Blootstelling of Cognitieve Herstructurering:
Wat Werkt om Sociale Angst bij Kinderen te Verminderen?
Masterscriptie Preventieve Jeugdhulp en Opvoeding Pedagogische Wetenschappen en Onderwijskunde
Universiteit van Amsterdam M. G. ten Dolle – 11986107 Begeleider/tweede beoordelaar: MSc. B. de Mooij Eerste beoordelaar: Dr. L. van Rijn – van Gelderen Amsterdam, juni 2019
Exposure or Cognitive Restructuring: What Works to Reduce Social Anxiety among Children?
Social anxiety among children mainly occurs in social situations that take place at school. Training can help reduce this anxiety. This study used a randomized controlled microtrial to investigate which training (exposure, cognitive restructuring or a combination of both) reduced social anxiety among children. Participants (N = 175; Mage = 10.49 year; 62% girls) completed a questionnaire twice before and twice after the training. This was about the degree of social anxiety, anxious behaviour and anxious thoughts. Participation in a four-week exposure- or cognitive restructuring training reduced social anxiety in children. The combination training was less effective. Girls reported the largest decrease. Teachers can contribute to a reduction in social anxiety among children by implementing effective training exercises in class.
Inleiding
Vandaag is het dan zover. Ik heb mijn spreekbeurt. Twee weken geleden had ik hem al klaar. Ik heb veel geoefend. Alleen. Voor de spiegel. Voor papa en mama. Voor al mijn
knuffels. Wat ben ik zenuwachtig zeg, ik heb er buikpijn van. Ik ben bang dat, zodra ik voor de klas sta, ik niet meer weet wat ik moet zeggen. Dat ik sta te trillen, dichtklap en zo rood word als een boei! Ja, ik denk dat ik misschien last heb van spreekangst. Ik zou wel willen leren om meer zelfverzekerd voor de klas te staan en dat ik niet zenuwachtig hoef te zijn voor een spreekbeurt, maar hoe? Misschien weet mijn juffrouw wel iets. Misschien een training?
Personen met sociale angst ervaren een aanhoudende spanning in sociale situaties of in situaties waarin een prestatie van hen wordt verwacht (Sportel, 2013). Een voorbeeld hiervan is het geven van een spreekbeurt (Masia Warner, Colognori, Brice, & Sanchez, 2015;
McLellan, Alfano, & Hudson, 2015). Sociale angst speelt zich voornamelijk af in sociale situaties en deze situaties komen voor kinderen veelal voor op school (Van Hoof & De Vries, 2014).
Sociale angst komt bij ongeveer acht procent van de Nederlandse bevolking voor (Furmark, 2002). In Westerse landen komt het bij zeven tot dertien procent van de bevolking voor. Sociale angst ontwikkelt zich doorgaans tussen het tiende en dertiende levensjaar (Nelson et al., 2000; Otto et al., 2001). Deze vorm van angst komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens (Furmark, 2002; Ranta et al., 2007).
Als sociale angst niet wordt aangepakt, kan dit maatschappelijke consequenties met zich meebrengen. Een persoon kan hier (later) hinder van ondervinden in zijn of haar
persoonlijke, academische en/of beroepsmatige leven (Patel, Knapp, Henderson, & Baldwin, 2002). Zo kan sociale angst bij een persoon op korte termijn leiden tot het zich terugtrekken uit sociale situaties (Rapee & Spence, 2004). Ook kunnen deze situaties worden vermeden, waardoor de ontwikkeling van sociale vaardigheden wordt belemmerd. Op lange termijn kan
sociale angst leiden tot middelengebruik, depressie of werkloosheid (Patel et al., 2002; Rapee & Spence, 2004; Wittchen & Fehm, 2003). Op den duur brengen deze consequenties
maatschappelijke kosten met zich mee, door bijvoorbeeld werkloosheidskosten (Patel et al., 2002). Om deze reden is het belangrijk om sociale angst (op jonge leeftijd) te verminderen, bijvoorbeeld door het volgen van een training, waardoor de maatschappelijke kosten afnemen.
Bij het ontstaan van sociale angst spelen meerdere interne factoren een rol. Zo is de ontwikkeling van sociale angst gedeeltelijk erfelijk bepaald (Rapee & Spence, 2004). Een persoon met sociale angst heeft een hoger risico om dit middels overerving door te geven aan zijn of haar kind(eren) (Lieb et al., 2000; Wittchen & Fehm, 2003). Daarnaast speelt het temperament een rol bij de ontwikkeling van sociale angst. Kinderen met een geremd temperament zijn terughoudender, verlegen en reageren voorzichtiger op nieuwe situaties (Biederman et al., 2001; Neal, Edelmann, & Glachan, 2002). Dit temperament is in verband gebracht met sociale angst (Rapee & Spence, 2004). Ook cognitieve factoren spelen een rol. Wanneer een verstoring in de cognitie om gedachten en gedragingen te verwerken optreedt, worden angstige emoties opgewekt (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Kinderen ontwikkelen negatieve gedachten over zichzelf, wat angst oproept in sociale situaties (Clark & Wells, 1995). Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel bij kinderen welke sociale angst teweeg brengt. Tot slot spelen sociale vaardigheden een rol. Kinderen met een tekort aan sociale vaardigheden of positieve ervaringen hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van sociale angst (Rapee & Heimberg, 1997; Rapee & Spence, 2004).
Op scholen worden tegenwoordig verschillende soorten trainingen of interventies aangeboden, zoals sociale vaardigheidstrainingen (hierna afgekort als sova-training; Masia Warner et al., 2015). Het doel van sova-trainingen is het versterken van de sociale
vaardigheden van kinderen (Durlak, Weissberg, Dymnicki, Taylor, & Schellinger, 2011). Deze trainingen richten zich op het vergroten van de cognitieve, affectieve en
gedragscompetenties bij kinderen (Collaborative for Academic, Social, and Emotional
Learning, 2005). Het aanleren of versterken van sociale vaardigheden heeft een positief effect op de schoolprestaties van kinderen (Greenberg et al., 2003). Daarnaast laten kinderen
positiever gedrag zien zowel binnen als buiten school.
Een sova-training kan gericht zijn op het versterken van verschillende domeinen, zoals pro-sociaal gedrag, weerbaarheid, verminderen van spreekangst of een combinatie van deze domeinen (Durlak et al., 2011). In Nederland zijn verschillende sova-trainingen voor basisscholen en middelbare scholen beschikbaar, welke worden beoordeeld door het
Nederlands Jeugdinstituut (NJi). De beoordeling van het NJi reikt van goed onderbouwd tot bewezen effectief volgens sterke aanwijzingen. Deze beoordeling is afhankelijk van het aantal en het type onderzoek dat gericht is op de training. Hoe meer onderzoeken met een goede bewijskracht, hoe beter het oordeel is dat de training krijgt. Voorbeelden van sova-trainingen zijn de Kanjertraining (gericht op vergroten van pro-sociaal gedrag), de Sta Sterk Training (gericht op het vergroten van weerbaarheid) en Je bibbers de baas (gericht op het verminderen van spreekangst) (NJi, z.j.a). Deze trainingen zijn beoordeeld van effectief volgens sterke aanwijzingen tot goed onderbouwd. Volgens de beoordeling van het NJi is een training met het oordeel goed onderbouwd niet daadwerkelijk effectief (volgens sterke aanwijzingen) in het verminderen van de problemen (NJi, 2015).
Om te onderzoeken of een training effectief is, wordt gebruik gemaakt van
effectiviteitsonderzoeken. Bij zo een onderzoek wordt de effectiviteit van een training meestal in zijn geheel onderzocht (Chorpita & Daleiden, 2009). In een dergelijk geval wordt niet gekeken naar de losse (effectieve) componenten of voor wie deze effectieve componenten gelden (Chorpita & Daleiden, 2009; Chorpita, Daleiden, & Weisz, 2005; Lindsey et al., 2014). De effectieve componenten zijn specifieke onderdelen of omstandigheden van een training, welke bijdragen aan de effecten van een training (Van Yperen, 2003). Een voorbeeld
van een effectief component is dat een kind een positieve ervaring beleeft met het gedrag dat wenselijk bevonden wordt (NJi, z.j.b). Door naar effectieve componenten te kijken, kunnen interventies versterkt worden.
Ondanks dat uit een meta-analyse bleek dat sova-trainingen een positief effect hadden op de opvattingen en gedachten die een jeugdige over zichzelf had (Durlak, Weissberg, & Pachan, 2010), bevatten deze trainingen meestal meerdere componenten. Voorbeelden van trainingen die meerdere componenten bevatten en gericht zijn op het verminderen van sociale angst zijn Cool Kids (Arendt, Thastum, & Hougaard, 2016) en het Nederlandse programma De Dappere Kat (Kendall, 1994; Nauta, Scholing, Emmelkamp, & Minderaa, 2003). Beide programma’s zijn effectief. Kinderen leren tijdens de trainingen emoties herkennen, niet-helpende gedachten revalueren, de confrontatie aangaan met moeilijke situaties en om te gaan met angstige situaties. Verschillende componenten zoals blootstelling, rollenspellen en
ontspanningstraining worden bij deze trainingen toegepast.
Om sociale angst bij kinderen te verminderen, moeten gedragsfactoren veranderd worden, zoals cognitieve factoren of sociale vaardigheden. Genetische factoren zijn niet te veranderen. Om deze gedragsfactoren te veranderen, worden twee specifieke, individuele componenten gebruikt, namelijk blootstelling en cognitieve herstructurering (McLellan et al., 2015).
Blootstelling, of wel ‘ervaringsleren’, het eerste component, houdt in dat de persoon herhaaldelijk wordt geconfronteerd met de prikkel waar hij of zij problemen in ondervindt (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet, 2014). Kinderen met sociale angst worden bij een blootstellingstraining meerdere malen blootgesteld aan het spreken voor groepen. Hierdoor raken kinderen gewend aan de situatie die normaal angst oproept, waardoor de angst afneemt en het gedrag uiteindelijk verandert (Davis, Whiting, & May, 2012).
De andere component die veelvuldig gebruikt wordt om sociale angst te verminderen is cognitieve herstructurering, waarbij niet-helpende gedachten worden herkend, gerevalueerd en veranderd in gedachten die helpend zijn (Mattick, Peters, & Clarke, 1989). Helpende gedachten kunnen zowel positieve gedachten als relativerende gedachten zijn. Volgens het ABC-model van Ellis uit 1962 hebben mensen van nature niet-helpende gedachten
(Malkinson, 2010). De ene persoon heeft van nature een grotere neiging om niet-helpende gedachten te hebben dan de ander. Ook zegt dit model dat er sprake is van interactie tussen de gebeurtenis (A), de gedachten (B) en emotionele en gedragsmatige gevolgen (C). De
gedachten bij een gebeurtenis bepalen voor een groot gedeelte wat de emotionele en gedragsmatige gevolgen zijn, in dit geval het ervaren van angst in sociale situaties. Het is belangrijk dat helpende gedachten worden aangeleerd waardoor het zelfvertrouwen wordt vergroot. Daarmee wordt ook het gedrag van kinderen veranderd, waardoor spreken in groepen gemakkelijker wordt.
Uit voorgaande onderzoeken bleek dat blootstelling effectief was in het verminderen van sociale angst bij kinderen (Hofmann & Smits, 2008; Norton & Price, 2007; Wells et al., 1995). Ook cognitieve herstructurering bleek uit voorgaande onderzoeken effectief te zijn in het verminderen van sociale angst bij kinderen (Heimberg, Becker, Goldfinger, & Vermilyea, 1985; Mattick et al., 1989; Norton & Abbott, 2016). Blootstelling en cognitieve
herstructurering kunnen ook in combinatie met elkaar in een training voorkomen (Jamnerö, 2012). Echter zijn verschillende resultaten over de effectiviteit van deze combinatie bekend, waardoor niet duidelijk is in hoeverre deze combinatie effectief is (Bryant et al., 2003;
Jamnerö, 2012). Ondanks dat beide individuele componenten effectief bleken, is niet duidelijk in welke mate deze individuele componenten op zichzelf staand effectief zijn, wat ze doen als individueel component en of sprake is van verschil in effectiviteit.
Het onderzoeken van de effectieve componenten van sociale angst heeft als doel om interventies met bijbehorende effectieve componenten te versterken. Leerkrachten kunnen hierdoor de meeste effectieve component toepassen door middel van het geven van een training, waardoor uiteindelijk de maatschappelijke consequenties worden verminderd. De vraag die in dit onderzoek centraal staat is: ‘In hoeverre verschillen de individuele
componenten blootstelling en cognitieve herstructurering of een combinatie hiervan in effectiviteit in het verminderen van sociale angst bij kinderen?’. Om dit te toetsen zullen de twee verschillende componenten zowel individueel als in combinatie met elkaar onderzocht worden. Daarnaast zal bekeken worden in hoeverre geslacht en leeftijd het effect van de componenten beïnvloeden.
Voor huidig onderzoek wordt verwacht dat een combinatie van de componenten blootstelling en cognitieve herstructurering het meest effectief is in het verminderen van sociale angst bij kinderen (Bryant et al., 2003; Mattick, Peters, & Kazdin, 1988; Mattick et al., 1989). Kinderen worden dan blootgesteld aan hun angst en niet-helpende gedachten worden omgezet in helpende gedachten. Hierdoor verandert de cognitie, het gedrag (ABC-model) en raken kinderen gewend aan de situatie die angst oproept. Mogelijk hebben kinderen hier meer profijt van. Daarnaast wordt verwacht dat meisjes de grootste vermindering in angst laten zien als gevolg van de training, omdat het hebben van sociale angst vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (Furmark, 2002; Ranta et al., 2007). De gemiddelde leeftijd waarop kinderen sociale angst ontwikkelen is tussen de 10 en 13 jaar (Nelson et al., 2000; Otto et al., 2001), waardoor kinderen die ouder zijn dan 10 jaar mogelijk de grootste verandering in angst laten zien als gevolg van de training. Aan de andere kant wordt verwacht dat kinderen op jongere leeftijd de grootste verandering in angst laten zien als gevolg van de training. Volgens de cognitieve ontwikkelingstheorie van Piaget (1896-1980) kunnen kinderen vanaf 6 jaar zich steeds meer losmaken van hun eigen gedachten, deze gedachten veranderen en op meerdere
manieren naar een situatie kijken (Van Hoof & De Vries, 2014). Dit betekent dat een training misschien vroegtijdig ingezet moet worden, zodat sociale angst voorkomen wordt. Aangezien beide verwachtingen mogelijk zijn, wordt er geen specifieke verwachting opgesteld.
Methode
Onderzoeksopzet
Om inzicht te krijgen in het effect van blootstelling, cognitieve herstructurering of een combinatie van deze componenten bij het verminderen van sociale angst, is een microtrial bij kinderen uitgevoerd. Dit gebeurde op zestien verschillende reguliere basisscholen. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gerandomiseerd design met drie experimentele condities. De twee componenten (blootstelling en cognitieve herstructurering) werden individueel en in combinatie met elkaar onderzocht. Bij elke experimentele conditie dienden de kinderen als hun eigen controle, doordat een dubbele voormeting werd gebruikt. Deze microtrial werd, met toestemming van de Ethische Commissie van de Universiteit van Amsterdam, uitgevoerd onder projectnummer 2017-CDE-8033.
Participanten
De steekproef bestond uit 175 kinderen (62% meisjes). Dit aantal was gelijk over de vier meetmomenten, aangezien alle kinderen de training hebben afgerond en alle vragenlijsten hebben ingevuld. De meeste kinderen zaten in groep 6 (40%). De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 10.49 jaar (SD = 1.07) op voormeting 1. De leeftijd varieerde van 8.11 jaar tot 13.29 jaar. Meer dan de helft van de kinderen had een Nederlandse etnische achtergrond (52%). Tweeëntachtig kinderen volgden de blootstellingstraining, 60 kinderen de cognitieve herstructureringstraining en 33 kinderen de combinatie training.
Procedure
Deelnemende scholen zijn geworven via praktijkpartners en het nationaal vakblad voor Intern Begeleiders. De scholen werden willekeurig toegewezen aan één van de drie condities. Op de geworven scholen werd bij de kinderen in groep 6, 7 en 8 een
screeningsvragenlijst afgenomen, dit was voormeting 1. De score van de kinderen op de sociale angst schaal (SAS-A) werd vergeleken met het groepsgemiddelde van de klas. De 20% hoogst scorende kinderen werden geselecteerd voor de training en deze selectie werd met leerkrachten overlegd. Indien zij dit wensten, kon zodoende nog een wijziging in de deelnemerslijst gemaakt worden. Uiteindelijk werden per klas drie á vier kinderen uitgenodigd voor de training, zodat een groep van acht tot 10 kinderen per school werd gevormd. In de trainingsgroepen zaten kinderen uit de groepen 6, 7 en 8 bij elkaar.
Voordat de kinderen deel konden nemen aan het onderzoek, werd de ouders om toestemming gevraagd. Dit gebeurde op twee momenten, namelijk voor voormeting 1 en nog eens als de kinderen voor de training waren geselecteerd. Wanneer ouders bij het eerste moment aangaven bezwaar te hebben tegen deelname aan het onderzoek, vulde het kind de screeningsvragenlijst niet in en werd daarmee uitgesloten van deelname.
De kinderen die deelnamen aan de training vulden op nog drie momenten de
vragenlijst in. Een week voorafgaand aan de training (voormeting 2), een week na de training (nameting) en drie maanden na de training (follow-up). Het invullen van de vragenlijst duurde 45 tot 60 minuten. De training vond in alle drie de condities plaats op school, onder
schooltijd, tussen voormeting 2 en de nameting. Trainingen
Voor elke conditie werd een aparte handleiding ontwikkeld. De blootstellingsconditie (B) bevatte enkel blootstellingsoefeningen, zoals het geven van een spreekbeurt. De
herstructureringsoefeningen, zoals niet-helpende gedachten omzetten in helpende gedachten. De combinatie conditie (CM) bevatte zowel blootstellingsoefeningen als cognitieve
herstructureringsoefeningen. De training werd gegeven door een gecertificeerde trainer. De training bestond voor elke conditie uit vier sessies van 60 minuten, welke gedurende vier weken werd gegeven. Het doel voor elke trainingsgroep was hetzelfde, namelijk het
verminderen van sociale angst bij kinderen, maar inhoudelijk waren de trainingen anders. In Tabel 1 is een volledig overzicht van de inhoud van de trainingen weergegeven.
Instrumenten
Uit onderzoek bleek dat de variabelen sociale angst, angstig gedrag en angstige gedachten van invloed zijn op sociale angst (Brooker, Kiel, Buss, & Desteno, 2016). Ook hebben deze variabelen betrekking op de componenten blootstelling en cognitieve
herstructurering (Hope, Burns, Hayes, Herbert, & Warner, 2010). Zodoende maakte dit onderzoek gebruik van deze drie variabelen.
Deze variabelen vormden één vragenlijst, zodat sociale angst bij kinderen gemeten kon worden. De vragenlijst bestond in totaal uit 56 vragen, een totaal van 50 vragen over de drie variabelen en zes vragen over algemene gegevens. Dit is middels zelfrapportage gemeten. Voor zelfrapportage is gekozen, omdat het ging om de beleving van kinderen De kinderen vulden vertrouwelijk de vragenlijsten in.
Sociale angst. Om de mate van sociale angst bij kinderen te meten werd de Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A) gebruikt (La Greca & Lopez, 1998). De vragenlijst bestaat uit 22 items over situaties die voor een kind spannend kunnen zijn. Voor elk item zijn vijf antwoordmogelijkheden, deze lopen uiteen van 1 (helemaal niet) tot 5 (altijd). Op deze vragenlijst kan een schaalscore van minimaal 22 tot maximaal 110 punten behaald worden. Een voorbeeld item uit deze vragenlijst is: ‘Ik word zenuwachtig als ik met kinderen praat die ik niet zo goed ken’. Bij 18 items betekende een hoge score een hoge angst en bij vier items
betekende een hoge score een lage angst bij een kind, waardoor deze vier items zijn
hercodeerd. De vragenlijst is voldoende betrouwbaar (La Greca & Lopez, 1998). Ook eerder onderzoek heeft aangetoond dat de SAS-A betrouwbaar is (Bryman, 2016; Miers, Blöte, Heyne, & Westenberg, 2014; Storch, Eisenberg, Roberti, & Barlas, 2003). Nadat de items zijn hercodeerd, is een betrouwbaarheid van α = .77 onder de huidige steekproef gemeten.
Angstig gedrag. Om de mate van angstig gedrag te meten werd de LBSA-kind vragenlijst gebruikt. In de originele vragenlijst zijn de vragen gericht op leerkrachten (Bokhorst, Goossens, & De Ruyter, 2001). Voor de huidige vragenlijst zijn deze vragen omgezet naar zelfrapportage vragen voor kinderen. De vragenlijst bestaat uit acht items over hoe een kind zich gedraagt als verschillende situaties plaatsvinden. Voor elk item zijn vijf antwoordmogelijkheden. Bij drie items lopen de antwoordmogelijkheden uiteen van 1 (altijd) tot 5 (nooit) en bij de overige vijf items lopen de antwoordmogelijkheden uiteen van 1 (niet bang) tot 5 (erg bang). Op deze vragenlijst kan een schaalscore van minimaal 8 tot maximaal 40 punten behaald worden. Een voorbeeld item uit deze vragenlijst is: ‘Als we een
groepsgesprek hebben in de klas, ben ik bang om iets te zeggen’. Na een
betrouwbaarheidsanalyse van de schaal bleken twee items inhoudelijk af te wijken en niet bij te dragen aan de betrouwbaarheid. Om deze reden zijn deze items niet meegenomen. Bij de overige zes items betekende een hoge score een hoge angst bij een kind. Onder de huidige steekproef is een betrouwbaarheid van α = .64 gemeten.
Angstige gedachten. Om de mate van angstige gedachten te meten werd de
Children’s Automatic Thoughts Scale-Negative/Positive (CATS-N/P) gebruikt (Hogendoorn et al., 2010). De volledige vragenlijst bestaat uit 40 items, maar voor deze vragenlijst zijn alleen de subschalen sociale bedreiging en positieve gedachten gebruikt. Hierdoor bestaat de vragenlijst uit 20 items over gedachten die bij een kind kunnen opkomen. Voor elk item zijn vijf antwoordmogelijkheden, deze lopen uiteen van 1 (nooit) tot 5 (altijd). Op deze vragenlijst
kan een schaalscore van minimaal 20 tot maximaal 100 punten behaald worden. Een
voorbeeld item uit deze vragenlijst is: ‘Ik ben bang wat andere kinderen van mij denken’. Bij 10 items betekende een hoge score een hoge angst en bij 10 items betekende een hoge score een lage angst bij een kind. Om deze reden zijn de laatste 10 items hercodeerd. De
betrouwbaarheid van de subschaal sociale bedreiging is α = .89 en van de subschaal positieve gedachten α = .86 (Hogendoorn et al., 2010). Ook eerder onderzoek heeft aangetoond dat de CATS-N/P betrouwbaar is (Bryman, 2016; Hogendoorn et al., 2012). Nadat de items zijn hercodeerd, is een betrouwbaarheid van α = .86 onder de huidige steekproef gemeten. Analyseplan
De gegevens die uit de vragenlijsten kwamen, zijn ingevoerd in SPSS. Na het hercoderen van de benodigde items, is de data gecontroleerd op ontbrekende waarden. Bij minder dan 10% data ‘missing (completely) at random’ (M(C)AR), kon geïmputeerd worden aan de hand van ‘multiple imputation’ (MI) in SPSS (EMGO, z.j.).
Per instrument werd de gemiddelde schaalscore berekend evenals de betrouwbaarheid onder de huidige steekproef. Met drie losse 4-repeated measure ANOVA’s werd gekeken naar de effecten binnen de condities. Daarna werd met drie two-way mixed ANOVA’s getoetst in hoeverre de individuele componenten (blootstelling en cognitieve herstructurering) of een combinatie hiervan effectief waren in het verminderen van sociale angst bij kinderen. De afhankelijke variabelen waren de drie uitkomstmaten en de twee onafhankelijke variabelen waren tijd en conditie. Tijd was de within-subjects factor en conditie de between-subjects factor. Door een mixed model te gebruiken werd gekeken of sprake was van een verschil in effectiviteit tussen de drie condities. Naast de two-way mixed ANOVA’s is middels een moderatie analyse getoetst in welke mate geslacht en leeftijd het effect van de drie condities in het verminderen van sociale angst beïnvloedden.
Resultaten
Inspectie van de data gaf aan dat 9.64% van de data ‘at random’ ontbrak. Zodoende mochten de ontbrekende gegevens geïmputeerd worden aan de hand van een ‘multiple imputation’ (EMGO, z.j.). Indien nodig, werden items voorafgaand aan de imputatie hercodeerd. De analyses werden uitgevoerd met de geïmputeerde data.
Voor de blootstellingsconditie (B), cognitieve herstructureringsconditie (CR) en combinatie conditie (CM) werden de gemiddelde score en de standaarddeviatie voor elke uitkomstmaat en op elk meetmoment berekend. Deze resultaten zijn weergegeven in Tabel 2. Tussen de drie condities was geen verschil in geslacht en de leeftijd van kinderen op
voormeting 1. Deze gegevens zijn weergegeven in Tabel 3. Trainingseffecten binnen condities
Om een algemeen beeld te krijgen van het effect van de trainingen, werden drie losse 4-repeated measure ANOVA’s uitgevoerd. Per uitkomstmaat en conditie werd gekeken wat de verandering van angst bij kinderen was tussen voormeting 2 en de nameting. Deze gegevens zijn weergegeven in Tabel 4. Kinderen in de B-conditie lieten een significante vermindering zien in sociale angst, angstig gedrag en angstige gedachten tussen voormeting 2 en de nameting. Kinderen in de CR-conditie lieten ook een significante vermindering zien in sociale angst, angstig gedrag en angstige gedachten tussen deze twee meetmomenten.
Kinderen in de CM-conditie lieten voor geen enkele uitkomstmaat een significante vermindering zien tussen voormeting 2 en de nameting.
Vergelijking tussen condities over tijd
Om te toetsen of de drie condities van elkaar verschilden in de verandering van sociale angst bij kinderen werden drie two-way mixed ANOVA’s uitgevoerd. Niet aan alle acht de assumpties behorend bij deze toets werd voldaan (Agresti & Franklin, 2014). In de data waren een aantal uitschieters te zien, waarvan twee groter waren dan 3 residuen. Met de
Shapiro-Wilk test werd gekeken of de data normaal verdeeld was. Hierbij werd gevonden dat de data niet normaal verdeeld was. Voor iedere groep was sprake van homogeniteit van varianties, zoals beoordeeld door Levene’s test van homogeniteit van variantie, gebaseerd op de mediaan (p > .05). Daarnaast was voor alle uitkomstmaten sprake van homogeniteit van covarianties, zoals beoordeeld door Box’s test van gelijkheid van covariantiematrixen. Tot slot gaf Mauchly’s test van sphericiteit aan dat de aanname voor bolvormigheid voor alle
uitkomstmaten was geschonden voor de tweewegsinteractie, te zien in Tabel 5. Aangezien niet aan de assumptie van bolvormigheid werd voldaan, werden de vrijheidsgraden
gecorrigeerd aan de hand van de Greenhouse-Geisser correctie. Er werden geen andere transformaties toegepast. De effectgroottes behorend bij de analyses worden weergegeven in een Cohen’s d (1988), waarbij d = .20 een klein effect weergeeft, d = .50 een middelmatig effect en d = .80 een groot effect (Zijlstra, z.j.).
Sociale angst. De verandering van sociale angst bij kinderen van voormeting 1 tot follow-up is weergegeven in Figuur 1. Uit de two-way mixed ANOVA met uitkomstmaat sociale angst bleek dat er een significante interactie was tussen conditie en tijd (F(5.19, 446.07) = 3.68, p < .01, d = .41). Dit betekende dat verandering in sociale angst tussen de meetmomenten afhankelijk was van de conditie waar de kinderen in zaten. Het gevonden effect was klein en de eta-squared gaf aan dat 20% van de geobserveerde variantie in sociale angst werd verklaard door conditie.
Uit dezelfde analyse bleek dat voor sociale angst bij kinderen alleen voor de nameting een significant verschil was tussen de condities (F(2, 172) = 3.82, p < .05, d = .42). Het gevonden effect was klein en kinderen in de CR-conditie scoorden significant lager op sociale angst vergeleken met kinderen in de CM-conditie (MD = -.37, SE = .14, p < .05). Het verschil tussen deze condities met kinderen in de B-conditie was niet significant.
Voor iedere conditie werd gekeken naar de verandering over tijd van voormeting 1 tot follow-up. Kinderen in de B-conditie lieten een significante afname van sociale angst zien (F(2.61, 210.99) = 29.65, p < .001, d = 1.21). Het gevonden effect was groot en significant tussen voormeting 2 en de nameting (MD = -.26, SE = .05, p < .001) en tussen de nameting en follow-up (MD = -.14, SE = .05, p < .001). Kinderen in de CR-conditie lieten ook een
significante afname van sociale angst over de tijd heen zien (F(2.62, 154.75) = 34.46, p < .001, d = 1.53). Het effect dat hierbij werd gevonden was groot. Dit effect was significant tussen voormeting 1 en voormeting 2 (MD = -.29, SE = .08, p < .01) en tussen voormeting 2 en de nameting (MD = -.37, SE = .07, p < .001). Tot slot lieten de kinderen in de CM-conditie ook een significante afname van sociale angst over de tijd heen zien (F(2.35, 75.14) = 4.78, p < .01, d = .77). Het gevonden effect was middelmatig en significant tussen de nameting en follow-up (MD = -.24, SE = .09, p < .05).
Angstig gedrag. De verandering van angstig gedrag bij kinderen van voormeting 1 tot follow-up is weergegeven in Figuur 2. Voor angstig gedrag werd geen interactie effect tussen conditie en tijd gevonden (F(5.75, 494.73) = 1.49, p = .18, d = .29). Wanneer naar de
gemiddelde verandering over tijd werd gekeken, ongeacht in welke conditie de kinderen zaten, werd een middelmatig significant hoofdeffect gevonden (F(2.88, 494.73) = 22.32, p < .001, d = .74). Dit betekende dat kinderen een afname van angstig gedrag lieten zien van voormeting 1 tot follow-up. Het gevonden effect was alleen significant tussen voormeting 2 en de nameting (MD = -.33, SE = .05, p < .001). Ook werd een klein significant hoofdeffect van conditie gevonden (F(2, 172) = 3.29, p < .05, d = .39). Dit betekende dat kinderen in de ene conditie gemiddeld lager scoorden op angstig gedrag dan kinderen in de andere conditie. Daarna werd gekeken naar de ‘pairwise comparisons’, maar daarbij werd geen significant verschil tussen de condities gevonden. In Figuur 2 is wel zichtbaar dat kinderen in de CR-conditie lager scoorden op angstig gedrag dan kinderen in de B-CR-conditie en CM-CR-conditie.
Angstige gedachten. De verandering van angstige gedachten bij kinderen van voormeting 1 tot follow-up is weergegeven in Figuur 3. Voor angstige gedachten werd geen interactie effect tussen conditie en tijd gevonden (F(5.22, 449.24) = 1.10, p = .36, d = .20). Wanneer naar de gemiddelde verandering over tijd werd gekeken, ongeacht in welke conditie de kinderen zaten, werd een middelmatig significant hoofdeffect gevonden (F(2.61, 449.24) = 20.44, p < .001, d = .69). Dit betekende dat kinderen een afname van angstige gedachten lieten zien van voormeting 1 tot follow-up. Het gevonden effect was alleen significant tussen voormeting 2 en de nameting (MD = -.17, SE = .04, p < .001). Het hoofdeffect van conditie toonde geen significant verschil voor angstige gedachten bij kinderen aan (F(2, 172) = .60, p = .60, d = .16). Dit betekende dat angstige gedachten bij kinderen niet verschillend was tussen de condities waar de kinderen in zaten.
Moderatie
Om te onderzoeken in hoeverre het gevonden effect van conditie op de verandering in sociale angst werd beïnvloed door het geslacht of de leeftijd van kinderen, werd een
moderatie analyse uitgevoerd (Hayes, 2018). De moderatie analyse werd uitgevoerd met behulp van een regressie analyse. Hierbij werd gebruik gemaakt van de verschilscore tussen voormeting 2 en de nameting van sociale angst.
Geslacht. Voor het model voor de verandering van sociale angst met geslacht als moderator was de verklaarde variantie significant (R² = .06, F(3, 171) = 3.42, p < .05). Zoals ook uit de two-way mixed ANOVA bleek, was conditie een significante voorspeller voor de vermindering van sociale angst (b1 = .40, t = 2.29, SE = .18, p < .05). Ook het geslacht van de kinderen was een significante voorspeller voor de vermindering van sociale angst tussen voormeting 2 en de nameting (b2 = .31, t = 2.83, SE = .11, p < .01). Tevens was het interactie effect tussen conditie en het geslacht van kinderen significant (F(1, 171) = 7.49, p < .01). De
analyse gaf aan dat meisjes een grotere vermindering van sociale angst rapporteerden dan jongens (t = -.17, SE = .07, p < .05, d = -.17). Het gevonden effect was klein.
Leeftijd. Voor het model voor de verandering van sociale angst met leeftijd als moderator was de verklaarde variantie niet significant (R² = .01, F(3, 170) = .51, p = .67). In dit model was de conditie waaraan de kinderen willekeurig waren ingedeeld geen significante voorspeller voor sociale angst bij kinderen (b1 = -.30, t = -.57, SE = .52, p = .57). Dit gold ook voor de leeftijd van kinderen (b2 = .01, t = .13, SE = .06, p = .90). Tot slot bleek er geen interactie effect te zijn tussen conditie en de leeftijd van kinderen (F(1, 170) = .23, p = .63).
Discussie
In dit onderzoek werd de effectiviteit van de individuele componenten blootstelling en cognitieve herstructurering en een combinatie van deze componenten in het verminderen van sociale angst, angstig gedrag en angstige gedachten bij kinderen onderzocht. Wanneer werd gekeken naar verschillen tussen groepen, suggereren de bevindingen dat beide individuele componenten direct na het volgen van bijbehorende training effectief waren in het
verminderen van sociale angst bij kinderen. Deze bevinding gold niet voor kinderen die de combinatie training volgden. Over de tijd heen lieten de bevindingen zien dat zowel
blootstelling als cognitieve herstructurering als een combinatie van deze twee componenten leidden tot een afname van sociale angst bij kinderen. Kinderen die de cognitieve
herstructureringstraining volgden, rapporteerden een grotere afname van sociale angst dan kinderen die de combinatie training volgden. Voor angstig gedrag en angstige gedachten bij kinderen leken de twee componenten een positieve invloed te hebben en maakte het niet uit of deze individueel of samen werden toegepast.
Dit onderzoek bevestigt voorgaand onderzoek dat het zinvol is om blootstelling toe te passen, omdat dit component er voor zorgt dat sociale angst bij kinderen afneemt (Hofmann
& Smits, 2008; Norton & Price, 2007; Wells et al., 1995). Sociale angst kan ontstaan door een te kort aan sociale vaardigheden of positieve ervaringen (Rapee & Heimberg, 1997; Rapee & Spence, 2004). Tijdens de blootstellingstraining wordt aandacht besteed aan het leren van gespreksvaardigheden. Deze vaardigheden helpen om het sociale gedrag van kinderen in een situatie die angst oproept te verbeteren (Wells et al., 1995). Daarnaast is deze training
mogelijk effectief, omdat kinderen in de loop van de training gewend raken aan de
(emotionele) angst die een situatie oproept. Fysiologische kenmerken zoals buikpijn en trillen zullen hierdoor afnemen (Davis et al., 2012). Hierdoor wordt het mechanisme van sociale angst, een te kort aan sociale vaardigheden en positieve ervaringen, verbeterd.
Ook bevestigt dit onderzoek voorgaand onderzoek dat het zinvol is om cognitieve herstructurering toe te passen, omdat dit component er voor zorgt dat sociale angst bij kinderen afneemt (Heimberg et al., 1985; Mattick et al., 1989; Norton & Abbott, 2016). Tijdens een cognitieve herstructureringstraining wordt aandacht besteed aan het verbale denkproces van kinderen (Norton & Abbott, 2016). Doordat kinderen leren negatieve gedachten om te zetten in positieve gedachten wordt één van de kerneigenschappen van sociale angst, namelijk negatieve gedachten over het eigen kunnen aangepakt. Sociale angst kan ontstaan door een verstoring in de cognitie, waardoor kinderen negatieve gedachten ontwikkelen (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Met het doorbreken van de vicieuze cirkel, wordt het mechanisme angstige gedachten aangepakt, waardoor sociale angst kan verminderen.
Verwacht werd dat een combinatie van de componenten blootstelling en cognitieve herstructurering het grootste effect zou hebben op de vermindering van sociale angst bij kinderen. De huidige bevindingen ondersteunen de verwachting dat de combinatie training het meest effectief zou zijn niet. Dit kan verschillende verklaringen hebben. Het is mogelijk dat dit komt doordat sprake was van een verschil in het aantal kinderen dat meedeed aan elke
training. Aan de combinatie training deden het minst aantal kinderen mee. De bevindingen zijn hierdoor mogelijk een onderschatting van de daadwerkelijke effecten van de combinatie training. Mogelijk is de power in dit onderzoek te klein om effecten te vinden (Lipsey, 1990).
Daarnaast werd bij de combinatie training in huidig onderzoek zowel het
blootstellings- als cognitieve herstructureringscomponent ingezet, terwijl deze training even lang duurde als de training van de individuele componenten. Het is mogelijk dat de
combinatie training te kort was voor kinderen om de informatie te laten beklijven. Eerdere effectieve trainingen gericht op het verminderen van sociale angst bij kinderen duurden 12 weken (Masia Warner et al., 2015). Ook zijn complexe trainingen, waarbij meerdere
materialen en middelen nodig zijn, moeilijk te implementeren (Lane, Bocian, MacMillan, & Gresham, 2004).
De bevinding in huidig onderzoek suggereert dat de combinatie training pas effectief is tussen de nameting en follow-up. Mogelijk is hier sprake van een “sleeper effect”. Zo een effect kan ontstaan wanneer kinderen moeten wennen om het geleerde tijdens de combinatie training toe te passen in de praktijk, waardoor het langer duurt voordat de effecten van een training zichtbaar zijn (Kendall, 2011; Van Aar, Leijten, Orobio de Castro, & Overbeek, 2017).
Dit onderzoek suggereert dat meisjes meer baat lijken te hebben bij een training gericht op het verminderen van sociale angst dan jongens. Dit komt overeen met de verwachting die van te voren werd opgesteld. Het is aannemelijk dat meisjes een grotere afname van angst rapporteerden, aangezien sociale angst vaker voorkomt bij meisjes (Furmark, 2002; Ranta et al., 2007) en zij in de meerderheid waren in dit onderzoek.
Vooraf werd geen specifieke verwachting opgesteld voor welke leeftijd een training het grootste effect zou hebben. Op basis van leeftijd werd in dit onderzoek geen verschil in effectiviteit gevonden. Dit suggereert dat de training voor alle kinderen in de bovenbouw
werkt, ondanks dat sociale angst zich waarschijnlijk pas ontwikkelt tussen het tiende en dertiende levensjaar (Nelson et al., 2002; Otto et al., 2001).
Chorpita et al. (2005) beargumenteren dat het zinvol is om naar individuele
trainingscomponenten te kijken in plaats van naar een interventie in zijn geheel, met meerdere componenten. Een opvallende bevinding in huidig onderzoek is dat het cognitieve
herstructureringscomponent tot betere resultaten leidde dan een combinatie van de
componenten blootstelling en cognitieve herstructurering. Uit eerder onderzoek bleek juist dat een combinatie training effectiever was dan alleen een blootstellings- of cognitieve
herstructureringstraining (Bryant et al., 2003, Mattick et al., 1989). De bevinding in dit onderzoek lijkt de bewering van Chorpita et al. om individuele componenten te gebruiken tijdens een training te ondersteunen. Huidig onderzoek suggereert dat met een individueel component al positieve resultaten behaald kunnen worden. De vraag die daarbij gesteld kan worden is of het dan nog wel nodig is om trainingen met meerdere componenten aan te bieden, die meestal lang duren en daarmee tijd en geld kosten (Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn, & Juffer, 2003). Daarnaast zijn langere trainingen mogelijk moeilijk vol te houden voor trainers (Lane et al., 2004).
Een sterk punt is dat dit onderzoek inzicht bood in welke componenten effectief waren in het verminderen van sociale angst. Dit is nog niet eerder op deze manier aangetoond. De informatie uit huidig onderzoek is informatief voor programmaontwikkelaars om
programma’s optimaal te laten werken. Daarnaast helpt het professionals bij het selecteren van effectieve trainingscomponenten.
Tussen de groepen werd geen verschil gevonden wat betreft etniciteit, wat aangeeft dat de bevindingen voor zowel niet-Westerse als Westerse kinderen gelden. Daarnaast vond de training in een natuurlijke setting plaats waardoor de effecten naar andere contexten
meerdere groepen of type kinderen gelden (Bryman, 2016). Hierdoor maakt het kinderen die hulp kunnen gebruiken bereikbaarder. Tot slot is een sterk punt dat alleen kinderen met sociale angst aan dit onderzoek meededen, omdat alleen de 20% hoogst scorende kinderen op de sociale angst schaal werden geselecteerd voor een training. Hierdoor kan er vanuit worden gegaan dat een blootstellings- of cognitieve herstructureringstraining effectief is voor
kinderen met sociale angst.
Een beperking van huidig onderzoek is dat het aantal kinderen in elke training niet gelijk verdeeld was. Dit kan komen doordat werd gerandomiseerd op schoolniveau, waardoor mogelijk weinig kinderen mee mochten doen aan een bepaalde training. Ondanks dat de groepen niet gelijk waren, zijn er effecten gevonden, wat positief is. Om kleine effecten aan te kunnen tonen is het belangrijk om voor vervolg onderzoek een grotere steekproef te
gebruiken met gelijke groepen (Lipsey, 1990). Hierbij kan gerandomiseerd worden op kindniveau. Voordat een kind willekeurig wordt ingedeeld aan een training wordt aan ouders toestemming gevraagd, zodat sprake blijft van actieve toestemming (Universiteit van
Amsterdam, 2014).
Daarnaast is het een beperking dat de data niet normaal verdeeld was, terwijl dit één van de aannames van een two-way mixed ANOVA is (Agresti & Franklin, 2014). Dit kwam mede door de kleine steekproef in elke groep. Echter hadden de kinderen die meededen allemaal een zekere mate van sociale angst, waardoor verwacht werd dat kinderen hoger scoorden op sociale angst en het vanzelfsprekend was dat de data niet normaal verdeeld was. Dit maakt de bevindingen niet direct onbetrouwbaar, maar mogelijk zijn ze een overschatting van de daadwerkelijke effecten van de trainingen. Om deze reden is het belangrijk om dit onderzoek te repliceren met een grotere steekproef om na te gaan of de effecten dan hetzelfde zijn.
Tot slot is in dit onderzoek alleen gebruik gemaakt van zelfrapportage van kinderen. Eerder onderzoek suggereert dat kinderen met sociale angst mogelijk hun eigen kunnen onderschatten en de mate van sociale angst bij zichzelf overschatten (Miers, Blöte, Bokhorst, & Westenberg, 2009). Om meer informatie te krijgen over de mate van sociale angst en de effecten van de trainingen, is het belangrijk om in het vervolg meerdere informanten te gebruiken (Alexander, McKnight, Disabato, & Kashdan, 2017).
In dit onderzoek zijn drie constructen meegenomen die van invloed zijn op sociale angst. Uit onderzoek bleek dat kinderen met sociale angst situaties die angst oproepen, zoals een spreekbeurt, vermijden(Barlow, 2002; Detweiler, Comer, & Albano, 2010; Rapee & Spence, 2004). Mogelijk is het van belang om de invloed van vermijding nader te
onderzoeken. Van het construct angstig gedrag waren de psychometrische kwaliteiten niet bekend, omdat deze vragenlijst voor het eerst werd gebruikt. Het is belangrijk om te weten of een vragenlijst valide en betrouwbaar is, zodat je meet wat je wil meten en dat telkens
hetzelfde wordt gemeten (Bryman, 2016). Vervolg onderzoek zal deze kwaliteiten moeten onderzoeken. Ondanks dat een nieuwe vragenlijst werd gebruikt, wordt er vanuit gegaan dat de bevindingen op basis van deze vragenlijst betekenisvol zijn.
De bevindingen van het huidige onderzoek hebben een aantal implicaties voor de praktijk. Ze suggereren dat sociale angst redelijk makkelijk te verminderen is door het volgen van een relatief korte blootstellings- of cognitieve herstructureringstraining van vier weken. Ook kunnen leerkrachten oefeningen uit de trainingen implementeren in de dagelijkse lessen of deze opnemen in het curriculum, zodat kinderen met sociale angst gemakkelijker geholpen kunnen worden. Maatschappelijke consequenties zouden hiermee op langere termijn
voorkomen kunnen worden. Tot slot laat dit onderzoek zien dat een dergelijke training mogelijk zinvol is voor preventieve doeleinden, aangezien een training al op jonge leeftijd effectief is. Hierdoor kan voorkomen worden dat sociale angst tijdens de adolescentie
verergert. Het preventief aanbieden van een training is mogelijk kosteneffectief, omdat dezelfde module mogelijk in elke klas van de bovenbouw gebruikt kan worden.
Concluderend kan gesteld worden dat sociale angst bij kinderen al verminderd kan worden door het volgen van een korte training van vier weken. Huidig onderzoek suggereert namelijk dat met een relatief kleine inzet, één component, al goede resultaten behaald worden. Dit wijst er mogelijk op dat lange trainingen met verschillende componenten niet nodig zijn. Vervolg onderzoek moet dit bevestigen, echter is het huidige onderzoek een waardevolle bijdrage aan de kennis over effectieve componenten voor het verminderen van sociale angst.
Referenties
Aar, J. van., Leijten, P., Orobio de Castro, B., & Overbeek, G. (2017). Sustained, fade-out or sleeper effects? A systematic review and meta-analysis of parenting interventions for disruptive child behavior. Clinical Psychology Review, 51, 153-163.
doi:10.1016/j.cpr.2016.11.006
Agresti, A., & Franklin, C. (2014). Statistics: The art and science of learning from data. Boston, MA: Pearson Education.
Alexander, L., McKnight, P., Disabato, D., & Kashdan, T. (2017). When and how to use multiple informants to improve clinical assessments. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 39, 669-679. doi:10.1007/s10862-017-9607-9
Arendt, K., Thastum, M., & Hougaard, E. (2016). Efficacy of a Danish version of the Cool Kids program: A randomized wait-list controlled trial. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 133, 109-121. doi:10.1111/acps.12448
Bakermans-Kranenburg, M. J., IJzendoorn, M. H. van., & Juffer, F. (2003). Less is more: Meta-analysis of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin, 129, 195-215. doi:10.1037/0033-2909.129.2.195
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: The Guilford Press.
Biederman, J., Hirschfeld-Becker, D. R., Rosenbaum, J. F., Hérot, C., Friedman, D., Snidman, N. et al. (2001). Further evidence of association between behavioral inhibition and social anxiety in children. American Journal of Psychiatry, 158, 1673-1679. doi:10.1176/appi.ajp.158.10.1673
Bokhorst, K., Goossens, F. A., & Ruyter, P. A. de. (2001). Early detection of social anxiety: Reliability and validity of a teacher questionnaire for the identification of social
anxiety in young children. Social Behavior and Personality, 29, 787-798. doi:10.2224/sbp.2001.29.8.787
Brooker, R. J., Kiel, E. J., Buss, K. A., & Desteno, D. (2016). Early social fear predicts kindergarteners’ socially anxious behaviors: Direct associations, moderation by inhibitory control, and differences from nonsocial fear. Emotion, 16, 997-1010. doi:10.1037/emo0000135
Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S. T., Nixon, R. D. V., Peterson, L. et al. (2003). Imaginal exposure alone and imaginal exposure with cognitive restructuring in treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 71, 706-712. doi:10.1037/0022-006X.71.4.706
Bryman, A. (2016). Social Research Methods. Oxford: Oxford University Press. Chorpita, B., Daleiden, E., & Weisz, J. (2005). Identifying and selecting the common
elements of evidence based interventions: A distillation and matching model. Mental Health Services Research, 7, 5-20. doi:10.1007/s11020-005-1962-6
Chorpita, B. F., & Daleiden, E. L. (2009). Mapping evidence-based treatments for children and adolescents: Application of the distillation and matching model to 615 treatments from 322 randomized trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 566-579. doi:10.1037/a0014565
Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In M. R. Liebowitz (Ed.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 69-93). New York: Guilford Press.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioural sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates.
Collaborative for Academic, Social, and Emotional Learning. (2005). Safe and sound: An educational leader’s guide to evidence-based social and emotional learning programs – Illinois edition. Chicago: Author.
Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23. doi:10.1016/j.brat.2014.04.006
Davis, T. E., Whiting, S. E., & May, A. C. (2012). Exposure Therapy for anxiety disorders in children. In R. Neudeck & H. U. Wittchen (Eds.), Exposure Therapy (pp. 111-125). Germany: Springer Verlag.
Detweiler, M. F., Comer, J. S., & Albano, A. (2010). Social anxiety in children and
adolescents: Biological, developmental, and social considerations. In S. G. Hofmann, and P. M. DiBartolo (Eds.), Social anxiety: Clinical, developmental, and social perspectives (pp. 223-270). Boston: Academic Press.
Durlak, J., Weissberg, R., & Pachan, M. (2010). A meta-analysis of after-school programs that seek to promote personal and social skills in children and adolescents. American Journal of Community Psychology, 45, 294-309. doi:10.1007/s10464-010-9300-6 Durlak, J. A., Weissberg, R. P., Dymnicki, A. B., Taylor, R. D., & Schellinger, K. B. (2011).
The impact of enhancing students’ social and emotional learning: A meta-analysis of school-based universal interventions. Child Development, 82, 405-432.
doi:10.1111/j.1467-8624.2010.01564.x
EMGO. (z.j.) Handling missing data. Opgehaald van http://www.emgo.nl/kc/handling-missing-data/
Furmark, T. (2002). Social phobia: Overview of community surveys. Acta Psychiatrica Scandinavica, 105, 84-93. doi:10.1034/j.1600-0447.2002.1r103.x
Greenberg, M. T., Weissberg, R. P., O’Brien, M. U., Zins, J. E., Fredericks, L., Resnik, H. et al. (2003). Enhancing school-based prevention and youth development through
coordinated social, emotional, and academic learning. American Psychologist, 58(6-7), 466-474.
Hayes, A. F. (2018). Introduction to mediation, moderation, and conditional process analysis: A regression-based approach. New York: The Guildford Press.
Heimberg, G. R., Becker, E. R., Goldfinger, A. K., & Vermilyea, A. J. (1985). Treatment of social phobia by exposure, cognitive restructuring, and homework assignments. The Journal of Nervous and Mental Disease, 173(4), 236-245.
Hofmann, S. G., & Smits, J. A. J. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 621-632.
Hogendoorn, S. M., Prins, P. J. M., Vervoort, L., Wolters, L. H., Nauta, M. H., Hartman, C. A. et al. (2012). Positive thinking in anxiety disordered children reconsidered. Journal of Anxiety Disorders, 26, 71-78. doi:10.1016/j.janxdis.2011.09.003
Hogendoorn, S. M., Wolters, L. H., Vervoort, L., Prins, P. J. M., Boer, F., van der Kooij, E. et al. (2010). Measuring negative and positive thoughts in children: An adaption of the Children’s Automatic Thoughts Scale (CATS). Cognitive Therapy and Research, 34, 467-478. doi:10.1007/s10608-010-9306-2
Hoof, L. van., & Vries, M. de. (2014). Als opvoeden niet vanzelf gaat: orthopedagogiek in de praktijk. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff.
Hope, D. A., Burns, J. A., Hayes, S. A., Herbert, J. D., & Warner, M. D. (2010). Automatic thoughts and cognitive restructuring in cognitive behavioural group therapy for social anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research, 34, 1-12. doi:10.1007/s10608-007-9147-9
Jamnerö, J. (2012). Exposure Therapy for anxiety disorders: Is there room for cognitive interventions? In R. Neudeck & H. U. Wittchen (Eds.), Exposure Therapy (pp. 275-297). Germany: Springer Verlag.
Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-110. doi:10.1037/0022-006X.62.1.100
Kendall, P. C. (2011). Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures (4rd ed.). New York: The Guildford Press.
La Greca, A. L., & Lopez, N. (1998). Social anxiety among adolescents: Linkages with peer relations and friendships. Journal of Abnormal Child Psychology, 26, 83-94.
doi:10.1023/A:1022684520514
Lane, K. L., Bocian, K. M., MacMillan, D. L., & Gresham, F. M. (2004). Treatment integrity: An essential – but often forgotten – component of school-based interventions.
Preventing School Failure, 48, 36-43. doi:10.3200/PSFL.48.3.36-43
Lieb, R., Wittchen, H. U., Höfler, M., Fuetsch, M., Stein, M. B., & Merikangas, K. R. (2000). Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia is offspring: A prospective-longitudinal community study. Archives of General Psychiatry, 57, 859-866. doi:10.1001/archpsyc.57.9.859
Lindsey, M., Brandt, N., Becker, K., Lee, B., Barth, R., Daleiden, E. et al. (2014). Identifying the common elements of treatment engagement interventions in children’s mental health services. Clinical Child and Family Psychology, 17, 283-298.
doi:10.1007/s10567-013-0163-x
Lipsey, M. W. (1990). Design sensitivity: Statistical power for experimental research. Newbury Park, CA: Sage Publications.
Malkinson, R. (2010). Cognitive-Behavioral Grief Therapy: The ABC Model of Rational-Emotion Behavior Therapy. Psychological Topics, 19(2), 289-305.
Masia Warner, C., Colognori, D., Brice, C., & Sanchez, A. (2015). School-based interventions for adolescents with social anxiety disorder. In K. Ranta, A. M. La Greca, L. J. García-Lopez, & M. Marttunen (Eds.), Social Anxiety and Phobia in Adolescents: Development, Manifestation and Intervention Strategies (pp. 271-287). Springer International Publishing.
Mattick, R. P., Peters, L., & Clarke, J. C. (1989). Exposure and cognitive restructuring for social phobia: A controlled study. Behavior Therapy, 20, 3-23. doi:10.1016/S0005-7894(89)80115-7
Mattick, R. P., Peters, L., & Kazdin, A. (1988). Treatment of severe social phobia: Effects of guided exposure with and without cognitive restructuring. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 251-260. doi:10.1037/0022-006X.56.2.251
McLellan, L. F., Alfano, C. A., & Hudson, J. L. (2015). Cognition-focused interventions for social anxiety disorder among adolescents. In K. Ranta, A. M. La Greca, L. J. García-Lopez, and M. Marttunen (Eds.), Social Anxiety and Phobia in Adolescents:
Development, Manifestation and Intervention Strategies (pp. 225-250). Springer International Publishing.
Miers, A. C., Blöte, A. W., Bokhorst, C. L., & Westenberg, P. M. (2009). Negative self-evaluations and the relation to performance level in socially anxious children and adolescents. Behaviour Research and Therapy, 47, 1043-1049.
doi:10.1016/j.brat.2009.07.017
Miers, A. C., Blöte, A. W., Heyne, D. A., & Westenberg, P. M. (2014). Developmental pathways of social avoidance across adolescence: The role of social anxiety and
negative cognition. Journal of Anxiety Disorders, 28, 787-794. doi:10.1016/j.janxdis.2014.09.008
Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M. G., & Minderaa, R. B. (2003). Cognitive-Behavioral Therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting: No additional effect of a Cognitive Parent Training. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42, 1270-1278.
doi:10.1097/01.chi.0000085752.71002.93
Neal, J. A., Edelmann, R. J., & Glachan, M. (2002). Behavioural inhibition and symptoms of anxiety and depression: Is there a specific relationship with social phobia?. British Journal of Clinical Psychology, 41, 361-374. doi:10.1348/014466502760387489 Nelson, E. C., Grant, J. D., Bucholz, K. L., Glowinski, A., Madden, P. A. F., Reich, W. et al.
(2000). Social phobia in a population-based female adolescent twin sample:
Comorbidity and associated suicide-related symptoms. Psychological Medicine, 30(4), 797-804.
NJi. (z.j.a). Alfabetisch overzicht erkende interventies. Opgehaald van
https://www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies/Alfabetisch-overzicht-erkende-interventies
NJi. (z.j.b). Werkzame elementen. Opgehaald van https://www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies/Werkzame-elementen
NJi. (2015). Erkenning van interventies. Opgehaald van https://www.nji.nl/nl/Erkenning-van-interventies-Criteria-voor-gezamenlijke-kwaliteitsbeoordeling-2015-2018.pdf
Norton, A. R., & Abbott, M. J. (2016). The efficacy of imagery rescripting compared to cognitive restructuring for social anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 40, 18-28. doi:10.1016/j.janxdis.2016.03.009
Norton, P. J., & Price, E. C. (2007). A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 521-531. doi:10.1097/01.nmd.0000253843.70149.9a
Otto, M. W., Pollack, M. H., Maki, K. M., Gould, R. A., Worthington, J. J., Smoller, J. W. et al. (2001). Childhood history of anxiety disorders among adults with social phobia. Rates, correlates, and comparisons with patients with panic disorder. Depression and Anxiety, 14, 209-213. doi:10.1002/da.1068
Patel, A., Knapp, M., Henderson, J., & Baldwin, D. (2002). The economic consequences of social phobia. Journal of Affective Disorders, 68, 221-233. doi:10.1016/S0165-0327(00)00323-2
Ranta, K., Kaltiala-Heino, R., Koivisto, A. M., Tuomisto, M. T., Pelkonen, M., & Marttunen, M. (2007). Age and gender differences in social anxiety symptoms during
adolescences: The Social Phobia Inventory (SPIN) as a measure. Psychiatry Research, 153, 261-270. doi:10.1016/j.psychres.2006.12.006
Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741-756.
doi:10.1016/S0005-7967(97)00022-3
Rapee, R. M., & Spence, S. H. (2004). The etiology of social phobia: Empirical evidence and an initial model. Clinical Psychology Review, 24, 737-767.
doi:10.1016/j.cpr.2004.06.004
Sportel, B. E. (2013). At risk for social and test anxiety. Who are at risk and how can we help?. Proefschrift: Universiteit Groningen.
Storch, E. A., Eisenberg, P. S., Roberti, J. W., & Barlas, M. E. (2003). Reliability and validity of the Social Anxiety Scale for Children: Revised for Hispanic children. Hispanic Journal of Behavioral Sciences, 25, 410-422. doi:10.1177/0739986303256915
Universiteit van Amsterdam. (2014). Procedure voor ethische toetsing van
studentenonderzoek. Opgehaald van file:///C:/Users/Marloes/Downloads/procedure-ethische-toetsing-studentenonderzoek_cw%20(1).pdf
Wells, A., Clark, D. M., Salkovskis, P., Ludgate, J., Hackmann, A., & Gelder, M. (1995). Social phobia: The role of in-situation safety behaviors in maintaining anxiety and negative beliefs. Behavior Therapy, 26, 153-161. doi:10.1016/S0005-7894(05)80088-7
Wittchen, H. U., & Fehm, L. (2003). Epidemiology and natural course of social fears and social phobia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108, 4-18. doi:10.1034/j.1600-0447.108.s417.1.x
Yperen, T. A., van. (2003). Resultaten in de jeugdzorg: begrippen maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW.
Tabel 1
Volledig overzicht van de drie trainingen
Bijeenkomst B CR CM 1 - Kennismaken met angst, normaliseren van angst en de principes van blootstelling; - Leren hoe vermijding angst in
stand kan houden, versterken en aangepakt kan
worden.
- Kennismaken met angst en normaliseren van
angst;
- Kennis hebben van het 3G model en creëren een
basisbegrip van het schema: denken voelen doen; - Link leggen tussen gedachte-gevoel-gedrag
en niet-helpende gedachten omzetten in
helpende gedachten.
- Kennismaken met angst, normaliseren van
angst en de principes van blootstelling; - Leren hoe vermijding
angst in stand kan houden, versterken en aangepakt kan worden;
- Begrijpen hoe het concept van een stappenplan werkt en
de eerste stap uitvoeren.
2 - Begrijpen hoe het
concept van een stappenladder werkt;
- De eerste stappen van de ladder
uitvoeren.
- De mate van spanning die gevoeld wordt
visualiseren; - Gedrag verandert als niet-helpende gedachten
worden omgezet in helpende gedachten;
- Kennis hebben van het 3G model en
creëren van een basisbegrip van het schema: denken voelen doen; - Link leggen tussen
gedachte-gevoel-gedrag en
niet-- Het omdraaitrucje en ‘Speurneus’ uitvoeren bij
een sociale situatie;
helpende gedachten omzetten in helpende gedachten; - De volgende stappen van de ladder uitvoeren. 3 - De volgende stappen van de ladder uitvoeren.
- Het optreden van gedragsverandering na een helpende gedachte; - Het omdraaitrucje en ‘Speurneus’ uitvoeren bij
een sociale situatie.
- Het optreden van gedragsverandering na een helpende gedachte; - Het omdraaitrucje en ‘Speurneus’ uitvoeren bij een sociale situatie;
- De volgende stappen van de ladder
uitvoeren. 4 - Een spreekbeurt van
3 minuten geven die van te voren is voorbereid (stappenladder). - Genereren van helpende gedachten; - Het omdraaitrucje en ‘Speurneus’ zelfstandig uitvoeren bij een sociale
situatie.
- Het omdraaitrucje en ‘Speurneus’ zelfstandig
uitvoeren bij een sociale situatie; - Een spreekbeurt van 3
minuten geven die van te voren is voorbereid
(stappenladder). Noot. B = blootstelling; CR = cognitieve herstructurering; CM = combinatie.
Tabel 2
De Gemiddelde Angst en Standaarddeviatie voor elke Conditie per Uitkomstmaat
Uitkomstmaat Meetmoment Conditie M SD
Sociale angst Voormeting 1 B 2.81 .44
CR 2.96 .49 CM 2.80 .53 Voormeting 2 B 2.75 .57 CR 2.67 .58 CM 2.77 .58 Nameting B 2.49 .59 CR 2.29 .68 CM 2.66 .67 Follow-up B 2.35 .51 CR 2.27 .61 CM 2.42 .60
Angstig gedrag Voormeting 1 B 2.38 .64
CR 2.32 .82 CM 2.51 .79 Voormeting 2 B 2.54 .77 CR 2.27 .74 CM 2.59 .85 Nameting B 2.24 .80 CR 1.86 .67 CM 2.31 .87 Follow-up B 2.10 .62
CR 1.96 .69 CM 2.21 .86 Angstige gedachten Voormeting 1 B 2.52 .57 CR 2.49 .69 CM 2.46 .63 Voormeting 2 B 2.43 .62 CR 2.35 .75 CM 2.45 .80 Nameting B 2.24 .58 CR 2.10 .69 CM 2.39 .74 Follow-up B 2.15 .57 CR 2.12 .68 CM 2.21 .63
Noot. B = blootstelling; CR = cognitieve herstructurering; CM = combinatie; M = gemiddelde angst; SD = standaarddeviatie.
Tabel 3
Significantie tussen Geslacht en Leeftijd voor iedere Conditie op Voormeting 1
Geslacht Leeftijd Jongen Meisje Conditie B 38 44 10.32 CR 17 43 10.75 CM 12 21 10.41 p X² = 4.82, p = .09 F(2, 171) = 2.87, p = .06
Noot. B = blootstelling; CR = cognitieve herstructurering; CM = combinatie.
Tabel 4
Resultaten gebaseerd op Losse 4-Repeated Measure ANOVA’s: Gemiddelde Verschillen en p-waarde tussen Voormeting 2 en Nameting voor de Condities op elke Uitkomstmaat
Sociale angst Angstig gedrag Angstige gedachten
MD (SE) p MD (SE) p MD (SE) p
B -.26 (.05) < .001 -.29 (.07) < .001 -.20 (.06) < .01 CR -.37 (.07) < .001 -.42 (.08) < .001 -.25 (.08) < .01 CM -.10 (.11) 1.00 -.28 (.13) .26 -.07 (.09) 1.00 Noot. B = blootstelling; CR = cognitieve herstructurering; CM = combinatie; MD = gemiddelde verschil tussen voormeting 2 en de nameting; SE = standaard error.
Tabel 5
Mauchly’s Test of Sphericity
Uitkomstmaat Chi-Square p
Greenhouse-Geisser ε
Sociale angst 35.09 < .001 0.86
Angstig gedrag 11.44 < .01 0.96
Figuur 1. Geschatte gemiddelden voor sociale angst. B = blootstelling; CR = cognitieve herstructurering; CM = combinatie.
Figuur 2. Geschatte gemiddelden voor angstig gedrag. B = blootstelling; CR = cognitieve herstructurering; CM = combinatie.
Figuur 3. Geschatte gemiddelden voor angstige gedachten. B = blootstelling; CR = cognitieve herstructurering; CM = combinatie.
