UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Care for consequences in children treated for leukemia or brain tumor
Aukema, E.J.
Publication date
2013
Link to publication
Citation for published version (APA):
Aukema, E. J. (2013). Care for consequences in children treated for leukemia or brain tumor.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
144
Summary in Dutch
In Nederland wordt bij ongeveer 600 kinderen per jaar een vorm van kanker geconstateerd. In 140 gevallen wordt leukemie (bloedkanker) gediagnosticeerd en in 110 gevallen een hersentumor. Door steeds betere behandelingsmogelijkheden is de overlevingskans van deze kinderen aanzienlijk verbeterd, maar helaas niet zonder nadelige gevolgen. Zo lopen kinderen behandeld voor een hersentumor of Acute Lymphoblastische Leukemie (ALL) een aanzienlijk risico op verschillende lichamelijke, neurocognitieve en/of psychosociale problemen. Deze problemen die kinderen jaren na de behandeling nog ondervinden, noemen we ‘late effecten’ van de ziekte en de behandeling. Deze late effecten hebben een negatieve invloed op het dagelijkse leven en vragen om systematische nazorg.
Uit vakliteratuur en klinische ervaring komt naar voren dat kinderen met een hersentumor die naast een operatie ook behandeld zijn met aanvullende chemotherapie en/of radiotherapie, het grootste risico lopen op late effecten. De laatste jaren ontstaan er echter steeds meer aanwijzingen dat deze late effecten ook bij kinderen voorkomen die alleen geopereerd zijn.
In de algemene introductie van dit proefschrift (hoofdstuk 1) worden de medische aspecten van hersentumoren en ALL beschreven, evenals de late effecten van de aandoening en de behandeling. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de behoefte aan nazorg voor kinderen met een verhoogd risico op late effecten. Hersentumoren bij kinderen kunnen worden onderverdeeld in laaggradige tumoren (ook wel goedaardig genoemd) en agressievere, hooggradige tumoren (ook wel kwaadaardig genoemd). Laaggradige hersentumoren worden doorgaans operatief behandeld, terwijl hooggradige hersentumoren vaak operatief worden behandeld in combinatie met aanvullende therapie, zoals craniale radiotherapie (CRT) en/of chemotherapie. De late effecten bestaan uit lichamelijke, neurocognitieve en psychosociale problemen of een combinatie daarvan. De lichamelijke late effecten die kunnen optreden, zijn een laag energieniveau en vermoeidheid, neurologische of neurosensorische stoornissen en endocriene bijwerkingen, veranderingen van het lichaam (bijvoorbeeld littekens, haarverlies of klein postuur) en risico op secundaire maligniteiten. Kinderen behandeld voor een hersentumor, in het bijzonder degenen die behandeld zijn met CRT, en kinderen met ALL die tot 1990 zijn behandeld met CRT, hebben ook een verhoogd risico op neurocognitieve late effecten. Neurocognitieve late effecten bestaan vaak uit een daling van het leervermogen bijvoorbeeld door problemen met de snelheid van informatieverwerking, aandacht en werkgeheugen. Dergelijke problemen, hoewel in mildere vorm, zijn ook beschreven bij kinderen die alleen geopereerd zijn of bij kinderen die behandeld zijn met uitsluitend chemotherapie
145
Summary o
f t
he t
hesis (
d
ut
ch)
voor ALL. De neurocognitieve late effecten lijken gerelateerd aan witte stof schade in de hersenen. Naast deze lichamelijke en neurocognitieve late effecten, zijn psychologische en sociale late effecten beschreven zoals symptomen van algemene stress en verminderde kwaliteit van leven.
Omdat late effecten veel invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van het kind moeten deze tijdig ontdekt worden om snelle doorverwijzing naar gespecialiseerde nazorg mogelijk te maken. De behoefte aan nazorg voor kinderen behandeld met aanvullende therapie wordt reeds onderkend, maar de onderkenning van de behoefte aan nazorg voor kinderen die alleen geopereerd zijn, ligt minder voor de hand en het is dan ook niet bekend of deze behoefte op tijd wordt geïdentificeerd.
Naast adequate signalering van late effecten is het belang van effectieve interventies groot, vanwege de invloed van voornamelijk een verminderd neurocognitief functioneren op de algehele ontwikkeling van het kind. Tot op heden is hier nog weinig onderzoek naar gedaan.
Dit proefschrift omvat verkennende studies naar de omvang van de late effecten voor kinderen behandeld voor een hersentumor en ALL. Het doel van dit proefschrift is om deze late effecten te beschrijven en de noodzaak tot nazorg te onderzoeken vanuit het perspectief van de ouders en de kinderen. Bovendien wordt de zogenoemde schade aan de witte stof in de hersenen in beeld gebracht, en wordt de relatie gelegd met het neurocognitief functioneren. Ten slotte worden twee interventies onderzocht die gericht zijn op het verminderen van de neurocognitieve late effecten. Bij kinderen die meewerkten aan dit deel van het onderzoek, was de behandeling gemiddeld 6 jaar eerder beëindigd.
Hoofdstuk 2 beschrijft welke late effecten worden gerapporteerd door ouders van 42
kinderen behandeld voor een hersentumor, en of en hoe de nazorg met betrekking tot deze late effecten is georganiseerd. Opvallend veel kinderen ondervinden op verschillende domeinen problemen: lichamelijke problemen (90%), neurocognitieve problemen (74%), emotionele problemen (64%) en sociale problemen (57%). De ouders geven aan dat er nazorg nodig is voor deze late gevolgen. Bovendien geeft een derde van de ouders aan moeite te hebben met de opvoeding en daar hulp bij te willen krijgen, maar dat deze behoefte aan zorg niet altijd tijdig wordt opgemerkt. Wij vonden geen verschil tussen kinderen die alleen geopereerd zijn (n=20) en kinderen die ook behandeld zijn met bestraling en chemotherapie (n=22). Hoewel de meeste kinderen nazorg krijgen, worden niet tijdig ingezette nazorg en het zelf moeten initiëren van nazorg als kritiek/verbeterpunten genoemd. Ook bleek dat ouders te weinig kennis hadden over de nazorgmogelijkheden en dat ze weinig gebruik maakten van deze mogelijkheden. We concluderen dat professionele hulpverleners adequaat reageren op lichamelijke problemen, maar een grotere bewustwording en
146
een meer tijdige reactie en zorgaanbod aangaande neurocognitieve, psychosociale en opvoedingsproblemen is nodig.
In hoofdstuk 3 wordt de kwaliteit van leven van 34 kinderen die behandeld zijn voor een
hersentumor gemeten met de KIDSCREEN-52 beschreven. De kwaliteit van leven blijkt lager vergeleken met leeftijdsgenoten op de domeinen “fysiek welbevinden”, “psychologisch welbevinden” en “sociale steun en vrienden”. Kinderen behandeld voor een hersentumor lopen een hoger risico op verminderde kwaliteit van leven (T-score ≥1 SD onder het norm gemiddelde) op het gebied van “fysiek welbevinden”, “stemming en emoties”, “sociale steun en vrienden” en “sociale acceptatie/pesten”: 35 tot 53% in tegenstelling tot 16% in de normgroep. Hierbij werd geen verschil gevonden in risico tussen operatief behandelde kinderen (n=17) en kinderen die aanvullend behandeld zijn met CRT en/of chemotherapie (n=17).
Wij concluderen dat hoewel de kwaliteit van leven op de meeste gebieden gelijk is aan die in de normgroep, een aanzienlijk deel van de kinderen behandeld voor een hersentumor verminderde kwaliteit van leven rapporteert op het belangrijke gebied van het fysiek, psychisch en sociaal functioneren. Systematische monitoring van de kwaliteit van leven tijdens de nazorg wordt aangeraden.
Hoofdstuk 4 beschrijft de relatie tussen witte stof dichtheid (fractionele anisotropie
(WMFA)) en het cognitief functioneren van kinderen behandeld voor een hooggradige hersentumor, een medulloblastoom (n=6) of ALL (n =11). Deze witte stof dichtheid, c.q. de witte stof schade, is gemeten met behulp van Diffusion Tensor Imaging (DTI) MRI techniek. Niet alleen de gemiddelde witte stof dichtheid, maar met name de dichtheid in het corpus callosum en rechter inferior fronto-occipitale fasciculus was lager in de patiëntengroep (n=17) vergeleken met de controle groep (n=17). Bij kinderen behandeld voor een medulloblastoom, maar ook bij kinderen die voor ALL behandeld zijn met een hoge dosering van methotrexaat (MTX), werd een lagere witte stof dichtheid gezien in vergelijking met leeftijdgenoten. Significant positieve relaties werden gevonden tussen verwerkingssnelheid en motorische snelheid en witte stof dichtheid in het corpus callosum en rechter inferior fronto-occipitale fasciculus. Wij concluderen dat DTI gemeten op een 3.0-T MRI scanner sensitief is voor het in beeld brengen van veranderingen in witte stof dichtheid, en dat deze veranderingen correleren met een trage verwerkingssnelheid.
In hoofdstuk 5 wordt de haalbaarheid van neurofeedback training als een cognitieve
interventie bij kinderen behandeld voor een hersentumor met neurocognitieve late effecten beschreven bij 9 van deze kinderen. Neurofeedback is een training waarbij op basis van operante conditionering het kind zelfcontrole aangeleerd krijgt over de hersengolven gemeten op een EEG. De training die bestond uit 30 sessies neurofeedback werd positief geëvalueerd en aangeraden aan andere kinderen. De
147
Summary o
f t
he t
hesis (
d
ut
ch)
testresultaten uit de neuropsychologische voor- en nameting geven aanwijzingen voor verbetering van de verwerkingssnelheid direct na de trainingsperiode. Ook rapporteerden de deelnemers (en hun ouders) deze verbeteringen in het interview dat werd afgenomen na de behandeling. Op basis van deze pilot-studie concluderen wij dat neurofeedback training uitvoerbaar is bij kinderen die behandeld zijn voor een hersentumor en kampen met neurocognitieve late effecten na een hersentumor en bovendien mogelijk relevante verbeteringen bewerkstelligt. Om deze reden wordt vervolgonderzoek naar de effectiviteit van neurofeedbacktraining voor deze groep kinderen aanbevolen.
Hoofdstuk 6 beschrijft het effect van groeihormoontherapie gedurende een periode van
24 maanden op het cognitieve functioneren van 20 jongvolwassen behandeld voor ALL, van wie de meeste behandeld zijn met CRT. Jongvolwassenen met verminderde botdichtheid (≤1 SD) en/of verlaagde IGF-I scores (≤1 SD) zijn geïncludeerd in de studie. In tegenstelling tot onze verwachtingen behaalden de deelnemers voor aanvang van de therapie gemiddelde scores op de cognitieve testen. Deze studie toont aan dat de groeihormoonbehandeling een aantal positieve effecten heeft op aandacht en visueel-ruimtelijke lange termijn geheugen. De toegepaste behandeling lijkt echter een negatief effect te hebben op het verbale geheugen. Meer kennis over de effecten van groeihormoonbehandeling op het cognitieve functioneren is nodig voordat de behandeling kan worden aangeraden om het cognitieve functioneren te verbeteren.
In de algemene discussie (hoofdstuk 7) worden de belangrijkste bevindingen van de deelonderzoeken nader beschouwd en worden de implicaties van het onderzoek in de klinische praktijk nader aangeduid. Tevens komen adviezen aan bod voor toekomstig onderzoek.
Er worden 7 belangrijke boodschappen onderscheiden, te weten:
1. Na de behandeling van een hersentumor hebben veel kinderen last van late effecten;
2. Er is een grote behoefte aan nazorg voor deze late effecten, maar deze behoefte wordt niet altijd op tijd ontdekt;
3. Er is meer aandacht nodig voor kinderen die alleen geopereerd zijn, om te voorkomen dat hun problemen onopgemerkt blijven;
4. Meer dan 1 op de 3 kinderen behandeld voor een hersentumor loopt het risico op verminderde kwaliteit van leven op het belangrijke gebied van het fysiek, psychisch en sociaal functioneren;
148
5. Diffusion Tensor Imaging (DTI) op een 3.0-t MRI scanner kan witte stof schade in beeld brengen na de behandeling van kinderkanker, en
deze schade leidt tot een trage snelheid van het verwerken van informatie;
6. Neurofeedback is uitvoerbaar bij kinderen met neurocognitieve late effecten na de behandeling voor een hersentumor;
7. Groeihormoonbehandeling lijkt het neurocognitieve functioneren te beïnvloeden bij jongvolwassenen die als kind met craniale radiotherapie voor leukemie zijn behandeld.
Vervolgens worden de beperkingen van het onderzoek beschreven: de relatief kleine onderzoeksgroep en de representativiteit van de deelnemers aan het onderzoek, de verkennende opzet van de studies en het gebruik van niet-gestandaardiseerde vragenlijsten.
Op basis van deze beperkingen worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek. Gezien de substantiële late effecten die onderkend worden, is toekomstig longitudinaal onderzoek nodig en dient de impact van verschillende late effecten, alsook hun interactie, op het dagelijkse leven beter bestudeerd te worden. Daarnaast dient er meer inzicht te komen hoe witte stof schade zich ontwikkelt tijdens en na de behandeling, waarbij gebruik gemaakt kan worden van imaging technieken.
Wat betreft de niet (tijdig) onderkende behoefte aan nazorg, dienen effectieve screening instrumenten en methoden te worden ontwikkeld. Daarnaast wordt aanbevolen om meer onderzoek te doen naar de ontwikkeling en evaluatie van interventies die neurocognitieve problemen verminderen en naar interventies die gericht zijn op het beter leren omgaan met late effecten. Samenwerking tussen ziekenhuizen en het voor handen hebben van financiële middelen zijn onontbeerlijk in het verbeteren van de nazorg.
Dit proefschrift sluit af met een beschrijving van de implicaties van dit onderzoek voor de klinische praktijk. Het belang van routinematig multidisciplinaire nazorg voor alle kinderen behandeld voor een hersentumor, onafhankelijk van het type behandeling daarvan, wordt benadrukt. Deze nazorg moet zich richten op het regelmatig informeren over, het monitoren van en het screenen op late effecten, zodat de behoefte aan nazorg tijdig onderkend kan worden. Ook kan dan tijdig worden verwezen naar de juiste nazorginstanties en kunnen de juiste neurocognitieve of psychosociale interventies toegepast worden.
De educatieve voorziening of de consulent zieke leerlingen kan de brug slaan tussen het ziekenhuis en de school, en kan naast de invloed tijdens de behandeling, een belangrijke rol spelen de verschillende aspecten van de nazorg. Ook de school van het kind speelt een belangrijke rol in het vroegtijdig signaleren van mogelijke problemen, en zou betrokken moeten worden bij de nazorg. ICT mogelijkheden zoals websites
149
Summary o
f t
he t
hesis (
d
ut
ch)
en smartphone apps kunnen helpen in het verbeteren van de informatievoorziening en het monitoren van het (neuro) psychologische functioneren tijdens de nazorg. Samenvattend toont dit proefschrift aan dat veel kinderen jaren nadat ze genezen zijn, nog veel last kunnen hebben van diverse late effecten als gevolg van de behandeling. Dit geldt voor kinderen die operatief en aanvullend behandeld zijn, maar ook voor kinderen die alleen geopereerd zijn. Gestandaardiseerde nazorg is nodig om het (neuro) psychologische functioneren en de nazorgbehoefte te monitoren, om kinderen die ‘at risk’ zijn op basis van screening te identificeren en tijdig te kunnen verwijzen naar de juiste zorg.
