De echte pijn zit van binnen : een onderzoek naar zelfbeschadiging in de gesloten jeugdzorg.

De echte pijn zit van binnen

Een onderzoek naar zelfbeschadiging in de

gesloten jeugdzorg

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Pedagogische en onderwijskundige wetenschappen Universiteit van Amsterdam Elske Elshof Begeleiding: Dr. G.H.P. van der Helm Tweede beoordelaar: prof. Dr. G.J.J.M. Stams Amsterdam, maart 2013

2

De echte pijn zit van binnen

Een onderzoek naar zelfbeschadiging in de

gesloten jeugdzorg

The real pain is on the inside

A study on deliberate self-harm in secure

residential youth care

3

Dat doe ik al heel lang, al van kleins af aan, met mijn nagels in mijn voorhoofd.. en toen stak ik een keer een passer in mijn arm en toen dacht ik: hee dat lucht op. Toen ben ik daar mee

doorgegaan, dus mijn hele armen zitten onder…vooral veel boosheid en verdriet die ik niet

kan uiten. En daar niet over praten, maar het gewoon eerst in mezelf uiten en er dan pas over praten. Twee, drie dagen later ofzo. Als de leiding er een keer achter komt.

Meisje, 15 jaar.

Ik heb veel last van herbelevingen. Ik had het een keertje in de pauze van de leiding. En ja dat vonden ze natuurlijk weer niet leuk, want het is hun pauze. Dus daarom, dat kan hier ook

helemaal niet. Ja we zitten hier met negen meiden. En dan zegt de leiding, als je een herbeleving hebt zetten we je in de isoleercel.

Meisje, 16 jaar.

Ik was suïcidaal, vroeg veel aandacht, op een goede manier maar ook op een verkeerde manier. En ja dat verslaafde jongetje zit nog steeds in me. Ik heb hier ook rare dingen

uitgespookt. Ambipur drinken enzo.

Jongen, 17 jaar.

Ik krijg wel stress. Ik zit vast, dan word je wel gestrest. Dan sla ik met mijn hoofd tegen de muur aan.

Jongen, leeftijd onbekend.

Er zijn ook jongeren geweest hier op de groep die vertelden hoe je jezelf kan beschadigen. Je kan het met plastic bekertjes doen, als je die kapot scheurt dan zijn ze scherp en dan kan je jezelf krassen. Ze hebben ook verteld hoe je zelfmoord kan plegen. Ik ben best wel depressief

en ik heb er wel eens over nagedacht om zelfmoord te plegen.

4

Dankwoord

Deze masterscriptie is het resultaat van een onderzoek naar zelfbeschadiging onder jongeren in de gesloten jeugdzorg. Na ruim zeven jaar studeren heb ik met deze masterscriptie mijn studie afgerond. Ik wil graag enkele mensen bedanken die betrokken zijn geweest bij de totstandkoming van deze masterscriptie. Allereerst wil ik mijn scriptiebegeleider Peer van der Helm bedanken. Niet alleen voor zijn adviezen en begeleiding, maar ook omdat ik door zijn enthousiasme en dat van Geert Jan Stams, uiteindelijk heb gekozen voor de master forensische orthopedagogiek. Een keuze waar ik nog steeds heel blij mee ben. Ten tweede wil ik Jacqueline Gerritz bedanken voor het meelezen en het verbeteren van mijn spelling en grammaticafouten die ik na al het schrijven zelf niet meer zag.

Veel dank gaat uit naar de verschillende professionals die hun kennis en ervaring hebben gedeeld tijdens de interviews. In het bijzonder wil ik hierbij Peter Thijsen en Els van Rijn bedanken voor hun medewerking. Uiteraard geldt dit ook voor alle psychiaters, behandelcoördinatoren en groepsleiders die verder hun medewerking hebben verleend. Ten slotte wil ik alle jongeren bedanken die de afgelopen jaren hebben meegewerkt aan het leefklimaatonderzoek, en dus ook indirect aan dit onderzoek naar zelfbeschadiging. Zij hebben keer op keer open gepraat over hun vaak pijnlijke verleden, de problemen waarmee ze worstelen, hun mening over de hulpverlening en hun toekomstdromen.

Ik hoop dat deze studie bijdraagt aan het begrip en de behandeling van jongeren die zichzelf beschadigen. Zelfbeschadiging, iets wat maar moeilijk voor te stellen is, maar waar vaak veel psychische pijn achter schuilgaat.

5

Inhoud

1.4 Besmettelijkheid van zelfbeschadigend gedrag ... 17

1.5 Bejegening en behandeling van jongeren die zichzelf beschadigen ... 19

1.5.1 Bejegening ... 19

1.5.2 Behandeling ... 22

1.5.3 (Cognitieve) gedragstherapeutische behandelingen ... 23

1.5.4 Emotieregulatie- en vaardigheidstrainingen ... 24

1.5.5 Mentalization based treatment ... 26

1.5.6 Schematherapie ... 27 1.6 Huidig onderzoek ... 29 2. METHODE ... 30 2.1 Procedure ... 30 2.2 Participanten ... 31 2.3 interviews jongeren ... 31 2.4 Interviews professionals... 31 2.5 Beleid instellingen ... 32 3. RESULTATEN ... 33 3.1 Prevalentie zelfbeschadiging ... 33

6

3.2 Het huidige beleid met betrekking tot zelfbeschadiging binnen de gesloten jeugdzorg ... 36

3.3 Behandeling en bejegening van jongeren die zichzelf beschadigen in de gesloten jeugdzorg ... 38

3.3.1 Zelfbeschadiging ... 39

3.3.2 Besmettelijkheid van zelfbeschadigend gedrag en de invloed van een gesloten behandelomgeving ... 40

3.3.3 Bejegening en behandeling ... 42

4. CONCLUSIE EN DISCUSSIE ... 46

4.1 Conclusie ... 46

4.2 Handvatten voor het omgaan met zelfbeschadiging onder jongeren in de gesloten jeugdzorg ... 47

4.2.1 Screening op zelfbeschadiging en suïciderisico ... 47

4.2.2 Indeling behandelgroepen ... 48

4.2.3 Ontvangst bij opname en bejegening ... 48

4.2.4 Scholing van personeel ... 50

4.2.5 Beleid ... 51

4.2.6 Behandeling van zelfbeschadiging ... 51

4.2.7 Samenwerking kinder- en jeugdpsychiatrie ... 52

4.3 Beperkingen van het onderzoek ... 52

4.4 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ... 53

7

Abstract

The present qualitative study focusses on deliberate self-harm among adolescents in Dutch secure juvenile facilities. The aim of this study is to investigate in which way self-harm can be treated most effectively in these institutions. This study investigates the present policy in Dutch secure juvenile facilities towards deliberate self-harm and the prevalence of self-ham in these facilities. Results show a lack of specific training for group workers with regard to the subject. Also not all facilities for secure juvenile care do have a policy about how to deal with deliberate self-harm. Possible implications for treatment and prevention of deliberate self-harm in secure juvenile facilities are presented.

8

1.

Inleiding

In Nederland verblijven per jaar circa 7000 jongeren tussen de 12 en 18 jaar oud in een residentiele jeugdzorginstelling (van der Helm en Hanrath, 2011). Deze jongeren kunnen vaak om meerdere redenen niet meer thuis wonen. Soms ligt dit aan problematiek bij de jongere zelf, maar het kan ook aan problemen in het gezin of op school liggen. Een deel van deze jongeren verblijft in een gesloten instelling. Jongeren die veroordeeld worden wegens het plegen van een delict komen terecht in een justitiële jeugdinrichting (JJI) (www.dji.nl). Jongeren met ernstige gedragsproblemen worden soms in een gesloten behandelinstelling behandeld, dit wordt jeugdzorgPlus genoemd (www.jeugdzorgPlus.nl). In deze scriptie zal worden gesproken over gesloten jeugdzorg, waarmee zowel de justitiële jeugdinrichting als jeugdzorgPlus wordt bedoeld.

De jongeren die behandeld worden in de gesloten jeugdzorg zijn door de rechter uit huis geplaatst wegens ernstige gedragsproblemen, problemen binnen het gezin, crimineel gedrag, en in sommige gevallen is er sprake van seksueel misbruik en/of gedwongen prostitutie. Vaak hebben deze jongeren ook psychiatrische problematiek (bijvoorbeeld depressieve klachten, een gedragsstoornis, een hechtingsstoornis of een post traumatische stress stoornis). Eveneens is er vaak sprake van alcohol en/of drugsproblematiek (Boendermaker, 2004). Een probleem waar veel gesloten jeugdzorginstellingen mee te maken hebben is dat veel van deze jongeren zichzelf beschadigen (Hamerlynck, Doreleijers, Cohen-Kettenis, Vermeiren en Nauta-jansen, 2006) door bijvoorbeeld in hun armen te krassen of te snijden, of door met hun hoofd tegen de muur aan te slaan.

1.1

Zelfbeschadiging

Zelfbeschadiging komt niet alleen onder jongeren in de gesloten jeugdzorg voor. Ook onder jongeren en volwassenen die niet verblijven in een zorginstelling of psychiatrische kliniek komt zelfbeschadiging voor. Soms eenmalig, soms jaren achter elkaar. Voor zelfbeschadigend gedrag worden verschillende termen gebruikt, namelijk: zelfverwonding, zelfdestructief gedrag, automutilatie, zelfverminking (Draijer, 2000). In deze scriptie zal er gesproken worden van zelfbeschadiging en zelfbeschadigend gedrag. Wanneer mensen zichzelf beschadigen doen zij zichzelf opzettelijk pijn. Dit gedrag kan bestaan uit krabben, snijden of krassen in de huid met een scherp voorwerp, bijten, zichzelf slaan, zichzelf

9

branden, haar uittrekken, tegen een muur slaan of bonken met het hoofd tegen de muur. Ook kan iemand zichzelf beschadigen door expres te veel pillen te slikken, punaises of andere scherpe voorwerpen door te slikken, of door chloor of een ander schoonmaakmiddel te drinken (Ferber, 2004). Daarnaast wordt in de gesloten jeugdzorg soms ook gezien dat jongeren repressieve middelen (zoals het vastpakken van de jongere, of het plaatsen van de jongere in een afzonderingsruimte) kunnen uitlokken (door expres agressief gedrag te laten zien) als vorm van zelfbeschadiging. Er is een verschil tussen zelfbeschadigend gedrag en het doen van een suïcidepoging. In beide gevallen kan de persoon zichzelf (ernstige) schade toebrengen, maar zelfbeschadigend gedrag heeft meestal niet als doel om het leven te beëindigen. Ook hoeft zelfbeschadigend gedrag niet altijd ernstige wonden te veroorzaken. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om oppervlakkige krassen (Claes en Vandereycken, 2007). Ondanks dat er bij zelfbeschadiging vaak niet de intentie is om dood te gaan, wordt zelfbeschadiging soms toch als suïcidaal gedrag beschouwd. Dit komt doordat mensen die zichzelf beschadigen vaak niet de intentie hebben om dood te gaan, maar tegelijkertijd het risico daarop niet uit de weg gaan. Kerkhof en van Luyn (2010) rekenen zelfbeschadigend gedrag wel onder suïcidaal gedrag, aangezien de kans dat mensen die zichzelf beschadigen in een later stadium suïcidepogingen ondernemen groot is. Ook blijken de achtergronden en problemen van mensen die suïcidepogingen ondernemen en mensen die zichzelf beschadigen sterk overeen te komen (Kerkhof en van Luyn, 2010). Zelfbeschadiging ontstaat vaak in de vroege adolescentie en kan jaren doorgaan (Favazza, 1989)

In Nederland is onderzoek gedaan naar de prevalentie van zelfbeschadiging onder jongeren door middel van het CASE NL onderzoek (de Wilde, 2005). Hieruit blijkt dat in de reguliere populatie 15-16 jarigen 2.7 % van de jongeren (jongens 1.6 % en meisjes 3.6 %) zichzelf opzettelijk beschadigt. 4.3 % van de jongeren geeft aan dit ooit een keer gedaan te hebben in zijn leven (de Wilde, 2005). In de kinder- en jeugdpsychiatrie of de gesloten jeugdzorg liggen deze aantallen een stuk hoger. Het is gebleken dat van de adolescenten die zijn opgenomen in een instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie, 40% tot 61 % zichzelf beschadigt (Claes en Vandereycken, 2007). Uit onderzoek van Hamerlynck (2006) blijkt dat van de meisjes die verblijven in een gesloten jeugdzorginstelling 34 % zichzelf beschadigt. Over het aantal jongens in de gesloten jeugdzorg dat zichzelf beschadigt is tot nu toe weinig bekend.

10

1.2

Oorzaken zelfbeschadiging

Zelfbeschadiging kan verschillende oorzaken en functies hebben. Deze oorzaken kunnen zowel psychologisch, sociaal als biologisch van aard zijn. Hieronder zullen de verschillende functies en oorzaken van zelfbeschadiging worden beschreven.

1.2.1

Psychologische oorzaken

Zelfbeschadigend gedrag komt vaak voor in combinatie met diverse psychiatrische stoornissen. Zo komt zelfbeschadiging vaak voor bij mensen met een eetstoornis, een borderline persoonlijkheidsstoornis, een antisociale persoonlijkheidsstoornis (bij deze stoornis komt zelfbeschadigend gedrag vooral voor bij opsluiting in een gevangenis), alcohol- of drugsgebruik, een depressieve stoornis, schizofrenie (bij deze stoornis gaat het vaak om gruwelijke vormen van zelfverminking) en bij mensen met een verstandelijk beperking (Eussen en Franzen, 2007). Het blijkt dat veel mensen die zichzelf beschadigen een negatieve houding hebben ten opzichte van hun lichaam. Vaak hebben deze mensen fysieke mishandeling, ernstige verwaarlozing of seksueel misbruik meegemaakt in hun jeugd. Waarbij geldt dat hoe eerder het trauma plaatsvond, hoe vaker er sprake is van zelfbeschadiging (Vandereycken, 2001; van der Kolk, Perry en Herman, 1991). Voornamelijk vrouwen of meisjes die zichzelf beschadigen hebben vaak in hun jeugd traumatische ervaringen opgedaan. Echter niet iedereen die traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt gaat zichzelf later beschadigen. De reactie van de omgeving ten tijde van het trauma heeft veel invloed op het wel of niet ontstaan van zelfbeschadigend gedrag. Zo kan een steunende en beschermende reactie van de directe omgeving de kans op het ontstaan van zelfbeschadiging verkleinen (Smith, Cox en Saradjian, 2004). Zelfbeschadiging is vaak een manier om hevige emoties te reguleren. Een ondraaglijk gevoel kan zo omgezet worden naar een gevoel dat beter te verdragen is. Voorbeelden hiervan zijn: weer voelen bij een staat van gevoelsloosheid (dissociatie), het tegengaan van een gevoel van innerlijke leegte, het tegengaan van negatieve gevoelens (zoals verdriet, gemis, verlangen, eenzaamheid), het tegengaan van nare herinneringen (herbelevingen, trauma) of het tegengaan van depressiviteit (Draijer, 2000). In veel gevallen gaan mensen zichzelf beschadigen om overweldigende of angstige gevoelens het hoofd te bieden (Levenkron, 2006). Soms is zelfbeschadiging iets eenmaligs, maar vaak wordt het een zich herhalend gedragspatroon. Zo blijkt dat jongeren die zichzelf steeds opnieuw beschadigen hoger scoren op symptomen van depressie, een tekort hebben aan probleemoplossend vermogen, een lager zelfbeeld hebben, zich hopeloos voelen,

11

en meer last hebben van boosheid, ten opzicht van jongeren die zichzelf eenmalig beschadigen (Hawton, Kingsbury, Steinhardt, James en Fagg, 1999).

1.2.2

Sociale oorzaken

Naast dat zelfbeschadiging vaak voor komt bij psychiatrische stoornissen kan zelfbeschadigend gedrag ook een reactie op, of in stand worden gehouden door sociale interacties met de omgeving. Zo kan bijvoorbeeld het verkrijgen van aandacht een rol spelen bij zelfbeschadiging. Door zichzelf te beschadigen wordt er geprobeerd om troost of zorg te ontlokken bij een ander. Vaak hebben jongeren die zichzelf beschadigen niet de vaardigheden om op een andere manier om hulp of aandacht te vragen (Draijer, 2000). Daarnaast kan zelfbeschadiging ook een communicatiemiddel zijn. Door zichzelf te beschadigen kan de jongere gevoelens uiten, of “laten zien” dat er iets ernstigs aan de hand is (Verhees, 2006). Voorafgaand aan de momenten waarop iemand zichzelf beschadigt, voelt de diegene zich vaak in de steek gelaten, of onder grote stress staan. Ook worden overweldigende emoties zoals angst, verdriet en extreme boosheid gerapporteerd (Suyemoto, 1998). Het gevoel “in de steek te worden gelaten” speelt dus vaak een rol voorafgaand aan het moment dat een jongere zichzelf beschadigt. Verder blijkt uit onderzoek dat communicatieproblemen tussen ouders en jongeren kunnen bijdragen aan zelfbeschadigend gedrag onder jongeren (Tulloch, Blizzard en Pinkus, 1997). De omgeving van de jongere heeft dus ook invloed op het ontstaan van zelfbeschadigend gedrag.

1.2.3

Biologische oorzaken

Bij het ontstaan van zelfbeschadigend gedrag spelen naast de omgevingsfactoren (bijvoorbeeld sociale interacties) ook biologische factoren een rol (de Klerk, van Emmerik en van Giezen, 2010). Deze biologische kwetsbaarheid voor zelfbeschadiging kan voortkomen uit een afwijking in de hersenen, namelijk een tekort aan de neurotransmitter serotonine. Serotonine heeft te maken met het reguleren van stemming en gevoelens. Mensen met een tekort aan serotonine kunnen vaak minder goed met hevige emoties omgaan, wat maakt dat deze mensen mogelijk sneller geneigd zijn zichzelf te beschadigen (de Klerk, Emmerik en van Giezen, 2010). Een biologisch effect dat kan optreden is dat zelfbeschadiging na verloop van tijd ook een verslavend effect kan hebben. Het kan een gevoel van rust geven, net zoals bij het gebruik van drugs (Draijer, 2000). Zo is er gemeten dat bij zelfbeschadiging endogene opiaten (endorfinen) vrijkomen in de bloedsomloop. Dit zorgt voor een afname van pijn en kan ook gevoelens van euforie oproepen (Nock, 2010; van Ree, Niesink, van Wolfswinkel,

12

Ramsey en Kornet, 2000). Het vrijkomen van endorfinen bij zelfbeschadiging wordt genoemd als mogelijke oorzaak van het verslavende effect dat zelfbeschadiging kan hebben (Winchel en Stanley, 1991). Ook kunnen mensen die zichzelf beschadigen een probleem hebben in het reguleren van arousal (verhoogde spanning). Het komt vaak voor dat mensen die zichzelf beschadigen juist een te hoog of een te laag niveau van arousal hebben (de Klerk, van Emmerik en van Giezen, 2010).

Zelfbeschadiging komt relatief vaak voor bij mensen die in hun jeugd traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt (Vandereycken, 2001; van der Kolk, Perry en Herman, 1991). Het meemaken van chronische traumatisering in de kindertijd heeft vaak effect op de neuropsychologische ontwikkeling van kinderen en jongeren (Perry en Szalavitz, 2007). Om te begrijpen wat de samenhang is tussen het meemaken van traumatische gebeurtenissen in de kindertijd en het ontstaan van zelfbeschadiging, is het van belang om te begrijpen welke biologische effecten chronische traumatisering heeft op de neurobiologische ontwikkeling van kinderen en jongeren.

Wanneer mensen traumatische ervaringen meemaken zijn er twee neurobiologische systemen die een rol spelen bij de aanpassing van de mens op deze stress, op zowel de korte als de lange termijn (Stofsel en Mooren, 2010). Op de korte termijn wordt het sympathische zenuwstelsel ingezet, hierbij speelt de amygdala een rol. De amygdala stuurt de directe respons op een waargenomen dreiging aan. Er komen dan neurotransmitters zoals adrenaline en noradrenaline vrij die er voor zorgen dat het lichaam voorbereid wordt om te reageren op de directe dreiging. Het tweede systeem is de hormonale Hypothalamus-Pituitary-Adrenal-axis (HPA-as). Dit systeem is trager, maar treedt ook onmiddellijk in werking bij naderende dreiging. Hierbij is de hypothalamus betrokken, die er indirect voor zorgt dat het hormoon cortisol wordt geproduceerd in de bijnierschors via de hypofyse. Bij beide systemen speelt ook de neurotransmitter serotonine een rol. Serotonine ondersteunt het inwerking treden van beide systemen. Bij chronische stress is er sprake van ontregeling van beide stresssystemen (Stofsel en Mooren, 2010). Wanneer kinderen in hun vroege jeugd worden blootgesteld aan

meerdere trauma’s (chronische traumatisering) heeft dit meer effect op de

hersenontwikkeling (en ontregeling van beide stresssystemen), dan wanneer er sprake is van een enkelvoudig trauma (van der Kolk, 2008). Daarnaast is het zo dat hoe jonger het kind is ten tijde van de traumatische gebeurtenissen, hoe groter de schade is voor de toekomst (Struik, 2010). Bij chronische traumatisering op jonge leeftijd zijn de gevolgen voor de fysiologische

13

en anatomische ontwikkeling van de hersenen vaak ernstiger. Zo raakt bijvoorbeeld de communicatie tussen de prefrontale cortex en de amygdala verstoord, met onder andere problemen in de impulscontrole en de emotieregulatie tot gevolg (Rinne en Langeland, 2009). Kinderen die worden blootgesteld aan ernstige langdurige stress, maken dus extra stresshormonen (cortisol, epinephrine, van der Kolk, 2004) en stoffen aan die qua structuur lijken op opiaten (endorfinen, van der Kolk, Greenberg, Boyd en Krystal, 1985). Het aanmaken van deze stoffen ten gevolge van chronische traumatisering (van der Kolk, 2008) en de problemen in de emotieregulatie en de impulscontrole dragen mogelijk bij aan het ontstaan van zelfbeschadigend gedrag bij mensen met een verleden met mishandeling en verwaarlozing.

Een andere klacht die kan ontstaan na chronische traumatisering in de kindertijd (Struik, 2010) en vaak samenhangt met zelfbeschadiging (Low, Jones, MacLeod, Power en Duggan, 2000) is dissociatie. Dissociatie is een manier waarop kinderen met overweldigende en stressvolle ervaringen kunnen omgaan, met name wanneer ze zelf niet weg kunnen uit deze situatie. De ervaring wordt dan losgekoppeld van het alledaagse bewustzijn. Wanneer het kind dan weer ‘terug’ (bij het eigen bewustzijn) is, weet het vaak niet meer precies wat er is gebeurd. Dissociatie kan ook partieel plaatsvinden, dan wordt de ervaring gedeeltelijk losgekoppeld. Zo kan het zijn dat een kind niks voelt tijdens de traumatische ervaring. Dissociatie kan op dat moment een passende oplossing zijn om met de stress om te gaan (Struik, 2010). Echter veel mensen die als kind dissocieerden tijdens traumatische gebeurtenissen blijven gedurende hun verdere leven reageren door middel van dissociatie op stressvolle gebeurtenissen of herinneringen aan het oorspronkelijke trauma (Low et. Al, 2000). Zo kan het voorkomen dat dissociatie een voorkeurstechniek wordt om met spanning om te gaan, waardoor deze kinderen niet leren op een adequate manier met spanning en stress om te gaan (Struik, 2010). Dissociatie komt vaak voor bij mensen die zichzelf beschadigen (van der Kolk, et. Al, 1991). Zelfbeschadiging kan helpen om dissociatie te reguleren. Jongeren omschrijven vaak dat, wanneer ze in een dissociatieve staat verkeren, ze zich vaak “niet echt” voelen, of helemaal niets voelen (Klonsky, 2007). Een jongere kan dan zichzelf beschadigen om uit die dissociatieve staat te raken (Connors, 1996). Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door het zien van bloed, of door de fysieke sensatie (pijn) tijdens de zelfbeschadiging. Ook kan het zien van bloed of het voelen van pijn iemand die dissocieert

14

het gevoel geven “weer te leven” of weer “echt” te zijn, wat helpt om weer terug te komen in het hier en nu (Klonsky, 2007).

1.2.4 Psychotrauma en gesloten jeugdzorg

In de gesloten jeugdzorg verblijven veel jongeren die getraumatiseerd zijn. Uit onderzoek van Wong, Bijleveld en Slotboom (2009) blijkt dat 30 tot 45 % van de meisjes in de gesloten jeugdzorg seksueel is misbruikt. Uit onderzoek van Steiner, Garcia en Matthews (1997), blijkt dat 31.7 % van de jongens in een justitiële jeugdinrichting voldoet aan de diagnose post-traumatische stress stoornis. 20 % van de jongens voldoet gedeeltelijk aan deze diagnose. De meest voorkomende traumatische ervaringen die genoemd worden door jongens in de gesloten jeugdzorg zijn traumatische ervaringen binnen de familie, zoals mishandeling (Matthews, 1997) en verwaarlozing (Spinhoven, Elzinga, Hovens, Roelofs, Zitman, Oppen en Penninx, 2010). Het is waarschijnlijk dat de traumatische voorgeschiedenis van veel jongeren in de gesloten jeugdzorg samenhangt met de prevalentie van zelfbeschadiging onder deze jongeren.

1.3

Zelfbeschadiging en geslotenheid

Zoals eerder in deze scriptie al genoemd is, hebben jongeren die in de gesloten jeugdzorg verblijven naast ernstige gedragsproblemen, ook vaak psychiatrische problemen, net als jongeren die worden behandeld in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Toch is de gesloten jeugdzorg een ander soort setting. Bij het verblijf in een gesloten instelling kunnen er meer beperkende en controlerende middelen en maatregelen worden ingezet dan in een open instelling. Dit houdt in dat er een hek staat om de instelling, en dat deuren, ook de slaapkamerdeur, vaak op slot kunnen zijn (Boendermaker en Bruinsma, 2007). Beperkende maatregelen zijn bijvoorbeeld tijdelijke plaatsing in een afzonderingsruimte, tijdelijke overplaatsing binnen de instelling of naar een andere instelling, of de jongere vastpakken en vasthouden. Controlerende maatregelen zijn bijvoorbeeld onderzoek aan lichaam (visitatie) en kleding, onderzoek van urine, onderzoek van de kamer van de jongere, en onderzoek van poststukken van de jongere (www.nji.nl). Het grootste verschil tussen jongeren die worden behandeld in de gesloten jeugdzorg, en jongeren die behandeld worden in de kinder- en jeugdpsychiatrie, is dat de jongeren die verblijven in een gesloten jeugdzorginstelling niet zelf voor deze behandeling hebben gekozen. Ze zijn door een rechter hier geplaatst.

15

Daarnaast kan het verblijf in een gesloten instelling bedreigend aanvoelen, juist door de geslotenheid, of door de dreiging van geweld die er kan heersen op de behandelgroep (van der Helm en Hanrath, 2011). Het opgesloten zitten kan bij jongeren veel stress en depressieve gevoelens oproepen (van der Helm, Stams en van der Laan, 2009). Volgens de deprivatiehypothese kunnen verlies aan autonomie, verlies van zelfbepaling, afhankelijkheid, onzekerheid en een tekort aan voorspelbaarheid van consequenties van gedrag leiden tot (aangeleerde) hopeloosheid en depressie. Op de korte termijn kan dit zich uiten in zelfbeschadiging en gedachten aan suïcide (van der Helm, 2011; Gover, MacKenzie en Armstrong, 2000). Zo blijkt uit onderzoek van White, Shi, Hirschfield, Mun en Loeber (2010) dat circa 95% van de jongeren in justitiële jeugdinrichtingen depressief is. Daarnaast nemen jongeren ook eigenschappen en gebeurtenissen uit hun verleden mee de instelling in. Dit wordt ook wel de importhypothese genoemd. Volgens de importhypothese spelen de psychiatrische problemen, de levensomstandigheden en de meegemaakte traumatische ervaring voorafgaand aan de opname ook een rol in de manier waarop de jongere zich aanpast aan het leven in de instelling (van der Helm, 2011; Gover, MacKenzie en Armstrong, 2000). De problemen die jongeren meenemen de instelling in, zoals een traumatische voorgeschiedenis of een tekort aan constructieve copingvaardigheden en de problemen voortkomend uit het verlies van autonomie en zelfbepaling kunnen elkaar versterken wanneer jongeren geen adequate vaardigheden in huis hebben om met de uitdagingen van het ‘opgesloten zijn’ om te gaan. Het is denkbaar dat de geslotenheid van het verblijf in een instelling voor gesloten jeugdzorg bijdraagt aan de prevalentie van zelfbeschadigend gedrag onder jongeren, aangezien een opname in een gesloten instelling gevoelens van angst en depressie kan oproepen (White et al., 2010; van der Helm et. Al, 2009), en deze gevoelens vaak samenhangen met het voorkomen van zelfbeschadiging onder adolescenten (Ross en Heath, 2002). Evenals hoogoplopende spanning of stress, angst en eenzaamheid vaak een rol spelen bij zelfbeschadigend gedrag (Nixon, Cloutier en Aggarwal, 2002).

Volgens van Wijk, Keijsers, van der Heiden en Jacobs (1998), heeft zelfbeschadigend gedrag bij volwassen gedetineerden meestal als functie om arbeid te ontlopen, om op de ziekenafdeling terecht te komen, of om op een andere manier hun levensomstandigheden te verbeteren. Bijvoorbeeld door de hoop op deze manier te worden overgeplaatst naar een andere afdeling of inrichting. Tevens zijn er mogelijk ook andere oorzaken voor zelfbeschadigend gedrag onder volwassen gedetineerden. Immers isolatie en gevoelens van

16

eenzaamheid gaan vaak vooraf aan zelfbeschadigend gedrag (Suyemoto. 1998). Uit onderzoek van Jeglic, Vanderhoff en Dovonick (2005) blijkt dat voor zelfbeschadigend gedrag in een forensische setting vier oorzaken kunnen zijn, namelijk: een poging tot zelfdoding, het manipuleren van de omgeving, het reguleren van emoties en zelfbeschadiging als gevolg van hallucinaties of psychoses. Zo wordt in dit onderzoek genoemd dat pogingen tot zelfdoding onder gedetineerden regelmatig voorkomen. Daarnaast wordt genoemd dat gedetineerden ook zelfbeschadigend gedrag laten zien om hun omgeving te manipuleren. Hieronder rekenen zij ook het uiten van agressie, het vragen om aandacht of het aansturen op een overplaatsing naar een andere inrichting. Ook bij gedetineerden kan zelfbeschadigend gedrag de functie hebben emoties te reguleren. In dit geval wordt zelfbeschadiging dan vaak gezien bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Ten slotte kunnen gedetineerden met een psychose of schizofrenie ernstig zelfbeschadigend gedrag laten zien. Dit gebeurt dan vaak naar aanleiding van hallucinaties of het horen van stemmen (Jeglic,Vanderhoff en Dovonick, 2005).

Over zelfbeschadigend gedrag onder jongeren in een gesloten setting is in het buitenland onderzoek gedaan. Uit onderzoek van Chowanec, Josephson, Coleman en Davis (1991), komt naar voren dat jongens die verblijven in een justitiële jeugdinrichting, en zichzelf beschadigen, tekorten hebben in hun copingvaardigheden, de manier waarop ze met problemen omgaan. Ook laten zij meer externaliserende gedragsproblemen zien dan de jongens die zichzelf niet beschadigen. Als mogelijke verklaring wordt gegeven dat de uitdaging van de omgeving (justitiële jeugdinrichting) te groot is voor hun beperkte copingvaardigheden (importhypothese). Uit onderzoek van Ireland, Bousted en Ireland (2005) komt naar voren dat jongeren die verblijven in een justitiële jeugdinrichting vaak ineffectieve copingstrategieen hebben, zoals een emotionele vorm van coping of een vermijdende copingstijl (Haines en Williams, 1997). Dit maakt dat het voor hen moeilijk is om (emotionele) problemen op een effectieve manier op te lossen. Daarnaast blijkt dat jongeren die zichzelf beschadigen vaker problemen op een emotionele manier oplossen (boos worden) of zich juist terugtrekken en weinig contact zoeken (Evans, Hawton en Rodham, 2005). Het lijkt er dus op dat de copingstijlen van jongeren die zichzelf beschadigen gedeeltelijk vergelijkbaar zijn met de copingstijlen van jongeren die in de gesloten jeugdzorg verblijven, beiden reageren voornamelijk op een emotionele manier, of door zich terug te trekken. Wellicht speelt deze dysfunctionele copingstijl ook een rol bij het ontstaan van

17

zelfbeschadigend gedrag van jongeren in de gesloten jeugdzorg aangezien zelfbeschadiging vaak een manier is om hevige emoties te reguleren (Levenkron, 2006), en dus een copingmechnisme kan zijn voor jongeren met een dysfunctionele copingstijl.

1.4

Besmettelijkheid van zelfbeschadigend gedrag

Naast dat een gesloten behandelomgeving eventueel een rol kan spelen bij het versterken van zelfbeschadigend gedrag, kunnen jongeren ook elkaar beïnvloeden. Juist in gesloten instellingen, jeugdgevangenissen of afkickklinieken kunnen er epidemieën van zelfbeschadigend gedrag ontstaan (Schwartz, Cohen, Hoffmann en Meeks, 1989). Dit fenomeen speelt ook op psychiatrische afdelingen voor jongeren. Uit onderzoek van Taiminen et. Al. (1998) komt naar voren dat zelfbeschadigend gedrag andere jongeren kan prikkelen of uitdagen om dit ook te doen. Deze jongeren zijn vaak al bekend met zelfbeschadigend gedrag, maar het zien of horen over zelfbeschadiging geeft hen aanleiding om zichzelf opnieuw te beschadigen. Rosen en Walsh (1989) menen dat zelfbeschadiging bij adolescenten in een behandelgroep ook een uiting van affiniteit naar elkaar kan zijn. In deze gevallen zijn jongeren vaak erg in elkaar verstrengeld en hebben ze moeite om affiniteit op een meer conventionele manier te tonen. De besmettelijkheid van zelfbeschadiging op een behandelgroep kan meerdere oorzaken hebben. Ten eerste kan zelfbeschadiging behoren tot de codes van een bepaalde subgroep op de afdeling. Dit gedrag vertonen bevordert dan de groepscohesie en geeft iemand een zekere status binnen de groep (Eussen en Franzen, 2007). Dit wordt ook wel sociale identificatie, een onderdeel van ‘social identity’, genoemd. Hierbij ziet een individu zich als deel van een sociale groep en neemt de normen en waarden van deze sociale groep over (Ellemers, de Gilder en Haslam, 2004). Ten tweede kan zelfbeschadiging binnen een groep een ritueel worden om moed of wanhoop uit te drukken. Ten derde kan zelfbeschadigend gedrag bij jongeren met een zwakke identiteit voortkomen uit een drang tot imitatie (Eussen en Franzen, 2007).

1.4.1. Besmettelijkheid van zelfbeschadiging in de gesloten jeugdzorg

In de gesloten jeugdzorg verblijven jongeren op behandelgroepen die bestaan uit 8 tot 12 jongeren. In justitiële jeugdinrichtingen worden meisjes en jongens gescheiden geplaatst, in veel instellingen voor jeugdzorgPlus zijn ook gemengde groepen. De jongeren brengen het grootste gedeelte van de dag door op de behandelgroep en hebben dus intensief met elkaar te

18

maken (van der Helm en Hanrath, 2011). Vooral op meisjesgroepen lijkt het erop dat zelfbeschadiging soms besmettelijk kan zijn. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat jongeren die veel met elkaar omgaan (peers) elkaar (wederkerig) kunnen beïnvloeden in gedrag dat mogelijk de eigen ontwikkelingen kan ondermijnen of schadelijk is voor anderen. Dit wordt ook wel ‘contagion’ (besmettelijkheid) genoemd (Dishion en Tipsord, 2011). Daarnaast is bekend vanuit de sociale leertheorie dat jongeren niet enkel leren doordat hun eigen gedrag wordt beloond of bestraft, maar ook door gedrag bij anderen te observeren (Bandura, Ross en Ross, 1961). Wanneer dit gedrag bij anderen wordt beloond, of wanneer er geen consequentie volgt, zullen jongeren dit gedrag vaker kopiëren dan wanneer dit gedrag wordt bestraft (Bandura, 1965). Het is dus voorstelbaar dat wanneer een jongere ziet dat het zelfbeschadigende gedrag van andere jongeren op de groep wat oplevert (bijvoorbeeld meer aandacht van de groepsleiders of meer aanzien binnen de groep jongeren), zelf ook dit gedrag kan gaan vertonen. Binnen de gesloten jeugdzorg kunnen er ook nog andere redenen zijn waarom jongeren zelfbeschadigend gedrag kunnen gaan kopiëren. Zo kan er een repressief groepsklimaat heersen op een behandelgroep, wat gekenmerkt wordt door competitie en agressie tussen de jongeren (van der Helm et. Al., 2009). Zelfbeschadiging kan dan ook een vorm van positioneringsgedrag zijn (van der Helm en Stams, 2013), bijvoorbeeld wanneer zelfbeschadiging een groepscode wordt waarbij een jongeren onderling tips uitwisselen over zelfbeschadiging en dat de ernst van de zelfbeschadiging het aanzien ten opzichte van de andere jongeren vergroot. Daarnaast voelen jongeren vaak een aantrekkingskracht tot afwijkend gedrag. Jongeren met gedragsproblemen of opstandig gedrag die bij elkaar in een groep geplaatst worden hebben kans dit gedrag bij elkaar te versterken. Dit wordt ook wel deviancy training genoemd (Dishion, Spracklen, Andrews, en Patterson, 1996). Deze aantrekkingskracht tot opstandig gedrag kan ook ontstaan wanneer jongeren in hun vrijheid worden beperkt door strenge regels en het afnemen van hun keuzevrijheid. Een jongere kan dan reageren vanuit weerstand (reactantie, van der Helm, 2011).

Er zijn verschillende manieren waarop er kan worden gereageerd wanneer jongeren zelfbeschadigend gedrag kopiëren. Eussen en Fransen (2007) geven aan dat, wanneer er sprake is van besmettelijkheid van zelfbeschadigend gedrag op een afdeling, het van groot belang is om met de jongeren de individuele verschillen tussen elkaar te bespreken en te benadrukken. Ook is het belangrijk om deze ‘groepscode’ openlijk aan de kaak te stellen. Uit het onderzoek van Taiminen et. Al. (1998) komt naar voren dat veel jongeren die gevoelig

19

zijn voor het overnemen van zelfbeschadigend gedrag kenmerken hebben van een borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze onderzoekers raden dan ook af om adolescente meisjes met borderline persoonlijkheidskenmerken bij elkaar te plaatsen, om te voorkomen dat jongeren het zelfbeschadigende gedrag van elkaar kunnen overnemen.

1.5

Bejegening en behandeling van jongeren die zichzelf beschadigen

Er zijn twee gebieden waarop de behandeling van jongeren die zichzelf beschadigen zich kan richten. Allereerst op de bejegening van de jongere door de omgeving en door de hulpverleners die met deze jongeren werken (Daffern, Tonkin, Howells, Krishnan, Ijomah en Milton, 2010). Ten tweede zijn er specifieke behandelinterventies beschikbaar die zich richten op het zelfbeschadigende gedrag en / of de onderliggende problematiek (Eussen en Franzen, 2007).

1.5.1 Bejegening

In zowel de volwassenenpsychiatrie als de kinder- en jeugdpsychiatrie is er de laatste jaren veel veranderd in de benadering en behandeling van jongeren die zichzelf beschadigen. Vijftien jaar geleden werd er soms gedacht dat zelfbeschadigend gedrag manipulatief bedoeld was, en dat dit gedrag het beste genegeerd kon worden. Negeren helpt echter in de meeste gevallen niet (Eussen en Franzen, 2007; Verhees, 2006). De jongere voelt zich dan vaak afgewezen of onbegrepen. De functie van het gedrag wordt niet gezien of begrepen en de jongere zal nog meer pogingen doen om gehoord te worden (Verhees, 2006). In de documentaire “Nadia durft niet te leven” (Zembla, 20-9-2009) is te zien hoe de gesloten crisisafdeling van Accare zelfbeschadiging en suïcidedreiging op een nieuwe manier benadert. Eerder werden kinderen en jongeren die zichzelf beschadigden daar vaak naar de isoleercel gebracht. Ook werden gevaarlijke spullen achter slot en grendel opgeborgen. Bij de nieuwe benadering wordt de verantwoordelijkheid teruggegeven aan de jongere zelf, op deze manier wordt de mate autonomie van de jongere vergroot. Door de jongere meer vrijheden te geven en aan te spreken op zijn eigen verantwoordelijkheid, is het de bedoeling dat de jongere manieren vindt om met heftige emoties en gedachten aan zelfbeschadiging om te gaan. Ook worden vooral de sterke kanten van de jongere aangesproken en er wordt een groot beroep gedaan op hun zelfredzaamheid. De nadruk ligt op de samenwerking tussen de hulpverlener en de jongere. De motivatie van de jongere staat centraal en hiermee wordt de jongere zelf

20

medeverantwoordelijk voor zijn behandeling. Wanneer jongeren met een juridische maatregel (onvrijwillig) worden opgenomen is het extra belangrijk voor de hulpverleners om de jongere te motiveren voor behandeling, in de hoop dat de jongere uiteindelijk vrijwillig kiest voor deze behandeling (Boesjes, 2008). Ook in de bejegening van mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis wordt tegenwoordig anders gereageerd, zoals te lezen is in het verpleegplan van Psychiatrie Nederland (Rijkeboer en Blok, 2011). Wat betreft de benadering van mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis en zelfbeschadigend gedrag is het belangrijk dat de hulpverlener afstemt op de gevoelens van diegene die zichzelf beschadigt. Deze gevoelens moeten geaccepteerd en onderkend worden, niet ontkend. Verder wordt er genoemd dat het beter is om niet direct alle verantwoordelijkheid weg te nemen door goedbedoelde adviezen te geven of door te harde maatregelen te stellen, zoals het wegnemen van eventueel gevaarlijke voorwerpen en het beperken van de vrijheid. Soms wordt er gewerkt met een niet-zelfverwondingscontract. Deze contracten hebben echter alleen zin in geval van crisis. Wanneer het gaat om mensen die langdurige ondersteuning en behandeling nodig hebben, is dit juist contraproductief, aangezien door een dergelijk contract de patiënt zijn autonomie nog verder verliest (Rijkeboer en Blok, 2011). Door het opstellen van een dergelijk contract wordt de verantwoordelijkheid en de zelfbepaling bij een patiënt weggenomen, en wordt bij zelfbeschadiging vaak de behandeling stopgezet. Hierdoor kan de patiënt zich machteloos gaan voelen (er wordt iets van hem verwacht wat hij vaak niet waar kan maken) en worden gevoelens van verlating versterkt (wanneer de patiënt wordt weggestuurd bij de behandeling). Gevoelens van verlatenheid, eenzaamheid en machteloosheid kunnen de drang tot zelfbeschadiging weer versterken (Draijer, 2000; Ross en Heath, 2002).

In de bejegeningen van de jongeren die worden behandeld in de gesloten jeugdzorg is een belangrijke rol weggelegd voor de groepsleiders. In de gesloten jeugdzorg worden jongeren behandeld op een behandelgroep. De jongeren worden hier begeleid door verschillende groepsleiders. Het werk van een groepsleider in de gesloten jeugdzorg is vaak niet eenvoudig. Als groepsleider werk je met 8 tot 12 jongeren op een groep; jongeren met ernstige gedragsproblemen en/of psychiatrische stoornissen. De groepsleider heeft de verantwoordelijkheid het groepsdynamische proces te sturen vanuit zijn taak van zorg, opvoeding en behandeling. Jongeren kunnen destructief gedrag laten zien dat vraagt om zorgvuldige bejegening en begrenzing (van der Helm en Hanrath, 2011). Daarbij komt het

21

juist in een gesloten forensische setting regelmatig voor dat jongeren zichzelf (op ernstige wijze) beschadigen. Dit gedrag kan bij het personeel leiden tot een burn-out (Dickinson en Hurley, 2011). Zelfbeschadigend gedrag roept bij de hulpverleners vaak heftige emoties op. Uit recent onderzoek (Iacoboni 1999; 2009) blijkt dat daar ook een neurologische verklaring voor is. Binnen de interactie met andere mensen maakt de mens gebruik van spiegelneuronen om elkaar te begrijpen. Wanneer iemand dan emoties bij een ander waarneemt, komt dit omdat er op dat moment (delen van) dezelfde neuronencircuits worden aangesproken als wanneer iemand die emoties zelf zou beleven (Rexwinkel, Schhmeets, Pannevis en Derkx, 2011). Indien de hulpverlener de jongere graag wil helpen, maar de jongere zichzelf blijft beschadigen, kan de hulpverlener zich boos en machteloos gaan voelen (de Niet, 2005). Deze frustratie en onmacht kunnen ervoor zorgen dat de hulpverlener moeite krijgt om een professionele werkhouding te behouden (Wilstrand. Lindgren, Gilje en Olofsson, 2007). Dickinson en Hurley (2011) geven aan dat juist in een forensische setting de antipathie van de groepsleiders ten opzichte van een jongere die zichzelf beschadigt nog extra vergroot kan worden door combinatie van het verleden van de jongere (vaak een crimineel verleden) en het zelfbeschadigende gedrag. Uit onderzoek van Dickinson, Wright en Harrison (2009) blijkt dat 23% van de groepsleiders die werkzaam zijn in een justitiële jeugdinrichting en regelmatig te maken krijgen met zelfbeschadigend gedrag onder de jongeren, sterke antipathie voelt richting deze jongeren. Ook denkt 12% van de groepsleiders dat jongeren door middel van zelfbeschadiging soms een onderlinge competitie voeren voor aandacht. Meer dan een kwart (28%) van de groepsleiders geeft aan het moeilijk te vinden om een therapeutische relatie aan te gaan met jongeren die zichzelf beschadigen en 75% geeft aan te weinig training te hebben gehad in het omgaan met zelfbeschadiging. Omdat het zelfbeschadigende gedrag vaak buiten het zicht van de groepsleider plaatsvindt, kan het de machteloosheid en het gevoel van falen bij de groepsleider versterken. Deze gevoelens van onmacht kunnen grote invloed hebben op de hulpverleningsrelatie tussen de groepsleider en de jongere (Keizer en Koekkoek, 2006). Juist die relatie tussen groepsleider en jongere is in de gesloten jeugdzorg van grote invloed op het welzijn van de jongeren, maar ook op het leefklimaat binnen de behandelgroep en de behandelmotivatie van de jongere. Uit onderzoek van Van der Helm (2009a) blijkt dat een open leefklimaat (met groepsleiders die steunend en responsief zijn naar de jongere toe) bijdraagt aan de behandelmotivatie en de interne locus of control van de jongeren. Kenmerken van een open behandelklimaat zijn; een steunende en responsieve houding van groepsleiders, het ervaren van mogelijkheden tot groei door de

22

jongere en een gestructureerde voorspelbare veilige omgeving (van der Helm, Stams en van der laan, 2009b). Een gesloten leefklimaat wordt gekenmerkt door stress, achterdocht, angst en geweld op de behandelgroep. Het werken onder deze omstandigheden kan het gedrag van de groepsleiders beïnvloeden. Zo kunnen groepsleiders zich terugtrekken, of juist steeds repressiever gaan werken in de angst de controle te verliezen (van der Helm, Boekee, Stams en van der Laan, 2011). Groepsleiders hebben dus een belangrijke rol in het creëren van een open leefklimaat op de behandelgroep. Het werken met jongeren die zichzelf beschadigen vraagt veel van groepsleiders (Dickinson en Hurley, 2011; Dickinson, Wright en Harrison, 2009; Keizer en Koekkoek, 2006), terwijl deze jongeren wel behoefte hebben aan een steunende houding en een veilig klimaat. Naast dat er in de behandeling van jongeren met zelfbeschadigend gedrag een rol weggelegd is voor de behandelcoördinator, zullen de groepsleiders waarschijnlijk ook een grote bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van deze jongeren.

1.5.2 Behandeling

Jongeren die worden behandeld binnen de gesloten jeugdzorg worden behandeld op de leefgroep zelf, aan de hand van een methode die in veel justitiële jeugdinrichtingen wordt gebruikt, namelijk YOUTURN (van der Helm en Hanrath, 2011). YOUTURN is een combinatie van twee methodes; namelijk het sociaal competentie model en EQUIP. Daarnaast kunnen jongeren ook aanvullende behandeling krijgen, zoals agressieregulatie training of een sociale vaardigheidstraining (www.dji.nl). Ondanks dat zelfbeschadiging onder jongeren wel als probleem wordt gezien, is er nog weinig onderzoek gedaan naar effectieve behandelmethodes (Ince en Zoon, 2012; Wood, Trainor, Rothwell, Moore en Harrington, 2001). Binnen de psychiatrie zijn er diverse behandelmethodes ontwikkeld die kunnen worden ingezet bij mensen die zichzelf beschadigen. De meeste van deze behandelingen richten zich niet expliciet op zelfbeschadigend gedrag, maar behandelen vaak de psychiatrische problematiek die samenhangt met zelfbeschadigend gedrag, zoals klachten gerelateerd aan psychotrauma, de emotieregulatie of persoonlijkheidsproblematiek. Hieronder zullen verschillende behandelvormen worden besproken die momenteel in de psychiatrie worden toegepast bij mensen die zichzelf beschadigen.

23

1.5.3

(Cognitieve) gedragstherapeutische behandelingen

Gedragstherapie is onder andere afgeleid van het behavioristische gedachtegoed, waarbij er vanuit gegaan wordt dat gedrag te herleiden is tot aangeleerde gedragselementen. Men gaat ervan uit dat elk aangeleerd gedrag ook weer af te leren is. In de gedragstherapie wordt veel gewerkt met de termen klassieke conditionering en operante conditionering (Vandereycken en van Deth, 2003). Gedragstherapeutische wetenschappers kijken vooral naar hoe het gedrag in stand wordt gehouden, en niet zozeer naar de onderliggende oorzaak van het zelfbeschadigende gedrag (Favazza, 1989). Een voorbeeld van een gedragstherapeutische behandelmethode voor zelfbeschadiging is de zelfcontroleprocedure van Van Wijk (1996). In deze methode wordt zelfbeschadiging gezien als aangeleerd gedrag, wat ook weer af te leren is door het patroon van zelfbeschadiging te doorbreken. De behandeling bestaat uit de volgende onderdelen: voorlichting, registratie van het gedrag, een stimulus-respons-interventie en ten slotte het opstellen van een noodplan (zelfbestraffing). Nadat de jongere uitleg heeft gekregen over zijn eigen problematiek, en een periode de zelfbeschadiging heeft geregistreerd, is het de bedoeling dat de jongere een lijst opstelt met gedragingen die hij kan uitvoeren wanneer de spanning hoog oploopt. Het noodplan is er voor wanneer de jongere toch heeft toegegeven aan zelfbeschadiging en kenmerkt zich door een zelfbestraffend karakter om bekrachtiging na afloop van de zelfbeschadiging te voorkomen. Een dergelijk noodplan kan een verplichte time-out zijn, waarbij de jongere de afdeling dient te verlaten (dit kan enkel worden toegepast bij vrijwillige hulpverlening). Deze methode is alleen toepasbaar bij jongeren die gemotiveerd zijn om wat aan het zelfbeschadigende gedrag te doen. Het toepassen van een time out kan alleen wanneer de jongere hier toe in staat is en wanneer de jongere geen ernstige gevoelens van schuld of spijt ervaar na afloop van de zelfbeschadiging (van Wijk, 1996). Een voorbeeld van een cognitief-gedragstherapeutische interventie voor jongeren met zelfbeschadigend gedrag is het werken met een spanningsthermometer (Bosman, Limmen, Hage en van Meijel, 2007). Het doel van de spanningsthermometer is dat jongeren de verschillende niveaus van spanning leren herkennen. De spanningsthermometer kan worden gebruikt in combinatie met een G-schema. In een G-schema wordt een gebeurtenis beschreven aan de hand van de 4 G’s (gebeurtenis, gedachten, gevoelens en gedrag). Het invullen van zo’n G-schema kan de jongere helpen om beter te begrijpen wat de aanleiding is voor de zelfbeschadiging. Het werken met de spanningsthermometer in combinatie met het G-schema zorgt ervoor dat zowel de jongeren

24

als de hulpverleners meer grip krijgen op het proces van de zelfbeschadiging (Bosman et. Al, 2007).

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is over het algemeen kortdurend en klacht- of probleemgericht (www.vgct.nl). Dat de behandeling vaak kortdurend is, is een voordeel voor de toepassing hiervan in de gesloten jeugdzorg, aangezien jongeren bij voorkeur zo kort mogelijk in de geslotenheid verblijven. Echter richt CGT zich dan op het verminderen van de zelfbeschadiging (klachtgerichte methode), terwijl zoals eerder al is beschreven, de meeste jongeren die behandeld worden in de gesloten jeugdzorg nog onderliggende problematiek hebben. Mogelijk zou CGT dan ook kunnen worden ingezet om bijvoorbeeld psychotrauma of stemmingsproblematiek te kunnen behandelen. De behandelduur zal dan waarschijnlijk wel langer zijn, dan wanneer er één enkel probleem wordt behandeld. Over de effectiviteit van CGT bij zelfbeschadigend gedrag zijn wisselende resultaten bekend. Zo wordt soms gevonden dat CGT niet effectiever is dan “treatment as usual” (Tyrer et. Al., 2003). Echter zijn er ook onderzoeken gedaan waaruit blijkt dat CGT wel een effectieve behandelmethode is voor zelfbeschadigend gedrag (Slee, Garnefski, van der Leeden, Arensman, en Spinhoven, 2008).

1.5.4

Emotieregulatie- en vaardigheidstrainingen

Er zijn diverse trainingen ontwikkeld voor mensen met persoonlijkheidsproblematiek, zoals de ERT (van Gemert, Schuppert en Wiersema, 2009), de Linehan training, de vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (VERS) (Freije, Dietz, en Apello, 2002) en de dialectische gedragstherapie (Backer, Miller en van den Bosch, 2009). Vaak richten deze trainingen zich op het reguleren van emoties of het aanleren van vaardigheden om met deze emoties om te gaan.

Een training die speciaal is ontwikkeld voor adolescenten is de

emotieregulatietraining (ERT) (van Gemert, Schuppert en Wiersema, 2009). De emotieregulatietraining is een training die is ontwikkeld door medewerkers van Accare voor jongeren die moeite hebben hun emoties te reguleren. Naast adolescenten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) of BPS in ontwikkeling, kunnen dit adolescenten zijn bij wie de diagnose versterkte faseproblematiek of ADHD is gesteld, of bij wie symptomen aanwezig zijn van een andere persoonlijkheidsstoornis. De training bestaat uit zeventien wekelijkse

25

bijeenkomsten van ruim een uur. Uit evaluaties lijkt vooral het feit dat jongeren meer zicht krijgen op hun kwetsbaarheid en meer overtuigd raken van hun eigen verantwoordelijkheid en mogelijkheden om hiermee om te gaan, een positief aspect. Jongeren worden zich bewust van hun eigen keuzemogelijkheden. Ondanks positieve reacties op deze methode, is de werkzaamheid van ERT nog niet voldoende aangetoond. Uit de pilotstudy is wel gebleken dat jongeren die de ERT volgden, meer grip ervoeren op hun emoties dan de controlegroep (van Gemert, Schuppert en Wiersema, 2009).

Een andere emotie regulatietraining is de vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (VERS training). Deze training is een educatieve en cognitief-gedragstherapeutische groepstraining voor mensen met borderline persoonlijkheidsproblematiek (Freije, Dietz en Apello, 2002). In Amerika is ook onderzoek gedaan naar de toepassing van deze methode (daar STEPPS genoemd) in een forensische setting (Black, Blum, McCormick en Allen, 2013). Zij noemen als voordeel aan deze methode dat het een kortdurend programma is (20 weken), dat als aanvulling kan dienen op de reguliere behandeling. Een ander voordeel is dat de methode gemakkelijk is aan te leren en te implementeren. In dit onderzoek was een duidelijke afname te zien van zelfbeschadigend gedrag onder de gevangenen (Black et. Al., 2013).

Dialectische gedragstherapie (DGT) is een vorm van cognitieve gedragstherapie en is ontwikkeld door Marsha Linehan. DGT wordt sinds 1997 ook toegepast bij adolescenten (Backer, Miller en van den Bosch, 2009). Deze methode wordt vaak toegepast bij jongeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis en wordt soms ook wel Linehan training genoemd. DGT is een toepassing van verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie waarbij patiënten worden geaccepteerd in waar ze nu zijn, maar tegelijkertijd worden gemotiveerd om meer effectieve vaardigheden te vinden om met heftige emoties om te gaan. De manier waarop de patiënten nu reageren wordt als ineffectief gezien (Backer et. al, 2009). DGT is in Amerika al toegepast bij meisjes in een justitiële jeugdinrichting. Daar bleek impulsief en zelfbeschadigend gedrag, na behandeling met DGT, alleen af te nemen bij meisjes met ernstige psychiatrische problematiek (Trupin, Stewart, Beach en Boesky, 2002). Een verschil tussen de gedragstherapeutische aanpak van zelfbeschadiging, waarbij gekeken wordt hoe het gedrag in stand wordt gehouden en gewerkt wordt met een functieanalyse en de DGT (beiden vaak toegepast bij jongeren met zelfbeschadigend gedrag), is dat er bij een gedragstherapeutische aanpak vaak veel nadruk wordt gelegd op het veranderen van de

26

omgeving van de adolescent (zodat het gedrag niet meer wordt beloond), en bij DGT vooral op empathie en acceptatie van de jongere (Nock, Teper en Hollander, 2007). DGT lijkt een veelbelovende behandeling bij zelfbeschadigend gedrag onder adolescenten, echter is het nog wel nodig dat deze methode wordt onderzocht door te vergelijken met een controlegroep om te meten of deze behandelmethode daadwerkelijk effectief is (Ince en Zoon, 2012).

1.5.5

Mentalization based treatment

De hierboven beschreven methoden zijn gericht op het gedrag of op het aanleren van vaardigheden ten behoeve van de emotieregulatie. Er zijn echter ook behandelingen voor jongeren (en volwassenen) die zich op de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek richten met een meer psychotherapeutisch karakter, en op die manier indirect ook zelfbeschadigend gedrag behandelen. Eén van die therapieën is de mentalization based treatment (MBT), ontwikkeld door Anthony Bateman in samenwerking met Peter Fonagy. MBT is erop gericht het mentaliserend vermogen, dat vaak beperkt is bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis, te vergroten (Fonagy en Bateman, 2006). Mentaliseren is het vermogen om eigen gedrag en het gedrag van anderen te kunnen begrijpen en verklaren vanuit achterliggende gevoelens, gedachten, behoeften en motivatie. Bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis neemt het vermogen tot mentaliseren vaak af wanneer de spanning oploopt, bijvoorbeeld wanneer contacten met anderen intensiever en hechter worden (www.deviersprong.nl). Het vermogen tot mentaliseren wordt verworven in de loop van de ontwikkeling van baby tot volwassene. De kwaliteit van de intieme affectieve relatie tussen ouder en kind is sterk bepalend voor de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren. Het vermogen tot mentaliseren is op zijn beurt weer van grote betekenis voor het vermogen van de baby om zichzelf te kunnen reguleren. Bij kinderen of volwassenen die onveilige gehechtheidsrepresentaties hebben ontwikkeld is het vermogen tot mentaliseren verstoord geraakt. Dit komt heel sterkt tot uiting bij kinderen of volwassenen met een gedesorganiseerde gehechtheidsrepresentatie, maar in mindere mate eveneens bij personen met een onveilig-vermijdende en onveilig-ambivalente representatie (Verheugt-Pleiter, Schmeets en Zevalink, 2010). MBT is vaak een combinatie van groepstherapie en individuele

gesprekken, soms in een deeltijdvariant met diverse vaktherapieën

(www.psychoanalytischinstituut.nl; www.deviersprong.nl). Tijdens groepstherapie worden de patiënten aangemoedigd om de mentale staat van de anderen in de groep waar te nemen, net

27

als die van henzelf (Bateman en Fonay, 2004). Onlangs is in een randomised controlled onderzoek aangetoond dat MBT bij adolescenten effectief kan zijn in het behandelen van zelfbeschadigend gedrag. De onderzoekers zijn van mening dat dit komt omdat door MBT het mentaliserend vermogen van jongeren wordt verbeterd, en dit was niet het geval bij de behandeling die de controlegroep onderging (Rossouw en Fonagy, 2012). MBT duurt over het algemeen 18 maanden (de Viersprong, Altrecht, Psychoanalytisch Instituut), wat maakt dat het praktisch moeilijk uitvoerbaar is om deze behandeling toe te passen binnen de gesloten jeugdzorg.

1.5.6

Schematherapie

Schematherapie (of schema focused therapy) is een integratieve vorm van psychotherapie, waarbij elementen van, en theoretische inzichten uit een veelvoud van therapeutische scholen en (bio)psychologische theorieën zijn geïntegreerd in een theoretisch model gebaseerd op de cognitieve theorie (Young, Klosko en Weishaar, 2005). Schematherapie combineert effectieve elementen uit de cognitieve therapie (het leermodel en de zichzelf versterkende herhalende patronen) en de psychoanalytische benadering (het genereren van hypothesen over de ontstaansgeschiedenis van conflicten en problemen en het werken met overdracht en tegenoverdracht in de therapeutische relatie) (Thunnissen en Muste, 2002). Bij schematherapie wordt er gebruik gemaakt van experiëntiële technieken en is er aandacht voor de therapeutische relatie op een manier die vooral geïnspireerd is door inzichten uit de hechtingstheorie (van Vreeswijk, Broersen en Nadort, 2008). In de schematherapie wordt gewerkt aan de schema’s die mensen hebben ontwikkeld om het gedrag van anderen en gebeurtenissen in de wereld beter te begrijpen. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek hebben dysfunctionele schema’s ontwikkeld en ondervinden daardoor problemen in het aangaan van relaties en het omgaan met wisselende stemmingen. Het uitgangspunt van de schematherapie is dat schema’s het gevolg zijn van emotionele basisbehoeften die in de kindertijd niet zijn bevredigd (Young, Klosko en Weishaar, 2005). De dysfunctionele schema’s worden door mensen met persoonlijkheidsproblematiek vaak in stand gehouden door vermijding van, overgave aan of overcompensatie van de schema’s. Daarnaast wordt er in de therapie ook gewerkt met modi, dat zijn gevoelstoestanden waar vanuit iemand kan reageren (Thunnissen en Muste, 2002).

Schematherapie is ontwikkeld voor volwassenen, maar wordt ook regelmatig toegepast bij adolescenten (van circa 16 tot 23 jaar) die persoonlijkheidsproblemen

28

ontwikkelen. De behandeling kan bij adolescenten in het begin wel ingewikkelder zijn dan bij volwassenen. De laatste groep heeft meestal het besef dat er iets moet veranderen. Bij adolescenten wisselt dit besef. Ook liggen eventuele traumatische ervaringen nog verser in het geheugen en bepaalde interacties kunnen nog actueel zijn, bijvoorbeeld het contact met de ouders (van Vreeswijk, Broersen en Nadort, 2008). Schematherapie wordt tegenwoordig ook toegepast in een forensische setting (Bernstein, Arntz en de Vos, 2007).

Schematherapie wordt regelmatig toegepast bij jongeren (in een poliklinische en klinische setting) en ook bij volwassenen in een forensische setting. Mogelijk zal schematherapie ook goed uit te voeren zijn binnen de gesloten jeugdzorg. Een van de mogelijke beperkingen is wel, dat schematherapie, net als MBT, een langdurige therapie is. Daarnaast vraagt schematherapie ook voldoende cognitieve vaardigheden van de jongere (eigen gedrag en gevoelens leren analyseren) wat maakt dat deze behandeling wellicht te hoog gegrepen is voor jongeren met een licht verstandelijke beperking. Een belangrijk onderdeel van schematherapie is het begrip “limited reparenting” waarbij de therapeut de rol van goede ouder op zich neemt en op deze manier voor de jongere “zorgt” op de gebieden waarop de jongere tekort is gekomen in de kindertijd, zoals het geven van advies of grenzen (Bijma en de Niet, 2007). Een van de meest voorkomende problemen bij het toepassen van schematherapie in een forensische setting is het gebruik van de “limited reparenting” houding van de therapeuten die botst met de houding van andere medewerkers binnen de instelling, welke vaak een hardere houding hebben richting de patiënten (Bernstein, Arntz en de Vos, 2007). Voor het implementeren van schematherapie binnen een forensische instelling is het van groot belang dat er een veilig en ondersteunend klimaat heerst op de afdelingen, zodat patiënten op een veilige manier aan hun herstel kunnen werken (Bernstein, Arntz en de Vos, 2007).

Een groot voordeel van schematherapie is dat deze therapie een helder kader biedt voor patiënten om hun eigen (destructieve) gedrag te begrijpen. Ook biedt de schematherapie een gemeenschappelijke taal voor de verschillende disciplines die bij de behandeling betrokken zijn om over het gedrag van de jongeren te communiceren (Thunnissen en Muste, 2002). Schematherapie zou in de gesloten jeugdzorg dus helpend kunnen zijn om het destructieve (of zelfbeschadigende) gedrag van de jongeren zowel voor henzelf, als ook voor de behandelaren en groepsleiders, inzichtelijker te maken.

29

1.6

Huidig onderzoek

Om jongeren die zichzelf beschadigen maar die vanwege ernstige gedragsproblemen niet in de kinder- en jeugdpsychiatrie terecht kunnen te gaan behandelen in de gesloten jeugdzorg, is het belangrijk om meer kennis te hebben over welke bejegening en behandeling passend zou zijn. De vraagstelling in dit onderzoek luidt dan ook: Op welke wijze kunnen

jongeren die zichzelf beschadigen, en verblijven binnen de gesloten jeugdzorg, worden bejegend en behandeld?

Om antwoord te kunnen geven op deze vraagstelling zijn er de volgende deelvragen opgesteld: Hoe vaak komt zelfbeschadiging voor binnen de gesloten jeugdzorg? Hierbij zal worden onderzocht wat jongeren hier zelf over aangeven, en wat de instellingen voor gesloten jeugdzorg aangeven. De derde vraag binnen dit onderzoek is: Wat is op dit moment

binnen de instellingen voor gesloten jeugdzorg het beleid met betrekking tot zelfbeschadiging. Hoe wordt er op dit moment omgegaan met jongeren die zichzelf beschadigen?

Hierbij zal zowel gekeken worden naar het huidige beleid, maar ook naar waar medewerkers op dit moment tegenaan lopen als het gaat om zelfbeschadigend gedrag onder de jongeren.

30

2. Methode

2.1 Procedure

Voor het huidige onderzoek is gebruik gemaakt van gegevens die verzameld zijn in het kader van een longitudinale studie naar het leefklimaat binnen de residentiële jeugdzorg, uitgevoerd door de Hogeschool Leiden en de Universiteit van Amsterdam. Voor dit onderzoek worden jongeren bij binnenkomst in de instelling benaderd om mee te weken. Vervolgens is er een tweede meting na drie maanden, en een derde meting na zes maanden. De metingen bestaan uit het afnemen van diverse vragenlijsten en een mondeling interview. Alle jongeren werken vrijwillig mee aan dit onderzoek en hebben hiervoor expliciet toestemming gegeven door het tekenen van een formulier voor informed consent. Tevens is voorafgaand aan het onderzoek verteld dat hun gegevens anoniem en vertrouwelijk worden verwerkt. Om dit mogelijk te maken zijn alle gegevens verwerkt onder een nummer, in plaats van een naam. De jongere krijgt na afloopt van het interview een beloning in de vorm van douchegel, een telefoonkaart of een tijdschrift (verschilt per instelling).

Voor het huidige onderzoek naar zelfbeschadiging binnen de gesloten jeugdzorg is er enkel gebruik gemaakt van de mondelinge interviews die zijn afgenomen bij de jongeren. Zowel de eerste, tweede als derde meting zijn meegenomen in het onderzoek. De leeftijd van de jongeren die genoemd wordt is de leeftijd ten tijde van het eerste interview. Voorafgaand aan het mondelinge interview wordt aan de jongere verteld dat de afnemer niet werkt bij politie of justitie. Het interview wordt na afloop woordelijk uitgewerkt.

Naast dat er gebruik is gemaakt van de interviews die zijn afgenomen in het kader van het onderzoek naar het leefklimaat in de residentiële jeugdzorg, zijn ook alle instellingen voor gesloten jeugdzorg in Nederland benaderd om mee te werken aan dit onderzoek naar zelfbeschadiging. Aan de instellingen is gevraagd of zij op dit moment een beleid hebben met betrekking tot zelfbeschadigend gedrag en of zij dit beleid willen delen met de onderzoekers. Daarnaast is er gevraagd naar de prevalentie van zelfbeschadiging binnen hun instelling en waar het personeel op dit moment tegenaan loopt in de behandeling van zelfbeschadiging. Ook zijn er diverse professionals uit de praktijk benaderd voor een mondeling interview. Deze mensen zijn werkzaam in de gesloten jeugdzorg of de kinder- en jeugdpsychiatrie. Aan deze professionals is gevraagd naar hun expertise op het gebied van de behandeling en bejegening van jongeren die zichzelf beschadigen.

31

2.2 Participanten

In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de data die verzameld zijn in het kader van een longitudinale studie naar het leefklimaat binnen de residentiele jeugdzorg. Dit onderzoek loopt al meerdere jaren, en er zijn inmiddels bij honderden jongeren vragenlijsten en kwalitatieve interviews afgenomen. Voor het huidige onderzoek zijn alleen de jongeren meegenomen die verblijven in een instelling voor gesloten jeugdzorg. De onderzoeksgroep bestaat uit 509 jongeren. Van deze groep verblijven 199 jongeren in een justitiële jeugdinrichting en 309 jongeren verblijven in een jeugdzorgPlus instelling. Van de 509 proefpersonen zijn er 401 van het mannelijke geslacht, en 108 van het vrouwelijke geslacht. De gemiddelde leeftijd van de jongeren ten tijde van het onderzoek is 16,16 jaar (SD= 1,625).

2.3 interviews jongeren

De interviews bij de jongeren zijn afgenomen door studenten van de Hogeschool Leiden en de Universiteit van Amsterdam. Deze studenten hebben eerst een interview training gevolgd. De thema’s die besproken worden met de jongeren tijdens de interviews zijn onder andere het leven in de instelling, het contact met de groepsleiders, psychische problemen, omgaan met stress of spanning en hun toekomstverwachtingen. Er wordt in de interviews niet expliciet naar zelfbeschadigend gedrag gevraagd. Wel praten jongeren soms spontaan over zelfbeschadigend gedrag bij zichzelf, of bij andere jongeren op de behandelgroep. In totaal zijn er interviews van 509 jongeren geanalyseerd. Tijdens het analyseren is er gekeken naar uitspraken waaruit blijkt dat een jongere zichzelf beschadigt, of uitspraken over zelfbeschadiging bij andere jongeren op de behandelgroep.

2.4 Interviews professionals

Aan de geïnterviewde professionals is onder andere gevraagd naar op welke manier zij in hun werk te maken hebben met zelfbeschadiging. Verder is er gevraagd naar de achtergrond van jongeren die zichzelf beschadigen en naar hoe, in hun opinie, deze jongeren het beste bejegend en behandeld kunnen worden. De meeste geïnterviewde professionals zijn werkzaam als behandelcoördinator / gedragswetenschapper of kinder- en jeugdpsychiater. Ook zijn er enkele groepsleiders geïnterviewd. De professionals die zijn benaderd om mee te werken aan dit onderzoek zijn uitgekozen op basis van hun werkplek (instelling voor gesloten jeugdzorg, kliniek voor het behandelen van persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren) en