Raakvlakbesturing van zorgprocessen
Citation for published version (APA):
Wulff, R. E. (1997). Raakvlakbesturing van zorgprocessen: een literatuurstudie naar beschrijvingsmodellen en sturingsmogelijkheden van zorgprocessen. (EUT - BDK report. Dept. of Industrial Engineering and Management Science; Vol. 89). Technische Universiteit Eindhoven.
Document status and date: Gepubliceerd: 01/01/1997 Document Version:
Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record. People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.tue.nl/taverne Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at: openaccess@tue.nl
providing details and we will investigate your claim.
C U L T E I T T E C H N 0 L 0 G I E M A N A G E M E N T
Raakvlakbesturing van
zorgprocessen :
een literatuurstudie naar
beschrijvingsmodellen
en sturingsmogelijkheden
van zorgprocessen
by R .E . Wulff Report EUT/BDK/89 ISBN 90-3860-999-x ISSN 0929-8479 Eindhoven 1997Raakvlakbesturing van zorgprocessen : een literatuurstudie naar
beschrijvingsmodellen en sturingsmogelijkheden van
zorgprocessen
by
R .E . Wulff
Report EUT/BDK/89
ISBN 90-3860-999-X
ISSN 0929-8479
Eindhoven 1997
Keywords : Zorgprocessen \ Gezondheidszorg
Eindhoven University of Technology Faculty of Technology Management Eindhoven, The Netherlands
Raakviakbesturing van zorgprocessen : een literatuurstudie naar beschrijvingsmodellen en sturingsmogelijkheden van zorgprocessen / door R .E . Wulff. - Eindhoven : Technische Universiteit Eindhoven, 1997 .
-(Report EUT/BDK, Eindhoven University of Technology, Department of Industrial Engineering and Management Science, ISSN 0929-8479 ; 89) . - ISBN 90-3860-999-X
NUGI 684
INHOUDSOPGAVE
Inleiding
Hoofdstuk 1: VERANTWOORDING . . . .
1§ 1 .1 Aanleiding . . . 1
§ 1 .2 Vraagstellingen . . . 1
Hoofdstuk 2 : RAAKVLAKKEN IN ZORGPROCESSEN . . . 3
§ 2 .1 § 2 .2 § 2 .3 § 2 .4 § 2 .5 § 2 .6 § 2 .7 § 2 .8 § 2 .9 § 2 .10 § 2 .11 Inleiding . . . 3 Zorgvernieuwing . . . 3 Zorgketens . . . 4
Functioneel georiënteerde intramurale behandelcentra . . . 6
Samenwerking huisarts - medisch specialist . . . 8
Academisch ziekenhuis en kruiswerk . . . 15
Samenwerkingsprotocol orthopediepatiënten . . . 16
Oncologische zorg . . . 18
Zorgmodel voor CVA-patiënten . . . 20
Farmaceutische zorg . . . 22
Werkoverleg psychogeriatrie . . . 24
Hoofdstuk 3 : ANALYSE VAN ZORGPROCESSEN . . . , . . . 27
§ 3 .1 § 3 .2 § 3 .3 § 3 .4 § 3 .5 § 3 .6 Inleiding . . . 27 Procesanalyse . . . 27 Routing . . . 29 Zorg en organisatie . . . 32
Medische- en verpleegkundige processen . . . 34
Proces en informatie . . . 37
Hoofdstuk 4 : STURING VAN ZORGPROCESSEN . . . 41
§ 4 .1 § 4 .2 § 4 .3 § 4 .4 § 4 .5 § 4 .6 Inleiding . . . 41 Besturing . . . 41
Sturing van zorg . . . .2 43 Logistiek . . . 45
Indicatoren . . . 49 Afstemming ziekenhuisafdelingen ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 50
§ 5 .2 Aanbevelingen . . . 55 Literatuur . . . 59 Bijlagen . . . 65
Inleiding
Deze literatuurstudie vormt een onderdeel van de voorbereiding op het strategisch programma "Kwaliteit en Logistiek in de Gezondheidszorg" uitgevoerd door de Faculteit Technologie Management van de Technische Universiteit Eindhoven . Het strategisch programma richt zich vooral op de kwaliteitsproblematiek die zich voordoet op de interfaces of raakvlakken tussen professionals in het operationele proces van zorgverlening aan patiënten . Te denken valt daarbij aan het raakvlak tussen huisarts en polikliniek, tussen polikliniek en róntgenafdeling of laboratorium, tussen polikliniek en opname, tussen medisch specialist en verpleegkundige, tussen medisch specialismen, tussen ziekenhuis en verpleeghuiszorg en tussen ziekenhuis en thuiszorg . In dit rapport wordt een overzicht gegeven van in de literatuur beschreven concep-ten over raakvlakken in het algemeen en in het bijzonder met betrekking tot zorgprocessen . Daarnaast worden bedrijfskundige modellen gepresenteerd die gebruikt kunnen worden voor het in kaart brengen en sturen van zorgprocessen .
In hoofdstuk 1 worden de aanleiding en vraagstellingen van de literatuurstudie behandeld . Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de stand van zaken in de literatuur over het onderwerp van onderzoek . Instrumenten behulpzaam bij het analyseren van zorgprocessen komen aan de orde in hoofdstuk 3 . In hoofdstuk 4 worden hierop volgend instrumenten beschreven behulp-zaam bij het sturen van zorgprocessen . Het rapport wordt afgesloten met hoofdstuk 5 waarin de belangrijkste resultaten van deze literatuurstudie worden weergegeven en aanbevelingen voor vervolgonderzoek .
1 . VERANTWOORDING § 1 .1 Aanleiding
Samenhang in zorgverlening is op dit moment een belangrijk aandachtspunt in de gezondheids-zorg. Conform de Kwaliteitswet Zorginstellingen, die op 1 april 1996 van kracht is geworden, zullen zorgaanbieders de komende jaren expliciet moeten werken aan afstemming en onder-linge samenwerking om verantwoorde zorg te verlenen . De faculteit Technologie Management start in september 1997 een strategisch programma Kwaliteit en Logistiek in de gezondheids-zorg onder de titel "IMAGE" (interface management in de gezondheidsgezondheids-zorg) . De centrale onderzoeksvragen van dit strategisch programma zijn hoe bij primaire zorgprocessen de raakvlakken tussen de participerende professionele groepen bestuurd ('gemanaged') kunnen worden, welke output- en procesindicatoren daarbij een belangrijke rol spelen, welke verbete-ringen bij de besturing mogelijk zijn en hoe deze verbeteverbete-ringen door middel van verbeterpro-jecten vorm kunnen krijgen . De keuze voor het onderwerp is gebaseerd op een door de
facul-teit Technologie Management gehouden peiling van de behoefte aan wetenschappelijk onder-zoek . Door ziekenhuizen werden in die peiling onderwerpen genoemd, zoals nadere invulling van de procesbeheersing, afstemming tussen professionele groepen, ontwikkeling van een kwaliteitsbesturingssysteem, bepaling van outputindicatoren voor primaire zorgprocessen en het onderzoeken van de implementatieproblematiek (Vollmar en Van der Bij, 1996) . Uit (strikt vertrouwelijke) beschrijvingen van kwaliteitsincidenten in ziekenhuizen, is als eerste indruk naar voren gekomen dat kwaliteitsproblemen in de gezondheidszorg vaak optreden op de raakvlakken tussen professionals, zowel binnen één specialisme als daarbuiten .
§ 1 .2 Vraagstellingen
Om een beeld te krijgen van samenhang in zorgprocessen en een optimaal verloop van deze processen zullen eerst de bovengenoemde raakvlakken inzichtelijk gemaakt moeten worden . Ter oriëntatie op het onderwerp van onderzoek is literatuurstudie gedaan, waarbij de volgende onderzoeksvragen zijn geformuleerd :
1) wat is algemeen bekend over raakvlakonderzoek met betrekking tot zorgprocessen?
2) welke instrumenten zijn behi4pzaam bij het beschrijven en het besturen van zorgproces-sen?
De bestanden van de volgende bibliotheken zijn daartoe geraadpleegd :
• bibliotheek van de faculteit Technologie Management te Eindhoven (TUE) ; • de Ziekenhuisbibliotheek te Utrecht (NZf/NZi) ;
• bibliotheek van de faculteiten Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen te Maastricht
(RUM) ;
• bibliotheek van het Nederlands Instituut voor onderzoek van de
eerstelijnsgezondheids-zorg te Utrecht (NIVEL) ;
• bibliotheek van de faculteit Beleid en Management van de Gezondheidszorg te Rotterdam
(EUR) .
2 IYerantwoording
Met behulp van trefwoorden is gezocht in deze bestanden en zijn door de onderzoeker
relevan-te publikaties geselecrelevan-teerd . Tabel 1 .1 geeft een overzicht van de gehanrelevan-teerde trefwoorden en
het gemiddeld aantal gevonden publikaties per trefwoord .
Tabel 1 .1 : Gebruikte trefwoorden en bijbehorende aantallen publikaties (vanaf 1983)
Trefwoorden # publikaties Analyse zorg 0 Diagnosegroepen 15 Integrale zorgverlening 2 Multidisciplinaire samenwerking 2 Patiéntenstromen 30 Primaire zorgproces 0 Patiëntenzorg afstemming 1
Sturing van zorgprocessen 6
Samenhang zorg 0 Samenwerking 420 Zorgprofielen 0 Zorgprocessen 0 Zorgcoórdinatie 45 Zorgmodellen 42 Zorgsturing 0 Zorgplannen 43 Zorgprotocollen 0 Zorgketens 0 Zorgcircuits 57 Zorg op maat 0 Ziekenhuisverplaatste zorp--- ---5 Totaal 668
De zoekactie naar literatuur op het onderwerp van onderzoek is het meest effectief geweest bij de volgende bibliotheken :
- de Ziekenhuisbibliotheek te Utrecht (NZflNZi) ;
- bibliotheek van de faculteiten Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen te Maastricht
(RUM) ;
- bibliotheek van het Nederlands Instituut voor onderzoek van de
eerstelijnsgezondheids-zorg te Utrecht (NIVEL) ;
Met het oog op vervolgonderzoek verdient het aanbeveling om ook de bibliotheken van de
volgende instanties te raadplegen :
- Onderzoeksbureau samenwerking le-2e lijn van de Vrije Universiteit Amsterdam ;
- Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW)'te Utrecht .
2 . RAAKVLAKKEN IN ZORGPROCESSEN § 2 .1 Inleiding
Raakvlakken doen zich voor als twee of meer zorgverleners zorgactiviteiten verrichten met betrekking tot dezelfde zorgontvanger (vrij naar Jansen e .a., 1985) . Uiteraard is binnen en tussen zorginstellingen sprake van zeer veel raakvlakken die bestuurd ('gemanaged') moeten worden opdat de patiënt bij het 'passeren' van zo'n raakvlak daar zo min mogelijk hinder van ondervindt . Per raakvlak komen ook vele bedrijfsaspecten aan bod die bestuurd ('gemanaged') moeten worden. Zo speelt het tijdsaspect (wachttijd en behandeltijd van een patiënt), naast de deskundigheid en zorgvuldigheid waarmee een patiënt behandeld wordt en de al of niet vrien-delijke of professionele bejegening van de patiënt . Verder beperkt het kostenaspect de moge-lijkheden bij de andere aspecten . In dit hoofdstuk wordt een beknopt literatuuroverzicht gegeven met betrekking tot raakvlakonderzoek van zorgprocessen . Achtereenvolgens komen aan bod : zorgvernieuwing (§ 2 .2), zorgketens (§ 2 .3), functioneel georiënteerde intramurale behandelcentra (§ 2 .4), samenwerking huisarts - medisch specialist (§ 2 .5), academisch zieken-huis en kruiswerk (§ 2 .6), samenwerkingsprotocol orthopediepatiënten (§ 2 .7) , oncologische zorg (§ 2 .8), zorgmodel voor CVA-patiënten (§ 2 .9), farmaceutische zorg (§ 2 .10) en werk-overleg psychogeriatrie (§ 2 .11) .
§ 2 .2 Zorgvernieuwing
In de literatuur wordt de laatste tijd veel geschreven over regionale netwerken van zorgverle-ningsorganisaties, zoals het ziekenhuis, de huisartsenvereniging, het kruiswerk, de gezinszorg en het verpleeghuis . Onder de noemer van netwerkontwikkeling worden tussen zorginstel-lingen vele projecten opgestart om te komen tot een betere samenhang in de zorg . Men spreekt ook wel van zorgvernieuwing, zorg op maat, zorgketens of transmurale zorg . Deze projecten zijn gericht op het bieden van een totaalpakket aan dienstverlening voor een bepaalde doel-groep in een bepaalde regio . In dit verband onderscheiden Starmans en Mosterd (1989) een aantal groepen
patiënten :
• - chronisch zieken en gehandicapten ;
(langdurig) hulpbehoevende bejaarderi ;
patiënten in dagbehandeling;
sommige groepen psychiatrische patiënten ; patiënten waarbij de mantelzorg tijdelijk uitvalt ; (intensieve) nazorg patiënten;
terminale patiënten.
Spreeuwenberg (1995) onderscheidt in dit verband slechts twee hoofdcategorieën :
• chronisch zieken die enerzijds in een betrekkelijk stabiele fase verkeren, maar waarbij
zich anderzijds acute exacerbaties en complicaties kunnen voordoen, zoals het geval is bij
patiënten met diabetes mellitus, cara (chronisch aspecifieke respiratoire aandoening),
reuma of cystic fibrosis ;
Raakvlakken in zorgprocessen
• patiënten met een kortdurende zorgbehoefte, zoals terminale patiënten, patiënten na een operatie en na een cerebro vasculair accident (CVA) en zwangeren met een verhoogd risico .
Rondom deze patiëntencategorieën kan in de praktijk aan de volgende twee aspecten worden
gedacht met betrekking tot het zorgproces (Boon e .a., 1995) :
- het verplaatsen van (complexe) zorgvormen van het ene domein naar het andere domein,
met alle consequenties op het gebied van expertise en de daarmee samenhangende
verantwoordelijkheden (bijvoorbeeld het verplaatsen van complexere zorg uit het
zieken-huis naar de eerste lijn) ;
- het optimaliseren van het logistieke proces in de zorg, waarbij naast het verbeteren van
de communicatie het zorgaanbod beter wordt afgestemd op de zorgbehoefte .
De literatuur over samenwerking tussen professionals rondom patiëntencategorieën binnen een zorginstelling (bijvoorbeeld tussen diverse disciplines in een ziekenhuis) is evenwel summier . Hierna volgt derhalve een beknopt literatuuroverzicht van met name samenwerkingsprojecten rondom diverse patiëntencategorieën en zorgprocessen tussen zorginstellingen .
§ 2.3 Zorgketens
Begin 1992 heeft de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) in Veldhoven een dag georganiseerd rond het thema zorgketens. De deelnemers aan die dag konden kiezen uit een vijftal workshops, die verschillende terreinen van zorgketenontwikkeling bestreken . Schema
2 .1 geeft een overzicht van deze terreinen van zorgketenontwikkeling. Deze terreinen geven
enerzijds een indruk van raakvlakken in zorgprocessen en anderzijds de behoefte om die raakvlakken beter op elkaar te laten aansluiten .
Schema 2.1 : Terreinen van zorgketenontwikkeling (Vissers, 1992)
Ziekenhuis
I
• . . . .. . . . .t. . . .f ./ . .M .f .f . .f . . . .t .tt~fihuiszorg 1
:vanuit het ~
-:ziekenhuis
Grens verleggende ? : tlagverpleging : 5 .0 . . . .f . . . .'.J .. . . . .. . . . / . . .:Thuis
Residentiële zorgvormen
I
= ... t t... F .... / ... ... ... • - Ambulante zorgvormen : k: Chronische (ambulante) zorg
... .... I... ..I I. I.... ... ...
.-Vormen van thuiszorg
olikliniek Huisarts :
Verpleeghuis
I
L . . . ..f .at. .Mf f f .t .t . . . .a1 . .. . .I
. Verkeerde
bed
problematiek
I
. . . .. . . . i . .~ . . . ... .. . . . .I
Bejaardenhuis
TERREIN 1 : THUISZORG VAN= HET ZIEKENHUIS
Deze ontwikkeling wordt ook wel 'hospital based home care' genoemd : zorg die onder regie van het ziekenhuis wordt verleend aan patiënten met een medisch (paramedisch) verpleegkun-dig specialistische zorgbehoefte . Kenmerkend is dat de eindverantwoordelijkheid van de thuiszorg geheel of grotendeels ligt bij een ziekenhuis. De uitvoering ligt grotendeels bij een specialistisch verpleegkundige die zowel binnen het ziekenhuis als thuis bij de patiënt werk-zaam is . Thuiszorgprojecten voor patiënten met kanker en nierinsufficiëntie zijn hiervan voorbeelden .
TERREIN 2 : GRENSVERLEGGENDE DAGVERPLEGING/SHORT STAY
Voor een aantal indicaties die normaliter klinisch worden behandeld (zoals uitgebreide spatade-ren, meniscus, liesbreuken en anuschirurgie), kan tegenwoordig steeds vaker dagverpleging worden toegepast, waarbij de nazorg volgens een geïntegreerd medisch verpleegkundig protocol door de eerstelijn plaatsvindt . Patiënten ondergaan meestal 's ochtends een ingreep in het ziekenhuis en worden aan het einde van die dag of de volgende morgen ontslagen .
TERREIN 3 : VERKEERDE BEDPROBLEMATIEK
Steeds vaker wordt thuiszorg geboden als alternatief voor opname in een verpleeghuis, met name bij een tekort aan verpleeghuisbedden in de regio . Een zorgpakket wordt door de eerste-lijn en met ondersteuning vanuit een verpleeghuis thuis geleverd, dat vergelijkbaar is met dat van een verpleeghuis. De doelgroepen zijn vooral ouderen met somatische (bijvoorbeeld CVA en heupfracturen) of psychogeriatrische aandoeningen .
TERREIN 4 : CHRONISCHE ZORG
Deze ontwikkeling betreft functionele samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten op basis van een zorgprotocol voor chronische patiënten, zoals diabetes, cara-patiënten en reuma-patiënten . Huisartsen en wijkverpleging hebben daarbij een specifieke taak met betrek-king tot de controle van deze patiënten en medisch specialisten hebben regelmatig contact met huisartsen over deze patiënten.
TERREIN 5 : CENTRA VOOR OBSERVATIE EN DIAGNOSTIEK
Deze ontwikkeling betreft de oprichting van centra voor observatie en diagnostiek . Een diagnostisch centrum beoogt enerzijds de diagnostische faciliteiten van een ziekenhuis ter beschikking te stellen aan de huisartsen' en anderzijds samenwerking tussen huisartsen en specialisten te bevorderen (scholingsprojecten en overleg) .
6 Raakvlakken in zor1;processen
§ 2 .4 Functioneel georiënteerde intramurale behandelcentra
De meeste ziekenhuizen in Nederland zijn georganiseerd rond maatschappen van medisch specialismen (KNO, chirurgie, urologie, interne, cardiologie etc .) . Maljers (1995) noemt drie belangrijke nadelen van deze ziekenhuisopbouw, te weten :
- niemand is verantwoordelijk voor het totale behandeltraject van de patiënt ;
- geen grip op wat er nu werkelijk met de patiënt gebeurt . Elke arts behandelt de patiënt
naar maximaal kunnen en doorloopt een, voor zijn vakgebied, optimaal protocol . Meestal
heeft de specialist geen weet van hetgeen vooraf heeft plaatsgevonden of wat in het
vervolg zal gebeuren;
- een gebrek aan sturingsmogelijkheden voor zorgkwaliteit . Het ontbreekt ziekenhuizen
aan mogelijkheden om systematisch patiëntengroepen beter te kunnen bedienen .
Het adviesbureau van Maijers (Plexus Medical Group te Amsterdam) heeft op een aantal
lokaties in Nederland (zoals in de academische ziekenhuizen Leiden en Utrecht en het Wever
Ziekenhuis te Heerlen) functioneel georiënteerde intramurale behandelcentra opgericht . Deze
behandelcentra zijn vormgegeven rond een klachtengroep .
Bij de inrichting van de behandelcentra wordt primair gekeken naar hoe een specifieke pa-tiëntengroep het ziekenhuis doorloopt . Zo werken in het Vaatcentrum van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) zes verschillende disciplines, chirurgie, neurologie, cardiologie,
dermatologie, interne geneeskunde en radiodiagnostiek, en is de belangrijkste
(vaatfunc-tie)diagnostiek en therapie onder eigen beheer .
Bij de startsituatie van het Plexus-project in het AZU was er bij het kernproces van de polikli-niek .vaatchirurgie weinig sprake van geïntegreerde behandeling van vaatpatiënten (Kraus en De Folter, 1995) . Zo kwam een patiënt met het 'ziektebeeld aneurysma (een specifieke afwij-king aan de bloedvaten) bijvoorbeeld steeds bij de vaatchirurg op consult, vervolgens kwam de cardioloog in beeld en soms de internist . De noodzakelijke bezoeken aan de verschillende poliklinieken leidden tot onnodig frequent bezoek aan het ziekenhuis . Een ander voorbeeld is het duplexonderzoek, waar vaak afzonderlijk voor teruggekomen moest worden . Ook werden patiënten soms verkeerd verwezen . Met de komst van het Vaatcentrum is een gezamenlijk consult in het specialistenrooster ingepland, van bijvoorbeeld de vaatchirurg en de dermato-loog . Het vereiste diagnostisch vaatfunctie-onderzoek wordt hierbij vooraf gereserveerd . De 'patiënt heeft slechts één afspraak . '
In de door Plexus geïmplementeerde centra wordt tevens gewerkt met een door de computer ondersteunde vragenlijst . Bij het eerste contact met de patiënt aan de telefoon worden pa-tiënten geclassificeerd . Aan die classificatie is een statistische variabele gekoppeld die de waar-schijnlijkheid aangeeft dat een patiënt voor bepaalde verrichtingen en artsconsulten in aanmer-king komt. Daardoor kan tevoren worden aangegeven welke diagnostische faciliteiten waar-schijnlijk nodig zullen zijn om die patiëntengroep te bedienen .
Door deze methode is men erin geslaagd het aantal herhaalconsulten met ruim 30% terug te brengen . Bovendien zijn zo het aantal mogelijke combinatieafspraken - dit is een ziekenhuisbe-zoek waarbij de patiënt twee of meer verschillende disciplines of afdelingen op een dag(deel) bezoekt - van minder dan de helft naar vrijwel 100% opgevoerd. Omdat er meer zicht is op de verschillende patiëntenstromen en de relatieve belasting, kan er ook een meer gedifferentieerd en evenwichtig personeelsbeleid worden gevoerd : niet meer op alle dagen evenveel verpleging, maar inzet naar behoefte.
Deze wijze van organiseren c.q . sturen heeft in het bijzonder consequenties voor de polikli-nische ziekenhuisfunctie. In de polikliniek zal een transformatie plaatsvinden naar zelfstandige multidisciplinaire behandelcentra . Voorbeelden van deze centra kunnen zijn : Centrum voor Houdings- en bewegingsapparaat, Centrum voor Oncologie, Centrum voor Hart-, Vaat- en Longziekten en een Bekken-bodemcentrum .
Als voordelen van deze centra worden genoemd :
- specialismen hebben een minder divers aanbod van patiënten op het spreekuur ;
- specialismen kunnen beschikken over de meest essentiële faciliteiten en kunnen snel
overleggen met collega's, omdat die tegelijk zitting hebben ;
- patiënten lopen een minder complexe route langs verschillende afdelingen . Ze hoeven
minder vaak terug te komen, hebben meer inhoudelijk contact met de arts en één plek
waar de meeste zaken plaatsvinden ;
- de werkelijke kostprijs van het eindprodukt wordt inzichtelijk ;
- specialismen kunnen de ruimte die ontstaat uit de reductie van herhaalbezoeken, gebrui-ken om meer patiënten te zien of om de kwaliteit van het patiëntencontact te verbeteren ;
- voor administratief en verplegend personeel is de telefonische intake een verrijking van
de taak . Binnen de behandelcentra vormen zij een essentieel onderdeel van de
dienstver-lening aan de patiënt.
In figuur 2 .1 wordt schematisch de structuur van een functioneel behandelcentrum weergege-ven.
Figuur 2 .1 : Structuur functioneel behandelcentrum
Functionele naar centrum verwijzing re-planning asis uitkoms telefonische intake edische evaluatie l en administratieve aflhandeling
dossier als basis voor pbouw > medisch dossier door vp-anamnese, Multidisciplinair pecialist ontact met gegevens en lanning ~ re-planning diagnostiek (criteria)
„>Integratie met andere
disciplines
Functionele multidiscipliniare orientatié Patientbetrokkenheid verpl . en administratie Statistische pre-planning diagnostiek en therapie
Vroege bijstu r ing patientenstromen Eenduidige registratie medisch en adm),
e uatie hande Pre-planning therapie (criteria) ,b, . medisch protocol ystematisché analyse en terugkopp . ~Evaluatie : dienstverlening kosten Facturering functioneel
Raakvlakken in zor~;processen
§ 2.5 Samenwerking huisarts - medisch specialist
Van Diermen en Huisman (1996) hebben in opdracht van de districts-huisartsenvereniging te Rotterdam een onderzoek uitgevoerd naar de rollen en taken van huisartsen in transmurale zorgprojecten . In het kader van vijf transmurale projecten zijn huisartsen, specialisten en wijkverpleegkundigen geïnterviewd over de transmurale (on)mogelijkheden en taken van huisartsen en de knelpunten die zij ervaren in de ontwikkeling van transmurale zorg . In tabel 2 .1 worden de belangrijkste kenmerken van de vijf onderzochte projecten weergegeven en in tabel 2 .2 de organisatievormen van deze transmurale zorgprojecten voor wat betreft de regie-taak van de huisarts, de communicatie en de coórdinatie .
Tabel 2.1 : Kenmerken vijf transmurale projecten met huisartsen
project A project B project e project D project E plaats Leiden Utrecht Eindhoven Rotterdam Leiden looptijd 3 jaar 3 jaar 2 jaar 1 jaar 2 jaar patienten infecties kanker kanker mictie- kanker categorie AIDS klachten
totaal aantal
project- 40 130* 65** + 5 0 +221 patiënten
hulpverleners specialist specialist specialist specialist specialist huisarts huisarts huisarts huisarts huisarts
spec. vpk thuiszorgcosrd" tm „pk
wijkverpleegk. tm vpk wijk.verpleegk, wijkverpleegk
vrijwilligeis
technologie infusen infusen infusen geen infusen catheters cad~ catheters huisarts in project- ja nee ja n.v.t. nee S~p
Toelichting: (tm) vpk =(transmuraal) verpleegkundige : spec. vpk = specialistische verpleegkundige
* alleen cijfers van 1992 en 1993
** cijfers van 1994
Tabel 2.2 : Organisatievormen van de vijf transmurale zorgprojecten
project A project B project c project D project E regietaak akkoord geven voor akkoord geven voor stelt beleid op; stelt beleid op houdt toezicht huisartsen ontslag; ontslag; eerste
aan-eerste aanspreekba- beleid opstellen spreekpunt re
communicatie telefonisch telefonisch telefonisch onderzoeks- telefonisch ontslagbrief ontslagbrief ontslagbrief formulier ontslagbrief logboek thuiszorgdossier
zorgdossier
co8rdinatie protocollen team thuiszorg- stroomdiagram tm vpk
logboek raamovereen- co8rdinator overleggroep thuiszorgdossier komst protocollen
Uit de onderzochte projecten bleek dat een zorginhoudelijke ondersteuning van de huisarts door het ziekenhuis via instructie en visite aan huis door specialisten en/of transmurale ver-pleegkundigen zeer belangrijk is . Op organisatorisch vlak is het belangrijk dat huisartsen betrokken worden bij de opzet van een project door tijdige informatievoorziening . Dit wordt voor een ziekenhuis of thuiszorgorganisatie vergemakkelijkt indien zij een duidelijk aanspreek-punt hebben, zoals de huisartsenvereniging of een huisartsenoverlegorgaan . Echter, op organi-satorisch gebied is de basis voor samenwerking van de kant van de huisartsen momenteel zwak . De relatief 'losse' structuur van een huisartsenvereniging of huisartsengroep vormt geen sterke onderhandelingspositie ten opzichte van het ziekenhuis en de door fusies steeds groter wordende thuiszorg . Het ontbreken van een duidelijk aanspreekbare persoon als vertegen-woordiger van de huisartsen, alsmede het niet gebonden zijn aan door de beroepsvereniging gemaakte afspraken en overeenkomsten bemoeilijken het maken van afspraken op groepsni-veau . Voor transmurale zorgverlening zijn dergelijke gezamenlijke afspraken evenwel essen-tieel . De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) noemt in haar discussienota van 1995 als optie om te bereiken dat huisartsen in de toekomst meer gaan samenwerken : een zodanige aanpassing van de honoreringsstructuur dat a) huisartsen gedeeltelijk kunnen worden vrijge-steld voor werkzaamheden ten behoeve van de groep en b) extra ondersteunend personeel kan worden aangesteld . Naast delegatie naar ondersteunend personeel noemt Achterbergh (1996) taakdifferentiatie tussen huisartsen een optie om bijvoorbeeld bepaalde (transmurale) vormen van thuiszorgtechnologie tot ontwikkeling te brengen. Hierover moet dan wel overeenstem-ming worden bereikt met de zorgverzekeraar, want die zal moeten bijdragen aan een structure-le financiering van de transmurastructure-le taken van huisartsen.
Een andere voorwaarde voor de continuïteit van zorg is een goede waarneemregeling tussen huisartsen. In de onderzochte projecten bleek dat de waarnemend huisarts niet altijd over dezelfde kennis en informatie beschikt als de eigen huisarts . De commissie Biesheuvel (1994) heeft in dit verband gepleit voor samenwerking van huisartsen in groepspraktijken.
De onderzoekers concluderen dat de rol van de huisarts in de transmurale zorg wordt bepaald door het deskundigheidsniveau van de huisarts in relatie tot de aard van -de zorg en de wijze waarop die zorg is georganiseerd. Om de samenwerking goed te laten verlopen is het belang-rijk dat daarvoor een structuur wordt opgezet, gericht op heldere communicatie en coiírdinatie tussen hulpverleners . Frequente communicatie en meer persoonlijk contact tussen huisartsen, specialisten en hulpverleners van de thuiszorg kan de onbekendheid met elkaars werkzaamhe-den wegnemen en bevordert een goede afstemming van taken en bevoegdhewerkzaamhe-den . Om transmu-rale zorg te kunnen verlenen dienen huisartsen kennis te hebben over het bestaan en de toepas-singen van medisch technische apparatuur in de thuissituatie . Dat is bovendien een voorwaarde om via de 'verlengde arm' constructie gespecialiseerde wijkverpleegkundigen medisch techni-sche handelingen te laten uitvoeren . Legemaate (1995) noemt dit aspect als aandachtspunt bij multidisciplinaire samenwerking .
10 Raakvlakken in zor1;processen
Vissers e .a . ( 1992) hebben een evaluatie verricht van een project, getiteld "Zorg-op-één-lijn" . Dit project betrof een samenwerkingsproject van specialisten, huisartsen, het Deventer zieken-huis en Salland Gezondheidszorg Verzekeringen . De doelstelling van het project was het bevorderen van de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg in de regio Deventer door middel van functionele samenwerking tussen huisartsen en specialisten en met ondersteu-ning van het ziekenhuis en de zorgverzekeraar. De centrale vraagstellingen, die middels het evaluatie-onderzoek beantwoord dienden te worden, waren :
1) in welke mate heeft er binnen het project "Zorg-op-één-lijn" functionele samenwerking
tussen de deelnemers plaatsgevonden ?
2) tot welke effecten heeft dit geleid in termen van kwaliteit en doelmatigheid ?
3) onder welke condities kunnen deze resultaten elders worden bereikt ?
Functionele samenwerking is binnen dit project gedefinieerd als een gezamenlijke doelgerichte aanpak met als kenmerken : meer dan twee artsen uit verschillende disciplines, stellen gezamen-lijk hun medische activiteit bij, naar een criterium of afspraak (vastgelegd in een protocol), met een gemeenschappelijk geformuleerd doel, binnen overeengekomen tijd, met een bepaalde inspanning . Vier terreinen waarop functionele samenwerking heeft plaatsgevonden zijn
onder-zocht : Diabetes Mellitus type II, Verwijzen, Chronisch Recidiverende Knieklachten en CARA.
Gedurende minimaal zes maanden is er op deze terreinen door huisartsen (circa 15 deelnemers per project) en specialisten (de betreffende maatschappen) samengewerkt ter verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening aan patiënten . Voorafgaand hieraan is er door een ontwerpgroep, met doorgaans 2 huisartsen en 2 specialisten, een model ontwikkeld voor functionele samenwerking . Dit model omvatte het geheel aan afspraken tussen hulpverle-ners voor de zorg verleend aan de genoemde categorieën van patiënten, inclusief een behandel-protocol .
De verandering in functionele samenwerking bij Diabetes Mellitus type II hield in :
- werken volgens een standaard voor het instellen en het controleren van diabetespatiënten
door huisartsen (afgesproken tussen huisartsen en internisten) ;
- behandeling van ongecompliceerde Diabetes Mellitus type II patiënten door de huisarts
(en ook overdracht van controles van de internist naar de huisarts) ;
- verbetering van de communicatie tussen huisartsen en internisten en met de andere
hulpverleners (oogarts, diëtiste, diabetesverpleegkundige) .
Het is gelukt om deze vorm van functionele samenwerking bij Diabetes Mellitus type II
pa-tiënten te realiseren.
De verandering van functionele samenwerking bij Verwijzen hield in :
- voldoen aan minimumeisen voor de verwijsbrief en de terugrapportage ;
- voldoen aan gedragsregels ten aanzien van de verwijzing, verwezen patiënten en terug-verwezen patiënten;
- beoordeling van de verwijzing door de specialist en beoordeling van de terugrapportage door de huisarts .
Deze afspraken werden gemaakt tussen huisartsen en internisten/chirurgen . De voorgestelde vorm van functionele samenwerking rond verwijzen is slechts beperkt gelukt . De doelstellingen en de criteria voor toetsing bleken onvoldoende concreet waardoor er voor de deelnemers geen tastbare resultaten ontstonden .
De verandering van functionele samenwerking bij CARA hield in :
- werken volgens een standaard voor patiënten met chronisch recidiverende klachten aan de luchtwegen door de huisartsen (afgesproken tussen huisartsen, longartsen en -kinder-artsen);
- laagdrempelig doorverwijzen naar de specialist ter analyse van een eventueel onder-liggend pulmonaal probleem ;
- zoveel mogelijk terugverwijzen naar de huisarts en initiatieven nemen tot gemeenschap-pelijke behandeling van CARA-patiënten door huisarts en specialist .
De invoering van dit model voor functionele samenwerking bij CARA-patiënten is proble-matisch verlopen. De huisartsen hadden grote moeite met het overeengekomen laagdrempelig verwijzen. In tegenstelling tot het diabetesproject was er ten tijde van de uitvoering van het project geen landelijk protocol voor CARA beschikbaar, hetgeen het moeizame verloop van het project zou kunnen verklaren .
De verandering van functionele samenwerking bij Chronisch Recidiverende Knieklachten hield in :
- werken volgens een standaard voor patiënten met chronische knieklachten door de
huisartsen (afgesproken tussen huisartsen, orthopaeden en chirurgen) .
De invoering van deze vorm van functionele samenwerking bij patiënten met knieklachten is
zonder problemen verlopen.
Bij drie patiëntencategorie-georiënteerde projecten zijn duidelijke verbeteringen in kwaliteit gerealiseerd, bij het project Verwijzen is geen verbetering in kwaliteit geconstateerd . Verbete-ringen van doelmatigheid zijn geconstateerd bij de projecten Diabetes Mellitus type II en Chronisch Recidiverende Knieklachten . Bij Verwijzen en CARA kon geen verbetering van doelmatigheid worden aangetoond . In bijlage A is een tabel opgenomen van de vergelijking van de deelprojecten op een aantal karakteristieken, zoals draagvlak van het protocol en de kwaliteits- en doelmatigheidseffecten .
In het rapport worden ten slotte de volgende aanbevelingen gedaan voor projecten elders :
- zorg voor een goed draagvlak bij de participanten van het project, niet alleen naar de
letter (intentieverklaring), maar ook naar de geest (regelmatig overleg,
samenwerkings-bereidheid) ;
- kies een kansrijk onderwerp . Patiëntencategorie-georiënteerde onderwerpen slaan daarbij
beter aan meer algemene onderwerpen als verwijzen, communicatie, e .d. ;
12 Raakvlakken in zorgprocessen
ontwikkel samen met de deelnemers een protocol voor de functionele samenwerking . De beschikbaarheid van een landelijk geaccepteerd protocol is daarbij een goed vertrekpunt . Er moet echter ruimte zijn om lokaal aanpassingen of aanvullingen te maken ;
zorg voor een heldere projectorganisatie . Belangrijke succesfactoren daarin zijn de projectleider en het projectsecretariaat . De projectleider kan bijvoorbeeld een huisarts zijn die voor een deel van de tijd is vrijgemaakt . Het projectsecretáriaat kan bijvoorbeeld worden ondergebracht bij de zorgverzekeraar ;
bevorder de betrokkenheid van deelnemers bij het project, bijvoorbeeld door deelnemers
zelf het protocol te laten ontwikkelen, een mini-symposium te organiseren met een
actieve rol voor de deelnemers, resultaten van het project terug te koppelen naar de
deelnemers en een hoog tempo bij de uitvoering van het project aan te houden ;
baken het project goed af, door beperking in samenwerkende disciplines of door
beper-king tot onderdelen van het zorgproces, zodat de kans op succes groter wordt ;
zorg voor continuïteit in projectvoering, maar ook in de relatie tussen de samenwerkende
participanten ;
geef de zorgverzekeraar een actieve rol in het project door meedenken bij
projectont-wikkeling en informatievoorziening ;
evalueer effecten van het project middels begeleidend onderzoek, uitgevoerd door een
onafhankelijke instantie. Het onderzoek dient zich te richten op de kern van het project
en niet te veel belasting op te leveren voor de deelnemers . Het onderzoek dient duidelijk
gescheiden te worden van de projectuitvoering, maar onderzoek en project dienen wel
goed op elkaar afstemd te worden . Zorg ervoor dat het onderzoek een stimulerende
werking heeft op de voortgang van het project .
Eind 1990 is in opdracht van het Ministerie van VWS, het project "Verloskundige
Samenwerkingsverbanden" gestart . Samenwerking tussen de zorgverleners in de verloskundige zorg
-huisartsen, verloskundigen en gynaecologen - is reeds lang een actueel onderwerp . Zowel de
huisarts, de verloskundige als de gynaecoloog heeft een eigen rol en verantwoordelijkheid : de
huisarts en de verloskundige begeleiden de normale fysiologische zwangerschap en bevalling,
de gynaecoloog draagt zorg voor de vrouwen met een hoog risico op complicaties . Een
landelijke overeenstemming over de taakverdeling tussen de eerste lijn (huisarts en
dige) en de tweede lijn (gynaecoloog) is er echter niet . Voor de afstemming van de
verloskun-dige zorg is het van belang dat er enige eensgezindheid bestaat tussen de huisartsen, de
verlos-kundigen en de gynaecologen naar wie zij vaak verwijzen . Verloskundige
samenwerkings-verbanden kunnen zo'n eensgezindheid bevorderen . De Veer en Meijer (1996) hebben
onder-zocht hoe verloskundige samenwerkingsverbanden tot stand kunnen worden gebracht en in
stand kunnen worden gehouden . Uit een enquête onder 53 verloskundig actieve huisartsen, 91
verloskundigen en 31 gynaecologen zijn de volgende meest genoemde voorwaarden voor het
realiseren van een verloskundig samenwerkingsverband naar voren gekomen (tabel 2.3).
Tabel 2.3 : Voorwaarden samenwerkingsverband verloskundige zorg
Structuur van samenwerkingsverband (> 70%)
- goede voorbereiding van vergaderingen 95% - schriftelijk vastleggen van besluiten 95%
- een goede voorzitter 89%
- regelmatig vergaderen 83%
Financiële ondersteuning (>70%)
- middelen voor secretariële ondersteunin 79% Informatievoorziening (>70%)
- goede verspreiding informatie/afspraken onder deelnemers 96% - vertegenwoordigers moeten informatie terugkoppelen 93%
- uniforme versla le 77%
Steun van andere instellingen (>70%)
- steun van eigen beroepsgroep 86% Attitude en vaardigheden van de deelnemers (>70%)
- vertrouwen in elkaars kennis en vaardigheden 96%
- de wil tot samenwerken 96%
- onderlinge tolerantie 96%
- elkaar als gelijkwaardige collega's beschouwen 96% - bereidheid openheid te geven over eigen werkwijze 93% - gevoel van gezamenlijke verantwoordelijkheid voor zorg 87% - bereidheid van ieder zich voor groep in te zetten 82%
Aanbevolen wordt dat als men een samenwerkingsverband wil starten, het belangrijk is te beginnen met het bespreken van onderwerpen waarbij iedereen gebaat is . Deze bijeenkomsten dienen informeel te zijn en er moet niet gestreefd worden naar consensus over het te volgen beleid. Een volgende stap in de samenwerking kan zijn dat men probeert met elkaar afspraken te maken met betrekking tot de communicatie over cliënten (bijvoorbeeld welke informatie men op welk moment aan wie moet geven) . Als er voldoende wederzijds vertrouwen en respect aanwezig is kan men in een volgende stap gaan werken aan onderwerpen waar tegen-gestelde meningen of belangen een rol spelen, zoals het bespreken van wat moet worden gedaan bij welke indicaties . Zo kan stapsgewijs een samenwerkingsverband in de verloskundige zorg worden opgezet .
Hamers, Nagelkerke en Schmidt (1991) beschrijven een project waarin het verbeteren van de samenwerking tussen huisarts en specialist centraal staat, nadat een patiënt onder behandeling van een specialist is gekomen ("Samenwerking na verwijzing") . In het kader van dit project hebben enkele kinderartsen en huisartsen met elkaar afgesproken dat zij in een aantal nader
omschreven situaties zullen overleggen of informatie uitwisselen . Daartoe is een protocol ontwikkeld (zie bijlage B) . Voor een soepel verloop van de communicatie wordt gebruik gemaakt van een telefax . Het samenwerkingsprotocol bestaat uit een aantal regels en afspraken over de wijze waarop huisartsen en specialisten met elkaar omgaan in het geval van verwijzing .
14 Raakvlakken in zor~processen
Deze regels handelen zowel over beslissingen (wie neemt welke beslissing en wanneer is
overleg nodig?) als over de communicatie (als voorwaarde voor een goede samenwerking) .
Het protocol bestaat uit twee delen : een handelingsschema voor de huisarts en een
stroomdia-gram voor de specialist. Als voordelen van het geprotocolleerd handelen rond een verwijzing
worden gezien :
- grotere zekerheid bij het, handelen omdat de keuzemogelijkheden en consequenties
bekend zijn ;
- het handelen wordt adequater en consistenter waardoor de zorgverlening kan verbeteren ;
- er ontstaat een standaardisering in de richtlijnen waardoor de vrijblijvendheid wordt
ingeperkt .
Chronologisch bezien begint de samenwerking bij het schrijven van een verwijsbrief door de
huisarts . Naast de persoonlijke gegevens en medisch relevante zaken van de patiënt zal de
huisarts in ieder geval dienen te vermelden :
- probleemstelling ;
- vraagstelling aan de specialist ;
- gewenste vorm van samenwerking (gezamenlijke behandeling, hechtingen verwijderen
door de huisarts etc .) .
Nadat de patiënt is verwezen en door de specialist is onderzocht, zal er een gezamenlijk behandelplan moeten worden vastgesteld . In het gezamenlijk behandelplan moeten minimaal worden opgenomen :
- doel (bijvoorbeeld bestrijden van benauwdheid) ;
- wijze (bijvoorbeeld medicamenteus ; periodieke longcontrole) ;
- taakverdeling (bijvoorbeeld crisisinterventie door de huisarts, longfunctie-onderzoek
door de specialist);
- afspraken (over datum polibezoek patiënt ; wanneer overleg tussen huisarts en specialist). Uit een eerste tussentijdse evaluatie blijkt dat een geprotocolleerde aanpak realiseerbaar is . Dit betekent niet dat de invoering en toepassing van het ontwikkelde protocol geheel probleemloos verloopt . Gewezen wordt op de tijd die met het werken volgens het protocol gemoeid is en op
de mogelijkheden voor het opdoen van een zekere routine met het geprotocolleerd werken . Ook de overeenstemming over de inhoudelijke vormgeving van het protocol speelt een rol .
Als voorwaarden voor een succesvolle invoering van de protocollen op een wat
grotere schaal worden genoemd :
- de opstelling van de beroepsorganisaties ;
- de overeenstemming tussen de betrokken partijen om daadwerkelijk volgens een model te werken. Dit kan alleen worden bereikt bij een volledige gelijkwaardigheid van beiden, dit moet vooraf expliciet worden afgesproken en is een voorwaarde voor het slagen .
De auteurs menen dat het ontwikkelde protocol voldoende houvast biedt bij het vinden van een
gezamenlijke aanpak van de problemen van de patiënt en dat het aanwijzingen geeft hoe de
kwaliteit van de zorg te verbeteren.
§ 2.6 Academisch ziekenhuis en kruiswerk
Plagge en Dutrée (1990) beschrijven een vorm van samenwerking tussen het academisch ziekenhuis Leiden (AZL) en het Kruiswerk met als hoofddoelstelling : het op elkaar afstemmen van activiteiten van het kruiswerk in Zuid Holland en die van het Academisch ziekenhuis Leiden teneinde zoveel mogelijk zorg op maat te bieden . Gekozen is voor een projectorga-nisatie waarin per onderwerp verschillende professies participeren . Er werd een stuurgroep in het leven geroepen, waarin sleutelpersonen uit beide organisaties zitting hadden . De daadwer-kelijke vormgeving van de verschillende projecten van het samenwerkingsverband was in handen van verschillende werkgroepen met een beperkte omvang bestaande uit terzake des-kundigen afkomstig uit beide organisaties . In 1990 is begonnen met het instellen van werkgroe-pen voor vier onderwerwerkgroe-pen .
AIDS
Er kwamen in 1988 signalen binnen dat bij de eerste AIDS-patiënten in de regio de activiteiten
van de tweede lijn niet naadloos aansloten op die van de eerste lijn . Daarnaast was de
zorgver-lening aan patiënten met AIDS voor de meeste hulpverleners nieuw. Mede gelet op de relatieve
onbekendheid met het ziektebeeld en met deze nieuwe patiëntengroep was er voor de
stuur-groep voldoende aanleiding om een werkstuur-groep AIDS in te stellen .
CARA
Het gaat bij CARA om een zeer groot aantal patiënten, zowel binnen als buiten het ziekenhuis .
Er waren reeds verschillende samenwerkingsactiviteiten in de regio, maar om de samenwerking
naar de toekomst te laten voortbestaan en zo mogelijk te verbeteren is ook hiervoor een
werkgroep ingesteld .
OPNAME EN ONTSLAG
Veel klinische patiënten worden uit het ziekenhuis ontslagen terwijl zij, nog thuiszorg behoe-ven . In het verleden bleken de informatiestromen van wijkverpleging naar ziekenhuisverpleging en vice versa vaak slecht te lopen. De overdracht van patiënten die (gecompliceerde) zorg van de wijkverpleging nodig hadden bleek niet optimaal te verlopen . Op initiatief van een aantal verpleegkundige (ondersteunings)functionarissen is eind 1988 een werkgroep ingesteld om een standaard procedure voor opname en ontslag te ontwerpen en deze een jaar lang in de praktijk uit te testen.
16
Raakvlakken in ~rocessen
DIABETES MELLITES
Technische ontwikkelingen op het gebied van toedieningssystemen voor insuline en
hulp-middelen om de bloedsuikerspiegels te controleren hebben een verschuiving veroorzaakt van
medische zorg naar zelfzorg . In een aantal gevallen roept de patiënt met diabetes mellites de
hulp in van het kruiswerk. Om tot een optimale begeleiding en behandeling te komen moesten
de specialistische hulpverlening uit het ziekenhuis en de hulpverlening door het kruiswerk op
elkaar afgestemd worden .
In juni 1990 waren drie projecten afgerond en was er één in de afrondingsfase . Bij de meeste projecten lag de nadruk op het maken van gezamenlijke werkafspraken in de vorm van staps-gewijze protocollen . In het project over diabetes mellites is de nadruk gelegd op het vaststellen van het benodigde deskundigheidsniveau met betrekking tot diabetes meffites bij de wijkverple-ging .
§ 2.7 Samenwerkingsprotocol ten aanzien van orthopediepatiënten
Westert, Festen-Jansonius en Kerkhoff (1994) beschrijven een project in Twente gericht om de gang van de órthopedische patiënt uit het ziekenhuis, eventueel via het verpleeghuis, naar de eerste lijn -zo te stroomlijnen dat die patiënt zo kort mogelijk in het 'verkeerde bed' ligt en 'zorg op maat' krijgt. Directe aanleiding tot het project was de klacht van eerstelijns hulpverleners (gezinsverzorging en huisartsen in Enschede) dat orthopediepatiënten uit het ziekenhuis werden ontslagen terwijl er thuis onvoldoende hulp was . Vanuit het ziekenhuis werd de zorg na ontslag niet voldoende en op tijd afgestemd met de huisarts en de instellingen voor thuis-zorg . In de tweede plaats bleek het ontbreken van een naadloze transfer van de ziekenhuis-patiënt naar het verpleeghuis (als hiervoor indicatie bestond) een belangrijk knelpunt . Tot slot bleek er onvoldoende overeenstemming tussen hulpverleners te bestaan over het te voeren ontslag- en vervolgbeleid voor patiënten, dit betrof onder andere de post-operatieve
belast-baarheid van de patiënt . Om deze problemen op te lossen is door een werkgroep een
samen-werkingsprotocol opgesteld. Dit protocol omvat een aantal afspraken om de functionele samenwerking tussen de bij het zorgproces betrokken actoren te verbeteren : huisarts, gezins-verzorging, kruiswerk, fysiotherapeut, ziekenhuisverpleegkundigen, orthopedisch chirurgen en de patiënt met zijn informele zorgnetwerk . Het protocol richt zich op patiënten die voor een totale heup of knievervangende operatie moeten worden opgenomen . De meeste stoornissen in de aansluiting en continuïteit van zorg tussen tweede en eerste lijn doen zich bij deze patiënten voor.
Knelpunten in de zorg aan patiënten met een heup- of kniefractuur zijn onder andere gelegen in
de veelal lange duur van de ziekenhuisopname, de aansluiting tussen ziekenhuis en thuiszorg,
het veelal ontbreken van mogelijkheden voor acute tijdelijke opname in verpleeghuizen, de
informatie-overdracht tussen hulpverleners en de voorlichting aan patiënten .
In het ontwikkelde samenwerkingsprotocol orthopedie-patiënten worden de activiteiten
beschreven die van betrokken actoren worden verwacht voor, tijdens en na de opname in het
ziekenhuis. Hieronder worden de belangrijkste aspecten van het protocol beschreven .
- Bij het bezoek aan de orthopedisch chirurg krijgt de patiënt naast mondelinge ook
schriftelijke informatie in de vorm van een brochure . In de voorlichtingsbrochure staan
de consequenties beschreven die de voorgenomen ingreep zal hebben voor de zorg na
ontslag uit het ziekenhuis .
- Bij patiënten met een verhoogd risico op zorgproblemen (o .a . alleenstaand, ouder dan 70 jaar) wordt, aan de hand van een pre-operatieve zorgvragenlijst, nagegaan of de patiënt
zelf voldoende zorg heeft geregeld . Is dat niet het geval, dan neemt het bureau zorg-coórdinatie contact op met de patiënt of de betrokken zorgverleners om de benodigde zorg alsnog aan te vragen .
- Na de operatie krijgen patiënten met een totale heup- of knievervangende operatie een
brochure over de post-operatieve fysieke belasting van de knie of de heup door de
patiënt . Over de inhoud van de brochure bestaat consensus onder de orthopedisch
chirurgen. Dit komt de eenduidigheid in vervolgbeleid ten goede .
- Ook de eerstelijns hulpverleners krijgen een brochure over de fysieke belasting door de
patiënt na een totale heup- of knievervangende operatie . De informatie in de brochure
maakt het mogelijk dat de gezinsverzorging beter kan beoordelen welke hulp nodig is na
ontslag uit het ziekenhuis en maakt het tevens mogelijk die hulp verantwoord en
gefa-seerd weer af te bouwen . In het verleden bleek dit laatste een groot probleem, vooral
door het gebrek aan consensus over het vervolgbeleid onder de afzonderlijke
orthope-disch chirurgen . Verder kunnen huisartsen en wijkverpleegkundigen op basis van deze
informatie de patiënt beter adviseren .
- Voor de intramurale hulpverleners werden de ontslagcriteria vastgesteld voor patiënten
die naar huis gaan .
- Voor revalidatie thuis zijn de aandachtspunten, de taken en de verantwoordelijkheden
eveneens in het protocol vastgelegd .
- In het zorggebied Enschede zijn verder vaste afspraken gemaakt over de coërdinatie van zorg in de eerste lijn. De verantwoordelijkheid voor de zorg berust, afhankelijk van de situatie, bij de huisarts of bij een per patiënt aan te wijzen zorgcoórdinator .
De effecten van het samenwerkingsprotocol zijn na onderzoek als volgt naar voren gekomen : - dé ligduur van "total-hip en total-knee" patiënten is gedaald ;
- er zijn na invoering van het protocol geen crisismeldingen meer binnengekomen bij het bureau le-2e Lijn .
- de overplaatsing van acute zorg in het ziekenhuis naar revalidatiezorg in het verpleeghuis is meer flexibel geworden .
18
Raakvlakken in zorl;processen
§ 2.8 Oncologische zorg
Wagener en Mulder (1992) gaan in op het in 1991 uitgebrachte adviesrapport van de Gezond-heidsraad over thuiszorg voor patiënten met kanker .
Kanker is vooral een ziekte van oudere mensen . Er zijn ongeveer 280 verschillende vormen
van kanker te onderscheiden, die weer onder te brengen zijn in circa 35 categorieën . Per groep
van tumoren is de primaire aanpak anders . In de behandeling zijn 3 fasen te onderscheiden en
wel de curatieve fase, waarbij de behandeling gericht is op genezing, de palliatieve fase, die
begint nadat is vastgesteld dat genezing niet meer mogelijk is en waarin gestreefd wordt om
met de behandeling een zo lang mogelijke en zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bereiken
en als laatste de terminale fase, waarin levensverlenging niet meer mogelijk is en het besef
doorbreekt dat de dood binnen afzienbare tijd zal volgen .
In de curatieve fase zijn er grote verschillen in klinische presentatie tussen de verschillende tumoren . In deze fase ligt het accent op de medisch specialistische behandeling en de nazorg (chirurgie, bestraling, chemotherapie of een combinatie daarvan) . De curatieve behandeling (klinisch of poliklinisch) heeft meestal een voorspelbare beperkte duur, terwijl ook de behoefte aan zorg doorgaans tijdelijk is . In de curatieve fase is de medisch specialist (oncoloog, inter-nist) de meest prominente behandelaar . De rol van de huisarts blijft in deze fase goeddeels beperkt tot ondersteuning van de patiënt en zijn naasten . Voor zeker 40% van de patiënten met kanker resulteert de curatieve behandeling in genezing . In de palliatieve fase is aanvankelijk het verschil in het klinisch beeld van de verschillende tumoren groot, maar uiteindelijk lijken ze te leiden tot een gemeenschappelijk laatste ziektetraject : een ziekteperiode die veel minder bepaald wordt door de plaats en de soort van de tumor dan door de functionele status van de patiënt, de plaats van de uitzaaiingen, de psychische beleving en de algemene symptomen van de ziekte . Het gemeenschappelijke laatste ziektetraject betekent voor de zorgverlening de vervaging van de verschillen tussen de in aanvang zo diverse patiëntencategorieën .
De duur van de palliatieve fase is minder goed voorspelbaar . Hij is afhankelijk van het soort
tumor . De zorgbehoefte loopt sterk uiteen, maar neemt gemiddeld toe naarmate het
ziektepro-ces voortschrijdt en is in de terminale fase groot . In deze fase kan specialistische tumorgerichte
behandeling soms het leven verlengen en de kwaliteit ervan bevorderen .
Naarmate het kankerproces voortschrijdt vindt een overgang plaats naar een situatie waarin de
mogelijkheden van de specialistische zorg veel beperkter zijn en de generalistische zorg steeds
meer op de voorgrond treedt . Deze zorg is zowel op symptoombestrijding als op de
psycho-sociale aspecten van het laatste ziektetraject gericht . Vaak vinden in de palliatieve fase veel
ziekenhuisopnamen plaats omdat een complex van oorzaken goede zorgverlening thuis
verhin-dert .
Er is duidelijk sprake van een gezamenlijke bemoeienis van specialist en generalist in de palliatieve fase . Het is moeilijk aan te geven aan welke van de twee de eindverantwoorde-lijkheid voor de medische zorg toekomt . De relatie met de patiënt is hier van doorslaggevende betekenis . Vooral bij intensieve tumorgerichte behandeling kan de -relatie met de specialist zo sterk worden dat die met de huisarts niet meer als vanzelfsprekend wordt ervaren . In de andere gevallen blijft die laatste centraal . Dit doet zich relatief vaak voor in de sterk toenemende groep van oudere patiënten, die ook om andere redenen al een wat intensievere relatie met de huisarts kunnen hebben.
In de terminale fase hebben huisarts, wijkverpleging en gezinszorg een belangrijke functie . Maar ook dan kan specialistische hulp nodig blijven . Als regel kan de huisarts of verpleeg-huisarts de noodzaak daarvoor het beste beoordelen .
In het adviesrapport wordt voorgesteld om de samenhang in het zorgbeleid voor oncologische zorg in de palliatieve fase' te realiseren met behulp van een oncologische polikliniek nieuwe stijl . Hieronder wordt verstaan een polikliniek waartoe zowel de eerste- als de tweede lijnszorg toegang heeft . Op zo'n polikliniek staat de bevordering van multidisciplinaire zorg voor pa-tiënten met kanker centraal . Deze poliklinieken hebben een ondersteunende taak ten opzichte van de thuiszorg. Als startpunt ziet men de huidige (medisch) oncologische polikliniek . In de meeste ziekenhuizen is deze polikliniek ruimtelijk niet op multidisciplinaire basis gestoeld, maar dit is mogelijk ook niet noodzakelijk en waarschijnlijk eveneens niet realiseerbaar . Deze poliklinische eenheid bestaat uit drie specialisten, waarbij te denken valt aan een medisch onco-loog, een radiotherapeut en een arts gespecialiseerd in de niet medicamenteuze pijnbestrijding . Daarbij dienen goede afspraken te worden gemaakt met deskundigen uit andere disciplines, die bereid zijn consultatief hulp te verlenen . Op deze manier kan aan de noodzakelijk geachte multidisciplinaire zorg tegemoet gekomen worden en kan de patiënt optimale opvang krijgen met in de thuissituatie de huisarts als centrale figuur en in de polikliniek een coiirdinator-specialist (een internist) .
Als spil in een dergelijke polikliniek ziet men een oncologisch geschoold ( wijk)verpleeg-kundige . De taak van de (wijk)verpleegwijk)verpleeg-kundige in de oncologische polikliniek dient vooral op organisatorisch en verpleegkundig terrein te liggen . Zij is de schakel tussen de patiënt en de verschillende medische deskundigen .
Een probleem ten aanzien van het vloeiend in elkaar laten overlopen van de drie vormen van zorg (klinisch, poliklinisch en thuiszorg) voor patiënten met kanker is het huidige financierings-stelsel. Nu worden veel zaken die de patiënt in het ziekenhuis vergoed krijgt, niet vergoed in de thuissituatie . Hierbij valt te denken aan sondevoeding, energieverrijkte voeding, infuussyste-men en verpleegkundige benodigdheden, die vaak helemaal niet vergoed worden of pas na eindeloze verzoeken bij betalende instanties . Dit leidt tot langere en onnodige ziekenhuisopna-men.
1 In de curatieve fase bestaat veelal een duidelijk gecotirdineerd zorgbeleid, mede dankzij de werkzaamheden van oncologiecommissies, oncologische consulenten en tumorwerkgroepen . In de palliatieve fase is hiervan veel minder sprake .
20 Raakvlakken in zorgprocessen
De ontwikkeling van zorgprotocollen voor eerste en tweede lijn te zamen voor bepaalde
categorieën van patiënten met kanker wordt door Schadé, Gersons-Wolfensberger en
Schor-nagel (1992) noodzakelijk geacht voor een gezamenlijk zorgbeleid . In die protocollen moet
aandacht worden besteed aan de inhoud van de zorg, de communicatie, de co~rdinatie, de
dossiervorming en aan de verantwoordelijkheden voor de verschillende onderdelen van de zorg
op basis van complementariteit van taken en activiteiten - verantwoordelijkheden die leiden tot
een zorgvuldige taakomschrijving en taakafbakening . Eén van de eerste voorwaarden daarvoor
is dat binnen alle bij de kankerzorg betrokken disciplines en organisaties, met behoud van
ieders kennis, vaardigheid en aandacht voor diagnostiek en curatieve behandeling, de zorg in
de palliatieve terminale fase en de samenwerking tussen eerste en tweede lijn meer aandacht
krijgen, waarbij ervan uitgegaan wordt dat men bereid is tot het maken van bindende
afspra-ken .
§ 2 .9 Zorgmodel voor CVA-patiënten
Anderson Consulting heeft in 1995 een adviesrapport uitgebracht in opdracht van de Stichting
CVA Nederland. In dat rapport wordt geconcludeerd dat de kwaliteit van CVA-zorg
(cere-braal vasculair accident, een hersenbeschadiging) in Nederland lager is dan wenselijk en de
kosten ervan hoger zijn dan noodzakelijk . Tevens is de huidige CVA-zorg onvoldoende
evalueerbaar, controleerbaar en beheersbaar .
De lage kwaliteit van CVA-zorg wordt veroorzaakt door: 1) Onvoldoende preventie
Risicogroepen krijgen onvoldoende voorlichting en worden onvoldoende begeleid bij verlaging
van de risicoverhogende factoren. Een deel van de CVA-patiënten ondergaat in het geheel
geen behandeling.
2) Slechte diagnostiek
De diagnostiek is niet optimaal . Er is vaak sprake van overbodige diagnostiek en
onderdiag-nostiek van met name de cognitieve en gedragsbeperkingen van de CVA-patiënt .
3) Passieve therapie
In de acute fase zijn er nauwelijks mogelijkheden tot therapie . Nieuwe therapeutische inzichten vinden slechts traag ingang .
4) Passieve revalidatie
CVA-patiënten ontvangen geen of te passieve revalidatie en er is een gebrek aan kennis en
vaardigheden om met de specifieke CVA-problemen om te gaan.
5) Onvoldoende nazorg
In de nazorg is te weinig aandacht voor (1) de psychosociale, neuropsychologische en sexuele problemen van de CVA-patiënt, diens partner en directe omgeving en voor (2) de heropbouw van een sociaal netwerk .
6) Slechte transmurale begeleiding
Onvoldoende afstemming tussen de verschillende behandelaars leidt tot (1) niet goed op elkaar
afgestemde behandelingen, (2) verslechtering van de gezondheid door vertraagde aansluiting
tussen behandelingen en (3) slecht ziekte-inzicht bij de CVA-patiënt en diens partner .
De hoge kosten van CVA-zorg worden veroorzaakt door :
1) Verkeerde instroom
De instroom in het zorgtraject is niet optimaal . (1) potentiële recidieven worden niet behan-deld. Dit zijn voornamelijk de lichte en middelzware CVA-patiënten die veel baat hebben bij het voorkomen van een recidief. Door het recidief komen zij echter in een later stadium alsnog in de zorg . (2) Terminale patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis, hoewel zij daar geen baat bij hebben . Oorzaken daarvan zijn sociale druk van de omgeving en het niet snel genoeg kunnen organiseren van thuiszorg . (3) Veel patiënten worden te laat opgenomen in het zieken-huis .
2) Slechte doorstroom
De coërdinatie, afstemming en overdracht van de zorg tussen instanties is onvoldoende gere-geld, waardoor veel patiënten in zogenaamde 'verkeerde bedden' liggen . Uit verschillende studies blijkt dat 20-40% van de CVA-verpleegdagen verkeerde-bed-dagen zijn, hetgeen overeenkomt met 140 .000 tot 280 .000 verpleegdagen per jaar voor CVA-patiënten. Deze slechte doorstroming wordt veroorzaakt door (1) gebrek aan opnamemogelijkheden en (2) onvoldoende samenwerking tussen instellingen .
3) Lage uitstroom
Lage uitstroom wordt veroorzaakt door (1) een onvoldoende voorbereiding op ontslag ; de
huisarts, de patiënt en diens familie worden te laat ingelicht over de ontslagbestemming, het
tijdstip van ontslag en de motivatie daartoe en (2) door een lage kwaliteit van de zorg in het
zorgtraject .
22 Raakvlakken in zo Wrocessen
De beperkte informatie voor evaluatie en controle van CVA-zorg worden veroorzaakt door :
1) Gebrekkige informatie
Verbeteringen in de zorg en verlaging van de kosten zijn moeilijk realiseerbaar wegens het
ontbreken van bruikbare informatie over CVA-patiënten . Doordat weinig informatie over
CVA-patiënten systematisch wordt vastgelegd is het onvoldoende mogelijk om (1) de kwaliteit
van het zorgproces te verbeteren door middel van het verrichten van wetenschappelijk
onder-zoek en (2) de kosten van het zorgtraject te beheersen .
In het rapport wordt een integraal zorgmodel gepresenteerd waarin een belangrijke rol is
weggelegd voor een nieuwe zorginstelling : het hersenherstellingsoord (HHO) . Deze instelling
dient de leemte te vervullen die is ontstaan tussen ziekenhuis en verpleeghuis . Het beoogde
zorgtraject bestaat uit vier elementen : regio cotirdinatie vanuit het HHO, poortwachtersfunctie
door huisarts en neuroloog, intensieve behandeling in het ziekenhuis en intensieve revalidatie in
het HHO . Voorgesteld wordt om een pilot-project in Zuid Holland te starten
. Indien de proef
succesvol is, kan vervolgens met bestaande instellingen samengewerkt worden om ook daar te
komen tot een integraal zorgtraject voor CVA-patiënten .
§ 2 .10 Farmaceutische zorg
In Nijmegen is medio 1996 de stichting Apothekers Thuiszorg Coiirdinatiecentrum (ATC,
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis) opgericht om de knelpunten rondom de continuïteit van
farmaceutische zorg bij opname en ontslag aan te pakken (Hellings, Smit, Nistelrooij en Van
Den Hout, 1996) . Steeds vaker komt het namelijk voor dat een openbare apotheek van een
patiënt, die juist uit het ziekenhuis ontslagen is, recepten aangeboden krijgt voor complexe
hulpmiddelen en medicatie die hij niet voorradig heeft . Er ontstaan problemen wanneer het
recept onvoldoende gegevens bevat, als het te laat wordt aangeboden en als er geen machtiging
is aangevraagd . Een situatie die ernstiger wordt naarmate de intensieve complexe thuiszorg
toeneemt.
Er werd'gedacht dat de hiervoor geschetste problemen opgelost zouden kunnen worden door
de patiënt het ontslag- of polikliniekrecept bij het AT C aan te laten bieden om het te laten
faxen naar de thuisapotheek . Daarom werd voor een lokatie gekozen die voor de patiënt
gemakkelijk bereikbaar zou zijn : een balie in het patiënten informatiecentrum in de centrale hal
van het ziekenhuis . Deze constructie is vrij snel verlaten, omdat de problemen slechts
verscho-ven worden van de thuisapotheek naar het ATC . De werkelijkheid is veel complexer omdat er
meer partijen betrokken zijn. Naast de patiënt, de stadsapotheker en zijn ziekenhuiscollega zijn
er ook nog de huisarts, de specialist en de verpleegkundige in zowel het ziekenhuis als de
thuiszorg .
De oorzaken van de problematiek vinden hun oorsprong in de tekort schietende afstemming en
communicatie tussen specialisten en verpleegkundigen uit het ziekenhuis enerzijds en de
medewerkers van de openbare apotheken en de thuiszorg anderzijds . Men heeft te weinig zicht
op elkaars werksituatie en werkwijzen, men weet niet welke gegevens en materialen de andere
hulpverlener nodig heeft en ook cultuurverschillen spelen een rol . Daar komt bij dat er geen
zicht is op het voorkomen van knelpunten waardoor preventieve maatregelen niet kunnen
worden ontwikkeld, de problemen zich steeds herhalen en het wiel iedere keer opnieuw
uitgevonden wordt .
Na een pilot op drie verpleegafdelingen in het ziekenhuis heeft het ATC een ontslag handboek voor het farmaceutisch traject opgesteld, dat in januari 1996 in het gehele ziekenhuis is ge-implementeerd . De inhoud van het handboek is tot stand gekomen in overleg met verpleeg-kundigen en artsen van de pilotafdelingen, apothekers, diëtisten, anesthesisten en stafverpleeg-kundigen van de kruisvereniging . Het meest in het oog springende onderdeel van het handboek is het nieuwe ontslagrecept . Het heeft twee doorslagen, één voor de overdracht naar de huisarts en één voor het patiëntendossier, waardoor het schrijfwerk voor de arts aanáenlijk verminderd wordt. Op de receptformulieren voor complexe hulpmiddelpaketten hoeft de arts alleen de toedieningsweg of methode en eventueel een aantal keuzematerialen aan te kruisen en op de standaardaanvraagformulieren voor vergoeding staat vermeld welke informatie de zorgverzekeraar van de arts verlangt . De communicatie naar de patiënt is geregeld in een stan-daardinformatiebrief, waarop de verpleegkundige invult waar en wanneer de medicatie klaar-staat of bezorgd wordt.
