Een haan in het kippenhok?
Een kwalitatieve studie naar de invloed van sekseverschillen tussen deelnemers in
behandelgroepen van Schematherapie op het behandelverloop bij mensen met een
Borderline Persoonlijkheidsstoornis
Sophie Wastiaux juni 2015
6084222
Begeleider: Prof. dr. A. Arntz
Als een onderdeel van een grootschalig onderzoek naar Schematherapie in groepsverband (STG) bij mensen met een Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) was de hieronder beschreven studie een kwalitatief onderzoek naar de rol van sekseverschillen bij deelnemers op het behandelverloop. Met behulp van semi-gestructureerde interviews werden de ervaringen van 21 deelnemers onderzocht. Aan de hand van Thematische analyse werden deze interviews vervolgens geanalyseerd. De resultaten van dit onderzoek lijken te suggereren dat STG voor mensen met een BPS mogelijk het best uitgevoerd kan worden in sekse-gemengde behandelgroepen. Corrigerende ervaringen die zich kunnen voordoen in sekse-gemengde behandelgroepen lijken het bijstellen van gegeneraliseerde ideeën over mensen van de andere sekse in de hand te werken.
Inhoudsopgave
1. Introductie ... 3
1.2 Heterogeniteit en groepscohesie ...7
1.3 Mogelijke nadelen van sekseverschillen binnen Schematherapie in groepsverband ...8
1.4 Mogelijke voordelen van sekseverschillen binnen Schematherapie in groepsverband ...9
1.5 Dit onderzoek ...10 2. Methode ...12 2.1 Interviews ...12 2.2 Deelnemers ...12 2.3 Design ...13 2.4 Data-analyse ...14 3. Resultaten ...15
3.1 Emoties die ontstaan door de aanwezigheid van deelnemers van dezelfde/andere sekse ...15
3.1.1 Tevredenheid ...16
3.1.2 Angst en terughoudendheid ...18
3.2 Alternatieve perspectieven en oplossingen, verschaft door een verschil in sekse bij de deelnemers ...23
3.3 Sekse van de therapeuten ...26
4. Discussie en conclusie ...29
4.1 Korte samenvatting van de resultaten ...29
4.2 Interpretatie van de resultaten ...30
4.3 Kritische reflectie ...33
1. Introductie
De zoektocht naar een passende behandeling voor mensen met een Borderline
Persoonlijkheidsstoornis (BPS) is al jaren bezig. Sinds de jaren ‘90 wordt de behandeling vooral gericht op verschillende vormen van Cognitieve Gedragstherapie (CGT). Hoewel deze vormen van therapie succesvol zijn in het reduceren van de ernst van bepaalde symptomen, zoals het
suïciderisico, leiden ze niet tot een langdurige verandering in de persoonlijkheid (van Genderen & Arntz, 2010). Vanwege de snelle wisseling tussen intense emoties, zelfverwondend gedrag en het hoge risico op suïcide blijkt een intensieve behandeling dan ook vaak noodzakelijk (Young & Kellogg, 2006), maar is het erg moeilijk een therapievorm te vinden die leidt tot een verandering in de onderliggende persoonlijkheid.
De BPS wordt omschreven als een patroon van instabiliteit in affectregulatie, zelfbeeld en impulscontrole, zie tabel 1. op pagina 5 voor de diagnostische criteria volgens de DSM IV (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004 ). De stoornis zorgt voor een hoge lijdensdruk op verschillende vlakken in het leven van de cliënt, en leidt bij bijna 10% tot suïcide (American Psychiatric Association, 2001; aangehaald in Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). De oorzaak van de ontwikkeling van een BPS is complex, met verschillende interacterende factoren. Genetische factoren lijken een rol te spelen, maar daar is nog weinig over bekend. Meer kennis is er over het vóórkomen van negatieve gebeurtenissen in de kinderijd; veel mensen met een BPS rapporteren emotioneel en seksueel misbruik (Ogata, Silk, Goodrich et al, 1990). Mogelijk is dit de reden voor de veel voorkomende, grote angst om verlaten te worden. Deze angst maakt het aangaan en instandhouden van relaties moeilijk; ook in interpersoonlijke relaties is veel instabiliteit te zien. Deze instabiliteit uit zich bijvoorbeeld in het wisselend idealiseren en devalueren van een ander. Kenmerkend is het zich krampachtig vastklampen aan iemand, om deze persoon vervolgens geheel los te laten. Voor de omgeving kunnen de hoog emotionele reacties beangstigend, onverwacht en ovoorspelbaar zijn (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). Mensen met een BPS
hebben vaak last van een gevoel van eenzaamheid, mogelijk omdat zij voelen door de omgeving niet begrepen te worden.
Tabel 1. DSM IV criteria voor een Borderline Persoonlijkheidsstoornis
1 Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden.
2 Een patroon van instabiele en intense relaties met anderen, gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren (extreem zwart-witdenken, iemand is geweldig of waardeloos).
3 Identiteitsstoornis: aanhoudend wisselend zelfbeeld of zelfgevoel.
4 Impulsiviteit met negatieve gevolgen voor zichzelf op minstens twee gebieden. Bijvoorbeeld: geldverspilling, veel wisselende seksuele contacten, middelenmisbruik, roekeloos rijgedrag, vreetbuien.
5 Terugkerende pogingen tot zelfdoding, gestes of dreigingen, of zelfverwonding.
6 Sterk wisselende stemmingen, als reactie op gebeurtenissen. Dit kan leiden tot periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen.
7 Een chronisch gevoel van leegte.
8 Inadequate, intense woede of moeite boosheid te beheersen. Dit uit zich in driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijke vechtpartijen.
9 Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.
Zeventig procent van de mensen die gediagnosticeerd zijn met een BPS is vrouwelijk (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). Of het sekseverschil in prevalentie een juiste
weerspiegeling van de werkelijkheid is, en zo ja, waar dit verschil precies vandaan komt, is omstreden. Mogelijke redenen zijn dat er bij mannen onjuiste diagnoses worden gesteld of dat mannen minder snel om hulp vragen en daardoor niet gediagnosticeerd worden. Er is meer duidelijkheid over de verschillen tussen mannen en vrouwen in comorbide stoornissen. Studies laten zien dat mannen met een BPS vaker worden gediagnosticeerd met comorbide
Middelenmisbruik of een Narcistische- of Antisociale Persoonlijkheidsstoornis dan vrouwen met een BPS. Bij vrouwen worden vaker stemmings- en angststoornissen, eetproblemen en
Posttraumatische Stressstoornis gerapporteerd (Grant et al. 2008; Tadic et al. 2009; Johnson et al. 2003; Zanarini et al. 1998a; Zlotnick, Rothschild & Zimmerman, 2002).
In 1990 werd het eerste boek van de Noord-Amerikaanse psycholoog Young gepubliceerd ('Schema therapy: A practicioners guide'). In dit boek beschrijft hij een nieuwe, integratieve manier om persoonlijkheidsstoornissen te behandelen door middel van Schematherapie (ST). ST legt de nadruk op het verleden van de cliënt en het gebruik van de therapeutische relatie als instrument. De therapie is gebaseerd op de ideeën achter Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en experiëntiële vormen van behandeling. Volgens Young kan een combinatie van onvervulde basisbehoeften, omgevingsfactoren (zoals traumatische gebeurtenissen) en het temperament van het kind resulteren in de ontwikkeling van maladaptieve mentale representaties van de wereld, het zelf, en anderen. Deze maladaptieve representaties noemt hij 'onaangepaste schema's'. Door de rigiditeit van schema's worden deze tijdens de volwassenheid vaak gegeneraliseerd naar met het schema geassocieerde factoren. Hierdoor verdwijnt de functionaliteit van de schema's en kunnen ze het individu zelfs in de weg gaan staan (Farrell & Shaw, 2010). Om de onaangepaste schema's te veranderen in meer functionele representaties wordt er tijdens ST gezocht naar adequate manieren om alsnog in de basisbehoeften te kunnen voorzien. De resultaten van ST op de vermindering van BPS-manifestaties bij mensen met een BPS blijken groot: verschillende studies naar de effectiviteit van ST laten zien dat 52% van de patiënten geneest van BPS (van Genderen & Arntz, 2010). Bovendien blijkt uit een Randomized Clinical Trial (RCT) naar de effectiviteit van ST in
vergelijking tot Tranference-focused therapie (TFT) dat ST niet alleen klinisch effectiever is, maar dat het ook kosteneffectiever is (Asselt et al., 2008). De effecten van ST lijken niet alleen groter te zijn dan die van TFT, maar ook dan de effecten van twee andere bekende vormen van therapie: Dialectische Gedrags Therapie (DGT) en Mentalization Based Therapy (MBT). Deze
behandelingen zijn echter nog niet direct met ST vergeleken. DGT heeft een groot effect op het verlagen van het suïciderisico en mate van zelfverwondend gedrag bij mensen met een BPS (Stoffers, Völlm, Rücker, Timmer, Huband & Lieb, 2012), maar uit een meta-analyse blijkt dat het
slechts een middelmatig effect heeft op het verminderen van globale en specifieke symptomen van een BPS (Kliem, Kröger & Kosfelder, 2010). Een RCT naar de effectiviteit van MBT, vergeleken met een minder intensieve controletherapie wees uit dat er geen verschil was in effectiviteit (Jorgensen, Freund, Boye, Jordet, Andersen & Kjolbye, 2013).
ST in groepsverband (STG) zou volgens sommigen de verbetering van BPS symptomen versnellen (Farrell, Shaw & Webber, 2009). Naast de algemene voordelen die groepstherapie biedt, zoals de in vivo uitingen van overdracht en confrontaties, het herkennen van het eigen gedrag, het verkrijgen van informatie van verschillende personen en de mogelijkheden om gedrag van anderen te imiteren (Guttmacher & Birk, 1971), heeft groepsbehandeling ook specifieke voordelen voor ST bij mensen met een BPS. De groep kan fungeren als plek waar deelnemers een gevoel van
herkenning en verbinding vinden bij de groepsgenoten. Het is mogelijk gemakkelijker een
vertrouwensband te ontwikkelen met mensen die last hebben van dezelfde soort problematiek dan met mensen zonder een BPS. Er kan worden ingespeeld op de eerder genoemde interpersoonlijke problematiek die veel wordt ervaren, door te oefenen met het uiten van gevoelens, gedachten en 'nieuw' gedrag. Het is een eerste stap in het uitvoeren van het gedrag in de wereld buiten de
therapeutische setting. Ook lijkt de invloed van confrontatie met- en feedback van medepatiënten op het herstel vaak groter dan dat van de therapeut. En tot slot zijn er meer mogelijkheden om
rollenspellen uit te kunnen voeren, omdat er meerdere mensen aanwezig zijn (van Genderen & Arntz, 2010). Een gevolg van het verschil in prevalentie is dat in de praktijk behandelgroepen voor mensen met een BPS vaak oververtegenwoordigd zijn door vrouwen. In hoeverre deze
oververtegenwoordiging volgens de groepsleden zelf een invloed heeft op het behandelproces is nog onduidelijk.
1.2 Heterogeniteit en groepscohesie
De oververtegenwoordiging van vrouwelijke deelnemers in behandelgroepen betekent uiteraard een ondervertegenwoordiging van mannelijke deelnemers. Yalom (2005) stelt in zijn boek 'The theory and practice of group psychotherapy' dat een (van de rest van de groep) deviante deelnemer minder tevredenheid ervaart met de groepsbehandeling. Tevens blijkt dat deze deviante deelnemer
daadwerkelijk minder baat heeft bij de groepsbehandeling en vaker negatieve consequenties ondervindt van de groep (Yalom & Leszcz, 2005). Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat de deviante deelnemer weinig verbinding voelt met de rest van de groep. Zoals boven reeds genoemd is juist het gevoel van verbinding en herkenning voor mensen met een BPS mogelijk een voordeel van een groepsbehandeling. Er zijn verschillende studies die uitwijzen dat een hoge mate van ervaren groepscohesie in een groep een sterke positieve invloed heeft op het effect van de behandeling. Hierin wordt groepscohesie als volgt omschreven: 'een gevoel van steun, acceptatie en identificatie in de groep' (Bloch & Crouch,1985). Het gaat hierbij om de ervaring van de
deelnemers, en wordt in het huidige stuk gelijk gesteld aan het gevoel van verbinding en
herkenning. Groepscohesie wordt gezien als één van de belangrijkste factoren voor een effectieve groepsbehandeling (Joyce, Piper & Ogrodniczuk, 2007). Volgens de theorie van Yalom zou het dus nadelig zijn voor een man met een BPS om in een behandelgroep met verder alleen vrouwen te komen, als het man-zijn als deviant gezien wordt. Een in theorie deviante deelnemer hoeft volgens Yalom echter niet een in praktijk deviante deelnemer te zijn. Het gaat hem niet zozeer om een verschil in karakteristieken zoals geslacht of leeftijd, maar om een verschil in gedrag binnen de groep. Wanneer iemand op het oog afwijkt van de groep, maar zich sociaal wenselijk, aardig en open gedraagt zal deze deelnemer niet de deviante deelnemer zijn die buiten de groep valt (Yalom & Leszcz, 2005). Een mannelijke deelnemer in een groep met alleen maar vrouwen hoeft dus niet per definitie de negatieve aspecten van de groep te ervaren, mits hij zich gedraagt naar de gedrags- normen en regels van de groep. Het blijkt echter dat mannen en vrouwen zich in het algemeen
significant anders gedragen in groepen. Mannen gedragen zich vaker agressief, assertief en
dominant in groepen dan vrouwen. Vrouwen vertonen daarentegen vaak angstiger en empathischer gedrag dan mannen (Archer, 2009; McCrea & Terrachiano, 2005).In hoeverre deze algemene verschillen in groepsgedrag worden gezien als deviant is nog onduidelijk. Het is belangrijk dat de ervaringen van deelnemers over sekseverschillen binnen groepen in acht worden genomen, om een beter beeld te krijgen van de optimale samenstelling van de behandelgroepen. In het huidige onderzoek staat de vraag hoe cliënten deze verschillen ervaren centraal.
1.3 Mogelijke nadelen van sekseverschillen binnen Schematherapie in groepsverband Het is belangrijk dat cliënten zich openstellen en zich veilig genoeg voelen om zich kwetsbaar op te stellen in de groep, om vanuit deze positie te zoeken waar de onvervulde behoeftes liggen.
Aangezien seksueel en emotioneel misbruik vaak ten grondslag ligt aan een BPS (Ogata, Silk, Goodrich et al, 1990), is het mogelijk dat bijvoorbeeld vrouwelijke deelnemers de aanwezigheid van mannelijke deelnemers als een barrière ervaren om zich te uiten over intieme of gevoelige onderwerpen. Een onderzoek van Greenfeld, Cummings & Kuper et al. (2007) wijst uit dat sekse-specifieke behandelgroepen leiden tot een hogere behandeleffectiviteit bij vrouwen met een
middelenafhankelijkheidsstoornis dan sekse-gemengde groepen. De vrouwelijke deelnemers uit de sekse-specifieke groep gaven aan zich veiliger te voelen en meer intimiteit en empathie te ervaren vanuit de groep dan de vrouwen uit de sekse-gemengde groep. Tevens bleek dat zij vaker het gevoel hadden dat er aan hun behoeftes werd voldaan en dat zij meer groepscohesie en steun ervoeren van de groep wanneer zij spraken over een gevoelig onderwerp. De aanwezigheid van mannelijke deelnemers zorgde voor terughoudendheid in het praten over gevoelige onderwerpen.
De oververtegenwoordiging van vrouwelijke deelnemers zou er daarnaast voor kunnen zorgen dat de onderwerpen die worden aangesneden tijdens de sessies irrelevant lijken voor de mannelijke deelnemers, mede door de verschillen in ziektebeeld en comorbiditeit. Mogelijk worden
er onderwerpen gemist die voor mannen belangrijk zijn. Het zojuist genoemde onderzoek van Greenfeld, Cummings, Kuper et al. ondersteunt deze hypothese. De vrouwelijke deelnemers uit de sekse-gemengde groep vertelden dat de onderwerpen die besproken werden tijdens de sessies 'gender-neutraal' waren; hierdoor voelden sommigen zich geremd in het praten over meer sekse-specifeke onderwerpen. De sekse-gemengde groep in dit onderzoek bestond echter uit ten minste twee vrouwen. In de behandelgroepen van STG komt het vaak voor dat er slechts één mannelijke deelnemer in de groep zit. Hoe mannelijke deelnemers de verschillen ervaren is nog niet
onderzocht. In het dit onderzoek zullen ook de ervaringen van de mannelijke deelnemers worden meegenomen in de analyse.
1.4 Mogelijke voordelen van sekseverschillen binnen Schematherapie in groepsverband Er kunnen echter ook voordelen zitten aan sekseverschillen binnen behandelgroepen van STG. Heterogeniteit binnen een groep zou namelijk kunnen leiden tot een grotere variatie aan
perspectieven en oplossingen die worden aangereikt tijdens de behandeling. Dit kan bijvoorbeeld naar voren komen tijdens de rollenspellen, waar deelnemers van elkaar 'nieuw' gedrag kunnen leren. Een diversiteit aan oplossingen en perspectieven biedt bovendien meer mogelijkheden tot
herkenning. Bovendien geeft deze diversiteit meer kans op confrontaties, wat als therapeutisch instrument gebruikt zou kunnen worden om verandering bij de deelnemers teweeg te brengen.
Een ander voordeel van sekseverschillen binnen STG zou de eventuele bijstelling van gegeneraliseerde ideeën over mannen en/of vrouwen kunnen zijn. Wanneer een vrouwelijke deelnemer met bijvoorbeeld een sterke overtuiging dat mannen onbetrouwbaar en gevaarlijk zijn, ervaart dat een mannelijke deelnemer uit haar groep positief op haar reageert, zou dit kunnen leiden tot een bijstelling of een versoepeling van haar rigide idee. Waar zij in het dagelijks leven het contact met mannen misschien vermijdt, wordt ze hier uitgedaagd ook in het bijzijn van mannen haar gevoelens te uiten.
Deze focus op openheid en veiligheid in STG zorgt voor een extra belang van
bewustwording van de groepsdynamiek en de factoren die daartoe bijdragen. Niet alleen voor het vervullen van basisbehoeften, maar ook voor het leren reguleren van emoties blijken veiligheid binnen de groep en de groepscohesie goede voorspellers (Farrel & Shaw, 2009).
1.5 Dit onderzoek
Momenteel loopt er een grootschalig internationaal onderzoek naar de effectiviteit van STG in vergelijking tot Treatment as Usual (TAU) (Wetzelaer, Farrell, Evers, Jacob, Lee, Brand, van Breukelen et al., 2014). Deze studie onderzoekt ook wat het optimale format is van STG: alleen groepsbehandeling of groepsbehandeling in combinatie met individuele sessies. Bovendien wordt er in dit onderzoek kwalitatieve data vergaard om de mening van cliënten en therapeuten over het gewenste format te belichten. Dit wordt onderzocht met behulp van diepte-interviews bij 36 deelnemers. Deze deelnemers zijn afkomstig uit drie verschillende landen, namelijk Australië, Duitsland en Nederland. Onderwerpen die aan bod komen zijn onder andere welke aspecten van STG als 'helpend' worden ervaren, welke specifieke technieken van ST bijdragen aan het herstel en hoe de onderlinge dynamiek tussen groepsleden wordt ervaren. Het huidige onderzoek vormt een onderdeel van zojuist genoemde studie. In de interviews bij de Nederlandse deelnemers zal tevens gevraagd worden hoe sekseverschillen tussen groepsleden worden ervaren. Mocht er in de overige interviews informatie over dit onderwerp naar voren komen, dan zal deze informatie worden meegenomen in het analyseren van de data.
Er is om specifieke redenen voor een kwalitatief onderzoek gekozen. Daar waar kwantitatief onderzoek zich richt op het berekenen van significantieniveau's en frequenties, concentreert
kwalitatief onderzoek zich op het onthullen van belangrijke patronen, thema's en categorieën (Zhang & Wildemuth, 2005). Aangezien er geen hypotheses zijn over de resultaten van dit onderzoek, kan er geen deductief en hypothesetoetsend onderzoek worden gedaan. Om te
geanalyseerd. Mogelijk resulteert dit in de vorming van een hypothese. Met behulp van
Thematische Analyse, een methode voor het analyseren van kwalitatieve data, worden verschillende aspecten van het onderzoek geïnterpreteerd. Het is een manier om patronen binnen de data te identificeren, analyseren en rapporteren. Anders dan veel andere kwalitatieve analysemethodes is Thematische Analyse niet gebonden aan een theoretisch kader, maar kan het gebruikt worden vanuit verschillende theorieën en oogpunten (Braun & Clarke, 2006).
2. Methode
2.1 Interviews
Met behulp van diepte-interviews zijn de data vergaard. De interviews duurden gemiddeld 60-90 minuten, het onderwerp van de huidige studie was een onderdeel van deze interviews. Ze werden alle opgenomen, geanonimiseerd en getranscribeerd.
Er was slechts een leidraad van het interview beschikbaar. Verschillende thema's werden aangesneden, maar het was de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk zelf vertelden wat de ervaringen waren en daarbij zo min mogelijk gestuurd werden door de interviewer. Vragen als: 'kunt u mij meer vertellen over de samenstelling van de groep?' of: 'hoe was het voor u als enige man in een groep met alleen maar vrouwen?' werden gesteld om enige sturing te geven. Verder werd er ingehaakt op wat de deelnemers vertelden.
De citaten die gebruikt zijn om de ervaringen van de deelnemers weer te geven, zijn citaten afkomstig uit de afgenomen interviews. De citaten uit de Australische en Duitse interviews zijn naar het Nederlands vertaald. Van de meeste deelnemers was een deelname nummer bekend, deze staat onder het citaat vermeld. Van de overige deelnemers is slechts de voornaam weergegeven, zodat hun deelname anoniem zou blijven.
2.2 Deelnemers
Voor het kwalitatieve onderdeel van het originele onderzoek van Wetzelaer et. al (2014) zijn in totaal 36 deelnemers geïnterviewd. Voor de huidige studie waren echter niet alle interviews met deelnemers uit Duitsland en Australië bruikbaar, omdat hun niet specifiek gevraagd was naar de ervaringen met sekseverschillen. De huidige studie heeft de interviews met 15 Nederlandse deelnemers, 3 Australische en 3 Duitse deelnemers kunnen meenemen in de data-analyse. Hoewel er in totaal 17 Nederlandse interviews waren, is er één interview niet goed opgenomen en werd de informatie uit een ander interview niet bruikbaar bevonden, omdat deze deelnemer geen relevante
antwoorden op de vragen gaf. De deelnemers voldeden aan de diagnostische criteria van een BPS (een score hoger dan 20 op de Personality Disorder Severity Index, versie IV) en hadden een leeftijd tussen de 18 en 65 jaar. Alle deelnemers hebben uiteindelijk twee jaar lang STG ontvangen, in één van de participerende GGZ-instellingen op verschillende plekken in Nederland. Vanuit de Viersprong in Amsterdam zijn drie deelnemers geïnterviewd, vanuit de RIAGG in Maastricht vier deelnemers, vanuit Mondriaan in Heerlen twee deelnemers, vanuit GGZ Oost-Brabant in Helmond vier deelnemers en vanuit GGZ Centraal in Hilversum vijf deelnemers. De Australische en Duitse deelnemers hebben STG gevolgd in een participerende instelling in hun land. Deelnemers moesten een IQ hebben van 80 of hoger, en mochten niet gediagnosticeerd zijn met morbide Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Bipolaire stoornis (Type I), Dissociatieve
Identiteitsstroornis, Narcistische of Anti-sociale Persoonlijkheidsstroornis, Middelenafhankelijkheid (waar klinische detoxificatie bij nodig was) of wanneer de deelnemers langer dan drie maanden ST gevolgd hadden, buiten het onderzoek. Na deelname aan de interviews ontvingen zij allen een VVV-bon van 15,- ter compensatie. Tevens ontvingen zij een korte samenvatting van het interview, bij wijze van member-check. Dit bood de mogelijkheid voor de deelnemers om opmerkingen en/of correcties toe te voegen die vervolgens meegenomen konden worden in de analyses.
2.3 Design
De originele studie gebruikt een 3x2 format. De deelnemers werden over zes verschillende condities verdeeld. De condities verschilden in de vorm van ST die de deelnemers gevolgd hebben: twee keer per week groepstherapie (de groepsconditie) of één keer per week groeps- en één keer per week individuele therapie (de combinatie conditie). De deelnemers werden in verschillende fases van de behandeling onderzocht, namelijk: nog tijdens de behandeling, vlak na het afronden van de behandeling, of halverwege de behandeling. In totaal waren er 9 deelnemers uit de groepsconditie, 2 van hen hadden de behandeling een jaar daar voor afgerond, 2 waren er net klaar en 5 van hen
waren nog bezig met het traject. In de combinatieconditie zaten 12 deelnemers. 3 van hen hadden de behandeling een jaar daar voor afgerond, 2 waren er net klaar en 7 waren er nog bezig.
2.4 Data-analyse
Na het transcriberen en vertalen naar het Engels zijn in totaal 20 transcripties meerdere keren gelezen door twee beoordelaars om onafhankelijk van elkaar terugkerende thema's en categorieën te identificeren. Met behulp van het programma 'MaxQDA' werd het mogelijk om systematisch de betekenis achter kwalitatieve data te beschrijven door segmenten uit de interviews te classificeren in thema's (Schreier, 2012). Na overleg werd er een coding frame gemaakt op basis van deze
geïdentificeerde thema's (hoofdcategorieën). Hoofdcategorieën zijn de aspecten waarop de analyse van de data zich richt (Schreier, 2012). Onder de hoofdcategorieën vallen subcategorieën, deze specificeren (wat er gezegd is over) de hoofdcategorieën. Beide hoofd- en sub categorieën worden in het coding frame weergegeven. Aan de hand van het coding frame zijn vervolgens alle interviews gecodeerd. Om te onderzoeken in hoeverre het coding frame een dekkende weergave was van de interviews, is voor iedere hoofdcategorie de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend. Dit is gedaan door allereerst 20 willekeurige interviews (6 Nederlandse, 7 Duitse en 7 Australische interviews) onafhankelijk van elkaar te coderen. Vervolgens is per beoordelaar voor ieder thema gekeken welke segmenten er in totaal aan toegeschreven waren. Deze totalen per thema zijn met elkaar vergeleken. Bijvoorbeeld: welke segmenten heeft beoordelaar 1 toegeschreven aan het eerste thema? Hoeveel van deze segmenten zijn tevens door beoordelaar 2 met hetzelfde thema
gecodeerd? En welke segmenten zijn juist niet met dit thema gecodeerd? Met behulp van Cohen's Kappa is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gemeten (Berry & Mielke, 1988). Bij een waarde tussen .70 en 1 kan men stellen dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid excellent is (Cicchetti, 1994).
3. Resultaten
Aan de hand van Thematische Analyse zijn de interviews geanalyseerd. Bij het coderen van de interviews is de hoofdcategorie “Samenstelling van de groep op basis van sekse” naar boven gekomen met relevantie voor het huidige onderzoek. De subcategorieën onder deze hoofdcategorie waren: “Emoties die ontstaan door de aanwezigheid van deelnemers van dezelfde/andere sekse”, “Alternatieve perspectieven en oplossingen, verschaft door een verschil in sekse bij de deelnemers” en “Sekse van de therapeuten”. De berekende interbeoordelaars betrouwbaarheid voor de
hoofdcategorie was .804. De drie subcategorieën zijn voor nadere analyse geëxtraheerd door één beoordelaar, er is geen interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bekend. Zie tabel 2. voor de
sekseverdeling en de samenstelling van de groepen van de deelnemers van wie de data gebruikt zijn. Per subcategorie zal besproken worden wat de bevindingen zijn.
Tabel 2. Samenstelling van de behandelgroepen op basis van sekse van de deelnemers
Man Vrouw Totaal
Sekse-gemengde groep 6 11 17
Sekse-specifeke groep 0 4 4
Totaal 6 15 21
3.1 Emoties die ontstaan door de aanwezigheid van deelnemers van dezelfde/andere sekse
Alle segmenten waarin gevoelens werden genoemd die betrekking hadden op de samenstelling wat betreft sekse van de behandelgroepen, werden gecodeerd onder deze subcategorie. Van 15
deelnemers zijn segmenten uit de interviews hieronder gecodeerd.
Een grote verscheidenheid aan emoties is genoemd met betrekking tot de sekseverschillen in de behandelgroepen. Opvallend is dat veel deelnemers voorafgaande aan de behandeling vooral angstige verwachtingen hadden. Het starten in een twee jaar durende groepsbehandeling bleek voor velen een grote stap. Het feit dat er in de groep deelnemers van verschillende seksen zouden zitten
bleek deze verwachting nog angstiger te maken. Echter, gedurende de behandeling veranderde dit gevoel bij de meeste deelnemers. Bijna alle deelnemers, ongeacht sekse of groepssamenstelling gaven aan uiteindelijk tevreden te zijn (geweest) met de samenstelling van de groep wat betreft sekse. Deze paragraaf zal ten eerste ingaan op het gevoel van tevredenheid. Vervolgens wordt weergegeven wat de deelnemers rapporteerden betreffende de reeds genoemde angstige gevoelens, en worden factoren besproken die mogelijk bij hebben gedragen aan de bijstelling van deze
verwachtingen.
3.1.1 Tevredenheid
Negen segmenten zijn gecodeerd met 'tevredenheid'. Deze deelnemers gaven aan (uiteindelijk) geen problemen te hebben gehad met de manier waarop hun groep was samengesteld wat betreft sekse. Alle vier de deelnemers uit de sekse-specifeke groep gaven aan tevreden te zijn met de
behandelgroep bestaande uit slechts vrouwelijke deelnemers. Een vrouwelijke deelnemer uit een sekse-specifeke groep vertelde het volgende:
Op een gegeven moment weet je dingen van elkaar die niemand anders ooit zal weten, en dat brengt je dichter bij elkaar. Ik denk dat vrouwen, meer dan mannen geneigd zijn om deze dingen te delen. Mannen zouden het allemaal veilig en bij zichzelf houden, terwijl wij [vrouwen] dat niet deden. (Sherie, vrouwelijk)
Een andere vrouwelijke deelnemer noemde dat zij voorafgaande aan de groepsbehandeling hoopte op een groep waar ook mannen in zouden zitten, “ik voel me altijd prettig bij mannen, ze zijn niet zo zeikerig en gewoon wat meer to the point dan vrouwen”. Zij kwam echter terecht in een groep met uitsluitend vrouwelijke deelnemers. Toch gaf zij aan tevreden te zijn met de samenstelling van haar groep:
Nou, nu denk ik er wel anders over. Want nu zit ik met alleen maar vrouwen maar we zijn eigenlijk allemaal best wel grof. En het is leuk om eens in een groep met vrouwen te zitten waar je je heel relaxed bij voelt, die niet zo tuttig zijn. Leuk om vrouwen eens op een wat grove en lompe manier te zien. (1205, vrouwelijk)
Zes deelnemers uit de sekse-gemengde groepen gaven aan tevredenheid te voelen met de
samenstelling van de behandelgroep. Drie van hen waren mannelijke deelnemers. Eén mannelijke deelnemer omschreef het als volgt:
Ik lig goed in de groep. Dat gaat helemaal prima. De vrouwen plagen mij met dat ik een man ben, maar ik plaag hen ermee dat zij vrouwen zijn. Dat is echt helemaal prima. Ik heb het altijd beter kunnen vinden met vrouwen dan met mannen. (83, mannelijk)
Een andere mannelijke deelnemer had meer moeite met de oververtegenwoordiging van
vrouwelijke deelnemers. Hij gaf aan zich soms 'de enige haan in een kippenhok' te voelen. Echter vertelde hij dat hij achteraf niet per sé meerdere mannelijke deelnemers in de groep had gewild:
Ik denk dat je het zo moet zien: dat je problemen hebt, en je kan niet verder. En je krijgt een hand om geholpen te worden dan pak je die aan. Of er nou dertig vrouwen en één man zit...dat maakt dan niet meer uit. Je zit in een situatie waar je niet in wil zitten en die hand wordt geboden, dan pak je die aan. Dan pas kijk je, en schrik je. Maar ik denk dat het mijn enige manier was. De groep heeft het gered. We zijn als één van de enige groepen bij elkaar gebleven, dat zegt ook iets over het vertrouwen. Dus voor mij maakte het niet veel uit als er meerdere mannen in hadden gezeten. Misschien juist wel goed zelfs...ik bedoel dat botst ook natuurlijk. (83, mannelijk)
De derde mannelijke deelnemer vertelde gewend te zijn om met vrouwen om te gaan, omdat hij werkt met veel vrouwen. Hij vertelde het dan ook niet als een barrière te ervaren om bijvoorbeeld
over seksuele onderwerpen in de groep te praten:
Er werd een behoorlijk lange tijd seksuele details besproken, of gedragingen die vrouwen op een andere manier uitleggen dan mannen. Maar het werd erg goed bemiddeld door de therapeuten. (439, mannelijk)
De vrouwelijke deelnemers uit de sekse-gemengde groepen gaven aan het niet als een belemmering te hebben gezien dat er een mannelijke deelnemer bij hen in de groep zat. Wel komt vaak terug dat het misschien wat langer duurde voordat er echt vertrouwen in de groep was. Wanneer dit
vertrouwen eenmaal tot stand gebracht was, werd het door hen juist als positief ervaren dat er ook een mannelijke deelnemer in de groep aanwezig was. Eén deelnemer legde het als volgt uit:
Voor mij was het zelfs heel erg handig [dat er een man in de groep zat]. Als ik straks weer ga werken moet ik misschien wel met alleen maar mannen samen werken. Dan moet ik daar ook mee om kunnen gaan. Ik zie het eigenlijk als een soort oefening als het ware, positief dus. Hoewel ik het eerst moeilijker vond, zie ik het nu juist als een kans om te oefenen (Sherie, vrouwelijk)
3.1.2 Angst en terughoudendheid
De deelnemers die emoties als angst en terughoudendheid noemden kwamen allen uit een sekse-gemengde groep. Zoals reeds genoemd lijken deze angst en terughoudendheid vooral betrekking te hebben gehad op de verwachtingen voorafgaande aan de groepsbehandeling, en deze gevoelens veranderden vaak gedurende de behandeling in een meer positief gevoel. Vooral het gevoel van vertrouwen en onderlinge verbondenheid in de groep lijken deze verandering te beïnvloeden. Je zou kunnen stellen dat men zoekt naar herkenning bij elkaar, in plaats van naar verschillen.
Onderstaande citaten illustreren deze hypothese:
Het was eng om te beginnen in een groep met alleen maar vrouwen, voor beide kanten was het spannend. De meiden dachten: 'Hé, er zit een vreemde eend in de bijt. Een haan in het kippenhok.' Jezelf bloot geven aan anderen die je niet kent is natuurlijk al een stap... Maar
dat vertrouwen kwam redelijk snel, daar hebben de therapeuten wel voor gezorgd. (…) Aan het begin was het voor hen ook moeilijker om meer intieme dingen te delen, maar in het tweede jaar werden al dat soort taboes verbroken. Je leert elkaars ziel kennen, dan durf je je ook meer bloot te geven. (83, mannelijk)
Ik was heel bang om te beginnen, omdat ik niemand kende. J. en ik waren de enige
mannen, we waren ondervertegenwoordigd. Daardoor was het moeilijker voor ons, het was moeilijk om onze emoties te laten zien. Veel jonge mannen klappen dicht en delen niks. Het is vreselijk om een emotionele man te zijn. Vanaf het begin vond ik het moeilijk om te delen, maar dat heeft me er niet van weerhouden dat toch te doen. Je leert de anderen kennen en je voelt je vertrouwd. Dat heeft mij echt geholpen. (Douglas, mannelijk)
Aan het begin was ik natuurlijk bang, omdat ik wist dat er ook mannen aanwezig zouden zijn. Dat zou het nog moeilijker maken, en ik was bang dat ik mij nooit zou kunnen openen. Die angst is er nu helemaal niet meer. (…) Er zijn nu veel deelnemers, ook de mannen, die ik echt vertrouw. Dat komt doordat zij ook van buitenaf [van een afstand] kunnen zeggen dat ze me begrijpen. (2456, vrouwelijk)
Deze negatieve verwachtingen blijken dus door ervaring bijgesteld te zijn. Van te voren waren veel deelnemers erg angstig, echter wanneer zij zich eenmaal vertrouwd en veilig voelden in de groep bleek het gemakkelijker om zich te openen. Het vertrouwen binnen de groep speelt hierin blijkbaar een grote rol. Maar welke factoren hebben volgens de deelnemers invloed gehad op het tot stand brengen van vertrouwen in de groep? En wat was de invloed van sekseverschillen op dit proces? Vooral onvoorwaardelijke acceptatie, een niet-oordelende sfeer en een gevoel van veiligheid binnen de groep komen veel naar voren als aspecten die belangrijk zijn geweest voor het tot stand brengen
van vertrouwen:
Er werd voor gezorgd dat de groep een hele veilige plek was, waar je alles kon vertellen en waar niks gek was. Waar je alles kon vertellen wat er in je hoofd om ging. Ook als je iets heel stoms had gedaan, als je weer had gedronken of jezelf had gesneden. Niemand oordeelde, je kon alles zeggen. (81, vrouwelijk)
En omdat er op de één of andere manier geen oordeel is. In het dagelijks leven ben je altijd wel bang om beoordeeld te worden op de dingen die je doet en de dingen die je zegt. En in zo'n groep zit je met allemaal mensen die dezelfde problemen hebben, ontstaan vanuit dezelfde problematiek. Dan is het makkelijker om naar hen je verhaal te doen, omdat zij niet meteen een oordeel hebben van: het is verkeerd, het is fout of het is zelfs vreselijk. Dat is denk ik het grote verschil, waardoor het makkelijker wordt. (…) In zo een groep met mensen die allemaal BPS hebben is het veel makkelijker, omdat ze je allemaal begrijpen. (Sherie, vrouwelijk)
Normaal gesproken ben je altijd omringd door mensen, je voelt continu verschillen tussen jezelf en die anderen. Dit is de eerste keer in mijn leven dat ik ook gelijkenissen merk met anderen, en dat is het goede aan de groep. Je voelt geen verschillen meer. (6,
vrouwelijk)
Hieruit blijkt duidelijk het belang van de focus op acceptatie en het hebben van een niet-oordelende houding van de deelnemers in het ontwikkelen van een vertrouwde en veilige groep. Pas wanneer het vertrouwen in de groep tot stand is gebracht is er meer openheid en durf om emoties te uiten. Een aantal vrouwelijke deelnemers gaf aan dat voor hun gevoel een mannelijke deelnemer in de behandelgroepen dit proces niet direct zou hoeven te belemmeren. Zij gaven aan dat het gedrag wat deze mannelijke deelnemer uit, zijn persoonlijkheid of zijn karakter belangrijker is dan zijn
sekse. Specifiek werd agressief gedrag genoemd, als gedrag wat de veiligheid zou kunnen schaden. Zij stelden het volgende:
Een man in de groep zou mij niet per sé belemmeren denk ik. Wel als je bang bent voor iemands reactie. Als je bang bent dat iemand bijvoorbeeld heel erg agressief reageert. Maar daarin denk ik dat sekse niet zo veel uit maakt eigenlijk (1205, vrouwelijk).
Ik vind het sowieso al moeilijk om me te openen, dus ik denk dat, wanneer ik de kans krijg om te zien hoe iemand reageert.. wat voor soort persoon het is, dan maakt het niet uit of het een man of een vrouw is. (Birgit, vrouwelijk)
Persoonlijk heb ik geen problemen gehad met de mannelijke deelnemer in de groep. Maar dat zou wel anders geweest zijn als het een agressief persoon was geweest denk ik. Als dat zijn copingmechanisme was geweest, dan had ik meer terughoudendheid gevoeld denk ik. (…) Ik weet dat er een aantal mensen uit de groep misbruikt zijn in het verleden, maar dat werd nooit op hem geprojecteerd. Dat kan ook komen door zijn persoonlijkheid, hij was net zo'n grote harige teddybeer. (81, vrouwelijk)
Terughoudenheid door sekseverschillen werd echter ook een aantal keer genoemd. Het ging dan meestal over terughoudendheid in het praten over meer intieme onderwerpen, zoals seksualiteit. Drie van de zes mannelijke deelnemers gaven aan niet alles te bespreken in de groep, doordat de oververtegenwoordiging van vrouwelijke deelnemers er voor zorgde dat zij zich niet geheel vrij voelden om overal over te praten. Het werd echter ook een aantal keer genoemd dat het niet zozeer ligt aan deze oververtegenwoordiging, maar dat het onderwerp zelf lastig was om in een groep te bespreken. Een deelnemer vertelde dat vooral seksuele onderwerpen moeilijk voor hem waren te bespreken, omdat deze onderwerpen “simpelweg taboe zijn”. Hij besprak het wel met zijn
individuele, mannelijke therapeut die hem volgens hem beter begreep dan de vrouwelijke
deelnemers uit de groep. Een vrouwelijke deelnemer gaf aan ook niet over seksuele onderwerpen te praten, omdat er een man bij haar in de groep zat. Opvallend was dat zij het vervelend vond dat de mannelijke deelnemer uit haar groep hier wel vrijuit over sprak. Zij gaf aan zich te schamen bij het luisteren naar zijn verhalen.
Kijk, vrouwen onder elkaar prima, maar een man die dat soort dingen gaat vertellen, dan denk ik: moet ik dat aanhoren? (11, vrouwelijk)
Zij gaf aan dat haar terughoudendheid over seksuele onderwerpen en het gevoel van schaamte dat zij beschreef mogelijk voortkwam uit haar islamitische opvoeding. Ze vertelde dat het vroeger onder vrouwen ook taboe was om over dit soort onderwerpen te praten, iets wat zij nu geen probleem vond. Ze was echter de enige vrouwelijke deelnemer die dit rapporteerde.
De subcategorie 'emoties die ontstaan door de aanwezigheid van deelnemers van dezelfde/andere sekse' gaf een beeld van de gevoelens die de deelnemers noemden tijdens de interviews, met betrekking tot de verdeling van sekse in de behandelgroepen. Uit de citaten kan geconcludeerd worden dat er voorafgaande aan de behandeling veel gevoelens van angst bij de deelnemers waren. Deze angst had vooral betrekking op het zich openstellen in een groep en werd versterkt door het idee dat ook mensen van de andere sekse aanwezig zouden zijn. Door de
ontwikkeling van een gevoel van vertrouwen in de groep, werden de negatieve verwachtingen vaak bijgesteld. Karakter van de deelnemers was volgens een aantal deelnemers belangrijker dan de sekse. Een uitzondering op het algemene patroon was dat sommigen aangaven toch terughoudend te zijn geweest in het praten over seksuele onderwerpen. Deelnemers gaven bijna allen aan tevreden te zijn, of te zijn geweest over de samenstelling van de groep.
3.2 Alternatieve perspectieven en oplossingen, verschaft door een verschil in sekse bij de deelnemers
De tweede subcategorie is: “Alternatieve perspectieven en oplossingen, verschaft door een verschil in sekse bij de deelnemers”. Veel deelnemers gaven aan dat sekseverschillen in de behandelgroep zorgden voor een grotere variatie aan oplossingen, visies en perspectieven in de groep. In totaal werden 15 segmenten gecodeerd met deze subcategorie, allen waren deelnemers uit de sekse-gemengde groep. In de introductie van het huidige stuk werd reeds gesuggereerd dat dit mogelijk een voordeel zou zijn van sekseverschillen in behandelgroepen. Er werd genoemd dat het eventueel naar voren zou kunnen komen tijdens rollenspellen en dat er wellicht een grotere kans is op
confrontaties, wat gebruikt zou kunnen worden als therapeutisch instrument. Het verschil in visie en perspectief kwam heel duidelijk naar voren in wat de deelnemers vertelden. Dit werd bij de meesten genoemd als iets positiefs: de deelnemers stonden open voor elkaars visie. Zij gaven aan dat ze zich bewust werden van het feit dat er meerdere manieren waren om ergens tegen aan te kijken. Eén mannelijke deelnemer vertelde hier het volgende over:
Het was soms heel grappig om met al die vrouwen in een groep te zitten. Soms reageren ze zo anders dan hoe ik reageer. En dan denk je: “misschien hebben ze wel gelijk.” (Douglas, mannelijk)
En een vrouwelijke deelnemer zei het volgende:
(…) het kan je ook weer andere inzichten geven als je onderling verschilt. Als iemand zegt: “Hé, zet eens even je schouders er onder”, in plaats van iemand die altijd een schouder geeft om op te huilen, zeg maar. (1205, vrouwelijk)
De afwisseling tussen begrip en voorzichtigheid enerzijds, en anderzijds een wat hardere, fellere reactie was voor deze deelnemer erg prettig. Echter wat het meeste naar voren kwam over dit onderwerp, was dat de sekseverschillen er voor zorgden dat de deelnemers een andere kant te zien
kregen dan het typerende idee dat zij over elkaar hadden. Zoals in de introductie reeds beschreven, worden bij mensen met een BPS nare ervaringen uit het verleden vaak gegeneraliseerd naar met deze ervaring geassocieerde factoren. Er werd in de introductie gesuggereerd dat, een vrouwelijke deelnemer met bijvoorbeeld een sterk wantrouwen jegens mannen, ervaart dat een mannelijke deelnemer uit haar groep positief op haar reageert, dit zou kunnen leiden tot een bijstelling van haar rigide idee. Dit lijkt ondersteund te worden door de deelnemers. De vrouwelijke deelnemers gaven aan vooral positief verrast te zijn geweest over de “zachtere”, of meer gevoelige kant die sommige mannelijke deelnemers lieten zien:
Ik denk dat de maatschappij bepaalde dingen verwacht van mannen en vrouwen. En de dingen die [de mannelijke deelnemers] vertelden tijdens de sessies ging ook over dat iedereen van hen verwacht dat ze harder of stoerder zijn dan ze in werkelijkheid zijn. Dat sommige dingen hen ook pijn doen, meer dan ze durven te laten zien. Het besef dat zelfs een volwassen, succesvolle man van binnen een klein, kwetsbaar kind kan zijn. (6, vrouwelijk)
[Een man in de groep] heeft me ook wel geleerd om niet zo te oordelen. Daar was het heel goed voor. Er was bijvoorbeeld een enorm verschil tussen de man die uit de groep is gestapt en de man die is blijven zitten. Ik vond die laatste een hele vrouwelijke kant hebben, in de zin van gevoeligheid. Die andere profileerde zich echt als een macho-man. Daarom aardde die zachtere man ook beter in de groep denk ik. (824, vrouwelijk)
Onderwerpen zoals misbruik enzo...ik vond het wel fijn dat er ook mannen bij waren. Dan hoor je ineens hoe slecht zij zich voelen bij dit soort verhalen. (6, vrouwelijk)
Een mannelijke deelnemer vertelde dat hij besefte dat vrouwen ook verschillen in karakter. Dit besef maakte het voor hem gemakkelijker om (als enige man) actief deel te nemen aan de
groepsbehandeling.
De genoemde typerende ideeën die mannen en vrouwen over elkaar kunnen hebben, kunnen bepalend zijn voor het onderlinge contact. Dit bleek vooral uit wat een aantal mannelijke
deelnemers vertelde.Hieruit valt op te maken dat zij soms het gevoel hadden zich te moeten bewijzen, of te verdedigen tegenover de vrouwelijke deelnemers. Eén deelnemer vertelde
bijvoorbeeld dat de vrouwen uit zijn groep soms discriminerend konden zijn jegens mannen (83). Hij vond het prettig dat hij hier tegen in kon gaan, vertelde hij. Op deze manier kon hij ook zijn stem laten horen. Hij leek het gevoel te hebben het typerende idee dat vrouwen kunnen hebben over mannen te moeten compenseren; zo kon hij de vrouwen uit zijn groep laten zien dat er ook een verschil is tussen de éne man en de andere. Een andere mannelijke deelnemer vertelde zich meerdere malen verontschuldigd te hebben nadat een vrouwelijke deelnemer verteld had door een man misbruikt te zijn geweest (439). Hij voelde zich hier schuldig over, en bood hen zijn excuses aan. Zijn vrouwelijke groepsgenoten vonden dit echter niet terecht, het was volgens hen niet zijn schuld. Hieruit zou je kunnen concluderen dat het zijn eigen gevoel was dat hij zich moest verontschuldigen (misschien wel gebaseerd op de bovengenoemde attitude van de vrouwelijke deelnemers), maar dat hij zich eigenlijk niet (meer) hoefde te bewijzen. Mogelijk was het beeld dat hij dacht dat de vrouwelijke deelnemers over mannen hadden in het algemeen, bij deze vrouwelijke deelnemers reeds veranderd.
Kortom: de sekseverschillen in behandelgroepen bieden volgens de deelnemers een variatie aan perspectieven. Meerdere vrouwelijke deelnemers gaven aan dat het hen vooral hielp in het krijgen van een genuanceerder beeld van mannen in het algemeen. Mannelijke deelnemers gaven echter aan vaak het gevoel te hebben gehad zich te moeten bewijzen om te laten zien dat zij ook een gevoelige kant hebben. Mogelijk stimuleert de oververtegenwoordiging van vrouwelijke
deelnemers het uiten van deze gevoelige aspecten van het karakter bij de mannelijke deelnemers. Dit is slechts een speculatie en verdient nader onderzoek.
3.3 Sekse van de therapeuten
Niet alleen de sekse van de deelnemers werd genoemd als een factor die het behandelproces beïnvloedt. Negen deelnemers noemden dat ook de sekse van de therapeuten een rol had op het behandelverloop. Voor de groepssessies waren altijd twee therapeuten aanwezig, waarvan er minstens één een vrouwelijke therapeute was. Sommige groepen hadden een mannelijke en een vrouwelijke therapeut, andere groepen hadden twee vrouwelijke therapeuten. Deelnemers werden toebedeeld aan één van de twee groepstherapeuten voor de individuele sessies, of aan een
individuele therapeut die onafhankelijk was van de groepsbehandeling.
Over de groepssessies gaf een aantal deelnemers aan dat de combinatie van een mannelijke en een vrouwelijke therapeut een goede combinatie was. De afwisseling van perspectieven en visies bleken als een voordeel te worden gezien tijdens de groepssessies. Een vrouwelijke deelnemer met twee vrouwelijke groepstherapeuten en een mannelijke individuele therapeut die af en toe inviel tijdens de groepssessies, zei hier het volgende over:
Ik denk wel dat het heel goed is om een mannelijke en vrouwelijke therapeut voor de groep te hebben. Zowel als man, als als vrouw heb je altijd een ander contact met de andere sekse. Nu had ik twee vrouwen voor de groep. Ik merkte dat, wanneer mijn individueel therapeut voor de groep stond, het heel anders ging. Mannen zien dingen anders dan vrouwen, dat sowieso. Ookal gaat het over hetzelfde onderwerp en draag je hetzelfde uit. (824, vrouwelijk)
Een andere deelnemer omschreef het als volgt:
[…] je voelt de verschillen in masculiene en feminiene energie. Ieder heeft zo zijn eigen rol. Voor de groep is dat erg prettig. Dat is belangrijk, zeker bijvoorbeeld met oefeningen als reparenting bijvoorbeeld. (Darija, vrouwelijk)
gaven aan vrijer te kunnen praten met een therapeut van de eigen sekse. Bij een therapeut van de andere sekse gaven zij aan zich minder makkelijk te kunnen openenen over meer intieme
onderwerpen. Bij hen leek het specifiek te gaan om de sekse en niet zozeer om de eigenschappen van de therapeut.
Nu ik er even over nadenk: ik heb dus een man als individueel therapeut gehad..uiteindelijk heb ik hem veel in vertrouwen gezegd. Ik denk dat die vertrouwensband heel belangrijk is. Maar er zijn toch echt wel dingen die ik niet aan hem heb verteld hoor. (…) omdat het een man was denk ik wel. Daarbij dacht ik dan: 'dat bespreek ik wel met mijn vriendinnen.' (824, vrouwelijk)
Er was een mannelijke en een vrouwelijke therapeut, mijn individuele sessies had ik bij die man. Ik praat graag met vrouwen, maar voel me bij een man gewoon niet op mijn gemak. (9, vrouwelijk)
Uit wat de andere deelnemers noemden over de rol van sekse van de therapeuten kan worden opgemaakt dat ook voor de therapeuten het karakter belangrijker wordt gevonden dan de sekse. Vier deelnemers noemden dit specifiek; drie anderen noemden karaktereigenschappen die zij zochten in een therapeut. Onafhankelijk van de sekse van de therapeut noemden zij vooral zorgzaamheid en empathie als belangrijke eigenschappen. Onderstaande citaten ondersteunen deze stelling:
De mannelijke therapeut was geen typische man. Hij was homoseksueel, niet dat dat uit maakt, maar hij was erg in touch met zijn vrouwelijke kant. Hij was geen stoere gast, ik bedoel, hij was zacht. Het was altijd prettig om met hem te praten. (6, vrouwelijk)
(…) ik denk niet dat ik een probleem had gehad met een mannelijke individuele therapeut. Ik had iemand nodig die erg lief en zorgzaam was, en ik heb de mannelijke therapeuten ontmoet en zij kwamen allemaal erg gevoelig en empathisch over. Het had mij denk ik niet uitgemaakt. (Jet O, vrouwelijk)
Een andere deelnemer omschreef het als volgt:
Ik denk dat het meer gaat om de skills van de therapeut dan om de sekse. En om het karakter. Maar ik denk wel dat vrouwen over het algemeen vaardiger zijn dan mannen, empathischer. (…) er zijn goede en slechte therapeuten, maar ik denk dat vrouwelijke therapeuten over het algemeen toch beter zijn dan mannelijke therapeuten. (Darija K., vrouwelijk)
Een mannelijke deelnemer had duidelijk zijn voorkeur voor vrouwelijke therapeuten en ook hij noemde specifiek empathie als belangrijke eigenschap:
Vrouwelijke therapeuten zijn zorgzamer en een stuk aardiger, mannelijke therapeuten zijn dat niet. Het is moeilijk om te veranderen wat zij denken, omdat zij meer leidend zijn in de conversatie, het is moeilijk om er een woord tussen te krijgen. Dat soort dingen. (Jordan, mannelijk)
Uit de citaten in deze paragraaf kan worden opgemaakt dat de meningen over de sekse van de therapeuten bij de deelnemers erg verschillen. Voorzichtig zou er gesteld kunnen worden dat er voor de groepssessies een voorkeur is voor een combinatie tussen een mannelijke en een vrouwelijke therapeut. Een aantal deelnemers gaf de voorkeur aan een therapeut van de eigen sekse voor individuele sessies. De meerderheid echter vertelde dat het voor hen belangrijker was dat de therapeut zorgzaam en empathisch is en dat de sekse minder van belang was. Wel zeiden zij dat deze eigenschappen typisch vrouwelijke eigenschappen zijn.
4. Discussie en conclusie
4.1 Korte samenvatting van de resultaten
Als een onderdeel van een groter onderzoek was de huidige studie een kwalitatief onderzoek naar de rol van sekseverschillen tussen deelnemers van STG bij mensen met een BPS op het
behandelverloop. Deze vraag werd beantwoord met behulp van thematische analyses van 21 diepte-interviews bij deelnemers. Zowel mannelijke als vrouwelijke deelnemers zijn geïnterviewd. De interviews waren semi-gestructureerd, er was een topic list die als leidraad gehanteerd werd. Bij het coderen van de interviews is de hoofdcategorie “Samenstelling van de groep op basis van sekse” naar boven gekomen met relevantie voor het dit onderzoek. De subcategorieën onder deze hoofdcategorie waren: “Emoties die ontstaan door de aanwezigheid van deelnemers van
dezelfde/andere sekse”, “Alternatieve perspectieven en oplossingen, verschaft door een verschil in sekse bij de deelnemers” en “Sekse van de therapeuten”.
Uit wat de deelnemers vertelden kunnen verschillende conclusies getrokken worden. Ten eerste gaven bijna alle deelnemers aan dat zij, ongeacht de eigen sekse tevreden waren over sekseverdeling binnen hun behandelgroep. Of zij aan een sekse-gemengde of sekse-specifeke behandelgroep deel namen, leek niet uit te maken. Hoewel veel deelnemers voorafgaande aan de groepsbehandeling aangaven angstige gevoelens te ervaren. Een behandeling in een groep bleek al een grote stap; het besef dat er tevens deelnemers van andere sekse aanwezig zouden zijn maakte deze verwachting beangstigender. Door het vertrouwen dat zich in de groep ontwikkelde, werden deze angstige verwachtingen vaak bijgesteld. Het opbouwen van dit vertrouwen in de groep lijkt wel langer te duren in sekse-gemengde groepen dan in sekse-specifieke groepen. Deelnemers vonden het moeilijker om zich te uiten over intieme onderwerpen wanneer er deelnemers van de andere sekse aanwezig waren. Ten tweede bleek dat deelnemers het karakter van de ander vaak belangrijker vonden dan de sekse. Vrouwelijke deelnemers gaven aan dat een mannelijke deelnemer in de groep hen niet belemmerde, mits hij geen agressief gedrag zou vertonen. Als laatste noemden deelnemers uit de sekse-gemengde groepen dat sekseverschillen zorgen voor een grotere variatie
aan perspectieven. Ook de sekse van de therapeut(en) bleek een invloed te hebben op het behandelproces. De meeste deelnemers gaven aan een combinatie van een mannelijke en een vrouwelijke therapeut voor de groepssessies de voorkeur kreeg. Voor de individuele sessies lijken de deelnemers juist een voorkeur te geven aan een therapeut met typisch vrouwelijke
karaktereigenschappen. Empathie en zorgzaamheid blijken vooral van belang te worden gevonden. De sekse van de individuele therapeut lijkt hierin van ondergeschikt belang.
4.2 Interpretatie van de resultaten
In de introductie werden mogelijke voor- en nadelen genoemd van sekseverschillen in
behandelgroepen. Het onderzoek van Greenfeld, Cummings & Kuper et al. (2007) werd beschreven, waarin de ervaringen van vrouwelijke deelnemers met een middelenafhankelijkheidsstoornis uit sekse-gemengde en sekse-specifeke behandelgroepen met elkaar werden vergeleken. Hierin kwam naar voren dat vrouwen uit de sekse-specifieke behandelgroepen zich veiliger voelden, beter over intieme onderwerpen konden praten en meer groepscohesie ervoeren dan de vrouwen uit de sekse-gemengde behandelgroepen. De resultaten van de deze studie geven echter een ander beeld. De deelnemers uit dit onderzoek gaven aan sekseverschillen niet als belemmerend te zien voor de ontwikkeling van groepscohesie, al vertelden zij wel dat deze verschillen het proces vertraagden. Er zou echter gesteld kunnen worden dat niet de sekseverschillen zelf de ontwikkeling van
groepscohesie vertragen, maar vooral de angstige verwachtingen over deze verschillen. Deze angstige verwachtingen kunnen worden gezien als onaangepaste schema's. Zoals in de introductie reeds genoemd zijn deze onaangepaste schema's volgens Young (2003) gevormd in de jeugd en zijn ze een combinatie van onvervulde basisbehoeften, omgevingsfactoren (zoals traumatische
ervaringen) en het temperament van het kind. De ontwikkeling van schema's heeft een duidelijke functie: ze stellen het individu in staat om gebeurtenissen te verklaren en te voorspellen. De schema's zijn rigide, en deze rigiditeit zorgt er waarschijnlijk voor dat schema's gemakkelijk worden gegeneraliseerd. Ter illustratie: een vrouw die in de jeugd herhaaldelijk seksueel misbruikt
is door een man kan een schema ontwikkelen dat zich uit in een grote angst voor mannen. Het schema werkt dan als het ware ter bescherming van het individu. De functionaliteit verdwijnt echter op het moment dat dit schema wordt gegeneraliseerd (Farrell & Shaw, 2010). De kans is groot dat de vrouw het contact met mannen gaat vermijden, of juist mannen opzoekt die dit (vertrouwde) onaangepaste schema blijven bevestigen. Hierdoor zal zij minder gemakkelijk in aanraking komen met mensen die dit onaangepaste schema zouden kunnen veranderen. Het schema houdt zichzelf als het ware in stand. De deelnemers uit de sekse-gemengde behandelgroepen in deze studie lijken te worden blootgesteld aan correctieve ervaringen die het onaangepaste schema wél kunnen
veranderen. De ervaring dat de verwachtingen niet uitkomen zijn mogelijk erg waardevol voor het behandelverloop. Meerdere deelnemers noemden dat zij uiteindelijk sekse minder belangrijk vonden dan karaktereigenschappen van de mededeelnemers. De vraag is nu in hoeverre dit 'nieuwe' schema wordt gegeneraliseerd naar de omgeving buiten de therapeutische setting. In het onderzoek van Greenfeld, Cummings & Kuper et al. (2007) werden sekseverschillen in behandelgroepen als een belemmerende factor gezien, terwijl dit onderzoek juist lijkt te pleiten voor sekse-gemengde behandelgroepen. Het is mogelijk dat het verschil in resultaten te maken heeft met de duur van de behandeling. De behandeling van het onderzoek van Greenfeld, Cummings & Kuper et al. (2007) duurde drie maanden, terwijl de behandeling van dit onderzoek twee jaar duurde. Zoals eerder aangegeven heeft het veranderen van een onaangepast schema waarschijnlijk tijd nodig; mogelijk zou de ervaring van de deelnemers uit het onderzoek van Greenfeld et al. tevens veranderen als de behandeling langer zou hebben geduurd. Een andere factor voor het verschil in resultaten zou de focus van de behandeling kunnen zijn. De behandeling in het onderzoek van Greenfeld et al. was niet gericht op het veranderen van schema's maar richtte zich specifiek op terugvalpreventie, waardoor het mogelijk is dat het veranderen van schema's niet aan de orde kwam. Tevens liggen gegeneraliseerde ideeën van wantrouwen jegens anderen mogelijk meer in de aard van de
problematiek bij mensen met een BPS dan bij mensen met een middelenafhankelijkheidsstoornis. Mogelijk hebben bovenstaande factoren dit verschil in resultaten veroorzaakt.
Het veranderen van het schema lijkt tevens een positieve invloed te hebben op de ontwikkeling van groepscohesie. Opvallend is dat deelnemers na het bijstellen van de
verwachtingen aangeven dat sekseverschillen geen factor van betekenis (meer) vormen voor het gevoel van vertrouwen in de groep. Deze bevindingen ondersteunen de theorie van Yalom (2005). Deze stelde dat een in theorie deviante deelnemer niet per definitie een in praktijk deviante deelnemer hoeft te zijn. Deviantie wordt volgens hem bepaald door een verschil in gedrag in de groep. Deelnemers van het onderstaande onderzoek gaven dan ook aan dat karakter van de deelnemer voor hen belangrijker is dan sekse. Vooral agressieve gedragingen worden ervaren als belemmerend in het proces, als een gevaar voor de veiligheid binnen de groep. Wie dit gedrag vertoont lijkt hen niet uit te maken. Het lijkt erop dat deelnemers voorafgaande aan de behandeling de factor deviantie wél bepalen op basis van sekse, maar gedurende de behandeling de factor deviantie bepalen op basis van gedrag. Door deze verschuiving (wat in feite de verandering van een onaangepast schema betekent) lijken deelnemers meer open te staan voor elkaars visies en
perspectieven en krijgt wat in eerste instantie een belemmerende factor leek een positieve invloed op het behandelproces. Om een beter beeld te krijgen van het verloop van dit proces zou eventueel vervolgonderzoek zich kunnen richten op de ontwikkeling van groepscohesie, door de deelnemers systematischer op verschillende momenten in de behandeling te interviewen.
Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan er een aantal adviezen worden gegeven over de samenstelling van de behandelgroepen van STG bij mensen met een BPS. Allereerst wordt geadviseerd om STG voor mensen met een BPS zo veel mogelijk te laten verlopen in
sekse-gemengde behandelgroepen. Hoewel de deelnemers uit sekse-specifeke behandelgroepen aangaven tevreden te zijn (geweest) over de samenstelling van de groep wat betreft sekse, wordt er verwacht dat er bij hen geen verandering van eventuele negatieve ideeën over mensen met de andere sekse heeft plaats gevonden. Zij hebben niet de correctieve ervaring gehad die deelnemers uit de sekse-gemengde behandelgroepen wel hebben meegemaakt. Er wordt wel aangeraden om te kijken naar de persoonlijkheid van de deelnemers, en op basis daarvan de groepen samen te stellen. Wanneer
een deelnemer zich bijvoorbeeld agressief gedraagt in de groep, verdwijnt mogelijk het effect van de correctieve ervaring. Tevens wordt er aangeraden om zowel een mannelijke- als een vrouwelijke therapeut voor de groep te hebben. Dit vergroot mogelijk de kans op het optreden van een
correctieve ervaring bij de deelnemers. Het lijkt, vooral betreffende de individuele therapeuten, wel van belang dat de therapeuten zorgzaam en empathisch zijn. Hoewel een aantal deelnemers aangaf zich gemakkelijker te kunnen openstellen tegenover een therapeut van dezelfde sekse, werkt het mogelijk het voordoen van correctieve ervaringen in de hand wanneer de deelnemers ervaren hoe het voelt om zich open te stellen tegenover een therapeut van de andere sekse. Ook dit zou kunnen bijdragen aan het veranderen van een eventueel onaangepast schema. Indien mogelijk wordt
geadviseerd voorafgaande de behandeling te zoeken naar de eventueel onaangepaste schema's bij de deelnemers. Hierop zou men de keuze voor de individuele therapeut kunnen baseren.
4.3 Kritische reflectie
Aan het bovenbeschreven onderzoek zijn verschillende tekortkomingen te noemen. Ten eerste is het aantal deelnemers dat geïnterviewd is klein. De data van slechts 21 deelnemers is meegenomen in de analyse van dit onderzoek. De Nederlandse deelnemers kwamen uit verschillende instellingen. Dit heeft de representativiteit van het onderzoek verhoogd, maar hierdoor was er onvoldoende tijd om meer mensen te interviewen. Omdat in de Duitse en Australische topic list het onderwerp sekseverschillen niet meegenomen is, konden er slechts enkele van deze interviews voor deze studie gebruikt worden. Om de representativiteit verder te verhogen zouden er in eventueel
vervolgonderzoek meerdere deelnemers geïnterviewd moeten worden. Tevens zou er naar diverse behandelvormen gekeken kunnen worden, en naar variaties in de samenstelling van de
behandelgroepen. Dit onderzoek heeft slechts deelnemers uit behandelgroepen onderzocht die óf oververtegenwoordigd waren door vrouwelijke deelnemers, óf die bestonden uit uitsluitend vrouwelijke deelnemers. Interessant is om te weten in hoeverre de dynamiek binnen een groep
verandert wanneer deze samenstelling varieert. Er zou dan ook gekeken kunnen worden naar behandelgroepen die oververtegenwoordigd worden door mannelijke deelnemers, of alleen bestaan uit mannelijke deelnemers. Bovendien is er in de deze studie alleen gekeken naar mensen met een BPS. Mogelijk speelt er bij andere doelgroepen minder wantrouwen jegens deelnemers van de andere sekse, en krijgt de samenstelling van de groep op basis van sekse dan ook een andere rol in het behandelproces.
Ten tweede is de mening van mannelijke- en vrouwelijke deelnemers niet tegen elkaar afgezet. Dit is niet gebeurd vanwege het geringe aantal mannelijke deelnemers en omdat er geen opvallende verschillen leken te zijn in de mening tussen mannen en vrouwen. Mocht eventueel vervolgonderzoek wel een aanwijsbaar verschil vinden, wordt uiteraard aangeraden om dit verschil duidelijk weer te geven en te analyseren. Tevens zou vervolg onderzoek zich meer kunnen richten op het verschil tussen sekse-specifieke en sekse-gemengde behandelgroepen. In dit onderzoek waren de condities hierin niet gelijkmatig verdeeld, er waren slechts vier deelnemers uit de sekse-specifieke behandelgroep. Mogelijk komen er interessante resultaten uit voort wanneer hier beter naar gekeken zou worden.
Als laatste beperking kan genoemd worden dat de interviews die in deze studie gebruikt zijn semi-gestructureerd waren, waardoor de deelnemers veel ruimte gegeven werd om zelf met voor hen belangrijke thema's te komen. Zoals eerder vermeld, was er slechts een leidraad van het interview aanwezig; zo werden de deelnemers zo min mogelijk gestuurd in wat zij vertelden. Deze niet-sturende houding van de interviewer werd gehanteerd om een zo breed mogelijk beeld te krijgen van wat de deelnemers vonden van de behandeling. Eventueel vervolgonderzoek zou juist meer gestructureerde interviews kunnen gebruiken om dieper op de hoofdcategorieën in te gaan. Er zou specifieker naar bepaalde onderwerpen gevraagd kunnen worden. Mogelijk hebben deelnemers nu aspecten niet genoemd omdat zij dat zich op het moment van het interview niet herinnerden, of omdat zij er niet zelf mee wilden komen. Met een meer gestructureerd interview zou dit voorkómen kunnen worden. Er wordt dan wellicht een minder breed, maar dus wel een specifieker beeld
gegeven. Tijdens het analyseren van de interviews voor dit onderzoek viel bijvoorbeeld op dat een aantal deelnemers vertelde dat homoseksualiteit van een ander of van zichzelf een invloed had op de manier waarop zij naar sekseverschillen keken. Hier is echter bij andere deelnemers niet
specifiek naar gevraagd en deze deelnemers kwamen hier zelf ook niet mee. Hetzelfde geldt voor de eerder genoemde rol van sekseverschillen bij behandelende therapeuten. Wellicht had hier meer uitgehaald kunnen worden, als er ook bij andere deelnemers naar gevraagd was.
Ondanks bovengenoemde tekortkomingen, heeft dit kwalitatieve onderzoek een breed beeld gegeven van de ervaringen van deelnemers met betrekking tot sekseverschillen binnen
behandelgroepen. Deze studie lijkt aan te tonen dat er aanwijzingen zijn dat STG voor mensen met een BPS het beste kan worden uitgevoerd in sekse-gemengde behandelgroepen, met zowel een mannelijke als vrouwelijke groepstherapeut. Zorgzaamheid en empathie lijken kwalificaties voor therapeuten die het effect van STG mogelijk zullen verhogen.
5. Referentielijst
Archer, J. (2009). Does sexual selection explain human sex differences in aggression? Behavioral and Brain Sciences, 32 (3-4), 249-266.
Asselt, V. A., Dirksen, C. D., Arntz, A. R., Giesen-Bloo, J. H., Dyck, V. R., Spinhoven, P., ... & Severens, J. L. (2008). Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder:
cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 192(6), 450-457.
Berry, K. J., & Mielke, P. W. (1988). A generalization of Cohen's kappa agreement measure to interval measurement and multiple raters. Educational and Psychological Measurement, 48(4), 921-933.
Bloch, S., & Crouch, E. (1985). Therapeutic Factors in Group Psychotherapy. Oxford University Press.
Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology.Qualitative Research in
Psychology, 3(2), 77-101.
Cicchetti, D. V. (1994). Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychological Assessment, 6(4), 284.
Deacon, B. J., & Abramowitz, J. S. (2004). Cognitive and behavioral treatments for anxiety disorders: A review of meta analytic findings. ‐ Journal of Clinical Psychology, 60(4), 429-441.
Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2), 317-328.
Genderen, H. V., & Arntz, A. (2010). Schematherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. & Ruan, W. J. (2008). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: Results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. The Journal of Clinical Psychiatry, 69 (64), 533.
Greenfield, S. F., Cummings, A. M., Kuper, L. E., Wigderson, S. B., & Koro-Ljungberg, M. (2013). A qualitative analysis of women's experiences in single-gender versus mixed-gender substance abuse group therapy. Substance use & misuse, 48(9), 750-760.
Guttmacher, J. A., & Birk, L. (1971). Group therapy: What specific therapeutic advantages? Comprehensive Psychiatry, 12(6), 546-556.
Johnson, D. M., Shea, M. T., Yen, S., Battle, C. L., Zlotnick, C., Sanislow, C. A., ... & Zanarini, M. C. (2003). Gender differences in borderline personality disorder: Findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. Comprehensive Psychiatry, 44(4), 284-292.
Jørgensen, C. R., Freund, C., Bøye, R., Jordet, H., Andersen, D., & Kjølbye, M. (2013). Outcome of mentalization based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: ‐ a randomized trial. Acta Psychiatrica Scandinavica, 127(4), 305-317.
Joyce, A. S., Piper, W. E., & Ogrodniczuk, J. S. (2007). Therapeutic alliance and cohesion variables as predictors of outcome in short-term group psychotherapy. International Journal of Group
Psychotherapy, 57(3), 269-296.
Kellogg, S. H., & Young, J. E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 62 (4), 445-458.
Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(6), 936.
Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmahl, C., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. The Lancet, 364(9432), 453-461.
McCrae, R.& Terracciano, A. (2005). Universal Features of Personality Traits From the Observer's Perspectives: Data from 50 Cultures. Journal of Personality and Social Psychology, 88(3), 547-561.
Ogata, S. N., Silk, K. R., Goodrich, S., Lohr, N. E., Westen, D. & Hill, E. M. (1990). Childhood seksual and physical abuse in adult patients with a borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147, 1008-1013.
Margrit Schreier. (2012). Qualitative Content analysis in practice. Londen: Sage Publications.
Stoffers, J. M., Völlm, B. A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N., & Lieb, K. (2012).
