Het afbreken van tandheelkundige hulp : een onderzoek naar afhakers bij een kliniek in de Jordaan.

Een onderzoek naar afhakers bij een kliniek in de Jordaan

A M S T E R D A M ,

doctoraalscriptie door hans van maanen van hilligaertstraat

I N H 0 U D

INLEIDING 4

I. TANDHEELKUNDIGE VERZORGING IN NEDERLAND 6

1. Inleiding

2. Ziekenfonds en particulier 3. De situatie in de Jordaan 4. Het TGP: doel, opzet, werking

II. THEORETISCHE UITGANGSPUNTEN 12

1. Inleiding

2. Handeling en keuze

3. Definitie van de afhaker 4. Rationaliteit en legitimiteit 5. Het verklaringsniveau III. ONDERZOEKSOPZET 20 1. Onderzoekstechnische beslissingen 2. Populatie en representativiteit 3. Uitval 4. Het interview 5. Verslaggeving IV. DE AFHAKER 28

1. Niet gekomen voor eerste bezoek 2. Niet gekomen na eerste bezoek 3. Behandeling afgebroken

v.

MOTIVATIE EN TEKORTSCHIETEN 44 1. Inleiding

2. Het tekortschieten btj het afhaken 3. Het tekortschieten bij tandverzorging

LITERATUURVERWIJZINGEN 53

INLEIDING

Deze scriptie is de neerslg van een onderzoek, in oktober en november 1977 gehouden, naar de factoren en motieven die samenhangen met het afbreken van tandheelkundige be-handeling bij het Tandheelkundig Gezondheidsproject, een kliniek in de Jordaan.

Naast de mensen die die nooit naar de tandarts gaan en de mensen die trouw gaan is er een groep, die weliswaar zich voorgenomen heeft daar behandeld te worden, maar daar om de een of andere reden van afgezien heeft. In een em-pirisch onderzoek heb ik deze redenen trachten te achter-halen, en ze met behulp van een theoretisch kader in een breder verband te plaatsen.

Het doel van het onderzoek is, naast het didactische, dan ook tweeledig geweest.

Allereerst was daar natuurlijk het feitelijke onderzoek, gericht op vergroting van de rationele kennis en beleids-voering omtrent dit probleem. Daarnaast lagen een aantal

gebieden van mijn interesse binnen de mogelijkheden die 2:ulk een onderzoek mij bood. Vanuit mijn kennissociologische belangstelling was ik benieuwd hoe mensen gevoelsmatig op de tandarts en het afhaken reageren, wat dit voor hun belevingswereld betekent. Dat mensen slechts weinig ove~r

tandverzorging weten, en dat informatie zelden tot een betere motivatie leidt is bekend; mijn probleemstelling

tracht een nieuw licht op deze zaak te werpen door juist genoemde aspecten te benadruJdcen. In het bijzonder zullen dan het idee van tekortschieten, schuldgevoel en de daar-mee samenhangende legitimatieproblematiek ter sprake komen" Maar juist omdat naar geen van beide zaken veel onderzoek

gedaan is, komt veel van hetgeen behandeld zal worden niet uit boven een eerste aanzet, en het onderzoek zowel als de

theorievorming dragen een exploratief karakter. Het werkstuk is als volgt opgebouwd.

Na een korte verheldering van de huidige stand van zaken op tandheelkundig terrein in Nederland, volgt een bespre-king van het theoretisch kader vanwaaruit het onderzoek

gedaan is. Omdat het door mij gehanteerde uitgangspunt niet zo gebruikelijk is bij empirisch onderzoek en de ma-terie vrij nieuw is, was ik genoodzaakt hier vrij diep op in te gaan, zodat deze uiteenzetting nogal uitgebreid is geworden.

In het derde hoo.fdstuk komen dan de onderzoekstechnische zaken aan de orde: wie geinterviewed is en op welke 'Wijze, hoe dat verlopen is, en hoe de

onderzoeksresul-taten verwerkt zijn.

De af'hakers worden dan in hoofdstuk IV besproken. Daarbij zullen we het ook hebben over beleidskwesties en andere meer specifieke details.

Het tweede deel van mijn vraagstelling wordt dan in het laatste hoofstuk behandeld. Daar wordt meer ingegaan op de bovengenoemde kwesties: hebben mensen schuldgevoel over hun tandverzorging, waarmee hangt dat samen, en welke consequenties hee.ft dat? Zo hoop ik ook te komen

tot een aantal aanbevelingen, met name wat betreft voor-lichting en motivatie van het publiek.

Veel dank ben ik verschuldigd aan Cora Maas-de Waal en Mieke van Groenestijn, die mij met geduld en kritiek ter-·

zijde hebben gestaan, en aan professor Swallow voor zijn enthousiasme en steun.

1. I:n1eidinn

Teneinde de in deze scriptie behandelde problemen tegen een achtergrond te plaatsen, volgt nu eerst een korte uiteenzet-ting van het fei telijlc functioneren van de tandheelkundige verzorging in Nederland. Het onderscheid tussen de

verschil-lende vormen

van

ziektekostenverzekering wordt uitgelegd, daarna zullen we het over de situatie in de Jordaan hebben. De doelstellingen en de werking van het Tandheelkundig

Ge-zondheidsproject, het TüP, de kliniek vanwaaruit dit onder-zoek: verricht werd, komt als laatste aan de orde, :it~j het nog vrt beknopt: in het derde hoofdstuk zullen we hierop dieper

ingaan.

2. Ziekenfonds en particulier

Tegen de kosten van ta~dheelkundige hulp kan men zich in Nederland op verschillende manieren verzekeren. Wie in loon~

dienst minder dan fl 36 0001 - verdient, is verplicht verzekerd bij het ziekenfonds, wie boven die inkomensgrens zit ka!l. :Eich

tegen ziektekosten verzekeren het:tij bij het zieken.fonds, bij een particuliere verzekeringsmaatschappij.

Zeventig percent van de Nedelanders, in 1975 was dat 9 ~ 5 mil~

joen mensen, is via het ziekenfonds verzekerd en kome:n

in aanmerking voor het pakket dat het ziekenfonds biedt voor tandheelkundige behandeling. Het ziekenfonds maakt in dat pakket een onderscheid tussen gesaneerde en niet-gesaneerde patiënten. Een is gesaneerd indien het gebit hooguit een half jaar geleden door een ziekenfondstandarts geheel is nagekeken en behandeld (voor details zie Hofstee 1974 en Rapport 1975)0

Is aan de:r.e eis voldaan, dan is de verdere tand.Yieelk:undige

hulp binnen het pakket gratis 1 mits men half j tandarts gaat om het gebit te laten controlerenê

Niet-gesaneerde pati~nten - mensen die langer dan een half jaar niet geweest zijn - betalen voor behandeling wel een bepaalde vergoeding (alleen het trekken van tanden en kiezen is voor hen gratis). Laten zij zich geheel behandelen, dan zijn ze gesaneerd en blijven dat weer zolang ze elk half jaar terugkomen.

Slechts 30% van de ziekenf'ondsleden is gesaneerd. Laten we

de mensen met een volledige prothese buiten beschouwing, dan zien we dat 40,8% van de vrouwelijke ziekenfondsleden niet gesaneerd is, terwijl meer dan de helft van de mannen, 53,3% een gebit heeft dat niet door een tandarts is bijgehouden. Geen opwekkend beeld, zeker als we bedenken dat lang niet

alle niet bij het ziekenfonds aangesloten mensen een goed-verzorgd gebit hebben. Zij zijn voor het grootste deel aan-gewezen op de particuliere ziektekostenverzekering. In de wandeling heten deze mensen dan ook pariculierverzekerd -in f'ei te verzekeren zij zich nauwelijks tegen de kosten van tandheelkundige hulp: de meeste polissen zijn wat dat betreft zeer beperkt en duur (Hofstee 1974).

Een hoger inkomen hangt samen met hogere beroepen, meer op-leiding en, binnen zekere grenzen, hogere leeftijd, zodat de inkomensgrens van fl 36 000,- ook zijn gevolgen heeft voor de verdere demografische kenmerken van de twee groepen.

Zo is 90% van de geschoolde en ongeschoolde arbeiders lid van het ziekenfonds, terwijl dit percentage voor middelbare employés op 64 ligt.

Daarnaast kunnen wij echter ook binnen de groep van zieken.-fondsleden verschillen constateren. Het percentage geséineer~

den varieert sterk met de leeftijd: onder jongeren zijn i;y;:ezc gesaneerde pati~nten dan onder de ouderen (ook als men de groep met volledige prothese buiten beschouwing laat) zie verder Carpay

&

Lapré 1974 en Maas-de Waal 1 e

3. De situatie in de Jordaan

geen getrouwe afspiegelin'g van de Nederlandse bevolking. In de Jordaan zijn naar verhouding minder jongeren van 15 tot 19 jaar (4,6 tegen 11,5%), daarentegen zijn de

cate-gorie~n 25-35 en 65-en-ouder oververtegenwoordigd: 25,9

tegen 20,7 en 19,1 tegen 14,4% (Statistisch zakboek 1976). Over de sociaal-economische status (beroep, inkomen en scholing) bestaan geen exacte gegevens, maar we mogen aannemen dat er wel enige verschillen zijn. Jonge acade--mici, als student in de Jordaan gekomen, blijven daar niet lang wonen. Daardoor verdienen de lagere leeEtijdsgroepen in de Jordaan meer dan het landelijk gemiddelde, dus hangt hier hoger inkomen samen met een lagere leeftijd. Ander:iijds wonen er relatieE veel bejaarden in de Jordaan, zodat het aantal ziekenEondsleden toch ongeveer op het landelijk ge-middelde ligt: 75%. Overigens kunnen we hieraa.11 toevoegen dat van de niet.gesaneerde Jordaners 46,9% al meer dan tien jaar niet gesaneerd is en 19,8% tussen de 2~ en 5 jaar (Maas-de Waal 1977)

Ook in een ander, veel belangrijker opzicht is de Jordaan niet representatief voor de Nederlandse situatie. Ter~dl

er landelijk een tandartspraktijk is voor elke 3000 mensien, is er daarvan in de Jordaan, met zijn 200 000 zielen, geen enkele.

4. Het TGP: doel, opzet, werking

Van meet a.f aan is het Tandheelkundig Gezondheidsproject, het TGP, opgezet als een experiment om de mogelijkheden tot delegatie van een aantal tandheelkundige taken aan hulp-krachten te onderzoeken. Hierover in het kort het volgende

(uitgebreider inEormatie bij Swallow 1975 en Swallow 1976). Een van de problemen in de tandverzorging is op het ogenblik het optimaal gebruiken van schaarse en dure arbeidskrachten. Veel van de meest-voorkomende taken, zoals boren, vullen en

gedaaan kunnen worden, en· .het delegeren van die taken z.ou wellicht zowel de professie als het publiek ten goede komen. Om dit idee uit te werken, maakt het TGP gebruik van ver-schillende soorten krachten.

Tandartsen stellen het behandelplan van een patiënt op, dat, onder hun leiding en verantwoording, dan uitgevoerd wordt door 11_{curatieve medewerksters".}

Curatieve medewerksters zijn mondhygiënistes die drie maLanden extra opleiding hiervoor hebben gekregen. Zij reinigen,verdoven, boren, vullen, behandelen met fluoriden en geven voorlichting. Ze worden terzijde gestaan door "assistent-medewerksters", die ook de gereedschappen en materialen gereedmaken en reinigen. Deze opzet kan uiteraard ook zijn gevolgen hebben voor de

opleidingen: de tandarts bijvoorbeeld krijgt meer zijn handen vrij voor gespecialiseerder taken (wat weer gevolgen hee.ft voor

het aantal benodigde tandartsen en studenten)"

Het project is opgezet door de Universiteit van Amsterdam, in nauwe samenwerking met de Amsterdamse vereniging tot bevor-dering der tandheelkundige verzorging van ziekenfondsverzeker-den, de ATZ. Veel aandacht wordt besteed aan de mogelijkheden die het project biedt tot wetenschappelijk onderzoek. Zoveel mogelijk wordt alles vastgelegd wat er gebeurt; niet alleen in tandheelkundig opzicht, maar ook in sociologisch: er zijn een sociologe en een sociaal-psychologe aangetrokken, en in samenwerking met de Economische .faculteit wordt er onderzoek gedaan naar arbeidssatisfactie en arbeidsverhoudingen.

De ATZ was van plan een ziekenfondskliniek in de Jordaan op te zetten, in overleg werd toen besloten het TGP daar neer te zetten, maar de kliniek niet alleen te bestemmen voor ziekenfondsleden. Professor J.N. Swallow werd tot directeur benoemd, en het pand Willemsstraat 24 werd verbouwd tot kliniek"

Voordat het project van start ging werd, ook om het TGP meer bekendheid te geven, een enquête-onderzoek gedaan naar de

noden en attitudes van de' ·Jordaanbewoners (de resultaten hiervan worden nu bewerkt en geplubliceerd: Maas-de waal 1978 en Van Groenestijn 1978).

Aan het eind van dat interview werden de respondenten uitgenodigd voor een tandheelkundig onderzoek op het TGP; dit leverde een grote stroom pati~nten.

De eerste patiënten waren geen Jordaners, maar pati~nten

van de kliniek op de Louwesweg, wier behandeling nog af-gemaakt moest worden. Op 5 april 1976 werd begonnen met het inschrijven van Jordaners, en zoals verwacht kon worden in een gebied zonder tandartsen, was de toeloop groot: op 31 mei waren er al 252 patiënten op de wachtlijst. In het begin was de meeste vraag, 90%, van ziekenfondsleden,

met een even groot aandeel van gesaneerde en

niet-gesaneer-de patiënten, later stabiliseerniet-gesaneer-de zich niet-gesaneer-deze aantallen op 65% ziekenfondsleden, waarvan 35% gesaneerd.

Een jaar later, toen dit onderzoek van start ging, was de wachtlijst uitgegroeid tot een hal.f jaar, met bijna 600 mensen, en mei 1978 was de wachttijd negen maanden, met in totaal ruim 3000 ingeschreven patiënten.

Het TGP voorziet duidelijk in een behoe.fte, en dat niet alleen, het blUkt dat men over het algemeen zeer lovend is over de kliniek. Toen in augustus 1977 het voortbestaan van het TGP bedreigd werd (Folia Civitatis van 28 mei 1977 over de achter-gronden) waren de buurtprotesten talrijk. Daarnaast blijkt in gesprekken steeds weer de tevredenheid; de meeste mensen zijn overigens gekomen naar aanleiding van enthousiaste verhalen van anderen.

Ondanks die tevredenheid blijken er toch mensen te zijn die zich weliswaar opgegeven hebben voor behandeling, maar daar op een zeker moment weer van af gezien hebben. Over hen gaat dit onderzoek - een onderzoek met een wijdere problematiek dan alleen het afbreken van het bezoek aan het TGP of de

tandarts in het al gemeen:·. het is zeer wel denkbaar dat ook het discontinueren van psychotherapeutische behandelingren, medicDnkuren of het stoppen met roken, op een zelfde vlak liggen. Hoe komt het dat deze mensen, die, zo mogen we aannemen toch eerst besloten hadden deze dingen te beginnen en af te maken, van gedachten veranderd zijn? Velke factoren en motieven spelen hier een rol?

II. THEORETISCHE UITGANGSPUNTEN

1 • Inleiding

De centrale probleemstelling van ons onderzoek was, welke factoren en motieven een rol spelen bij het door hulpvragers afbreken van de tandheelkundige hulp aan het TGP.

Teneinde deze problematiek concreet te kunnen onderzoeken dienen we vooraf een theoretisch kader te ontwikkelen aan de hand waarvan we hypotheses kunnen opstellen en deze in een vragenlijst kunnen operationaliseren.

Dit theoretisch kader nu gaat uit van de theorieën van Max Weber, zoals die aangevuld en verder ontwikkeld zijn door Alfred Schutz (Weber 1921; Schutz 1932; Schutz 1973), en met name door gebruik te maken van de begrippen handeling, keuze en motief, en het construeren van een ideaaltypische afhaker: een afhaker die precies weet wat hij doet en waarom, en niet hoeft toe te geven aan enige druk van buitenaf. Dit ideaal type gaan we toetsen aan de werkelijkheid.

2. Handeling en keuze

Als wij ons voornemen naar de tandarts te gaan, dan maken wij ons daarvan een bepaalde voorstelling - een voorstelling die afhankelijk is van vroegere ervaringen en huidige om--standigheden. We maken een plan, een ontwerp, en brengen dat doot te handelen ten uitvoer. Aan dit ontwerp ontleent de handeling zijn motief: iemand handelt teneinde z~in ontwerp te verwezenlijken. Het hier bedoelde motief, het 11

teneinde-motief11, is een subjectieve categorie, want hij wordt door de handelende persoon gedefinieerd.

Aan veel handelingen gaan beslissingen vooraf: men kiest tussen verschillende plannen. BU het nemen van een beslis-sing worden allerlei factor.en door de beslisser afgewogen. Bepaalde overwegingen ziet hij voor, andere tegen een

han-delwijze pleiten, en uit

de

strijdende voorkeuren wordt een, consistente, voorkeur gevormd. In een simpel geval zou bij-voorbeeld tandptjn iemand stimuleren naar de tandarts te

gaan, hoge kosten hem rerrunen - als nu de pijn zo erg is of wordt, dat hij er wel wat geld voor over heeft zal hij gaan, terwijl vanwege geldgebrek de balans door kan slaan naar het niet gaan.

Omdat het ontwerp op de toekomst gericht is zijn veel over-wegingen in feite verwachtingen. Sommige zijn vrij onbewuste "ceteris-paribus-clausules", bijvoorbeeld dat, bij de volgende afspraak, het TGP nog zal bestaan; andere verwachtingen zijn ons veel meer bewust. Elk handelen, dus het ten uitvoer brengen van een ontwerp, draagt zo zijn eigen verwachtingen met zich - verwachtingen die onjuist kunnen blijken te zijn. In dat geval kan men genoodzaakt zijn het handelen of het ontwerp zelf opnieuw te overwegen; men kan 11_bijsturen11 _om

het plan alsnog te verwezenlijken of men kan het ontwerp laten varen. In ieder geval moet men dan weer een keuze maken, een beslissing nemen.

Ons onderzoek betreft mensen die besloten hebben naar de tandarts, het TGP, te gaan, hun handelen daarop hebben af-gestemd, maar toen op die beslissing ztjn ter~ggekomen.

Het hierboven gegeven schema dient als leidraad voor ons ondezoeksmodel.

De afhaker, al thans het ideaal type dat wij ervan maken, heeft de bewuste keuze gedaan om niet meer naar de tandarts te gaan. Zijn afhaken is een vorm van handelen, hij doet in vrij-heid zijn keuze.

Gewone mensen kennen een dergelijke keuzevrijheid niet, laat staan dat ze altijd een zo bewuste keus maken. De omstandig-heden dwingen mensen soms tot handelen zonder dat zij daar werkelijk voor kiezen of zelfs greep op hebben. Dat geldt niet alleen voor het extreme geval dat iemand overreden wordt,

maar ook bijvoorbeeeld voor een moeder die aan huis gekluis-terd wordt door ziekte van haar zoontje, en daardoor van verdere behandeling afziet. Hier zien we, dat het afhaken

geen uitsluitend tandheelkundige beslissing is. Voor de moeder is het afhaken (ongewild, maar dwingend!) middel om thuis te kunnen blijven.

Hetzel.f'de geldt voor mensen die buiten de Jordaan zijn

ver-huisd: als voortvloeisel daarvan kunnen ze niet meer op het

TGP worden behandeld - als afhaker zijn ze daarom niet inter-essant, en hebben we ze niet geinterviewed.

Toch raken we hier aan een groot aantal problemen: is die weggebleven moeder onmiddellijk afhaker~ is

haar

beslissing rationeel, is haar beslissing legitiem,

en

wat

is haar

ver-dere handelwijze na

dit

wegblijven?

Op al deze vragen zullen wij nu moeten ingaan.

3. Definitie van de afhaker

Voor het ideaaltype geldt dat het afhaken een bewuste keuze is geweest. In de praktijk betekent dit, dat iemand zichzelf als afhaker moet beschouwen om als zodanig door ons be-stempeld te kunnen worden: het is een subjectieve categorieo Dit is evident waar het mensen betreft die een afspraak vergeten zijn. Daarmee zijn ze noch voor zichzelf, noch voor ons, onmiddellijk afhaker. Pas als ze aan dat vergeten min of meer bewust de consequentie verbinden "dan ga ik maa.r

helemaal niet meer" 1 worden het afhakers. Maar dan nog kan er een conflict ontstaan tussen de subjectieve en de objec-tieve categorie. Het zou, om bijvoorbeeld te voorkomen dat mensen niet meer te bereiken zijn, dienstig kunnen zijn om

ze zo snel mogelijk na het wegblijven te bezoeken - dat ~dl

•

zeggen, ze als afhaker te benoemen en te benaderenè Ander.,_ zijds, als we ze te snel bezoeken hebben ze geen geleger1heid hun situatie na het vergeten van een afspraak in overweging te nemen. De enige oplossing was, hier een arbitraire

tijds-limiet te stellen: ik heb' -geen mensen geinterviewed die een afspraak van minder dan twee maanden tevoren niet zijn nage-komen.

Een vergelijkbaar probleem doet zich voor als mensen zichzelf nog als patiënt en onder behandeling beschouwen, terwijl ze bij het TGP al uitgeschreven zijn. In dat geval heb ik gekozen voor de objectieve beschrijvingswijze en deze mensen wel als afhaker beschouwd, mede omdat ze, binnen de interviewsituatie, kunnen beweren patiënt te zijn tegen beter weten in, terwijl

ze eigenlijk vinden dat ze geen patiënt meer zijn.

Hoewel dus de eigen beleving van de situatie centraal staat -de afhaker is iemand die zichzelf niet meer on-der behan-deling (bij het TGP) acht - zijn er gevallen waarin de objectieve

ca-tegorie prevaleert:

bD

die mensen die in weerwil van hun

eigen beleving desondanks (voorlopig) voor het TGP verloren

zijn.

4. Rationaliteit en legitimiteit

Omdat het afhaken ideaaltypisch gebaseerd is op een beslis-sing, is het ook per definitie rationeel in de zin dat het verstand, de rede, invloed heeft gehad op het handelen" Het afhaken is gebaseerd op redelijke overwegingen. Het zuivere doel- of waarderationele handelen zoals het in het ideaal-type wordt verondersteld is uiteraard een grensgeval. In werkelijkheid spelen ook niet-rationele 11_affecten11 _{een rol i}

deze hoeven lang niet altijd in het bewuste oordeel te worden betrokken: diffuse angsten, gevoelens van machteloosheid enz. In feite is het naar de tandarts gaan, evenals het afhaken, veeleer gebaseerd op waarderationele dan op doelrationele overwegingen, immers, de meeste mensen, afhakers of niet, zijn niet in staat zelf de waarheid of onwaarheid van de uit-spraken van de tandarts en de doelmatigheid van zijn behande-ling te toetsen. Daarom zullen ze op zijn autoriteit moeten afgaan, en eenvoudig moeten aannemen wat de tandarts z,egt.

Zo weet vrijwel iedereen (Williams 1959; Kegeles 1961; Markkula es 1977) dat je je tanden goed moet poetsen en dat je eens in het half jaar naar de tandarts moet. De geldigheid van die uitspraken wordt aanvaard, de tandarts gee.ft "geboden" en in die zin is het opvolgen van die geboden waarderationeel (Weber 1921).

Evenzeer weet echter iedereen, dat hij in het voldoen aan die eisen wel tekort schiet: er zijn weinig mensen die het ook daadwerkelijk, zonder intensieve begeleiding, volhouden om te doen wat de tandarts ze opdraagt (Attstrom es 1976;

2E.E.

cit9). Dit gegeven heeft de opzet van het onderzoek doorslaggevend bepaald: men doet niet wat de autoriteit zegt. (Dit geldt dus, nogmaals, niet alleen voor afhakers.) In ons onderzoek

zal deze problematiek steeds weer terugkomen en voortdurend

de belichting van de vraagstelling bepalen.

Om hier verder greep op te krijgen en dit idee toetsbaar te maken, zullen we het nu in zijn consequenties trachten uit

te diepen, en het probleem is dan, hoe mensen op hun gevoel van tekortschieten, veroorzaakt door het niet-opvolgen van een gebod, reageren, wat dit in hun belevingswereld betekent. Onze hypothese is dan, dat mensen door hun idee van tekort-schieten een schuldgevoel krijgen en hier, afhankelijk van hun persoonlijkheid, verschillend mee omgaan. De een zal zich zeer delinquent voelen en van de tandarts een straffende instantie maken, een ander zal de autoriteit van de tandarts ontkennen, en een derde projecteert zijn gevoel van tekort-schieten op de tandarts en meent dat die het fout gedaan heeft. Vele nuances zijn mogelijk, en alle zijn weer afhankelijk van de aard van het vermeende vergrijp: snoepen, niet poetsen~

afhaken.

Ve komen, dat zij onmiddellijk toegegeven, hiermee op voor de socioloog glad terrein. Er is in ieders beleving van de wer-kelijkheid een zeer subtiele verwevenheid van feit en fictie, en iemand die zegt dat de tandarts fouten gemaakt heeft is

uiteraard niet noodzakelijk aan het projecteren. Het is echter moeilijk om daarvan - zeker in een sociologisch-georiënteerde interviewsituatie, waarin naar voornamelijk bewuste motieven gevraagd wordt - een scherp beeld te krijgen, en helaas is er nog weinig onderzoek langs deze weg gedaan. Dat het tandartsbezoek een emotio~eel-geladen

kwestie is, staat wel vast (Cole 1961; Kegeles 1963; Blum 1963) en het is dan ook belangrijk zicht te krijgen op de gevoelens (niet alleen van schuld, maar ook van angst, machteloosheid, minderwaardigheid enz) die hierbij een rol spelen.

In het laatste hoofdstuk zal ik hierop nader terugkomen en deze materie in een breder kader plaatsen; we zullen

nu eerst dieper ingaan op de door ons verwachte gevoelens

van juist de afhaker.

Het niet meer naar de tandarts gaan is een grove overtre-ding van het door de tandarts gestelde gebod (een over-treding waarvoor je bij het ziekenfonds letterlijk betaalt). We zijn nu geinteresseerd in het schuldgevoel van de afha-ker, en vooral in de variaties daarin.

Laten we de persoonlijke eigenschappen van de afhaker even buiten beschouwing, dan nemen we in de eerste plaats aan dat het schuldgevoel varieert met de legitimering van dat afhaken.

Met andere woorden, naarmate iemand beter voor zichzelf kan "waarmaken" dat hij is weggebleven, zal hij zich minder schul-dig voelen. Voor de afhaker is de beslissing tot afhaken dan ook deels een legitimeringsproblematiek, het sluitend maken van de eigen redenering (en in dit kader past ook het hierboven al genoemde rationaliseren), belangrijk juist omdat die beslissing nooit ideaaltypisch, bewust en doelrationeel, genomen is.

Een tweede factor die een rol speelt bij schuldgevoelens is uiteraard het vervolg dat aan die beslissing gegeven is@ Het

schuldgevoel in dit verband is voornamelijk angst voor de verwachte gevolgen (Perls es 1951, p 183 ev), en naarmate men die gevolgen beter weet te voorkomen (ook: minder kent, onbelangrijker vindt) heeft men minder moei te met het legi-timeren. Vandaar dat mensen die inmiddels een andere tand-arts hebben gevonden, weinig schuldgevoel zullen hebben over dat afhaken bij het TGP, evenals iemand die weinig geeft om de staat van zijn gebit. En dit alles is ook weer afhankelijk van de gehele persoonlijkheid: sommige mensen zijn gevoelig voor autoriteiten, anderen hoeven hun daden minder voor de buitenwereld en zichzelf te legitimeren.

De hypothese nu samengevat: voor diegenen die het gezag

van de tandarts aanvaarden levert het niet-voldoen aan

diens eisen een gevoel van tekortschieten en daardoor een angst voor de gevolgen op, des te meer naarmate de auto-riteit en de gevolgen zwaarder wegen en minder ondervangen kunnen worden.

Het toetsen van deze hypothese is het tweede doel van ons onderzoek.

5. Het verklaringsniveau

Het voorgaande ging voornamelijk over de overwegingen, de teneinde-motieven die bij het afhaken van belang zijn.

Om tot groter inzicht te komen van deze materie is het echter niet alleen van belang te weten welke overwegingen een rol gespeeld hebben, maar ook, waarom juist die overwegingen. Niet alleen het teneinde-motief, maar ook het "omdat-motief" van het handelen. De verklaring van het handelen richt zich

dan op het verleden in plaats van op de toekomst: de dief steelt teneinde geld te zullen verkrijgen, en omdat hij in een bepaald milieu is opgegroeid. Meer dan het teneinde-motief is het omdat-teneinde-motief een objectieve categorie: ver-banden kunnen zonder verdere ondervraging (bijvoorbeeld met

statistische methoden) gelegd worden (zie verder Schutz 1932, p 86 ev).

Om beter kijk te krijgen op de motieven van de af'haker zul-len we derhalve ook zijn maatschappelijke en persoonlijke achtergronden moeten kennen, en statistische methoden zijn dan inderdaad onontbeerlijk. Gezien de grootte en de samenstelling van mijn onderzoeksobject zullen deze echter nauwelijks gehanteerd kunnen worden. Veeleer staat ons de mogelijkheid open verbanden te zoeken tussen bijvoorbeeld attitudes en gedrag, dus met meer nadruk op de samenhan!:Jen binnen, in plaats van tussen, mensen.

Het onderzoek naar meer sociologische omdat-motieven is in dit onderzoek secundair geweest. Wij zijn, dat zal

in-middels duidelUk zijn, vooral geinteresseerd in de

bele-vingswereld van de respondenten zelf: wat betekent het af'haken, en de tandarts in het algemeen, nu eigenlijk voor hen? Verklaringen van het handelen zullen dan ook voor-namelijk op dit fenomenologische niveau liggen, maar het blijft denkbaar een bijvoorbeeld geograf'ische of psycho-analytische verklaringstechniek te hanterene

Door deze keuze voor de fenomenologische methode en de opgestelde hypotheses is natuurlijk de opzet van het em-pirische onderzoek voor een groot deel bepaald, en over deze onderzoeksopzet zullen we het nu gaan hebben.

III. ONDERZOEKSOPZET

1. Onderzoekstechnische beslissingen

Als we ervan uitgaan dat de meeste mensen, en vooral de af'ha-kers een gevoel van tekortschieten ten opzichte va.~ de tand-arts hebben, dan heeft dit ook in de onderzoekstechniek zijn consequenties. We nemeu aan dat

men

zich schuldig voelt over het wegbltjven bij de tandarts, en wel meer naarmate men dat slechter kan legitimeren. De af'haker voelt zich, volgens onze hypothese, min of meer delinquent.

Derhalve hebben we in het onderzoek ervoor gezorgd dat de onderzoeker zo min mogelijk de rol van au tori tei t, van straf-fende instantie aanneemt. Zoals de ter-beschikking-gestelde dichtklapt tegen autoriteiten en gemakkelijker praat met een onbetrokken buitenstaander, zo zal de afhaker zich in het defensief gedrongen voelen als wij hem voor zijn gevoel ern-stig aan de tand voelen over zijn vermeende falen.

Daarom zijn de volgende beslissingen genomen:

1. de onderzoeker maakt zich niet kenbaar als gelieerd aan het TGP;

2. correspondentie, met name de introductie, wordt gevoerd vanuit het Sociologisch Instituut;

3. het onderzoek behelst in naam ervaringen met tandartsen in het alJemeen en zal pas indirect het 'IGP en het af'ha-ken ter sprake brengen.

Het op deze wijze te werk gaan heeft echter uiteraard ook zijn nadelen. Doordat de onderzoeker zich presenteert als "toevallig" terwijl hij toch veel van de ervaringen met het TGP wil weten, is het niet ondenkbaar dat er een dêmasqué onstaat, wat hem in een lastige positie kan brengen. Om dat te vermijden moet hij zijn vragen minder snel toespitsen, soms zelfs minder vragen dan hij zou willen. Het nuttig effect van de voorzichtige benadering zou dan weer

hele~-maal teniet gedaan kunnen.worden.

Bovendien kan men zich de ethische vraag stellen of het eerlijk of verantwoord is om mensen onder valse voorwend-sels te benaderen. Maar ziet men af van een volstrekt principieel standpunt, dan meen ik dat hier eerder sprake is van een goedaardige leugen dan van een ingrUpend mis-leidende voorstelling van zaken. - Toch zou ik, vooruit-lopend op verdere bespreking, een volgende keer een andere beslissing nemen. Het opgeven van een valse identiteit blijkt inderdaad in bovenstaande zin beperkend te werken, en daarnaast associeerde bUna de helft van de mensen het onderzoek - en zelfs de introductiebrief - toch onmiddel-ltjk met het TGP. De geschetste methode werpt misschien

meer vruchten

af

btj btjvoorbeeld mensen

die zich

ook wensen

te distanti~ren van de behandeling zelf - voor ons onder-zoek werkte hij in feite enigszins belemmerend.

2. Populatie en representativiteit

Alvorens wij verder gaan met het bespreken van de proce-durele kanten van het onderzoek is het van belang eerst in te gaan op het onderzoeksobject, de mensen die ge-interviewed zijn.

Het Tandheelkundig Gezondheidsproject is een bUzondere instelling. In geen andere kliniek zijn de bezoekers vooraf geselecteerd op geografische kenmerken. De kliniek is zowel voor particulier als voor ziekenfondsverzekerden -het stelsel van ziekenfondsklinieken is overigens specifiek Amsterdams - en in geen ziekenfondskliniek wordt een zo uitgebreide behandeling geboden.

Een en ander leidt ertoe, dat men zich kan afvragen in hoeverre de TGP-afhaker representatief is voor De Afhaker in het algemeen. Een aantal aspecten van het afhaken komen door de bDzondere aard van het TGP des te saillanter naar voren, andere worden wellicht verdoezeld. Daar waar geen

reden is om aan te nemen tjat die eigenschappen een rol hebben gespeeld, kunnen opmerkingen of conclusies ook voor andere instellingen gelden, en voornamelijk deze zullen aan de orde komen.

Een andere oorzaak van niet-generaliseerbaarheid ligt in het onderzoeksobject.

Het TGP had op 1 januari 1977 in totaal 1339 ingeschreven patiënten. Tegenover deze 1339 staan er 107 die uitgeschreven zijn omdat ze hun behandeling aEgebroken hebben (tabel 1;

Swallow 1977 p 81).

TABEL 1: KLINISCHE PRAKTIJK VAN HET TGP PER 1 JANUARI 1977

Onder behandeling 608

Af'behandeld, alleen diagnose gesteld 32

Afbehandeld, op wachtlijst halfjaarlijkse controle 157

Voltooide prothesebehandeling 66

Op wachtlijst voor curatieve medewerkster 430

Op wachtlijst voor prothesebehandeling 140

Op wachtlijst voor tandarts 4

Uitgeschreven 107

Al deze 107 mensen zijn in ons onderzoek betrokken, er is in feite dus geen sprake van een steekproef, aangezien de hele populatie is onderzocht.

2. Uitval

In het vorige hoofdstuk is uiteengezet dat we niet geinter-esseerd zijn in de mensen die vanwege verhuizing of overlijden de behandeling hebben gestaakt. VooraE konden daardoor al 16 respectievelijk 2 respondenten afvallen.

Daarnaast kwamen ook de volgende mensen niet voor nader onderzoek in aanmerking (tabel 2).

Mensen die voor pijnbehandelingen komen worden wel ingeschre-ven als patiêntt maar als zij daarna niet verder onder b~::han­

deling willen wordt hun kaart weer gelicht; hiervan waren er achttien.

Verder moesten zeven mensen worden uitgeschreven omdat :~e,

als niet-Jordaanbewoners, niet in aari..merking komen voor be-handeling, maar abusievelijk wel waren ingeschreven. Een

pati~nt werd doorverwezen naar een chirurg.

TABEL 2: NIET BENADERDE UITGESCHREVEN PATIENTEN Verhuisd

overleden

]?ijn

Prothesebehandeling Niet-Jordaanbewoners Naar kaakchirurg verwezen Niet benaderd 16 2 16 9 7 1 52

De overige

55

mensen werd een introductiebrief gestuurd,

waarin kort de opzet

van

het onderzoek

uitgelegd werd en

verzocht werd om een afspraak (bijlage 1).

Na een week werden deze 55 benaderd - zij die telefoon hadden telefonisch, de anderen persoonlijk - om een inter-viewtijdstip af te spreken.

Ook in deze fase bleek een aantal mensen nog af te moetenf vallen.

Nog eens tien mensen bleken verhuisd te zijn, zonder het TGP daarvan in kennis te hebben gesteld. Drie uitgeschre-venen bleken een onjuist adres opgegeven te hebben.

Twee mensen weigerden. De een "had het voorlopig te druk11_,

de ander scheen nogal mensenschuw en 11_{deed het liever niet}

als het niet moest".

Tenslotte waren er acht mensen die onmogelijk te bereiken waren, ook navraag b~ de buren en herhaalde pogingen leverden niets op.

Al met al bleven er zo van de 107 potenti~le respondenten 32 over om geinterviewed te worden (tabel 3).

We zien dat het eerste aantal van 107 onverwacht geslonken is. Als we ervan uitgaan dat de 16 pijn-, 8 prothese- ell

geklas-sificeerd, resten 71 pati~nten. Daar moeten, als "missing cases", nog vanaf de niet te bereiken 13. Nemen we deze 58 als populatie, dan bltjkt, nog voor we iets gevraagd hebben, dat btjna 45% van het afhaken verklaard kan worden uit ver-huizing. Of deze mensen overigens nog andere redenen hadden om af te haken, en of ze elders een nieuwe tandarts gevon-den hebben, viel buiten het bestek van ons onderzoek.

Het aantal verhuizingen van en naar de Jordaan is vrij groot; per jaar gaan er enige honderden meer uit de Jordaan dan er in komen wonen (Kloeg 1974, p 16).

TABEL 3: UITVALANALYSE Verhuisd 26 Overleden 2 Pijn 18 Prothese 8 Niet-Jordaner

7

Naar kaakchirurg 1 Onjuist adres 3 weigering 2 Onbereikbaar 8 Niet geinterviewed 75 3. Het interview

We hebben in totaal dus 32 mensen over om te interviewen. Door dit kleine aantal respondenten werden er nog een aantal onderzoekstechnische beslissingen genomen, want er was nu per respondent meer tijd en energie beschikbaar dan bij een groter onderzoek. Daardoor ontstond de mogelükheid dieper op de zaken in te gaan b~ kwesties die mij of de respondent niet geheel duidelijk waren. Hierdoor werd af en toe geheel afgeweken van de formele vragenlijst (bijlage 2). De her--haalbaarheid en de betrouwbaarheid nam hierdoor uiteraard af, maar ik wist uiteindelijk meestal wel eat ik wilde weten. Op deze manier ontstond bovendien meestal een openhartig gesprek, waarin ook daden of gevoelens die misschien tegen-over een onderzoeker moeilijker ujn toe te geven, over tafel

kwa~en - al is die meeropbrengst onbewijsbaar.

Door de techniek van het meer persoonlijke gesprek kreeg ikzelf een grotere inbreng in het geheel: rrajn eigen voor-komen, manier van spreken, maar ook mijn voorkeuren gaan een rol spelen.

Zoals te verwachten was, praatte ik het makkelUkst met studenten en andere mensen met hogere opleiding. Aan de andere kant waren zij echter het moeilijkst te ondervragen, omdat, zo viel mij op, door deze mensen van elke vraag on-dezocht werd wat er precies bedoeld werd, waarom dat ge.-vraagd werd (de controlevraag of men wel eens een afspraak vergeten was, werd door twee studenten opgevat als een vraag naar een Fehlleistung), en vooral omdat antwoorden gegeven werden die "verantwoord" waren: door het overwegen van vraag en antwoord waren de antwoorden vaak nsel.f-consci-ous", minder spontaan en daardoor, merkwaardig genoeg, minder betrouwbaar. Iemand die onmiddellijk antwoordt heeft minder kans, en misschien minder neiging, overwegingen van per-soonlijke of sociale wenselijkheid te laten meespelen. Mensen met lagere sociaal-economische status hadden over het algemeen meer moeite met de kennisvragen, maar spraken weer makkelijker over hun gevoelens dan de hogere klassen. Mijn vermoeden is dat hier inderdaad sprake is van een klasse-onderscheid (met de techniek van het interview en de persoon van de interviewer als niet onbelangrijke bijkomende .factoren)~ maar het zou te ver voeren om hier dieper op deze boeiende kwesties in te gaan.

Opvallend was dat alle ondervraagden zeer bereid waren over hun ervaringen te praten. Het gebit blijkt een hot issue te zijn, waar mensen het uren over kunnen hebben. (Dit geldt overigens niet alleen voor Jordaners: zodra ik ergens ver-telde over mijn onderzoek en scriptie, haakte men onmiddellijk in met het relaas van de eigen lotgevallen op tandheelkundig terrein")

4. Verslaggeving

Tegenover het voordeel van de diepgang staan natuurlijk ook nadelen. Het zou, als het al mogelijk was, vrij misleidend

zijn om met de antwoorden van 32 respondenten geavanceerde statistische manipulaties uit te voeren. Er is dan ook niet gestreefd naar een verslaggeving in termen van statistische significanties. De verbanden die ik aan kan geven zijn veel-eer causaal en invoelend, zoals al aangegeven was in het vorige hoofdstuk. Vorm en inhoud van de verslaggeving zijn ook door de methodologische keuzes beïnvloed.

Door de kleine aantallen was ik in staat meer bij de respon-denten zelf te bltjven: hun motivaties en gevoelens juist in hun individualiteit naar voren te laten komen en

begrij-pelijk te maken - waardoor de controleerbaarheid vergroot

wordt. Om echter te ontkomen aan een vrij zinloze casuïstiek is het echter wel noodzakelijk een zekere klassificatie aan te brengen.

Het criterium waarvoor hier gekozen is, is het tijdstip van afhaken. Er zijn mensen die zich alleen opgegeven hebben en daarna niets meer van zich hebben laten horen, er zijn er die na het eerste bezoek wegblijven, en er zijn mensen die de al op gang zijnde behandeling afbreken. De theoretische overweging die aan deze indeling ten grondslag ligt is de volgende: naarmate men verder in de behandeling vordert, wijzigen zich de mogelijke motieven. Iemand die zich alleen opgegeven heeFt, kan niet afhaken omdat hij ontevreden is met de behandeling, en iemand die al in behandeling is zal niet afha~en omdat hij de diagnose vond tegenvallen. De beleidsoverweging is, dat wellicht de voorspellende kracht toeneemt: weet men wanneer iemand afhaakt, dan kan voorspeld worden waarom.

Onderverdelingen in ziekenfond~articulier, geslacht en sociaal-economische status bleken bovendien weinig inzicht te verschaffen, ten eerste omdat onze groep respondenten

op deze eigenschappen niet generaliseerbaar is, en ten tweede omdat, zoals werd vermeld, deze variabelen sterk met elkaar samenhangen, waardoor er weinig onderscheidend vermogen in zit.

Waar ze wel btjdragen tot ons inzicht zullen ze uiteraard gehanteerd worden.

IV. DE AFHAKER

1. Niet gekomen voor het eerste bezoek

Dan kunnen we nu overgaan tot het bespreken van de afhakers, zoals deze uit het empirisch onderzoek naar voren ztjn gekomen. Allereerst zullen we het gaan hebben over de mensen die ztjn weggebleven zonder dat ze btj het TGP in de stoel hebben

ge-zeten. Weliswaar hebben ze zich op de wachtltjst laten plaat-sen, maar voor ze aan de beurt waren gekomen hebben ze van behandeling af gezien.

Het betreft hier negen mensen, en een eerste opvallende zaak is dat al deze negen inmiddels wel onder behandeling zijn:

allemaal hebben een nieuwe

af

spraak

gemaa.~t

bU

een

andere

tandarts of tandheelkundige kliniek. Zouden we alleen op de curatieve aspecten voor het beleid letten, dan is het duide-ltjk dat deze groep mensen ons weinig zorgen hoeft te baren, aangezien geen ervan verloren is voor de tandheelkunde., Toch willen we hier wat dieper op ingaan en deze groep nader bekijken. Immers, waarom hebben ze zich, terwijl ze zich op-gegeven hadden, toch bedacht en afgezien van behandeling op het TGP?

De meest genoemde reden, zes van de negen, was de wachtltjst. Deze was ten tijde van het onderzoek ongeveer een half jaar, en voor veel mensen is dit blijkbaar te 1 ang. 11 _{Als je eenmaal}

besloten hebt te gaan, dan wil je ook meteen geholpen worden"11

En als dat niet kan, dan zoekt men een andere kliniek. Hieruit kunnen we afleiden dat de wachtlijst deze mensen niet van be-handeling als zodanig afhoudt: blijkbaar zijn ze allemaal vol-doende gemotiveerd om inderdaad elders een afspraak te maken. Dit lijkt dus niet ongunstig. Helaas is er een factor in het

spel die de wachtlijst wel belangrijk maakt.

Aan de balie van het TGP komen wekelijks een aantal mensen die bij het horen van de lengte van de wachtlijst van

behande-ling afzien zonder zich te laten inschrijven. Deze mensen zijn in het kader van dit onderzoek uiteraard niet te achter-halen geweest, maar hun aantal bedraagt zeker tien tot twin-tig per maand (pers. gesprek). Of zij ook, net als de mensen die zich wel hebben laten inschrijven, elders een afspraak

gemaakt hebben onttrekt zich aan onze waarneming. In ieder geval ontneemt de lengte van de wachtlijst het TGP een aan-tal mogelijkheden tot adequate hulp, zeker als we bedenken dat van de overige 23 respondenten er nog 12 een opmerking over die wachtlijst maak.ten. De helft van de respondenten had dus moeite met de wachtlijst. Het lijkt gerechtvaardigd hier de conclusie te trekken dat het TGP moet trachten de lengte van de wachtlijst te verkleinen - vooral in verbatnd

met de "verborgen uitval" zoals hierboven geschetst.

Qua motivatie scoorden de mensen die voor het eerste bezoek wegbleven hoger dan de andere afhak.ers - wat ook logisch is als we naar hun handelen kijken.

Men bleek goed op de hoogte van de oorzaken en mogelijkheden tot voorkoming van tandbederf, was bereid er geld voor uit te te geven en er moeite voor te doen.

Dit past uiteraard in het beeld dat we tot nog toe van deze groep gekregen hebben, maar er is daarnaast wellicht een belangrDker factor in het spel.

Een onevenredig aantal van deze mensen is particulier verze-kerd: in de gehele groep van 32 zijn er 1 3, daarvan zitten er 6 in deze groep van 9 • terwijl er daarnaast een van de twee gesa-neerden toe behoort. Particulier-verzekerden zijn :meer gemoti-veerd dan ziekenfondsleden (dit hangt weer samen met de hogere inkomens en lagere leeftijd van de eerstgenoemden), en met dit gegeven kunnen we zowel de hoge motivatie en grote kennis ver-klaren als het feit dat deze mensen zich niet laten afschrik-ken door een wachtlijst, maar elders gaan proberen de gewenste behandeling te krijgen.

De twee niet-gesaneerden uit deze groep moeten we nu, als tegenvoorbeelden, kunnen verklaren, en

dan

blUkt het vol-gende. De een verklaart zijn tien jaar durende afwezigheid met "had al moei te genoeg met leven, dus op mijn tanden lette ik al helemaal niet meer," en toen hij eenmaal alle moed b~eengeschraapt had wilde hij ook meteen geholpen

wor-den; bij de Bijlmerkliniek kon hij, in tegenstelling tot het

TGP, meteen de volgende dag komen. Hij was, nu hij 11_{wat beter}

met zichzelf uit de voeten kon", zeer gemotiveerd.

De andere respondent was dat minder, hij ging meer plicht-matig. HU was altUd gesaneerd geweest,maar kon na zijn

ver-huizing niet onmiddellUk een tandarts in Amsterdam vinden, zodat zijn

saneringskaart verliep. Beide respondenten waren

wel doordrongen van de noodzaak tot tandverzorging, maar door omstandigheden buiten hun macht niet gesaneerd.

Al met al kunnen we concluderen dat deze categorie afhakers het meest gemotiveerd is, het snelst een andere tandarts

zal zoeken, en redelijk op de hoogte is van de noden van het gebit. Dit alles kan verklaard worden uit hun lage leeftijd~

hoge opleiding en hoge sociaal-economische klasse. Hoewel zij voor het TGP en de tandheelkunde in het algemeen geen zorgwekkende groep zijn, staan in hun schaduw de niet-gere-gistreerde "afhakers11_{: zij die van behandeling afzien te~rwijl}

ze al tot aan de balie gekomen waren. Exacte cijfers ont-breken, maar vanuit beleidsoogpunt lijkt het zeer gewenst vooral voor hen de wachtlijst in te korten.

2. Niet gekomen na eerste bezoek

Voordat de eigenlijke behandeling op het TGP begint, wordt kort met de pati~nt gesproken. Dan wordt zijn gebit

schoon-gemaakt en bekeken, hij moet laten zien hoe hij gewoonlijk poetst, er worden röntgenfoto's gemaakt en er wordt een behandelplan opgesteld.

Zij die moeten gaan betalen, de particulier-verzekerden enn de niet-gesaneerden, kr~gen dan een begroting thuisgestuurd en ieder krijgt dan een uitnodiging om met de behandeling te beginnen.

Ook hier zit een moment waarop men zou kunnen afhaken, tussen diagnosestelling en eerste behandeling, en tien mensen maakten ervan gebruik.

Slechts een van deze tien maakte daarna weer een nieuwe afspraak, een mevrouw die het na haar vakantie "niet meer opbracht", waarna een vriendin voor haar een nieuwe afspraak

bij het TGP maakte - zelf durfde ze niet goed meer te bellen omdat ze niets van zich had laten horen. We zien hier het interessante verschijnsel, dat iemand wegblijft "omdat ze weggebleven is". Later zullen we dit nog vaker tegenkomen: mensen scheppen zichzelf een drempel, zij durven zich niet meer te vertonen omdat ze vorige keer niet zijn komen opda-gen. Hier zien we een eerste aanwijzing van de ballast van het gevoel van tekortschieten: ze zijn niet geweest terwijl dat wel van hen verwacht werd, en zien in het verlengde daarvan repercussies: beboet, berispt of uitgesloten worden. Nu het TGP sinds eind 1977 inderdaad een geldelijke boete van 25 gulden voor het zonder bericht niet verschijnen heeft ingevoerd, is het goed hier op deze plaats iets dieper op in te gaan.

Overwegingen van financiële aard hebben tot deze boetemaat-regel aanleiding gegeven. Een groot deel van de arbeids-kracht van de medewerksters, zeker een kwart (Swallow 1977,

p 11), gaat verloren omdat mensen zich niet aan hun afspraak houden. Toen het TGP in geldnood kwam was hier een eerste mogelDkheid om de verloren gegane tijd terug te verdienen. We kunnen hier een aantal dingen over zeggen.

In de eerste plaats is het natuurlijk in wezen een lacune bij het opstellen van de budgettaire prognoses om ervan uit te gaan dat elke stoel constant bezet is. Van te voren had

men er (meer) rekening mee moeten houden dat een dergelijke bezetting nooit gehaald zou worden, en men had dus in het financieringsbeleid de kosten-baten-verhouding al anders moeten schatten. Het lijkt me in elk geval niet juist om deze fout te verhalen op de patiënten.

Daarnaast blijkt deze boeteregeling bij veel patiënten

on-sympathiek over te komen, ook bij hen die er niet het

slacht-o.f.fer van zijn. Men kan hieraan voorbijgaan door te zeggen dat 11_{ze dan maar hadden moeten bellen", maar in het licht}

van wat hierboven gezegd is, ligt dit natuurlijk niet zo eenvoudig. De angst voor 11_straf11 _{weerhoudt weer een aantal}

mensen ervan hun nalatigheid in te halen. Vaal< deze straf imaginair: laat men deze mensen zien dat er geen straf is, dan lost deze angst vanzelf op. Maar gaat men een reële straf invoeren, dan is dat natuurlijk een reden of voorwendsel te meer! Als de doelstelling inderdaad is~

alle drempels tot tandheelkundige verzorging zo laag moge-lijk te maken, dan wordt met deze maatregel daaraan volledig voor bij gegaan.

Overigens moeten we hieraan toevoegen dat men kan overwegen de geldelijke boete toch te handhaven, met de gedachte dat een vaststaande som gelds beter is dan bijvoorbeeld een standje van de receptioniste, want dat is a.fhanlcelijk van haar humeur en goede zin. Daardoor worden somm.ige mensen wellicht meer afgeschrikt dan door een boete~ en verderop

in-stantie11 _{zeker ook niet goed werkt - de receptioniste zal}

in de praktijk trouwens meestal de boetes innen.

Gaan wij terug naar onze afhakers dan zien we dat de meesten, vijf van de tien, zijn a.fgehaal<t omdat ze de moed niet konden opbrengen. Zeer frappant is dat het bij al deze vijf het laten maken van een prothese betreft. Bij allemaal was, na het eerste bezoek, vastgesteld dat de resterende elementen

verwijderd zouden moeten worden, en daarna zouden ze een kunstgebit aangemeten krUgen. (Een zelfde diagnose werd door een zesde respondent verkeerd begrepen; hij meende dat alles maar moest blijven zitten zolang het hield.) Dat al deze mensen niet staan te dringen om behandeld te worden ligt voor de hande Ze hebben geen pijn, het voor-uitzicht is niet zo vrolDk, en de noodzaak van een (du.re) prothese zien ze niet zo. Vier van hen waren in het ver

0-leden ook bang voor de tandarts; twee zijn langer

dan

15 jaar niet geweest, een is 10 jaar geleden voor het laatst geweest, de andere drie meer recent - maar voor pij:nbehan-delingen.

De meesten voelden zich overigens wel enigszins gegeneerd; voor henzelf was 11_{de moed niet op kunnen brengen" blijkbaar}

niet een voldoende reden - althans niet in gesprek met de interviewer (ik vermoed hier enig 11 _{sociaal-wenselijk}

ant-woorden").

Het zal moeiltjk ZlJn deze mensen te bewegen naar de tand-arts te gaan, zeker zolang ze geen last hebben van hun (gebrek aan) tanden. We moete.Yl hier weer bedenken dat we deze mensen op een bepaald moment van hun ontwikkeling treffen. Het is goed mogeltjk dat, waren we een maand later gekomen, ze er heel anders tegenover hadden gestaan of wel inmiddels gegaan waren. Ik neem aan dat deze mensen op een gegeven moment wel zullen gaan, btjvoorbeeld als ze last krtjgen, of meer geld, of iets dergeltjks - en zo niet~ dan is hun behandeling niet de eerst noodzakelijke. Ook over deze zes hoeven we ons wat dat betreft niet zoveel zorgen te maken.

Resten ons van deze groep de vier andere respondenten. Een van hen, een student, was de prognose en de begroting nogal tegengevallen. Herstel zou hem fl 1300,- kosten, en dat bedrag kon hij nu niet opbrengen. Volgens hemzelf leidde de studie tot verwaarlozing van het gebit, een verschijnsel

dat we vaker tegenkomen. J?e overgang van schooltandarts naar ei gen tandarts· lijkt nogal wat moeilijkheden op te leveren, maar mU ontbreken de gegevens om hier nadere uitspraken over te kunnen doen.

Daarnaast staat het verhaal van een binnenvaartschipper, die na het eerste bezoek aan het TGP weer was gaan varen, en sedertdien geen tijd meer heeft gehad om te gaan.

Helemaal duidelijk ligt dit echter niet: hij zegt zelf voor een pijnbehandeling gegaan te zijn, en is volstrekt

onver-schillig wat zijn gebitsverzorging betreft - hij was de

enige respondent die zei nooit te poetsen en de sanerings-regeling niet te kennen. Hij is bang "voor dat kraken van je kiezen, als ze trekken11_{, en heeft nu hij aan wal is,}

nog wel last gehad, maar geen gelegenheid. Er moesten nog twee kiezen uit.

De student noch de schipper voelden zich schuldig over het afhaken - maar om heel verschillende redenen. De stu-dent wilde wel, maar kon niet, en de schipper wilde niet. Beiden voelen zich echter niet tekortschieten, en hadden dus weinig aanleiding tot schuldgevoel.

De laatste twee respondenten uit deze groep waren ontevre-den over het TGP. Een omdat haar eigen tandarts zei dat ze maar een gaatje had terwijl men op het TGP zei dat er zeven waren (een begrüpelijk misverstand: er is haar blijkbaar niet voldoende duidelijk gemaakt dat revisie van de vullingen noodzakelijk was); de ander vertrouwde het TGP in het geheel niet ("ze hebben nu geen geld meer, ja wat wil je met zo'n Engelse dokter" - "die mensen daar willen toch alleen maar geld uit je zak kloppen"). Ze had begrepen dat het TGP geen kronen maakte (ze wilde er zelf twee) terwijl er tegen haar gezegd werd dat men kronen onnodig vond.

Beiden zijn door een misverstand voor het TGP verloren. Al vaker (Hackenzie es 1968; Truax & Carkhuss 1967 i Watzlawick 1972) werd gewezen op de noodzaak bepaalde inlichtingen, met

name vijandige medische, zeer nadrukkeltjk en herhaaldeltjk te verstrekken, en deze twee gevallen zijn illustratief. Het TGP schiet tekort als het hier geen rekening mee houdt

(al moet gezegd worden dat de tweede mevrouw inderdaad vol-strekt onbereikbaar was, en het ook begrtjpeltjk is dat de curatieve medewerksters niet altijd tegen alle wantrouwen of onbegrip opkunnen).

Op deze groep afhakers is, samenvattend, minder gemakkeltjk greep te krijgen dan op de hiervoor behandelde.

Een opvallende zaak is dat in deze groep alle mensen zitten die moed expliciet als reden aangeven, en bovendien allemaal een kunstgebit nodig hebben. We nemen niet aan dat leeftijd hier een verklarende factor is; blijkbaar is er veel moed (of wilskracht, doorzettingsvermogen) voor nodig om, niet gedreven door ptjn, deze behandeling te ondergaan - een be-handeling die bovendien als niet erg noodzakeltjk wordt ge-zien.

Van de mensen die geen geld of ttjd hadden zouden we kunnen zeggen dat we ze meer moeten motiveren, zodat ze er wel geld of ttjd voor hebben, maar wie nauweltjks geld of ttjd heeft gaat dit niet zo snel aan de tandarts besteden. Om zo iemand toch naar de tandarts te krtjgen is het waarschijn-lijk voor de tandarts eenvoudiger goedkoper of gratis te worden of andere voorzieningen te treffen. Anders ligt dit natuurltjk met het ttjdsprobleem. Terwijl de tandarts wel, btj wijze van spreken, greep heeft op de portefeuille van mensen, kan hij niet hun tijdsbudget bepalen - hooguit door sneller te werken of minder te doen.

De hier beschreven groep afhakers is beduidend minder gemo-tiveerd dan de vorige. Voor een deel kan dit verklaard wor-den uit de aard van de diagnose (met name de prothesebehan-deling), maar ook uit het tijdstip van afhaken. De onderha-vige groep had meer gegevens over het gebit dan de vorige,

en meer gegevens betekent.meer potentiële tegenvallers (waren het meevallers dan werden deze mensen waarschijnlUk geen afhakers). Wie nog niet geweest is, is nog niet ge-confronteerd met de staat van zijn gebit, en inderdaad zien we dat acht mensen uit deze groep van tien zeiden dat de diagnose hun tegenviel.

Het lijkt mij echter niet nodig hier een beleidsvraagstuk van te maken, temeer daar die teleurstelling niet met de diagnose zelf blijkt samen te hangen (behalve bij pro-thesebehandelingen) en derhalve niet goed voorspelbaar is. Het TGP doet er echter goed aan, in het oog te houden dat het vertellen van wat er gebeuren moet in zekere zin al tijd een 11_{slecht-nieuws-gesprek}11 _is.

3. Behandeling afgebroken

Onder deze mensen, dertien in totaal, heb ik ook begrepen de ene respondent die niet geweest is voor de halfjaarlijk~

se controle.

In deze groep is een persoon, een zelfstandige marktkoop-man, met de behandeling gestopt vanwege tijdgebrek. Elk bezoek - hij had er elf nodig - kostte hem een dagdeel en dus inkomstenderving die hij zich volgens eigen zeggen niet kon permitteren. Hij was redelijk gemotiveerd, maar had lie-ver gezien dat hij in een keer behandeld kon worden. Hij was daar een beetje ontevreden over, vond het een gebrek aan dienstverlening.

De groep die met de behandeling gestopt is vanwege ontevre-denheid is hier groot: acht van de dertien.

We zullen een onderscheid maken tussen degenen die ontevre-den waren over de receptie, en rij die ontevreden waren over de behandeling zelf.

Beginnen we met de vier die ontevreden waren over de recep-tie, dan zien we dat ze allemaal zijn afgeschrokken door on-taktisch optreden van de toenmalige receptioniste. Een van

de patiënten kreeg ruzie over de ttjden van afspraak, en voelde zich daarna bezwaard weer op te bellen, de anderen werden berispt omdat ze een afspraak niet nagekomen waren. In dit verband past hetgeen hiervoor gezegd is over de boeteregeling, daaraan willen we hier het volgende toe-voegen.

De .laatste drie werden in wezen niet afgeschrikt doordat ze afgekat waren, maar door het idee dat ze weer afgekat zouden worden: eerder waren ze al een afspraak niet nage-komen, en

nu

dat weer gebeurde durfden of wilden

ze

niet daar weer mee geconfronteerd te worden. Ook hier geldt dus dat de angst voor die onplezierige ervaring het wint van hun positieve motivatie. Nu lag deze btj geen van hen

erg hoog, maar

daarom

is

het

des

te

spUtiger dat

ze

(al-thans voorlopig) voor het TGP verloren ztjn, en er in ieder geval weer een drempel btjhebben.

Er bestaat wel enig onderzoek naar de rol van de receptio-niste in kinieken etc (Buchan

&

Richardson 1972; Scobbie 1972; Thorburn 1973). Het is jammer dat een voor het ove-rige zo professioneel opgezette kliniek - zeker wat de sociale aspecten betreft - deze materie enigszins over het hoofd heeft gezien, en als beleidspunt zou ik hieraan wil-len toevoegen dat voor dergelijke functies een geschoolde kracht aangetrokken moet worden - juist om de niet erg ge-motiveerde of snel afgeschrikte mensen over de drempel te helpen.

Vier mensen waren ontevreden over de tandheelkundige as-pecten van de behandelingt en allemaal vanuit een verschil-lende redenatie.

Een kunstschilder was ontevreden over de hem behandelende curatieve medewerkster: hij moest drie keer terugkomen voor een vulling, bovendien wilde hij bruggen, en die verzorgt het TGP niet. Maar ook financi~le motieven speelden

bU

hem een rol: hij was eerst

bU

een vriend, en betaalde met

schil-derijen, maar die regeling ·stopte onverhoopt, en toen is hij

naar het TGP gestapt. Inmiddels is hij weer b~ die vriend in behandeling.

Een tweede wilde geen verdoving, terwijl het TGP als regel heeft dat er bij elke behandeling verdoofd wordt. Hij is

toen met behandeling gestopt met het argument dat het TGP er moet zijn voor de patit!nt: wat die wil moet gebeuren. Dan was er een mevrouw die er, in weerwil van de diagnose~

op stond een kunstgebit te krDgen (ze had daartoe al b~ drie tandartsen geinformeerd), en tenslotte was er iemand ontevreden over het door het TGP aangemeten kunstgebit. Nadat ze een aantal keren teruggeweest was, heeft ze op de Louwesweg een goed-passende prothese gekregen.

De eerste drie gevallen tekenen het conflict, ook al b~j de vorige groep gesignaleerd, dat ontstaat als de tandarts een andere behandeling voorstaat dan de pati~nt wil. Moet je iemand een kunstgebit aanmeten als je dat, tandheelkundig gezien, niet nodig acht; moet je bij iemand bruggen plaatsen als je vindt dat bruggen ondoelmatig vjn; moet je iemand tegen vjn zin verdoven, terwijl het voor de curatieve mede-werksters belangrijk is dat die verdoving gebeurt?

In alle gevallen is, toen dit conflict ontstond, in de kliniek uitvoerig met deze mensen gesproken, er is gepro-beerd het op te lossen. Helaas is dat bij hen niet gelukt

(anders waren het geen afhakers), het is mij onbekend hoe-veel mensen in zo'n geval wel overreed worden. Er zij nog op gewezen dat in ieder geval drie van deze vier (van de mevrouw die een kunstgebit wilde ontbreken mij de gegevens:

vj was dermate vijandig dat ik weinig te weten kon komen) elders gevonden hebben wat rij zochten.

Is er nu iets aan deze kwesties te doen?

De enige oplossing die ik hiervoor kan bedenken is het in het leven roepen van een onafhankelijke instantie, die men-sen kan adviseren omtrent hun noden. De klacht dat je niet

kunt controleren wat de tandarts aanbeveelt (in ander ver-band al genoemd in het tweede hoofdstuk) wordt vaker ge-hoord, en een instantie die uitsluitend diagnostische taken heeft', kan hier wellicht uitkomst bieden. Al moet die kliniek ook weer bevolkt worden door tandartsen, wat voor veel mensen de geloofwaardigheid niet zal bevorderen.

Resten ons vier respondenten die moeilijker te klassificeren zijn.

Een ervan was ook ontevreden - maar als ik vroeg over de behandeling dan waren de curatieve medewerksters slecht, en als ik vroeg naar de curatieve medewerksters dan waren die wel goed en aardig, maar was de geboden behandeling slecht. Ik ben er niet in geslaagd dieper door te dringen, in ieder geval koesterde hij groot wantrouwen jegens tand-artsen in het algemeen.

Twee mensen zijn niet geweest voor het laatste, afsluitende bezoek, maar ze beschouwden zich nog wel als pati~nt - al-thans, zeiden dat in de interviewsituatie. Omdat ze niet zeiden afhaker te zijn kon ik ze niet als zodanig benaderen. Mijn indruk was dat ze zich eigenlijk wel als afhaker be-schouwden, maar ik zou ze eerder als "missing cases11 _willen

opvatten: uitgevallen vanwege de onderzoeksopzet.

Tenslotte was er een man die niet gekomen was voor de half-jaarlijkse controle. Hij ging al tijd alleen bij pijn, maar was naar het TGP gestapt "omdat hem dat gevraagd werd" (tijdens het eerste onderzoek in de Jordaan), en meende dat het zo klaar was. Meer mensen vjn op die manier, door een misver-stand eigenlijk, patiënt geworden (Van Groenestijn 1978), maar ik kan natuurlijk niet nagaan of meer uitval bij halfjaarlijk-se controle langs deze lijn verloopt.

In deze groep zitten de meeste ontevredenen. Waar het de receptie betreft, meen ik de fout bij het TGP te kunnen

leg-gen, waar het de behandeling betreft is wel gebleken dat men veel in het wek heeft gesteld om de betrokkenen te behouden.

Terwijl deze respondenten qua sociaal-economische status gelDkmatig verdeeld zün, is er een opvallend verschil tussen mannen en vrouwen: de verhouding binnen de gehele groep afhakers is 5 : 3, maar hier 11 : 2. Hoe dit verschil ver-oorzaakt wordt heb ik niet kunnen achterhalen.

Voor het overige is deze groep vrij diffuus. Dit is natuurlijk belangwekkend voor de kennis van de verschillende motiva~

ties, voor de klassificatie levert het problemen op. Het tijdstip van afhaken heeft ook hier, zoals verwacht? zijn invloed op de gegeven motieven. Het vinden van een andere tandarts bijvoorbeeld is voor deze groep geen echte reden meer: pas door ontevredenheid gaan ze een andere tandarts zoeken.

4. De afhaker vanuit beleidsoogpunt

Tabel 4 geeft een totaaloverzicht van de redenen tot afhaken.

TABEL 4: REDENEN OM AF TE HAKEN Geld of tijd

4 ( 6,5%)

Nieuwe gevonden

8

(13,1%) Ontevreden 10 ( 16 ,4%) Geen moed 5 ( 8t2%) Anders

5 ( 8,2%)

32 (52,5%) Verhuisd 26 (42,6%) Overleden 2 ( 3,3%) Naar chirurg 1 ( 1 ,6%) 29

(47,5%)

Pijn 18 Prothese 8 Niet-Jordaner 7 Weigering etc 13

we zien dat bij het voor ons interessante afhaken het verhui-zen nog steeds veruit de belangrijkste reden of oorzaak is: 26 van de 61, of 42,6%. Zoals gezegd, het verdere