Hepatitis B-
vaccinatie-
programma
Hepatitis B-vaccinatieprogramma
Hepatitis B-vaccinatieprogramma
voor de risicogroep druggebruikersColofon
© RIVM 2012
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde van
bronvermelding: 'Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave'.
In samenwerking met Trimbos-instituut
Postbus 725 | 3500 AS Utrecht www.trimbos.nl
Femke de Vries Met dank aan:
Anouk de Gee en Agnes van der Poel Trimbos-instituut
Meer informatie:
Met vragen kunt u terecht bij het programmateam van het Vaccinatieprogramma
hbvprogramma@rivm.nl | 030 274 7000
Dit onderzoek werd verricht in opdracht van Marlies van Dam, Iris van Ouwerkerk, Paul van Beek en Anouk Urbanus, coördinatoren Vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen, RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding.
Rapport in het kort
Vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen voor de risicogroep druggebruikers
Vanaf 2012 is de hepatitis B-vaccinatie voor druggebruikers geen publieke taak meer van de GGD. Tussen 2002 en 2011 is deze vaccinatie collectief uitgevoerd vanuit het vaccinatieprogramma dat was ingesteld voor groepen die een hoog risico hebben om dit virus op te lopen. Dankzij dit vaccinatieprogramma en andere ontwikkelingen op het gebied van het druggebruik, komt hepatitis B onder harddruggebruikers
nauwelijks meer voor. Het RIVM heeft daarop besloten om dit vaccinatieprogramma te stoppen en nieuwe druggebruikers vanaf 2012 niet meer als groep te vaccineren. De vaccinatie van nieuwe druggebruikers die risico lopen het virus te krijgen wordt individuele zorg voor de verslavingszorginstellingen en wordt dan door hen zelf uitgevoerd.
Om de verslavingszorg te ondersteunen bij deze nieuwe vaccinatiewijze, heeft het Trimbos-instituut geïnventariseerd welke factoren bijdragen aan een effectieve uitvoering en organisatie. Het Trimbos-instituut heeft het onderzoek uitgevoerd in opdracht van het RIVM, dat verantwoordelijk is voor de landelijke coördinatie van het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen.
Er blijken echter geen algemeen geldende succesfactoren aan te wijzen. Dat komt doordat de elf verslavingszorginstellingen het vaccinatieprogramma voor
druggebruikers op uiteenlopende wijze hebben georganiseerd en uitgevoerd. Sommige instellingen voerden het vaccinatieprogramma zelf uit, bij andere bood de GGD de vaccinaties aan. Behalve verschillen tussen instellingen, blijken er ook grote verschillen binnen instellingen te bestaan. Wat werkt is afhankelijk van de specifieke regionale of lokale situatie en de manier waarop een instelling intern wordt
aangestuurd. Vooral binnen geografisch grote instellingen die te maken hebben met meerdere GGD’en zijn er locaties die als 'eilandjes' opereren.
Om de verslavingszorg toch handvatten te geven worden enkele aanbevelingen gegeven. Bijvoorbeeld met welk tijdpad de serie vaccinaties moeten worden toegediend en hoe wordt toegezien op een tijdige toediening van de
vervolgvaccinaties. Voor het onderzoek zijn uitvoerders van het vaccinatieprogramma tussen april en juli 2011 geïnterviewd over hun ervaringen met het
vaccinatieprogramma van de afgelopen jaren. Trefwoorden:
Abstract
Hepatitis B vaccination programme for risk groups: drug user risk group.
From 2012 onwards, the hepatitis B vaccination for drug users will no longer fall under the responsibility of the Municipal Health Services (GGD). From 2002-2011 this vaccination has been collectively administered under the vaccination programme initiated for people at high risk of contracting the virus. The result of this vaccination programme - and other developments in the area of drug use - is that hepatitis B now hardly occurs at all among hard drug users. Subsequently, the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM) has decided to discontinue this
vaccination programme and not offer hepatitis B vaccination as a risk group
vaccination to new drug users from 2012 onwards. The vaccination of new drug users at risk of contracting the virus will fall under the responsibility of individual care as given by the addiction treatment centres and administered by them.
In order to support the addiction services in this new vaccination task, the Trimbos institute has systematically documented which factors may contribute to an effective organization and implementation of the vaccination programme. The Trimbos
institute was commissioned by the RIVM to carry out this study. The RIVM is
responsible for the national coordination of the vaccination programme for hepatitis B risk groups.
The result of the study is that there do not appear to be any generally applicable success factors. This is due to the fact that the eleven addiction centres in the
Netherlands have all organized and implemented the vaccination programme for drug users in different ways. Some centres ran the vaccination programme themselves and others were assisted by their GGD who administered the vaccinations. Apart from differences between centres, there also appeared to be large differences within the addiction centres themselves. The level of success depends on the specific regional or local situation and the way in which a centre is managed internally. Some locations, especially centres that are geographically large where more than one GGD is involved, were found to be functioning as ‘islands’.
In order to assist the addiction services by providing some advice, a few
recommendations can be made. For example, with regard to the time schedule in which the series of vaccinations must be administered and how to monitor the process of giving follow-up vaccinations on time.
For this study, the implementers of the vaccination programme were interviewed between April and July 2011 regarding their experiences with the programme in recent years.
Key words:
Voorwoord
Voor u ligt het onderzoeksrapport naar de organisatie en uitvoering van het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor de risicogroep druggebruikers in 2011. In het kader van een beleidswijziging heeft het CIb besloten om per 1 januari 2012 druggebruikers niet langer te vaccineren binnen het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor
gedragsgebonden risicogroepen. Het vaccineren van druggebruikers komt hiermee binnen de individuele zorgverlening van de verslavingszorg te vallen. Het Trimbos-instituut is gevraagd in kaart te brengen hoe het vaccinatieprogramma op dit moment (2011) in de verslavingszorg georganiseerd is.
De opbouw van het rapport is als volgt: allereerst wordt in de inleiding achtergrondinformatie gegeven die betrekking heeft op het hepatitis B-vaccinatieprogramma, de recente beleidswijziging en het huidige onderzoek. Vervolgens worden in de methoden het doel van het onderzoek en de verschillende deelvragen beschreven. Daarna worden de resultaten besproken die afkomstig zijn uit de interviews en het werkseminar. Aan deze resultaten zijn vervolgens conclusies verbonden, waarna in de discussie een aantal knelpunten in de totstandkoming van dit onderzoek worden beschreven. Tot slot is een aantal actiepunten beschreven die de kans op een optimale uitvoering van hepatitis B-vaccinatie in de verslavingszorg vanaf 2012 kunnen vergroten. Het onderzoek sluit af met een blik op de toekomst. Middels deze weg wil ik alle elf verslavingszorginstellingen bedanken voor hun bijdrage aan het onderzoek. De gastvrijheid tijdens het afleggen van de
werkbezoeken en het enthousiasme waarmee mensen aan de interviews deelnamen, hebben er voor gezorgd dat we een goed beeld hebben gekregen over de gang van zaken in de verslavingszorg.
Daarnaast gaat mijn dank uit naar iedereen die heeft deelgenomen aan het
werkseminar. De kritische stem vanuit het werkveld en de input die is geleverd door mensen vanuit verschillende instellingen is zeer zinvol geweest bij het onderzoek. Verder wil ik mijn stagebegeleiders Agnes en Anouk hartelijk danken voor de fijne stageperiode. Zij hebben me de afgelopen maanden zeer goed begeleid om mijn infectieziektekennis toe te passen in een 'verslavingszorg-jasje'. Daarbij kon ik altijd bij hen binnenlopen voor advies, tips en feedback, maar ook voor een gezellig praatje.
Aansluitend wil ik mijn VU-begeidster Marjan Westerman bedanken voor haar betrokkenheid tijdens het schrijfproces en haar vakinhoudelijke feedback. Ik wil Marlies van Dam en Iris van Ouwerkerk van het CIb bedanken voor de prettige samenwerking. Ik heb veel gehad aan de maandelijkse besprekingen, waarin zij hebben meegedacht over de opzet en totstandkoming van het rapport.
Tot slot hoop ik dat dit onderzoeksrapport een zinvolle bijdrage levert aan de
overgang van een collectief vaccinatieprogramma van het RIVM naar een individueel vaccinatieaanbod voor druggebruikers binnen de verslavingszorg.
Inhoud
Samenvatting—11Achtergrond—11
Aanleiding onderzoek—11
Methoden—11
Resultaten—11
Conclusie—12
Actiepunten—12
Toekomst—12
1
Inleiding—13
1.1
Achtergrond vaccinatieprogramma—13
1.2
Uitvoeren hepatitis B-vaccinaties—14
1.3
Beleidswijziging druggebruikers—15
1.4
Het huidige onderzoek—16
2 Methoden—19 2.1 Doel en onderzoek—19 2.2 Dataverzameling—19 2.3 Procedure interviews—21 2.4 Procedure werkseminar—22
3
Resultaten interviews—25
3.1
Doelgroep druggebruikers—25
3.2
Locaties—26
3.3
Vaccineren—27
3.4
Bloedafname prevaccinatiescreening—29
3.5
Landelijke registratie van de vaccinaties—30
3.6
Succesfactoren—31
3.7
Belemmerende factoren—33
3.8
Toekomst—34
4
Resultaten werkseminar—37
4.1
Scenario 1: Niets doen—37
4.2
Scenario 2: Alleen campagnematig—39
4.3
Scenario 3: Alleen binnen de intake—41
4.4
Scenario 4: Binnen de intake & campagnematig—43
4.5
Over de doelgroep(definitie)—43
4.6
Overige opmerkingen—44
5
Conclusie en discussie—47
5.1
Conclusie—47
5.2
Discussie—49 6. Slotwoord—52 7
Actiepunten—53
7.1
Wijs een voortrekker/coördinator aan—53
7.2
Leg de uitvoering van hepatitis B-werkprocessen vast in een beleidsplan/werkplan— 53
7.3
Leg het aantal beschikbare uren vast die specifiek aan hepatitis B-vaccinatie besteed kunnen worden—54
7.5
Voer het hepatitis B-vaccinatieaanbod uit met meerdere personen—55
7.6
Zorg voor een heldere, transparante registratie—55
Literatuur—57
Bijlage 1: Brief Beleidswijziging vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen doelgroep druggebruikers d.d. 26 januari 2011—59
Bijlage 2: Brief aan GGD-coördinatoren Beleidswijziging druggebruikers – stand van zaken d.d. 7 juni 2011—63
Bijlage 3: Vragen interviews—65
Bijlage 4: Resultaten in tabel—69
Bijlage 5: Vragen bij bespreking scenario's—71
Bijlage 6: Vragen uit de RIOB in het kader van infectieziekten—73
Samenvatting
Achtergrond
Sinds 2002 bestaat er het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen. Binnen dit programma krijgen mensen uit bepaalde risicogroepen gratis vaccinaties aangeboden tegen het hepatitis B-virus, omdat zij gezien hun levensstijl een verhoogd risico lopen op hepatitis B. Druggebruikers zijn één van de doelgroepen. De coördinatie van het programma ligt bij het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM.
Aanleiding onderzoek
Het CIb van het RIVM heeft begin 2011 op basis van epidemiologische gegevens besloten druggebruikers per 1 januari 2012 niet meer te vaccineren binnen dit programma. Het CIb heeft daarbij de wens uitgesproken dat vaccinatie van individuele druggebruikers geïntegreerd wordt binnen de verslavingszorg. Naar aanleiding van deze beleidswijziging heeft het Trimbos-instituut de opdracht van het CIb gekregen om onderzoek te doen naar de stand van zaken van het huidige vaccinatieprogramma binnen de verslavingszorg. De centrale onderzoeksvraag luidt: Hoe is het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor de risicogroep druggebruikers, in 2011, in de verslavingszorg georganiseerd, en hoe wordt het uitgevoerd?
Methoden
Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag, is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd in twee fasen:
1. Face-to-face-interviews tijdens werkbezoeken en telefonische interviews. In totaal zijn veertien semigestructureerde interviews afgenomen onder zeventien medewerkers, onder wie artsen, coördinatoren en
(aandachts)verpleegkundigen. De interviews zijn geanalyseerd met behulp van het softwareprogramma MaxQDA.
2. Een werkseminar. Er is een werkseminar georganiseerd waarin op basis van de resultaten van de interviews vier mogelijke scenario’s voor het
vaccinatieprogramma in de toekomst zijn geschetst. Met de in totaal 29 aanwezige deelnemers, waaronder 24 medewerkers uit de verslavingszorg, zijn de vier scenario’s verder geëxploreerd.
Resultaten
Uit de verzamelde gegevens, afkomstig uit de interviews en het werkseminar, komt naar voren dat bij vier van de elf instellingen het hepatitis B-vaccinatieprogramma op alle locaties, consequent en op een systematische wijze wordt uitgevoerd. Bij vier instellingen wordt het programma wel uitgevoerd maar blijkt er een versnippering te zijn in de uitvoering; hier wordt niet op alle locaties, al dan niet op een eenduidige manier, gevaccineerd óf het is onduidelijk of op alle locaties wordt gevaccineerd. Binnen drie instellingen wordt het programma ten tijde van het onderzoek niet of nauwelijks uitgevoerd.
De belangrijkste verschillen bestaan op het gebied van de taakverdeling tussen de verslavingszorg en de GGD. Iedere instelling kent een andere taakverdeling aangaande vaccineren, bloedafname en registreren in het landelijke systeem. Succesfactoren die bijdragen aan het slagen van het programma zijn: een
gemotiveerde voortrekker, schriftelijke vastlegging van werkafspraken, een korte lijn met de GGD en uitgebreide compliance- en wervingsactiviteiten. Factoren die de uitvoering van het programma belemmeren zijn: gebrek aan uren en/of mankracht, onvoldoende draagvlak vanuit het management en het gebrek aan een
Conclusie
Geen twee instellingen hanteren een exact zelfde uitvoering van het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor druggebruikers. De verschillen zijn met name te vinden in hoe en door wie de verschillende handelingen (bijvoorbeeld vaccineren, bloedafname, registreren) van het programma worden uitgevoerd. Welke vorm van uitvoering werkt is afhankelijk van de specifieke regionale/lokale situatie en de interne structuren van een instelling. Naast verschillen tussen instellingen blijken er ook grote verschillen binnen instellingen te bestaan in de uitvoering van het programma. Dit geldt met name binnen geografisch grote instellingen met diverse locaties en diverse GGD-regio’s, waarbij soms als kleine ‘eilandjes’ wordt geopereerd. Op basis van de in een werkseminar besproken voor- en nadelen spraken de meeste
aanwezigen de voorkeur uit voor scenario’s waarin de vaccinatie binnen de intake- en evaluatiemomenten van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) wordt ingebed.
Actiepunten
De grote verschillen in de organisatie en uitvoering van het programma tussen en binnen de instellingen maken het onmogelijk om 'de gouden standaard' te
beschrijven die bij landelijke toepassing een optimale uitvoering van het aanbod garandeert. Wel is het mogelijk om op basis van de verzamelde gegevens een aantal actiepunten te beschrijven, die de kans op een optimale uitvoering kunnen
vergroten:
- Wijs een voortrekker/coördinator aan in de aansturing van het hepatitis B-vaccinatieaanbod.
- Leg de uitvoering van hepatitis B-werkprocessen vast in een beleidsplan/werkplan.
- Leg het aantal beschikbare uren vast die specifiek aan hepatitis B-vaccinatie besteed kunnen worden.
- Bied vaccinatie aan binnen breder infectieziekten-/somatiek-aanbod. - Voer het hepatitis B-vaccinatieaanbod uit met meerdere personen. - Zorg voor een heldere, transparante registratie van de gevaccineerde
druggebruikers.
Toekomst
Het besluit van het CIb om druggebruikers per 1 januari 2012 niet langer te vaccineren binnen het programma roept een aantal vragen en kwesties op. Zo rijst de vraag hoe de hepatitis B-vaccinatie voor druggebruikers in 2012 in de
verslavingszorg wordt geborgd, hoe de nieuwe doelgroepdefinitie (nieuwe
heroïnespuiters) zal worden gehanteerd en hoe dit wordt gefinancierd? Antwoorden op deze vragen zullen het komende half jaar moeten worden beantwoord door GGZ Nederland en het RIVM.
1
Inleiding
Sinds 2002 bestaat er het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen. Dit vaccinatieprogramma is tot stand gekomen naar aanleiding van het advies van de Gezondheidsraad in 1983 en in 1996 over vaccinatie tegen het hepatitis B-virus in Nederland. De Gezondheidsraad adviseerde onder andere om mensen uit bepaalde doelgroepen gratis vaccinatie aan te bieden tegen het hepatitis B-virus, omdat zij gezien hun levensstijl een verhoogd risico lopen op hepatitis B. Deze
gedragsgebonden risicogroepen zijn: mannen die seks hebben met mannen (MSM), prostituees en druggebruikers (en tot november 2007 heteroseksuelen met
wisselende contacten).
Voor de doelgroep druggebruikers adviseerde de Gezondheidsraad om intraveneuze druggebruikers gratis vaccinatie aan te bieden. Binnen het hepatitis
B-vaccinatieprogramma wordt een bredere definitie gehanteerd, namelijk
druggebruikers met huidig harddruggebruik of gebruik van harddrugs in het verleden (met name intraveneus druggebruik), die gebruikmaken van de laagdrempelige verslavingszorg en -opvang. Er waren verschillende redenen voor deze verbreding van de doelgroep. Ten eerste heeft het te maken met een praktische overweging om de doelgroep druggebruikers te benaderen via de laagdrempelige verslavingszorg en -opvang. Daarnaast vindt incidenteel spuiten ook plaats onder de groep rokende druggebruikers en druggebruikers geven niet altijd toe dat ze injecteren. Ten slotte wordt het risico op een hepatitis B-infectie ook vergroot door seksueel risicogedrag dat relatief vaak voorkomt onder de doelgroep harddruggebruikers (Hoogenboezem et al., 2008, Nationale Drug Monitor, 2009).
Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM, waar het
vaccinatieprogramma sinds 2009 is ondergebracht, heeft begin 2011 op basis van epidemiologische gegevens besloten druggebruikers per 1 januari 2012 niet meer te vaccineren binnen dit programma (zie brief d.d. 26 januari 2011, Bijlage 1). Het CIb heeft daarbij de wens uitgesproken dat vaccinatie van individuele druggebruikers geïntegreerd wordt binnen de verslavingszorg. Naar aanleiding van deze
beleidswijziging heeft het Trimbos-instituut de opdracht van het CIb gekregen om onderzoek te doen naar de stand van zaken van het huidige vaccinatieprogramma binnen de verslavingszorg. De bevindingen van dat onderzoek zijn in dit rapport beschreven.
Voordat we overgaan tot beschrijving van het onderzoek, de resultaten en conclusies zal hier eerst kort de achtergrond van dit onderzoek worden beschreven.
Achtereenvolgens komen aan bod de achtergrond en uitvoering van het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen, de recente beleidswijziging, de aanleiding van dit onderzoek en de opbouw van dit rapport.
1.1 Achtergrond vaccinatieprogramma
Na een succesvol pilot-project in 1998 is vaccinatie voor de gedragsgebonden risicogroepen in november 2002 gestart onder leiding van GGD Nederland als landelijke vaccinatiecampagne hepatitis B-risicogroepen. De GGD'en kregen de regionale coördinatietaak toegewezen en middels outreachende activiteiten en samenwerking met verschillende ketenpartners (justitiële inrichtingen,
uitgaansgelegenheden en verslavingszorg) werd getracht de doelgroepen zo goed mogelijk te bereiken voor vaccinatie.
De campagne zou in eerste instantie een tijdelijk karakter hebben. In 2006 is de campagne geëvalueerd en is er besloten tot voortzetting van het vaccinatieaanbod en de outreachende activiteiten om de vaccinatiegraad binnen de verschillende
doelgroepen te verhogen. Per 1 januari 2009 werd de coördinatie overgedragen van GGD Nederland naar het CIb van het RIVM. Tegelijk met deze overgang werd de vaccinatiecampagne een vaccinatieprogramma en werd vaccinatie voor
gedragsgebonden risicogroepen een structureel onderdeel van de GGD-praktijk. In 2007 werd naar aanleiding van een expertmeeting besloten dat heteroseksuelen met wisselende contacten niet langer gevaccineerd zouden worden binnen het programma en de activiteiten gericht op jonge MSM werden geïntensiveerd (CIb, 2009). Vaccinatie voor druggebruikers en prostituees werd onveranderd voortgezet, ondanks een lage incidentie van acute hepatitis B-infecties. Argumenten waren dat het verhoogde risico op een hepatitis B-infectie blijft bestaan, omdat het percentage dragerschap nog steeds hoger ligt binnen deze groepen in vergelijking met de algemene bevolking.
Tot nu toe heeft de Gezondheidsraad in Nederland geadviseerd alleen risicogroepen te vaccineren, in plaats van het aanbieden van universele vaccinatie zoals de Wereld Gezondheidsorganisatie aanbeveelt. De reden hiervoor was dat de hepatitis B-prevalentie in Nederland erg laag ligt. In 2009 heeft de Gezondheidsraad opnieuw advies uitgebracht voor het invoeren van universele vaccinatie tegen hepatitis B in Nederland (Gezondheidsraad, 2009). Het advies was zuigelingen te vaccineren, met daarnaast een inhaalcampagne bij twaalfjarigen om zodoende de prevalentie van hepatitis B in Nederland verder omlaag te brengen. De minister van Volksgezondheid heeft vervolgens besloten om vaccinatie tegen hepatitis B per 1 januari 2012 op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma voor zuigelingen, maar geen inhaalslag te maken bij twaalfjarigen (Brief Rijksoverheid, d.d. 22 juli 2010).
Ondanks de invoering van universele vaccinatie blijft de risicogroepenbenadering relevant om de personen die tot deze risicogroep behoren te blijven beschermen, totdat ook deze groepen bereikt worden door universele vaccinatie. De verwachting is dat dit twintig tot veertig jaar na de start van universele vaccinatie relevant zal blijven (Gezondheidsraad, 2009; Gervais et al., 2008).
1.2 Uitvoeren hepatitis B-vaccinaties
Hepatitis B-vaccins hebben door de jaren heen hun veiligheid en effectiviteit bewezen. Uit onderzoek blijkt dat 96% van volledig gevaccineerde volwassenen (drie vaccinaties), langdurig en hoogstwaarschijnlijk levenslang beschermd is tegen hepatitis B (Isken et al., 2009).
Voor het uitvoeren van het programma bestaat er een standaard vaccinatieschema. In Figuur 1 worden stapsgewijs de te ondernemen acties aangegeven, afhankelijk van de bloeduitslagen. Het schema geeft aan dat het hepatitis B-vaccin bestaat uit drie injecties, welke worden gegeven op het tijdstip 0, 1 en 6 maanden. Hierbij gelden de volgende minimumintervallen als richtlijn:
- tussen de eerste en de tweede vaccinatie minstens drie weken; - tussen de tweede en de derde vaccinatie minstens vijf maanden.
Er gelden geen maximumintervallen, de serie kan altijd worden afgemaakt. Bij het voorkomen van langere intervallen hoeven de vaccinaties niet opnieuw te worden gegeven.
Tijdens het eerste consult wordt de eerste vaccinatie gezet en tevens bloed afgenomen voor screening op virale antigenen (anti-HBc). Wanneer met deze
prevaccinatiescreening anti-HBc niet worden aangetoond (negatief), en de
druggebruiker dus vatbaar is voor het virus, is het zinvol dat de vaccinatieserie wordt afgemaakt. Wanneer de druggebruiker anti-HBc positief blijkt, betekent dit dat de druggebruiker al eerder met het hepatitis B-virus in aanraking is geweest. In dit geval wordt in het laboratorium direct HBsAG bepaald. Deze waarde geeft aan of de druggebruiker de infectie in het verleden al heeft doorgemaakt en immuun is geworden (HBsAgneg) of dat deze persoon het virus nog steeds bij zich draagt en besmettelijk is voor anderen (HBsAgpos) (chronisch dragerschap).
Tijdens het tweede consult wordt de uitslag van het bloedonderzoek met de druggebruiker besproken. Op basis van deze uitslag wordt al dan niet de tweede vaccinatie gegeven. Omdat het hepatitis B-vaccinatieprogramma als doel heeft om binnen een bepaalde doelgroep groepsimmuniteit te bereiken, wordt er vanuit het programma geen postvaccinatiescreening na de derde vaccinatie gedaan (CIb, 2009).
Figuur 1. Vaccinatieschema uit Draaiboek vaccinatie programma hepatitis B- risicogroepen, 2009
1.3 Beleidswijziging druggebruikers
Het CIb heeft na overname van het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen een aantal zaken binnen het programma onder de loep genomen. Eén van de dingen die opviel was dat het aantal eerste vaccinaties aan druggebruikers dalende was. Daarom heeft het CIb in 2010 opdracht gegeven tot een onderzoek waarin werd gekeken of de vaccinatiestrategie nog voldeed om de initiële doelstelling van het programma, verminderen van transmissie van hepatitis B in de doelgroep, te behalen. De uitkomsten en aanbevelingen vanuit dit onderzoek zijn in september 2010 besproken in een expertmeeting.
Op basis van de uitkomsten van deze expertmeeting en moleculaire epidemiologische gegevens heeft het CIb begin 2011 besloten om druggebruikers per 1 januari 2012 niet meer binnen het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen te vaccineren. In Bijlage 2 is de brief opgenomen waarmee het CIb betrokkenen (verslavingszorg,
GGD’en en VWS) op de hoogte heeft gebracht van deze beleidswijziging. In deze brief staat een uitgebreide onderbouwing voor de beleidswijziging beschreven. Tevens geeft het CIb in deze brief aan dat vaccinatie van individuele druggebruikers als onderdeel van de individuele zorg vanuit de verslavingszorg wenselijk is.
Naar aanleiding van deze brief is er overleg geweest tussen het CIb/RIVM, het Netwerk Verslavingszorg van GGZ Nederland, GGD Nederland en het Trimbos-instituut. Tijdens dit overleg zijn GGZ Nederland en het CIb overeengekomen dat hepatitis B-vaccinatie van (ooit) intraveneus druggebruikers valt binnen de
individuele zorgverlening vanuit de verslavingszorg. Een uitgebreidere terugkoppeling uit dit overleg, met de consequenties hiervan voor de situatie per 1 januari 2012, is terug te vinden in de brief aan GGD-coördinatoren van 7 juni 2011 (zie Bijlage 2). Inmiddels heeft het Netwerk Verslavingszorg (GGZ Nederland) besloten dat vaccinatie van individuele druggebruikers vanaf 2012 onder de zorgplicht van de verslavingszorginstellingen komt te vallen. Vaccinatie van nieuwe heroïnespuiters zal worden opgenomen binnen een behandelprotocol. Gedurende het onderzoek hebben we de ontwikkelingen op de voet gevolgd en waar mogelijk en relevant deze
ontwikkelingen meegenomen binnen de uitvoering van het onderzoek.
1.4 Het huidige onderzoek
Door deelnemers van de expertmeeting in september 2010 is geadviseerd om een onderzoek uit te voeren naar de huidige stand van zaken van het programma binnen de verslavingszorg. Het CIb heeft naar aanleiding daarvan het Trimbos-instituut de opdracht gegeven een onderzoek uit te voeren met als centrale vraagstelling: Hoe is het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor de risicogroep druggebruikers, in 2011, in de verslavingszorg georganiseerd, en hoe wordt het uitgevoerd?
De coördinatietaak van de uitvoering van het programma ligt bij de GGD’en. In veel regio’s werkt de GGD samen met de verslavingszorg met betrekking tot de doelgroep druggebruikers. Binnen dit onderzoek is gekeken naar de manier waarop deze samenwerking is vormgegeven en met name naar de rol die de verslavingszorg heeft binnen de uitvoering van het programma.
De Nederlandse verslavingszorg bestaat uit elf instellingen. Elke instelling heeft een bepaald verzorgingsgebied met daarbinnen verschillende (fysieke) locaties van waaruit zorg wordt geboden. Het verzorgingsgebied van de meeste instellingen strekt zich uit over meerdere GGD-regio's, waardoor de verschillende locaties van de instelling niet allemaal onder één GGD vallen. De coördinatie van het
vaccinatieprogramma binnen het verzorgingsgebied van één instelling ligt dus vaak bij meerdere GGD’en. Dat maakt de samenwerkingsstructuren complex, omdat elke gemeente haar eigen lokale situatie/omstandigheden met zich meebrengt. De kaarten in Figuur 2 maken de complexiteit van deze situatie inzichtelijk. Hierin is te zien dat er meerdere GGD’en binnen het verzorgingsgebied van één
verslavingszorginstelling vallen, maar ook dat een GGD in sommige gevallen met twee verschillende verslavingszorginstellingen te maken heeft binnen de eigen regio. Bij het onderzoek zijn alle elf verslavingszorginstellingen in Nederland betrokken. Middels semigestructureerde interviews met medewerkers uit de verslavingszorg is in kaart gebracht hoe het huidige vaccinatieprogramma is georganiseerd en wordt uitgevoerd. In een eenmalig werkseminar is gezocht naar de voor- en nadelen van vier mogelijke scenario’s om het vaccinatieaanbod in de toekomst binnen de
verslavingszorg vorm te geven. De gebruikte methoden van dataverzameling worden beschreven in hoofdstuk 2. Hoofdstuk 3 en 4 bevatten de resultaten van
getrokken en geven we een korte discussie over dit onderzoek. Hoofdstuk 6 bevat het slotwoord. Ten slotte zijn in hoofdstuk 7 op basis van de resultaten actiepunten beschreven die cruciaal zijn in het slagen van de uitvoering van het vaccinatieaanbod binnen de verslavingszorg.
Figuur 2: Links een kaart met de verzorgingsgebieden van de elf
verslavingszorginstellingen in Nederland. Rechts een kaart met daarop de 28 GGD-regio's in Nederland
2
Methoden
2.1 Doel en onderzoek
Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de stand van zaken van het huidige hepatitis B-vaccinatieprogramma binnen de verslavingszorg. Tevens wordt met dit onderzoek getracht een positieve bijdrage te leveren in de overgang van een collectief vaccinatieprogramma van het RIVM naar een individueel vaccinatieaanbod voor druggebruikers binnen de verslavingszorg.
De hoofdvraag van het onderzoek luidt als volgt:
Hoe is het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor de risicogroep druggebruikers, in 2011, in de verslavingszorg georganiseerd, en hoe wordt het uitgevoerd?
Deze hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen:
1. Hoe is de samenwerking tussen verslavingszorg en GGD praktisch georganiseerd?
2. Welke handelingen van het hepatitis B-vaccinatieprogramma (werving van de doelgroep, vaccinatie, bloedafname en registratie) worden door de
verslavingszorg uitgevoerd en hoe?
3. Wat zijn, in 2011, succesfactoren en belemmerende factoren in de uitvoering van het vaccinatieprogramma voor druggebruikers in de verslavingszorg? 4. Hoe ziet de verslavingszorg de toekomst van hepatitis B-vaccinatie voor
druggebruikers?
2.2 Dataverzameling
Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvragen zijn verschillende kwalitatieve data verzameld:
1. face-to-face interviews tijdens werkbezoeken bij verslavingszorginstellingen en telefonische interviews (deelvragen 1, 2 en 3);
2. een werkseminar (deelvragen 3 en 4).
Om een zo objectief mogelijk beeld te verkrijgen van de huidige gang van zaken omtrent het uitvoeren en organisatie van het hepatitis B-vaccinatieprogramma binnen instellingen voor verslavingszorg zijn alle elf reguliere instellingen betrokken in het onderzoek (N=11). Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal
werkbezoeken/telefonische interviews en het aantal geïnterviewde personen per instelling. Tevens is per instelling het aantal deelnemers aan het werkseminar weergegeven.
In deze tabel is een schatting gemaakt van de reikwijdte van de beschikbare informatie uit de interviews. De reikwijdte geeft het aantal centrumgemeenten binnen een verslavingszorgwerkgebied aan, waarover tijdens de interviews informatie is verzameld. Deze reikwijdte houdt geen rekening met de oppervlakte van het centrumgebied of met het aantal inwoners/druggebruikers per centrumgemeente. Als voorbeeld: de reikwijdte van instelling K betreft drie van de vier centrumgemeenten. Dat betekent dat de gegevens uit de interviews betrekking hebben op de uitvoering en organisatie van het programma binnen het werkgebied van de verslavingszorg dat valt onder deze drie centrumgemeenten. Echter, een reikwijdte die het volledige instellingswerkgebied dekt betekent niet automatisch dat er binnen de gehele instelling dezelfde werkwijze is. Zo is er bijvoorbeeld bij de instellingen F en H informatie beschikbaar over het totale werkgebied maar blijken de verschillende locaties die binnen dit gebied vallen het programma op verschillende wijze uit te
voeren. Ook betekent een reikwijdte die het volledige instellingswerkgebied dekt niet automatisch dat het programma binnen de hele instelling wordt uitgevoerd. Zo is bijvoorbeeld bij instelling C over de hele reikwijdte van het werkgebied bekend dat er op dit moment niets wordt gedaan op het gebied van hepatitis B-vaccinaties.
Tabel 1: Overzicht van aantal werkbezoeken, geïnterviewde personen, informatiereikwijdte en aanwezigen op werkseminar per instelling. Instelling Aantal werk-bezoeken/ interviews Aantal geïnter- viewden
Functie geïnterviewden Informatie reikwijdte [1] Aantal aanwezigen werkseminar A 1 (W) 1
Project-/team-coördinator
Alle centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ 0 B 1 (W) 1 Project-/team-coördinator 1 van de 10 centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ 6 C 1 (W) 2 Project-/team-coördinator Verslavingsarts Alle centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ 4 D 1 (W) 2 Verpleegkundige Project-/team-coördinator Alle centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ [2]
2
E 1 (T) 1 Project-/team-coördinator
Alle centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ
1
F 2 (W) 3 Verpleegkundige (1) Verslavingsarts (2)
Alle centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ 2 G 1 (W) 1 Verpleegkundige 1 van de 2 centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ [3] 2
H 2 (W+T) 2 Verpleegkundige (2) Alle centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ
2
I 1 (W) 1 Verpleegkundige Alle centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ
1
J 1 (T) 1 Verpleegkundige Alle centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ 2 K 2 (W+T) 2 Verpleegkundige (2) 3 van de 4 centrumgemeenten binnen werkgebied van de VZ 2 Totaal 14 17 Project-/team-coördinator (5) Verslavingsarts (2) Verpleegkundige (9) 24 [4]
[1] De informatie reikwijdte geeft het aantal centrumgemeenten binnen een
verslavingszorgwerkgebied aan waarover informatie beschikbaar is. De reikwijdte is ongeacht de oppervlakte van het centrumgebied of het aantal inwoners/druggebruikers per
centrumgemeente. Bij een volledige reikwijdte (alle centrumgemeenten binnen VZ werkgebied) kan niet uitgegaan worden van een volledige of eenduidige werkwijze binnen de gehele instelling (VZ = verslavingzorg instelling).
[2] Deze instelling bestaat uit één centrumgemeente waarbinnen vier methadonposten vallen. De verzamelde gegevens uit het interview hebben betrekking op één van de vier methadonposten binnen deze centrumgemeente.
[3] De gegevens uit het interview hebben betrekking op één van de twee centrumgemeenten. Informatie is afkomstig van één specifieke locatie binnen deze centrumgemeente.
[4] Naast deze 24 professionals uit de verslavingszorg waren er ook vertegenwoordigers van betrokken instanties uitgenodigd, namelijk Mainline, GGD Rotterdam-Rijnmond, Trimbos-instituut en CIb/RIVM, waarmee het totaal aantal deelnemers op 29 kwam.
2.3 Procedure interviews
In de eerste fase van het onderzoek (april tot medio mei 2011) hebben we interviews afgenomen met een diverse groep van medewerkers in de verslavingszorg die
betrokken zijn bij de organisatie of uitvoering van het hepatitis
B-vaccinatieprogramma voor druggebruikers. Om de juiste medewerkers voor dit onderzoek te benaderen is gebruik gemaakt van de contacten van de GGD-coördinatoren van het programma en van de contacten van het Landelijk Netwerk Infectieziekten en Druggebruik. De betreffende verslavingszorgmedewerkers zijn vervolgens telefonisch benaderd met het verzoek tot deelname aan het onderzoek. Deelname hield in dat de onderzoeker(s) tijdens een werkbezoek een interview zou(den) houden met één of meerdere medewerkers. Door ook op locaties rond te kijken en daarover vragen te stellen is een duidelijk beeld ontstaan van de
organisatie en uitvoering van het hepatitis B-vaccinatieprogramma.
Figuur 3. Werkgebieden verslavingszorg met daarin aan interviews deelnemende locaties.
Uiteindelijk hebben we bij negen van de elf instellingen een face-to-face interview tijdens een werkbezoek gehouden. Bij twee instellingen was het afleggen van een werkbezoek niet haalbaar, daar zijn de interviews telefonisch afgenomen. Bij twee instellingen is er naast een werkbezoek nog een telefonisch interview op een andere locatie afgenomen. In totaal hebben we veertien interviews (met één of meerdere personen) afgenomen onder zeventien medewerkers, waaronder artsen,
coördinatoren, verpleegkundigen en aandachtsverpleegkundigen infectieziekten (zie Tabel 1). Figuur 3 toont de werkgebieden van de verslavingszorginstellingen met daarin de locaties die hebben deelgenomen aan de interviews.
Voorafgaand aan de werkbezoeken is een aantal vragen opgesteld die als leidraad dienden voor het afnemen van de semigestructureerde interviews. Voor het opstellen van de vragen is gebruik gemaakt van de theoretische kaders afkomstig uit het 'Draaiboek Vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen (CIb, 2009) en de RIOB (Oliemeulen, Loth & De Jong, 2005). Hierin staan onderwerpen beschreven zoals uitvoering van de vaccinaties en de manier van registreren. De vragen zijn terug te vinden in Bijlage 3. Alle geïnterviewden hebben voorafgaand aan het onderzoek schriftelijke informatie over het onderzoeksdoel ontvangen. Daarbij zijn de vragen die tijdens het interview aan bod zouden komen meegestuurd zodat zij zich vooraf op het interview konden voorbereiden. Voor de telefonische interviews kregen de
geïnterviewden de vragen toegestuurd om voorafgaand aan het interview in te vullen en terug te sturen. Tijdens het telefonisch interview is doorgevraagd op onduidelijke en/of onvolledige antwoorden.
Na toestemming van de geïnterviewden zijn alle interviews opgenomen (audio taped) en zijn zowel tijdens het interview als achteraf aantekeningen gemaakt. De
gemiddelde duur van de interviews was anderhalf uur. Alle interviews zijn letterlijk uitgetypt. Twee onderzoekers hebben onafhankelijk van elkaar de teksten direct voorzien van een eerste ruwe codering. Vervolgens is over de coderingen
gediscussieerd en zijn de codes eenduidig gemaakt, waarbij gebruik is gemaakt van de onderwerpen die in het 'Draaiboek Vaccinatieprogramma Hepatitis B-risicogroepen (CIb, 2009) worden beschreven. Op basis van dit proces is een codeboom ontstaan met de volgende hoofdcodes: doelgroep druggebruikers, locaties, vaccineren, bloedafname, registreren, succes factoren, belemmerende factoren en toekomst. Deze indeling is gebruikt om de resultaten te beschrijven. De interviews zijn geanalyseerd met behulp van het softwareprogramma MaxQDA (MaxQDA Tutorial, 2007) (Boeije, 2005). De resultaten van de interviews worden beschreven in hoofdstuk 3.
2.4 Procedure werkseminar
In de tweede fase van het onderzoek is er op 17 mei 2011 een werkseminar
georganiseerd met als titel: ‘Scenario-ontwikkeling: Hepatitis B-vaccinatieprogramma in de verslavingszorg’ Doel van dit werkseminar was tweeledig:
1. De voorlopige resultaten uit de interviews voorleggen aan professionals uit de verslavingszorg, en
2. Gezamenlijk nadenken over de voor- en nadelen van verschillende manieren waarop het vaccinatieaanbod binnen de verslavingszorg uitgevoerd kan worden.
De uitnodiging voor het seminar is per e-mail verstuurd aan medewerkers uit verschillende lagen in de verslavingszorg die zich in hun werk (onder andere) bezighouden met of verantwoordelijkheid dragen voor de somatische zorg aan druggebruikers, waaronder preventie en zorg gericht op infectieziekten. Het streven was om elk van de elf instellingen vertegenwoordigd te hebben met minimaal één persoon uit het (midden)management en minimaal één persoon 'van de werkvloer' (bijvoorbeeld verslavingsarts, verpleegkundige).
Uiteindelijk werd het werkseminar bijgewoond door 29 deelnemers. Daaronder bevonden zich 24 mensen afkomstig vanuit 10 van de 11 verslavingszorginstellingen (zie Tabel 1). Hiervan bekleedden drie personen een management- of beleidsfunctie. Vertegenwoordiging van het (midden)management van alle instellingen bleek helaas niet mogelijk. Vanuit een aantal instellingen werd aangegeven dat deelname van het management aan het uitwerken van scenario's voor 2012 te vroeg kwam, aangezien er nog geen duidelijkheid was over de precieze afspraken tussen het RIVM en de
verslavingszorg met betrekking tot de beleidswijziging om druggebruikers niet meer vanuit het programma te vaccineren. Verder werd het werkseminar bijgewoond door vijf verslavingsartsen en zestien verpleegkundigen. Een aantal van deze
verpleegkundigen hebben binnen de eigen locatie of binnen de eigen regio
organisatorische of aansturende taken op het gebied van hepatitis B. Tot slot waren er vijf aanwezigen van andere organisaties te weten Mainline, GGD Rotterdam-Rijnmond, Trimbos-instituut en de twee coördinatoren van het vaccinatieprogramma van het RIVM.
Op basis van de resultaten van de interviews hebben we vier mogelijke scenario's geschetst om het vaccinatieaanbod vanaf 2012 binnen de verslavingszorg vorm te geven, te weten:
Scenario 1: Niets doen
Scenario 2: Campagnematig vaccineren
Scenario 3: Vaccinatie binnen de intake en evaluatiemomenten van de RIOB Scenario 4: Combinatie van scenario 2 (campagne) en 3 (intake)
Deze scenario's zijn tijdens het werkseminar met de aanwezigen verder geëxploreerd.
De vier scenario's en de resultaten van het werkseminar worden beschreven in hoofdstuk 4.
3
Resultaten interviews
In dit hoofdstuk worden de resultaten van de werkbezoeken en de telefonische interviews besproken. Aan bod komen acht verschillende topics: welke
druggebruikers gevaccineerd worden; waar druggebruikers gevaccineerd worden; door wie de eerste vaccinatie, de bloedafname en de registratie wordt gedaan; factoren die bijdragen aan het succes in de uitvoering van het programma; factoren die de uitvoering van het programma belemmeren en wat geïnterviewden belangrijk achten voor de toekomst van hepatitis B-vaccinatie voor druggebruikers.
Uit de verzamelde gegevens, afkomstig uit de interviews en het werkseminar, komt het algemene beeld naar voren dat bij vier van de elf instellingen het hepatitis B-vaccinatieprogramma op alle locaties, consequent en op een systematische wijze wordt uitgevoerd. Bij vier instellingen wordt het programma wel uitgevoerd maar blijkt er een versnippering te zijn in de uitvoering; hier wordt niet op alle locaties, al dan niet op een eenduidige manier, gevaccineerd óf het is onduidelijk of op alle locaties wordt gevaccineerd. Binnen drie instellingen wordt het programma ten tijde van het onderzoek niet of nauwelijks uitgevoerd.
3.1 Doelgroep druggebruikers
- Twee instellingen vaccineren uitsluitend (intraveneuze) harddruggebruikers zoals beschreven in de draaiboekdefinitie (zie kader hieronder).
- Vijf instellingen vaccineren alle druggebruikers die ingeschreven staan bij de verslavingszorg locaties en dag/nachtopvang.
- Twee instellingen vaccineren uitsluitend methadongebruikers. - Twee instellingen vaccineren op het moment (nog) niet.
- Exacte vaccinatieaantallen zijn voor de meeste instellingen moeilijk te reproduceren.
Definitie doelgroep druggebruikers uit Draaiboek vaccinatieprogramma
hepatitis B- risicogroepen, 2009 Draaiboekdefinitie
Op de vraag welke druggebruikers worden gevaccineerd antwoordden twee instellingen uitsluitend druggebruikers te vaccineren die binnen de definitie uit het draaiboek van het vaccinatieprogramma hepatitis B- risicogroepen vallen. ‘Wij vaccineren volgens de richtlijnen, dus mensen die harddrugs gebruiken of dit in het verleden hebben gedaan.’ [Project-/team-coördinator, instelling B].
Alle ingeschreven druggebruikers
Door vijf instellingen wordt aangegeven dat alle druggebruikers die bij de
desbetreffende verslavingszorglocaties ingeschreven staan gevaccineerd worden. Hieronder vallen alle druggebruikers die gebruikmaken van verschillende typen locaties binnen de instelling, zoals de dag- en nachtopvang, gebruikersruimten en medische zorgunits. Dit kan betekenen dat van de draaiboekdefinitie wordt afgeweken en bijvoorbeeld ook softdrugverslaafden, GHB gebruikers en/of alcoholverslaafden gevaccineerd worden. ‘Wij vaccineren alle druggebruikers die ingeschreven staan bij de instelling […] GHB-gebruikers werden in eerste instantie
Definitie doelgroep druggebruikers: Druggebruikers met huidig harddruggebruik of gebruik van harddrugs in het verleden (met name intraveneus druggebruik), die gebruikmaken van de laagdrempelige verslavingszorg en -opvang.
niet gevaccineerd maar na een gesprek met de GGD in 2008 worden ze nu wel gevaccineerd’ [Verpleegkundige, instelling H]. ‘Alle cliënten die ingeschreven staan bij de instelling worden gecounseld op het gebied van infectieziekten en dus ook rondom het programma’ [Project-/team-coördinator, instelling E].
Methadongebruikers
Mensen met een opiaatafhankelijkheid (heroïneverslaving) komen in Nederland in aanmerking voor methadonbehandeling. Twee instellingen vaccineren uitsluitend druggebruikers die ingeschreven staan voor methadonbehandeling. De
druggebruikers komen dagelijks of wekelijks naar de methadonposten om de methadon (vloeibaar of in tabletvorm) in ontvangst te nemen. Een verpleegkundige werkzaam binnen een van deze twee instellingen zei hierover het volgende: ‘Met de verslaafde cliënt bedoel ik iedere cliënt binnen de methadonbehandeling […] de dagen dat wij vaccineren zijn grotendeels voor cliënten binnen de
methadonbehandeling’ [Verpleegkundige, instelling K]. Doelgroep: aantallen
Naast de doelgroepdefinitie is in de interviews ook gevraagd naar de aantallen van gevaccineerde druggebruikers binnen de instelling. Enkele instellingen konden hier een specifiek getal noemen (vaak genoemd door een 'voortrekker' die de
verantwoordelijkheid heeft over een of enkele locaties). Echter, voor het merendeel van de geïnterviewden was het moeilijk om exacte aantallen te reproduceren. Zes van de geïnterviewden konden een globale schatting geven. Deze globale schattingen liepen uit een van 20-80% gevaccineerde druggebruikers. De meeste schattingen lagen daarbij rond de 75%.
3.2 Locaties
De Nederlandse verslavingszorg telt elf instellingen. In totaal wordt op ruim 70 locaties gevaccineerd. Het is lastig een exact aantal locaties te noemen. Vaccinaties worden op verschillende typen locaties aangeboden.
Figuur 4. Verzorgingsgebieden verslavingszorg 2006 (bron:www.zorgatlas.nl) Instellingen
De verslavingzorg in Nederland bestaat uit elf instellingen met elk een eigen verzorgingsgebied. Samen vormen zij het gehele werkveld van de reguliere
verslavingszorg binnen Nederland. De begrenzing van deze werkgebieden komt niet geheel overeen met de werkgebieden van de GGD-regio's. Het komt regelmatig voor dat een verslavingszorgwerkgebied overlap heeft met meerdere GGD-werkgebieden. Dit houdt in dat de verslavingszorginstellingen met meerdere GGD’en hun hepatitis
B-beleid dienen af te stemmen. Dat maakt de samenwerking soms erg complex. Dit kan bijdragen aan het feit dat er in een aantal gevallen een instellingbreed hepatitis B-beleid ontbreekt.
Aantal locaties
Binnen een verslavingszorg werkgebied zijn meerdere locaties gevestigd. Op basis van de gegeven antwoorden op de vraag ‘Hoeveel locaties telt uw instelling waar de doelgroep van het hepatitis B-vaccinatieprogramma te vinden is? En op hoeveel van deze locaties wordt de vaccinatie aangeboden?’ is een globale schatting gemaakt van het aantal locaties waar druggebruikers gevaccineerd worden. Deze schatting komt uit op ruim 70 verschillende locaties binnen de verslavingszorg waar druggebruikers gevaccineerd worden, waarbij per instelling gemiddeld zes locaties geteld worden. Een exact aantal vaccinatielocaties bleek voor de geïnterviewden moeilijk te reproduceren.
Het type locaties waar druggebruikers gevaccineerd worden zijn: - Methadonposten
- Gebruiksruimten
- Locaties voor spuitomruil - Opname- en diagnoseafdelingen - Afkickklinieken (detox)
- Dag- en nachtopvang
- Woon en leefgemeenschappen
3.3 Vaccineren
- Zeven instellingen voeren de vaccinaties zelf uit. - Eén instelling vaccineert sporadisch zelf.
- Bij één instelling wordt de eerste vaccinatie door de GGD uitgevoerd en de tweede en derde door de instelling zelf.
- Twee instellingen vaccineren op het moment (nog) niet. Vaccineren door instelling zelf
Op de vraag wie de eerste vaccinatie zet geven acht instellingen aan dit zelf te doen. Drie instellingen zetten hierbij speciaal opgeleide vaccinatieteams in, bestaande uit een aantal verpleegkundigen die alle druggebruikers binnen het werkgebied of regio voorzien van hepatitis B- vaccinaties. ‘… Per locatie en per regio zijn vaccinatieteams ondergebracht. Per locatie zijn dit andere mensen. Dit zijn dus in totaal 35 BOA-SOA verpleegkundigen […] ik vind het prachtig’ [Verpleegkundige, instelling I]. Binnen de overige instellingen die zelfstandig vaccineren is één of zijn enkele
verpleegkundige(n) en/of artsen verantwoordelijk voor het vaccineren van een geheel verzorgingsgebied. Een aantal van deze instellingen geeft aan onder deze omstandigheden te weinig tijd en/of een te hoge werkdruk te ervaren. Eén
Figuur 5. Samenvatting draaiboek vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen Vaccineren door GGD
Eén instelling (instelling K) waarbinnen twee mensen op verschillende locaties zijn geïnterviewd, geeft aan dat de eerste vaccinatie door de GGD gezet wordt. Tevens is de GGD verantwoordelijk voor het eerste consult en de bloedafname. De tweede en derde vaccinatie worden echter wel door de instelling zelf gezet. De reden dat dit niet gebeurt, is dat de eerste vaccinatie gekoppeld is aan de bloedafname en het
management van deze instelling bloedafname bij de doelgroep een groot risico voor de verpleegkundige vindt. Beide geïnterviewden geven echter aan ook graag de eerste vaccinatie zelf te willen zetten. ‘De GGD doet de screening, neemt bloed af en zet de eerste vaccinatie op het zelfde moment. Wanneer een cliënt een positieve uitslag heeft dan gaat deze cliënt naar de GGD, zo niet dan doen wij de tweede en derde vaccinatie tijdens de methadonverstrekking’ [Verpleegkundige, instelling K]. Geen uitvoering hepatitis B-vaccinatie
Binnen twee instellingen worden op het moment van het onderzoek door de verslavingszorginstelling (nog) geen hepatitis B-vaccinaties gezet. Verschillende redenen worden genoemd voor het niet vaccineren:
- Het grootse deel van de cliëntpopulatie is al gevaccineerd en daarbij wordt weinig nieuwe aanwas meer gezien (verzadiging).
- Organisatorische problemen op management- en/of GGD-niveau. - Door een slechte vastlegging van de werkafspraken is vaccinatie tegen
hepatitis B destijds steeds verder naar de achtergrond gezakt.
Deze instellingen geven echter wel aan dat ze bereid zijn om hepatitis B-vaccinaties weer op de kaart te zetten. De ene instelling lijkt daarin wat verder dan de andere instelling. ‘… We willen eigenlijk de infectieziekteverpleegkundigen die al aangesteld zijn zo snel mogelijk aan de slag laten gaan […] Dus vandaar dat we ze elders laten meelopen en cursussen laten draaien…’ [Project/team coördinator, instelling C].
3.4 Bloedafname prevaccinatiescreening
- Bij vijf instellingen nemen eigen medewerkers bloed af.
- Bij één instelling worden cliënten doorverwezen naar het regionale laboratorium.
- Bij drie instellingen nemen verschillende partijen bloed af.
- Twee instellingen vaccineren niet en nemen daarom geen bloed af in het kader van het hepatitis B-vaccinatieprogramma.
- Acht instellingen hebben weleens te maken met cliënten die bang zijn voor bloedprikken.
Bloedafnames, uit Draaiboek vaccinatieprogramma hepatitis B- risicogroepen, 2009
Bloedafname door instellingen zelf
Op het gebied van bloedprikken blijken er tussen verslavingszorginstellingen heel wat verschillen in uitvoering te bestaan. Binnen vijf instellingen wordt door eigen
verpleegkundigen en/of artsen bloed afgenomen. De meeste van deze instellingen hanteren de richtlijnen van het draaiboek waarin wordt aangegeven dat tijdens het eerste consult bloed afgenomen wordt en tevens de eerste vaccinatie gezet wordt (blind vaccineren). Bij andere instellingen wordt iets afgeweken van deze richtlijn. Hier wordt tijdens het eerste consult, intake of screening bloed afgenomen, en op basis van de resultaten afkomstig van het bloedonderzoek wordt al dan niet de eerste vaccinatie gezet.
Bloedafname door regionaal laboratorium/GGD
Bij één instelling verwijzen verslavingszorgmedewerkers druggebruikers uitsluitend door naar regionale laboratoria om bloed af te nemen. Binnen enkele instellingen bestaat er op het gebied van bloedprikken een taakverdeling tussen verschillende instanties. Eén instelling geeft hierbij aan dat zowel eigen medewerkers als het laboratorium bloed prikt. Binnen twee instellingen wordt zowel door het regionale laboratorium als door de GGD geprikt. Op de vraag waarom bloed prikken wordt uitbesteed worden de volgende redenen gegeven:
- Verpleegkundigen bezitten niet de juiste papieren; niet alle verpleegkundigen zijn bevoegd tot het afnemen van bloed.
- Verpleegkundigen durven geen bloed af te nemen bij de doelgroep. ‘… Enkele verpleegkundigen kunnen wel bloed afnemen maar hebben aangegeven dit niet bij de doelgroep te durven’ [Verpleegkundige, instelling H].
- Verpleegkundigen mogen geen bloed afnemen bij de doegroep. ‘... Mijn hoofd wil niet dat wij bloed afnemen. Zij vindt dat geen verpleegkundige taak en zij is bang dat er iets zou gebeuren’ [Verpleegkundige, instelling K].
- Niet de juiste werkomgeving voor bloedafname; met name bij niet-somatisch ingerichte instellingen. ‘… We werken hier met ongeveer twaalf psychologen, van wie twee GZ-psychologen, twee GZ-psychologen in opleiding en verder basispsychologen, een aantal maatschappelijk werkers, SPW-ers en boven werkt reclassering. Het merendeel werkt met verslavingsproblematiek en een klein deel ook met psychiatrische ziekte beelden. Als hier
infectieziekteproblematiek is, dan verwijzen we of naar de huisars of naar de GGD [Verslavingsarts, instelling F].
Tijdens het eerste consult wordt bloed afgenomen voor prevaccinatiescreening op anti-HBc. Tijdens het tweede consult wordt de uitslag van het bloedonderzoek besproken en wordt eventueel de tweede vaccinatie gegeven.
Enkele uitzonderingen daargelaten geven de meeste instellingen aan dat het uitbesteden van de bloedafname niet de meest ideale situatie is. De doelgroep druggebruikers is niet altijd de gemakkelijkste doelgroep op het gebied van
therapietrouw en de 'no-show' is hoog. Een verpleegkundige, werkzaam op een van de locaties binnen instelling K, geeft aan dit probleem te ondervangen door de GGD uit te nodigen om op locatie te komen prikken. De desbetreffende verpleegkundige zorgt voor een beschikbare ruimte en benodigde prikmaterialen en koppelt het GGD-bezoek aan de methadonverstrekking, waardoor de opkomst van druggebruikers hoog is. Een tweede oplossing om het 'no-show'-probleem te ondervangen komt van verslavingszorginstelling A, die de mogelijkheid onderzoekt om de bloedafname bij mensen thuis te laten plaatsvinden. Een derde oplossing om het probleem van een hoge 'no-show' te ondervangen komt van een andere verpleegkundige die op een locatie binnen instelling K werkzaam is. Hier bevindt de GGD zich op loopafstand van de instelling en menigmaal worden cliënten onder begeleiding van de
verpleegkundige meegenomen worden naar de GGD voor de bloedafname. Geen bloedafname
Binnen twee instellingen wordt er geen bloed afgenomen in het kader van het hepatitis B-vaccinatieprogramma. Uit de interviews blijkt dat hier echter wel om andere redenen bloed afgenomen wordt, bijvoorbeeld in verband met het screenen op andere infectieziekten zoals hepatitis C, HIV en soa's. In deze gevallen wordt bloedafname overgelaten aan het regionale laboratorium of aan de GGD. Bange cliënten
Op de vraag of instellingen wel eens meemaken dat bloedprikken een drempel is voor druggebruikers antwoordden acht instellingen dat dit wel eens voorkomt. Veelal heeft dit te maken met de angst voor naalden en het feit dat gebruikers door slechte bloedvaten moeilijk te prikken zijn. Dit probleem werd door instellingen ondervangen door motiverende gesprekstechnieken toe te passen, door gebruik van babynaaldjes of het gebruik van tranquillizers. Een coördinator binnen instelling A zei hierover het volgende: ‘… Wat ik terug hoor van verpleegkundigen is dat patiënten het niet fijn vinden om geprikt te worden, ze zijn bang voor naalden […] er zijn ook wel eens patiënten geweest die hebben gevraagd of ze zelf de naald in de arm mochten plaatsen [Project-/team-coördinator, instelling A].
3.5 Landelijke registratie van de vaccinaties
- Bij vijf instellingen wordt door eigen medewerkers geregistreerd. - Bij één instelling wordt door GGD-medewerkers geregistreerd.
- Bij drie instellingen wordt zowel door eigen medewerkers als door GGD-medewerker geregistreerd.
- Bij twee instellingen wordt niet geregistreerd of is onduidelijk wie er registreert.
- Negen instellingen hanteren naast het landelijk systeem een eigen vorm van registreren (5x Excel, 1x Word, 1x Digibord, 7x patiëntendossier, 5x papieren versie).
Registratie door instelling zelf
Bijna alle instellingen maken gebruik van het landelijk registratiesysteem om de vaccinatiestatus van een cliënt te bekijken. Vijf instellingen zijn daarbij zelf
verantwoordelijk voor het invoeren van de cliëntgegevens die betrekking hebben op de eerste, tweede en derde vaccinatie. Een verslavingsarts noemde als voordeel van landelijk registreren: ‘Ik vind het wel heel fijn om te weten of een druggebruiker ergens anders, bijvoorbeeld in Groningen, wel zijn prik heeft gehad [Verslavingsarts, instelling F].
Registratie (ook) door GGD
Bij één instelling is uitsluitend de GGD verantwoordelijk voor het registreren van de gevaccineerde druggebruikers in het landelijk systeem. In dit geval beschikt de instelling wel over een eigen inlogcode waarmee de vaccinatiestatus van een cliënt in het landelijk systeem opgezocht kan worden. Binnen drie instellingen registreren zowel eigen medewerkers als de GGD in het landelijk systeem. De verschillende locaties die vallen binnen het verzorgingsgebied van de instelling maken daarbij individuele afspraken met de lokale GGD aangaande het registeren. Bij twee instellingen word door verslavingszorg medewerkers niet in het landelijk systeem geregistreerd. Dit betreft één instelling waarbij de hepatitis B-vaccinatie op dit moment niet wordt uitgevoerd en één instelling waarbij sporadisch wordt
gevaccineerd en via een Worddocument met de GGD wordt gecommuniceerd over gevaccineerde druggebruikers. De geïnterviewde verslavingszorgmedewerker is zelf onbekend is met het landelijk registratiesysteem. Onduidelijk is echter of de GGD in dit geval wel landelijk registreert. ‘Landelijk registratiesysteem, nee daar weet ik niets van af [Verpleegkundige, instelling J].
Eigen registratievormen
Alle instellingen die iets op vaccinatiegebied doen, gebruiken naast het landelijk registratiesysteem een eigen registratiesysteem om de vaccinatiestatus van cliënten te registreren. Het merendeel van de instellingen hanteert een vorm van een digitaal of elektronisch patiëntendossier, waaronder EPD (elektronisch patiëntendossier), Excel, Digibord of Wordbestand. Veel locaties hanteren naast een elektronische registratie tevens een papieren versie. Notities in de (team)agenda of een
‘vaccinatiemap’ werden daarbij als voorbeelden genoemd. ‘… In de map hebben we een eigen lijst op alfabetische volgorde welke cliënten alle drie de vaccinaties gehad hebben. We hebben per maand tabbladen. Als een cliënt vandaag komt voor zijn eerste prik en hij moet over een maand de tweede dan doen we het formuliertje in de volgende maand. Komt hij voor de tweede keer, dan halen we het formuliertje eruit en dan doen we hem weer vijf maanden verder’ [Verslavingsarts, instelling F]. Uit de interviews kwam naar voren dat de instellingen de verschillende, hiervoor genoemde registratiesystemen naast elkaar en door elkaar heen gebruiken, zoals een papieren registratie naast een elektronische patiëntendossier. Eén geïnterviewde vertelde dat registratie in het EPD als nadeel heeft dat een EPD omwille van vergoedingen wordt afgesloten nadat een cliënt meer dan drie maanden niet op de locatie verschenen was. Dit betekent dat de verpleegkundige op dat moment niet/moeilijk bij de hepatitis B-gegevens van een cliënt kon komen om de
vaccinatiestatus te bekijken. ‘… Als het EPD gesloten is dan kun je die ook niet meer oproepen [...] Als iemand drie maanden geen contact heeft gehad met welke medewerker dan ook wordt het afgesloten omdat we dan vergoeding krijgen. Ik kan het EPD dus ook niet meer openen om te registreren dat er een prik geweest is…’ [Verpleegkundige, instelling F].
3.6 Succesfactoren
- Zeven instellingen noemen een gemotiveerde en enthousiaste voortrekker. - Zeven instellingen noemen een schriftelijke vastlegging van werkafspraken. - Acht instellingen noemen specifiek een korte lijn met GGD.
Werving, uit Draaiboek vaccinatie programma hepatitis B- risicogroepen, 2009 Voortrekker/coördinator
Een aantal factoren komen duidelijk naar voren als zijnde succesfactoren voor het slagen van het hepatitis B-vaccinatieprogramma binnen instellingen. Op de eerste plaats blijkt dat het programma bij een groot aantal instellingen succesvol is omdat er een gemotiveerde en enthousiaste voortrekker of coördinator is. Deze persoon heeft veelal het vaccinatiebeleid vanaf de werkvloer geïnitieerd en is sindsdien de drijvende kracht in de continuering ervan. Veelal heeft deze voortrekker/coördinator een centrale, aansturende en coördinerende functie. Een voorbeeld hiervan is het opzetten en aansturen van (zelfgeschoolde) verpleegkundige teams die ingezet worden over het gehele werkgebied, en onder de coördinatie van de voortrekker op verschillende locaties vaccineren. De voortrekker/coördinator werkt in een enkel geval instellingbreed, in andere gevallen zijn er verschillende
voortrekkers/coördinatoren op de verschillende locaties. Vastleggen werkafspraken
Zeven instellingen hebben belangrijke werkafspraken (maar ook richtlijnen,
werkwijze, protocollen, en dergelijke) schriftelijk vastgelegd. Het gaat hierbij zowel om interne verslaglegging door het management, als ook om vastgelegde afspraken met de GGD. Instellingen geven daarbij aan dat schriftelijke vastlegging van belang is voor een succesvolle continuering van het programma. Mocht er bijvoorbeeld onverhoopt verloop van personeel en/of management zijn (en met name bij wegvallen van 'voortrekkers') dan kan het programma gemakkelijk door andere personen worden overgenomen.
Korte lijn met GGD
Volgens acht instellingen draagt een korte lijn met de GGD bij aan hun succes in de vaccinatie-uitvoering. Al deze instellingen onderhouden een goede band met de GGD’en binnen hun werkregio. Samenwerking op het gebied van vaccineren, leveren van materialen, bloedafname en registreren werden hier als voorbeelden genoemd. Soms lag het succes in het feit dat het GGD-contact letterlijk 'close' is omdat de GGD in hetzelfde of naastgelegen gebouw gehuisvest is als de verslavingszorginstelling. De sterkte lag hierbij vooral in het even gemakkelijk bij elkaar binnenlopen. ‘Ik ga er ook wel eens een kopje koffie drinken, ik heb een goed contact met de GGD. Ze houden me op de hoogte [Verpleegkundige, instelling K].
Compliance- en wervingsactiviteiten
Tot slot wordt door verschillende instellingen aangegeven dat hun succes ligt bij het hanteren van uitgebreide activiteiten met betrekking tot het werven en voorlichten van de doelgroep druggebruikers. Activiteiten zoals cliëntenwerving gekoppeld aan de methadonverstrekking, gebruik van incentives, posters en folders en het geven van individuele en/of groepsvoorlichting worden daarbij het meest ingezet. ‘Bij de methadonposten, locatie of kliniek komen medewerkers van preventie bij de
verstrekkingen en spreken de populatie aan, eigenlijk zoals dat bij Mainline gebeurt. Daarbij wordt de mogelijkheid tot testen en vaccineren geboden en worden gadgets uitgedeeld [Project-/teamcoördinator, instelling E].
Voor werving van personen uit de doelgroep kan onderscheid gemaakt worden in benadering via intermediairen of rechtstreeks op vindplaatsen. Daarnaast is een gerichte inzet van communicatiemiddelen van belang.
3.7 Belemmerende factoren
- Vijf instellingen noemen specifiek een gebrek aan uren en mankracht. - Vijf instellingen noemen het ontbreken van instelling breed vaccinatiebeleid. - Twee instelling noemen onvoldoende draagvlak onder andere vanuit het
management.
- Twee instellingen noemen het niet op schrift vastleggen van werkafspraken. Gebrek aan uren en mankracht
Een aantal factoren die tijdens de interviews genoemd zijn, kunnen geïdentificeerd worden als belemmerende factoren voor het niet of onvoldoende slagen van het programma. Het merendeel van de instellingen noemt een gebrek aan mankracht en/of beschikbare uren. De tijdinvestering van de verschillende handelingen is vastgelegd in een tabel (Bijlage 7).
Met name bij verpleegkundigen gaan de beschikbare uren vaak op in de dagelijkse werkzaamheden. ‘ Ja, ik vind zes mensen voldoende om alle werkzaamheden uit te voeren. We hebben meer last van te weinig tijd. Daar zit meer het probleem, we moeten daar gewoon meer tijd voor uittrekken maar we hebben ook een heleboel andere taken [Project-/teamcoördinator, instelling B]. Daarnaast worden problemen genoemd zoals verloop van personeel en het beschikken over onvoldoende personeel voor een (te) groot werkgebied. Ten slotte werd in een interview als reden gegeven dat er wel voldoende bekwaam personeel beschikbaar is, maar dat zij niet overal ingezet kunnen worden. ‘Enkele verpleegkundigen kunnen wel bloed afnemen maar hebben aangegeven dit niet te durven bij deze doelgroep [Verpleegkundige,
instelling H].
Geen instellingbreed vaccinatiebeleid
Vijf instellingen geven aan graag een instellingbreed hepatitis B- en infectieziekten beleid te willen zien om zodoende meer structuur en overzicht binnen de instelling te creëren. Binnen grote instellingen (grote geografische werkgebieden) worden
verschillende locaties door verschillende managers aangestuurd. Daarbij komt dat locaties binnen dezelfde instelling onder verschillende GGD’en vallen. Deze verschillen in aansturing en coördinatie zorgen ervoor dat het hepatitis B-vaccinatieprogramma binnen één instelling op verschillende manieren wordt uitgevoerd. ‘Andere sectoren hebben ook een andere directeur en dat is erg vervelend […] anders was er wel vaker contact tussen locaties. Wij zijn allemaal kleine teams wat ons erg kwetsbaar maakt [Project-/teamcoördinator, instelling D] en ‘Ik werk op een eilandje [Verpleegkundige, instelling G].
Onvoldoende draagvlak
Geïnterviewden vanuit twee instellingen geven aan onvoldoende tot geen draagvlak te voelen vanuit het hoger management. Een verpleegkundige zegt het volgende: ‘Management moet het nut van het programma inzien [Verpleegkundige, instelling H]. Bij beide instellingen zijn de activiteiten rondom het hepatitis
B-vaccinatieprogramma vanaf de werkvloer geïnitieerd ('bottom - up'), waardoor bij deze instellingen een instellingbreed beleid ontbreekt. Dit maakt dat de positie van het hepatitis B-vaccinatieprogramma binnen deze instelling een kwetsbare positie heeft.
Niet vastleggen werkafspraken
Het vastleggen van werkafspraken is door een aantal instellingen genoemd als succesfactor, het niet vastleggen van werkafspraken wordt door vier instellingen als een belemmerende factor bestempeld. Deze instellingen geven aan dat afspraken die betrekking hebben op de uitvoering, de organisatorische aspecten of de taakverdeling
