The efficacy of the treatment protocol for Selective Mutism ‘Speaking
at school, a matter of doing’.
De werkzaamheid van het behandelprotocol voor Selectief Mutisme
‘Praten op school, een kwestie van doen’.
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Auteur: L. de Koning (6069959) Supervisors: dr. E.J. de Bruin
dr. E.I. de Bruin Amsterdam, juli 2014
Abstract
This study examined the efficacy of the first ten sessions of an intervention, aimed at treating children with Selective Mutism, through behavioral therapy in accordance to the protocol ‘Speaking at school, a matter of doing’ (Wippo & Güldner, 2003) in seven children with Selective Mutism. The key symptoms of Selective Mutism, internalizing and externalizing behavior and teacher student relationships were measured with parent- and teacher report forms and daily diaries at two measuring points. After ten sessions of the intervention, the severity of key symptoms decreased significantly and even though there were mainly positive effects concerning the verbal communicative behavior and related symptoms (shyness, tantrums) of the children during the day, there appeared to be some children speaking less in the exercise-free situations then before treatment. The question whether this is temporary or lasting was discussed. The treatment had a positive effect on the verbal communicative
behavior during the weekly sessions and the daily moments of exercise with the teacher, which appeared to be extendable by a higher level of treatment integrity of the teacher.
Recommendations for expanding the intervention and future research, strengths and weaknesses of this research, were discussed.
Deze studie onderzocht de werkzaamheid van de eerste tien sessies van de interventie, gericht op het behandelen van kinderen met Selectief Mutisme, conform het gedragstherapeutisch protocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’ (Wippo & Güldner, 2003) bij zeven kinderen met Selectief Mutisme. De kernsymptomen van Selectief Mutisme, internaliserend en
externaliserend gedrag en leerkracht leerling relatie zijn gemeten door middel van ouder- en leerkrachtvragenlijsten en dagboekjes op twee meetpunten. Na tien behandelsessies daalde de ernst van de kernsymptomen significant en hoewel er voornamelijk sprake was van positieve effecten betreffende het verbaal communicatief gedrag en gerelateerde symptomen
(verlegenheid, driftbuien) van de kinderen gedurende de schooldag en thuis, enkele kinderen leken ook minder te praten in oefenvrije situaties dan zij deden voor de behandeling. De vraag of dit een tijdelijk of blijvend effect betreft werd besproken. De behandeling heeft een positief effect op het verbaal communicatief gedrag tijdens de wekelijkse behandelsessies en de dagelijkse oefenmomenten met de leerkracht, wat versterkt lijkt te kunnen worden door een hogere behandelingsintegriteit door de leerkracht. Aanbevelingen voor het uitbreiden van het protocol en vervolgonderzoek, en daarnaast de sterke en zwakke punten van het onderzoek, werden besproken.
Inhoudsopgave
Abstract Nederlands en Engels p. 1
Inleiding p. 3 – 8 Methode ▫ Klinische setting p. 9 ▫ Onderzoeksdesign p. 9 - 10 ▫ Deelnemers p. 10 – 12 ▫ Materiaal/meetinstrumenten p. 12 – 13 ▫ Procedure p. 14 ▫ Interventie p. 14 – 16 ▫ Aanpak Data p. 16
▫ Aanpak macro-effecten (Reliable Change Index) p. 16 ▫ Aanpak micro-effecten (Phase Effect Analysis & Cross Correlations) p. 16- 18 Resultaten
▫ Beschrijvende gegevens p. 18 - 19
▫ Macroniveau, hypothese 1 p. 20 – 21
▫ Macroniveau, exploratief onderzoek p. 21 – 22
▫ Microniveau, hypothese 1 p. 23 – 26
▫ Microniveau, hypothese 2 p. 26 - 28
▫ Microniveau, hypothese 3 p. 28 - 30
▫ Microniveau, exploratief onderzoek p. 30 - 32
Discussie p. 32 – 42
Referenties p. 42 – 45
Appendix
▫ Gedetailleerde casusbeschrijvingen p. 46 – 57
▫ Observatieformulieren p. 58 – 61
▫ Samenvatting Onderzoek voor ouders en leerkrachten p. 62 – 63 ▫ Grafieken verloop verbaal communicatief gedrag per casus p. 64 – 67
▫
Uitgebreide tabel RCI-waarden exploratief onderzoek p. 68 – 69Inleiding
Selectief mutismeSelectief Mutisme (SM) is een stoornis waarbij het kind consequent niet spreekt in specifieke sociale situaties waarin er verwacht wordt dat er wel gesproken wordt, terwijl het kind thuis met zijn/haar ouders en/of broertjes en zusjes wel spreekt (Güldner, Wippo, Tesselaar & Erkelens, 2010). In enkele gevallen komt dit ook omgekeerd voor. Deze psychiatrische stoornis manifesteert zich meestal tussen het derde en vijfde levensjaar van het kind. Het wordt dan veelal opgemerkt aan de start van de basisschool, omdat de verbale communicatie met kinderen en volwassenen die voor hen minder vertrouwd aanvoelen dan een grotere rol gaat spelen in het dagelijks leven (Wippo & Güldner, 2003).
Er is sprake van een veelzijdigheid van interpretaties van de stoornis door de jaren heen met betrekking tot de uiting en oorzaak van selectief mutisme. Zoals te zien is in Tabel 1 zijn ook de essentiële criteria in de DSM veranderd (Sharp, Sherman & Gross, 2007; Verheij, 2003).
Het klinische fenomeen werd voor het eerst geïdentificeerd als ‘aphasia voluntaria’ in 1877 door Adolf Kussmaul. In de jaren ’30 heeft kinderpsychiater Moritz Tramer de stoornis een andere naam gegeven, die uiteindelijk is overgenomen in de DSM-III (1980). Het fenomeen werd toen beschreven als ‘Electief Mutisme’, wat indiceerde dat het ging om een bewuste keuze van het kind om niet te spreken.
Tabel 1
De diagnostische geschiedenis van Selectief Mutisme.
DSM Editie Diagnostisch Label Essentiële Diagnostische Criteria
DSM-III (1980) Electief Mutisme Continue weigering om te spreken in bijna alle sociale situaties. DSM-III-TR
(1987)
Electief Mutisme Aanhoudende weigering om te spreken in 1 of meer sociale situaties. De weigering om te spreken is niet gerelateerd aan symptomen van sociale angst. DSM-IV (1994)
DSM-IV-TR (2000)
Selectief Mutisme Selectief Mutisme
Consequent niet kunnen spreken in sociale situaties, ondanks kunnen spreken in andere situaties. De stoornis staat het bereiken van goede schoolresultaten in de weg of belemmert sociale communicatie. De duur van de stoornis bedraagt > 1 maand. Het er niet in slagen om te spreken is niet het gevolg van gebrek aan kennis van of vertrouwdheid met de gesproken taal. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een communicatiestoornis en komt niet uitsluitend voor in het beloop van ASS, schizofrenie of een andere psychotische stoornis.
Noot. Overgenomen van Sharp, W. G., Sherman, C., & Gross, A.M. (2007). Selective Mutism and Anxiety: A Review of the Current Conceptualization of the Disorder. Journal of Anxiety Disorders, 21 (4), 568- 579.
In de laatste twee revisies van de DSM is de naam van de stoornis aangepast naar ‘Selectief Mutisme’ om aan te duiden dat het gaat om specifieke situaties en is de aanname dat het ging om een bewuste zwijgzaamheid naar de achtergrond geschoven.
Etiologie van Selectief Mutisme
Aansluitend lijkt er pas in de laatste jaren enige consensus te bestaan in de wetenschap over de etiologie van de stoornis (Chavira et al., 2007). Er is sprake van een positief verband tussen SM en de aanwezigheid van een teruggetrokken temperament en sociale angst, hetgeen er samen voor zorgt dat het kind zeer verlegen, geremd en teruggetrokken gedrag laat zien in specifieke situaties (Viana, Beidel & Rabian, 2009). In een studie van Yeganeh, Beidel, Turner, Pina en Silverman (2003) werd onderzocht of kinderen met comorbiditeit, sociale angst en selectief mutisme, meer sociale angst ervaren dan kinderen die gediagnosticeerd zijn met alleen een sociale angststoornis. Op basis van de observaties van de clinici leek hier sprake van te zijn, maar daar tegenover werd gesteld dat de kinderen met selectief mutisme en sociale angst dit zelf niet zo ervaren. Als mogelijke verklaring geven de onderzoekers dat selectief mutisme zou kunnen zorgen voor een demping van de sociale angst, omdat deze kinderen een effectieve strategie hebben gevonden om datgene dat ze spannend vinden te vermijden.
In hetzelfde onderzoek wordt ook de verklaring van Selectief Mutisme vanuit de aanwezigheid van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis in gewijzigde vorm beschreven. Yeganeh et al. (2003) beschrijven de recente benadering waarin oppositioneel opstandig gedrag wordt gezien als een additioneel kenmerk van kinderen met Selectief
Mutisme, in plaats van als oorzaak van het niet spreken in specifieke situaties. Corresponderend met de geassocieerde kenmerken van Selectief Mutisme zoals deze inmiddels beschreven staan in de DSM-IVTR (American Psychiatric Association, 2000, p.126, zoals beschreven in Cohan, Chavira & Stein, 2006), vinden Yeganeh et al. de volgende oppositioneel-opstandige
kenmerken als het meest voorkomend bij kinderen met Selectief Mutisme op basis van de Child Behavior Checklist: koppig, geïrriteerd of nors gedrag, heeft vaak een weerwoord (zelf willen bepalen), ongehoorzaam, jammeren, heeft regelmatig driftbuien en wordt getypeerd als temperamentvol. In de DSM-IVTR wordt daar tevens dominant (controlerend) gedrag aan toegevoegd. Dit gedragspatroon van controlerend en oppositioneel-opstandig gedrag komt voort uit de angst om de controle te verliezen en vervolgens in een situatie terecht te komen waar er van de kinderen geëist wordt dat zij praten en kan dus gezien worden als een gedragsmatig respons op een angstige situatie (Sharp, Sherman & Gross, 2007).
zoals onopgeloste psychische conflicten, het ervaren van een trauma of het functioneren in een dysfunctioneel gezinssysteem zijn geen wetenschappelijke bewijzen gevonden (Viana, Beidel & Rabian, 2009).
Ten slotte, concluderen ook Güldner en Wippo (2013) dat gezien de verschillende onderzoeksresultaten die een significante samenhang aantonen tussen selectief mutisme en sociale angst er bij de behandeling van kinderen met selectief mutisme de focus in de eerste plaats gericht moet worden op het verminderen van de angstklachten, waarna er vervolgens overgegaan kan worden op het leren durven praten (Chavira, Shipon-Blum, Hitchcock, Cohan, & Stein, 2007). In de verantwoording van het behandelprotocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’ wordt dan ook het model besproken dat op dit moment gangbaar is met betrekking tot de verklaring van selectief mutisme. Dit model verklaart dat selectief mutisme sterk gerelateerd is aan de angststoornissen, waarbij er verschil wordt gemaakt in de oorzaak van het niet durven praten, waaronder sociale angst, separatieangst of een (spraak)fobie (Wippo & Güldner, 2003; Anstendig, 1999; Black & Uhde, 1995; Dummit e.a., 1997; Kristensen, 2000).
Behandelprotocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’
Met betrekking tot de effectiviteit van verschillende soorten behandelingen voor selectief mutisme zijn er twee systematisch uitgevoerde reviews aanwezig in de
wetenschappelijke literatuur (Cohan, Chavira & Stein, 2006). De eerste betreft de review van Anstendig (1998), die de resultaten beschrijft van effectstudies in de jaren 1980 tot en met 1996. De gebruikte methoden in deze effectstudies lieten echter nog wat te wensen over. Anstendig concludeert dat de interventies die gekenmerkt waren door individuele of multimodale behandelingen het meest succesvol waren in het verminderen van de klachten en bevorderen van gewenst (spreek)gedrag. Cohan et al. hebben vervolgens een nieuwe update gegeven van de wetenschappelijke literatuur door middel van een systematische review van 23 effectstudies, echter grotendeels retrospectief zonder controlegroep, die uitgevoerd zijn in de jaren 1990 tot en met 2005. In de conclusie van het artikel staat beschreven dat een potentieel effectieve
behandeling voor een kind met SM individuele psychotherapie betreft waarbij de focus ligt op de communicatievaardigheden en angstmanagement. Deze therapie dient geïmplementeerd te zijn in een gedragstherapeutisch programma in de schoolsetting, waarbij het kind systematisch in stapjes gestimuleerd wordt tot het uitvoeren van het gewenste gedrag. Het gewenste gedrag is hierbij normale sociale interactie en communicatie in alle sociale situaties.
Bij het ontwikkelen van het behandelprotocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’ hebben Wippo en Güldner (2003) hierop voortgeborduurd door de informatie te vertalen in
bruikbare gedragstherapeutische technieken. Beschreven wordt in het artikel van Cohan et al. (2006) dat het combineren van technieken als contingentie management, shaping, fading en modeling een succesvolle toevoeging zijn in de behandeling van SM. De auteurs achten van belang het stapsgewijze en systematisch bekrachtigen van sociaal communicatief gedrag, zowel non-verbaal als verbaal. Wippo en Güldner beschrijven dat het kind in eerste instantie geleerd moet worden in een bepaalde situatie te durven praten (shaping) om vervolgens ook te leren te durven praten in andere situaties dan waarin het kind dit heeft geleerd (fading). Daarnaast wordt er ook veel gebruik gemaakt van ‘modeling’, oftewel het voordoen van het gewenste gedrag en negeren van ongewenst gedrag.
Het behandelprotocol is geëvalueerd door Güldner et al. (2010) door middel van een retrospectief onderzoek (N = 32). De leeftijd varieerde tussen de twee en veertien jaar. Uit het onderzoek kon geconcludeerd worden dat 47 % van de kinderen binnen vier maanden durfden te praten en niet meer voldeden aan de diagnose Selectief Mutisme, waarna er besloten werd de behandeling af te sluiten. Voor 38% van de kinderen waren er vijf tot acht maanden
behandeling nodig en bij 15% van de kinderen had de behandeling een duur van langer dan negen maanden. Medicatie kan bij de laatste groep kinderen een effectieve toevoeging zijn aan de gedragstherapeutische behandeling om de spreekangst te verminderen. Naast een significant verschil tussen de voor- en nameting, werd er bij de follow-up, variërend van enkele maanden tot vijf jaar na de behandeling, een percentage gevonden van 83% dat nog steeds durft te praten op school.
Betreffende de werkzaamheid van dit protocol is er tot op heden alleen een
evaluatieonderzoek uitgevoerd. Er zijn verder nog geen binnenlandse, dan wel buitenlandse effectstudies uitgevoerd. Daarnaast kan gezegd worden dat een retrospectief onderzoek minder betrouwbaar is dan een studie met een voorbedachte onderzoeksopzet. Een reden hiervoor is dat succesvolle behandelingen mogelijk de ouders meer motiveert tot deelname aan de nameting en
follow-up.
Het huidige onderzoek is een prospectief onderzoek met een ‘single-case experimental design’ naar de effectiviteit van de eerste tien sessies van de behandeling van kinderen met SM, conform het protocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’.
Single-case experimental designs (SCEDs)
Dit onderzoek is opgezet op basis van een single-case experimentele design’ (SCED). In SCEDs wordt specifiek gekeken of er een relatie bestaat tussen de onafhankelijke variabele (de behandeling) en de verandering in de afhankelijke variabele (in dit geval: het durven praten)
(Smith, 2012). De resultaten, vaak systematische metingen of observaties, worden per casus bekeken en geïnterpreteerd. Smith geeft aan dat juist het gebruik van herhaalde metingen gedurende de behandelfase het mogelijk maakt om veranderingen over tijd aan te tonen. Tevens wordt er bij SCEDs ook rekening gehouden met de verschillen tussen de deelnemers (de
heterogeniteit) (Gaynor & Harris, 2008). Bij selectief mutisme kunnen verschillen bestaan tussen de situaties waarin er wel/niet gesproken wordt. In ‘single-case’ onderzoek is het mogelijk om per casus de verschillende soorten (target) gedrag mee te nemen. Een ander voordeel is de mogelijkheid tot het genereren van nieuwe hypotheses voor vervolgonderzoek (Barlow, Nock & Hersen, 2008).
Bergin en Strupp (1970) gaven enkele decennia geleden aan dat experimenten die gegenereerd worden vanuit de klinische praktijk op basis van ‘case-based time-series’ inclusief een baseline meting volledig gekwalificeerd zijn als volwaardige experimenten. Bovendien wordt in een artikel van Task Force on Promotion and Dissemination (1995) beschreven dat ‘single case experimentele designs’ zijn goedgekeurd door de ‘evidence-based treatment movement’. Daarnaast behoort de aanpak van deze experimenten naast de meer voorkomende experimenten met een ‘groupdesign’ (bijv. gerandomiseerde experimenten) te staan als een onderzoeksmethode met een hoge potentie om succesvol te zijn met het doel onze kennis uit te breiden over, of, hoe en voor wie bepaalde psychotherapeutische interventies werken. Dit geldt echter alleen bij een minimum van negen casussen (American Psychiatric Association, 2000).
Een onderzoek met ‘case-based time-series’ maakt het namelijk mogelijk om per casus te bekijken welke veranderingen aan elkaar vooraf lijken te gaan. Zoals Güldner et al. (2010) beschrijven kan de wijze waarop het proces mede gecoacht wordt door de leerkracht nog nader bekeken worden. Kennis uit de praktijk laat weten dat er verschillen bestaan tussen de
leerkrachten met betrekking tot kwaliteit van de eigen deelname aan de behandeling. Benadrukt wordt dat wanneer een leerkracht te veel verwacht met betrekking tot verbeteringen in het spreekgedrag, het kind juist mogelijk stil kan vallen. Daarnaast kan de leerkracht ook
vorderingen onderschatten, waardoor er sprake is van onvoldoende bekrachtiging. Oftewel meer kennis van het individuele verloop van de behandeling van meerdere casussen in het begin van de behandelperiode is gewenst.
Samenvattend, hebben onderzoeken waarin gebruik wordt gemaakt van ‘case-based time-series’ verschillende belangrijke functies, waaronder het illustreren van een nieuwe interventie waarbij er aandacht geschonken kan worden aan zeldzame varianten van de stoornis binnen een onderzoek naar de klinische evidentie voor de werkzaamheid van deze nieuwe theoretisch goed onderbouwde interventie (Drotar, 2010). Dit onderzoek richtte zich op het
onderzoeken van de werkzaamheid van de behandeling van zeven deelnemers. De volgende vraagstelling wordt hierin onderzocht:
‘Wat is het effect van de eerste tien behandelsessies conform het protocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’ voor de behandeling van kinderen met selectief mutisme?’
De opgestelde hypotheses sluiten geheel aan bij het primaire doel van het protocol, het leren durven praten, en hadden zowel betrekking op de behandeleffectiviteit als op de
werkzaamheid van de behandeling . Hypothese 1: De behandeling voor selectief mutisme conform het protocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’ is een effectieve methode om kinderen met Selectief Mutisme meer te laten durven praten in verschillende sociale situaties. Er werd verwacht dat de kinderen na de eerste tien behandelsessies meer praten in verschillende sociale situaties dan voor de behandeling. Daarnaast werd verwacht dat de klinische
interferentie zoals deze ervaren wordt door de ouders en de ernstbeoordeling van de clinicus wat betreft het selectief mutisme bij het kind na de behandeling lager is dan voor de behandeling. Hypothese 2: De richting van de verandering in het durven praten in de verschillende sociale situaties is bij elke casus positief. Vanwege de flexibiliteit in de afstemming van het protocol op ieder kind afzonderlijk, werd verwacht dat alle kinderen meer verbaal communicatief gedrag laten zien in alle sociale situaties in de periode van de eerste tien behandelsessies volgens het protocol . Hypothese 3: Een vooruitgang in het durven praten in de therapeutische sessie leidt tot een vooruitgang in de thuis- of schoolsituatie. Een vooruitgang in het durven praten in de therapeutische sessie gaat vooraf aan een vooruitgang in de thuis- of schoolsituatie.
Er zijn geen studies bekend die de neveneffecten van de behandeling van Selectief Mutisme hebben onderzocht. In het kader van exploratief onderzoek werd in deze studie hier ook in hoge mate aandacht aan besteed. Vanwege het beroep dat de behandeling doet op de leerkracht als co-therapeut was er in deze studie onderzocht of er eventueel sprake was van significante veranderingen en/of verbanden omtrent de leerkracht leerling relatie en de kwaliteit van de uitvoering van het oefenmoment door de leerkracht. Tevens waren er analyses gedaan met betrekking tot significante veranderingen in het internaliserende gedrag van het kind in het kader van de bestaande angstsymptomen en significante veranderingen in het externaliserende gedrag in het kader van de mogelijke stoornisgerelateerde oppositioneel-opstandige
gedragingen.
Methode
Klinische settingDe intake vond plaats op de Bascule, centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie, en de behandeling werd vervolgens in de eigen schoolomgeving van het kind opgezet.
Behandelingsintegriteit
De behandelverantwoordelijke (supervisor). De behandelverantwoordelijke van alle
deelnemers aan dit onderzoek was GZ-Psycholoog/Gedragstherapeut Els Wippo. Drs. Wippo heeft veel werkervaring in het klinische werkveld, is BIG-geregistreerd en is tevens de medeontwikkelaar van het protocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’.
Handleiding voor behandeling. De handleiding van het protocol ‘Praten op school, een
kwestie van doen’ is beschikbaar op de Bascule en geeft inzichten in de opzet en inhoud van de behandeling aan de hand van voorbeelden en biedt tevens ook een uitgebreide bijlage aan spel- en knutselactiviteiten die zeer bruikbaar zijn in de behandeling van selectief mutisme.
De competentie van de behandelaar. De behandelaar van alle deelnemers aan dit
onderzoek was de auteur van deze scriptie onder supervisie van de behandelverantwoordelijke drs. Wippo. Ervaring in het behandelen van kinderen met Selectief Mutisme heeft de
behandelaar opgedaan in haar Masterstage, waarbij zij in samenwerking met
behandelverantwoordelijke drs. Wippo meerdere kinderen met Selectief Mutisme heeft behandeld. Tevens was er sprake van een 100% aanwezigheid bij de maandelijkse
intervisiegroep ‘Selectief Mutisme’ dat plaatsvond op de Bascule. Gedurende het onderzoek was er sprake van wekelijkse contactmoment tussen de behandelaar en de
behandelverantwoordelijke om het verloop/invulling van de behandeling en de ontwikkeling van het kind te bespreken. Van alle sessies werd er uitgebreid verslag gedaan.
De leerkracht als co-therapeut. Het protocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’
vraagt een bijdrage van de leerkracht als co-therapeut in het behandelproces. De kwaliteit van de uitvoering van de dagelijkse oefenmomenten door de leerkracht met het kind werd wekelijks beoordeeld door de behandelaar op basis van het overdrachtschrift.
Onderzoeksdesign
Het onderzoek werd uitgevoerd volgens een single-subject design waarin zeven
casussen onderzocht worden. Uit het onderzoek van Güldner et al. (2010) blijkt dat de duur van de behandeling bij 53 % van de kinderen langer is dan vier maanden. Dit betekent dat een nameting na afloop van de behandeling in dit onderzoek niet mogelijk was, omdat de
behandeling na afronding van dit onderzoek voortgezet werd. Daarom was er gekozen voor een basic design (AB) waarbij er sprake is van uitgebreide metingen voor de start van de
behandeling en na de eerste tien sessies. Daarnaast werden er vanaf de baseline tot aan de laatste van de tien sessies time-series bijgehouden door de leerkracht, de ouder en de therapeut.
Bij vijf van de zeven casussen was er sprake van het meten van de eerste tien
behandelsessies. In enkele gevallen was de behandeling op dat moment in de fase van afronding vanwege voldoende progressie en in andere gevallen liep de behandeling door na de laatste meting. De analyses met betrekking tot het effect van de interventie staan beschreven in de sectie ‘Aanpak data-analyse’. Bij de overige twee casussen was er sprake van respectievelijk 15 en 20 sessies. Het tijdsbestek (langere interventieperiode) en de invulling van de sessies staan beschreven in de Appendix van dit verslag. Voor alle casussen gold dat onvoorziene
omstandigheden, zoals ziekte van het kind en schoolvakanties, verantwoordelijk zijn voor de diversiteit in het aantal dagen dat de interventie (10, 15 of 20 sessies) duurde.
Deelnemers
De deelnemers werden op basis van geschiktheid bij de aanmelding binnen een klinische setting, de Bascule, geselecteerd. Tot de inclusiecriteria behoorden (a) leeftijd 3 – 12 (b)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), vierde editie diagnose van Selectief Mutisme (c) woonachtig binnen de omgeving van Amsterdam en (d) medewerking van de school. De leeftijdsrange was gekozen op basis van de aangegeven leeftijd van kinderen waarop het protocol toepasbaar is. Er was geen sprake van exclusie van kinderen op basis van IQ, comorbiditeit, etniciteit, tweetaligheid of complexiteit van de stoornis.
Beschrijving van de casussen
Omwille van de privacy van de deelnemers (anonimiteit) wordt er in het
onderzoeksverslag gebruik gemaakt van fictieve namen. Hieronder volgt de beschrijvende diagnose zoals deze is gesteld door de GZ-Psycholoog naar aanleiding van de intake. De uitgebreide casusbeschrijving (inclusief behandelverloop) is weergegeven in de Appendix van dit verslag (bijlage 1).
Casus 1, Dylan Bakker.
Dylan was een geschat gemiddeld intelligente 3-jarige jongen met een specifieke fobie voor loslopende dieren (in het bijzonder honden) die in bepaalde sociale situaties het lastig vond om met adolescenten en volwassenen te durven praten. Voor het praten met kinderen had hij vaak even tijd nodig. De symptomen waren passend bij de stoornis selectief mutisme, waarbij
sociale angst ook een grote rol speelde. Tevens leek er bij Dylan sprake te zijn van een behoefte aan controle, waarbij hij zich gedurende de dag vast kon houden aan enkele rituelen.
Casus 2, Liza Hendriks.
Liza was een geschat gemiddeld intelligent 3-jarig meisje dat in het verleden gedurende een kort behandelingstraject op het kinderdagverblijf geoefend heeft met het durven praten in de groep en tegen de leidsters, wat er toe heeft geleid dat ze nu meer durft te praten op de groep. Liza ondervond nog wel problemen met het durven praten met bepaalde volwassenen, inclusief enkele familieleden en haar oppas, en onbekende kinderen. Deze symptomen waren passend bij de stoornis Selectief Mutisme.
Casus 3, Aninda Sariman.
Aninda was een geschat gemiddeld intelligent sociaal angstig meisje van 11 jaar dat in specifieke sociale situaties niet durfde te praten. De symptomen waren passend bij de stoornis Selectief Mutisme, waarbij sociale angst een grote rol speelde.
Casus 4, Ayesha Muhsin.
Ayesha was een vier-jarig geschat gemiddeld intelligent angstig meisje dat in specifieke sociale situaties niet durfde te praten met andere kinderen, onbekende
(volwassenen) en zich daarnaast ook niet op haar gemak leek te voelen in de aanwezigheid van volwassenen. Deze symptomen waren passend bij de stoornis Selectief Mutisme. Casus 5, Noa Chayes.
Noa was een 7-jarig verlegen meisje dat op jonge leeftijd gediagnosticeerd werd met selectief mutisme. Noa sprak na een emigratie van Israël naar Nederland wel Hebreeuws op school, maar ondervond problemen met het Nederlands durven praten op school en met kinderen van school in de thuissituatie. De eerder gestelde diagnose werd herkend en hoewel Noa op een latere leeftijd Nederlands heeft geleerd leek dit geen verklaring te zijn voor het niet durven praten in het Nederlands op school en met kinderen buiten school die ze kent van school. De faalangst en sociale angst die Noa ervoer leken een grote rol te spelen in het niet durven praten.
Casus 6, Omar Marcouch.
Omar was een 5-jarig jongetje dat angst had om te praten in de klas, tegen de leerkracht, in onbekende situaties en tegen onbekende mensen in het kader van selectief mutisme.
Daarnaast was Omar erg bang voor blaffende (grote) honden in het kader van een specifieke fobie. Omar leek in het dagelijks leven geen last te hebben van deze fobie.
Casus 7, Faye Jacobs.
kinderdagverblijf niet of nauwelijks durfde te praten. Deze symptomen waren passend bij de stoornis selectief mutisme.
Materiaal/meetinstrumenten
Dagboekjes (Ouder, Leerkracht en Therapeut). Zowel tijdens de baseline-meting als
tijdens de behandeling werd er door de leerkracht dagelijks een observatieformulier ingevuld waarop bepaald communicatief gedrag gescoord werd op frequentie (likertschaal 0 – 5), zoals het voorgekomen is tijdens het oefenmoment en gedurende de schooldag. Op het eerste formulier werden ook enkele items die afkomstig zijn uit de Leerkracht Leerling Relatie Vragenlijst dagelijks gescoord. Na afloop van elke behandelsessie werd door de therapeut een observatieformulier ingevuld over de frequentie van het verbaal communicatief gedrag tijdens de behandelsessie (likertschaal 0 – 5) en werd de kwaliteit van de uitvoering van het
oefenmoment door de leerkracht op de volgende manier gescoord: 1. Er is dagelijks geoefend met de cliënt door de leerkracht. 2. Er is sprake van creativiteit in de uitvoering van de oefening. 3. Er is gedaan wat er als huiswerk op gegeven was. 4. Het verloop van de oefening is duidelijk beschreven in het schriftje. 5. Er is zoals besproken een sticker geplakt voor het gedrag tijdens het oefenmoment. Tot slot, werd een observatieformulier meegegeven aan de ouders voor dagelijkse metingen met betrekking tot het communicatief gedrag van het kind in de
thuissituatie (likert-schaal 0 -5). Een blanco versie (voorbeeld) van een observatieformulier is toegevoegd in de Appendix van dit verslag (bijlage 2).
Voor- en nametingen met behulp van genormeerde meetinstrumenten.
Leerkracht Leerling Relatie Vragenlijst (LLRV) . De LLRV (Koomen, Verschueren & Pianta,2007) meet de perceptie van de leerkracht van zijn/haar relatie met een individuele leerling. De LLRV is zowel geschikt voor leid(st)ers en begeleid(st)ers van kinderen in een voorschoolse voorziening of kinderdagverblijf, als voor leerkrachten van leerlingen in alle groepen (of klassen) in het basisonderwijs, met een leeftijdsbereik van drie tot en met twaalf jaar. De betrouwbaarheid (Cronbach’s alpha) voor de schalen van de LLRV, te weten nabijheid, conflict en afhankelijkheid en de totale schaal, ligt tussen .72 en .92.
Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV- Child Version (C). De ADIS-C (Silverman & Nelles, 1988) is een gestructureerd klinisch interview gericht op het
diagnosticeren van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen. Het is gebaseerd op de
diagnostische criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). De schaalscores variëren tussen de 0 en de 8 en geven de klinische interferentie aan zoals deze ervaren wordt door de ouders en de ernstbeoordeling van de clinicus. Het onderzoek van
Silverman, Saavedra en Pina (2001) heeft de psychometrische eigenschappen bepaald van de ADIS-C. De interne consistentie is bepaald door middel van Cronbach’s alpha en heeft een waarde van 0.84.
Vragenlijst Selectief mutisme. Deze vragenlijst betreft een vertaling van de Selective Mutism Questionnaire (Bergman, 2008). De normen van de originele Engelstalige vragenlijst zijn gebruikt voor de analyse. De betrouwbaarheid (Cronbach’s alpha) voor de schalen van de Vragenlijst Selectief Mutisme (thuis, school, openbare sociale situaties) ligt tussen de .88 en .97. De scores per schaal betreffen de gemiddelde scores op de items behorende bij de desbetreffende schaal (Bergman, Keller & Piacentini, 2008).
Child Behavior Checklist 1 ½ - 5 & 6 – 18 (CBCL) . De CBCL (Achenbach, Dumenci & Rescorla, 2003) is een instrument om gedrags- en emotionele problemen en vaardigheden van kinderen en jongeren op gestandaardiseerde, valide en betrouwbare wijze te kwantificeren. De vragenlijst onderscheidt per leeftijdsgroep verschillende schalen, welke samengevoegd worden in de schalen externaliserend gedrag, internaliserend gedrag en totale problemen. In totaal bestaat de vragenlijst uit 99 items, waarbij elk item gescoord wordt op een likertschaal van 0 tot 2. Het bereik van de scores per schaal was niet af te leiden uit het gebruikte gecomputeriseerde scoringsprofiel. De interne consistentie en de standaarddeviatie voor de CBCL 1 ½ - 5 zijn weergegeven per schaal in het onderzoek dat afkomstig is van Achenback en Rescorla (2000) (N = 700). De interne consistentie is bepaald door middel van Cronbach’s alpha en ligt voor de schalen van de CBCL 1 ½ - 5 tussen .68 en .92. De interne consistentie en de standaarddeviatie voor de CBCL 6 – 18 zijn weergegeven in een recent onderzoek van Verhulst en van der Ende (2013). De interne consistentie is bepaald door middel van Cronbach’s alpha en ligt voor de schalen van de CBCL 6 – 18 tussen .71 en .99.
Teacher Report Form 1 ½ - 5 & 6 – 18 (TRF). De (C-)TRF (Achenbach, Dimenci & Rescorla, 2003) is een valide en betrouwbare door de leerkracht of leidster in te vullen versie van de CBCL. De vragenlijst moet inzicht geven in het gedrag van het kind of de jongere zoals dat door de leerkracht of de leidster wordt ervaren. Ook voor de TRF geldt dat verschillende syndroomschalen samengevoegd zijn in de schalen voor internaliserend, externaliserend en totaal gedrag. De interne consistentie is bepaald door middel van Cronbach’s alpha en ligt voor de schalen van de TRF 1 ½ - 5 tussen .57 en .91 (Achenbach en Rescorla, 2000). In totaal bestaat de vragenlijst uit 99 items, waarbij elk item gescoord wordt op een likertschaal van 0 tot 2. De betrouwbaarheid voor de schalen van de TRF 6 – 18 ligt tussen .73 en .99 (Verhulst & van der Ende, 2013). In totaal bestaat de vragenlijst uit 118 items, waarbij elk item gescoord wordt op een likertschaal van 0 tot 2.
Procedure
De kinderen werden aangemeld bij de Bascule op verwijzing van de huisarts.
Vervolgens nodigden de behandelverantwoordelijke (GZ-Psycholoog/Gedragstherapeut) en de therapeut de ouders en het kind uit voor een intake. De intake vond plaats op de Bascule, locatie Meibergdreef, waarbij er middels een psychologisch onderzoek bepaald werd of er sprake was van Selectief Mutisme. Het psychologisch onderzoek omvatte alle benodigde uitgebreide metingen (ADIS-C, CBCL, TRF, Vragenlijst Selectief Mutisme en een vrije spelobservatie). Indien er sprake was van selectief mutisme werd er een behandelplan opgezet en werd dit besproken tijdens het adviesgesprek waarin informed consent voor deelname aan het onderzoek werd gegeven. Geen van de gevraagde ouders weigerden deelname aan het onderzoek. De therapeut benaderde de school voor een voorlichtingsgesprek over de behandeling en de metingen. Twee weken volgden waarin het kind geobserveerd werd in de klas door de leerkracht en thuis door de ouder. Daarnaast werden er nog een aanvullende vragenlijsten ingevuld, namelijk de LLRV. Vervolgens startte de behandeling, waarbij het invullen van de dagboekjes door de leerkracht en ouder voortgezet werden en daarbij wekelijkse metingen bijgehouden werden door de therapeut tijdens de behandeling. Na 10 sessies (of 15/20) werd er nogmaals een uitgebreide meting gedaan. In dit onderzoek wordt dit meetmoment aangeduid als ‘nameting’. Hiermee wordt dus de nameting van het onderzoek bedoeld en niet de nameting bij afronding van een behandeling. Na afloop van het onderzoek werd het onderzoeksverslag inclusief een bedankbrief met een kort en bondige conclusie van het onderzoek verstuurd naar alle ouders en leerkrachten (bijlage 3).
Figuur 1.Tijdsindeling interventieonderzoek Selectief Mutisme
Interventie
Principes en doelen
Zoals al eerder is besproken is het protocol ‘Praten op school, een kwestie van doen’ opgezet op basis van gedragstherapeutische principes/technieken, waaronder Graduele exposure
Overleg met leerkracht over de behandeling en toelichting/start van de dagboekjes leerkracht. 3. Week 3, 4 A Tien behandelsessies van een uur per
week. Start dagboekjes therapeut 4. 10 sessies B Intake Voormeting 1. Week 1 A ADIS-C Toelichting en start dagboekjes ouders 2. Week 2 A Evaluatie behandeling Nameting onderzoek 5. De week na sessie 10 B
in vivo, Shaping, Modeling, Bekrachtigen en Fading. Graduele exposure in vivo kenmerkt zich door het stap voor stap aangaan van de angst in de desbetreffende spanningopwekkende situatie. Daarnaast wordt er van de behandelaar flexibiliteit, creativiteit en doelgerichtheid verwacht. Het verstaanbaar durven beantwoorden van een vraag van de leerkracht in het kringgesprek wordt gehanteerd als einddoel van het behandelproces.
Algemene inhoud van de sessies
Wekelijkse individuele contacten van een uur met het kind op zijn/haar school door de behandelaar vormen de basis van de behandeling. Daarnaast is het van belang dat de leerkracht elke dag 5 à 10 minuten met het kind oefent. De leerkracht voert dan de opdracht uit die in het voorgaande individuele behandelcontact door behandelaar en het kind samen is afgesproken. Contactmomenten tussen de leerkracht en de behandelaar dienen er voor te zorgen dat het kind er bewust van is dat beide partijen bezig zijn met hetzelfde doel, namelijk het kind helpen met durven praten op school. De eerste sessies zijn gericht op het vormen van een band tussen de behandelaar en het kind, waarbij er door middel van kleine succeservaringen gewerkt wordt aan het stimuleren van het begin van verbale communicatie aan de hand van de volgende stappen, te weten het uitblazen van een kaarsje of waxinelichtje, blazen met geluid, maken van
verschillende geluiden, geluiden mengen met woorden en het nazeggen van woorden. Dit wordt gestimuleerd door het gebruik van spel- of creatieve activiteiten en het hanteren van hetzelfde beloningssysteem door de leerkracht en de behandelaar. Door middel van herhaling en het uitbouwen van deze eerste stappen wordt er toegewerkt naar het oefenen van stap 6 t/m 10, te weten het benoemen van afbeeldingen, het gebruiken van één of twee woorden in spel, het stimuleren van meerwoordszinnen in spel, het eisen van meerwoordszinnen in spel en het uitbouwen van meerwoordszinnen in spel. Stap 11 wordt de oefenfase genoemd waarin het gebruik van meerwoordszinnen in iedere vorm van communicatie, zowel spel als dagelijkse bezigheden en gesprekken, centraal staat. Deze stappen worden volgens de angsthiërarchie van het kind voor het durven praten herhaald op verschillende locaties en in de aanwezigheid van verschillende personen, zoals andere kinderen of de leerkracht.
Ouder- en of leerkrachtbegeleiding
Een contactmoment met de leerkracht na de individuele behandeling is de basis van de leerkrachtbegeleiding. Tevens wordt het verloop van de sessie altijd beschreven door de behandelaar in een daarvoor bestemd schrift. De leerkracht schrijft op zijn/haar beurt haar ervaringen van de oefenmomenten en de uitgedeelde beloningen in dit schrift.
Ouderbegeleiding wordt aangeboden, maar dit heeft geen vaste frequentie en vindt alleen plaats als ouders hier behoefte aan hebben.
Aanpak data-analyse
Macroniveau effecten
Reliable Change Index
De effectiviteit van de behandeling werd bepaald op macroniveau door middel van het berekenen van de ‘Reliable Change Index (RCI)’ om de relevante veranderingen in het durven praten in specifieke sociale situaties te meten over de gehele behandelperiode. Jacobsen en Truax (1991) geven aan dat deze methode veelal wordt gebruikt bij ‘single-case’ studies. Twee psychometrische eigenschappen van elk meetinstrument, namelijk de (Sd) en de test-hertest betrouwbaarheid (r) zijn benodigd voor het berekenen van de RCI. Door Jacobson en Truax wordt er aanbevolen een RCI cut-off van 1.96 te handhaven voor een significante verandering in het gedrag tussen de voor- en nameting, waarbij tweezijdige toetsing bepaalt of er sprake was van een verslechtering ( < - 1.96) of een verbetering ( > 1.96). De ‘Reliable Change Index’ werd per schaal van elke afgenomen vragenlijst (LLRV, Vragenlijst Selectief Mutisme, ADIS-C, CBCL en TRF) berekend voor elke casus afzonderlijk. Hypothese 1 werd op basis van de RCI, zoals deze berekend zijn per casus voor de Vragenlijst Selectief Mutisme en de ADIS-C, getoetst.
Hypothese 1: De behandeling voor selectief mutisme conform het protocol ‘Praten op school,
een kwestie van doen’ is een effectieve methode om kinderen met Selectief Mutisme meer te laten durven praten in verschillende sociale situaties.
Indien er sprake was van een significante verbetering (RCI) in het durven praten in
verschillende specifieke sociale situaties op minimaal 1 van de twee meetinstrumenten ( VL SM/ADIS-C), werd de hypothese aangenomen.
Microniveau effecten
Visual inspection
De resultaten van de dagboekjes werden per casus verwerkt in een time-series
programma voor datastromen van korte time-series (Simulation Modeling Analysis, Borckardt et al., 2008). Door middel van dit time-series programma, werd er een visual inspection gedaan van de verschillende casussen om het ontwikkelingsverloop van het verbaal communicatief gedrag van het kind per dag/week te bekijken tijdens het oefenmoment met de leerkracht en tijdens de wekelijkse behandelsessie met de therapeut.
Phase effect analysis
Voor de overige twee situaties, het verbale communicatieve gedrag gedurende de
schooldag en het verbale communicatieve gedrag in de thuissituatie, zijn er twee effecten
weergegeven, namelijk a) ‘Test for Level Change’ wat het niveau aangeeft van de (significante) verandering tussen Phase A (Baseline) en Phase B (Behandelperiode) en b) ‘Test for Slope Change’, een waarde die de helling aangeeft van deze eerder aangeduide verandering. Bij de analyse om de hypotheses te onderzoeken werd er gecontroleerd voor autocorrelatie (Borckardt et al.). Hypothese 1 en 2 werden door middel van ‘phase effect analysis’ getoetst.
Hypothese 1: De behandeling voor selectief mutisme conform het protocol ‘Praten op school,
een kwestie van doen’ is effectief met betrekking tot het durven praten in verschillende specifieke sociale situaties .
Deze eerder genoemde hypothese (1) werd tevens getoetst door middel van een phase-effect analysis om het interventie-effect te bepalen over een kortere tijdsspanne, namelijk die tussen de baseline en de eerste 30 dagen van de behandeling. Wanneer er een significant waarde (p< .05) gevonden werd op een van de twee gebieden kon de hypothese (alsnog) aangenomen worden.
Hypothese 2: De richting van de verandering in het durven praten in de verschillende sociale
situaties is bij elke casus positief.
Wanneer er geen negatieve r(egressie)-waarden werden gevonden door middel van een phase-effect analysis voor de schalen die het verbaal communicatief spreekgedrag (frequentie) weergeven in de thuissituaties en de schoolsituatie en de grafieken behorend bij de visual inspection een stijgende lijn laten zien van het verbaal communicatief spreekgedrag in de behandelsessie en tijdens het oefenmoment met de leerkracht, kon deze hypothese worden aangenomen.
Process of change
Door middel van het programma ‘Simulation Modeling Ananlysis’ (SMA; Borckardt et al., 2008) werden er ‘Cross-lagged correlations’ uitgevoerd tussen twee gemeten variabelen om hypothese 3 te toetsen.
Hypothese 3: Een vooruitgang in het durven praten in de therapeutische sessie leidt tot een
vooruitgang in het durven praten in de thuis- of schoolsituatie.
Er werd door middel van de analyse bekeken of er een verband was (correlatie), hoe sterk dit verband was en of deze positief of negatief was (hypothese 3). Deze correlaties werden ook weergegeven in ‘Lags’. Deze ‘Lags’, laten over een tijdsperiode van datapunten zien welke van de variabelen aan elkaar vooraf gaan. Daarnaast kan er door middel van Cross-lagged
correlations ook bekeken worden op welk moment er sprake is van een samenhang. Hierbij geldt dat indien er een verband wordt gevonden op lag 0 er sprake is van een verband op dezelfde dag. Indien er een verband wordt gevonden op lag 1, kan er geconcludeerd worden dat de eerste variabele invloed heeft op de tweede variabele een dag later. Indien er een verband wordt gevonden op lag -1, kan er geconcludeerd worden dat de tweede variabele invloed heeft op de eerste variabele een dag later. Door middel van ‘Cross-lagged correlations’ werd
hypothese 3 getoetst, waarbij gold dat indien er een positief significant verband gevonden werd op een positieve lag, de hypothese kon worden aangenomen.
Resultaten
Beschrijvende gegevens
In Tabel 2 is te zien dat de achtergrond van de ouders van de participanten een grote
diversiteit kende, maar dat zes van de zeven kinderen wel in Nederland geboren waren. Een van de voorwaarden voor het toekennen van de diagnose Selectief Mutisme is dat het er niet in slagen om te spreken niet het gevolg is van gebrek aan kennis of vertrouwdheid met de gesproken taal. Noa, geboren in Israël, is op jonge leeftijd naar Nederland verhuisd. De onderzoeker had de beheersing van de Nederlandse taal door Noa gecontroleerd bij de ouders en de leerkracht van Noa. Op basis van haar schriftelijke resultaten voor ‘Spelling, taal, technisch en begrijpend lezen’ op school en de bevestiging dat Noa correct Nederlands kan spreken tegen haar broer en vrienden van de familie was aangenomen dat Noa voldoet aan deze voorwaarde voor de diagnose. Alle diagnoses die zijn toegekend, behoren tot de groep ‘Angststoornissen’. De aanwezigheid van overige stoornissen was onderzocht, maar was niet gevonden. Ten slotte, geeft Tabel 2 de ruwe (en T-)scores weer van de vragenlijst Selectief Mutisme, ADIS-C, LLRV, CBCL en TRF..
Macro-effecten
De Reliable Change Index was gebruikt om het verschil te meten tussen de voor- en nameting van de desbetreffende vragenlijst. De RCI was als volgt berekend: RCI = ( score op de voormeting – de score op de nameting) / Sdif, waarbij Sdif = √ (2se²).
Tabel 3 presenteert de RCI scores voor de klinische interferentie en ernstbeoordeling van de clinicus per diagnose op basis van de ADIS-C en de verbale communicatie van het kind per schaal op basis van de Vragenlijst Selectief Mutisme.
Tabel 2
Beschrijvende gegevens participanten en Vragenlijst Selectief Mutisme, ADIS-C, LLRV, CBCL en TRF ruwe scores en T-scores.
Dylan (Jongen) Liza (Meisje) Aninda (Meisje) Ayesha (Meisje) Noa (Meisje) Omar (Jongen) Faye (Meisje)
Achtergrond Ouders Nederland Iran Suriname, Indonesië Egypte, Iran Israël Marokko Nederland
Geboren in NL JA JA JA JA NEE JA JA Fase A B A B A B A B A B A B A B Leeftijd (jaren) (M = 5.57) 3 4 3 4 11 12 4 5 7 7 5 6 3 4 Behandelingen 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 20 0 15 Behandelduur (dagen) (M =106.29) 0 72 0 70 0 68 0 79 0 86 0 220 0 149 Groep/Klas PSZ 1 KO 1 8 8 2 2 4 4 3 3 KO 1
Ruwe score Totaal VL SM (r:0-34) 15 21 13 22 18 22 14 24 31 24 17 26 21 36
Ruwe score KI/ EBC ADIS-C SM 5/6 2/3 6/6 5/4 5/6 3/3 6/6 5/4 5/5 4/4 7/7 2/5 7/6 5/4
Ruwe Score Totaal LLRV 104 107 124 123 111 114 115 124 115 125 131 119 118 119
T-Score Internaliserend CBCL 22 15 5 10 6 13 25 20 13 10 24 19 22 5 T-Score Externaliserend CBCL 14 18 1 5 3 6 10 13 0 0 17 14 19 5 T- Score Totaal CBCL 51 43 11 18 18 30 54 49 19 15 55 45 59 15 T-Score Internaliserend TRF 16 10 18 10 15 10 6 8 17 11 22 3 19 6 T-Score Externaliserend TRF 1 0 3 2 0 0 1 11 1 0 39 5 0 0 T-Score Totaal TRF 22 16 27 17 19 13 11 24 13 16 81 13 27 9
Tabel 3
Exacte RCI waarden van de ADIS-C Angstschalen en de Schalen van de vragenlijst Selectief Mutisme.
Noot: Een dikgedrukte score geeft een significante verandering aan. Een * geeft aan dat de score bij de voormeting bestempeld werd als (sub)klinisch en bij de nameting als een score in het normale gebied kan worden gezien.
Hypothese 1: Het effect van de behandeling op de kernsymptomen op macroniveau
ADIS-C/P. Voor alle kinderen, ongeacht de duur van de behandeling, gold dat er bij geen van
alle angststoornissen scores zijn behaald bij de nameting die duiden op een significante verslechtering. Dit gold zowel voor de klinische interferentie zoals deze ervaren werd door de ouders als voor de ernstbeoordeling van de clinicus. Enkel de diagnose ‘Specifieke Fobie’, die bij een van de vijf kinderen die gedurende 10 sessies behandeld waren was gesteld, leek niet significant verbeterd, noch verslechterd op basis van de klinische interferentie zoals deze ervaren werd door de ouders. Voor de overige diagnoses ‘Separatie Angst’, ‘Sociale Angst’ en ‘Selectief Mutisme’ gold dat alle kinderen die behandeld waren gedurende 10 sessies significant verbeterd waren. Bij de nameting voldeed een van de drie kinderen met een klinische score op ‘Sociale angst’ niet meer aan de voorwaarden voor een diagnose bij de nameting op basis van de klinische interferentie. Dit gold voor twee van de drie kinderen, wanneer er gekeken werd naar de ernstbeoordeling van de clinicus.
Bij de nameting voldeden twee van de vijf kinderen met een klinische score op ‘Selectief Mutisme’
Schaal RCI Naam Aantal diagnoses Aantal behandelsessies Dylan 3 10 Liza 1 10 Aninda 2 10 Ayesha 1 10 Noa 2 10 Omar 2 20 Faye 3 15 ADIS-C KI Separatie Angst - - - - - - 18.72*
EBC Separatie Agst - - - - - - 10.81*
KI Sociale Angst 5.41* - 5.41 - 2.70 - 2.70
EBC Sociale Angst 8.11* - 8.11* - 2.70 - 5.41
KI Specifieke Fobie 0.00 - - - - 10.81* -
EBC Specifieke Fobie 2.70 - - - - 2.70* -
KI Selectief Mutisme 8.11* 2.70 5.41* 2.70 2.70 13.51* 5.41
EBC Selectief Mutisme 8.11* 5.41 8.11* 5.41 2.70 8.11 5.41
VL SM
School -1.58 -3.18 -1.17 -15.51 0.00 -3.06 -7.71
Thuis -2.17 -3.24 -1.85 -0.52 1.09 -3.24 -1.62
Openbaar -1.77 -1.77 1.26 1.77 7.52 -1.77 -12.39
niet meer aan de voorwaarden voor een diagnose op basis van zowel de klinische interferentie en de ernstbeoordeling van de clinicus. Voor Omar gold dat hij niet meer voldeed aan de voorwaarden voor een diagnose op basis van de klinische interferentie, maar nog wel op basis van de ernstbeoordeling van de clinicus.
Voor de twee kinderen die 15 of 20 sessies behandeld zijn gold tevens dat er enkel significante verbeteringen werden aangetoond op de eerder gestelde diagnoses. Bij de nameting werd er bij de casussen waarbij ‘Separatie-angst’ of ‘Specifieke fobie’ gediagnosticeerd zijn niet meer voldaan aan de voorwaarden voor een diagnose. De casus waarbij er sprake was van ‘Sociale angst’ was
significant verbeterd, maar er was nog wel sprake van een diagnose. Bij de nameting voldeden beide kinderen nog aan de voorwaarden voor een diagnose ‘Selectief Mutisme’ op basis van de
ernstbeoordeling van de clinicus. Opvallend was dat de klinische interferentie bij een van de casussen wel dermate gezakt was dat er niet meer voldaan werd aan de voorwaarden voor een diagnose
‘Selectief Mutisme’.
Selectief mutisme. Twee van de vijf kinderen die een behandeling met een duur van 10 sessies
hadden gehad waren significant verbeterd betreffende het durven praten op school en thuis en in zijn totaliteit. Vier van de vijf kinderen waren significant verbeterd betreffende het durven praten in zijn totaliteit. Opvallend was dat drie van de vijf kinderen waren verslechterd (waarvan een significant) betreffende het durven praten in openbare situaties. Enkel Noa was significant verslechterd op de totale schaal. Beide kinderen die gedurende 15 of 20 sessies behandeld waren lieten grotendeels significante verbeteringen zien op alle schalen van de vragenlijst.
Exploratief onderzoek: Neveneffecten
Tabel 4 presenteert de informatie op basis van de berekening van de RCI van de overige drie vragenlijsten (CBCL, TRF en LLRV) in het kader van exploratief onderzoek. Uit de vragenlijsten CBCL en TRF zijn de RCI-scores op de internaliserende, externaliserende en totale schaal
weergegeven. Een uitgebreide tabel met de resultaten waarin ook de vele verschillende subschalen van de CBCL en TRF zijn opgenomen, is te vinden in de appendix (bijlage 5). Uit de vragenlijst LLRV zijn de RCI-scores op de totale schaal weergegeven en tevens de schalen waarbij er bij meer dan de helft van de kinderen (n = 7) sprake was van een klinisch significante verandering.
Leerkracht-leerling relatie (LLRV). Bij drie van de vijf kinderen die gedurende 10 sessies
behandeld waren was zowel de leerkracht-leerling relatie in zijn totaliteit als op het gebied van nabijheid significant verbeterd. Bij een van de twee kinderen die 15 of 20 sessies behandeld waren was juist een significante verslechtering gevonden op beide zojuist genoemde schalen.
gold dat een van de vijf kinderen significant verslechterd was. Er was echter geen sprake van een score in het (sub)klinische gebied. Tegenstrijdige, niet significante veranderingen werden gevonden bij de overige vier kinderen. Voor de schaal ‘externaliserend gedrag’ (CBCL 1 ½ -5 en 6 – 18) gold dat geen van de kinderen significant veranderd waren. Het was twee maal voorgekomen dat een (sub)klinische score bij de voormeting bij de nameting was veranderd in een normale score. Bij twee van de vijf kinderen was er op een schaal nog een (sub)klinisch score behaald bij de nameting.
Beide kinderen die 15 of 20 sessies behandeld waren, waren significant verbeterd op de schaal ‘totaal gedrag’ (CBCL 1 ½ - 5). Faye was ook op de overige twee subschalen (internaliserend en externaliserend) significant verbeterd. Het was drie maal voorgekomen dat een (sub)klinische score bij de voormeting bij de nameting was veranderd in een normale score. Omar scoorde bij de nameting nog in het klinische gebied op de schaal ‘Internaliserend gedrag’.
TRF. Over het algemeen gold dat alle kinderen, ongeacht de behandelduur, verbeterden op
alle schalen in de perceptie van de leerkracht, behalve Ayesha. Bij Ayesha was er sprake van klinisch significante verslechteringen op de schalen voor ‘externaliserend’ en ‘totaal’ gedrag. Er was echter bij de nameting geen sprake van een score in het (sub)klinische gebied. Voor de schaal ‘internaliserend gedrag’ (TRF 1 ½ - 5 en 6 – 18), gold dat een van de vijf kinderen klinisch significant verbeterd was. Voor de totale schaal (TRF 1 ½ - 5 en 6 – 18) gold dat een van de vijf kinderen klinisch significant verbeterd was, terwijl zoals al eerder genoemd, Ayesha klinisch significant verslechterd was. Het was een maal voorgekomen dat een (sub)klinische score bij de voormeting bij de nameting was veranderd in een normale score. Bij twee van de vijf kinderen was er op een van de schalen een (sub)klinische score behaald bij de nameting.
Beide kinderen die 15 of 20 sessies behandeld waren, waren klinisch significant verbeterd op de schaal ‘totaal gedrag’ (TRF 1 ½ - 5). Omar was ook op de overige twee subschalen (internaliserend en externaliserend) klinisch significant verbeterd. Het was vier maal voorgekomen dat een
(sub)klinische score bij de voormeting bij de nameting was veranderd in een normale score. Alle scores van beide casussen vielen bij de nameting in het normale gebied.
Resultaten micro-effecten
Toepassing van analyse voor missende waarden (EM)
De ‘EM-procedure’ werd toegepast alvorens de analyses voor het phase effect en de cross correlaties werden uitgevoerd. Deze methode verving missende observaties op basis van een algoritme voor ‘maximum likelihood’. Het onderzoek van Smith, Borckardt en Nash (2012)
concludeerde in overeenkomst met voorgaand onderzoek dat bij het toepassen van deze methode de ‘power sensitiviteit’ sufficiënt blijft, zelfs wanneer 40% van de data mist. In dit onderzoek was er bij
21 van de 28 subschalen sprake van een percentage van minder dan 40% aan missende waarden. De resultaten die betrekking hadden op het oefenmoment van de leerkracht met Dylan, Liza, Merna en Omar dienen met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd ( ±50% missende waarden). Dit geldt tevens voor de resultaten op basis van het dagboekje van de ouders en de leerkracht gedurende de dag van Liza.
Tabel 4
Exacte RCI waarden behorende bij de LLRV, CBCL en TRF en Aanduidingen voor een Verandering in het Gedrag van (Sub)Klinisch naar Normaal of vice versa volgens de normen van de vragenlijst van de Casussen met 15 of 20 Behandelsessies (N = 2) en van de Casussen met 10 Behandelsessies (N = 5).
Schalen
Casussen met 15 of 20 behandelsessies (n = 2)
Casussen met10 behandelsessies (n = 5)
Omar Faye Dylan Aninda Noa Liza Ayesha
LLRV Nabijheid 2.72 -5.00 -3.54 0.00 -4.27 0.71 -4.00 Totaal 8.93 -0.71 -1.83 -2.23 -7.44 0.71 -5.58 CBCL 1 ½ -5 I 6–18 I 1.13 3.84* 1.58 -2.22 0.95* -1.13 1.13 1 ½-5 E 6–18 E 0.59 2.77 -0.79 -1.09 0.00 -0.79 -0.59 1 ½-5 Totaal 6–18 Totaal 2.26 * 9.93 * 1.81 -3.16 1.05 -1.58 1.13* TRF 1 ½-5 I 6–18 I 2.68 * 1.68* 0.89 1.90 SK 2.28 1.03 * -0.26 1 ½-5 E 6–18 E 7.47 * 0.00 0.22 0.00 0.49 0.22 -2.22 1 ½-5 S Totaal 6–18 S Totaal 13.88 * 6.77 1.22 1.57 -0.79 3.76 -4.89
Noot. CBCL/TRF 1 ½ -5 en 6 - 18: I = Internaliserend, E = Externaliserend. OBVL: M = Moeder, V = Vader. Een dikgedrukte score geeft een significante verandering aan. Een * geeft aan dat de score bij de voormeting bestempeld werd als (sub)klinisch en bij de nameting als een score in het normale gebied kan worden gezien of vice versa*.
Hypothese 1: Effect van de behandeling op de kernsymptomen op microniveau Om na te gaan in hoeverre het verbale communicatieve gedrag was verbeterd in de
thuissituatie en gedurende de schooldag, waren scores berekend voor ‘autocorrelatie’, ‘level change-’ en ‘slope change’. In bijlage 4 van de Appendix van dit verslag zijn de grafieken weergegeven per
casus betreffende het verbaal communicatief gedrag in de verschillende sociale situaties. In bijlage 6 is een uiteenzetting van het doorlopen van de stappen van het protocol door de kinderen beschreven.
Autocorrelatie. Tabel 5 laat naast de waarden voor de berekende ‘level- en slope change’ ook
de waarde voor de autocorrelatie zien op lag 1. Autocorrelatie is de inherente onafhankelijkheid van opeenvolgende observaties binnen een tijdreeks, oftewel de samenhang tussen de score op een variabele op de ene dag en de score op dezelfde variabele de volgende dag. De autocorrelatie kan een waarde aannemen tussen de -1 en 1. Een hoge waarde voor autocorrelatie (≥ .80) zou kunnen
resulteren in een insufficiënte ‘power’, wat de mogelijkheid aanduidt om een significant resultaat te vinden wanneer hier daadwerkelijk sprake van is (Smith, Borckardt & Nash, in druk). In dit onderzoek waren er waarden voor autocorrelatie gevonden binnen het bereik van -.403 tot .696 voor elke
datastroom van afhankelijke variabelen. Er was meerdere malen sprake van een negatieve waarde voor de autocorrelatie. Dit betekent dat indien er sprake was van een afwijking boven het gemiddelde van een bepaalde variabele (bv. Verbaal Communicatief Gedrag Thuis), de eerstvolgende waarde van deze variabele hoogstwaarschijnlijk een afwijking onder het gemiddelde was en andersom.
Level change. De resultaten van de ‘level change analyse’ (zie tabel 5) indiceerden een
significante verslechtering in het verbaal communicatief gedrag van Aninda in de thuissituatie (r = -.52, p = .011) en een trend richting verslechtering in het verbaal communicatief gedrag tijdens de schooldag (r = -.46, p = .059), tussen de baselineperiode en de eerste 30 dagen van de
behandelperiode. Een verslechtering in het verbaal communicatief gedrag in de thuissituatie werd ook gezien bij Dylan (r = -.19, p = .156) en Liza (r = -.13, p = .256). Deze verslechteringen waren echter niet significant en betroffen een klein effect (r < .30). Het verbaal communicatief gedrag van Faye gedurende de schooldag was significant verbeterd tijdens de eerste 30 dagen van de behandelperiode ten opzichte van de baseline (r=.63, p = .018). Voor de overige casussen gold dat er sprake is van een verbetering in het verbaal communicatief gedrag in zowel de thuissituatie als gedurende de schooldag tijdens de eerste ± 30 dagen van de behandelperiode in vergelijking met de baselineperiode. Deze verbeteringen waren echter niet significant en betroffen een klein effect (bereik: r = .01 - .28).
Noemenswaardig was wel dat er sprake is van een trend richting verbetering van verbaal communicatief gedrag van Noa in de thuissituatie (r =.26, p = .058). Wanneer de resultaten van de level-change analyse van alle casussen worden samengenomen, kan worden gesteld dat er
onvoldoende positieve significante resultaten zijn om de behandelingseffectiviteit aan te tonen.
Tot slot, was het opvallend dat er betreffende het verbaal communicatief gedrag van Ayesha in de thuissituatie en van Omar in de schoolsituatie er helemaal geen verandering had plaats gevonden. Beide tijdsreeksen waren volledig constant gebleven gedurende zowel de baselineperiode als tijdens de eerste 30 dagen van de behandeling.
Tabel 5
Resultaten van de Time-series Level-Change en Slope-Change Analyses Verbaal Communicatief Gedrag Thuis en Gedurende de schooldag (Frequentie)
Baseline (A) Behandelfase (B) Level Change Slope Change pAR
Index M (N) M (N) R p R p (Lag 1) Casus 1 Dylan Verbaal Thuis Verbaal Lk Dag 0.87 (15) 2.03 (5) 0.72 (30) 2.39 (27) -.19 .13 .156 .338 -.31 -.24 .021* .057 -.113 -.356 Casus 2 Liza Verbaal Thuis Verbaal Lk Dag 0.78 (18) 1.79 (9) 0.69 (30) 1.81 (30) -.13 .01 .253 .952 -.14 -.26 .162 .120 -.403 .014 Casus 3 Aninda Verbaal Thuis Verbaal Lk Dag 1.67 (10) 2.94 (5) 1.14 (30) 1.95 (30) -.52 -.46 .011* .059 -.63 -.67 .002** .006** .364 .516 Casus 4 Ayesha Verbaal Thuis Verbaal Lk Dag 2.50 (10) 0.376 (5) 2.50 (30) 0.634 (30) .00 .28 .000 .142 .00 .49 .000 .006** N.v.t. .122 Casus 5 Noa Verbaal Thuis Verbaal Lk Dag 0.10 (10) 0.01 (8) 0.22 (30) 0.04 (30) .26 .19 .058 .174 .17 -.14 .221 .303 -.161 -.218 Casus 6 Omar Verbaal Thuis Verbaal Lk Dag 1.32 (10) 0.00 (9) 1.37 (30) 0.00 (30) .13 .00 .340 .000 .01 .00 .944 .000 -.190 N.v.t. Casus 7 Faye Verbaal Thuis Verbaal Lk Dag 1.31 (10) 0.97 (6) 1.38 (30) 2.88 (30) .18 .63 .169 .018* .22 .79 .093 .003** -.230 0.696 Noot. Afhankelijke variabelen zijn gemeten op een 0 -5 schaal. pAR (Lag1) = Autocorrelatie voor opeenvolgende observaties. M = Gemiddelde score van de items die samen de schaal voor Verbaal Comunicatief Gedrag vormen per fase (stijging betekent verbetering). * p < .05. ** p <.01
Hierbij kan gezegd worden dat de tijdsreeks constant was gebleven gedurende de hele
behandelperiode bij Ayesha, maar dat bij Omar er een stijging van het gedrag had plaatsgevonden na de wisseling van basisschool.
Slope change. De ‘slope change analyse’ in SMA bepaalt de sterkte van de correlatie tussen
de afhankelijke variabele en een priorimodel. Er was gebruik gemaakt van ‘Slope vector 2’ in SMA, het model dat een minder steile helling voorspelt tijdens de baseline (A) gevolgd door een positieve lineaire regressielijn tijdens de behandelfase (B). Er was gekozen voor dit model, omdat er verwacht werd dat de data gedurende de baseline relatief stabiel zou zijn, waarna er vervolgens bij aanvang van de behandeling een verbetering in het gedrag zou plaatsvinden. De resultaten van de ‘slope change analyse’ (zie tabel 5) indiceerden dat de ‘slope (helling)’ behorende bij het verbaal communicatief gedrag van Ayesha (r = .49, p = .006) en Faye (r = .79, p = .003) in de schoolsituatie significant steiler was in de behandelperiode, wat overeenkwam met het verwachte priorimodel. Significante p-waarden werden ook gevonden betreffende het verbaal communicatief gedrag van Dylan in de
de schooldag (r = -.67, p = .006). Deze waarden duidden echter juist op tegenstrijdigheid met het priorimodel; er was sprake van een significante daling in de behandelfase in vergelijking met de baseline. Voor de overige casussen werden er zowel negatieve als positieve r- waarden gevonden. Deze resultaten waren niet significant en betroffen een klein effect (bereik: r = -.24 - .22). Wanneer de resultaten van de slope-change analyse van alle casussen worden samengenomen, kan worden gesteld dat er onvoldoende positieve significante resultaten zijn om de behandelingseffectiviteit aan te tonen.
Hypothese 2: Richting van het verbaal communicatief gedrag
Een visual inspection is uitgevoerd om de richting van het verbaal communicatief gedrag tijdens de behandelsessie en tijdens het oefenmoment met de leerkracht nader te kunnen bekijken. De grafieken in figuur 2, behorende bij de verschillende casussen, met betrekking tot het verbaal
communicatief gedrag tijdens de behandelsessie lieten grotendeels een overeenkomstig patroon zien, namelijk een stijgende lijn in het durven praten met enkele matige pieken en dalen. De grafieken behorende bij de verschillende casussen met betrekking tot het verbaal communicatief gedrag tijdens het oefenmoment met de leerkracht liet een meer wisselend patroon zien van zeer hoge pieken en dalen. Echter, was het laatste datapunt in alle gevallen gelijk aan het beginpunt of hoger dan het beginpunt.
Naast de overwegende stijgende lijn in de grafiek behorende bij het communicatief gedrag van Dylan in de behandelsessie, was er een minder samenhangend patroon te zien met betrekking tot het communicatief gedrag tijdens het oefenmoment. Na een korte periode waarin er veel hoge pieken te zien zijn in de grafiek, volgde er een verschuiving van de figuur naar de onderkant van de horizontale lijn die het gemiddelde aangeeft. Gelijktijdig met deze verschuiving vond ook de wisseling van het kinderdagverblijf/peuterspeelzaal naar de basisschool plaats. Vervolgens werd gezien dat Dylan weer meer durfde te praten tijdens het oefenmoment met zijn nieuwe juf en de lijn vervolgens weer piekte boven de horizontale lijn. Hetzelfde patroon was zichtbaar in de grafiek behorende bij het
communicatief gedrag van Liza en Faye tijdens het oefenmoment.
Voor Aninda gold dat zij zelfstandig oefende buiten schooltijd met onbekende personen, wat maakte dat er geen resultaten beschikbaar waren van de leerkracht over dit oefenmoment.
De grafieken behorende bij het verbaal communicatief gedrag van Ayesha, Noa en Omar tijdens de behandelsessie en gedurende het oefenmoment lieten een overeenkomstig patroon zien van verbetering in het durven praten in de loop van de tijd, waarin enkele pieken en dalen zich lieten afwisselen. Bijzonder aan de grafiek van Omar was dat hij grotere stappen maakte na het overstappen van de ene basisschool naar een andere basisschool.
