedaan dan bij gezonde ouderen, aangezien dezelfde cognitieve processen bij ouderen en bij volwassenen met ADHD voor problemen in het episodisch geheugen lijken te zorgen.
Er is weinig onderzoek gedaan naar het episodisch geheugen bij ouderen met ADHD, maar bij ratten lijkt impulsiviteit op jonge leeftijd een voorspeller te zijn van een verminderd geheugen op oudere leeftijd (Dellu-Hagedorn, Trunet, & Simon, 2004). Aangezien impulsiviteit een belangrijk kenmerk is van ADHD op jonge leeftijd (Wilens & Spencer, 2010), is het mogelijk dat ADHD voorspellend is voor geheugenproblemen tijdens de veroudering. Dit is opvallend, maar niet gereproduceerd in mensen. Onderzoek van Ivanchak, Fletcher & Jicha (2012) duidt op een slechter cognitief functioneren bij ouderen met ADHD. Zij stellen dat ADHD een confound is in de diagnostiek van Mild Cognitive Impairment (MCI) bij ouderen. MCI is vaak een voorstadium van dementie en gaat gepaard met cognitieve achteruitgang. De verwarring tussen MCI en ADHD geeft mogelijk aan, dat
mensen met ADHD dermate verslechterd zijn in hun cognitief functioneren dat zij verward worden met MCI patiënten. Semeijn et al. (2015) stellen naar aanleiding van hun studie over de relatie tussen cognitieve veroudering en ADHD echter dat de cognitieve functies (zoals geheugen) van ouderen met ADHD niet slechter zijn dan die van ouderen zonder ADHD. De ADHD groep in dit onderzoek was echter significant jonger dan de niet-ADHD groep, waardoor het goed mogelijk is dat de cognitieve functies niet afweken vanwege dit leeftijdsverschil, omdat leeftijd juist een grote rol in cognitieve achteruitgang lijkt te spelen. Onderzoek van Biederman et al. (2011) wijst in de richting van een gesommeerde leeftijdsgerelateerde afname van het cognitief functioneren in volwassenen met ADHD. Volwassenen met ADHD gingen op oudere leeftijd even sterk achteruit ging op cognitieve maten van het executief functioneren, aandacht en geheugen als volwassenen zonder ADHD, maar presteerden zowel op jongere leeftijd als op oudere leeftijd slechter dan volwassenen zonder ADHD. De deelnemers waren echter tussen de 18-55 jaar, waardoor het verouderingsproces niet volledig in kaart werd gebracht. De relatie tussen ADHD, veroudering en geheugen is dus nog niet voldoende duidelijk, terwijl ouderen met ADHD wel problemen ondervinden (Semeijn et al., 2013).
Bovendien lijkt het onderzoek naar ADHD en veroudering beperkt te blijven tot de kleine groep ouderen met een diagnose ADHD. Aangezien ADHD een ontwikkelingsstoornis is die dimensioneel voorkomt in de populatie, zouden mensen met veel ADHD-symptomen zonder volledige diagnose ook gevoeliger kunnen zijn voor geheugenproblemen tijdens de veroudering. Onderzoek van Shaw et al. (2011) biedt ondersteuning voor het idee dat mensen met veel ADHD-symptomen zonder volledige diagnose net als mensen met ADHD diagnose een afwijkende corticale ontwikkeling hebben. Het is daarom interessant het cognitief functioneren van het gehele spectrum van mensen met ADHD-symptomen te bestuderen,
omdat de resultaten betrekking hebben op een bredere groep dan alleen mensen met een diagnose ADHD.
Het onderzoek naar veroudering, ADHD-symptomen en geheugen is noodzakelijk, omdat ouderen met veel ADHD-symptomen en/of een volledige diagnose ADHD mogelijk een risicogroep voor geheugenproblemen zijn en wellicht meer hulpbehoevend zijn. Indien ouderen met veel ADHD-symptomen meer geheugenproblemen vertonen dan ouderen met weinig ADHD-symptomen, dan zal extra zorg aangeboden kunnen worden, bijvoorbeeld door geheugentrainingen aan te bieden (Craik & Rose, 2012). Bovendien is gebleken dat ADHD niet wordt herkend in de context van cognitieve stoornissen bij ouderen (Fischer, Gunter-Hunt, Holm Steinhafel, & Howell, 2012). Dit kan worden verbeterd door meer bekendheid over de relatie tussen het episodisch geheugen, veroudering en ADHD-symptomen te genereren. Zowel voor de diagnostiek van ADHD als voor het welzijn van ouderen met veel ADHD-symptomen lijkt onderzoek naar geheugen, veroudering en ADHD-symptomen noodzakelijk.
In het huidige onderzoek werd bestudeerd hoe ADHD-symptomen en veroudering samenhangen met het episodisch geheugen. Ook werd onderzocht hoe het domein responsinhibitie, een onderdeel van het executief functioneren, samenhangt met deze relatie. Om dit te onderzoeken voerden 83 deelnemers tussen de 45 en 75 jaar verschillende neuropsychologische taken uit, waarmee de desbetreffende functies werden gemeten.
Verwacht wordt dat oudere deelnemers lager scoren op de geheugentest dan jongere deelnemers en dat deelnemers met veel ADHD-symptomen lager scoren dan deelnemers met weinig ADHD-symptomen. De laagste score wordt verwacht gehaald te worden door ouderen met veel ADHD-symptomen. Het effect van veroudering en ADHD-symptomen wordt dus verwacht gesommeerd te zijn. Op basis van de huidige literatuur is het onduidelijk of een versterkt leeftijdsgerelateerd effect tussen ADHD-symptomen en veroudering bestaat.
Methode
Deelnemers
Er werden 83 deelnemers geworven via de persoonlijke contacten van studenten van de Universiteit van Amsterdam. Van de steekproef was 62.7% vrouwelijk en 36.6% mannelijk, met een gemiddelde leeftijd van 56 jaar (SD = 6.58; range = 46-71 jaar). De deelnemers kregen geen beloning voor deelname aan het experiment. De deelnemers moesten tussen de 45 en 75 jaar zijn en goed Nederlands spreken. Het IQ van de deelnemers werd gescreend door middel van de Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV; Schmand, Lindeboom & Harskamp, 1992) en varieerde van 81 tot 130 (M = 108 (SD = 9.81)). Deelnemers met een IQ lager dan 70 werden niet meegenomen in de analyse. Wanneer deelnemers een neurologische aandoening hadden werden zij ook niet meegenomen in de analyse. Deze werden uitgevraagd met een algemene vragenlijst. Deelnemers met een mogelijke depressie, geïndiceerd door de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory II (BDI-II-NL; Beck, Steer & Brown, 1996, vertaalt door Van der Does, 2002) werden ook geëxcludeerd. Er werd een cut-off score van <19 werd gebruikt, wat een milde depressie indiceert (Beck, Steer & Brown, 1996). Tenslotte werden mensen met een mogelijke dementie niet meegenomen in de analyse. Dementie werd gescreend door middel van de aangepaste Nederlandse versie van de Mini Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975, vertaald door Kok & Verhey, 2002). Er werd een cut-off score van <24 gehanteerd (Kempen, Brilman, & Ormel, 1995).
Materialen
De mate van ADHD-symptomen werd bepaald met behulp van de ADHD Rating Scale-IV vragenlijst (DuPaul, Power, Anastopoulos, & Reid, 1998, vertaald door Kooij & Buitelaar, 2005). Dit is een zelfrapportage vragenlijst, die de mate van ADHD-symptomen gedurende het leven nagaat en bestaat uit 23 items, gebaseerd op de diagnostische kenmerken
van ADHD in de DSM-IV. Het bevat een 4-punts schaal (0-3) waarbij 0 aangeeft dat men nooit het gedrag vertoonde en 3 dat het gedrag erg vaak voorkwam. De somscore bepaalde de mate van ADHD-symptomen. Vijf vragen leken sterk op een andere vraag en werden hierom gemiddeld met behulp van het gevalideerde scoreformulier, waardoor de maximumscore 54 betrof. De interne consistentie schatting van deze somscore is goed (α = 0.83; Kooij, Boonstra, Swinkels, Bekker, de Noord, & Buitelaar, 2008). De convergente validiteit met andere ADHD-vragenlijsten zoals de CAARS en de BADDS is echter zeer laag (ρ < .1; Kooij et al., 2008).
Het episodisch geheugen werd gemeten met de 15 woordentest (15-WT; Saan & Deelman, 1986). Deze test betreft het onthouden van 15 auditief gepresenteerde woorden. De 15 woorden werden gepresenteerd via een geluidsopname die afgespeeld werd op een computer. In een directe reproductietaak moesten de woorden vijf keer door de deelnemer gereproduceerd worden direct nadat de vijftien woorden waren gepresenteerd. De uitgestelde reproductietaak betrof het reproduceren van de woorden na een periode van 20 minuten. In de directe reproductietaak werd de score bepaald door het aantal juist opgenoemde woorden over alle vijf leersessies, waardoor de maximumscore 75 en de minimumscore 0 was. De score op de uitgestelde reproductie werd bepaald door het aantal juist opgenoemde woorden met een maximum van 15 en een minimum van 0. De interne consistentie van deze test is goed (α = 0.91; Saan & Deelman, 1986, aangehaald in Bouma, 2012) en test-hertest betrouwbaarheid is ook goed (r = 0.80-0.83; Saan & Deelman, 1986, aangehaald in Bouma, 2012). De convergente validiteit met een vergelijkbare test (VLGT) is voldoende (r = 0.58; Mulder, 1996, aangehaald in Bouma, 2012)
Responsinhibitie werd gemeten met behulp van een Go/No-Go taak (variant van Simmonds, Pekar, & Mostofsky, 2008). De deelnemers voerden de taak uit op een computer, waarbij zij op de spatiebalk moesten drukken bij een target stimulus (Go-signaal) en niet
moesten drukken bij een non-target (No-Go-signaal). In de taak kwamen drie verschillende plaatjes voor: twee signalen en één No-signaal. De verhouding tussen de eerste Go-signaal, tweede Go-signaal en No-Go-signaal was 50:25:25. Het signaal in deze test was dus 75% van de keren Go-signaal. De plaatjes waren striptekeningen van de figuren Donald Duck, Goofy en Minnie Mouse. Er waren twee condities om de invloed van eventuele emotionele lading bij de plaatjes uit te sluiten. De deelnemers oefenden in een blok van 80 trials, waarbij de presentatieduur van de stimulus 400 ms. was en de intervaltijd tussen de stimuli varieerde tussen de 350 en 650 ms. De respons kon tot 850 ms. na het verschijnen van de stimulus gegeven worden. Er waren twee experimentele blokken van 160 trials. Tussen elk blok was er een korte pauze. Bij de experimentele blokken was de presentatieduur van de stimulus 250 ms. en de intervaltijd was gelijk aan de oefenconditie. De respons kon tot 1000 ms. na het verschijnen van de stimulus gegeven worden. De proefpersonen werden tijdens het uitvoeren van de taak door de proefleider gestimuleerd door middel van gestandaardiseerde feedback. De score werd bepaald door het aantal fouten op de No-Go-signalen. De maximum score betrof 80 en de minimum score 0, waarbij het maximum een slechte prestatie van responsinhibitie aangeeft en het minimum een goede prestatie van responsinhibitie. Van deze experimentele test bestaan geen norm- en validatiegegevens.
Procedure
De deelnemers kregen voorafgaand aan het onderzoek een informatiebrochure toegestuurd, waarin de procedure en de privacyregelingen werd toegelicht. Het onderzoek vond plaats in lokalen van de Universiteit van Amsterdam. De deelnemers werden individueel getest, maar rumoer in het gebouw zorgde soms voor een niet volledig stimulusarme omgeving. Na het tekenen van de toestemmingsverklaring begonnen de deelnemers met de NLV en MMSE. De deelnemers konden wennen aan het maken van neuropsychologische taken, omdat deze taken vrij eenvoudig zijn. Vervolgens werden de
overige neuropsychologische taken gemaakt. Tot slot werden de vragenlijsten ingevuld. De totale testsessie duurde ongeveer 1,5 uur per proefpersoon. De deelnemers maakten deel uit van een groter onderzoek en maakten daarom naast de 15-WT en de Go/No-Go ook andere neuropsychologische taken. Om vermoeidheidseffecten zoveel mogelijk te voorkomen voor alle taken waren de taken gecounterbalanced in vier vaststaande testvolgordes. Proefleider-effecten werden geminimaliseerd door gebruik te maken van gestandaardiseerde testinstructies. De studie was goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Psychologieafdeling van de Universiteit van Amsterdam (2015-BC-4344).
Statistische analyses
De data werd verwerkt en geanalyseerd in het programma IBM SPSS Statistics (Versie 20.0; IBM Corp., 2011). Voorafgaand aan de analyses werden outliers bepaald. Dit werd gedaan door middel van casewise diagnostics, waarbij bij een Cooks Distance >1 deelnemers niet meegenomen werden in de analyse. De samenhang tussen leeftijd, de ADHD-RS-IV score en de interactie van leeftijd en ADHD-RS-IV score met de directe- en uitgestelde reproductiescore van de 15-WT werd geanalyseerd met multipele regressie analyses door middel van de forced entry methode. Het alfa niveau werd aangepast naar .0025 om te corrigeren voor meerdere vergelijkingen, omdat er twee analyses op hetzelfde domein werden uitgevoerd. Er werd getoetst of voldaan werd aan de assumpties multicollineariteit, onafhankelijke residuen, lineariteit, homoscedasticiteit en normaliteit. De data werd gecentreerd om multicollineariteit van de predictoren leeftijd en ADHD-RS-IV score met de interactieterm te voorkomen. Er was sprake van multicollineariteit als VIF > 10 of tolerance < 0.1. Onafhankelijke residuen werden getoetst door middel van de Durbin Watson test, waarbij er sprake was van autocorrelatie tussen de residuen als 1.5 > d < 2.5. Lineariteit en homoskedasticiteit werden bepaald door middel van standardised residual plots. Normaliteit werd bepaald met behulp van histogrammen en het P-P plots.
Resultaten
De resultaten van 77 van de 83 deelnemers werden geanalyseerd. Vijf deelnemers werden uitgesloten vanwege een neurologische aandoening (bloeding, infarct, epilepsie of degeneratief) en een deelnemer werd uitgesloten vanwege een mogelijke depressie geïndiceerd door de BDI-II-NL. Er werden geen afwijkende Cooks distances (Cook’s <1) gevonden wat duidt op een afwezigheid van opvallende outliers. Van de 77 deelnemers in de analyse was 36.8% mannelijk en 63.2% vrouwelijk. Van een deelnemer was het geslacht niet genoteerd. Een independent-sample T-test werd gebruikt om het effect van geslacht op de geheugentaken te toetsen. Er waren geen significante effecten van geslacht op de geheugenscores (Directe reproductie: t (74) = -0.99, p = 0.32; Uitgestelde reproductie: t (74) = -1.24, p = 0.22). De deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 56 jaar (SD = 6.55; range = 46-71) en een gemiddeld IQ van 108 (SD = 9.36; range = 81-130). De mate van ADHD-symptomen varieerde van 0-31 met een gemiddelde van 12.04 (SD = 5.85).
Directe reproductie
Een moderatieanalyse (multipele regressie) is uitgevoerd om de samenhang van ADHD-symptomen, leeftijd en ADHDxleeftijd met de directe reproductiescore te toetsen. Er werd voldaan aan de criteria voor multicollineariteit, onafhankelijke residuen, lineariteit, homoscedasticiteit en normaliteit.
In Tabel 1 is te zien dat er geen significante effecten waren voor de predictoren ADHD-symptomen (p = 0.06), leeftijd (p = 0.71) en de interactie tussen ADHD-symptomen en leeftijd (p = 0.75) op directe reproductie. ADHD-symptomen modereerden de relatie tussen leeftijd en directe reproductie niet (F (3,73) = 1.34, p = 0.25). Het model verklaarde 5.4% van de variantie (R2 = 0.054). In Figuur 2 is het moderatie-effect weergegeven. Verschillende groepen zijn aangemaakt voor illustratieve redenen. Er lijkt maar weinig
verschil tussen de groepen met lage, gemiddelde en hoge mate van ADHD-symptomen. Wel lijkt er een negatief effect van leeftijd aanwezig, maar deze was niet significant.
Uitgestelde reproductie
Een moderatieanalyse (multipele regressie) is uitgevoerd om de samenhang van ADHD-symptomen, leeftijd en ADHDxleeftijd met de uitgestelde reproductie score te toetsen. Er werd voldaan aan de criteria voor multicollineariteit, onafhankelijke residuen, lineariteit, homoscedasticiteit en normaliteit.
In Tabel 2 is te zien dat er geen significante effecten waren voor de predictoren ADHD-symptomen (p = 0.18), leeftijd (p = 0.99) en de interactie tussen ADHD-symptomen en leeftijd (p = 0.27) op de uitgestelde reproductiescore. ADHD-symptomen modereerden de relatie tussen leeftijd en uitgestelde reproductie niet (F (3,73) = 1.05, p = 0.37). Het model verklaarde 4.1% van de variantie (R2 = 0.041). In figuur 3 is het moderatie-effect
weergegeven. Er zijn opnieuw groepen aangemaakt voor illustratieve redenen. Ook hier lijkt er maar weinig verschil te bestaan tussen de groepen met lage, gemiddelde en hoge mate van ADHD-symptomen. Het leeftijdseffect lijkt met name in de groep met veel- en met een gemiddelde mate van ADHD-symptomen voor te komen, terwijl het leeftijdseffect in de groep met weinig ADHD-symptomen niet aanwezig lijkt. Deze conclusie berust echter op niet significante resultaten.
Exploratieve analyses
De samenhang van ADHD en leeftijd met responsinhibitie werd bestudeerd, omdat de mediatie-analyse van responsinhibitie in de relatie tussen ADHD, leeftijd en geheugen niet zinvol was door het ontbreken van de relatie tussen ADHD-symptomen, leeftijd en de episodische geheugenscores. Mogelijk werd het geheugen niet door ADHD en leeftijd beïnvloed, maar responsinhibitie wel. Mocht er een relatie tussen ADHD, leeftijd en responsinhibitie zijn, dan is dat ook een aanwijzing dat de gebruikte steekproef representatief
genoeg is om cognitieve effecten van ADHD-symptomen en leeftijd aan te tonen. Daarnaast werd de samenhang tussen de 15-WT en het IQ bestudeerd, omdat het IQ van de deelnemersgroep boven het gemiddelde lag en hierdoor mogelijk de niet significante relaties tussen leeftijd, ADHD en geheugen kunnen worden verklaard. Ook werd een hiërarchische regressie uitgevoerd, waarbij de relatie tussen leeftijd en de 15-WT scores werd bestudeerd als gecontroleerd werd voor IQ. Het is namelijk mogelijk dat het relatief hoge IQ van de deelnemers het effect van leeftijd op het episodisch geheugen maskeerde.
Responsinhibitie
Een moderatieanalyse (multipele regressie) is uitgevoerd om de samenhang tussen ADHD-symptomen, leeftijd en ADHDxleeftijd met de foutenscore op de No-Go trials te toetsen. De predictoren ADHD-symptomen en leeftijd werden gecentreerd. Er werd niet voldaan aan de assumptie voor normaliteit. Daarom is er gebruik gemaakt van bootstrapping. Er waren geen significante effecten voor ADHD-symptomen noch voor leeftijd noch voor de interactieterm op de foutenscore op No-Go trials. Er was dus geen significante moderatie van ADHD-symptomen in de relatie tussen leeftijd en de foutenscore op No-Go trials.
IQ & Geheugen
Een enkelvoudige regressie-analyse is uitgevoerd om de relatie tussen IQ en de 15-WT te toetsen. De relatie tussen IQ en de directe reproductie en de relatie tussen IQ en de uitgestelde reproductie was niet significant.
Een hiërarchische regressie-analyse is uitgevoerd om de relatie tussen leeftijd en de 15-WT te toetsen als gecontroleerd werd voor IQ. Om dit te bewerkstelligen werden twee blokken aangemaakt met IQ in het eerste blok en leeftijd in het tweede blok. Het eerste model met alleen IQ als predictor was voor de directe reproductiescore was niet significant (F (2,75) = 2.578, p = 0.113) en verklaarde 3.3% van de variantie (R2 = 0.033). Het model met de twee predictoren IQ en leeftijd was significant voor de directe reproductie (F (2,74) = 4.252, p =
0.018) en het gehele model verklaarde 10.3% van de variantie (R2 = 0.103). Leeftijd verklaarde 7.0% van de variantie (∆R2 = 0.070) en was een significante predictor van de
directe reproductiescore als gecontroleerd werd voor IQ (B = 0.353 (SD = 0.147), bèta = -0.269, p = 0.019). Leeftijd was dus een negatieve voorspeller van de uitgestelde reproductiescore wanneer er gecontroleerd werd voor IQ. Dat betekent dat naarmate de leeftijd van de deelnemers hoger werd er minder goed gescoord werd op de directe reproductietaak van de 15-WT. Er werd voldaan aan de criteria voor multicollineariteit, onafhankelijke residuen, lineariteit, homoscedasticiteit en normaliteit. Zowel het eerste model met alleen IQ, als het tweede model met IQ en leeftijd was niet significant als predictie voor de uitgestelde reproductiescore.
Discussie
In deze studie werd de relatie tussen ADHD-symptomen, veroudering en het episodisch geheugen onderzocht. Er bleek geen significante relatie tussen ADHD-symptomen en veroudering met het episodisch geheugen. Mensen met een oudere leeftijd en/of meer ADHD-symptomen scoorden niet significant slechter op de directe reproductietaak en de uitgestelde reproductietaak dan jongere mensen en/of mensen met minder ADHD-symptomen. Uit de exploratieve analyse bleek geen significante relatie tussen de combinatie van ADHD-symptomen en veroudering met responsinhibitie. Ook was er geen relatie tussen IQ en de geheugenmaten, maar lag het IQ van de deelnemersgroep wel ruim boven het gemiddelde. Bovendien was de relatie tussen leeftijd en de directe reproductiescore significant wanneer er gecontroleerd werd voor IQ.
Op basis van deze resultaten lijkt er geen ondersteuning voor een double jeopardy van symptomen en veroudering op het episodisch geheugen. Ook waren ADHD-symptomen en leeftijd geen significante predictoren van de geheugenprestatie. Dit komt niet
overeen met het merendeel van de literatuur, omdat zowel ADHD als leeftijd volgens de bestaande literatuur samen lijken te hangen met het episodisch geheugen. Bovendien lijkt een double jeopardy van ADHD en veroudering op het geheugen aannemelijk gezien de kwetsbaarheid van de prefrontaalcortex van mensen met ADHD en de cognitieve gelijkenissen tussen mensen met ADHD en ouderen. Ook wijst onderzoek van Biederman (2011) in de richting van een cumulatief effect van ADHD en veroudering. De resultaten zijn in lijn met onderzoek van Semeijn et al. (2015). Zij stelden dat ouderen met ADHD niet minder presteren op cognitieve taken dan ouderen zonder ADHD. Dit duidt er mogelijk op dat mensen met ADHD minder last krijgen van hun symptomen tijdens het verouderingsproces of dat zij compensatiemechanismen ontwikkelen om met hun cognitieve achteruitgang om te kunnen gaan. De uitgebleven relatie tussen ADHD-symptomen en geheugen komt echter niet overeen met de overige literatuur over volwassenen met ADHD. Er is in de huidige studie ook geen stabiele samenhang gevonden tussen leeftijd en geheugen. Dit zou er op kunnen duiden dat mensen met een oudere leeftijd niet slechter presteren dan jongere mensen. Het is echter vreemd dat de samenhang tussen leeftijd en geheugen die vanuit de verouderingsliteratuur constant lijkt, niet is bevestigd in deze studie. Verschillende factoren in het onderzoeksdesign zouden een rol hebben kunnen spelen bij het uitblijven van de verwachtte effecten.
Het is mogelijk dat de effecten van ADHD-symptomen bij de deelnemers dermate klein waren dat deze geen invloed hadden op de geheugenscore, omdat er in deze studie weinig spreiding was in de mate van ADHD-symptomen. De ADHD-scores varieerden van 0-31, wat géén tot matige ‘ziekte’ indiceert volgens een studie naar de relatie tussen Clinical Global Impression (CGI) en ADHD-scores op de ADHD-RS-IV (Zhang, Faries, Vowles & Michelson, 2005). Dit betekent dat niemand met meer dan een matige hoeveelheid symptomen in deze studie is meegenomen, waardoor niet het gehele spectrum aan
ADHD-symptomen is bestudeerd in deze studie. Bij een groep deelnemers met meer variatie in ADHD-symptomen zouden er mogelijk wel significante effecten voor ADHD-symptomen zijn gevonden. Dit verklaart echter niet waarom er geen significante relatie tussen leeftijd en de geheugentaken was.
Een verklaring voor zowel de niet gevonden effecten van leeftijd als voor die van ADHD kan de selectiviteit van de geworven deelnemersgroep zijn. De deelnemers waren allemaal bekenden van universitaire studenten, waardoor zij hoger dan gemiddeld opgeleid zouden kunnen zijn. Dit betekent dat er geen gebruik is gemaakt van een gerandomiseerde steekproef en dat er mogelijk een selecte groep uit de populatie is onderzocht. Uit de IQ-screening blijkt immers, dat het gemiddelde IQ in de groep bovengemiddeld was en de relatie tussen leeftijd en de directe reproductiescore was wel significant als er gecontroleerd werd voor IQ. Het is mogelijk dat de deelnemers door het hoge IQ cognitieve reserves hadden, waardoor de effecten van leeftijd en ADHD niet optraden. Stern (2009) stelt in zijn theorie over cognitieve reserve, dat mensen met een hoger IQ later last krijgen van cognitieve veroudering dan mensen met een lager IQ. Dit kan de afwezige relatie tussen geheugen en leeftijd mogelijk verklaren. Bovendien zou een hoog IQ ervoor kunnen zorgen, dat mensen ondanks een grote hoeveelheid ADHD-symptomen niet minder presteerden op de geheugentaken, omdat zij hiervoor konden compenseren. Volgens het model van Barnett, Salmond, Jones en Sahakian (2006) ondervinden mensen met een hoog IQ later last van cognitieve veroudering en hebben zij minder cognitieve achteruitgang wanneer zij een psychiatrische stoornis ontwikkelen. Een hoog IQ lijkt dus een beschermende factor voor een verminderd cognitief functioneren in verband met leeftijd en in verband met het hebben van een psychiatrische stoornis door het bestaan van cognitieve reserves. Het is mogelijk dat deze factor in de deelnemersgroep ervoor zorgde dat er weinig samenhang was tussen leeftijd, ADHD-symptomen en geheugen.
Het is opmerkelijk dat er geen significante relatie was tussen de geheugentaken en IQ, maar dat de relatie tussen leeftijd en de directe reproductie wel significant was als gecontroleerd werd voor IQ. Aangezien er volgens de literatuur een matige, maar stabiele relatie lijkt te zijn tussen IQ gemeten met de NLV en de 15 woordentest (Mulder, 1996, aangehaald in Bouma, 2012), lijkt het echter goed mogelijk dat de relatie tussen IQ en de geheugentaken niet is gevonden, omdat het spectrum van IQ scores niet gelijkmatig verdeeld was in onze deelnemersgroep. Ook hier speelt de selectiviteit van de deelnemersgroep mogelijk een rol. Bovendien is het opvallend dat leeftijd wel een significante voorspeller was van de directe reproductiescore wanneer er gecontroleerd werd voor IQ, maar geen significante voorspeller was van de uitgestelde reproductiescore wanneer er gecontroleerd werd voor IQ. Mogelijk is de uitgestelde reproductietaak minder sensitief voor veroudering dan de directe reproductietaak. Het is echter ook mogelijk dat de directe reproductiescore een meer betrouwbare maat was van het episodisch geheugen, omdat deze score vijf trials betrof, waar de uitgestelde reproductie maar uit een trial bestond. Dit blijft echter speculatief, omdat in dit onderzoek niet het volledige spectrum van IQ is ondervangen.
Hoewel er nog weinig bekend is over de relatie tussen veroudering, ADHD-symptomen en geheugen, is er in deze studie geen evidentie gevonden voor een relatie tussen deze factoren in een populatie met een relatief hoog IQ. De resultaten wijzen in de richting van een afwezige relatie van ADHD en veroudering met het episodisch geheugen, maar andere veel gevonden effecten, zoals de relatie tussen geheugen en ADHD, geheugen en veroudering en geheugen en IQ zijn ook niet bevestigd in deze studie. Dit wijst mogelijk op tekorten in het onderzoeksdesign, zoals kenmerken van de gebruikte steekproef. Het is daarom op basis van deze studie niet uit te sluiten, dat er een relatie tussen veroudering, ADHD-symptomen en geheugen is. In een meer heterogene steekproef met meer spreiding in IQ en mate van symptomen zou de relatie van veroudering en geheugen met
ADHD-symptomen kunnen worden onderzocht. Pas als er een volledig beeld is van de samenhang tussen ADHD en veroudering met het episodisch geheugen kan deze mogelijke risicogroep worden erkend. Gezien de mogelijke kwetsbaarheid van deze groep is het van belang dat dergelijk onderzoek op korte termijn zal worden uitgevoerd.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Arlington, VA: Amarican Psychiatric Publishing.
Barnett, J. H., Salmond, C. H., Jones, P. B., & Sahakian, B. J. (2006). Cognitive reserve in neuropsychiatry. Psychological medicine, 36(08), 1053-1064.
Biederman, J., Fried, R., Petty, C. R., Wozniak, J., Doyle, A. E., Henin, A., ... & Faraone, S. V. (2011). Cognitive development in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled study in medication-naive adults across the adult life cycle. The Journal of clinical psychiatry, 72(1), 11-16.
Bouma, A., Mulder, J., & Schmand, B. (2012). Handboek neuropsychologische diagnostiek. Brown, M. T. (2010). Early-life characteristics, psychiatric history, and cognition trajectories
in later life. The Gerontologist, 50(5), 646-656.
Cabeza, R., Anderson, N. D., Locantore, J. K., & McIntosh, A. R. (2002). Aging gracefully: compensatory brain activity in high-performing older adults. Neuroimage, 17(3), 1394-1402.
Cubillo, A., Halari, R., Ecker, C., Giampietro, V., Taylor, E., & Rubia, K. (2010). Reduced activation and inter-regional functional connectivity of fronto-striatal networks in adults with childhood Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and persisting symptoms during tasks of motor inhibition and cognitive switching. Journal of psychiatric research, 44(10), 629-639.
Craik, F. I., & Rose, N. S. (2012). Memory encoding and aging: a neurocognitive perspective. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36(7), 1729-1739.
Das, D., Cherbuin, N., Butterworth, P., Anstey, K. J., & Easteal, S. (2012). A population-based study of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and associated impairment in middle-aged adults. PloS one, 7(2), e31500.
Dellu-Hagedorn, F., Trunet, S., & Simon, H. (2004). Impulsivity in youth predicts early age-related cognitive deficits in rats. Neurobiology of aging, 25(4), 525-537.
Does van der, A. J. W. (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory. Amsterdam: Harcourt Test Publishers.
DuPaul, G. J., Power, T. J., Anastopoulos, A. D., & Reid, R. (1998). ADHD Rating Scale-IV. Checklists, norms and clinical interpretation. New York: Guilford Press.
Fischer, B. L., Gunter-Hunt, G., Holm Steinhafel, C., & Howell, T. (2012). The identification and assessment of late-life ADHD in memory clinics. Journal of Attention Disorder, 16(4), 333-338.
Fuermaier, A. B., Tucha, L., Koerts, J., Aschenbrenner, S., Weisbrod, M., Lange, K. W., & Tucha, O. (2014). Cognitive complaints of adults with attention deficit hyperactivity disorder. The Clinical neuropsychologist, 28(7), 1104-1122.
Fuermaier, A., Tucha, L., Koerts, J., Aschenbrenner, S., Kaunzinger, I., Hauser, J., ... & Tucha, O. (2015). Cognitive impairment in adult ADHD—Perspective matters!. Neuropsychology, 29(1), 45.
Geurts, H. M., & Vissers, M. E. (2012). Elderly with autism: executive functions and memory. Journal of autism and developmental disorders, 42(5), 665-675.
Gross, A. L., Rebok, G. W., Unverzagt, F. W., Willis, S. L., & Brandt, J. (2011). Cognitive predictors of everyday functioning in older adults: Results from the ACTIVE cognitive intervention trial. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 66(5), 557-566.
Hudziak, J. J., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., & Pine, D. S. (2007). A dimensional approach to developmental psychopathology. International journal of methods in psychiatric research, 16(S1), S16-S23.
Ivanchak, N., Fletcher, K., & Jicha, G. A. (2012). Attention-deficit/hyperactivity disorder in older adults: prevalence and possible connections to mild cognitive impairment. Current psychiatry reports, 14(5), 552-560.
Kaplan, B. J., Dewey, D., Crawford, S. G., & Fisher, G. C. (1998). Deficits in long-term memory are not characteristic of ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 20(4), 518-528.
Kempen, G. I., Brilman, E. I., & Ormel, J. (1995). The Mini Mental Status Examination. Normative data and a comparison of a 12-item and 20-item version in a sample survey of community-based elderly. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie, 26(4), 163. Kok, R., & Verhey, F. (2002). Dutch translation of the mini mental state examination
(Folstein et al., 1975).
Kooij, J. S., Boonstra, A. M., Swinkels, S. H. N., Bekker, E. M., de Noord, I., & Buitelaar, J. K. (2008). Reliability, validity, and utility of instruments for self-report and informant report concerning symptoms of ADHD in adult patients. Journal of Attention Disorders, 11(4), 445-458.
Langenecker, S. A., Zubieta, J. K., Young, E. A., Akil, H., & Nielson, K. A. (2007). A task to manipulate attentional load, set-shifting, and inhibitory control: Convergent validity and test–retest reliability of the Parametric Go/No-Go Test. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 29(8), 842-853.
Luo, L., & Craik, F. I. (2008). Aging and memory: a cognitive approach. The Canadian Journal of Psychiatry/La Revue canadienne de psychiatrie.
Nilsson, L. G. (2003). Memory function in normal aging. Acta Neurologica Scandinavica, 107(s179), 7-13.
Park, D. C., & Reuter-Lorenz, P. (2009). The adaptive brain: aging and neurocognitive scaffolding. Annual review of psychology, 60, 173.
Pollak, Y., Kahana-Vax, G., & Hoofien, D. (2007). Retrieval processes in adults with ADHD: A RAVLT study. Developmental neuropsychology, 33(1), 62-73.
Raz, N., Lindenberger, U., Rodrigue, K. M., Kennedy, K. M., Head, D., Williamson, A., ... & Acker, J. D. (2005). Regional brain changes in aging healthy adults: general trends, individual differences and modifiers. Cerebral cortex, 15(11), 1676-1689.
Saan, R. J., & Deelman, B. G. (1986). De 15-woordentest A en B (een voorlopige handleiding). Afdeling Neuropsychologie, AZG, Groningen.
Salthouse, T. A. (2010). Selective review of cognitive aging. Journal of the International neuropsychological Society, 16(05), 754-760.
Salthouse, T. A., Atkinson, T. M., & Berish, D. E. (2003). Executive functioning as a potential mediator of age-related cognitive decline in normal adults. Journal of Experimental Psychology: General, 132(4), 566.
Schmand, B., Lindeboom, J., & Harskamp, F. V. (1992). Nederlandse leestest voor volwassenen: handleiding (NLV). Lisse. Swetz & Zeitlinger.
Semeijn, E., Comijs, H., Michielsen, M., Beekman, A., Deeg, D., & Kooij, S. (2013). ADHD, physical health, and lifestyle in older adults. Journal of the american geriatrics society, 61(6), 882-887.
Semeijn, E. J., Korten, N. C. M., Comijs, H. C., Michielsen, M., Deeg, D. J. H., Beekman, A. T. F., & Kooij, J. J. S. (2015). No lower cognitive functioning in older adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. International Psychogeriatrics, 1-10.
Shaw, P., Gilliam, M., Liverpool, M., Weddle, C., Malek, M., Sharp, W., ... & Giedd, J. (2011). Cortical development in typically developing children with symptoms of hyperactivity and impulsivity: support for a dimensional view of attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 168(2), 143-151.
Simmonds, D. J., Pekar, J. J., & Mostofsky, S. H. (2008). Meta-analysis of Go/No-go tasks demonstrating that fMRI activation associated with response inhibition is task-dependent. Neuropsychologia, 46(1), 224-232.
Skodzik, T., Holling, H., & Pedersen, A. (2013). Long-term memory performance in Adult ADHD: a meta-analysis. Journal of attention disorders, 1087054713510561.
Stern, Y. (2009). Cognitive reserve. Neuropsychologia, 47(10), 2015-2028.
Storm, B. C., & White, H. A. (2010). ADHD and retrieval-induced forgetting: Evidence for a deficit in the inhibitory control of memory. Memory, 18(3), 265-271.
Wilens, T. E., & Spencer, T. J. (2010). Understanding attention-deficit/hyperactivity disorder from childhood to adulthood. Postgraduate medicine, 122(5), 97.
Zhang, S., Faries, D. E., Vowles, M., & Michelson, D. (2005). ADHD rating scale IV: psychometric properties from a multinational study as clinician‐administered instrument. International journal of methods in psychiatric research, 14(4), 186-201.
Tabel 1
Lineair Model van Predictoren voor de Directe Reproductie Score B (CI) SE B β p Constante Leeftijd (gecentreerd) ADHD-symptomen (gecentreerd) ADHDxleeftijd 46.31 (44.36;48.26) -0.29 (-0.59;0.01) 0.06 (-0.28;0.40) -0.01 (-0.06;0.04) 0.98 0.15 0.17 0.02 -.22 .04 -.04 0.00 0.06 0.71 0.75 Note. R² = 0.05 (p = 0.25). Tabel 2
Lineair Model van Predictoren voor de Uitgestelde Reproductie Score B (CI) SE B β p Constante Leeftijd (gecentreerd) ADHD-symptomen (gecentreerd) ADHDxleeftijd 9.57 (9.03;10.11) -0.06 (-0.14;0.03) 0.00 (-0.09;0.09) -0.01 (-0.02;0.01) 0.27 0.04 0.05 0.01 -.16 -.00 -.13 0.00 0.18 0.99 0.27 Note. R² = 0.04 (p = 0.27).
Figuur 2. Niet significante moderatie van ADHD-symptomen in de relatie tussen leeftijd en directe reproductie score.
Note. De groepen van ADHD-symptomen zijn gecreëerd voor illustratieve doeleinden door de proefpersonen evenredig in te delen in lage, gemiddelde en hoge scores. De groepen zijn afhankelijk van de desbetreffende steekproef en zeggen dus niets over de hoogte van het aantal ADHD-symptomen in de populatie.
Figuur 3. Niet significante moderatie van ADHD-symptomen in de relatie tussen leeftijd en
uitgestelde reproductie score.
Note. De groepen van ADHD-symptomen zijn gecreëerd voor illustratieve doeleinden door de proefpersonen evenredig in te delen in lage, gemiddelde en hoge scores. De groepen zijn afhankelijk van de desbetreffende steekproef en zeggen dus niets over de hoogte van het aantal ADHD-symptomen in de populatie.
