Uit spraken www.cvz.nl – 28000827 (28023960)
Onderwerp: Geschil over de ingangsdatum van het indicatiebesluit en de financiering van de zorg
Samenvatting: Dit betreft een geschil ov er de ingangsdatum van een
indicatiebesluit. In 2005 ontv ing verz ekerde een indicatiebesluit voor de duur van één jaar. In de toekenningsbeschikking v oor een PGB vermeldde het z orgkantoor dat het PGB w erd toegekend v oor één jaar, maar ook dat de indicatie over vijf jaar z ou eindigen. Als verzekerde in 2007 een nieuw e aanv raag indient, geeft het CIZ een indicatiebesluit af met weer een geldigheidsduur v an één jaar. In bezwaar v raagt verzekerde het laatste besluit te laten aansluiten op het v orige besluit en dus een indicatie af te geven met
terugwerkende kracht. Het CIZ z egt terecht dat dit niet mogelijk is. Ter voorlichting bespreekt het CVZ de procedure v anaf de aanvraag voor z org tot het vaststellen van een PGB en v erw ijst daarbij naar het vertrouw ensbeginsel.
Soort uitspraak: IgA = indicatiegeschil AWBZ
Datum: 25 maart 2008
Onderstaand de v olledige uitspraak. Het geschil
Het geschil gaat over de ingangsdatum v an het indicatiebesluit. Over de omvang van de indicatie bestaat geen geschil. Het College zal daarom alleen ingaan op het geschil met betrekking tot de ingangsdatum v an het besluit. Hierna v olgt eerst een uiteenzetting v an de feiten.
Naar aanleiding v an een eerdere aanvraag dan w aar de onderhav ige zaak op z iet, is op 28 maart 2006 een beschikking op bezw aar afgegeven. In deze beschikking op bezwaar staat vermeld dat de indicatie is afgegeven voor 1 jaar en dat de indicatie geldig is v an 2 nov ember 2005 tot 2 nov ember 2006
Op 5 april 2006 heeft het z orgkantoor een toekenningsbeschikking gestuurd aan de vader van verzekerde (tevens gemachtigde) w aarin w erd vermeld dat het Persoons-gebonden budget (hierna: PGB) is toegekend v oor de periode van 1 jaar, van 2 november 2005 tot en met 2 nov ember 2006. In dez e brief w ordt eveneens geschreven dat de indicatie eindigt op 2 november 2010.
Op 6 september 2007 dient de vader van verz ekerde een nieuwe aanv raag in.
Op 19 oktober 2007 heeft u aan verzekerde een indicatiebesluit toegez onden waarin u meedeelt dat verz ekerde in aanmerking komt v oor een indicatie voor de periode van 17 oktober 2007, geldig tot 16 oktober 2008.
Op 29 oktober 2007 stuurt de vader van verz ekerde een brief w aarin hij schrijft dat hij door de brief van het z orgkantoor van 5 april 2006 (de toekenningsbeschikking) in de veronderstelling v erkeerde dat de indicatie doorliep tot 2010. Hij legt uit dat hij onder-tussen wel een nieuwe indicatie heeft gekregen voor het jaar 2007-2008. Dez e indicatie in nagenoeg gelijk aan de eerdere indicatie. De z orginstelling w il echter niet de achter-liggende periode (2006-2007) uitbetalen z onder een indicatie van het CIZ over deze
Uit spraken www.cvz.nl – 28000827 (28023960)
periode. (Het College gaat ervan uit dat met ‘z orginstelling’ het z orgkantoor w ordt bedoeld.) De v ader is v an mening dat het duidelijk mag z ijn dat z ijn z oon in het tussenliggende jaar niet een andere of geen z orgbehoefte had. Hij verz oekt daarom alsnog een indicatie af te geven z odat het z orgkantoor het PGB kan uitkeren. Dez e brief merkt u –terecht- aan als bezwaar.
Op 3 december heeft er een hoorz itting plaatsgevonden. Hierin zegt de vader van verzekerde van oordeel te z ijn dat het z orgkantoor een fout heeft gemaakt door de z org niet uit te betalen terw ijl de indicatie geldig is tot en met 2 nov ember 2010. Hij moet nu een bedrag van € 18.000,- terug betalen omdat hij de z org v oor z ijn z oon heeft
ingekocht en er nu v olgens het z orgkantoor geen indicatie is geweest. Het z orgkantoor heeft aan hem laten w eten dat uitbetaling van z org niet mogelijk is z onder indicatie van het CIZ. Op de kwestie van de vergissing die is gemaakt in de brief van het z orgkantoor van 5 april 2006 w aarin de geldigheidsdatum op 2 nov ember 2010 is gesteld is het z orgkantoor niet ingegaan.
Op 21 december 2007 stuurt u v erzekerde een conceptbeslissing op bezwaar.
Na telefonisch contact tussen het College en een van uw medewerkers op 6 maart 2008 heeft u op 10 maart 2008 een herz iene conceptbeslissing op bezwaar gestuurd. In deze herziene versie z ijn een aantal ty pefouten verbeterd.
In geschil is enkel de ingangsdatum van de indicatie. Het College z al daarom ook enkel hierop ingaan. U bent van oordeel dat u niet kunt indiceren met terugw erkende kracht. U v erw ijst hierbij naar de v oorwaarden waaraan moet w orden v oldaan om in aanmerking te komen v oor een indicatie met terugwerkende kracht z oals ook vermeld in RZA
2007/134. U bent van oordeel dat de vader van verzekerde redelijkerwijs had kunnen weten dat de indicatie was afgelopen op 2 nov ember 2006. U stelt dat v erzekerde daarom niet aan alle drie de voorw aarden v oldoet om te kunnen indiceren met terugwerkende kracht. Om die reden kan u geen indicatie afgeven met een eerdere ingangsdatum.
U adv iseert de vader van verzekerde te onderhandelen met het Zorgkantoor over de financiering van de z org in de periode dat er geen indicatie is geweest.
Wet- en regelgeving
In dit geschil z ijn de v olgende bepalingen van belang.
Op grond v an artikel 9b, eerste lid AWBZ bestaat slechts aanspraak op z org, aangewez en ingev olge artikel 9a, eerste lid, indien en gedurende de periode w aarv oor het bevoegde indicatieorgaan op een door de v erzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die z org is aangewez en.
Op grond v an artikel 2, tw eede lid Bz a bestaat slechts aanspraak op AWBZ-z org v oor z over de verzekerde, gelet op z ijn behoefte en uit een oogpunt v an doelmatige z orgverlening, redelijkerw ijs daarop is aangew ezen.
Artikel 13, tweede lid ZIB bepaalt dat in het indicatiebesluit w ordt aangegeven met ingang van w elke datum de z orgv rager op de geïndiceerde v orm van z org of v ormen van z org is aangewezen.
Op grond v an artikel 2.6.4 Regeling Subsidies AWBZ v erleent een z orgkantoor een verzekerde een netto persoonsgebonden budget v oor z over:
a. de v erzekerde beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewez en op een of meer v an de vormen van z org als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdeel b, c of d, en
b. de verz ekerde v oor die vorm of die v ormen van z org een netto persoonsgebonden budget heeft aangev raagd.
Uit spraken www.cvz.nl – 28000827 (28023960)
Op grond v an artikel 2.6.5 Regeling Subsidies AWBZ w ordt het netto persoonsgebonden budget verleend v oor een subsidieperiode die:
a. niet eerder aanvangt dan de dag met ingang w aarvan de verzekerde v olgens z ijn indicatiebesluit op de z org is aangewez en waarvoor het budget w ordt verleend, en b. eindigt met ingang v an de dag waarop het indicatiebesluit z ijn geldigheidsduur verliest.
Juridische beoordeling
De v raag die beantw oord moet w orden is of het bestreden indicatiebesluit op grond v an de geldende regelgeving juist is en z orgvuldig tot stand is gekomen.
De indicatie in de beschikking op bezw aar van 28 maart 2006 heeft een geldigheidsduur van 1 jaar, te w eten van 2 november 2005 tot 2 november 2006. Dat brengt met z ich mee dat na die datum geen aanspraak meer kan w orden gemaakt op z org op basis v an die indicatiestelling. De indicatiestelling heeft daarna z ijn w erking v erloren. (RZA 2008, 20). De indicatie in de conceptbeslissing op bezwaar van 10 maart 2008 heeft een geldigheid v an 17 oktober 2007 tot 16 oktober 2008.
Gedurende de periode v an 2 nov ember 2006 tot 17 oktober 2007 bestond er geen geldig indicatiebesluit. De vader van verz ekerde z egt echter door de toekennings-beschikking van het z orgkantoor in de veronderstelling te zijn gew eest dat er een geldig indicatiebesluit was tot 2 nov ember 2010. De v ader van verzekerde verzoekt u een indicatie af te geven over de periode 2006-2007. U meent dat de v ader van verz ekerde u hiermee verz oekt de ingangsdatum v an het indicatiebesluit aan te laten sluiten op het vorige indicatiebesluit dat afliep op 2 november 2006. U z ou dan een indicatie af moeten gev en met een ingangsdatum die ligt v oor de afgifte van het besluit. U v erwijst naar de criteria voor terugw erkende kracht z oals genoemd in RZA 2007, 134 en bent van oordeel dat u dat niet kan doen. Het College is het met u eens en w ijst nog op het v olgende. Ter voorlicht ing
Als een verz ekerde z org nodig heeft kan hij een aanv raag indienen bij het CIZ. Het CIZ beoordeelt dan of een verzekerde in aanmerking komt v oor AWBZ-z org. In het geval een verzekerde in aanmerking komt v oor AWBZ-z org z al er een indicatiebesluit w orden afgegeven. Dit indicatiebesluit w ordt toegez onden aan verz ekerde. Tevens stuurt het CIZ een bericht aan het z orgkantoor. Met dit indicatiebesluit kan v erzekerde op grond v an artikel 2.6.4 Regeling Subsidies AWBZ erv oor kiez en om z ijn aanspraak op AWBZ-z org door middel v an een PGB te effectueren. Het z orgkantoor stelt, v oor z over de verzekerde voor een PGB kiest, aan de hand v an het bericht van het CIZ een toekenningsbeschikking op en stuurt dit aan v erzekerde. Op grond van Artikel 2.6.5 Regeling Subsidies AWBZ w ordt het netto persoonsgebonden budget v erleend v oor een subsidieperiode die niet eerder aanvangt dan de dag met ingang w aarvan de verzekerde volgens z ijn indicatie-besluit op de z org is aangewez en en eindigt met ingang v an de dag w aarop het
indicatiebesluit z ijn geldigheidsduur v erliest. In dit toekenningsbesluit w ordt tevens de hoogte v an het toe te kennen bedrag v ermeld. Periodiek ontvangt de verz ekerde een voorschot. Verz ekerde moet verantw oording afleggen door middel van het inv ullen en opsturen van een verantw oordelingsformulier. Na afloop v an de toekenningsperiode stelt het z orgkantoor een vaststellingsbesluit vast.
In het geval een verzekerde het niet eens is met het toekennings- dan w el vaststellings-besluit kan hiertegen bezw aar w orden gemaakt bij het z orgkantoor.
H et onder havige geval
De correspondentie tussen de vader van verz ekerde en het z orgkantoor heeft tot onduidelijkheden geleid. Zo heeft het z orgkantoor aan verz ekerde op 5 april 2006 een toekenningsbeschikking gestuurd w aarin staat vermeld dat aan v erzekerde een
Persoonsgebonden budget w ordt toegekend v oor de periode 1 januari 2006 tot en met 2 nov ember 2006 v oor de genoemde functies werd toegekend. In dez elfde brief staat tevens vermeld dat de indicatie eindigt op 2 nov ember 2010.
Uit spraken www.cvz.nl – 28000827 (28023960)
Uit telefonisch contact tussen een medewerker van het College en één van uw mede-werkers bezwaar op 6 maart 2008 is gebleken dat in het communicatiesy steem tussen u en het z orgkantoor vermoedelijk een v erkeerde datum is ingev uld. Hierdoor is het z orgkantoor er van uitgegaan dat de indicaties geldig z ijn v oor een jaar, maar dat het indicatiebesluit afloopt op 2 nov ember 2010. Het z orgkantoor heeft dez e gegevens ov ergenomen in z ijn brief van 5 april 2006 aan verz ekerde. Verzekerde z egt door dez e brief in de v eronderstelling te z ijn geweest dat het indicatiebesluit doorliep tot 2 novem-ber 2010.
Het College stelt vast dat er in feite een geschil is tussen het z orgkantoor en verzekerde ov er de financiering v an de z org over de periode 2 november 2006 tot 17 oktober 2007. De v raag is in dat verband of verz ekerde mocht v ertrouw en op de door het z orgkantoor gegeven informatie over de geldigheidsduur v an het indicatiebesluit. Het College merkt daarover in zijn algemeenheid het v olgende op.
Vert rouwensbeginsel
Uit de algemene beginselen van behoorlijk bestuur en dan met name het vertrouw ens-beginsel v loeit v oort dat gerechtvaardigde v erwachtingen, als het maar enigsz ins mogelijk is, moeten w orden gehonoreerd. De toepassing v an het vertrouw ensbeginsel vergt een onderz oek naar de vraag in hoeverre de door v erzekerde gestelde
ver-wachtingen gerechtvaardigd z ijn. Er moet daarom door het z orgkantoor w orden gekeken welke verwachtingen er door het z orgkantoor z ijn gew ekt (z oals bijv oorbeeld het w el of niet doorbetalen van de v oorschotten of het w el of niet reageren op de v erantw oordings-fomulieren) en of de v ader van verzekerde hieruit mocht afleiden dat z ijn z oon nog een geldige indicatie had tot 2010.
Het v alt buiten de competentie van het College om een oordeel te geven over de v raag of het z orgkantoor gerechtvaardigde v erwachtingen jegens verzekerde heeft gewekt. Het College is het dan ook eens met uw advies aan de vader van verzekerde om in ov erleg te treden met het z orgkantoor over de financiering van de z org in de periode waarin geen indicatiebesluit, maar kennelijk wel een toekenningsbesluit is afgegeven. Advie s van het College
Op grond v an het vorenstaande is het College van oordeel dat uw beslissing juist is en z orgv uldig tot stand is gekomen.