COCO: Cognition in Congenital Heart Disease
Cognitie van patiënten met de Tetralogie van Fallot
Lennard Louis van Wanrooij
Abstract
Patiënten met de Tetralogie van Fallot (TVF) zijn relatief laag opgeleid en vaker werkloos. Dit onderzoek is bedoeld om de etiologie hiervan aan het licht te brengen. De hypothese hierbij was dat TVF-patiënten als gevolg van stigmatisering zich minder
ontwikkeld hebben, wat met name tot uiting zou komen in een voorzichtige cognitieve stijl. Deze is onderzocht door 16 TVF-patiënten en 15 controlepersonen een neuropsychologische testbatterij, een angst- en depressievragenlijst en een impulsiviteitsvragenlijst voor te leggen. De verwachting hierbij was dat de TVF-patiënten lager zouden scoren op executieve
functietaken waarbij zowel snelheid als accuratesse belangrijk zijn en dat zij meer
angstklachten zouden rapporteren dan de controles. Dit volgde ook uit de resultaten, maar een exploratieve analyse suggereerde dat dit scoreprofiel beter verklaard zou kunnen worden aan de hand van structurele wittestofafwijkingen in de hersenen. Met name beeldvormend vervolgonderzoek is gewenst om dit te kunnen verifiëren.
Masterthese, definitieve versie
Presentatiedatum: 17-09-2014
Studentnummer: 6074588
Specialisatie: Klinische Neuropsychologie
Interne begeleider: Ben Schmand
Externe begeleider: Maayke Sluman
Tweede beoordelaar: Anke Scheeren
Aantal woorden abstract: 144
Inleiding
In het verleden overleden veel patiënten met aangeboren hartafwijkingen (AH) in hun kindertijd. Dankzij de ontwikkelingen in de cardiologie van de afgelopen
decennia bereikt tegenwoordig meer dan 90% van hen het 16e levensjaar (Warnes et al., 2001). In Nederland zijn er op dit moment zo'n 50.000 hartpatiënten, van wie er 30.000 volwassen zijn (VanderVelde et al., 2005).
De Tetralogie van Fallot (TVF) is een dergelijke aangeboren hartafwijking. Het is een cyanotische hartafwijking, wat inhoudt dat één van de symptomen beperkte zuurstofconcentratie in het bloed is. TVF houdt in dat er vier afwijkingen aan het hart zijn, namelijk een ventrikelseptumdefect, een pulmonalisklep stenose, een afwijking aan de aorta en hypertrofie van de rechter ventrikel (Anderson & Weinberg, 2005). Zuurstoftekort kan hier een gevolg van zijn en in lijn daarmee is het mogelijk dat ook de hersenen te weinig zuurstof aangeleverd krijgen, wat vervolgens mogelijk cognitieve afwijkingen oplevert (Miatton, Francois, Thiery, & Vingerhoets, 2007).
In 2000 nam het InterUniversity Cardiology Institute of the Netherlands (ICIN) samen met de Nederlandse Hartstichting (NHS) het initiatief om zoveel mogelijk volwassen patiënten met aangeboren hartafwijkingen te registreren in een DNA-bank. Deze is genaamd CONCOR, wat staat voor Congenital COR vitia (VanderVelde et al., 2005). Op dit moment zijn er meer dan 14.000 mensen uit 107 ziekenhuizen in
geregistreerd. Tot hen behoren 1.103 TVF-patiënten, van wie er ongeveer 170 in het AMC behandeld worden.
Patiënten met AH hebben een groter risico op hersenschade als gevolg van verschillende pathofysiologische mechanismen, vooral wanneer zuurstofgebrek een rol
speelt. TVF is één van de meest voorkomende vormen van dergelijke cyanotische AH (Wray, 2006; Massaro, El-Dib, Glass, & Aly, 2008).
Tegenwoordig is het doel van behandeling niet alleen levensverlenging. Er wordt immers naar gestreefd dit gepaard te doen gaan met een zo hoog mogelijk niveau wat betreft cognitief functioneren en kwaliteit van leven. Patiënten met gemiddelde tot ernstige AH laten desondanks een lager niveau aan cognitief functioneren zien dan patiënten met minder ernstige AH (Karsdorp, Everaerd, Kindt, & Mulder, 2007). Deze verschillen zijn zowel voor als na operatief ingrijpen zichtbaar en de etiologie hiervan wordt als multifactorieel beschouwd. Het is nog ambigu of deze cognitieve
ontwikkelingsachterstanden samenhangen met een lager opleidingsniveau en hogere werkloosheid op latere leeftijd.
Uit een eerder onderzoek in CONCOR-data bleek dat van 140 patiënten met TVF 16 % werkloos was en 23 % geen of slechts een lagere opleiding had gevolgd. Dit in tegenstelling tot de mensen in de controlegroep, van wie slechts 7 % werkloos was en van wie er maar 18% geen of slechts een lagere opleiding had gevolgd (Zomer et al., 2012).
Uit eerder onderzoek van Miller et al. (2007) is gebleken dat hersenschade is te objectiveren bij kinderen met AH in het algemeen. Vier jaar later is een dergelijk onderzoek gedaan voor patiënten met specifiek TVF. Hieruit bleek dat adolescenten met TVF meer wittestofafwijkingen hebben dan controlepersonen (VonRhein, Scheer, Loenneker, Huber, Knirsch, & Latal, 2011). Uit dit onderzoek volgde ook dat de adolescenten met TVF slechter presteerden op een neuropsychologische testbatterij dan de controlepersonen. Uit neuropsychologisch onderzoek bij kinderen is daarentegen
gebleken dat het intelligentieniveau van kinderen met TVF vergelijkbaar is aan dat van leeftijdsgenoten zonder TVF.
Tot op heden is er nog geen onderzoek naar hersenschade bij volwassen patiënten met TVF geweest, waarbij een neuropsychologisch onderzoek gecombineerd werd met een MRI van de hersenen. Bij dit onderzoeksproject, genaamd Cognition in Congenital Heart Disease (COCO), zal dat juist wel gedaan worden in de hoop een verklaring te vinden voor de relatief hoge werkloosheid en het lage opleidingsniveau onder patiënten met TVF. Het gedeelte van COCO dat deze masterthese beslaat, beperkt zich tot het neuropsychologische onderzoek.
De hypothese wat betreft het neuropsychologische onderzoek houdt in dat TVF-patiënten overwegend een vergelijkbare cognitie hebben als mensen zonder TVF, maar een tragere werksnelheid hebben zodra zij zowel precies als snel moeten zijn. Etiologische factoren hiervan voeren waarschijnlijk terug naar stigmatisering van jongs af aan. Een patiënt met TVF zal immers regelmatig worden gestimuleerd om rustig aan te doen omdat hij of zij een hartpatiënt is, wat tot gevolg kan hebben dat hij of zij zich minder goed ontwikkelt. Deze rustige leefstijl ontaardt mogelijk in een voorzichtige cognitieve stijl. Het algehele cognitieve vermogen van iemand met TVF kan dan wel gelijk zijn aan dat van iemand zonder TVF. De verwachting is dan ook als volgt: patiënten met TVF behalen overwegend een gelijkwaardig scoreprofiel als mensen zonder TVF op een neuropsychologische testbatterij, maar zullen vaker een
voorzichtige cognitieve stijl hanteren, waardoor zij lager dan controlepersonen zullen scoren op executieve functietaken waarbij accuratesse met snelheid gecombineerd moet worden. Om te onderzoeken in hoeverre deze verwachte effecten inderdaad verklaard zouden kunnen worden aan de hand van karakterverschillen tussen mensen met en zonder TVF, zal een persoonlijkheidsvragenlijst worden afgenomen die
karaktereigenschappen als impulsiviteit en verwante persoonlijkheidstrekken in kaart brengt. De verwachting hierbij is dat patiënten met TVF aangeven minder impulsief te zijn. Ook zal een angst- en depressievragenlijst worden voorgelegd, om in te zien in hoeverre stemmingsklachten mogelijk van invloed zijn geweest op de behaalde scores op de neuropsychologische tests. Hierbij luidt de verwachting dat TVF-patiënten meer angstklachten dan de controles rapporteren, maar een vergelijkbaar aantal depressieve klachten.
Methode
Deelnemers
Aan het onderzoek namen 16 patiënten met TVF deel die geregistreerd zijn in CONCOR en in het AMC behandeld worden. Van hen hebben er vier een bekende
meegenomen die kon dienen als een controlepersoon. De onderzoeker heeft in zijn sociale omgeving 11 anderen bereid gevonden om als controlepersoon deel te nemen aan het neuropsychologische onderzoek. Daarbij is demografische matching wat betreft geslacht, leeftijd en opleidingsniveau zo veel mogelijk in ogenschouw genomen.
Materialen
De neuropsychologische testbatterij, voorgelegd in de hieronder weergegeven volgorde, bestond uit de volgende taken, elk terug te vinden in Lezak et al. (2004):
1. Trail Making Test: executieve functietaak, gescoord op snelheid. Conditie A bestaat uit het in oplopende volgorde verbinden van cijfers, bij conditie B dienen cijfers (van laag naar hoog) en letters (op volgorde van alfabet) alternerend met elkaar te worden verbonden. Een derde uitkomstmaat betreft de gestandaardiseerde score op deel B gegeven de gestandaardiseerde score op deel A. De ruwe score op deel A wordt op
basis van leeftijd en opleiding omgescoord naar een gestandaardiseerde T-score. De overige twee ruwe scores worden daarnaast ook voor geslacht gecorrigeerd. Bij een T-score is het gemiddelde 50 en de standaardafwijking 10.
2. 15 Woordentest inprenting en uitgestelde recall: bij deze verbale geheugentaak wordt aan de deelnemer vijfmaal een serie losse woorden aangeboden. De inprentingsscore betreft het aantal woorden dat cumulatief per trial is onthouden. De ruwe score wordt op basis van leeftijd, opleiding en geslacht omgescoord naar een gestandaardiseerde T-score. Vervolgens worden taak 3 en 4 aangeboden, die hieronder zijn beschreven. Er wordt verondersteld dat deze twee taken geen interferentie opleveren voor wat betreft het bewaard blijven van de verbale informatie. Bij de tweede conditie van de 15 Woordentest gaat het om het aantal woorden dat 20 minuten na de inprenting nog kan worden gereproduceerd. Eén uitkomstmaat betreft dit aantal woorden gegeven de leeftijd en opleiding, de andere uitkomstmaat betreft de uitgestelde herinneringscore gecontroleerd voor de inprentingsscore. Beide scores worden omgescoord naar gestandaardiseerde T-scores.
3. WAIS-IV Matrix Redeneren: de uitkomst op deze taak geeft een inschatting van de performale intelligentie. Een item bestaat uit verschillende afbeeldingen, waarbij op de plek van één afbeelding een vraagteken staat. Onderaan het stimulusblad staan vijf afbeeldingen weergeven. Middels abstract logisch redeneren moet worden achterhaald welke van deze afbeeldingen op de plek van het vraagteken dient te staan. Bij deze taak worden er 26 items aangeboden, tenzij er drie opeenvolgende trials onjuist beantwoord worden, dan wordt de taak voortijdig afgebroken. De totaalscore betreft het aantal goed beantwoorde items. De behaalde ruwe score wordt op basis van leeftijdsklasse omgescoord naar een geschaalde WAIS-score, waarbij een gemiddelde geldt van 10 en een standaardafwijking van 3.
4. D2 Aandachts- en concentratietest: deze test brengt de volgehouden, selectieve aandacht in kaart. Bij deze test worden 14 regels met 47 items (p’s en d’s met één, twee, drie of vier accentjes) aangeboden, waarbij de deelnemer achtereenvolgens voor elke regel 20 seconden de tijd krijgt om zoveel mogelijk letters "d" met twee accentjes erbij door te halen. Hieruit volgen zes uitkomstmaten, namelijk (1) het totaal aantal verwerkte items, (2) het totaal aantal omissies en fouten samen, (3) de tweede uitkomstmaat als percentage van de eerste uitkomstmaat, (4) het aantal verwerkte items minus het aantal omissies en fouten, (5) het aantal correct doorgehaalde items minus het aantal fouten en tot slot (6) het maximale bereik op een regel minus het minimale bereik op een regel. Deze ruwe scores worden op basis van opleiding en leeftijd omgescoord naar gestandaardiseerde z-scores, waarbij een gemiddelde geldt van 0 en een standaardafwijking van 1.
5. Nederlandse Leestest voor Volwassenen: bij deze taak dienen 50 woorden hardop te worden voorgelezen. Wanneer het woord correct wordt uitgesproken, worden twee punten verdiend, wanneer het twijfelachtig blijft of de uitspraak correct is, wordt één punt verdiend. Het aantal gescoorde punten betreft de ruwe totaalscore, die afhankelijk van geslacht en leeftijd kan worden gecorrigeerd. Deze gecorrigeerde totaalscore correspondeert met een bepaalde IQ-score. Deze IQ-score, waarbij een gemiddelde geldt van 100 en een standaardafwijking van 15, wordt beschouwd als een inschatting van de verbale intelligentie.
6. WAIS-IV Symbool Substitutie:dit betreft een executieve functietaak, waarbij binnen 2 minuten in zoveel mogelijk lege hokjes een correct symbool moet worden getekend. Deze hokjes staan direct onder een cijfer. Bovenaan het stimulusblad staan de cijfers 1 t/m 9 weergeven, met daaronder een corresponderend symbool. De uitkomstmaat bestaat uit het aantal correct ingevulde hokjes binnen 2 minuten. Ook bij deze taak
wordt de ruwe score op basis van leeftijdsklasse omgescoord naar een gestandaardiseerde WAIS-score.
7. Categorie Fluency: deze taak bestaat uit twee trials. Bij de eerste trial dienen zoveel mogelijk dieren te worden opgenoemd, bij de tweede trial zoveel mogelijk beroepen. Voor beide trials krijgt de deelnemer 1 minuut. De totaalscores bestaan uit het aantal correct opgenoemde woorden per categorie. De uitkomstmaten zijn een inschatting van de verbale vloeiendheid. De ruwe scores worden op basis van leeftijd en opleiding omgescoord naar gestandaardiseerde T-scores.
8. Letter Fluency: bij deze taak dienen binnen 1 minuut zoveel mogelijk woorden te worden opgenoemd met een bepaalde beginletter. De taak bestaat uit drie trials, bij de eerste trial gaat het om de letter "D", bij de tweede om de "A" en bij de derde om de "T". Hier volgt één uitkomstmaat uit, te weten het totaal aantal correct genoemde woorden in 3 minuten. Ook deze score is een inschatting van de verbale vloeiendheid, maar er wordt verondersteld dat deze meer dan de categoriefluency afhankelijk is van het niveau van executief functioneren. De ruwe score wordt op basis van opleiding omgescoord naar een gestandaardiseerde T-score.
9. Stroop Kleur-Woord Test: deze taak bestaat uit drie condities. Bij de eerste conditie dienen woorden van kleuren per kolom zo snel mogelijk te woorden voorgelezen. Bij de tweede conditie dienen de kleuren van verschillende rechthoeken zo snel mogelijk te worden benoemd. Bij de derde conditie worden woorden van kleuren aangeboden, die met een andere kleur inkt zijn afgedrukt (bijvoorbeeld het woord ‘rood’ in blauwe inkt gedrukt). Het is hierbij de bedoeling om telkens de kleur van de inkt te noemen, zonder de woorden te lezen. De totaaltijden voor deze drie condities betreffen de eerste drie uitkomstmaten. De vierde en laatste uitkomstmaat betreft de tijd benodigd
voor kaart III, gecorrigeerd voor de benoemscore. De ruwe scores worden op basis van leeftijd, opleiding en geslacht omgescoord naar gestandaardiseerde T-scores.
10. WAIS-IV Overeenkomsten: bij deze taak dient de overeenkomst tussen twee woorden te worden genoemd. Voor elke item kunnen twee, een enkele of geen punten worden behaald. Bij deze test worden er 18 items aangeboden, tenzij er drie opeenvolgende nulscores worden behaald, in dat geval wordt deze afgebroken. Tot slot wordt de ruwe score op deze taak ook op basis van leeftijdsklasse omgescoord naar een
gestandaardiseerde WAIS-score.
Ook hebben de deelnemers de Nederlandse versie van de Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) en die van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ingevuld. Middels de eerste test is onderzocht in hoeverre de deelnemers impulsief zijn oftewel geneigd zijn geen voorzichtige cognitieve stijl te hanteren. Middels de tweede vragenlijst is gecontroleerd in hoeverre testuitkomsten op de neuropsychologische testbatterij eventueel beïnvloed zijn door stress.
Een eerste-orde factoranalyse naar de BIS-II heeft de volgende zes eerste-orde factoren aan het licht gebracht: aandacht, bewegingsgerelateerde impulsiviteit, zelfcontrole, cognitieve complexiteit, perseveratie en cognitieve instabiliteit. Een daarop volgende tweede-orde factoranalyse heeft de tweede-tweede-orde factoren aandachtsgerelateerde impulsiviteit,
bewegingsgerelateerde impulsiviteit en afwezig plangedrag opgeleverd (Patton, Stanford, & Barratt, 1995). Er is vergeleken of de twee groepen deelnemers verschillend scoren op de tweede-orde factoren en of zij een verschillende totaalscore behalen op de BIS-11.
Bij de HADS worden 14 stellingen voorgelegd, waarbij de deelnemer een keuze dient te maken tussen vier antwoordmogelijkheden. Elk antwoord levert een score van tussen de 0
en 3 op, voor ofwel de totaalscore wat betreft angstklachten, ofwel voor de totale score betreffende depressieve klachten.
Procedure
Patiënten met TVF krijgen regelmatig ter controle een MRI-scan van hun hart. Zodra hier weer een afspraak voor moest worden gemaakt, werden zij uitgenodigd om deel te nemen aan het project COCO. Daarbij werd voorgesteld dat een afspraak hiervoor gekoppeld kon worden aan een afspraak voor een MRI-scan van het hart, zodat de deelnemers niet extra heen en weer naar het AMC hoefden te reizen. Bij het maken van de afspraak werd hen verzocht iemand uit hun sociale omgeving mee te nemen die kon dienen als controlepersoon voor het neuropsychologische onderzoek. Op de onderzoeksdag werden de deelnemers ontvangen door ondergetekende, waarna hij het verloop van het onderzoeksmoment uitlegde en eventuele vragen hieromtrent beantwoordde. Ten beginne werd het informed consent voorgelegd en getekend. Vervolgens ging het neuropsychologisch onderzoek van start. Als laatste vulden de deelnemers de twee persoonlijksheidsvragenlijsten in. Vervolgens werden de MRI-scans van het hart en de hersenen gemaakt. Ondergetekende legde ondertussen het neuropsychologisch onderzoek voor aan de controlepersonen die door de patiënten met TVF meegebracht waren. Tot slot kregen de deelnemers als blijk van waardering voor hun deelname aan het onderzoek een presentje mee, te weten een USB-stick en een pen met daarop het logo van COCO.
Voor de controlepersonen die niet door een patiënt met TVF waren meegebracht, maar bereid zijn gevonden door ondergetekende om deel te nemen aan het onderzoek in het kader van zijn masterthese, verliep de aanmelding voor het onderzoek iets anders. Nadat iemand had aangegeven te willen meewerken aan het neuropsychologische onderzoek, werd een afspraak bij hen thuis of bij ondergetekende thuis gemaakt. Geen enkele controlepersoon heeft ook een MRI-scan gekregen.
Statistiek
Allereerst zijn middels SPSS 20 de ruwe scores in een databestand verzameld. Deze scores zijn vervolgens gestandaardiseerd, waarna ook deze normscores aan het databestand konden worden toegevoerd. Met SPSS zijn Levene's testen, t-toetsen en een Chi-square toets uitgevoerd om te onderzoeken of de beoogde demografische matching geslaagd was.
Vervolgens zijn 23 independent samples t-toetsen uitgevoerd om te onderzoeken op welke neuropsychologische tests de patiënten lagere of hogere gestandaardiseerde scores behalen dan de controles. Vanwege het grote aantal t-toetsen is ook een Bonferroni-correctie toegepast. Hierbij is het originele significantieniveau van α = .05 gedeeld door 9, immers werd op 9 uitkomstmaten een verschil verwacht (namelijk op Trail Making deel A en B, op de snelheidsgerelateerde uitkomstmaten van de D2, op de WAIS Symbool Substitutie en wat betreft de eerste drie uitkomstmaten van de Stroop). Ten slotte zijn de gestandaardiseerde scores van de patiënten die ook na deze correctie verschilden van die van de controles, vergeleken met de gemiddelden in de bevolking. Als laatste zijn de scores van de twee groepen deelnemers op de HADS en de BIS-11 ook weer middels independent samples t-toetsen met elkaar vergeleken. Exploratief is tot slot middels Pearson correlaties onderzocht in hoeverre er correlaties aanwezig zijn in de scoreprofielen.
Resultaten
De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 41,2 (SD = 14,0). De gemiddelde Verhage code, een maat om het hoogst genoten opleidingsniveau in kaart te brengen, van de deelnemers bedraagt 5,6 (SD = 0,8). Onder de deelnemers waren zestien vrouwen en vijftien mannen. De jongste deelnemer was 22 jaar oud, de oudste 78 jaar. Voor zowel leeftijd als voor opleidingsniveau zijn een Levene's test en een t-toets uitgevoerd om te onderzoeken of de patiënten en de controlepersonen van elkaar verschillen wat betreft deze twee variabelen.
Geen van deze toetsen bleek significant. Middels een Chi-square toets is vastgesteld dat ook geslacht gelijk verdeeld is onder de twee groepen deelnemers. Al met al kan op basis van deze gegevens, die uitgebreider zijn weergegeven in onderstaande tabel, aangenomen worden dat de demografische matching van de deelnemers is geslaagd.
Tabel 1
Demografische kenmerken van de deelnemers Patiënten (N=16) Controles (N=15) Levene's test Toetsingswaarde P-waarde Leeftijd 38,9 (11,2) 43,6 (16,5) F = 2.849, p = .102 t = -9.40 p = .355 Opleidingsniveau volgens Verhage 5,7 (1,0) 5,5 (0,8) F = 0.002, p = .967 t = .756 p = .456 Aantal mannen 7 8 x² = .285 p = .594
Hierna zijn de gemiddelde gestandaardiseerde scores van de deelnemers in de twee condities berekend. Deze zijn vervolgens middels independent-samples t-toetsen met elkaar vergeleken. Op de meeste taken behaalden de hartpatiënten vergelijkbare scores als de
controlepersonen. De patiënten met TVF scoorden echter wel lager op de TMT-A, de TMT-B de WAIS-IV Symbool Substitutie en op de Stroop Kaart I, zie ook de tabel hieronder.
Tabel 2
Testresultaten (normscores) voor patiënten en controles; gemiddelde (SD).
Patiënten Controles t-waarde p-waarde Trail Making Test A 43,8 (12,5) 56,5 (9,4) -3.717 0.004* Trail Making Test B 49,9 (8,5) 55,6 (6,9) -2.049 0.050*
Trail Making Test B|A 53,8 (6,6) 52,8 (7,8) 0.391 0.699
15 Woordentest DR 48,4 (12,8) 48,3 (9,6) 0.027 0.979
15 Woordentest UR 50,6 (10,1) 48,5 (9,8) 0.584 0.563
15 Woordentest UR|DR 52,6 (5,9) 49,4 (8,8) 1.180 0.248 WAIS Matrix Redeneren 9,1 (3,2) 10,9 (3,1) -1.551 0.132
D2 Tn -0.8 (1,2) -0,2 (0,9) -1.493 0.146 D2 F1+F2 0,5 (1,4) 0,8 (1,2) -0.681 0.541 D2 F% 0,4 (1,2) 0,7 (1,1) -0.845 0.405 D2 Tn-F -0,7 (1,1) -0,1 (0,9) -1.771 0.087 D2 CP -0,6 (1,2) -0,1 (0,9) -1.308 0.201 D2 VT 0,0 (1,1) 0,1 (1,2) -0.233 0.818 NLV IQ 96,1 (13,4) 103,6 (10,0) -1.748 0.091 Symbool Substitutie 9,6 (2,7) 11,9 (2,4) -2.415 0.022* Fluency Dieren 53,2 (11,1) 55,2 (11,0) -0.523 0.605 Fluency Beroepen 47,6 (10,7) 51,4 (11,2) -0.976 0.337 Fluency Letters 51,6 (9,7) 54,1 (7,1) -0.818 0.420 Stroop Kaart I 44,7 (9,9) 56,6 (10,7) -3.173 0.004* Stroop Kaart II 46,2 (14,0) 54,6 (14,1) -1.639 0.112
Stroop Kaart III 48,6 (9,8) 54,3 (11,4) -1.458 0.156
Stroop Kaart III|II 52,9 (6,6) 53,5 (6,3) -0.254 0.801 WAIS Overeenkomsten 10,1 (2,7) 10,3 (2,6) -0.206 0.838 * significant met een α ≤ .05
Deze scoreprofielen zijn in lijn met de verwachtingen van het onderzoek: de deelnemers in de twee groepen hebben overwegend gelijke scores behaald, slechts op tests van executieve functies waarbij snelheid en accuratesse met elkaar gecombineerd moeten
worden, scoorden de patiënten met TVF lager dan de controlepersonen. Tegen de verwachting in hebben de TVF-patiënten op de D2-taak, ook een test waarbij accuratesse met snelheid gecombineerd moet worden, niet anders gescoord dan de controlepersonen. Hier wordt in de discussieparagraaf verder op in gegaan. Na Bonferroni-correctie om het risico op
kanskapitalisatie uit te sluiten, blijven de verschillen op de TMT-A en op de Stroop Kaart I significant. Immers, α ≤ .05 gedeeld door 9 geeft een significantieniveau van α ≤ .006, en de verschillen op de TMT-A en de Stroop Kaart I zijn significant met een p-waarde van 0.004.
Ter verdere analyse zijn alle gestandaardiseerde scores van de hartpatiënten
vergeleken met de gemiddelde scores in de bevolking middels one sample t-toetsen, zoals met t = 50 en de gemiddelde geschaalde scores van 10 voor de subtests van de WAIS-IV. Daaruit volgen geen significante verschillen, echter is er voor zowel de Trail Making Test A (t = -1.978, p = 0.067) als voor de Stroop Kaart I (t = -2.084, p = 0.056) een trend dat de TVF-patiënten lager dan gemiddeld scoren.
Vervolgens zijn de twee groepen vergeleken wat betreft angstklachten en depressieve klachten, zie ook de tabel hieronder. Er bleek dat patiënten met TVF meer angstklachten hebben dan de controlepersonen. Dit houdt in dat het niet uit te sluiten is dat de scores van hartpatiënten meer beïnvloed zijn door stemmingsproblematiek dan de scores van de controlepersonen.
Tabel 3
Scores op HADS-vragenlijst
Patiënten Controles T-waarde p-waarde
HADS Angstklachten 6,2 (1,8) 4,5 (2,3) 2.297 0.026*
HADS Depressieve klachten 3,2 (2,6) 1,9 (1,8) 1.335 0.130 * significant met een α ≤ .05
De volgende stap betrof het vergelijken van de antwoorden op de BIS-11. De patiënten met TVF bleken deze vragen niet anders te hebben beantwoord dan de controlepersonen, zie ook Tabel 4 hieronder. Dat houdt in dat er geen aanwijzingen zijn gevonden dat de groepen verschillen wat betreft impulsiviteit.
Tabel 4
Scores op subschalen van BIS-II-vragenlijst
Patiënten Controles T-waarde p-waarde
BIS Totaalscore 60,8 (5,6) 58,1 (6,1) 1.279 0.211 Aandachtsgerelateerde impulsiviteit 16,8 (1,7) 15,8 (2,8) 1.141 0.967 Bewegingsgerelateerde impulsiviteit 20,9 (2,0) 20,2 (2,0) 0.987 0.733 Afwezig plangedrag 23,1 (3,4) 22,1 (3,2) 0.862 0.396
Tot slot is er exploratief nog één analyse uitgevoerd betreffende de ook na Bonferroni-correctie lagere scores van de TVF-patiënten ten opzichte van die van de controles op de TMT-A en op de Stroop Kaart I. Immers was de hypothese van het onderzoek tweeledig; dergelijke uitkomstmaten zouden lager uitvallen voor de TVF-patiënten dan voor de controles, en anderzijds luidde de verwachting dat de TVF-patiënten meer angstklachten zouden rapporteren en minder impulsief zouden zijn. Deze analyse is uitgevoerd door voor de TVF-patiënten en de controles afzonderlijk te onderzoeken in hoeverre hun gemiddelde geschaalde scores op de TMT-A en op de Stroop Kaart I met elkaar en met hun uitkomsten op de HADS Angstklachten en op de BIS-II vragenlijst correleren. Hieruit volgde slechts één significante correlatie (zie ook Tabel 5): TVF-patiënten die lager scoorden op de TMT-A, hadden ook meer tijd nodig voor de Stroop Kaart I. Dit suggereert dat de extra tijd die
patiënten met TVF nodig hebben voor executieve functietaken waarbij zowel snelheid als accuratesse belangrijk zijn, niet zozeer een uiting zijn van een zich ontwikkelde voorzichtige cognitieve stijl, maar een alternatieve verklaring behoeven. Deze neuropsychologische testuitkomsten van de TVF-patiënten bleken immers niet met angstklachten en of verminderde impulsiviteit samen te hangen.
Tabel 5
Pearson Correlaties tussen verschillende uitkomstmaten per groep; tussen haakjes het bijbehorende significantieniveau
TVF-patiënten
TMT-A Stroop I** Angst *** BIS-II score ****
TMT-A - 0.681 (0.005)* 0.058 (0.831) 0.318 (0.248)
Stroop I 0.681 (0.005) - 0.135 (0.631) 0.398 (0.159)
Angstklachten 0.058 (0.831) 0.135 (0.631) - -0.870 (0.758) BIS-II score 0.318 (0.248) 0.318 (0.248) 0.318 (0.248) -
Controles
TMT-A Stroop Kaart I Angstklachten BIS-II score
TMT-A - -0.257 (0.354) 0.147 (0.600) 0.179 (0.524)
Stroop I -0.257 (0.354) - -0.429 (0.110) 0.070 (0.805) Angstklachten 0.147 (0.600) -0.429 (0.110) - 0.246 (0.376) BIS-II score 0.179 (0.524) 0.179 (0.524) 0.179 (0.524) - * significant met een α ≤ .05
** Stroop Kaart I
*** Angstklachten gerapporteerd op HADS-vragenlijst **** Totaalscore op BIS-II vragenlijst
Discussie
Samenvattend geven de resultaten aan dat de cognitie van patiënten met TVF overwegend gelijk is aan die van controlepersonen, op de bevinding na dat er aanwijzingen zijn dat hun werksnelheid langzamer ofwel voorzichtiger is. Na Bonferroni-correctie blijven de gestandaardiseerde scores van de hartpatiënten op de Trail Making A en op de Stroop Kaart I lager dan die van de controlepersonen. Bovendien zijn deze scores van de deelnemers met TVF iets lager dan de gemiddelden in de bevolking. Deze bevinding tezamen met het covariëren voor opleidingsniveau geven de gevonden resultaten meer kracht. Het
opleidingsniveau van de 16 hier onderzochte patiënten was immers relatief hoog voor patiënten met TVF. Al met al zijn de scores op de neuropsychologische tests van de twee groepen hoofdzakelijk in lijn met de hypothese van het onderzoek. De tragere werksnelheid bleek echter niet te verklaren aan de hand van persoonlijkheidsvariabelen als impulsiviteit of daarmee samenhangende karaktereigenschappen. Dat is in strijd met de hypothese van het onderzoek. Wat tot slot naar voren kwam, is dat de patiënten met TVF meer angstklachten hebben dan de controles. Dit laatste is wel weer in lijn met de hypothese van het onderzoek.
De niet gevonden, maar wel verwachte verschillende scores op de D2-taak van de deelnemers in de twee condities, maken een kritische beschouwing van dit verschijnsel noodzakelijk. Dit is immers de enige taak waarbij snelheid en accuratesse met elkaar
gecombineerd moeten worden waarop de TVF-patiënten wel degelijk gelijke scores wisten te behalen als de controlepersonen. Dit is waarschijnlijk uit te leggen aan het feit dat zowel de groep hartpatiënten als de groep controlepersonen vrij heterogeen is geweest wat betreft hun stijl bij het verrichten van deze taak. Bij de D2-taak zijn er, in tegenstelling tot bij de andere tests naar executieve functies, meerdere uitkomstmaten. Enerzijds waren er zowel onder de deelnemers met TVF als die zonder TVF mensen geweest die amper fouten of weglatingen hadden op de taak, maar wel langzaam waren. Anderzijds waren er in beide condities ook
deelnemers die de D2-taak snel maakten, maar daarbij meer fouten hadden gemaakt in
vergelijking met de mensen die langzamer waren op de taak. Met dit kleine aantal deelnemers is het dan niet mogelijk eventuele structurele verschillen tussen de TVF-patiënten en de controles te vinden op specifiek deze taak. Werksnelheid en aantal foute items worden bij de D2 immers apart berekend, terwijl bij de Trail Making Test deel A en B, de WAIS-IV Symbool Substitutie en de Stroop Kaart I er slechts één uitkomstmaat is. Die enkele uitkomstmaat brengt werksnelheid en daarmee executieve functies in kaart, waarbij die werksnelheid eventueel negatief beïnvloed kan zijn door gemaakte fouten. Dit aantal fouten was echter niet noemenswaardig.
Nu er wel een trage werksnelheid lijkt gevonden, maar geen verschillen in
impulsiviteit, is het mogelijk dat er sprake is van een voorzichtige cognitieve stijl die zich beperkt tot het behoudend aanpakken van prestatiegerichte taken, zonder dat deze stijl in de algehele persoonlijkheid verder tot uiting komt. Ook is het niet uit te sluiten dat angstklachten de werksnelheid van patiënten met TVF negatief beïnvloed hebben, zonder dat er verder sprake is van een voorzichtige cognitieve stijl.
Een ander uitleg van het niet volledig kunnen bevestigen van de hypothese van het onderzoek is ook mogelijk. Exploratief bleek er namelijk geen samenhang te zijn tussen de lagere scores van de TVF-patiënten op de TMT-A en op de Stroop Kaart I met angstklachten en of verminderde impulsiviteit, wat doet vermoeden dat een alternatieve verklaring dit scoreprofiel beter zou kunnen duiden dan dat middels de verklaring omtrent een voorzichtige cognitieve stijl mogelijk lijkt. Mogelijk kan deze gevonden worden in wittestofafwijkingen in de hersenen, die immers veelal vasculair bepaald zijn. Wellicht is dit objectiveerbaar middels het uitgebreidere COCO-project, waar deze masterthese een onderdeel van vormt. Dergelijke aanwijzingen volgen eventueel in een later stadium van het onderzoek.
Tot slot zijn er nog twee punten die impliceren dat voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van de resultaten. Zo is het aantal deelnemers aan COCO tot nu toe nog klein. Slechts 16 van de ongeveer 170 patiënten met TVF die in het AMC behandeld worden, zijn tot op heden getest. In de komende jaren gaan hopelijk nog veel meer van deze mensen deelnemen aan het onderzoek. Het is aannemelijk dat verschillen tussen TVF-patiënten en controles die ook na inclusie van een groter aantal deelnemers aanwezig blijven, beter verklaard kunnen worden dan op dit moment mogelijk is.
Daarnaast vormt observer bias hier een terecht discussiepunt. Ondergetekende heeft immers zelf, zich bewust zijnde van de hypothese van het onderzoek, de tests afgenomen bij de deelnemers. Ondanks dat hij dat altijd zo zorgvuldig mogelijk heeft gedaan, valt nooit onomstotelijk uit te sluiten dat zijn kennis van de hypothese invloed heeft gehad op de prestaties van de deelnemers.
Al met al zijn in dit stadium van het project op basis van slechts het
neuropsychologische onderzoek reeds aanwijzingen gevonden die de verschillen in
werkloosheid en opleidingsniveau tussen mensen met en zonder TVF deels zouden kunnen verklaren. Dit maakt het zeer interessant het project voort te zetten. Het belang van het leggen van verbanden tussen de hersenscans en de uitkomsten op de neuropsychologische testbatterij is nu nog groter geworden. Na voltooiing van het volledige project zal naar verwachting het relatief lage opleidingsniveau en de relatief hoge werkloosheid van patiënten met TVF voor een groter gedeelte verklaard kunnen worden.
Literatuur
Anderson, R. H., & Weinberg, P. M. (2005). The clinical anatomy of tetralogy of Fallot. Cardiology Young, 15, 38-47.
Bjelland, I., Dahl, A., A. Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: An updated literature review. Journal of
Psychosomatic Research, 52, 69-77.
Karsdorp, P. A., Everaerd, W., Kindt, M., Mulder, B. J. (2007). Psychological and cognitive functioning in children and adolescents with congenital heart disease: A meta-analysis. Journal of Pediatric Psychology, 32, 527-541.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological Assessment (vierde editie). Oxford: University Press.
Massaro, A. N., El-Dib, M., Glass, P., Aly, H. (2008). Factors associated with adverse neurodevelopmental outcomes in infants with congenital heart disease. Brain and Development, 30, 437-46.
Miatton, M., Francois, K., Thiery, E., & Vingerhoets, G. (2007). Intellectual,
neuropsychological, and behavioral functioning in children with tetralogy of Fallot. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 133, 449-455.
Miller, S. P., McQuillen, P. S., Hamrick, S., Xu, D., Glidden, D. V., Charlton, N., et al. (2007). Abnormal brain development in newborns with congenital heart disease. The New England Journal of Medicine, 8, 1928-1938.
Patton, J. M., Stanford, M. S., & Barratt, E. S. (1995). Factor structure of the Barratts Impulsiveness Scale. Journal of Clinical Psychology, 51, 768-774.
Rhein, von M., Scheer, I., Loenneker, T., Huber, R., Knirsch, W., & Latal, B. (2011). Structural brain lesions in adolescents with congenital heart disease. Journal of Pediatrics, 158, 984-989.
VanderVelde, E. T., Vriend, J. W., Mannens, M. M., Uiterwaal, C. S., Brand, R., Mulder, B. J. (2005). CONCOR, an initiative towards a national registry and DNA-bank of patients with congenital heart disease in the Netherlands: Rationale, design, and first results. European Journal of Epidemiology, 20, 549-557.
Warnes, C. A., Liberthson, R., Danielson, G. K., Dore, A., Harris, L., Hoffman, J. I., et al. (2001). Task force 1: The changing profile of congenital heart disease in adult life. Journal of the American College of Cardiology, 37, 1170-1175.
Wray, J. (2006). Intellectual development of infants, children and adolescents with congenitalheart disease. Developmental Science, 9, 368-378.
Zomer, A. C., Vaartjes, I., Uiterwaal, C. S., VanderVelde, E. T., Sieswerda, G. J., Wajon, E. M., et al. (2008). Social Burden and Lifestyle in Adults With Congenital Heart Disease. The American Journal of Cardiology, 109, 1657-1663.
