Iatrogene
Nachtmerries:
De Rol van
Psychotrope
Medicatie
Laura Jager 10194398Bachelorproject Klinische Psychologie 27-05-2016
Huib van Dis
3 Inhoudsopgave Abstract ... 4 Inleiding ... 5 Methoden ... 16 Resultaten ... 24 Conclusie ... 33 Discussie... 38 Bijlagen ... 39 Literatuurlijst ... 41
4
Abstract
Psychologen houden weinig rekening met geneesmiddelengebruik van patiënten in diagnostiek. Medicatie kan echter wel degelijk psychologische bijwerkingen veroorzaken. Een specifieke bijwerking die vaak genegeerd wordt zijn nachtmerries. Nachtmerries kunnen in verband gebracht worden met suïcide. Dit te samen met de comorbiditeit met psychopathologie maken nachtmerries een relevante bijwerking. In dit onderzoek wordt met behulp van een mixed method design gekeken naar de rol van psychotrope medicatie in het voorkomen van nachtmerries. Door middel van een analyse van twee bestande databases, het Farmacotherapeutisch Kompas en de database van het Lareb, zal gekeken worden of nachtmerries en andere slaapgerelateerde bijwerkingen gecommuniceerd worden naar zorgprofessionals en gemeld worden door zorggebruikers. Door een enquête af te nemen zal bekeken worden of er sprake is van farmacovigilantie en of medicatie gebruikers zich hier bewust van zijn. Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat nachtmerries als bijwerking van psychotrope medicatie worden gecommuniceerd naar zorgverleners en gemeld door zorggebruikers, al blijkt de wetenschappelijke urgentie niet zeer hoog. Verder is gevonden dat het gebruik van psychotrope medicatie samenhangt met de ernst van nachtmerries. Voor de samenhang tussen psychotrope medicatiegebruik en frequentie van nachtmerries zijn er verschillende resultaten gevonden voor verschillende groepen psychotrope medicatie.
5
Inleiding
Dit bachelorproject is geschreven in het algemene kader van psychologische bijwerkingen van geneesmiddelen gebruik. Dat medicijnen bijwerkingen geven is algemeen bekend, maar de verregaande effecten die medicatie kan hebben op de mentale gesteldheid komen pas de laatste tijd aan het licht. Een probleem in de psychologische praktijk is dat veel psychologen weinig rekening houden met geneesmiddelengebruik van patiënten in hun diagnostiek. In de algemene anamnese van de patiënt, waarin voorgeschiedenis op het gebied van algemene ontwikkeling en eerdere psychologische klachten samen met relevante omstandigheden in de leefomgeving van de patiënt worden bekeken, blijft de rapportage van medicatie gebruik vaak onderbelicht en heeft daardoor geen invloed op de keuzes en afwegingen in de kader van behandeling. Negeren van medicijngebruik kan gezien de mogelijke psychologische bijwerkingen van bepaalde medicijnen grote gevolgen hebben voor patiënten.
De gedachtegang is vaak: psychologen mogen zelf geen medicatie voorschrijven, dus waarom moeten ze iets over geneesmiddelen weten? Deze vraag is snel beantwoord; psychologen behandelen patiënten die zeer vaak ook meerdere soorten medicatie gebruiken. Het algemene medicatiegebruik in Nederland is flink gestegen blijk uit cijfers van het CBS (2011). Medicatie kan psychologische bijwerkingen hebben, waardoor een behandeling in de vorm van psychotherapie minder effectief kan zijn. Wanneer een depressie namelijk veroorzaakt of versterkt wordt als bijwerking van een bepaald geneesmiddel, zal het effect van psychotherapie afnemen. Het bewustmaken van psychologen over de effecten van medicatie is dus zeker relevant.
Er zijn vele soorten medicatie die ieder een scala aan bijwerkingen veroorzaken, ook bijwerkingen van psychologische aard. Denk hierbij aan invloed op cognitief en affectief
6 functioneren en als oorzaak van gedragsveranderingen. In dit bachelorproject zal gekeken worden naar één type bijwerking, namelijk nachtmerries. Er is voor iatrogene, door geneesmiddelen geïnduceerde, nachtmerries gekozen omdat dit een redelijk afgeperkt gebied is. Er is in grote lijn overeenstemming over wat een nachtmerrie is, een angstige droom die de slaper wakker doet schrikken. Vrijwel iedereen heeft weleens een nachtmerrie. In het klinische kader zijn nachtmerries ook relevant, zij komen namelijk veel vaker voor in de klinische populatie te samen met psychopathologie dan in de algemene populatie (Zandra & Donderi, 2000). Tevens is gebleken dat het verminderen van nachtmerries het suïciderisico bij patiënten kan doen verminderen (Tanskanen, Tuomilehto, Viinamaki, Vartiainen, Lehtonen & Puska, 2001).
In het kader van dit bachelorproject wordt de rol van verschillende type medicatie in relatie tot iatrogene nachtmerries onderzocht. Er is binnen het bachelor project gekozen voor een taakverdeling in de volgende groepen: psychotrope medicatie; neurologische medicatie; slaap medicatie; cardiovasculaire medicatie; en hormonen en antibiotica. Deze BA-these onderzoekt specifiek de rol van psychotrope medicatie in het ontstaan nachtmerries.
Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie
Het gebruik van psychotrope medicatie in Nederland is toegenomen in de afgelopen 5 jaar (Zie figuur 1. en 2.). Voor SSRI’s en ADHD medicatie wordt deze als zorgwekkend gezien, afgezien van het gebrek aan effectiviteit worden ook bijwerkingen steeds meer duidelijk (O'Mullan, Doherty, Coates & Tilley, 2015). Voor verschillende antidepressiva, zoals paroxetine en fluvoxamine zijn nachtmerries als bijwerking beschreven (Nielsen & Zadra, 2011). Dit is zorgwekkend aangezien verschillende onderzoeken een relatie tussen nachtmerries en suïcide
7 gevonden hebben. Zo vonden Nardorff, Nazem en Fiske (2013) dat de duur en periode van nachtmerries gerelateerd is aan suïciderisico. Tanskanen et al. (2001) vonden dat ook de frequentie van nachtmerries gerelateerd is aan het risico op suïcide. Aangezien psychotrope medicatie voorgeschreven wordt in de klinisch populatie, waar bijna de helft van alle suïcide pogingen plaatsvindt (Kessler, Borges & Walters, 1999), lijkt het verstandig om uit te zoeken wat de rol van psychotrope medicatie is in relatie tot nachtmerries.
Figuur 1.
Overzicht psychotrope medicatie gebruik (m.u.v. antidepressiva) 2010-2014 o.b.v. de GIP-databank. 0 50 100 150 200 250 300 350 2010 2011 2012 2013 2014 Aa nt al g eb ru ik er s 1:1 00 0
Gebruik psychotrope medicatie 2010-2014
N05A Antipsychotica
N05B Anxiolytica
N06BA Centraalwerkende sympathicomimetica N03A Anti-epileptica
8 Figuur 2.
Overzicht gebruik antidepressiva 2010-2014 o.b.v. de GIP-databank.
Nachtmerries zijn klinisch zeer relevant, ze kunnen namelijk zorgen voor onthouding of regelmatige onderbrekingen van slaap. Dit kan ernstige gevolgen hebben, zoals de ontwikkeling van mentale stoornissen en stoornissen in het gebruik van middelen (APA, 2013). Ongeveer 6% van de bevolking rapporteert tenminste maandelijks een nachtmerrie (Levin & Nielsen, 2007). In specifieke populaties wordt dit aantal zelfs hoger geschat, zo rapporteert 14% van studenten tenminste één keer per week nachtmerries (Levin & Nielsen, 2007). Toch worden nachtmerries weinig gerapporteerd bij zorgverleners en zorginstanties. Hierdoor worden ze ook weinig behandeld (Nardorff, Nardorff & Germain, 2015). Er zijn enkele therapieën ontwikkeld voor de behandeling van nachtmerries, waarvan twee empirisch ondersteund (Nadorff et al., 2015; Lancee, van der Bout & Spoormaker, 2010). Dit is relatief weinig als je kijkt naar een stoornis met een vergelijkbare prevalentie, zoals ADHD, waarvoor vele behandelingen ontwikkeld zijn (APA, 2013). 880 900 920 940 960 980 1.000 1.020 2010 2011 2012 2013 2014 Aa nt al ge bru ik ers 1: 1000
Gebruik antidepressiva 2010-2014
N06A Antidepressiva9 Nachtmerries staan op dit moment laag op de wetenschappelijke agenda. Terwijl ze veel voorkomen, in verband gebracht zijn met suïcide risico en psychopathologie in het algemeen. Ook zijn er nog grote stappen te zetten in het bewust maken van psychologen van de bijwerkingen van medicatie. Door te kijken wat de rol van psychtrope medicatie is in het veroorzaken van nachtmerries hoopt dit bachelorproject de eerste steen in dit bouwwerk te leggen.
Psychotrope medicatie
Psychotrope medicatie is de benaming voor de groep geneesmiddelen die gebruikt wordt bij de behandeling van psychische stoornissen. Het uitgangspunt van psychotrope medicatie is dat de chemische balans in de hersenen verandert, waardoor een verandering in gedrag of stemming veroorzaakt wordt. De vijf belangrijkste groepen psychotrope medicatie zijn antipsychotica, angstremmers, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en psychostimulantia (Stalh, 2008). Ieder geneesmiddel heeft een generieke naam en een ATC-code. De ATC-code wordt gebruikt om medicijnen internationaal te kunnen classificeren op werking en chemische componenten. De eerste letter van de ATC-code voor psychotrope medicatie is een N, doelend op Nervous System de anatomische doelgroep waar de medicatie op inwerkt (World Health Organization, n.d.).
Antipsychotica (N05A) zijn bedoeld om psychotische verschijnselen te minimaliseren en onder controle te houden. Antipsychotica zijn grotendeels op te delen in twee categorieën: klassieke (typische) antipsychotica en atypische antipsychotica. Klassieke antipsychotica beïnvloeden voornamelijk de dopamine niveaus in de hersenen middels dopaminereceptor blokkade, waardoor ze vooral effectief zijn in het bestrijden van positieve symptomen, zoals bv.
10 wanen en hallucinaties. Atypische antipsychotica zijn voornamelijk werkzaam door de beïnvloeding van zowel de neurotransmitters dopamine als serotonine. Een antipsychoticum die niet onder de eerdere categorieën valt zijn lithiumzouten. Deze antipsychotica wordt vooral ingezet om manische episode te bestrijden.
Angstremmers (N05B), ook wel anxiolytica genoemd, zijn zoals de naam aangeeft bedoeld om angst te verminderen, maar worden ook gebruikt om slaap te induceren en spierspanning te verminderen. Angstremmers werken in op het centrale zenuwstelsel, waar zij activiteit verminderen. Angstremmers zijn op te delen in twee categorieën: benzodiazepinen en overige anxiolytica, welke bestaat uit buspiron en hydroxyzine (Stalh, 2008).
Antidepressiva (N06A) hebben als doel de stemming terug te brengen naar een normaler niveau (Stalh, 2008). Ze vallen uiteen in drie hoofdcategorieën: tricyclische antidepressiva, TCA’s, selectieve serotonine-heropnameremmers, SSRI’s en MAO-remmers. TCA’s vergroten de aanwezigheid van de neurotransmitters noradrenaline, dopamine en serotonine in de hersenen (Stalh, 2008). SSRI’s remmen de serotonine heropname in de hersenen en zorgen voor stimulatie van serotonerge receptoren. MAO-remmers hebben een gelijke werking als TCA’s, maar zijn minder populair vanwege ernstige bijwerkingen (Stalh, 2008).
Onder de categorie stemmingsstabilisatoren (N03A) vielen oorspronkelijk alleen anti-manische medicijnen, bedoelt om de stemming van de gebruiker te stabiliseren vanuit een manische periode. Tegenwoordig wordt de term stemmingsstabilisatoren echter gebruikt voor alle medicatie die gebruikt kan worden in de behandeling van bipolaire stoornis. De groep kan hierdoor dus opgedeeld worden in medicatie gericht op manie, depressie en terugval in een van beide (Stalh, 2008).
11 Psychostimulantia (N06B) zijn medicijnen die zorgen voor toename van mentaal en fysiek functioneren, vandaar dat ze gezien worden als uppers in tegen stelling tot angstremmer, antidepressiva en antipsychotica. Psychostimulantia worden vooral gebruik in de behandeling van ADHD en ADD.
Voor dit project is gekeken naar de 20 meest gebruikte psychotrope medicatie in Nederland, om een maatschappelijk relevant overzicht te creëren. Hiervoor is gebruik gemaakt van informatie van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) van het Zorginstituut Nederland (GIP,2016). Tabel 1. geeft een overzicht van de 20 meest gebruikte psychotrope medicatie. Op individueel niveau zijn de meest voorgeschreven vormen van medicatie; methylfenidaat, amitriptyline, paroxetine, citalopram, oxazepam, mitrazapine en venlafaxine; met elk meer dan 100.000 gebruikers in 2014.
12 Tabel 1.
Overzicht van psychotrope medicatie o.b.v. generieke naam en gebruik. Psychotrope medicatie algemeen
Generieke naam ATC-code Gebruik 2010 GIP Gebruik 2014 GIP
Angstremmers N05B
Benzodiazepinen Diazepam N05BA01 76,293 66,828
Oxazepam N05BA04 121,310 133,050
Lorazepam N05BA06 31,967 43,573
Alprazolam N05BA12 25,706 27,983
Overige anxilytica Hydroxyzine N05BB01 34,870 28,258
Antidepressiva N06A
TCA's Amitriptyline N06AA09 171,250 194,700
SSRI's Paroxetine N06AB05 204,330 181,420
Citalopram N06AB04 142,050 161,330
Overige antidepressiva Mirtazapine N06AX11 98,289 114,560
Venlafaxine N06AX16 113,220 112,980
Antipsychotica N05A
Klassieke Haloperidol N05AD01 57,434 60,576
Atypische Quetiapine N05AH04 60,158 90,665
Olanzapine N05AH03 41,524 43,862
Risperidon N05AX08 51,806 50,072
Overig Lithiumzouten N05AN01 30,529 31,354
Stemmingsstabilisatoren
Antimanische medicatie Carbamazepine N03AF01 47,075 41,271
Valproinezuur N03AG01 62,749 60,008
Lamotrigine N03AX09 17,237 19,871
Psychostimulantia
Methylfenidaat N06BA04 140,660 189,990
13
Nachtmerries
Een nachtmerrie wordt vaak omschreven als een sterk realistische, angstige droom die vaak zorgt voor een mentaal gevoel van angst, evenals een fysiek gevoel van angst. Denk hierbij aan verhoogde hartslag, koud zweet en snellere ademhaling, ofwel tekenen die laten zien dat het lichaam in fight/flight mode is. Hoe nachtmerries ontstaan is niet geheel duidelijk. Verschillende oorzaken worden genoemd, waaronder psychische problemen, trauma’s, slaapstoornissen, middelen gebruik, slechte slaap hygiëne en bijwerking van medicatie. Vrijwel iedereen heeft ooit in zijn leven een nachtmerrie gehad. Er wordt pas gesproken van een stoornis als de nachtmerries zorgen voor der mate ernstige vermindering in slapen waardoor hoge distress gedurende de dag ontstaat (APA, 2013).
Aangezien dit onderzoek zich focust op psychotrope medicatie gebruik is het relevant om te kijken wat de definities van nachtmerries zijn in veel gebruikte diagnostische handboeken. Omdat veel psychologen en psychiaters in Nederland gebruik maken van DSM-IV en DSM-5 in hun diagnostiek is gekozen om de definitie uit deze handboeken te vergelijken. Tevens geeft dit ook een weergave van de wetenschappelijke relevantie van nachtmerries, aangezien DSM-5 de opvolger is van DSM-IV en hiermee nieuwe onderzoeksbevindingen weergegeven worden.
Vergelijking DSM-IV en DSM-5 op het gebied van nachtmerries
Definitie van een nachtmerrie volgens de DSM-IV (2000): “Nachtmerrie is meestal een lange, uitgebreide droom die zeer angstig wordt ervaren. De inhoud van de droom is meestal direct fysiek gevaar (bv. achtervolging, aanval, of verwonding). In sommige gevallen is het gevaar meer subtiel (bv. persoonlijk falen of vernedering). Nachtmerries stoppen doordat iemand
14 wakker wordt. De persoon is geheel alert na het wakker worden, ook blijft er een gevoel van angst achter”.
Definitie van een nachtmerrie volgens de DSM-5 (2013): “Lange, zeer realistische, extreem angstige droom die goed door de betrokkene wordt herinnerd wanneer deze wakker wordt, doorgaans met pogingen om te ontsnappen aan bedreigingen voor het leven, de veiligheid of de lichamelijke integriteit. Nachtmerries komen bijna altijd voor gedurende de rapid eye movement (REM) slaap en kunnen dus gedurende de gehele slaap voorkomen, maar zijn het meest waarschijnlijk gedurende de tweede helft van de slaap, wanneer dromen langer en intenser worden. Er zijn verschillende factoren die kunnen zorgen voor nachtmerries in de vroege nacht, zoals jet-lag, REM-gevoelige medicatie of slaap onthouding.”
Er is niet veel veranderd in de definitie van een nachtmerrie in de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV. De grootste verandering is dat het ontwaken na de nachtmerrie in de DSM-IV nog wel genoemd wordt, maar in de DSM-5 geen noodzaak meer is om een nachtmerrie te zijn. Ook wordt er in de DSM-5 meer gefocust op de psychobiologische aspecten in de hersenen, zoals het verband met de verschillende slaapcycli. Verder is de inhoud van nachtmerries verruimd, deze is algemener gemaakt. Concluderend zijn er kleine veranderingen tussen de DSM-IV en DSM-5, maar is de relevantie van nachtmerries niet veranderd.
Vraagstelling
Het centrale thema van dit bachelorproject is: maken psychologen werkzaam in de klinische praktijk voldoende gebruik van kennis over psychologische adverse drug reactions. Nachtmerries en abnormale dromen zijn onder gerapporteerd en daardoor vaak genegeerd als bijwerking. Omdat nachtmerries überhaupt meer voorkomen in de klinische populatie is het
15 van belang de specifieke rol van psychotrope medicatie hierin te onderzoeken. Dit project zal daarom onderzoeken wat de rol is van psychotrope medicatie in het ontstaan van iatrogene nachtmerries. Deze vraag zal opgesplitst worden in de deelvragen:
1. Nachtmerries als bijwerking
1.a. Worden nachtmerries als bijwerking van psychotrope medicatie gecommuniceerd naar zorgprofessionals?
1.b. Worden nachtmerries als bijwerking van psychotrope medicatie gesignaleerd in de praktijk?
2. Farmacovigilantie
2.a. Is er een samenhang tussen medicatiegebruik en ernst en frequentie van nachtmerries? 2.b. Is er een samenhang tussen polyfarmacie en het voorkomen van nachtmerries?
3. Bewustzijn over nachtmerries als bijwerking bij medicatiegebruikers
3.a. Zijn mensen zich bewust van nachtmerries en slaapproblemen als bijwerking van psychotrope medicatie?
16
Methoden
Er is gekozen voor een mixed method onderzoeksopzet, om de verschillende methode van data verzameling te kunnen combineren tot een geïntegreerd geheel. De gebruikte datasets zullen zowel kwalitatief als kwantitatief zijn, de combinatie van beide benaderingen kan een betere weergave van de werkelijkheid geven (de Boer, 2006). In medisch onderzoek wordt al veel gebruikgemaakt van mixed method research. Dit wordt om meerdere redenen gedaan; onderzoekers kunnen op deze manier probleemstellingen vanuit meerdere perspectieven bekijken, er kan een uitgebreid beeld van probleemstellingen ontstaan en data kan gebruikt worden voor triangulatie (Ozawa & Pongpirul, 2013). Triangulatie is het gebruiken van verschillende data om uitkomsten te bevestigen (Tariq & Woodman, 2010).
In dit bachelorproject zullen data verzameld via meerdere deelonderzoeken gecombineerd worden om de onderzoeksvraag zo volledig mogelijk te beantwoorden. De dataverzameling van een digitale enquête zal met alle deelnemers van dit bachelor project uitgevoerd worden, waarna de data apart geanalyseerd en geïnterpreteerd zullen worden. Het enquête onderzoek met proefpersonen is goed gekeurd door de Ethische commissie FMG Psychologie.
1. Enquête
De enquête zal onder twee populaties afgenomen worden: UvA psychologie studenten en sociale-mediagebruikers. De enquête zal na de eerste afname tijdens de UvA testweekzittingen (zo nodig) gefinetuned worden, om vervolgens verspreid te worden via sociale-media. Door de enquête in verschillende populaties af te nemen wordt bovendien gepoogd een minder homogene groep te onderzoeken, er zitten immers meer dan alleen UvA studenten op sociale-media platforms en de leeftijd heeft een grote spreiding.
17 Deelnemers
De deelnemers van de eerste afname bestaan uit eerstejaars UvA psychologiestudenten. Een verplicht onderdeel van de propedeuse psychologie aan de Universiteit van Amsterdam is het vak Onderzoekoriëntatie door Participatie. De eerstejaars psychologiestudenten doen mee aan een batterij van onderzoeken in zogenoemde testzittingen van 80 minuten. In ruil daarvoor krijgen de studenten de benodigde punten, om het vak te kunnen afsluiten. In totaal hebben 190 deelnemers meegedaan. Van de 190 deelnemers waren er 138 vrouw en 52 man, met een gemiddelde leeftijd van 20.25 (SD = 2.23; range 18 - 32 jaar). 147 mensen gaven aan de afgelopen 4 weken medicatie gebruikt te hebben, dit is 77.4%, hiervan gaven 13 aan psychotrope medicatie te gebruiken, dat is 6.8% van het totale aantal deelnemers.
Deelnemers van de tweede afname van de enquête bestaan uit sociale-media gebruikers. In totaal hebben 292 deelnemers meegedaan waarvan 231 de vragenlijst volledig hebben ingevuld. Inclusiecriteria voor dit onderzoek was leeftijd van 18 jaar of ouder. Negen deelnemers zijn uitgesloten vanwege het niet serieus invullen van de vragenlijst, N= 283. Van de deelnemers waren er 206 vrouw en 77 man, met een gemiddelde leeftijd van 35.86 (SD = 14.60, range 18 - 78 jaar). 194 mensen gaven aan de afgelopen 4 weken medicatie gebruikt te hebben, dit is 68.6%, hiervan gaven 34 aan psychotrope medicatie te gebruiken, dat is 12 % van het totale aantal deelnemers. Hiervan hebben 42 hun e-mail adres achtergelaten met de bereidheid om verdere informatie te geven, waarvan 13 psychotrope medicatie gebruikers.
Procedure
De eerst enquête is afgenomen in de testzittingen op 15 en 16 maart 2016. Nadat de vragenlijst afgenomen was zijn de verzamelde gegevens gestript van identificatiecodes.
18 Voor de tweede afname is een link geplaatst op verschillende sociale-media platforms. De platforms zijn: Facebook, de vereniging voor de studie van dromen, de website van Jaap Lancee (www.nachtmerries.org) en verschillende fora (viva, inslaap, somnio en fok). Er is een aparte oproep tekst voor Facebook en de overige media gemaakt, zie bijlage 1. Deelnemers ontvingen geen beloning voor deelname aan dit onderzoek.
Instrumenten testweekzitting
De gebruikte vragenlijst is samengesteld uit een bestaande vragenlijst over slaapstoornissen, de Nederlandse vertaling van de SLEEP-50 (Spoormaker, Verbeek, van den Bout & Klip, 2005) en aanvullende vragen over frequentie van nachtmerries. Er gekozen voor de SLEEP-50 omdat deze inzicht kan geven in ernst van de nachtmerries. De overige items in de vragenlijst betreffen demografische gegevens, drank- en drugsgebruik, medicatiegebruik en het mogelijk bewustzijn van een relatie tussen psychologische bijwerkingen, waaronder nachtmerries en geneesmiddelengebruik.
De SLEEP-50 bevat negen sub schalen: Slaapapneu (Items 1-8), Insomnie (Items 9-16), Narcolepsie (Items 17-21), Rusteloze Benen Syndroom (RLS)/Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) (Items 22-25), Circadiaan Ritme Slaapstoornis (CRSD) (Items 26-28), Slaapwandelen (Items 29-31), Nachtmerries (Items 32-36), Slaap Beïnvloedende Factoren (Items 37-43), en de Impact van Slaapklachten op het Dagelijks Functioneren (Items 44-50). De items worden gescoord op een 4-punts Likertschaal (1=niet, 2=een beetje, 3=tamelijk veel, 4=zeer veel). Voorbeeldvragen zijn: “Mij is verteld dat ik snurk”, “Ik heb angstige dromen”, en “Ik slaap over het algemeen slecht”. De cut-off score voor een slaapstoornis per sub schaal is 19 of hoger (Spoormaker et al., 2005). De interne consistentie van de SLEEP-50 is hoog (Cronbach’s α = .85), ook zijn de test-hertest correlaties hoog, tussen de .65 en .89 (Spoormaker et al., 2005).
19 Ten bate van dit onderzoek is gekozen om een extra item aan de SLEEP-50 toe te voegen (item 40: ‘Ik drink ’s avonds koffie’). Dit aangezien het drinken van koffie een factor is die van invloed kan zijn op slaap (Clark & Landolt, 2016). Voor de tweede afname is de vragenlijst aangepast. Zo liepen enkele verbindingen tussen vragen niet goed, of waren bepaalde waarden niet logisch gecodeerd.
Statistische analyse testweekzitting
Voor de statistische toetsen is gekozen non-parametrisch te toetsen, omdat bij de nominale schalen de assumptie van normale verdelingen niet reëel zijn. Er zal voor de testweekzitting data een Kendall’s tau analyse uitgevoerd worden om te kijken naar de correlatie tussen het geneesmiddelengebruik (ja of nee), psychotrope medicijn gebruik (ja of nee), de ernst van nachtmerries (SLEEP-50 nachtmerries schaal), de frequentie van nachtmerries (nachten met nachtmerries de afgelopen 4 weken en nachtmerries de afgelopen week) en de overige SLEEP-50 slaapschalen. Er zal voor de sociale-media data een Kendall’s tau analyse uitgevoerd worden om te kijken naar de samenhang tussen het medicijngebruik (ja of nee), hoeveelheid medicamenten, psychotrope medicijn gebruik (ja of nee), de ernst van nachtmerries (SLEEP-50 nachtmerries schaal), de frequentie van nachtmerries (nachten met nachtmerries de afgelopen 4 weken en nachtmerries de afgelopen week) en de overige SLEE-50 slaapschalen.
De verschillende slaapgerelateerde stoornissen in de SLEEP-50 zijn geoperationaliseerd door de items van de sub-schalen samen te voegen. Vervolgens is bij aanwezigheid van een disorder (Spoormaker et al., 2005) de schaal her-gecodeerd naar 1 wanneer wel voldaan is aan de criteria voor de sub-schaal en naar 0 wanneer dit niet het geval is. De sub-schaal “factoren die slaap beïnvloeden” is niet meegenomen in de analyse.
20
2. Bestaande databases
Naast het afnemen van een enquête, zijn ook bestaande Nederlandse databases geanalyseerd. Als informatie bronnen is gekozen voor het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) en de database van het Lareb, aangezien deze een andere invalshoek hebben. De informatie op het FK wordt gebruikt door zorgprofessionals als naslagwerk, er kan dus van uitgegaan worden dat deze informatie een de huidige kennis en stand van zaken weergeeft. De informatie op het FK wordt gehaald uit de Summary of Product Characteristics ofwel de bijsluiter die aangeleverd moet worden volgens de Europese wetgeving, voordat een product de markt op mag. Deze informatie moet aan hoge eisen voldoen, maar wordt wel vanuit de producent geleverd. Hierdoor kan er van uitgegaan worden dat er sprake is van enige onderrapportage van bijwerkingen. Dit hangt samen met twee factoren; onderzoek naar de farmacovigilantie is een langzaam proces, waardoor de info van het FK niet meteen up-to-date kan zijn, ook zullen producenten waarschijnlijk niet meer dan wat wettelijk verplicht is vermelden. Gegevens van Bijwerkingencentrum Lareb zijn hier een mooie aanvulling op. Het Lareb is namelijk een voorbode in het signaleren van bijwerkingen en dicteert hiermee onderzoek. Ook werkt het Lareb onafhankelijk, wat betekent dat het onafhankelijk is van het College te Bevordering van Geneesmiddelen. Het CBG is de instantie die de toelating van geneesmiddelen tot de markt bepaald. Verder krijgt het Lareb geen hulp en financiële ondersteuning van de farmaceutische industrie.
Farmacotherapeutisch Kompas
Informatie is verzameld via het FK, deze website bevat informatie over alle medicatie die in Nederland wordt voorgeschreven en vergoed door de zorgverzekeraars (Zorgmagazine, 2015). Per medicament wordt informatie gegeven over samenstelling, advies, indicaties, dosering,
21 bijwerkingen, interacties, zwangerschap, waarschuwingen en voorzorgen, overdosering en eigenschappen. De bijwerkingen die gemeld worden in het FK zijn meestal geclassificeerd als; zeer vaak (>10%), vaak (1-10%), soms (0,1-1%), zelden (0,01-0,1%), zeer zelden (>0,01%) en veder nog gemeld (Farmacotherapeutisch Kompas, 2016).
Nederlands Instituut voor Farmacovigilantie; Lareb
De tweede informatiebron is het Lareb, het Nederlands Bijwerkingencentrum dat als taak heeft risico’s van geneesmiddelen te signaleren door middel van meldingen door de industrie, apothekers, huisartsen en medisch specialisten, andere zorgverleners en sinds enkele jaren ook door de patiënt. Deze informatie wordt gecontroleerd en vervolgens anoniem in de database opgenomen. Per medicament wordt weergegeven wat de gemelde bijwerkingen zijn in absolute aantallen.
Procedure bestaande databases
In de database van FK zijn van de 20 geselecteerde psychotrope medicijnen slaap gerelateerde bijwerkingen opgezocht. Deze bijwerkingen zijn: Nachtmerries, Abnormale dromen, Slaapapneu, Narcolepsie, RLS, CRSD, Slaapwandelen, Slaperigheid en Slaapstoornissen. Voor deze bijwerkingen is in eerste instantie gekeken naar de sub-schalen van de SLEEP-50, maar de rapportage van bijwerkingen gebruikte een andere systematiek dan de MEDdra, om deze reden zijn enkele schalen vervangen of aangepast. MEDdra, Medical Dictionary for Regulatory Activities, zet zich in om een internationale standaard voor medische terminologie te waarborgen. De schaal “nachtmerries” is opgesplitst Nachtmerries en Abnormale dromen. De schaal “slaap beïnvloedende factoren” is geschrapt, aangezien dit niet verbonden is aan bijwerkingen. De schaal “impact van slaapklachten op het dagelijks functioneren” is aangepast
22 naar slaperigheid. Tevens is de bijwerking slaapstoornissen in het algemeen toegevoegd. Er is bij iedere medicatie gekeken of de bijwerkingen voorkwamen en in welke mate. Voor de maatstaaf is dezelfde eerder genoemde indeling gebruikt als van het FK, van .
Voor de analyse op basis van de informatie uit de database van het Lareb zijn dezelfde medicijnen en bijwerkingen bekeken als de analyse vanuit het FK.
Analyse bestaande database
Van de gevonden informatie via het FK en het Lareb is een tabel gemaakt. Er is per medicament gekeken wat de gerapporteerde bijwerkingen waren bij het FK en het Lareb. Deze informatie is kan met elkaar worden vergeleken. Hierover is een kwalitatieve analyse gedaan in de vorm van een beschrijving.
3. Casuïstiek
Deelnemers
Uit de data verzameld via sociale-media waren 42 mensen bereid meer informatie te geven en hebben hun e-mailadres achtergelaten hebben. Uit deze groep gebruikten 13 mensen psychotrope medicatie. Van deze mensen rapporteerden allen nachtmerries in de afgelopen 4 weken. Voor vervolgonderzoek kunnen deze mensen benaderd worden om een uitgebreidere vragenlijst in te vullen.
23 Procedure
De deelnemers die aangegeven meer te willen vertellen over hun medicatie gebruik kan een mail gestuurd worden, met daarin de vraag of zij de bijgestuurde vragenlijst willen invullen. De inhoud van de mogelijke mail en vragenlijst zijn toegevoegd in bijlage 2.
Instrument
Voor het bekijken van de causale relatie tussen medicatie en bijwerkingen kan gebruik gemaakt worden van de Naranjo-schaal. De Naranjo-schaal is een vragenlijst die gebruikt wordt om te bepalen hoe aannemelijk het is dat een gerapporteerde bijwerking veroorzaakt wordt door een bepaalde medicatie (Naranjo, Busto, Sellers, Sandor, Ruiz, Roberts et al., 1981). De Naranjo-schaal bestaat uit tien vragen, deze dienen gescoord te worden aan de hand van opgestelde criteria in Naranjo et al. (1981).
24
Resultaten
De resultaten zullen gegroepeerd worden van algemeen naar specifiek. Eerst zullen de
resultaten m.b.t. algemeen medicatiegebruik besproken worden, waarbij gekeken wordt naar het wel of niet gebruik van medicatie en polyfarmacie. Vervolgens wordt ingezoomd op psychotrope medicatiegebruik met de daaronder vallende subgroepen.
1. Algemeen medicatiegebruik
Uit de Kendall’s tau van de testweekzitting data blijkt dat wel of geen medicatiegebruik positief samenhangt met de hoeveelheid nachten met nachtmerries de afgelopen 4 weken, τb = .26, p < .001 en het aantal nachtmerries de afgelopen week, τb = .16, p = .02; maar niet aan de nachtmerrie-schaal van de SLEEP-50 die ervaren intensiteit meet, τb = .09, p = .22. Mensen die medicatie gebruiken rapporteren een hogere frequentie aan nachtmerries dan mensen die geen medicatie gebruiken, maar er is geen samenhang tussen medicatie gebruik en ernst van de nachtmerries. Voor de overige SLEEP-50 slaap schalen is geen samenhang gevonden met algemeen medicatiegebruik.
Vervolgens is in de data afkomstig van de sociale-media enquête gekeken of de resultaten van de testweek bevestigd worden, en tevens of er een samenhang is tussen polyfarmacie en nachtmerries. Uit de data blijkt dat wel of geen medicatiegebruik positief gecorreleerd is aan de hoeveelheid nachten met nachtmerries de afgelopen 4 weken, τb = .30, p < .001; het aantal nachtmerries de afgelopen week, τb = .13, p = .04; en aan de nachtmerrie (intensiteit) schaal van de SLEEP-50, τb = .15, p = .012. De resultaten bevestigen de testweek data als het gaat om de samenhang tussen medicatiegebruik en frequentie van nachtmerries.
25 Echter spreken zij de eerder gevonden resultaten tegen als het gaat om samenhang tussen medicatiegebruik en ernst van nachtmerries. In de sociale-media wordt hier namelijk een kleine samenhang gevonden, waarbij mensen die medicijnen gebruiken ernstigere nachtmerries rapporteren.
Er is een samenhang gevonden tussen polyfarmacie en frequentie van nachtmerries; aantal nachten met nachtmerries, τb = .16, p = .01; en het aantal nachtmerries, τb = .25, p < .001. Er is geen samenhang gevonden tussen polyfarmacie en ernst van nachtmerries, τb = .11, p = .092.
Een overzicht met de gevonden samenhang tussen algemeen medicatie gebruik en frequentie en ernst van nachtmerries is te zien in tabel 2. Hierin is te zien dat frequentie en ernst verschillend samenhangen met algemeen medicatiegebruik. Zowel vraag 2.a. en 2.b. zijn hiermee beantwoord. Polyfarmacie is gerelateerd aan frequentie van nachtmerries.
Tabel 2.
Overzicht gevonden samenhang tussen medicatiegebruik (zowel algemeen als psychotroop) en nachtmerries (zowel frequentie als ernst).
Overzicht gevonden samenhang
Algemeen medicatiegebruik Psychotrope medicatiegebruik Wel of geen gebruik Polyfarmacie Wel of geen gebruik
Testweek Sociale-media Sociale-media Testweek Sociale-media
Frequentie nachtmerries
Aantal nachten met nachtmerries + + + x x
Aantal nachtmerries + + + x +
Ernst nachtmerries
Nachtmerrie-schaal SLEEP-50 x + x + +
* Met + wordt een positieve samenhang aangegeven, met x wordt geen samenhang aangegeven.
Om een overzicht te krijgen van bewustzijn van medicatiegebruikers over bijwerkingen is gekeken naar de vraag: “Heeft u wel eens gemerkt dat er een relatie is tussen
26 medicatiegebruik en nachtmerries of andere slaapproblemen?”. De resultaten hiervan zijn terug te zien in tabel 3. Hiermee is een vraag 3.a. beantwoord, een overgrote meerderheid van de medicatiegebruikers ziet geen relatie tussen medicatiegebruik en nachtmerries of andere slaapproblemen.
Tabel 3.
Overzicht bewustzijn relatie tussen medicatiegebruik en slaap gerelateerde bijwerkingen Relatie tussen medicatiegebruik en nachtmerries of andere slaapproblemen?
Afgelopen 4 weken In het verleden
N Percentage N Percentage
Tijdens het gebruik
van medicatie 19 9,8% 16 8,2%
Na het gebruik van
medicatie 10 5,2% 32 16,5%
Nee 161 83% 144 74,2%
2. Psychotrope medicatiegebruik
Uit analyse van de data uit de testweekzitting blijkt dat psychotrope medicatiegebruik (wel/niet) positief gerelateerd is aan de nachtmerrie-schaal van de SLEEP-50, τb = .16, p = .03; maar niet gerelateerd aan hoeveelheid nachtmerries de afgelopen weken, τb = .12, p = .1 en het aantal nachtmerries de afgelopen week, τb = .02, p = .78. Mensen die psychotrope medicatie gebruiken rapporteren ernstigere nachtmerries dan mensen die geen medicatie gebruiken, maar rapporteren niet meer nachtmerries.
Vervolgens is gekeken of de data verzameld via sociale-media dezelfde bevindingen laten zien. Uit deze data blijkt dat psychotrope medicatiegebruik gerelateerd is aan: de ernst van nachtmerries, τb = .14, p = .04; aantal nachtmerries de afgelopen week, τb = .14, p = .04;
27 maar niet aan het aantal nachten met nachtmerries, τb = .05, p = .47. Deze data komt overeen op gevonden samenhang tussen ernst van nachtmerries, maar niet geheel als het gaat om frequentie.
Een overzicht met de gevonden samenhang tussen psychtrope medicatiegebruik en frequentie en ernst van nachtmerries is te zien in tabel 2. Hierin is te zien dat ernst van nachtmerries samenhangt met gebruik van psychotrope medicatie. Voor samenhang tussen frequentie van nachtmerries en gebruik van psychotrope medicatie zijn de resultaten niet geheel eenduidig, maar bewijs voor geen samenhang is sterker. Hiermee zijn zowel vraag 2.a. als 2.b. beantwoord, gebruik van psychotrope medicatie hangt samen met ernst van nachtmerries.
Om een overzicht te krijgen van bewustzijn van psychotrope medicatiegebruikers over bijwerkingen is gekeken naar de vraag: “Heeft u wel eens gemerkt dat er een relatie is tussen medicatiegebruik en nachtmerries of andere slaapproblemen?”. De resultaten hiervan zijn terug te zien in tabel 4. Hiermee is een vraag 3.a. beantwoord, een groot deel de psychotrope medicatiegebruikers ziet een relatie tussen gebruik van psychotrope medicatie en nachtmerries of andere slaapproblemen.
Tabel 4.
Overzicht bewustzijn relatie tussen psychotrope medicatie en slaap gerelateerde bijwerkingen Relatie tussen psychtrope medicatiegebruik en nachtmerries of andere slaapproblemen?
Afgelopen 4 weken In het verleden
N Percentage N Percentage
Tijdens het gebruik
van medicatie 8 23,5% 11 32,4%
Na het gebruik van
medicatie 5 14,7% 7 20,6%
28
2.a. Antipsychotica
In de informatie uit het FK is te zien dat bijwerkingen m.b.t. slapeloosheid voor bijna alle antipsychotica zeer vaak voor komen, de enige uitzondering is hierin is Lithium. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat lithium niet wordt gezien als klassieke of atypische antipsychoticum, maar vaak in een overige categorie ter behandeling van bipolaire stoornis wordt gezet. Verder laten de gegevens uit de Lareb database zien dat Olanzapine en Quetapine beide meerdere meldingen hebben van insomnia terwijl dit niet gemeld wordt vanuit het FK. Nachtmerries en abnormale dromen komen vooral voor bij Quetapine.
Tabel 5.
Overzicht slaap gerelateerde bijwerkingen van antipsychotica uit het FK en Lareb. Overzicht Lareb en FK voor antipsychotica
Generieke naam Slaap gerelateerde bijwerkingen
Na ch t-m er ri es Ab no rma le dr ome n Sl aap -a pne u Ins om nia Na rco -le ps ie RL S CR S Sl aap -w an de le n Sl ap er ig -he id Sl aap -st oo rn isse n Haloperidol FK - - - - - - - - > 10 % - Lareb - - - 4 - - - - 14 - Quetiapine FK 1 -10 % 1 -10 % - - - - - ,01 - 0,1 % > 10 % - Lareb 4 5 2 27 - - - - 26 6 Olanzapine FK - - - - - - - - > 10 % - Lareb - 2 - 10 1 1 - - 37 - Risperidon FK 0,1 - 1 % - - > 10 % - - - - > 10 % 1 -10 % Lareb 1 - 3 9 - 1 - - 15 6 Lithium FK - - - - - - - - - - Lareb 1 - - 5 - 2 - - 5 1
29
2.b. Angstremmers
De informatie uit het FK en het Lareb laat zien dat de bijwerking slaperigheid veel gerapporteerd wordt voor de bestudeerde angstremmers. Dit is niet vreemd aangezien benzodiazepinen ook voorgeschreven worden als slaapmiddel. Ook voor hydroxyzine gaat deze verklaring op. Dit middel werd in eerste instantie voorgeschreven in de behandeling van jeuk door de kalmerende werking. Nachtmerries worden vooral gerapporteerd bij diazepam en oxazepam, maar waarschijnlijk in lage frequentie.
Tabel 6.
Overzicht slaap gerelateerde bijwerkingen van angstremmers uit het FK en Lareb. Overzicht Lareb en FK voor angstremmers
Generieke naam Slaap gerelateerde bijwerkingen
N ac ht -me rr ie s Ab no rma le d ro me n Sl aa p-ap ne u Ins om ni a N arc o-le psi e RL S CR S Sl aa p-w an de le n Sl ap er ig -h ei d Sl aa p-st oo rn isse n Diazepam FK 0,01 - 0,1% - - 0,01 - 0,1% - - - - 0,1 - 1 % - Lareb 2 - - 3 - - - 1 Oxazepam FK - - - - - - - - 1 -10 % - Lareb 1 2 - 6 - - - - 15 2 Lorazepam FK - - - - - - - - 1 -10 % 0,1 - 1 % Lareb - 1 - 3 - - - - 5 1 Alprazolam FK - - - 0,1 - 1 % - - - - > 10 % - Lareb 1 - - 2 - - - - 6 - Hydroxyzine FK - - - 0,1 - 1 % - - - - > 10 % - Lareb 1 1 - - - 4 - 2.c. Antidepressiva
Uit de verzamelde informatie over antidepressiva valt op dat veel meldingen van slaapstoornissen gemaakt worden bij het Lareb. Deze meldingen lijken ondersteund te worden door het FK, niet als slaapstoornis, maar in de diverse slaap gerelateerde bijwerkingen. Bij
30 antidepressiva worden verre weg de meeste slaap gerelateerde bijwerkingen gecommuniceerd, in vergelijking met de andere psychotrope categorieën.
Verder is te zien dat er veel meldingen bij het Lareb komen van nachtmerries als bijwerking van paroxetine, citalopram, mirtazapine en venlafaxine. Vanuit het FK wordt vooral abnormale dromen als bijwerking voor deze medicatie gecommuniceerd. Aangezien nachtmerries en abnormale dromen dichtbij elkaar liggen als begrip is de vraag of het FK en het Lareb beide een andere definitie aanhouden, of dat nachtmerries als synoniem worden aangehouden. De mate van melding doet de vraag oproepen of de positieve en negatieve effecten van deze medicijnen nog in balans is.
Tabel 7.
Overzicht slaap gerelateerde bijwerkingen van antidepressiva uit het FK en Lareb. Overzicht Lareb en FK voor antidepressiva
Generieke naam Slaap gerelateerde bijwerkingen
Na ch t-m er ri es Ab no rma le dr ome n Sl aap -a pne u Ins om nia Na rco -le ps ie RL S CR S Sl aap -w an de le n Sl ap er ig -he id Sl aap -st oo rn isse n Amitriptyline FK 0,1 - 1 % - - 0,1 - 1 % - - - - Lareb 9 8 1 13 - - - 4 Paroxetine FK - 1 -10 % - 1 -10 % - 0,01-0,1% - - 1 -10 % - Lareb 31 27 - 50 - - - - 1 14 Citalopram FK - 1 -10 % - > 10 % - - - - > 10 % - Lareb 10 11 - 16 - - - 9 Mirtazapine FK - 1 -10 % - 1 -10 % - 0,1 - 1 % - - > 10 % - Lareb 20 12 - 21 - - - 4 Venlafaxine FK - 1 -10 % - 1 -10 % - - - - 1 -10 % - Lareb 10 20 - 43 - - - 13
31
2.d. Stemmingsstabilisatoren
Voor de bekeken stemmingsstabilisatoren wordt vooral slaperigheid als bijwerking genoemd en gemeld (tabel 8). Lamotrigine heeft 5 meldingen als nachtmerries en abnormale dromen
worden samengenomen.
Tabel 8.
Overzicht slaap gerelateerde bijwerkingen van stemmingsstabilisatoren uit het FK en Lareb. Overzicht Lareb en FK voor stemmingsstabilisatoren
Generieke naam Slaap gerelateerde bijwerkingen
Na ch t-m er ri es Ab no rma le dr ome n Sl aap -a pne u Ins om nia Na rco -le ps ie RL S CR S Sl aap -w an de le n Sl ap er ig -he id Sl aap -st oo rn isse n Carbamazepine FK - - - - - - - - > 10 % - Lareb - - - 1 - 2 - - 22 - Valproinezuur FK - - - - - - - - 0,1 - 1 % - Lareb - - - 6 - - - - 29 1 Lamotrigine FK - - - - - - - - 1 -10 % - Lareb 4 1 - 5 - 1 - - 12 4 2.e. Pyschostimulantia
Voor de categorie pyschostimulantia is te zien dat insomnia als bijwerking veel genoemd wordt. Gebruik van deze middelen is zeer in opkomst, dus is waakzaamheid op gebied van farmacovigulantie van belang. Zo is gebruik van dexamfetamine maar liefst verviervoudigd in de afgelopen 4 jaar.
32 Tabel 9.
Overzicht slaap gerelateerde bijwerkingen van psychostimulantia uit het FK en Lareb. Overzicht Lareb en FK voor psycho stimulantia
Generieke naam Slaap gerelateerde bijwerkingen
Na ch t-m er ri es Ab no rma le dr ome n Sl aap -a pne u Ins om nia Na rco -le ps ie RL S CR S Sl aap -w an de le n Sl ap er ig -he id Sl aap -st oo rn isse n Dexamfetamine FK - - - - - - - - - - Lareb - - - 5 - - - - 1 - Methylfenidaat FK - - - > 10 % - - - - 1 -10 % - Lareb 6 2 - 23 - - - 13 3. Casuïstiek
Vanwege tijdsgebrek is besloten om de casuïstiek achterwege te laten. Vraag 3.b:
“Onderschrijven casestudies het bewustzijn van gebruikers m.b.t. bijwerkingen”, kan hierdoor niet beantwoord worden. Veel van de voorbereiding hiervoor is echter wel gedaan. Er is een database met e-mailadressen opgesteld en een vragenlijst op basis van de Naranjo-schaal is opgesteld. Het onderzoek van casuïstiek kan hierdoor voort gezet worden in vervolgonderzoek.
33
Conclusie
Deze these heeft onderzocht wat de rol van psychotrope medicatie is in het ontstaan van iatrogene nachtmerries. Daarbij zijn meerdere deelvragen gesteld om de hoofdvraag zo duidelijk mogelijk te kunnen beantwoorden.
1. Nachtmerries als bijwerking
1.a. Worden nachtmerries als bijwerking van psychotrope medicatie gecommuniceerd naar zorgprofessionals?
Uit informatie verstrekt door het FK is gebleken dat nachtmerries matig gecommuniceerd worden als bijwerking naar zorgprofessionals. Van de 20 bekeken medicijnen waren bij vier nachtmerries vermeld als bijwerking; diazepam, amitriptyline, quetiapine en risperidol. Dit op zich hoeft geen alarmbellen te doen rinkelen, wanneer er in de praktijk geen nachtmerries als bijwerking worden ervaren. Om hier uitsluitsel over te krijgen is verder keken naar het Lareb.
1.b. Worden nachtmerries als bijwerking van psychotrope medicatie gesignaleerd in de praktijk?
Uit de praktijk worden nachtmerries in hogere mate gesignaleerd, dan communicatie naar zorgprofessionals doet geloven. Uit de informatie van het Lareb blijkt dat voor meer dan de helft van de bekeken psychotrope geneesmiddelen meldingen van nachtmerries als bijwerkingen worden gemaakt. Voor de meeste psychotrope medicatie subgroepen zijn dit er maar enkele, maar voor de subgroepen antidepressiva en psycho stimulantia zijn dit er redelijk veel. Verreweg de meeste slaap gerelateerde bijwerkingen worden gesignaleerd bij antidepressiva,
34 met name voor de bijwerkingen nachtmerries en slaapstoornissen. De aanwezigheid van nachtmerries en abnormale dromen bij antidepressiva kan een mogelijke moderator zijn in de relatie tussen antidepressiva en verergering van depressieve klachten. De eerder genoemde literatuur m.b.t. verhoogde preventie van zelfmoorpogingen bij nachtmerries geeft aanleiding om alert te zijn. Nachtmerries zijn immer door verschillende onderzoeken gerelateerd aan suïcide (Nielsen & Zadra, 2011; Nardorff et al., 2013; Gunnell, Saperia & Ashby, 2005).
Geconcludeerd kan worden dat voor angstremmers, antipsychotica en stemmingsstabilisatoren de communicatie van nachtmerries naar zorgprofessionals in lijn ligt met de rapportage vanuit de praktijk. Voor de psychostimulantia is lastig te zeggen of de gevonden discrepanties tussen het FK en het Lareb te wijten zijn aan de snelle stijging van het gebruik van deze middelen of door een andere factor die niet direct met de medicatie te maken heeft. Een krantenartikel of Zembla uitzending kan meldingen immers extreem doen stijgen (van Grootheest & van Hunsel, 2010). Rapportage de komende tijd bij het Lareb zal moeten uitwijzen of deze trend zich voortzet. Voor de antidepressiva lijkt in ieder geval duidelijk dat verder onderzoek niet kan uitblijven. Naar zowel de relatie met nachtmerries als de mogelijke moderatie tussen antidepressiva, nachtmerries en suïcide.
2. Farmacovigulantie
2.a. Is er een samenhang tussen medicatiegebruik en ernst en frequentie van nachtmerries? Er zijn tegenstrijdige resultaten gevonden tussen de samenhang van medicatiegebruik en ernst van nachtmerries. De meerderheid van de gegevens duidt echter op geen samenhang tussen beide. Verder is gevonden dat het gebruik van psychotrope medicatie samenhangt met ernst
35 van nachtmerries. Voor de samenhang tussen psychotrope medicatiegebruik en frequentie van nachtmerries zijn geen eenduidige resultaten gevonden.
2.b. Is er een samenhang tussen polyfarmacie en het voorkomen van nachtmerries?
Uit het onderzoek is gebleken dat polyfarmacie samenhangt met frequentie van nachtmerries. Naar mate mensen meer medicatie gebruiken ervaren zij een hogere frequentie van nachtmerries.
Geconcludeerd kan worden dat polyfarmacie een rol lijkt te spelen in de frequentie van nachtmerries, terwijl psychotrope medicatie een rol speelt in de ernst van nachtmerries. Waar het gebruik van psychotrope medicatie wel een grotere rol speelt is bij de impact van slaapproblemen op dagelijks functioneren. De data uit de vragenlijsten lijken dit niet te ondersteunen, aangezien het gebruik van psychotrope medicatie niet specifiek gerelateerd is aan een van de overige SLEEP-50 sub-schalen. De informatie gehaald uit de bestaande databases sluit wel aan op deze bevindingen, er worden namelijk de meeste bijwerkingen van psychotrope medicatie genoemd in de categorieën insomnia en slaperigheid.
3. Bewustzijn over nachtmerries als bijwerking bij medicatiegebruikers
3.a. Zijn mensen zich bewust van nachtmerries en slaapproblemen als bijwerking van psychotrope medicatie?
Men is zich over het algemeen meer bewust van bijwerkingen gerelateerd aan nachtmerries en slaapproblemen uit het verleden, dan uit de afgelopen 4 weken. Over medicatiegebruik in het algemeen is men zich matig bewust van bijwerkingen gerelateerd aan nachtmerries en slaapproblemen. Dit bewustzijn neemt sterk toe wanneer gekeken wordt naar bijwerkingen van
36 psychotrope medicatiegebruik. Een mogelijke verklaring kan het verschil tussen frequentie en ernst van de nachtmerries zijn. Ernstige nachtmerries bleken uit de enquêtes namelijk sterk samen te hangen met psychotrope medicatie, terwijl frequentie van nachtmerries vooral bleek samen te hangen met algemeen medicatiegebruik.
3.b. Kunnen casestudies bijdragen aan inzicht m.b.t. causaliteit?
Deze vraag kan door het ontbreken van de casuïstiek niet beantwoord worden.
Wat is de rol van psychotrope medicatie in het ontstaan van iatrogene nachtmerries
Nachtmerries worden als bijwerking van psychotrope medicatie gecommuniceerd naar zorgverleners en gemeld door zorggebruikers, al blijkt uit de DSM-IV en DSM-5 dat de wetenschappelijke urgentie niet zeer hoog is. Voor de verschillende psychotrope medicatie categorieën blijkt uit het FK dat de prevalentie van nachtmerries sterk wisselt. Waarbij nachtmerries als bijwerking het meest voorkomen onder antidepressiva en psychostimulantia.
Psychotrope medicatie hangt vooral samen met ernst van nachtmerries. Hierdoor kan getheoretiseerd worden dat ernst mogelijk meer impact heeft op de gebruiker dan frequentie. Gezien de relatie tussen nachtmerries en psychopathologie lijkt het in het belang van farmacovigilantie om de samenhang tussen nachtmerries en psychotrope medicatie nader te onderzoeken. Belang is vooral groot voor antidepressiva en psychostimulantia, gezien de snelle stijging in gebruik.
Uit dit bachelorproject is gebleken dat psychotrope geneesmiddelen (met name antidepressiva) waarschijnlijk een aanzienlijke rol spelen in het ontstaan van nachtmerries en overige slaap gerelateerde bijwerkingen. Dit roept de vraag op of er een disbalans is tussen vermindering van symptomen en ontstaan van negatieve neveneffecten voor bepaalde
37 psychotrope medicatie. De causaliteit moet echter nader geanalyseerd worden in longitudinaal onderzoek, gebruikmakend van casuïstiek te samen met de Naranjo methode.
38
Discussie
In eerste instantie zou de website van de Food and Drug Administration (FDA) meegenomen worden in de vergelijking van bestaande databases. De FDA is een Amerikaanse voedsel en medicatie autoriteit, vergelijkbaar met een combinatie van het Laren en het CBG. Door toevoeging van deze bron zou de data verzameld vanuit Nederlandse databases vergeleken kunnen worden met een andere internationale bron, waardoor de bevindingen in een breder kader geplaatst kunnen worden. Ten tweede heeft de VS een veel grotere populatie, waardoor mogelijke onderrapportage in Nederland aan het licht zou kunnen komen. Uiteindelijk is gekozen om de vergelijking met de FDA achterwege te laten in verband met beschikbare tijd. In vervolg onderzoek zou hier op door gegaan moeten worden.
Het verder onderzoeken van de casuïstiek zou een onderwerp voor vervolg onderzoek kunnen zijn. In het huidige onderzoek was onvoldoende tijd om dit onderdeel nog naar behoren af te ronden. Door in te gaan op de casuïstiek kunnen mogelijke achterliggende factoren voor de gevonden samenhang tussen nachtmerries en psychotrope medicatie beter begrepen worden.
39
Bijlagen Bijlage 1: Oproep sociale media
Facebook oproep
★ MAAK VAN ONS AFSTUDEREN GEEN NACHTMERRIE ★
Bijna iedereen heeft wel eens een nachtmerrie. Bij ongeveer 7-10% van de bevolking komt een nachtmerrie meer dan één keer per maand voor. Wil jij ons helpen om de verschillende oorzaken van nachtmerries te onderzoeken? Vul dan deze korte vragenlijst in! Make our dream come true… #sharingiscaring
Overige media oproep
★ ONDERZOEK NACHTMERRIES EN
MEDICATIEGEBRUIK ★
Nachtmerries zijn een veel voorkomend psychologisch fenomeen. Bij ongeveer 7-10% van de bevolking komt een nachtmerrie meer dan één keer per maand voor. Over medicatiegebruik als een mogelijke oorzaak van nachtmerries is nog maar weinig bekend. Wilt u een bijdrage leveren aan dit wetenschappelijke onderzoek van studenten van de Universiteit van Amsterdam naar de mogelijk oorzaken van nachtmerries? Vul dan deze korte vragenlijst (circa 6 minuten) in!
40
Bijlage 2: Casuïstiek mail en vragenlijst
Beste ,
In eerder wetenschappelijk onderzoek naar nachtmerries en medicatie aan de UvA heeft u aangegeven mogelijk meer informatie te willen geven over de onderwerpen die aan bod kwamen; nachtmerries, kwaliteit van slaap en medicatie gebruik. Als korte follow-up van dit onderzoek zouden wij u willen vragen de bijgevoegde vragenlijst in te vullen, deze zal circa 10 minuten in beslag nemen.
Vanzelfsprekend zullen al uw gegevens anoniem verwerkt worden. Op basis van de door u ingevulde vragen zal gekeken worden of een mogelijke relatie vast gesteld kan worden tussen een specifieke medicatie en het voorkomen van nachtmerries als bijwerking hiervan.
Mocht uw hier niet aan mee willen doen, hoeft dit niet. U kunt in dit geval deze e-mail negeren of een reply sturen waarin u aangeeft geen deelname te willen nemen aan dit follow-up onderzoek. Wij zullen u daarna niet meer contacteren.
In het geval u wel mee wil doen aan dit korte follow-up onderzoek zouden wij u graag vragen de bijgevoegde vragenlijst in te vullen. Dit kan of als reply op deze e-mail ingevuld worden of in het bijgevoegde word document.
Indien u verdere vragen heeft naar aanleiding van bovenstaande tekst kunt u zich wenden tot de onderzoeksleider, Huib van Dis, e-mailadres: H.vanDis@uva.nl. Mocht u klachten hebben over het onderzoek dan kunt U terecht bij Guido Valk. Lid van de Ethische Cie van de Afdeling Psychologie van de Universiteit van Amsterdam: g.h.valk@uva.nl.
Wij willen u alvast bedanken voor uw deelname! 1. Wat is uw definitie van een nachtmerrie? 2.a Welke medicatie gebruikt u?
2.b. Heeft u een van deze medicatie in verband gebracht met nachtmerries, zo ja welke?
2.c. Heeft u een van deze medicatie in verband gebracht met slaap problemen in het algemeen, zo ja welke?
3. Kunt u meer vertellen over uw ervaren nachtmerries en/of slaap problemen de afgelopen tijd. 4. Traden de nachtmerries en/of slaap problemen op of verergerde deze na de start van uw
medicatie gebruik?
5. Verminderde nachtmerries en/of slaap problemen na het stoppen met de medicatie of overgang op een ander middel?
6. Zijn er in uw ogen alternatieve verklaringen voor het ontstaan van uw nachtmerries en/of slaap problemen?
7. Veranderde nachtmerries en/of slaap problemen bij dosisverhoging of dosisverlaging? 8. Heeft u wel eens soort gelijke verschijnselen vertoont na gebruik van hetzelfde of soortgelijk
middel?
9. Indien u met een partner slaapt, heeft deze wel eens aangegeven iets te merken van de nachtmerries of andere slaap problemen?
41
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Clark, I., & Landolt, H. P. (2016). Coffee, caffeine, and sleep: A systematic review of
epidemiological studies and randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, , 1-9.
de Boer, F. (2006). Mixed methods: Een nieuwe methodologische benadering? Kwalon, 11(2), 5-10.
Farmacotherapeutisch Kompas. Depressie en antidepressiva. Retrieved May 24, 2016, from
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-depressie-en-antidepressiva.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2011). Zorggebruik laatste 30 jaar toegenomen. Retrieved April 29, 2015, from https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2011/04/zorggebruik-laatste-30-jaar-toegenomen.
GIPdatabank. Aantal DDD's 2010-2014 per ATC-hoofdgroep N : Zenuwstelsel. Retrieved May 23, 2016, from https://www.gipdatabank.nl/databank.asp?tabel=01-basis&geg=ddd&item=N
42 Gunnell, D., Saperia, J., & Ashby, D. (2005). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and
suicide in adults: Meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA's safety review. Bmj, 330(7488), 385.
doi:10.1136/bmj.330.7488.385.
Kessler RC, Borges G, & Walters E. E. (1999). Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 56(7), 617-626.
Levin, R., & Nielsen, T. A. (2007). Disturbed dreaming, posttraumatic stress disorder, and affect distress: A review and neurocognitive model. Psychological Bulletin,133(3), 482-528.
Nadorff, M. R., Nadorff, D., K., & Germain, A. (2015). Nightmares: Under-reported,
underdetected, and therfore untreated. Journal of Clinical Sleep Medicine, 11(7), 747-750.
Nadorff, M. R., Nazem, S., & Fiske, A. (2013). Insomnia symptoms, nightmares, and suicide risk: Duration of sleep disturbance matters. Suicide and Life-Threatening Behavior, 43(2), 139-149.
Naranjo, C. A., Busto, U., Sellers, E. M., Sandor, P., Ruiz, I., Roberts, E. A., et al. (1981). A method for estimating the probabilitiy of adverse drug reactions. Clinical Pharmacology &
Therapeutics, 30(2), 239-245.
Nielsen, T., & Zadra, A. (2011). Idiopathic nightmares and dream disturbances associated with sleep-wake transitions. Principles and practice of sleep medicine (5th Edition ed., pp. 1106-1115) Saunders.
43 O'Mullan, C., Doherty, M., Coates, R., & Tilley, P. J. M. (2015). ‘Accepting what is’: An approach for
managing the long-term sexual side effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in women. Sexual and Relationship Therapy, 30(3), 325-337.
Ozawa, S., & Pongpirul, K. (2013). 10 best resources on … mixed methods research in health systems. Health Policy and Planning, , 1-5.
Pagel, J. F., & Helfter, P. (2003). Drug induced nightmares—an etiology based review. Human Psychoparmacol, 18, 59-67.
Spoormaker, V., I., Verbeek, I., van den Bout, J., & Klip, E., C. (2005). Initial validation of thee SLEEP-50 questionnaire. Behavioral Sleep Medicine, 3(4), 277-246.
Stahl, S. M. (2008). Essential Psychopharmacology Online. Retrieved May 27, 2016 from http://stahlonline.cambridge.org/essential_4th.jsf
Tanskanen, A., Tuomilehto, J., Viinamaki, H., Vartiainen, E., Lehtonen, J., & Puska, P. (2001). Nightmares as predictors of suicide. . Journal Sleep, 24(7), 844-847.
Tariq, S., & Woodman, J. (2013). Using mixed methods in health research. JRSM Short Reports, 4(6), 1-8.
World Heath Organization. ATC Structure and principles. Retrieved April 24, 2016, from http://www.whocc.no/atc/structure_and_principles/.
Zadra, A., & Donderi, D. C. (2000). Nightmares and bad dreams: Their prevalence and relationship to well-being. Journal of Abnormal Psychology., 109(2), 273-281.
