Het Effect van Exposure op de Verandering van Angstsymptomen en op de Therapie Effectiviteit bij Kinderen met een Angststoornis.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Mw. Michelle L. Emmen BSc Mw. Dr. Bonny F. J. A. van Steensel Mw. Liesbeth G. E. Telman MSc Amsterdam, augustus 2017
Abstract
The aim of this thesis was to investigate if there was a difference between cognitive behavioral therapy (CBT) with exposure and CBT without exposure on anxiety symptoms like anxious thoughts, anxious feelings and fear avoidance in children with an anxiety disorder. It also investigated whether these anxiety symptoms predict the therapy effectiveness and if exposure is (equally) applied in therapy for all anxiety disorders. First, this study showed that exposure is less applied in therapy for generalized anxiety disorders then in therapy for specific phobias, social anxiety disorders/phobias and separation anxiety disorders. Secondly, the study showed that anxious thoughts and fear avoidance decrease significantly more in therapy with exposure than in therapy without exposure. Finally, it was found that anxious
thoughts, anxious feelings and fear avoidance do not predict therapy effectiveness. It is advised to apply exposure in CBT for a decrease in anxious thoughts and fear avoidance. This thesis contributes to the knowledge about exposure in CBT for anxiety treatments in children.
Keywords: Anxiety disorder, Anxiety symptoms, CBT, Children, Exposure
Samenvatting
Het doel van deze scriptie was om te onderzoeken of er een verschil is tussen cognitieve gedragstherapie (CGT) met exposure en CGT zonder exposure in angstsymptomen zoals angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding bij kinderen met een angststoornis. Ook werd onderzocht of deze angstsymptomen de therapie effectiviteit voorspelden en of exposure in therapieën van alle
angststoornissen (even vaak) gebruikt werd. Ten eerste kwam uit dit onderzoek naar voren dat exposure significant minder vaak wordt gebruikt in therapieën van een gegeneraliseerde angststoornis, dan in therapieën van een specifieke fobie, sociale angststoornis/fobie en een separatieangststoornis. Ten tweede kwam naar voren dat angstgedachten en angstvermijding significant meer afnemen in therapie met
exposure dan in therapie zonder exposure. Ten slotte is gevonden dat angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding geen voorspellers zijn van de therapie effectiviteit. Geadviseerd wordt om voor de afname van angstgedachten en angstvermijding
exposure toe te passen in CGT. Deze scriptie draagt hiermee bij aan de kennis over exposure in CGT voor angsttherapieën bij kinderen.
Inhoudsopgave Exposure ... 6 Angstgedachten ... 8 Angstgevoelens ... 8 Angstvermijding ... 9 Therapie effectiviteit ... 9 Huidig onderzoek ... 10 ... 11 Methode ... 11 Deelnemers ... 11 Materialen ... 12 Procedure ... 13 Analyses... 14 Resultaten ... 16 Onderzoeksvraag 1 ... 16 Onderzoeksvraag 2 ... 17 Onderzoeksvraag 2.1. ... 17 Onderzoeksvraag 2.2 ... 18
Onderzoeksvraag 2.3 ... 18
Onderzoeksvraag 3 ... 19
Discussie ... 21
Het Effect van Exposure op de Verandering van Angstsymptomen en op de Therapie Effectiviteit bij Kinderen met een Angststoornis.
Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische problemen bij kinderen (Muris, 2010). Naar verwachting heeft ongeveer 10% tot 20% van de kinderen van 4 tot 18 jaar ooit last gehad van een angststoornis (Costello, Egger & Angold, 2005). Angststoornissen kunnen een chronisch beloop hebben en voortduren tot in de volwassenheid (Muris, 2010). Daarnaast gaan angststoornissen vaak samen met andere vormen van psychopathologie, zoals een depressie, ADHD of ASS (Kendall et al., 2010; Scholing, 2002; Telman, Van Steensel, Maric & Bögels, 2015). Ook heeft 80% van de kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis,
separatieangststoornis of sociale angststoornis/fobie als primaire diagnose last van tenminste één andere angststoornis (Kendall et al., 2010). De DSM-5 (APA, 2013) maakt onderscheid in de volgende angststoornissen: 1) separatieangststoornis; 2) sociale angststoornis/fobie; 3) specifieke fobie; 4) paniekstoornis; 5) agorafobie; 6) gegeneraliseerde angststoornis en 7) selectief mutisme. De specifieke fobie, sociale angststoornis/fobie, gegeneraliseerde angststoornis en separatieangststoornis komen daarvan het meeste voor en selectief mutisme en de paniekstoornis zijn relatief zeldzaam (Costello et al., 2005; Van der Gaag, 2008).
Angststoornissen zijn goed te behandelen waarbij cognitieve gedragstherapie (CGT) het meest effectief blijkt (Bodden et al., 2008; In-Albon & Scheider, 2007). CGT is een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie, waarbij zowel de gedachten als het gedrag die de angst in stand houden worden besproken en
behandeld. Bodden en anderen (2008) deden onderzoek naar CGT bestaande uit psycho-educatie, cognitieve herstructurering, gedragsexperimenten, exposure en terugvalpreventie. Aan dit onderzoek deden 128 kinderen van 8 tot 18 jaar mee met een sociale angststoornis/fobie, separatieangststoornis, gegeneraliseerde
angststoornis, specifieke fobie of paniekstoornis. Uit het onderzoek kwam naar voren dat 41% van de kinderen die CGT kregen geen primaire angstdiagnose meer had op de nameting. Van alle kinderen die geen therapie kregen (wachtlijst) was de primaire angstdiagnose op de nameting nog aanwezig (Bodden et al., 2008). Ook In-Albon en Schneider (2007) keken in hun meta-analyse naar CGT bij kinderen met een
separatieangststoornis, sociale angststoornis/fobie, specifieke fobie, paniekstoornis, agorafobie of een gegeneraliseerde angststoornis. Bij 91% van de studies werd
exposure toegepast, bij 67% cognitieve herstructurering, bij 52% relaxatie en bij 38% het creëren van een positief zelfbeeld. Ook werd in een aantal van de studies
ouderbegeleiding toegepast. CGT had een gemiddelde effectgrootte van 0.86 (groot effect) tegenover de wachtlijst met een gemiddelde effectgrootte van 0.13 (gemiddeld effect). Daarnaast zorgde CGT voor een afname van angstsymptomen en voor een afname van angststoornissen bij 69% van de deelnemers tegenover 13% van de deelnemers in de wachtlijst conditie (In-Albon & Schneider, 2007).
Ondanks deze positieve effecten van CGT, heeft ongeveer een derde van de kinderen na CGT nog steeds last van hun primaire angststoornis (Craske et al., 2014; In-Albon & Schneider, 2007). Het is daarom belangrijk om meer zicht te krijgen op welke componenten van CGT zorgen voor deze positieve effecten en waar die
componenten dan precies invloed op hebben. Componenten van CGT kunnen zijn: 1) psycho-educatie: informatie over de stoornis en therapie; 2) cognitieve
herstructurering: het uitdagen/onderzoeken van bange gedachten en deze vervangen door meer helpende gedachten; 3) exposure: stapsgewijze blootstelling aan de angst; 4) mindfulness: meditatie/relaxatie en aandachtoefeningen; 5) sociale-, coping- en probleemoplossende vaardigheden; 6) gedragsexperimenten; 7) ouderbegeleiding en praten met ouders en 8) samenvatting, afsluiting en terugvalpreventie (Bodden et al., 2008; In-Albon & Schneider, 2007; Telman et al., 2015).
Exposure
Exposure blijkt een belangrijke component van CGT, omdat door exposure een sterke verbetering plaatsvindt in angst bij 70-80 procent van de volwassenen met een angststoornis (Ale, McCarthy, Rothschild & Whiteside, 2015; Emmelkamp, Ehring & Powers, 2008). Die verbetering blijft stabiel na het beëindigen van de therapie. Therapie met exposure (effectgrootte van 0.89) is daarnaast effectiever dan therapie die bestaat uit exposure en cognitieve therapie (effectgrootte van 0.61) (Emmelkamp et al., 2008). Verder blijkt dat het vergroten van de nadruk op de component exposure de potentie heeft om de effectiviteit van CGT te vergroten. Dit komt doordat kinderen profiteren van het vroegtijdig toevoegen van exposure aan de therapie (Ale et al., 2015).
Exposure is het stapsgewijs blootstellen aan angststructuren bij kinderen met een angststoornis (Vandereycken & Van Deth, 2009). Angststructuren zijn
beweringen die zijn opgeslagen in het geheugen over een prikkel (bijv. spin), een reactie (bijv. sneller kloppend hart) en een betekenis (bijv. ‘ik zal vergiftigd worden’) (Craske et al., 2008). Bij kinderen met een angststoornis wordt vaak onjuiste
informatie in een angststructuur opgeslagen. Exposure probeert deze onjuist
opgeslagen informatie volgens de ‘emotional processing’ theorie te integreren in een geactiveerde angststructuur, zodat een vervangend of gelijkwaardig ‘niet-angstige structuur’ kan worden ontwikkeld (Craske et al., 2008). Volgens de leertheorie dient exposure te bestaan uit een uitdoving van onjuiste angstreacties (Vandereycken & Van Deth, 2009). Men leert de angstreacties niet af, maar leert door oefeningen uitzonderingen te maken op eerdere betekenissen zoals ‘ik ben niet bang’ of ‘ik word niet vergiftigd’.
Bij alle soorten angststoornissen blijkt exposure effectief (Ale et al., 2015; Craske et al., 2014; Emmelkamp et al., 2008; Whiteside et al., 2015). Bij kinderen met een paniekstoornis en een gegeneraliseerde angststoornis wordt exposure vooral toegepast om angstvermijding te doorbreken (Emmelkamp et al., 2008). Dit wordt gedaan door aan de kinderen te vragen zich bloot te stellen aan situaties, gedachten of lichamelijke sensaties die angst oproepen. Door steeds te ervaren dat de verwachte angst niet uitkomt, wordt de angst niet langer vermeden (Craske et al., 2014). Bij kinderen met een sociale angststoornis/fobie of een specifieke fobie wordt exposure vooral toegepast voor het verminderen van angstgedachten en angstgevoelens. Dit wordt gedaan door de kinderen bloot te stellen aan hun angstgedachten, zodat onjuiste gedachten over de angstige situaties ontkracht kunnen worden (Craske et al., 2014). Daarna wordt plaats gemaakt voor nieuwe, positieve kennis over de angst en nemen angstgevoelens vaak al na een beperkt aantal therapiesessies af (Craske et al., 2014; Emmelkamp et al., 2008).
Exposure heeft als doel het verminderen van angstgedachten en
angstgevoelens en het doorbreken van angstvermijding (Vandereycken & Van Deth, 2009). Whiteside en anderen (2015) keken in hun studie naar deze angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding en naar de toevoeging van exposure in CGT. Aan het onderzoek namen 14 kinderen deel van 7 tot 14 jaar met een sociale fobie,
gegeneraliseerde angststoornis of separatieangststoornis. Kinderen in de
experimentele groep kregen CGT die bestond uit psycho-educatie met exposure. Deelnemers in de controle groep kregen CGT die bestond uit cognitieve
Angstsymptomen zoals angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding namen in beide groepen af, maar in de experimentele groep (met exposure) waren hiervoor minder therapiesessies nodig. Ook namen de angstsymptomen in de experimentele groep (met exposure) meer af dan in de controle groep (zonder exposure) (Whiteside et al., 2015).
Angstgedachten
Exposure heeft effect op angstgedachten (Whiteside et al., 2015).Dit komt doordat angstgedachten op de proef worden gesteld tijdens de blootstelling aan angst (Arch, Twohig, Deacon, Landy & Bluett, 2015). Angstgedachten zijn negatieve denkbeelden waarmee angstige kinderen zichzelf overspoelen (Sterk & Swaen, 2006). Deze negatieve gedachten zijn meestal onwaar of sterk overdreven. Een voorbeeld van een negatieve gedachte is: “Als ik zenuwachtig ben, zal iedereen dat kunnen zien en mij afkeuren. Ze zullen mij minderwaardig vinden, mij niet meer serieus nemen en mij uitlachen”. Negatieve angstgedachten kunnen de angst in stand houden en/of vermijdingsgedrag uitlokken. Negatieve gedachten ontstaan in je eigen brein of fantasie en kun je daarom ook zelf leren omzetten in positieve gedachten. Een voorbeeld van een positieve gedachte is: “Het overgrote deel van mijn zenuwen is alleen voor mijzelf zichtbaar. De meeste mensen zijn gericht op wat ik te zeggen heb. Mocht ik een fout of verspreking maken dan biedt dit een prachtige kans om het ijs te breken. Iedereen zal in deze situatie zenuwachtig zijn, dus ook al zien ze het, dan is er nog niets aan de hand” (Sterk & Swaen, 2006). Door de blootstelling tijdens exposure kan achterhaald worden of de voorspelde betekenis ook daadwerkelijk waar is en zo negatief is als verwacht werd (Arch et al., 2015). Vervolgens wordt aangeleerd dat de gevreesde situatie niet zo gevaarlijk of slecht is als verwacht werd en zullen de angstgedachten afnemen. Angstgedachten kunnen ook afnemen door te realiseren dat de gedachten door je hersenen zelf geproduceerd zijn. Er wordt geleerd dat je
angstgedachten kunt hebben, die gewoon gedachten zijn (Arch et al., 2015).
Angstgevoelens
Exposure heeft ook effect op angstgevoelens die voorkomen bij kinderen met een angststoornis (Whiteside et al., 2015). Tijdens de exposure in CGT worden ademoefeningen, ontspanningstechnieken of strategieën aangeleerd voor het
beheersen van deze angstgevoelens (Arch et al., 2015). Onder angstgevoelens wordt het extra gespannen en ellendig voelen in angstige situaties verstaan ofwel de opwinding die door het lichaam gaat bij de angst (Sterk & Swaen, 2006). Angst is alleen een probleem als het wordt toegelaten, met exposure wordt aangeleerd dat je in staat bent om te leven met de angst die je ervaart. Het ervaren van angst, zonder ertegen te hoeven te strijden, zorgt voor minder bezorgdheid over de angst en een afname van angstgevoelens (Arch et al., 2015). Angstgevoelens kunnen
angst(vermijding) in stand houden of bevorderen. Deze gevoelens kunnen variëren van een stevige spanning tot regelrechte paniek. Angstige kinderen denken vaak dat angstgevoelens er niet mogen zijn en proberen van alles om hun kwetsbaarheid te verbergen. Meestal blijkt echter de werkelijkheid achteraf veel minder erg te zijn dan de angstgevoelens vooraf (Sterk & Swaen, 2006).
Angstvermijding
Ten slotte heeft exposure effect op angstvermijding bij kinderen met een angststoornis (Whiteside et al., 2015). Door de toepassing van exposure wennen kinderen stapsgewijs aan de voor hun angstige situaties. De angstvermijding staat niet langer activiteiten in de weg waar ze echt om geven, die door de angst vermeden werden (Arch et al., 2015). Onder angstvermijding wordt verstaan het niet
blootstellen aan een angstige situatie door een gebrek aan copingvaardigheden om met deze angstige situatie om te gaan (Emmelkamp et al., 2008). Oftewel kinderen gaan de angstig ervaren situaties uit de weg. Fysiologische reacties zoals trillen, zweten en een verhoogde hartslag dragen bij aan deze vermijding. Vermijdingsgedrag is belonend, omdat vermijdingsgedrag de angst reduceert en voorkomt.
Angstvermijding wordt dus bekrachtigd door een afname van ervaren angst (Emmelkamp et al., 2008).
Therapie effectiviteit
Het is belangrijk om naar veranderingen van deze angstsymptomen te kijken, omdat ze mogelijk voorspellers zijn van de therapie effectiviteit (Ale et al., 2015; Hogendoorn et al., 2014). Nu wordt de therapie effectiviteit vaak voorspelt door te kijken naar de totale afname van angstsymptomen van angststoornissen volgens de DSM-5, terwijl exposure vooral gericht is op de verandering van angstgedachten,
angstgevoelens en angstvermijding (Hendriks & Bögels, 2008; Hogendoorn et al., 2014). In onderzoek van Hogendoorn en anderen (2014) werd de therapie effectiviteit van CGT gemeten met exposure bij kinderen met een sociale fobie, paniekstoornis, separatieangststoornis of gegeneraliseerde angststoornis. Uit het onderzoek kwam naar voren dat er een relatie is tussen angstgedachten, angstvermijding en de totale afname van angstsymptomen. De therapie effectiviteit werd in dit onderzoek gemeten door te kijken naar deze totale afname van angstsymptomen. Een toename van niet-angstige gedachten en een afname van angstvermijding voorspelden daarmee een toename van de therapie effectiviteit (Hogendoorn et al., 2014).
Huidig onderzoek
In het huidige onderzoek zal naar de voorspellende werking van de
verandering in angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding voor de therapie effectiviteit gekeken worden. Daarnaast zal het werkingsmechanisme van exposure binnen CGT bij kinderen met een angststoornis worden geïdentificeerd. Onderzoek naar dit werkingsmechanisme is belangrijk, omdat daarmee de effectiviteit van dit therapeutische component achterhaalt kan worden binnen een protocol waarvan we weten dat het voor de gewenste verandering in angstsymptomen zorgt (Maric, 2017). Het is belangrijk om dit onderzoek te doen, omdat het meer informatie geeft over de veel gestelde vraag of alle kinderen met een angststoornis cognitieve gedragstherapie nodig hebben of dat exposure alleen ook genoeg verandering in angst bewerkstelligt (Maric, 2017). In deze studie zal onderzocht worden of exposure met behulp van CGT voor een verandering angstsymptomen kan zorgen en of deze angstsymptomen samen de therapie effectiviteit voorspellen. Dit onderzoek zal therapeuten handvatten bieden voor het bepalen op welke manier en met behulp van welke componenten een
angsttherapie moet verlopen, om werkzaam te zijn (Maric, 2017).
Het huidige onderzoek wordt uitgevoerd door middel van de volgende
onderzoeks- en deelvragen: 1) Wordt exposure bij alle soorten angststoornissen (even vaak) gebruikt? 2.1) Wat is het effect van exposure op de verandering in
angstgedachten? 2.2) Wat is het effect van exposure op de verandering in angstgevoelens? 2.3) Wat is het effect van exposure op de verandering in
angstvermijding? 3) Voorspellen veranderingen in angstsymptomen (angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding) de therapie effectiviteit? Naar aanleiding van
eerdere literatuur (Ale et al., 2015; Craske et al., 2014; Emmelkamp et al., 2008; Whiteside et al., 2015) wordt verwacht dat exposure (even vaak) wordt toegepast in therapieën van alle angststoornissen (hypothese 1). Verder wordt verwacht dat een angsttherapie met exposure zorgt voor een grotere afname van angstsymptomen (angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding), dan een angsttherapie zonder exposure (hypothese 2, zie Figuur 1). Ook zal een afname van deze angstsymptomen naar verwachting een toename van de therapie effectiviteit voorspellen (hypothese 3, zie Figuur 1). Door meer inzicht te krijgen in hoe exposure werkt en voor welke angststoornissen het wordt ingezet, kunnen we cognitieve gedragstherapie gerichter inzetten als therapie bij kinderen met een angststoornis.
Figuur 1
Conceptueel model
Methode
Deelnemers
Aan het huidige onderzoek deden kinderen mee die zijn geselecteerd uit een groter onderzoek naar werkzame factoren in het cognitief gedragstherapeutisch protocol ‘Denken + Doen = Durven’ (Telman et al., 2015). De 104 deelnemers die meededen aan dat onderzoek waren 8 tot 18 jaar oud en hadden zich aangemeld bij verschillende GGZ centra in Nederland met angstklachten of een angststoornis. Als
inclusiecriteria moest een therapie voor deze angstklachten of angststoornissen geïndiceerd zijn door de therapeut(en). Daarnaast moest tenminste een ouder
deelnemen aan het onderzoek, maar bij voorkeur namen beide ouders deel. Er waren geen exclusiecriteria, omdat variatie en heterogeniteit van deelnemers gewenst was. Wel was het van belang dat door de deelnemers de Nederlandse taal voldoende werd beheerst.
Voor het huidige onderzoek zijn uit dit eerdere onderzoek 83 deelnemers geselecteerd. Selectiecriteria waren dat de deelnemers niet zijn uitgevallen tijdens het onderzoek (drop-out) en dat er een primaire diagnose op de voormeting bekend was. De deelnemers waren 8 tot en met 17 jaar oud (M = 11.23 SD = 2.58) en bestonden uit 38 jongens (45.8%) en 45 meisjes (54.2%). De gegeneraliseerde angststoornis kwam het meeste voor en selectief mutisme het minste (zie Tabel 1). Na de therapie (zie Tabel 2) waren 30 kinderen (36.1%) (primaire) angststoornis vrij en waren 20 kinderen (24.1%) vrij van alle angststoornissen. Van 37 kinderen was vanwege missende data op de nameting onbekend of ze nog een angststoornis hadden.
Materialen
Voor het vaststellen van angststoornissen op de voor- en nameting is de Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders for Children (SCID-Junior) gebruikt van Braet, Wante, Bögels en Roelofs (2015). Dit is een semigestructureerd klinisch interview, waarmee psychiatrische diagnoses uit de DSM-5 vastgesteld kunnen worden bij kinderen van 8 tot en met 18 jaar. De SCID-Junior bevat 17 modules, per module worden symptomen aan de hand van de DSM-5 criteria uitgevraagd op een 4-puntsschaal; waarbij ? = Onbekend, 0 = Afwezig, +/- = Twijfelachtig, 1 = Aanwezig. Voor het huidige onderzoek is voornamelijk gekeken naar module 6: Angststoornissen. Met behulp van de screening SCID-Junior is bepaald welke modules uitgevraagd werden. Het interview is multiple informant en daarom bij zowel ouder(s) als kind afgenomen. De SCID-Junior heeft volgens Roelofs, Muris, Braet, Arntz en Beelen (2015) een redelijk tot goede
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid die varieert van .63 tot 1.00 en een matig tot goede interne consistentie die varieert van .72 tot .90.
Voor het meten van de hoeveelheid toegepaste exposure in de angsttherapieën is gebruik gemaakt van wekelijkse sessieformulieren die door de therapeut zijn
ingevuld tijdens de CGT (Telman et al., 2015). In deze sessieformulieren werden naast de datum en het nummer van de therapiesessie de door de therapeut toegepaste modules genoteerd. Hiermee kon vastgesteld worden vanaf welke therapiesessie en tot welke therapiesessie de module exposure werd toegepast in de CGT. In de eerste therapiesessie was het verplicht de module ‘psycho-educatie’ toe te passen en in de laatste therapiesessie was het verplicht de module ‘samenvatting en terugvalpreventie’ toe te passen.
Voor het meten van de angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding zijn door het kind en de ouder(s) wekelijks vragenlijsten ingevuld na afloop van de therapiesessie. Deze vragenlijsten bevatten o.a. vragen over specifieke
angstsymptomen die gebaseerd zijn op items uit de dimensionele angstvragenlijst van Möller et al. (2014): 1) De afgelopen week dacht ik/mijn kind dat er iets ergs zou kunnen gebeuren (angstgedachten), 2) De afgelopen week voelde ik me/mijn kind zich ineens paniekerig bang of angstig in deze situaties (angstgevoelens), 3) De afgelopen week ben ik/is mijn kind situaties uit de weg gegaan die me angstig maakten (angstvermijding). Voor de vragen werd een Likertschaal gebruikt die liep van 0 tot 4; waarbij 0 = Bijna nooit, 1 = Heel soms, 2 = Soms, 3 = Meestal, 4 = Altijd.
De therapie effectiviteit is gemeten met de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-71) van Bodden, Bögels en Muris (2009). De zelfrapportagevragenlijst is door zowel ouder(s) als kind ingevuld. De vragenlijst heeft 71 items en bestaat uit vragen over het voorkomen van symptomen van een specifieke fobie, paniekstoornis, sociale angststoornis/fobie, obsessieve-compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en
separatieangststoornis. Deelnemers moesten aangeven hoe vaak zij de symptomen beleven op een Likertschaal die liep van 0 tot 3; waarbij 0 = Niet/bijna nooit, 1 = Soms en 2 = Meestal. Uit de studie van Bodden en anderen (2009) komt naar voren dat de SCARED-71 betrouwbaar en valide is voor het evalueren van de therapie effectiviteit bij angstige kinderen. De interne consistentie varieerde van .64 tot .93. De betrouwbaarheid bedroeg .95 voor de kindversie en 0.95 voor de ouderversie.
Procedure
De deelnemers van het huidige onderzoek hebben CGT gehad gebaseerd op het protocol Denken + Doen = Durven (Vernieuwde versie, gebaseerd op Bögels,
2008). De behandelaar kreeg structuur geboden met behulp van een protocol, maar kon flexibel omgaan met de inhoud van de behandeling. De therapeut kon per therapiesessie zelf bepalen welke en hoeveel componenten er werden gebruikt. Componenten waaruit gekozen kon worden zijn: 1) psycho-educatie, 2) cognitieve herstructurering, 3) mindfulness, 4) exposure, 5) copingskills, 6) experimenten, 7) ouderbegeleiding, 8) praten met ouders en 9) terugvalpreventie/samenvatting/ afsluiting. Er werd gestreefd naar een angsttherapie van tien therapiesessies, waarbij alleen de eerste therapiesessie (psycho-educatie) en de laatste therapiesessie
(terugvalpreventie/samenvatting/afsluiting) vast stonden. De therapeut had de keuze of de ouders betrokken werden bij de therapie of enkel bij het onderzoek. Het
onderzoek was een mixed within-between design. Dat is een longitudinaal onderzoek waarbij de angstklachten meerdere malen worden gemeten en de deelnemers random aan een conditie worden toegewezen. Zo konden deelnemers in het oorspronkelijke onderzoek worden toegewezen aan een reguliere conditie, waarbij de therapeut geen feedback ontving over de wekelijks ingevulde vragenlijsten of aan de feedback conditie, waarbij de therapeut wel feedback ontving over de wekelijks ingevulde vragenlijsten en deze steeds besprak met het kind en de ouder(s). In het huidige onderzoek is geen gebruik gemaakt van deze condities, maar werd gekeken naar een verschil tussen therapieën met exposure en therapieën zonder exposure.
Als ouders en kind mee deden aan het onderzoek werd bij hen voor de start van de CGT een diagnostisch interview afgenomen (SCID-junior) en werd aan hen gevraagd een online vragenlijst in te vullen over de angstproblemen (van hun kind) (SCARED). Vervolgens vulden zowel kind als ouder(s) na elke sessie (wekelijks) thuis een korte vragenlijst in. De therapeut vulde ook na elke sessie (wekelijks) een sessieformulier in totdat de CGT werd afgesloten. Na afloop van de CGT en tien weken later werden ouder(s) en kind gevraagd de online vragenlijst over de angstproblemen (van hun kind) (SCARED) nogmaals in te vullen.
Analyses
Voor de eerste onderzoeksvraag is gekeken naar welke angststoornissen de deelnemers hadden als primaire diagnose op de voormeting. Deze primaire diagnoses zijn vastgesteld door de uitkomst van de SCID ouderversie samen te voegen met de uitkomst van de SCID kindversie voor zowel de voor- als nameting. Indien de gegevens van de voormeting ontbraken, is ervoor gekozen de diagnose op de
nameting gelijk te maken aan de diagnose op de voormeting. De angststoornissen paniekstoornis (n = 2) of selectief mutisme (n = 1) zijn vanwege hun lage voorkomen niet representatief. Om een vertekend beeld te voorkomen worden ze niet
meegenomen in de analyses. Van de rest van de deelnemers waarvan de wekelijkse vragenlijsten aanwezig waren is achterhaald of er wel of geen exposure was toegepast in de therapie. De deelnemers waarbij wel exposure was toegepast zijn per
angststoornis vergeleken met de deelnemers waarbij geen exposure was toegepast middels een Chi-Square Test. Er werd niet voldaan aan de voorwaarde dat maximaal 20% van de verwachte frequenties kleiner mag zijn dan 5, daarom is vervolgens de Fisher-Freeman-Halton Test gedaan (Freeman & Halton, 1951). Zo kon onderzocht worden of exposure bij alle angststoornissen (even vaak) was toegepast in de angsttherapie.
Voor de tweede onderzoeksvraag is gekeken naar het effect van exposure op angstsymptomen. Voor de angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding zijn verschilscores opgemaakt tussen twee therapiesessies. Voor de deelnemers met exposure in de therapie is een verschilscore gemaakt van de score voor de eerste therapiesessie met exposure en de score op na de laatste therapiesessie met exposure (voor-na). Voor de deelnemers zonder exposure in de therapie is een verschilscore gemaakt van de score op na de eerste therapiesessie en de score op na de laatste therapiesessie (eerste-laatste). Per angstsymptoom zijn de scores van voor en na de exposure met elkaar vergeleken door middel van een Paired-Samples T-Test. Vervolgens zijn deze verschilscores van deelnemers met exposure in de therapie vergeleken met de verschilscores van deelnemers zonder exposure in de therapie door middel van een Independent-Samples T-Test.
Voor de derde onderzoeksvraag is gekeken of een afname in angstsymptomen een toename in therapie effectiviteit voorspelt. Voor het vaststellen van de
angstsymptomen is een verschilscore berekend tussen de score op angstgedachten, angstgevoelens, angstvermijding en angstklachten na de eerste therapiesessie en de score op angstgedachten, angstgevoelens, angstvermijding en angstklachten na de laatste therapiesessie. Voor het vaststellen van de therapie effectiviteit is een verschilscore berekend door de totaalscore op de voormeting van de SCARED af te trekken van totaalscore op de nameting van de SCARED. Enkel wanneer er geen scores van het kind beschikbaar waren, is er voor zowel de voor- als nameting gebruik gemaakt van de scores van de ouders. Alle deelnemers met een score op de
angstsymptomen en therapie effectiviteit zijn in de analyse meegenomen. Er is hierbij geen onderscheid gemaakt in deelnemers die een therapie met of zonder exposure hebben gehad. Met een Multipele Regressie Analyse is vervolgens getoetst of de verschilscores op angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding de
verschilscore van therapie effectiviteit voorspellen. Aan de assumpties van lineariteit en homoscedasticiteit werd voldaan en ook zijn er geen outliers gesignaleerd.
Resultaten
Onderzoeksvraag 1
Hypothese 1 stelt dat exposure in therapieën van alle angststoornissen (even vaak) wordt toegepast. Van de 59 deelnemers in het huidige onderzoek met een gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobie, sociale angststoornis/fobie of een separatieangststoornis was 42.4% jongen (n = 25) en 57.6% meisje (n = 34). De deelnemers hadden gemiddeld 10.22 (SD = 4.12) therapiesessies gehad, waarvan gemiddeld 3.25 (SD = 2.79) exposuresessies. Van de deelnemers hadden er 12 (20.3%) therapie gehad zonder exposure en 47 (79.7%) therapie gehad met exposure. Uit de Fisher-Freeman-Halton Test (Freeman & Halton, 1951) kan opgemaakt worden dat er een significant verschil is tussen angststoornissen wat betreft de toepassing van exposure (Fisher-exact toets = 8.954, p = 0.02). De adjusted residuals zijn
geïnspecteerd en daaruit kwam naar voren dat de gegeneraliseerde angststoornis significant afwijkt van de specifieke fobie, sociale angststoornis/fobie en
separatieangststoornis (zie Tabel 3). Bij een gegeneraliseerde angststoornis wordt relatief minder vaak exposure toegepast dan bij een separatieangststoornis, specifieke fobie of sociale angststoornis/fobie. Andersom wordt bij een separatieangststoornis, specifieke fobie of sociale angststoornis/fobie relatief vaker exposure toegepast dan bij een gegeneraliseerde angststoornis.
Tabel 3
Exposure toegepast in therapie per angststoornis
MET EXPOSURE ZONDER EXPOSURE
Freq. (%) Tot. % Adj. R Freq. (%) Tot. % Adj. R Gegeneraliseerde angststoornis 9 (52.9) 15.3 -3.2* 8 (47.1) 13.6 3.2*
Specifieke fobie 15 (93.8) 25.4 1.0 1 (6.3) 1.7 -1.0 Sociale angststoornis/fobie 13 (86.7) 22.0 1.6 2 (13.3) 3.4 -1.6 Separatieangststoornis 10 (90.9) 16.9 0.8 1 (9.1) 1.7 -0.8 Noot. Freq. = Frequentie van de therapieën; % = Percentage van de angststoornis; Tot. % = Percentage van het totaal; Adj. R = Adjusted Residual; * = Significant effect van p < .05
Onderzoeksvraag 2
De tweede onderzoeksvraag is opgedeeld in drie gelijkwaardige deelvragen met een samengevoegde hypothese. Deze tweede hypothese stelt dat een
angsttherapie met exposure (zie Tabel 4) zorgt voor een hogere afname van angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding dan een angsttherapie zonder exposure (zie Tabel 5). De 47 deelnemers met een angststoornis waarvan de wekelijkse vragenlijsten en de wekelijkse sessieformulieren bekend waren zijn opgedeeld in een groep die therapie heeft gehad met exposure en een groep die
therapie heeft gehad zonder exposure. De groep die therapie heeft gehad met exposure bestond uit 37 deelnemers van 8-17 jaar (M = 11.2 jaar), waarvan 15 jongens (40.5%) en 22 meisjes (59.5%). Deze deelnemers hebben gemiddeld 10.84 (SD = 4.63)
therapiesessies gehad, waarvan gemiddeld 3.73 (SD = 2.47) exposuresessies. De groep die therapie heeft gehad zonder exposure bestond uit 10 deelnemers van 9-17 jaar (M = 11.6 jaar), waarvan 6 jongens (60.0%) en 4 meisjes (40.0%). Deze
deelnemers hebben gemiddeld 8.10 (SD = 4.33) therapiesessies gehad.
Onderzoeksvraag 2.1.
Angstgedachten
Bij angsttherapieën met exposure, vond er een significante (t(36) = 2.19, p < .05) afname plaats in de gemiddelde score op angstgedachten tussen de therapiesessie voor de toevoeging van exposure en de therapiesessie na de beëindiging van exposure. Bij angsttherapieën zonder exposure, vond er geen significante (t(9) = -1.81, p > .05) verandering plaats in angstgedachten tussen de eerste therapiesessie en de laatste therapiesessie. Er is een significant verschil tussen beide groepen. Bij angsttherapieën met exposure is de verschilscore voor angstgedachten significant groter dan bij angsttherapieën zonder exposure (t(45) = -2.27, p < .05) (zie Tabel 6).
Onderzoeksvraag 2.2
Angstgevoelens
Bij angsttherapieën met exposure, vond er een significante (t(36) = 3.42, p < .05) afname plaats in de gemiddelde score op angstgevoelens tussen de therapiesessie voor de toevoeging van exposure en de therapiesessie na de beëindiging van exposure. Bij angsttherapieën zonder exposure, was er geen significante (t(9) = 0.00, p > .05) verandering tussen de gemiddelde score op angstgevoelens tussen de eerste
therapiesessie en de laatste therapiesessie. Er is geen significant verschil tussen beide groepen. Bij angsttherapieën met exposure verschilt de verschilscore voor
angstgevoelens niet significant van de verschilscore voor angstgevoelens bij angsttherapieën zonder exposure (t(45) = -1.67, p > .05) (zie Tabel 6).
Onderzoeksvraag 2.3
Angstvermijding
Bij angsttherapieën met exposure, vond er een significante (t(36) = 2.77, p < .05) afname plaats in de gemiddelde score op angstvermijding tussen de therapiesessie voor de toevoeging van exposure en de therapiesessie na de beëindiging van exposure. Bij angsttherapieën zonder exposure, vond er geen significante (t(9) = -1.15, p > .05) verandering plaats in angstvermijding tussen de therapiesessie voor de toevoeging van exposure en de laatste therapiesessie met toevoeging van exposure. Er is een significant verschil tussen beide groepen. Bij angsttherapieën met exposure is de verschilscore voor angstvermijding significant groter dan bij angsttherapieën zonder exposure (t(45) = -2.15, p < .05) (zie Tabel 6).
Tabel 4
Verschil tussen angstsymptomen in de therapiesessie voor en na exposure MET EXPOSURE Voor Na M SD M SD t p-waarde Angstgedachten 1.32 0.85 0.97 1.04 2.185 .035* Angstgevoelens 1.54 1.26 0.86 0.98 3.416 .002* Angstvermijding 1.38 1.26 0.89 1.13 2.765 .009*
Noot. Voor = Score op de therapiesessie voor de toevoeging van exposure; Na = Score op therapiesessie na de beëindiging van exposure; M = Gemiddelde; SD = Standaard deviatie; * = Significant effect van p < .05
Tabel 5
Verschil tussen angstsymptomen in de eerste en laatste therapiesessie ZONDER EXPOSURE Eerste Laatste M SD M SD t p-waarde Angstgedachten 1.70 1.49 2.10 1.20 -1.809 .104 Angstgevoelens 1.50 1.35 1.50 1.35 0.000 1.000 Angstvermijding 1.30 0.95 1.60 1.07 -1.152 .279
Noot. Eerste = Score op de eerste therapiesessie; Laatste = Score op de laatste therapiesessie; M = Gemiddelde; SD = Standaard deviatie
Tabel 6
Verschil tussen de verschilscores op angstsymptomen in de therapie MET EXPOSURE ZONDER EXPOSURE
Voor-Na Eerste-Laatste
M SD M SD t p-waarde
Angstgedachten 0.35 0.98 -0.40 0.70 -2.269 .028*
Angstgevoelens 0.68 1.20 0.00 0.82 -1.668 .102 Angstvermijding 0.49 1.07 -0.30 0.82 -2.151 .037*
Noot. M = Gemiddelde verschilscore; SD = Standaard deviatie; * = Significant effect van p < .05
Onderzoeksvraag 3
Hypothese 3 stelt dat er een positief verband is tussen een verandering in angstgedachten, angstgevoelens en/of angstvermijding (angstsymptomen) en de therapie effectiviteit. Van 49 deelnemers in het huidige onderzoek met een
angststoornis waren de wekelijkse vragenlijsten en de SCARED vragenlijsten van de voor- en nameting bekend. De deelnemers waren 8-17 jaar (M = 11.31), waarvan 19 jongens (38.8%) en 30 meisjes (61.2%). De deelnemers hebben gemiddeld 10.53 (SD = 4.99) therapiesessies gehad. Van deze deelnemers hadden er 32 (65.3%) therapie gehad met exposure en 6 (12.2%) therapie gehad zonder exposure, van 11 deelnemers
(22.4%) was onbekend of ze exposure hebben gehad in hun therapie. De deelnemers met exposure in de therapie waren 8-15 jaar (M = 11.25), waarvan 12 jongens (37.5%) en 20 meisjes (62.5%). Deze deelnemers hebben gemiddeld 10.84 (SD = 4.91) therapiesessies gehad, waarvan gemiddeld 3.53 (SD = 2.40) exposuresessies. Ze scoorden op de voormeting van de SCARED gemiddeld 49.97 (SD = 19.84) en op de nameting van de SCARED gemiddeld 31.47 (SD = 19.50). De deelnemers zonder exposure in de therapie waren 9-13 jaar (M = 10.33), waarvan 3 jongens (50.0%) en 3 meisjes (50.0%). Deze deelnemers hebben gemiddeld 8.83 (SD = 5.53)
therapiesessies gehad. Ze scoorden op de voormeting van de SCARED gemiddeld 63.67 (SD = 9.24) en op de nameting van de SCARED gemiddeld 52.00 (SD = 14.31).
Voor al deze deelnemers is met een Multipele Regressie Analyse getoetst of angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding significante voorspellers zijn van de therapie effectiviteit. De resultaten laten zien dat de drie voorspellers samen 1.9% van de variante verklaren. Angstgedachten (t(59) = -.30, p > 0.05), angstgevoelens (t(59) = -.13, p > 0.05) en angstvermijding (t(59) = 1.046, p > 0.05) zijn geen significante voorspellers voor de therapie effectiviteit. Er is dus geen significante multipele regressie vergelijking gevonden (F(3, 59) = .390, p > 0.05) met een R2 van .019. (zie Tabel 7).
Tabel 7
Multipele regressie resultaten voor de voorspelling van therapie effectiviteit Therapie effectiviteit Variabele B SE B β p-waarde (Constante) Angstgedachten -13.621 -0.547 1.979 1.857 -.045 .000 .769 Angstgevoelens -0.229 1.715 -.021 .894 Angstvermijding 1.405 1.342 .144 .300 F R2 .390 .019
Noot. B = Regressiecoëfficiënt; SE B = Standaard error van regressiecoëfficiënt; β = Gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt Beta; R2 = Correlatiecoëfficiënt; F = Toets statistiek van de f-toets
Discussie
Het doel van deze studie was om te onderzoeken wat het effect is van exposure op de verandering van angstsymptomen en of een verandering in
angstsymptomen de therapie effectiviteit voorspelt. Daarvoor is ten eerste gekeken naar hoe vaak exposure werd toegepast bij de verschillende angststoornissen. Uit de resultaten kwam naar voren dat exposure niet bij alle angststoornissen even vaak werd toegepast in de therapie. In het huidige onderzoek kon echter niet naar alle
angststoornissen gekeken worden, vanwege hun lage voorkomen of afwezigheid. Wanneer werd gekeken naar de gegeneraliseerde angststoornis,
separatieangststoornis, specifieke fobie en sociale angststoornis/fobie kwam naar voren dat bij een gegeneraliseerde angststoornis significant minder vaak exposure werd toegepast. Dit is in strijd met de verwachting dat exposure in alle
angststoornissen even vaak wordt toegepast. Een verklaring voor het minder vaak voorkomen van exposure in therapieën voor een gegeneraliseerde angststoornis kan zijn dat vooral cognitieve therapie en medicamenteuze therapie werkzaam zijn gebleken voor de gegeneraliseerde angststoornis. Exposure wordt (vaak) pas daarna toegepast als de angst nog niet voldoende is afgenomen (Korrelboom et al., 2004; Birkenhäger, Van Beveren, Van den Meer & Hengeveld, 2014). Daarnaast kan het zo zijn dat er in een deel van de therapieën voor deze stoornis alleen gewerkt is aan het aspect piekeren, waarvoor voornamelijk cognitieve technieken worden gebruikt. Uit de literatuur blijkt dat bij deze stoornis vaak eerst aan het aspect piekeren wordt gewerkt en pas daarna aan het aspect angstvermijding (Korrelboom, Visser & Ten Broeke, 2004).
Ten tweede kwam uit de resultaten naar voren dat angstgedachten,
angstgevoelens en angstvermijding significant afnemen in therapie als gekeken wordt naar het verschil tussen de therapiesessie voor de toevoeging van exposure en na de toevoeging van exposure. Wanneer geen exposure aan de therapie wordt toegevoegd nemen angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding niet af tussen de eerste therapiesessie en de laatste therapiesessie. Angstgedachten en angstvermijding nemen daarmee significant meer af in therapieën met exposure dan in therapieën zonder exposure. Angstgevoelens nemen niet significant meer af in therapie met exposure dan in therapieën zonder exposure, wat in strijd is met de verwachtingen. Uit eerder onderzoek van Whiteside en anderen (2015) kwam naar voren dat angstsymptomen
zoals angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding wel afnemen in beide groepen. Een verklaring voor de gevonden resultaten kan zijn dat de angstsymptomen meer tijd nodig hadden om af te nemen in de therapie zonder exposure, want ook na de therapie nemen angstsymptomen nog af (Whiteside et al., 2015). Een andere verklaring kan zijn dat de onafhankelijke groepen niet groot genoeg waren om met elkaar te vergelijken. De groep zonder exposure bestond uit 10 deelnemers tegenover de groep met exposure die bestond uit 37 deelnemers. Vanwege te weinig power was een minimale groepsgrootte van 16-17 deelnemers gewenst (Levine & Ensom, 2001). Dit betekent dat de betrouwbaarheid laag is en de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Verder is het opvallend dat de deelnemers relatief laag scoren op de angstsymptomen tijdens de eerste gebruikte meting. Ze scoren gemiddeld ‘1 = Heel soms’ tot ‘2 = Soms’ op de specifieke vragen over deze angstsymptomen. Na de therapie scoren de deelnemers ook gemiddeld ‘1 = Heel soms’ tot ‘2 = Soms’ op de specifieke vragen over angstsymptomen. Er kan afgevraagd worden of de vragen, die elk uit slechts 1 item bestonden, wel
betrouwbaar zijn om de angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding mee te meten. Dat angstgedachten, angstgevoelens en angstvermijding wel significant afnemen in therapie met exposure en dat angstgedachten en angstvermijding significant meer afnemen in therapie met exposure dan in therapie zonder exposure komt overeen met de verwachtingen. Eerder onderzoek gaf aan dat therapie met exposure zorgt voor een hogere afname van angstsymptomen dan therapie zonder exposure (Whiteside et al., 2015).
Ten derde kwam uit de resultaten naar voren dat een afname in
angstsymptomen geen significante toename in therapie effectiviteit voorspelt. Dit is in tegenspraak met eerder onderzoek. Een verklaring voor de gevonden resultaten kan zijn dat de therapie effectiviteit niet goed gemeten is in het huidige onderzoek, door alleen te kijken naar de totale afname van angstsymptomen. Volgens Nauta (2005) is de duur van de angstklachten een sterkere voorspeller van de therapie effectiviteit dan de afname van de totale angstsymptomen. Ook werd in andere eerdere onderzoeken de therapie effectiviteit gemeten door de resultaten van de totale afname van
angstsymptomen te combineren met de totale afname van angstklachten gemeten met de Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS) (Hendriks en Bögels, 2008;
Hogendoorn et al., 2014). Een andere verklaring kan zijn dat er bij het meten van de therapie effectiviteit niet is gekeken naar de vaardigheden van de therapeut. Bij een
gebrek aan de juiste vaardigheden is een van de grootste valkuilen bij CGT dat therapeuten in conflict komen met hun cliënt over de geloofwaardigheid van angstgedachten (Voncken & Bögels, 2010). Mogelijk zijn angstgevoelens en angstvermijding wel voorspellers zijn van de therapie effectiviteit, als deze angstgedachten niet mee worden genomen in de analyse.
De resultaten van het huidige onderzoek moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, vanwege enkele beperkingen van het onderzoek. Zo konden vanwege een laag voorkomen van de paniekstoornis en selectief mutisme, niet alle
angststoornissen in de analyses met elkaar vergeleken worden. Daarnaast was de groep deelnemers die CGT kreeg zonder exposure te klein om betrouwbaar te kunnen vergelijken met de groep deelnemers die CGT kreeg met exposure. Verder is het onduidelijk of de toepassing van exposure betrouwbaar gemeten is, want de therapeuten zijn niet gecontroleerd op het juist invullen van de wekelijkse sessieformulieren. Ook is het onduidelijk of de angstsymptomen betrouwbaar gemeten zijn, want ze zijn gemeten met slechts 1 item en de verschilscores van de deelnemers zijn over ongelijke aantallen therapiesessies berekend. Tot slot is er alleen gekeken naar kinderen en kunnen er dus geen uitspraken gedaan worden over het effect van exposure in CGT bij volwassenen.
Ondanks deze beperkingen, zijn er ook sterke punten van het huidige onderzoek. Er wordt door te kijken naar het werkingsmechanisme van exposure ingespeeld op de actualiteit. Als er meer kennis is over dit werkingsmechanisme, kunnen therapeuten exposure effectiever toepassen in hun therapie. Een ander sterk punt van dit onderzoek is dat er gebruik gemaakt is van therapie gebaseerd op een werkzaam protocol (Denken + Doen = Durven). Dit betekent dat de werkzaamheid van de therapie niet in twijfel getrokken hoeft te worden, omdat het een
gestandaardiseerde en getoetste aanpak is. Verder zijn de kinderen in het huidige onderzoek geselecteerd uit GGZ instellingen verspreid over heel Nederland, waardoor uitspraken gedaan kunnen worden over een grote groep kinderen. Ook komt de
onderzoeksgroep grotendeels overeen met de groep in de praktijk, omdat er geen strenge selectie criteria waren. Tijdens het huidige onderzoek zijn metingen gedaan op verschillende meetmomenten, waardoor een beeld verkregen kan worden van de ontwikkeling van de angststoornissen van de deelnemers. Ook is er rekening
resultaten te voorkomen. Tot slot zijn uit dit onderzoek resultaten naar voren gekomen die interessant zijn om verder te onderzoeken.
In vervolg onderzoek wordt aangeraden om een steekproef te kiezen waarin alle DSM-5 angststoornissen evenredig verdeeld zijn over de deelnemers, zodat een uitspraak gedaan kan worden over alle angststoornissen. Daarnaast is het van belang dat de groep met exposure en de groep zonder exposure aan de minimale
groepsgrootte van 16/17 deelnemers voldoen, zodat ze betrouwbaar met elkaar vergeleken kunnen worden. Verder wordt aangeraden om in vervolg onderzoek opnames te maken van de therapiesessies, zodat een onafhankelijke persoon de inhoud van de therapiesessies kan beoordelen. Er is dan zekerheid over de toepassing van exposure en over het wel of niet werken aan specifieke angstsymptomen door de therapeut. Als exposure dan nog steeds effect heeft op een positieve verandering van angstsymptomen, dan is het raadzaam om exposure altijd toe te passen in CGT bij kinderen met een angststoornis voor de afname van angstgedachten en
angstvermijding. Kinderen zijn namelijk sneller van al hun angstsymptomen af als angstgedachten en angstvermijding afnemen (Hogendoorn et al., 2014). Verder wordt voor vervolg onderzoek aangeraden om de therapie effectiviteit te meten door te kijken naar de totale afname van angstsymptomen, de totale afname van
angstklachten, de duur van angstklachten en de vaardigheden van de therapeut. Er wordt dan een vollediger beeld van therapie effectiviteit verkregen, waarna opnieuw naar de voorspellers gekeken kan worden. Indien uit vervolg onderzoek blijkt dat angstsymptomen wel voorspellers zijn van de therapie effectiviteit, betekent dit dat het toepassen van exposure ook effect heeft op de therapie effectiviteit.
Kortom, uit deze studie is naar voren gekomen dat exposure niet bij alle angststoornissen even vaak wordt toegepast, dat er een significant grotere verandering in angstgedachten en angstvermijding plaatsvindt in therapie met exposure dan in therapie zonder exposure en dat angstsymptomen geen voorspellers zijn van de therapie effectiviteit. Deze resultaten kunnen therapeuten handvatten bieden om te bepalen met behulp van welke componenten en in welke volgorde therapeutische componenten aanbod komen. Voor kinderen die therapie krijgen met exposure werkt de therapie beter dan voor kinderen die therapie krijgen zonder exposure. Exposure is daarom een potentieel werkingsmechanisme dat vaker door therapeuten kan worden toegepast, vooral bij kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis. De praktijk kan verbeteren als we individuele kenmerken van kinderen matchen aan werkzame
componenten zoals exposure. Exposure is een belangrijke component van CGT, want exposure heeft een positief effect op de verandering van angstsymptomen bij kinderen met een angststoornis.
Literatuurlijst
Ale, C. M., McCarthy, D. M., Rothschild, L. M., & Whiteside, S. P. H. (2015). Components of cognitive behavioral therapy related to outcome in childhood anxiety disorders. Clinical Child and Family Psychology Review, 18, 240-251. doi:10.1007/s10567-015-0184-8
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
doi:10.1176/appi.books.9780890425596.257491
Arch, J. J., Twohig, M .P., Deacon, B. J., Landy, L. M., & Bluett, E. J. (2015). The credibility of exposure therapy: Does the theoretical rationale matter? Behaviour Research and Therapy, 72, 81-92. doi:10.1016/j.brat.2015.05.008 Birkenhäger, T. K., Van Beveren, N. J. M., & Van der Meer, K. (2014). Psychiatrie.
In J. J. E. Van Everdingen, J. H. Glerum, J. Wiersma, & A. F. A. M. Schobben (Eds.), Diagnose en therapie (pp. 584-600). doi:10.1007/978-90-313-9801-0 Bodden, D. H., Bögels S. M., Nauta, M. H. De Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C.,
… Appelboom-Geerts, K. C. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394. doi:10.1097/chi.0b013e318189148e
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and Therapy, 47, 418-425. doi:10.1016/j.brat.2009. 01.015
Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en
adolescenten: Met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. doi:10.1007/978-90-313-6577- 7
Braet, C., Wante, L., Bögels, S.M., & Roelofs, J. (2015). SCID-Junior. Unpublished manuscript.
Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold A. (2005). The developmental epidemiology of anxiety disorders: Phenomenology, prevalence, and comorbidity. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14, 631-648. doi:10.1017 /cbo9780511994920.004
Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behavior Research and Therapy, 46, 5-27. doi:10.1016/j.brat.2007.10.003 Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014).
Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23. doi:10.1016/j.brat.2014.04.006
Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., Brown, J., … Johnson, L. D., (2003). The session rating scale: Psychometric properties of a ‘working’ alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3-12. Verkregen van http://www.scottdmiller.com/wp-content/uploads/documents
/SessionRatingScale-JBTv3n1.pdf
Emmelkamp, P. M. G., Ehring, T., & Powers, M. P. (2008). Angststoornissen. In W. Vandereycken, C. A. L. Hoogduin, & P. M. G. Emmelkamp (Eds.),
Handboek psychopathologie deel 1 (pp. 231-270). doi:10.1007/978-90-313- 6632-3
Freeman, G. H., & Halton, T. R. (1951). Note on exact treatment of contingency, goodness-of-fit and other problems of significance. Biometrika, 38, 141-149. doi:10.1093/biomet/38.1-2.141
Hendriks, M.C.H.P., & Bögels S.M. (2008). Cognitieve gedragstherapie voor kinderen met een autismespectrumstoornis en angststoornissen: Effectiviteit en variabelen die het therapiesucces beïnvloeden. Tijdschrift voor
Orthopedagogiek, 47, 312-324. Verkregen van http://www.100 jaarorthopedagogiek.nl/100jaarPDF/PDF/paid/07082008Hendriks.pdf Hogendoorn, S., Prins, P., Boer, F., Vervoort, L., Wolters, L., Moorlag, H., …
De Haan, E. (2014). Cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren met een angststoornis: Waarom werkt het? Tijdschrift voor Psychotherapie, 40, 287, 305. doi:10.1007/s12485-014-0039-7
In-Albon, T., & Schneider, S. (2007). Psychotherapy of childhood anxiety disorders: A meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 15-24. doi:10.1159 /000096361
Kendall, P. C., Compton, S. N., Walkup, J. T., Birmaher, B., MarieAlbano, A., Sherrill, J., … Piacentini, J. (2010). Clinical characteristics of anxiety disordered youth. Journal of Anxiety Disorders, 24, 360-365. doi:10.1016 /j.janxdis.2010.01.009
Korrelboom, K., Visser, S., & Ten Broeke, E. (2004). Gegeneraliseerde angststoornis: Wat is het en wat kun je ertegen doen? Directieve therapie, 24, 143-151. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Levine, M., & Ensom, M. H. H. (2001). Post hoc power analyses: An idea whose time has passed? Pharmacotherapy, 21, 405-409. doi:10.1592/phco.21.5.405.34503 Maric, M. (2017). Het overbruggen van de kloof tussen klinisch onderzoek
en de praktijk van kinder- en jeugdpsychotherapie: Hoe nu verder? Tijdschrift voor Psychotherapie, 43, 204-215. doi:10.1007/s12485-017- 0191-y
Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J. A., & Claud, D. (2003). The outcome rating scale: A preliminary study of the reliability, validity and feasibility of brief visual analogue measure. Journal of Brief Therapy, 2, 91- 100. Verkregen van http://scottdmiller.com/wp-content/uploads/documents /OutcomeRatingScale-JBTv2n2.pdf
Möller, E. L., Majdandzic, M., Craske, M. G., & Bögels, S. M. (2014). Dimensional assessment of anxiety disorders in parents and children for DSM-5.
International Journal of Methods in Psychiatric Research, 23, 331-344. doi:10.1002/mpr.1450
Muris, P. E. H. M. (2010). Angststoornissen bij kinderen. Amsterdam: Hogrefe. Nauta, M. H. (2005). Anxiety disorders in children and adolescents: Assessment,
cognitive behavioral therapy and predictor of treatment outcome. Nederland: Groningen. Verkregen van http://www.rug.nl/research/portal/publications /anxiety-disorders-in-children-and-adolescents(6a075e7d-764d-4447-b9d5-e5f39a825cef).html
Roelofs, J., Muris, P., Braet, C., Arntz, A., & Beelen, I. (2015). The Structured Clinical Interiew for DSM-IV Diagnoses (Kid-SCID): First Psychometric Evaluation in Sample of Clinially Referred Youths. Child Psychiatry Human Development, 46, 367-375. doi: 10.1007/s10578-014-0477-z.
Sterk, F., & Swaen, S. (2006). Spreekangst verminderen. In F. Sterk, & S. Swaen (Eds.), Omgaan met studiefaalangst (pp. 107-125). doi:10.1007/978-90-313-9304-6_9
Scholing, A. (2002). Gedragstherapeutische en cognitieve interventies bij kinderen met angststoornissen. Kind en adolescent, 23, 198-214. doi:10.1007
Telman, L., Van Steensel, B., Maric, M. & Bögels, S. (2015). Denken, Doen, Durven: Werkzame factoren in angstbehandeling. Kind en Adolescent Praktijk, 14, 39- 41. doi:10.1007/s12454-015-0034-3
Vandereycken, W., & Van Deth, R. (2009). Al doende leren: Gedragstherapie. In R. Van Deth (Ed.), Psychotherapie van theorie tot praktijk (pp. 87- 112). doi:10.1007/978-90-313-7516-5_4
Van der Gaag, R. J. (2008). 20 Overige kinderpsychiatrische stoornissen. In W. Vandereycken, C. A. L. Hoogduin, P. M. G. Emmelkamp (Eds.), Handboek psychopathologie deel 1 (pp 589-612). doi:10.1007/978-90-313-6632-3 Voncken, M. J., & Bögels, S. M. (2010). Wetenschappelijke overwegingen. In M. J.
Voncken, S. M. Bögels (Eds.), Cognitieve therapie bij sociale angst: Protocollen voor de GGZ (pp 9-12). doi:10.1007/978-90-313-8591-1_1 Whiteside, S. P. H., Ale, C. M., Young, B., Dammann, J. E., Tiede, M. S., & Biggs,
B. K. (2015). The feasibility of improving CBT for childhood anxiety
disorders through a dismantling study. Behaviour Research and Therapy, 73, 83-89. doi:10.1016/j.brat/2015.07.011
