'More die of heartbreak' en andere misverstanden over milieu en gezondheid.

(1)

COLOFON INHOUD MEDISCHCONTACT

(2)

MEDISCH CONTACT BERICHTEN GEEN TUCHTZAAK

De Inspectie voor de Gezond- heidszorg (IGZ) te Groningen be- gint geen tuchtzaak tegen de arts die betrokken was bij een geval van euthanasie waarbij een verpleegkundige de euthanatica toediende. De verpleegkundige is eerder dit jaar veroordeeld.

De betrokken arts heeft zich geconfor- meerd aan bet standpunt zoals dit binnen de beroepsgroep van artsen van toepassing is, dat "met uitsluiting van anderen, alleen een arts zich op noodtoestand kan beroepen en dan onder omstandigheden euthanasie mag verrichten".

De arts sluit herhaling van het delegeren van uitvoering van euthanasie uit. Op grond hiervan legt de Inspectie deze casus niet voor aan het medisch tuchtcollege. 9 KINDERARTSEN TEKENEN

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Neder- landse Vereniging van Ziekenhui- zen (NVZ) hebben een akkoord bereikt over een nieuwe honoreringsstructuur en arbeidsvoorwaarden voor kinderartsen. Dit akkoord voorziet in een honorerings- regeling die is toegesneden op de zwaarte en inhoud van de functie van kinderartsen. De nieuwe regeling is opgesteld voor kinderartsen die nu hog vrij gevestigd zijn en die collectief vanuit de situatie van vrije ves- tiging willen overstappen op een dienstver- band met een ziekenhuis.

De honoreringsstructuur en de arbeidsvoorwaarden zijn ontleend aan de CAO- ziekenhuiswezen. Het salads is vastgesteld op maximaal f170.000 met een mogelijkheid voor toeslagen voor onregelmatige diensten, disutilities en doelmatigheid tot maximaa130%. 9

ONDERZOEK WORDT SLACHTOFFER Het medisch onderzoek naar hart- en vaatziekten, kanker en andere ernstige aandoeningen dreigt slachtoffer te worden van de strenge regeling voor biotechnologie die het ministerie van Landbouw momenteel voorbereidt. Dat heeft de Koninklijke Nederlandse Acade- mie van Wetenschappen geschreven aan de ministers Van Aartsen (Landbouw), Ritzen (Wetenschap), Borst (Volksgezond- heid) en de Tweede Kamer.

Naar aanleiding van de opschudding over de transgene stier Herman wordt gewerkt aan een regeling waarbij alle biotechno- Iogische experimenten met dieren worden getoetst en goedgekeurd door een commissie van ethici. De KNAW vreest dat proeven met muizen en fatten, onontbeer- lijk voor medisch onderzoek, onder die regeling komen te vallen, waardoor onderzoek vertraging zal oplopen. AIs oplossing bepleit zij specifieke vormen van biotech- nologisch onderzoek met muizen en fatten vrij te stellen van de ethische toetsing. 9

GEVAAR IN DE WET BOPZ

Psychiatrische pati~nten kunnen tegen hun wil worden opgenomen als zij een gevaar vormen voor zichzelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van anderen. De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhui- zen (BOPZ) laat dit- anders dan velen den- ken - toe.

Bij artsen en psychiaters bestaat onduidelijkheid over de ruimte van de BOPZ, de opvolger van de Krankzinnigenwet. Onder deze wet was het mogelijk pati~nten tegen hun wil op te nemen als de rechter, daartoe geadviseerd door een psychiater, oordeel- de dat dat voor hun bestwil noodzakelijk

was. De BOPZ stelt dat alleen bij gevaar dwangopname mogelijk is.

Krap twee jaar nadat de BOPZ is ingegaan komt de Inspectie met de brochure 'Gevaar in de wet BOPZ' om het gevaarscriterium nader toe te lichten. Artsen en psychiaters interpreteren de wet verschillend. In sommige regio's in Nederland worden pati6nten niet opgenomen terwijl zij volgens de wet daarvoor wel in aanmerking komen, zoals pati6nten die zich door hun ziekte sterk ver- waarlozen.

De brochure (ISBN: 90-56350-32-3) is op te vragen bij: Hoofdinspectie GGZ/GZ, tel. 070-3407133. ~

FYSIOTHERAPIE VOOR HARTPATIENTEN

Pati~nten met bepaalde hartaandoeningen houden aanspraak op volledige vergoeding van langdurige fysiotherapie, oefentherapie-Cesar en -Mensendieck. Hiertoe heeft minister Borst besloten. De nieuwe regeling gaat in per 1 januari 1996.

ledereen die therapie nodig heeft voor meet incidentele stoornissen krijgt maximaal negen behandelingen per indicatie per jaar vergoed. Indien nodig kan dit aantal - na overleg met de verzekeraar - worden ver- lengd met eenzelfde aantal oefentherapie- Cesar of -Mensendieck. De mogelijkheid van verlenging geldt niet voor fysiotherapie. De minister heeft een extra mogelijkheid toegevoegd voor kinderen en jongeren tot 18 jaar. Zij krijgen maximaal achttien behandelingen vergoed. De behandeling

moet wel in handen zijn van een bevoegd kinderfysiotherapeut.

De regeling geldt alleen voor de behandelingen buiten de zorginstellingen of in de poli- kliniek van het ziekenhuis. De vergoeding van therapie tijdens opname blijft hetzelfde. Bij sommige aandoeningen is langdurige therapie noodzakelijk. Deze behandelingen - vermeld op de 'lijst aandoeningen langdurige en intermitterende fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck' - worden volledig vergoed. De verwijzende arts en de behandelaar stellen vast wat het noodzakelijke aantal is. De verzekeraar moet hiervoor van tevoren toestemming geven.

Aan de lijst zijn vijf hartaandoeningen toegevoegd: myocardinfarct, status na: een PTCA, een coronaire bypass-operatie, een hartklepoperatie, en operatief gecorrigeer- de congenitale afwijkingen. Voorwaarde is, dat de therapie is voorgeschreven door een cardioloog volgens de 'Richtlijnen hartreva- lidatie in Nederland 1995'. 9

TUCHT EN RECHT

De Wet op de beroepen in de indivi- duele gezondheidszorg treedt voor wat het medisch tuchtrecht betreft pas eind 1997 in werking. Behalve de artsen vallen dan ook de verpleegkundigen, de fy- siotherapeuten, de klinisch psychologen en de psychotherapeuten onder het tuchtrecht van de BIG. De taakverzwaring van de medische tuchtcolleges stelt eisen aan de samenstelling van de colleges en aan de rechtspositie van de leden en de secretaris. De voorzitter en de leden van het medisch tuchtcollege moeten rechter zijn (geweest); bet contact van het medisch tuchtrecht met andere rechtsgebieden werkt bevruchtend. Aldus het Centraal Medisch Tuchtcollege, dat alle hoger beroepen tegen uitspraken van colleges van eerste aanleg behandelt, in zijn jaarverslag over 1994.

Van 1983 tot en met 1994 bed roeg het aantal beroepen: 106, 110, 138, 162, 157, 195, 192, 246,218, 212, 214 en 242. Vorig jaar zijn bij het Centraal Medisch Tuchtcollege dus 242 beroepen ingesteld, waarvan 224 tegen artsen. Over die in 1994 ingekomen beroepen is in 214 gevallen dat jaar hog be- slist; in 148 gevallen werd de beslissing van het college van eerste aanleg bevestigd; in 30 gevallen werd het beroep ingetrokken; in 36 gevallen is de beslissing gewijzigd. De inspecteurs van de Volksgezondheid maakten in 1991 in 2, in 1992 in 8, in 1993 in 5 en in 1994 in 3 gevallen gebruikvan de mogelijkheid van beroep.

In 1991 publiceerde het CC 15 zaken, in 1992: 2, in 1993: 10en in 1994: 11. In een toenemend aantal zaken wordt een deskundige geraadpleegd. Die ontwikkeling zet, verwacht men, in de toekornst voort, als met name bij het Centraal College ingevolge de BIG twee (nu: vier) leden uit de beroepsgroep zitting hebben. 9

(3)

IN CONTACT BRIEVEN MEDISCH CONTACT

Plaatsen van bijdragen in de rubrlek 'in Contact'

houdt niet in dat de redactie de daarin weergege- ven zienswlJze onderschrijft. De redactie behoudt zJch bet recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrljvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

Open brief aan minister Borst-Eilers en de leden van de Vaste Commissie voor Volks- gezondheid

OLITIEK IS iets anders dan gezondheidszorg." Met deze opmerking trachtte een beleidsmedewerker van het ministerie van Volksgezondheid, Weizijn en Sport de aanpak van het beleid ten aanzien van de bezuinigingen op de fysiotherapie te verdedigen. Het politieke beleid is erop gericht een bezuiniging van 200 miljoen gulden door te voeren door het aantal behandelingen fysiotherapie voor bepaalde aandoeningen te beperken. Het minJsterie van VWS voert dat beleid uit, en natuurlijk zo snel mogelijk. Er moest een lijst komen met aandoeningen waarvoor langdurige fysiotherapie vergoed wordt.

Dat een en ander snel geregeld diende te worden, moge blijken uit het felt dat aan de huisartsenverenigingen en aan enkele wetenschappelijke verenigingen van specialisten zes weken de tijd werd gegund (nota bene gedurende de zomervakantie) om op de voorstellen te reageren. Twee dagen voor het eerste overleg tussen de ambtenaren van VWS en de beroepsorganisaties werden de te bespreken stukken via de fax aangeleverd. De tijd die de beroepsorganisaties werd gegund staat in schril contrast met de anderhalf jaar die de politiek nam om tot besluitvorming te komen.

Bij het eerste overleg werd direct door VWS gesteld dat het niet de bedoeling was om tot consensus tussen de verschillende geledin- gen te komen. De indruk werd gewekt dat het overleg niet bedoeld was om werkelijk met het veld te overleggen, maar om kritiek achteraf te voorkomen.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) was een van de genodigden, maar zij besloot haar medewerking aan de uitwerking van het project op te zeggen. VWS suggereert nu dat de lijst tot stand is gekomen na breed overleg met tal van organisaties, waaronder de NOV.

De orthopedisch chirurgen zijn zich er welis- waar van bewust dat de samenleving keuzen in zorg zal moeten maken, maar de aanpak van VWS om tot bezuinigingen in de fysiotherapie te komen vinden zij ronduit schandalig. Het is niet aan de politiek maar aan de beroepsgroep om zich te beraden voor welke pati~nten fysiotherapie meer of minder noodzakelijk is. Zo de politiek zich al op het terrein van de arts begeeft, dient zij dat te doen met de grootste zorgvuldigheid en moeten de verantwoordelijkheden strikt omschreven zijn. Bovengenoemde gang van zaken is illustratief voor de aanpak van de politiek inzake belang-

rijke beleidszaken in de gezondheidszorg. De beroepsgroep wordt niet of slechts pro forma geraadpleegd. Het is dan ook niet verwonder- lijk dat telkens weer blijkt dat de praktische uitwerking van ambtelijke denkbeelden totaal anders uitpakt dan verwacht. Dat was bet geval met de medicijnenknaak en met het specialistengeeltje. Beide maatregelen leid- den niet tot bezuinigingen en zijn al weer ingetrokken. De maatregel die nu bedacht is voor de fysiotherapie zal ook niet werken. De

behandelend arts zal onder druk komen te staan om de diagnose aan te passen aan de noodzaak voor fysiotherapie en zo de opge- drongen restricties te omzeilen.

Bij de aanpak in de bezuinigingsronde in de gezondheidszorg heeft het van het begin af aan ontbroken aan visie en strategie. Men gaat onzorgvuldig en gehaast te werk. Die aanpak heeft tot grote frustaties geleid. Dat is begrijpe- lijk, als wordt nagegaan hoe VWS tot de gewenste veranderingen heeft trachten te

Bij de voorplaat

D. Durrer (1918-1984)

Met het einde van de reeks coryfee#n op het MC-omslag in zicht komt de proble- matiek die schuilgaat in het gebruik van die merkwaardige benaming 'coryfee' scherper in beeld. Herhaaldelijk kwam al naar voren hoe de legitimatie om ie- mand tot coryfee te verheffen afhanke- lijk is van de generatie bij wie deze recht- vaardiging wordt gezocht: de oudere generatie zal te rade gaan bij haar per- soonlijke herinneringen en de warmte van gevoelens die voor de betrokkene konden worden opgebracht, de jongere generatie slaat een kritische blik op de wetenschappelijke erfenis die de beoog- de coryfee heeft nagelaten en de 'Nach- wirkung' die van deze erfenis nog aan- wijsbaar is.

Een tweede onderdeel van het probleem betreft de geografische actieradius. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat niet iedere biograaf of in-memoriamschrijver zich bewust blijkt te zijn van de stand van zijn of haar oogkleppen, wanneer lokale coryfee#n tot intemationale 'Godfathers' worden gekroond en wanneer domine- rende elementen binnen regionale of nationale netwerkjes op het altijd gedul- dige papier een uitstraling met haast kos- mische proporties wordt toegekend. Wat dit betreft moet men bij Amsterdamse coryfee#n meestal extra op zijn of haar hoede zijn: de strategische cumulatie van de hier woekerende gevoelens van suprematie leidt nogal eens tot manifeste expressie.

In het geval van de biografie van Dirk Durrer is een geruststelling op zijn plaats. De internationale erkenning van deze spil uit de naoorlogse geschiedenis van de Amsterdamse cardiologie staat ga- rant voor de juistheid van de kwalificatie 'coryfee'.

Het geboortehuis, de lagere en de mid- delbare school van Durrer stonden in Schiedam, vanwaar hij naar Leiden ver- trok om er geneeskunde te studeren. Door de oorlogssituatie gedwongen ein- digde deze opleiding in Utrecht (1943),

waama Durrer onderdook. Hoe dit zijn carri#re beslissend zou be'fnvloeden verhaalde hij later (1982) zelf in het Ne- derlands Tijdschrift voor Geneeskunde (p. 625). Zijn leermeester R.I.J. Ruyven had hem namelijk 'Lepeschkin' meege- geven, "een onverteerbaar boek, waar- in alles stond wat toen over het ECG bekend was. Het isolement zorgde er- voor dat ik bij de bevrijding de inhoud voor een groot deel begreep. In 1948 benoemde Formijne mij tot hoofd van de ECG-kamer, waar ik al spoedig met de diagnostische tekorten van ECG werd geconfronteerd. "

Het werd het begin van een glansrijke periode voor de Amsterdamse cardio- Iogie in het Wilhelmina Gasthuis. Durrers onderzoek van de elektrische activitei- ten van de hartspier, waarvoorhij gebruik maakte van de bekende naaldelektrode waaraan zijn naam blijvend is verbonden en van de tweekanaals-cardiograaf die hij samen met de fysicus L.H. van der Tweel ontwikkelde, bezorgde hem inter- nationaal belangstelling en waardering; in 1952promoveerde hij op 'Experimen- teel onderzoek naar het verloop van het activatieproces in de hartspier'. In 1957 benoemd tot hoogleraar cardiologie en klinische fysiologie aan de Universiteit van Amsterdam, begeleidde hij tiental- len promovendi, ging hij door met publi- ceren in internationale vakbladen en profileerde hij zich organisatorisch door de oprichting van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut en de bekende Eerste Harthulp in het centrum van Am- sterdam.

Durrer bezat de gave om als de weten- schapper-specialist aan het ziekbed toch het beste te voorschijn te brengen wat een patient van een arts verwacht. Alleen al voor die schaars gevonden combinatie mag voor Durrer een plaats in de galerij van coryfee#n worden inge- ruimd. 9

prof.dr M.J. van Lieburg

(4)

MEDISCH CONTACT BRIEVEN IN CONTACT komen. Eerst wordt de beroepsgroep in het

diskrediet gebracht door openlijk te twijfelen aan haar integriteit. Dan worden de inkomens jaar na jaar gesnoeid zonder dater zicht wordt geboden op waar dat proces ophoudt. Daarbij wordt steeds een andere methode gebruikt om het inkomen te korten. Maar dit leidde niet tot bet gewenste resultaat. De vraag naar zorg laat zich niet beheersen door tarieven. Wat betreft de perikelen rond de kosten van de medisch-specialistische hulp heeft de over- held nu ten einde raad het strijdveld verlaten. De specialisten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars moeten nu onderhandelen over een vastgesteld budget dat 1,3% groei toelaat; dit terwijl het Sociaal Cultureel Planbureau heeft vastgesteld dat de groeiende zorgbehoefte daar niet mee gedekt zal zijn. Los van de onderhandelingen gaan de tariefdalingen voor 1996 door. Hoe drastisch dat soms gaat, wordt zichtbaar bij de psychiaters; zij gaan er 31,6% op achteruit.

Maar bij deze maatregelen bleef het niet. Er zijn wetten ingevoerd die de kwaliteit van de behandeling moeten waarborgen en wetten die de oniustgevoetens bij de pati6nt of zijn familieleden moeten wegnemen. Mag dit soort ontwikkelingen uit een maatschappelijk oog- punt wenselijk zijn, het brengt wel verregaande bureaucratisering met zich mee. Van de beroepsgroep wordt verwacht dat zij de toename van de werkbelasting die daardoor ontstaat voor eigen rekening neemt.

In samenhang met wat de wetgever bedacht, ziet de advocatuur een nieuw gat in de markt. Zij probeert steeds vaker bij ziekte die een ongewenst verloop heeft medische fouten of onzorgvuldigheid aan te tonen. Ook dit legt een toenemend tijdsbeslag op de beroeps- beoefenaar. Hoever bureaucratisering kan gaan, ziet men in de Verenigde Staten: daar besteedt een chirurg de helft van zijn tijd aan administratieve handelingen.

Nu de frustratie z'n hoogtepunt bereikt heeft en de medische beroepsgroep alle vertrouwen in het beleid heeft verloren, wordt haar vriendelijk verzocht te willen meedenken over hoe er nog effici~nter kan worden gewerkt en waar nog kan worden bezuinigd.

De door de overheid gevolgde strategie is moeilijk te begrijpen, indien men de getallen met betrekking tot de kosten in de gezondheidszorg ziet. Volgens een VWS-uitgave bedroegen de kosten van de medisch-specialistische hulp in 1995 4,6% van de totale uitgaven in de gezondheidszorg. De beheers- kosten groeiden het snelst en maakten 5,2% van het totaal uit; daarvan nam de overheid zelf 0,5% voor haar rekening.

Het totaal aan kosten van ziekenhuiszorg in 1995 bedroeg 27,3%. Specialisten zouden dus door bijvoorbeeld nog meer pati~nten polikli- nisch te behandelen een aanzienlijke bespa- ring kunnen bewerkstelligen. Logisch zou zijn, dat te stimuleren en dus ook de extra inspan- ning die dat vergt te honoreren. Tegenover de geringe toename in de kosten van de medisch- specialistische zorg zou een veel grotere reductie in de algemene kosten staan. Met andere woorden: omdat de kosten die een specialist veroorzaakt een veelvoud zijn van zijn inkomen, is het veel effici~nter het medisch handelen zelf onder de Ioep te nemen. Hoe anders zou het gelopen zijn als de beroepsgroep zich erkend en gewaardeerd had

gevoeld en er een consistent inkomensbeleid was gevoerd. Met de creativiteit en de energie van de beroepsgroep komen tal van bezuinigingen natuurlijk veel eerder tot stand. Maar die weg wordt voorlopig niet bewandeld. Het zal nog lang duren voordat het vertrouwen in de beleidsmakers hersteld is. Wij kunnen slechts ons ongenoegen over de overheid langs deze weg uiten. Wij kunnen er alleen over klagen hoe op zich wenselijke veranderingen tot stand worden gebracht; klagen over de tegenstrijdige berichtgeving, over het gebrek aan visie, over het gechicaneer over inkomens. Maar vooral over de onzorgvuldigheid waarmee de overheid zich nu begeeft op het gebied dat de medicus toebehoort: de indicatiesteliing van de behandeling.

Den Haag, november 1995

dr A.J.M. Sauter, orthopedisch chirurg

Ziekenhuis Leyenburg Den Haag, voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

ET ENIG misnoegen heb ik kennis genomen van het schrijven van prof.dr D.W. Erkelens in MC nr 47/1995, blz. 1430. Mijn conclusie na lezing is: de heer Erkelens lijdt aan een buitengewoon selectief geheugen. Hij wenst gaarne de verantwoordelijkheid voor de inhoud van een publikatie in het dagblad De Telegraaf op 28 oktober 1995, over een volgens hem dringend noodzakelijke aanpassing van de cholesterol-standaard in ons land, van zich afte schuiven. De heer Erkelens werd er immers door leden van onder meer 'zijn' consensuscommissie in negatieve zin op aangesproken. Hun reacties verrasten hem 'onaangenaam'. Zijn critici waren immers kennelijk vooraf nfet door hem op de hoogte gesteld van zijn denkbeelden betreffende het cholesterolgedrag van (huis)artsen.

Erkelens' oordeel luidt, letterlijk: "In Nederland sterven vele duizenden mensen onnodig aan hart- en vaatziekten, omdat huisartsen vaak veel te laat ingrijpen in het cholesterolgehalte van patil~nten." En: "Veel huisartsen en specialisten onderschatten de verraderlijke rol van cholesterol. Mede door dit gebrek aan kennis belanden ook te veel mensen met hart- en vaatklachten in het ziekenhuis."

Niets is gemakkelijker dan de verantwoordelijkheid voor je eigen inschattings- en vormfouten, ten opzichte van collega's en commissieleden, af te schuiven op een journalist. Nota bene iemand van dat, door overigens zeer veel medici gelezen, 'grote landelijke ochtendblad'. Erkelens maakt een even histo- rische als doorzichtige lout, waar velen onge- twijfeld doorheen zullen prikken: hij, als brenger van de boodschap, probeert zich te verschuilen achter de boodschapper. Wat hij tegenover collega's die hem op de publikatie in 'het ochtendblad' aanspraken,

tracht te verzwijgen is dit: hij is v66rdat het artikel op de voorpagina van De Telegraaf verscheen volledig op de hoogte gesteld van de inhoud. Het artikel is in zijn geheel aan hem voorgelezen. Hier en daar bleken aanpassin- gen nodig en ook werden in gezamenlijkheid aanvullingen geformuleerd. De herziene passages werden vervolgens, in hun context, wederom aan Erkelens telefonisch voorgelezen. Hij toonde zich zelfs enthousiast over het resultaat; veelbetekenend is dan ook zijn opmerking, na afronding van het artikel: "Ja, z6 kan ik er helemaal mee instemmen." Waarvan akte!

Uiteraard stond, tijdens het produceren van het verhaal, nog niet vast op welke plaats het uiteindelijk in de krant zou verschijnen. De plaats: op de voorpagina, heeft de zwaarte van Erkelens' woorden versterkt. Overigens, waar ik de omschrijving "honderden doden" opper- de, zag prof. Erkelens liever "duizenden doden per jaar", omdat dat volgens hem meer met de werkelijkheid overeenstemde. Ook de term 'laksheid' is volledig aan zijn woorden ontleend.

De basis voor het verhaal vormde een inter- view met prof. Erkelens in een tijdschrift van het farmaceutische bedrijf MSD. Het zou binnen enkele dagen verschijnen. Erkelens is ook van dit verhaal weken van tevoren in kennis gesteld. Hij stond volledig achter de inhoud, waarvan ruimschoots gebruik is gemaakt in het kranteverhaal.

Opvallend in de brief van Erkelens in Medisch Contact is, dat hij zich tevens een oordeel probeert aan te matigen over de nieuwswaarde van zijn beweringen. Die was er volgens hem niet. Dat oordeel is niet aan hem, doch aan de journalistiek. Vast staat dat het Algemeen Nederlands Persbureau (ANP), naar aanleiding van de Telegraaf-publikatie, ogenblikkelijk een bericht samenstelde, dat daags daama ook verscheen in onder meer de Volkskrant en NRC Handelsblad.

Een hoogleraar onwaardig is de volgende zinsnede van Erkelens in diens brief aan Medisch Contact: "Het argument 'geen nieuwswaarde' heeft het mij mogelijk gemaakt andere media af te houden, om te voorkomen dat deze incidentele misleidende mededeling tot escalatie zou leiden."

Wijze woorden over de houding van Erkelens verschenen onlangs in het dagblad Trouw. Ze waren afkomstig van prof.dr C.J.M. Schuyt, die naar aanleiding van het 50-jarig bestaan van 'Medisch Contact' een studie naar de relatie tussen medici en media had begeleid. Hij zei in Trouw, en tijdens het KNMG-congres over dit thema in Utrecht, reagerend op het Telegraaf- verhaal op zaterdagmorgen: "In zo'n geval ergeren artsen zich rot aan de boodschapper, terwijl de directe oorzaak ligt bij die hoogleraar. Diezelfde middag nog werd deze hoogleraar door enkele collega's alweer tegengesproken. Verschillende artsen hebben nu eenmaal verschillende belangen. De arts die research doet wil een ander bericht in de media dan een specialist die in het ziekenhuis pati~nten behandelt, die op zijn beurt weer een ander bericht wil dan de huisarts." 9

Amsterdam, november 1995

Rene Steenhorst,

medisch redacteur dagblad De Telegraaf

(5)

COMMENTAAR HOOFDREDACTIONEEL MEDISCH CONTACT

Controversen over gevolgen van milieuvervuiling

Keukentafel-epidemiologie versus salontafel-deskundigheid

_,_LET IN 1988 verschenen rapport Zorgen voor Morgen' deed veel ederlanders de milieu-schellen van de ogen vallen. Nu kwam de waar- schuwing immers niet van geitewollen- sokkendragers maar van een achtens- waardig onderzoeksinstituut. 1 Toen de koningin in haar kersttoespraak eveneens aan haar ongerustheid uiting gaf, ontstond bij velen de mening dat het noodzakelijk is de strijd aan te binden met de verdere vervuiling van het milieu.

Op grond van trendanalyses had het RIVM voorspeld dater, ondanks de grote inspan- ningen die worden verricht om het milieu te verbeteren en ondanks de constatering dat de kwaliteit van het milieu in Nederland op een aantal gebieden verbeterd was, in algemene zin een verdere verslechtering van de kwaliteit van het milieu zal optreden. Van een groot aantal agentia werden schattingen opgegeven over de effecten op de gezondheid. Helaas bleek het om- gekeerd voor de meeste aspecten van de menselijke gezondheid nauwelijks mogelijk te zijn aan te geven in welke mate ze worden veroorzaakt door milieufactoren. Toch lijkt de belangstelling voor het milieu weer wat tanende. Hierbij speelt mee dat de onmiddellijk waarneembare effecten van milieubelasting weinig spectaculair zijn. Factoren die te maken hebben met onze leefstijl, zoals ons rookgedrag, ons voedingspatroon en onze alcoholcon- sumptie, hebben meer invloed op iets als vroegtijdige dood dan blootstelling aan gedefinieerde chemische, fysische en biologische agentia. Ten aanzien van aandoeningen van de luchtwegen en aspecten van de gezondheid in ruime zin spelen milieufactoren echter een veel grotere rol. Hinder door stank en geluid, angst voor ongelukken met kerncentrales en voor wonen op verontreinigde grond, en het als negatief ervaren van schade aan de natuur hebben een zekere invloed op het ontstaan van stress, verstoringen van het immuunsysteem en het optreden van cardiovasculaire aandoeningen. Lastig om de burgers gemotiveerd te houden is dat niet alle Europese landen een even grote prioriteit toekennen aan het milieu. Zo laten de Britse politici, daartoe aangemoedigd door de werkgevers, het korte-termijnbelang van de industrie nog altijd prevaleren boven het nemen van milieumaatregelen, gericht op het terug- dringen van ademhalingstoornissen. De na de smogperiode uit 1952 opgerichte Clean Air Council werd in 1979 weer ont- manteld, een jaar later gevolgd door de Medical Research Council's Air Pollution Unit. 2

Woog het RIVM de angstvoor schade aan het milieu duidelijk in haar overwegingen mee, een autoriteit als Van der Heijden, de directeur van het Europees Centrum voor Milieu & Gezondheid van de WHO, vindt dit (afgaande op NRC-Handelsblad van 19 oktober) wat al te soft. 3 Van der Heijden hekelde de door hem als NewAge-toxico- Iogen bestempelde groepen huisvrouwen

die aan de hand van cijfers over sterfgevallen in familie en kennissenkring een verband proberen te leggen tussen borstkan- ker en milieuvervuiling. Terwijl van bodemvervuiling nog niemand ziek is geworden, aldus Van der Heijden, werken deze groepen paniek in de hand. Hij acht ze gevaar- lijk, omdat hun activiteiten de aandacht afleiden van de werkelijke bedreigingen voor de gezondheid in ons deel van de wereld.

Luchtvervuiling met SPM ('suspended particulate matter', dat wil zeggen roet en a~rosolen), biologisch verontreinigd drink- water en ongevallen vormen de werkelijke

bedreigingen vanuit de omgeving, zoals ook blijkt uit de bijdragen van Brunekreef en Duijm in dit nummer. Op deze gebieden doen zich volgens het door Van der Heijdens centrum geproduceerde WHO- rapport 'Concern for Europe's Tomorrow' in Oost-Europa en in delen van Schotland en Engeland grote bedreigingen voor. 4 Van der Heijden relativeert het risico van dioxinen en van nitraten en vindt het niet verstandig ervan uit te gaan dater geen bestrijdingsmiddel in het grondwater hoort. Beter is het 'As Low As Reasonably Achievable'als leidend principe te nemen. Milieunormen worden immers niet wetenschappelijk maar op grond van beleids- overwegingen vastgesteld.

Van der Heijden bekritiseert in het bijzonder de activiteiten van het Heerlense meldpuntennetwerk Gezondheid en Milieu. Dit meldpunt venNijt hij een 'keukentafel-epidemiologie' te hanteren om inzicht te krijgen in actuele milieuvraagstukken.

Dat Van der Heijden vanuit zijn positie de milieuproblemen hier maar 'peanuts' vindt in vergelijking met de problemen in Oost- Europa, is wel te begrijpen. Jammer is echter, dat hij lijkt te suggereren dat klachten van mensen uit ons land niet zo serieus moeten worden genomen. Volgens Stumpel moet de arts op vragen van onge- ruste mensen niet reageren door die be- zorgdheid weg te wuiven, maar ook niet door deze aan te wakkeren. ~ V66r alles gaat her erom een situatie op haar feitelijk-

heid te beschouwen. AIs dat niet mogelijk is, is "lk weethetniet"in vele gevallen het enig juiste antwoord; als er twijfel is dient er iets te gebeuren.

In dit nummer beschrijft mw HSppener hoe het meldpunt klachten van burgers verzamelt over ziekten en aandoeningen die mogelijk verband houden met vervuiling door fabrieken en verbrandingsinstal- laties. Het probleem is natuurlijk verant- woord vast te stellen of deze klachten wel dan niet verband houden met milieufactoren. Epidemiologisch onderzoek naar de invloed van milieufactoren stuit immers op een viertal problemen: als er al verbanden kunnen worden aangetoond, zijn die vaak zwak; de latentietijd duurt - zeker als her gaat om het verband met kanker-vaak lang; de blootstelling is moeilijk betrouwbaar vast te stellen; het vinden van controlegroepen is vaak lastig. Dikwijls blijft het onzeker in welk percentage van een populatie een bepaald effect te verwachten is.

Het werk van het meldpuntennetwerk onderscheidt zich van dat van Van der Heijden naar de schaal waarop het zich met de problematiek bezighoudt en naar het uitgangspunt van waaruit de problematiek wordt beschouwd: geen medisch perspectief, maar een milieukundig en gezondheidkundig perspectief. In de situatie waarin het Netwerk opereert is er dikwijls geen andere methode voorhan- den dan na te gaan of er in de klachten die personen uit een bepaalde populatie uiten een verdacht patroon is te ontdekken en te zoeken naar een mogelijk verband tussen die klachten en schadelijke agentia.

Deskundigen van naam geven aan dat de procedurele en wetenschappelijke aanpak van het Meldpunt het bestaan daarvan rechtvaardigt. Er is derhalve alle reden te voorkomen dat de verontruste burger de dupe wordt van de minachting van salontafel-deskundigen voor hun collegae die gedwongen zijn aan de keukentafel het handwerk te verrichten. 9

Literatuur

1. Langeweg F, eindred. Zorgen voor morgen. Na- tionale milieuverkenning 1985-2010. Alphen aan den Rijn: Samsom HD Tjeenk Willink, 1988 (RIVM Onder- zoek in dienst van mens en milieu).

2. Green M. Air pollution and health. Br Med J 1995; 311: 401-2.

3. Kasteren J van. Van bodemvervuiling is hog niemand ziek geworden. NRC-Handelsblad 19 oktober 1995, Bijlage Wetenschap & Onderwijs: 1.

4. European Centre for Environment and Health. Concern for Europe's Tomorrow: Health and the Envi- ronment in the WHO European region. Stuttgart: Wissenschaftliche Vedagsgesellschaft, 1995.

5. Stumpel R. Milieu & Gezondheid. Utrecht: VVAA/ Bilthoven: RIVM, zj.

(6)

MEDISCH CONTACT VOORZI]q-ERSCOLUMN LHV

Beroepsopleiding: samen werken aan verbeteringen

ET EIND van het jaar adert en dat is een gebrui- elijk moment om even achterom te kijken. Zo tegen het eind van mijn eerste jaar als voorzitter heb ik daar zeker behoefte aan.

Teruggaand in mijn geheugen herinner ik me twee uitspraken die aan actualiteit nog niet hebben ingeboet. "Ik wil vooral heel goed luisteren naar de leden", heb ik in januari gezegd, en "Verantwoordelijkheid kun je niet afschuiven", schreef ik in deze kolom- men in april. Allebei zijn ze van toepassing op de zorgelijke situatie rond de driejarige beroepsopleiding en in het bijzonder op de externe leer- werkperiode (ELWP).

Begin van het jaar was er grote onrust bij betrokkenen. In de allereerste plaats ging het om de vraag of er wel voldoende stageplaatsen zouden zijn. De huisartseninstituten bleken bij het contracteren op grotere problemen te stuiten dan was voorzien. Een tweede punt van zorg bij de huisartsen in opleiding (halo's) was de kwaliteit van dat tweede jaar. Voor de stageplaatsen moeten de ziekenhuizen namelijk betalen en daar moet produktieve arbeid tegenover staan. Zouden, zo vroegen de haio's zich af, de ziekenhuizen wel invulling willen geven aan een opleiding die de toets der kritiek kan doorstaan? Anders gezegd: zou de stage wel voldoende bijdragen aan een kwalitatief hoogwaardige opleiding? De betrokkenen spraken de LHV op beide punten aan. En hoewel de vereniging in eerste instantie niet verant- woordelijk was voor het contracteren, noch voor de kwaliteit van de opleiding, meende het bestuur zijn verantwoordelijkheid te moeten nemen. Het gaat immers om de toekomstige leden van de beroepsgroep, met wie de zit- tende collega's zich verbonden moeten voelen.

Er is sinds begin dit jaar veel gebeurd.

Een speciaal opgericht contracterings- team onder leiding van de LHV heeft zich ingezet om voldoende contracten voor stageplaatsen af te sluiten. Dat is gelukt. We hebben zo in elk geval voor de haio's de voorwaarden gecre~erd om ze straks hun registratie te kunnen laten behalen. Dater weeffouten in het kleed zitten, geef ik ogenblikkelijk toe. Zo zijn we er helaas niet voor de volle honderd procent in geslaagd de haio's een stage- plaats in de buurt van hun opleidings- plaats aan te bieden. Veelal lukte dat wel, maar niet voor iedereen. Dat is voor betrokkenen zonder meet vervelend. Een punt waaraan in de toekomst dan

ook zal worden gewerkt. Ook het feit dater te lang onduidelijkheid is geweest, wil ik niet ontkennen of wegpoetsen. Het starten van een nieuwe opleiding kent aanloopproblemen. Voor wie die aan den lijve ondervindt, is dat lastig en vervelend. Toch meen ik dat ten aanzien van het aantal opleidingsplaatsen de gekozen oplossing een 'voldoende' verdient. Het spreekt voor zich dat we ons zullen inzetten om daar een 'goed' van te maken.

Een tweede zorgpunt was en is de kwali- tatieve inhoud van de stage. Primair is het een taak voor de huisartseninstituten en de Huisarts- en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) om over de inhoud en kwaliteit van de huisartsenopleiding (en dus ook de externe leer-werkperiode) te waken. De LHV heeft hierin geen formele verantwoordelijkheid. Toch worden we erop aangesproken. Ik begrijp dat: de beroepsopleiding is een zaak van de beroepsvereniging en we voelen ons er wel degelijk bij betrokken. Daarom ook gaat de LHV bekijken war er afgelopen maanden is gebeurd, waar mogelijk steken zijn gevallen, waar dingen beter

moeten en kunnen, waar formele verantwoordelijkheden thuishoren en hoe we de twijfels die er zijn kunnen wegnemen.

Wie zijn oor te luisteren legt, hoort dat de haio's in het land een zekere onvrede hebben met de gang van zaken. Misschien hebben zij ook wel suggesties voor verbeteringen. Dat zijn voor ons belangrijke signalen. En laat het duidelijk zijn dat ik uitspraken in korte gedingen over deze zaak niet zie in termen van winnaars of verliezers. Ook al worden we daartoe juridisch niet verplicht, verbetering van de driejarige opleiding voelt de LHV als een zaak die haar aangaat. Op uitdrukkelijk verzoek van de inhoudelijke deskundigen en de opleidingsinstituten heeft de LHV jarenlang gevochten voor een driejarige opleiding. Toen de politiek ons voor de keus "Nu of nooit" stelde, hebben we voor het eerste gekozen. Nu moeten alle betrokkenen daar vervolgens een goede invulling aan geven, aansluitend op de eisen die destijds zijn geformuleerd en tegelij- kertijd aansluitend op de mogelijkheden die er zijn in de samenleving van nu. De mensen die er dagelijks mee te maken hebben, zijn voor ons een belangrijke informatiebron. In de allereerste plaats natuurlijk de huisartsen in opleiding zelf. We willen de haio's daarnaast ook nadrukkelijk betrekken bij onze rondgang over het toekomstig beleid van de LHV. Daarom herhaal ik wat ik een jaar geleden zei, namelijk dat het als voorzitter heel belangrijk is te luisteren naar je (toekomstige) leden. Op verschillende fronten gaat de LHV ko- mende maanden de dialoog aan, in de hoop dat we samen kunnen werken aan verbeteringen.

J.EM. Bergen,

voorzitter LHV

(7)

MEDISCHCONTACT

Nederlanders over gezondheidszorg"

op de vier Nederlanders klaagt over

pati 'n ton vriendelijkh eid

Mensen die gedurende de afgelopen drie jaren direct of indirect te maken hadden met intramurale zorg zijn tevredener over de dienstverlening dan anderen, Maakt onbekend onbemind? Of is de pati~ntvriende- lijkheid tussentijds verbeterd?

Ans Ankon6

Nv

EDERLANDERS verwachten an artsen primair vakbekwaam- eid: 98% geeft hieraan prioriteit. Het verstrekken van goede informatie door artsen komt op de tweede plaats. Aan het eerste wordt bevredigend voldaan, over de informatievoorziening is echter een op de vier Nederlanders ontevreden. Dit geldt ook de organisatie van de zorg.

Aan de vakbekwaamheid van het verplegend personeel tilt de Nederlander minder zwaar dan aan die van artsen. Patienten en hun naaste omgeving vinden overigens dat zij door het verplegend personeel beter worden geTnformeerd, meer steun ondervinden en at- tenter worden bejegend dan door artsen. Opvallend is dat mensen die een opname nog recent in het geheugen ligt, de zorgverlening positiever beoordelen dan mensen die daar in de afgelopen drie jaren geen er- varing mee hebben gehad. Dit zou kunnen betekenen dat het imago van de intramurale gezondheidszorg stijgt, maar dat de positieve mare het onervaren deel van het publiek nog onvoldoende heeft bereikt. Het kan ook zijn, dat de berichtgeving in de media over budgetoverschrijdingen, wachtlijsten en andere perikelen het imago ten onrechte negatief be'fnvloedt. Er is de laatste jaren namelijk flink gefnvesteerd in kwaliteitsbeleid.

Van de managers van instellingen zegt 87% meer tijd te besteden aan kwaliteitsbeleid dan drie jaar geleden.

Dit blijkt uit een onderzoek dat NSS/Markt- onderzoek bv in opdracht van het vakblad Het Ziekenhuis en Uitgeverij Misset bv heeft uitgevoerd. De resultaten werden in aanwezig- heid van minister Borst tijdens een congres bekendgemaakt.

Vragers en aanbieders

Het onderzoek werd verricht onder zowel vragers als aanbieders - in dit geval de maria-

gers - van 164 zorginstellingen. Bij de vragers kwam alleen de ziekenhuiszorg aan bod: wat verwachten zij daarvan en hoe waarderen zij die zorg? De managers van instellingen werd gevraagd welke problemen en ontwikkelingen in de intramurale zorg zij als de belangrijkste inschatten, wat zij aan kwaliteitsbeleid doen en in hoeverre zij aandacht besteden aan de patientvfiendelijkheid

Schema 1. Huidige en gewenste dienstverlening. Mensen met ziekenhuiservaring. '0% i I1% zelfstandigheid patient bejeg itlforrnatlevoorz, persor steun persor accommod 9 steun 9 evaluatie vakbekwaamhB~d artsen )ning pets i vakbekwaarnheid personeel )elll I 9 bejegening ~elll artsen tiell iformatievoorz, artser~ I lrtsen 9 organisalie Gewenste dienstverlening 93%

van de dienstverlening. Dit deel van het onderzoek betrof alle soorten van zorginstellingen.

Het consumentendeel van het onderzoek is uitgevoerd in het kader van een multi-client- onderzoek waarin wekelijks een represen- tatieve steekproef van Nederlandse huishou- dens mondeling wordt ondervraagd. In totaal 858 personen van 18 jaar en ouder hebben hieraan hun medewerking verleend. De uitkomsten van de demografische kenmer- ken zijn vergeleken met de populatiegegevens en afwijkingen daarvan zijn door middel van een wegingsproce- dure zoveel mogelijk geelimi- neerd.

Uit het onderzoek kwam naar voren dat de Nederlandse bevolking waar het gaat om maatschappelijke onderwerpen zich het meest betrokken voelt bij de onveiligheid van de burger (60%) en de milieu- problematiek (53%): gezondheidszorg als onderwerp komt met 50% op de derde plaats.

C ~176176 De helft van de ondervraag- w"

den heeft de afgelopen dale jaren op directe - 26% onder- ging een ziekenhuisopname - of indirecte wijze - 24% was betrokken bij een opname van iemand uit de naaste omgeving - te maken gehad met ziekenhuiszorg.

Schema 2. Huidige en gewenste dienstverlening. Mensen zonder ziekenhuiservaring. 3% zelfstandighe~d patient vakb~ acc~mmodatie 9 belegening pe: steun perseneel b~iAoeninn art~An | informatlevoorz, personeel 9 organ steun artsen 9 vakbekwaamheid arisen ~aarnheid p~rs~eel 9 iformatievoorz arisen 9 ;atle 9 evaluatie 9 Gewerlste dienstverlening 91% 1~00% W Sterke en zwakke kanten

De respondenten hebben een spontane opsomming gegeven van wat volgens hen sterke en minder sterke kanten van de dienstverlening in ziekenhuizen zijn. Daarbij komt een viertal kwaliteitsaspecten prominent naar voren: verzor- ging (47%), personeel (25%), de relatie tussen personeel en patient (23%) en de faciliteiten en voorzieningen (22%). De minder sterke aspecten hebben, zoals te verwach- -"I

(8)

MEDI$CH CONTACT PATIENT(ON)VRIENDEUJKHEID ACTUEEL ten valt, betrekking op dezelfde onderwer-

pen, maar gelukkig in minder hoge percen- tages. De relatie tussen personeel en patient betrof 28% van de opmerkingen, zoals: "geen persoonlijke benadering" en "niet klant- vriendelijk"; 23% gold de wachttijden, 15% het aanbod van personeel ("te weinig personeel", "men heeft het te druk"), 14% de organisatie en 8% de faciliteiten (de rest was di- vers van onderwerp).

Vervolgens werd voor een twaalftal aspecten aangegeven inmelke mate men ze belangrijk vond. Opvallend is, dat men zeer hoge verwachtingen heeft.

De vakbekwaamheid van artsen wordt door 98% van de respondenten als volstrekte prioriteit genoemd. Die eerste eis wordt kennelijk goed ingevuld: de vakbekwaamheid tijdens opname wordt door 90% van de Neder- landers die in de afgelopen drie jaren met een ziekenhuisopname te maken hadden als redelijk tot goed gepercipieerd. Tijdens de nazorg is het wat minder, vindt 17%. De vakbekwaamheid is afgemeten aan het voorschrij- ven van de juiste medicijnen, nauwkeurig en adequaat werken tijdens operatie of behandeling, verantwoordelijkheidsgevoel en re-

(84%) dan die door de artsen. Dit geldt tevens voor de bejegening (90% is tevreden). Mensen z6nder ziekenhuiservaring in de laatste drie jaren kijken minder positief tegen de dienstverlening aan. Zij verwachten dat alle aspecten over de hele linie lager scoren: de waarderingen 'goed' en 'zeer goed' liggen soms net boven de 60%. De buitenstaanders achten de deskundigheid van de artsen echter, ook ongezien, zeer hoog, maar verwach. ten vooral minder steun en aardige bejegening in het ziekenhuis aan te treffen dan er in feite wordt gegeven. Vergelijk voor de dis- crepantie tussen de feitelijke en de gewens- te dienstverlening schema I met schema 2.

Klacht is gratis advies

De andere kant van de medaille werd getoond door de managers. Daaruit blijkt een toegenomen alertheid voor de klant. Vrijwel elke organisatie onderschrijft de stelling dat streven naar een tevreden klant de hoogste prioriteit heeft, onder het motto: "Heeft u klachten, zeg het ons. Bent u tevreden, zeg het anderen."

Klachten worden steeds meer gezien als een gratis advies tot verbetering. Toch blijkt kwa-

Vooral de subjectieve f actoren krijgen

in de ogen van de Nederlanders te weinig aandacht

kening houden met specifieke omstandigheden.

De informatievoorziening tijdens opname door artsen wordt door 24% onvoldoende geacht, voor de nazorg ligt dat percentage nog iets ongunstiger (28%). Over de bejegening door artsen is 16% ontevreden (19% in de nazorg). In het algemeen zijn patienten en hun directe omgeving tevredener over artsen tijdens de poliklinische behandeling dan tijdens de nazorg. De steun door artsen en het respect voor de zelfstandigheid van de patient vindt een op de vier Nederlanders onvoldoende. Dezelfde mate van kritiek geldt de organisatie van de zorg, waar het ont- breekt aan goede communicatie tussen artsen, goede leiding en bereikbaarheid, effi- ciente werkwijze, voldoende personeel en acceptabele wachttijden.

De laagste scores betreffen de zelfstandigheid van de patient en de klachtbehandeling. E~n op de drie patienten vindt dat hij of zij te weinig inspraak heeft bij de keuze van het soort onderzoek en behandeling, en tijdens opname te weinig zichzelf kan zijn. En hoe- we189% van de respondenten evaluatie van het ziekenhuisverblijf- openstaan voor en registratie van kritiek en wensen, een goede klachtenprocedure - van groot belang acht, is slechts 70% hierover tevreden.

De waardering voor informatievoorziening door de verpleging wordt hoger gewaardeerd

liteitsbeleid hog te veel een zaak van het management en minder van het personeel (35%) en de artsen (31%).

De meeste managers zeggen zeer veel (37%) of veel aandacht (59%) te besteden aan de kwaliteit van de dienstverlening. Ruim driekwart antwoordt kwaliteitsdoelen te hebben geformuleerd en de kwaliteit te meten en te evalueren.

De meeste aandacht gaat uit naar de vakbekwaamheid van het personeel (94%), gevolgd door bejegening (84%), de steun (80%) en de organisatie (80%). Relatief de minste aandacht gaat uit naar her behoud van de zelfstandigheid van de patient (57%). Ziekenhuizen besteden meer aandacht aan de informatievoorziening dan de andere instellingen, maar hebben minder oog voor de bejegening.

De klantgerichtheid van de instellingen staat op een redelijk hoog peil: 86% van de instellingen verzamelt regelmatig informatie over de wensen en verwachtingen van de patient/ clienL Ruim driekwart van de managers meent, dat klachten en wensen aan het management moet worden doorgegeven. Ge- zien de lage waardering die patienten aan die bezigheid geven, komt daar nog onvoldoende van terecht. Alle goede bedoelingen ten spijt, vreest de helft van de managers dat de klantgerichtheid te lijden heeft onder de bezuinigingen en andere ontwikkelingen. Hun

grootste zorgen, althans volgens de zieken- huismanagers, gaan momenteel uit naar de integratie van het medisch specialistische bedrijf, de financiele ontwikkelingen en de in- gewikkelde samenwerkinsgconstructies die zij regionaal moeten bedenken.

Toch geven de managers zichzelf gemiddeld een 7,3 voor klantvriendelijkheid: 84% is van mening dat de relatie tussen personeel en patient goed is en dat ze meer (34%) of even veel (47%) klantvriendelijkheid bieden als vergelijkbare instellingen. Kleine instellingen hebben in dit opzicht de hoogste dunk van zichzelf.

Subjectieve beleving doorslaggevend

De onderzoekers concluderen, dat de kwaliteit en de pati~ntvriendelijkheid van het personeel grotendeels bepalend zijn voor een positieve beleving van de dienstverlening. De objectieve aspecten hiervan, in de zin van vakbekwaamheid en het aanbod van faciliteiten, worden redelijk tot goed bevonden. Gebrekkige organisatie - lange wachttijden, inefficiency en mis-communicatie - staat de kwaliteitsbeleving soms in de weg. Maar het zijn vooral de subjectieve factoren, als steun en bejegening, die in de ogen van de Neder- landers te weinig aandacht krijgen. En dat is vreemd, gezien de aandacht die de managers hieraan zeggen te besteden. Wellicht dat dit nog te veel een top-downbeleid laat zien, dat nog onvoldoende door de hele organisatie wordt gedragen.

Hoewel het algemene oordeel over de ziekenhuisopname in 83% tevreden of zeer tevreden luidt, is toch nog 11% noch tevreden noch ontevreden en 6% (zeer) ontevreden. "AIs dit in de hotelbranche het geval is, vallen er ontslagen", aldus mr E. Kruijff, voor- malig directeur van Golden Tulip Hotels. "Bo- vendien is de waardering op onderdelen te laag", vindt NZf-voorzitter drsA.T.J. Krol: "ln- dien slechts 76% tevreden is over de informatievoorziening betekent dit dat 3,75 miljoen Nederlanders daarover klagen." Moet de klant wel koning zijn? Moet hij in de gezondheidszorg niet eerder als partner worden beschouwd? Minister Borst is van mening dat patienten en consumenten meer bij het kwaliteitsbeleid moeten worden betrokken. De uitgebreide wetgeving ter bescher- ming van de rechten van de patient is er niet voor niets. 9

(9)

MEDISCHCONTACT

NRV beeindigt werkzaamheden

Een nieuwe adviesraad voor de

volksgezondheid

Op 7 december gaf minister Bcrst- Eilers het startsein voor de vocrlopi- ge Raad voor de Volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening. De Nationale Raad voor de Volksge- zondheid legt daarmee zijn taken neer.

Roel Otten

]

D

E ADVIESSTRUCTUUR op het terrein van de volksgezondheid is een onduidelijk geheel van verantwoordelijkheden, posities en belangen, waar menig commissie zich het hoofd over heeft gebroken. 1 De overheid streeft naar ont- vlechting van deze kluwen. Doeh duidelijke, vooraf omschreven verantwoordelijkheden voor de partijen die deelnemen aan het be- sluitvormingsproces en herstel van het pri- maat van de politiek. De Herzieningswet adviesstelsel bepaalt, dat per 1 januari 1997 alle bestaande adviesorganen worden opge- heven en dat de adviestaken van alle andere komen te vervallen.

Vooruitlopend op 1997, is in de gezondheidszorg reeds nu een begin gemaakt met de nieuwe adviesstructuur. Vanaf 7 december is de Nationale Raad voor de Volksgezond- heid vervangen door de Raad voor de Volks- gezondheid en de zorggerelateerde dienstverlening.

Was de NRV een overleg- en adviesorgaan, de taak van de nieuwe raad is zuiver advise- rend: over hoofdlijnen van het beleid, voor zover die betrekking hebben op de middellange termijn en niet eerder onderwerp zijn geweest van politieke of bestuurlijke besluitvorming.

Het werkterrein van de adviesraad omvat de hele volksgezondheid: preventie, gezond- heidsbescherming en zorg, met de daarbij behorende instrumenten als verzekering, planning, financiering en opleiding. Ook het raakvlak tussen gezondheidszorg en andere terreinen waar aspecten van gezondheid een rol spelen, valt binnen het raadsdomein. Zorggerelateerde dienstverlening - afzon- derlijk opgenomen in de naam van de raad - betreft de dienstverlening in bejaardenoor- den, verpleeghuizen en intra- en semimurale voorzieningen voor gehandicapten; de jeugdhulpverlening valt erbuiten.

Samenstelling

De nieuwe Raad voor de Volksgezondheid

en de zorggerelateerde dienstverlening bestaat uit maximaal negen onafhankelijke deskundigen, die voor ten hoogste vier jaar zijn benoemd. In de raad, voorzitter: prof. J. van London, hebben zitting: prof.dr B. Meyboom- de Jong, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Groningen; M.J.M. Le Grand-van den Bogaard, directeur Canisius Wilhelmina Zie- kenhuis, Nijmegen; prof.dr I. de Beaufort, bijzonder hoogleraar gezondheidsethiek, Rot- terdam; prof.dr T.E.D. van der Grinten, hoogleraar beleid en organisatie, Rotterdam; prof.dr S.P. Verloove-Vanhorick, hoofd sec- tor Jeugd en Gezondheid, TNO Preventie en Gezondheid; prof.dr P.A.H. van Lieshout, directeur Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn; en mr J.J. van Rijn, onder meer lid raad van advies Zorgverzekeraars Neder- land. Een zetel is nog vacant. Algemeen secretaris is drs P. Vos.

Vanaf 1 januari 1996 ontvangt de raad van het Rijk 3,2 miljoen voor zijn werkzaamheden. Met ingang van 1997 is jaarlijks 4,8 miljoen beschikbaar, ten laste van de begroting van het ministerie van VWS.

Werkprogramma

Uitgangspunt voor het werkprogramma is de adviesbehoefte van VWS en eventueie andere ministeries.

Het programma kent een horizon van een jaar. Voor ongevraagd advies is in de nieuwe opzet strikt genomen geen plaats. In het overleg dat voorafgaat aan de definitieve vaststelling van het programma kan de raad echter ideeen en suggesties inbrengen. De voorzitters van de Eerste en de Tweede Ka- mer hebben de mogelijkheid adviesaanvra- gen in te dienen.

Het werkprogramma 1995-1996, neergelegd in een bijlage bij de begroting Volksgezond- heid 1996, omvat dertien onderwerpen. Over e~n daarvan: de herziening van de Wet Zie- kenhuisvoorzieningen, bracht de'oude' NRV onlangs een advies uit.

In het verlengde van de Taskforce Volume- beheersing en kostenbeperking en het project Doelmatigheid zorginstellingen zal de nieuwe adviesraad worden gevraagd te ad- viseren over de vraag hoe met een structu- rele aanpak de doelmatigheid op microni- veau in de gezondheidszorg kan worden vergroot. Het gaat om de zogenoemde kleine doelmatigheid in de bedrijfsvoering, de or- ganisatorische en Iogistieke mogelijkheden voor een doelmatiger zorgverlening. Door de recente wijzigingen in de sociale zekerheid, dient de verhouding tussen de

gezondheidszorg en de arbeidssector te worden heroverwogen. De regering vraagt een advies over de gevolgen van een verder- gaande privatisering van de sociale zekerheid voor de gezondheidszorg in het algemeen en pati~nten in het bijzonder. Dit advies moet zich richten op de lange termijn. Ten aanzien van de zorg vraagt her ministerie advies over vier onderwerpen: zorgver- nieuwing in de GGZ, met name betreffende het wonen van chronische psychiatrische pati6nten en de ontwikkeling van een onder- steunend netwerk voor deze groep; de inhoud en omvang van de paramedische voorzieningen fysiotherapie en oefentherapie6n- Cesar en -Mensendieck en de mogelijkheid tot gedifferentieerde indicatiestelling; ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg, zoals de taak- verdeling tussen ziekenhuizen, initiatieven tot categoralisering en de rol van de overheid na herziening van Wet Ziekenhuisvoorzie- ningen; de toepassing van informatietechno- Iogie in de gezondheidszorg.

Voor het beleid op de middellange termijn vraagt het ministerie een advies over de preventie gericht op ouderen. De Voorlopige Raad voor het Ouderenbeleid heeft advies uitgebracht over het beleidskader, de Raad voor de Volksgezondheid dient nu aandacht te schenken aan de programmatische aspecten.

De raad zal ook een advies uitbrengen over internationale dimensies van het volksge- zondheidsbeleid. Dit advies moet inhoude- lijk inzicht geven in de invloed van 'Europa' op het Nederlandse gezondheidszorgbeleid. Ook de bilaterale samenwerking op het gebied van de volksgezondheid is aan herijking toe.

Op het gebied van de zorggerelateerde dienstverlening vraagt de regering advies over privacy in verpleeghuizen in relatie tot de keuze voor 6~n- of tweepersoonskamers en over de inhoud en organisatie van de jeugdzorg.

Tenslotte zal de Raad voor de Volksgezond- heid en zorggerelateerde dienstverlening adviezen uitbrengen over een levensmid- delenrichtlijn in het kader van een nieuwe algemene Levensmiddelenwet binnen de Europese Gemeenschap en over het terug- dringen van besmetting van dierlijke produk- ten. ~

Literatuur

1. Wildevuur S, Visch P. Het Simonsoordeel over de advisering. Medisch Contact 1994; 49: 217-8.

(10)

MEDISCHCONTACT

G E Z O N D H E I D S Z O R ( .." r 4 E N S E N R E C H T El

Afghanistan

De wereld zelf is gestopt met luisteren

~]~

EN JONGE VROUW in het district Shahara in Kaboel wordt ,,~ in 1994 op straat opgepakt door gewapende Mujahiden-strijders. Zij had haar huis verlaten om voedsel te halen veer haar drie kinderen tussen de 2 en 9 jaar oud. Zij wordt meegenomen naar een onbekende plaats en daar drie dagen lang door 22 mannen verkracht. Wanneer zij daarna wordt vrijgelaten, ontdekt zij thuis dat haar drie kinderen zijn omgekomen door onderkoeling. Dergelijke gebeurte- nissen zijn tekenend veer de situatie waarin het land verkeert. De bevolking is over- geleverd aan de willekeur en terreur van elkaar bestrijdende groeperingen op basis van etniciteit en retigie.

AI deze groeperingen maken zich voortdurend schuldig aan schendingen van mensenrechten en van het humanitair oorlogs- recht. Amnesty International ontvangt berichten over nieuwe martelmethoden. Gevangenen die tijdens verhoren niet bekennen, wordt gezegd dat zij mensen- vlees moeten eten en krijgen vervolgens gekookt vlees voorgezet, dat ze onder dwang moeten eten. Verkrachting van vrouwen en zeer jonge meisjes wordt door de verantwoordelijke leiders toegestaan als middel om de veroverde bevolkings- groepen te terroriseren en de soldaten te belonen. Vrouwen worden ook verkocht als prostituee.

Er zijn veel getuigenissen over martelmethoden in gevangenschap. Een gevan- gene vertelt hoe hij, wanneer hij zegt een fete niet te herkennen, langdurig wordt 'behandeld' met elektrische schokken op handen en veeten; zijn schedel breekt wanneer hij met een geweerkolf werdt geslagen. Testikels van gevangenen worden met een buigtang fijngeknepen zonder verdoving. Velen, onder wie artsen, worden opgepakt en weggevoerd met onbekende bestemming. Velen keren nooit terug.

Met de bezetting van Afghanistan door de Sovjet-Unie in 1979 is de versplintering en vefloedering van her land begonnen. Er is nu geen enkele vorm van gezag, autoriteit en rechtsbescherming meer in het land aanwezig. Ongewapende burgers en slachtoffers kunnen nergens op terugval- len. In 1989 vertrokken de Russen volgens internationale afspraken en ook de presi- denten Karmal en Najibullah hebben inmiddels het veld geruimd. De Taliban, een groepering van streng religieuze en

militair goed opgeleide studenten, be- stookte eerder dit jaar de hoofdstad Ka- boel met raketten en granaten; in korte tijd overheersen zij zeven van de dertig pro- vincies van Afghanistan.

Het klimaat van wetteloosheid dat in grote delen van Afghanistan heerst, biedt militai- re leiders van politieke groeperingen de gelegenheid zelf op te treden als islami- tisch rechter; zij delen straffen uit als amputatie, steniging en terechtstelling. De islamitische rechters van de Taliban doen uitspraken over alle soorten klachten. De aangeklaagde wordt veelal in boeien veer de rechter gebracht. Wordt hij ter deed veroordeeld, dan wordt de familie, zo is aan Amnesty verteld, vaak gedwongen de executie uit te voeren.

Het eerste bericht over amputatie van handen en voeten dateert van februari 1995. Dfie mannen werden schuldig bevonden aan diefstal. De amputatie werd via luidsprekers aan het publiek gemeld en

een islamitische klerk gaf wat achter- grondinformatie, waarna twee artsen onder plaatselijke verdoving de ledema- ten afhakten. Hierna werden de mannen afgevoerd naar een ziekenhuis veer verdere behandeling.

Ook zijn er berichten van steniging. Een vrouw trouwt met een commandant van de Herz-e Islami, waarna de echtgenoot vertrekt. De vrouw wordt door haar vader

uitgehuwelijkt aan een ander. Wanneer de commandant na acht jaar weer op- duikt en het tweede huwelijk ontdekt, geeft hij opdracht om de vrouw te steni- gen. Zijn mannen voeren dit vonnis vervolgens uit.

Ondanks deze grootschalige schendingen van de rechten van de mens, blijven de strijdende partijen hulp ontvangen uit het buitenland. Zo zouden Pakistan, India, Iran, Libi& Saoedi-Arabi& See- dan, Tadzhikistan en Oezbekistan de strijdende partijen nog steeds van wa- pens en ammunitie voorzien. Amnesty International verzet zich tegen alle han- del in materieel veer het leger, de veilig- heidstroepen en de politie waar dit kan worden gebruikt bij schendingen van mensenrechten.

Amnesty is van mening dat naast acties gericht op regeringen die invloed hebben op de strijdende partijen, ook actie meet worden gevoerd veer de gevangenen om verdere martelingen en executies te voorkomen. Om aan deze actie mee te doen kunt u informatie opvragen bij het secretariaat van de medische beroepsgroep. 9

Marianne Begemann, arts Voor adressen en meer informatie bent welkom bij het secretariaat van de Medische Beroepsgroep van Amnesty International, Keizersgracht 620, 1017 ER Amsterdam, tel 020-626 44 36 (we en de).

(11)

MEDISCH CONTACT

'More die of heartbreak'

en andere misverstanden over milieu en gezondheid

B. Brunekreef

Bij het vaststellen van gezondheid- kundige normen voor milieuveront- reiniging zou het verstandig zijn rekening te houden met de sterke verschillen in gevoeligheid tussen mensen.

E s R GAAN MEER mensen dood door een gebroken hart dan door traling." Deze uitspraak is afkomstig van een fictieve hoogleraar in de plant- kunde, hoofdpersoon in het boek'More die of heartbreak' van Saul Bellow? Op een dag krijgt de hoogleraar een journalist aan de telefoon, die wil horen dat straling, dioxine en andere verontreinigingen ons milieu verpesten. De hoogleraar heeft zijn hoofd er niet bij omdat zojuist een vrien- din, wier liefde hij niet kon beantwoorden, aan een hartaanval is overleden. Hij is het wel met de journalist eens dat milieuverontreiniging een serieus probleem is, maar, zo laat hij zich ontvallen, "ik denk dater meer mensen doodgaan door een gebroken hart dan door straling". Deze kleine anekdote is een illustratie van de misverstanden die er over de relatie tussen milieu en gezondheid kunnen rij- zen. Er zijn twee uitersten te onderschei- den, enerzijds dat onze gezondheid in hoge mate door milieuverontreiniging wordt bedreigd (een opvatting die door veel Nederlanders wordt gedeeld), ander- zijds dat milieuverontreiniging de gezondheid niet of nauwelijks befnvloedt. De mens wordt afgeschilderd als een 'resis- tente diersoort' die zonder bezwaar een beetje milieuverontreiniging kan doorstaan.2

Zoals wel vaker ligt de waarheid in het midden. Ik wil proberen de fatalisten on- der u ervan te overtuigen dat er minder, en de zorgelozen onder u dat er meer reden is om u druk te maken over het effect van milieuverontreiniging op onze gezondheid.

Een reden waarom de meningen over dit onderwerp zover uiteenlopen is, dat het vaak lastig is het effect van milieuverontreiniging op de gezondheid eenduidig vast

te stellen. We hebben meestal te maken met een bijkomende of achterliggende oorzaak, die alleen in combinatie met andere factoren tot sterfte of tot een an- dersoortig effect op de gezondheid leidt. Ik zal eerst ingaan op het verband tussen milieuverontreiniging en sterfte, daarna op een aantal minder fatale effecten.

Stofvormige

luchtverontreiniging

Leidt milieuverontreiniging tot sterfte? Laten we een voorbeeld bekijken: het effect van luchtverontreiniging in de vorm van fijn stof.

Er zijn goede redenen om aan te nemen dat in ons land jaarlijks een kleine vijf- duizend sterfgevallen met stofvormige luchtverontreiniging in verband kan worden gebracht. Recent zijn er veel publika- ties verschenen waarin de sterfte van dag tot dag in verband is gebracht met andere factoren die in de tijd varieren; dit zijn bijvoorbeeld het weer, het seizoen, griep- epidemie~n en ook luchtverontreiniging. Op zich is dit geen nieuw type onderzoek2 Nieuw is wel dater effecten van luchtverontreiniging op sterfte worden gevonden bij concentraties die veel lager zijn dan in de vroegere studies. Ook lijkt er geen veilige drempel te zijn waaronder deze effecten niet meer worden gezien. De aandacht wordt tegenwoordig vooral gevestigd op de stofconcentratie in de lucht als oorzaak van dagelijkse variaties in de sterfte. Zo vonden Amerikaanse onderzoekers onlangs een verband tussen fijn stof in de lucht en de dagelijkse sterfte in en rond de steden St Louis en Harriman. 4 De sterfte bleek met 8% te zijn verhoogd ten opzichte van het gemiddelde wanneer op de voorafgaande dag de stofconcentratie met 50 g/m 3 was verhoogd. Uitkom- sten van een reeks van dergelijke studies wijzen op een gemiddeld effect van 5% sterftetoename per 50 g/m3. 5e

Sinds kort wordt de concentratie fijn stof in de lucht ook in ons land op een aantal plaatsen gemeten. Gegevens van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en deAmsterdamse milieu- dienst geven, afhankelijk van de Iocatie van het meetpunt, jaargemiddeldewaar-

den van 30 tot 50 g/@ aan, met maxima van ruim boven de 100. Deze waarden liggen hoger dan de waarden waarbij in bui- tenlands onderzoek significante effecten op de sterfte zijn gevonden.

Jaarlijks gaan in ons land ongeveer 120.000 mensen dood. Op basis van de genoemde gegevens kan geschat worden dat jaarlijks circa 5.000 sterfgevallen met blootstelling aan stof in de lucht in verband kunnen worden gebracht. Op het eerste gezicht lijkt dat heel wat: 5.000 sterfgevallen perjaar als gevolg van luchtverontreiniging. Hierbij moet echter wel worden bedacht dater nog onvoldoende dier- experimentele gegevens zijn die kunnen verklaren via welk mechanisme lage stof- concentraties in de lucht tot sterfte kunnen leiden. Daarbij moet weer worden opgemerkt dat wij in de praktijk te maken hebben met blootstelling aan een complex mengsel van verontreinigingen, dat zich in het laboratorium niet laat reproduceren. Ook het grote verschil in gevoeligheid tussen mensen kan in het laboratorium niet goed worden nagebootst, zodat we bij het beoordelen van dit soort situaties in hoofd- zaak zijn aangewezen op de epidemio- Iogie.

Vermoedelijk is het vooral een kwestie van extra belasting van het respiratoire en het cardiovasculaire systeem bij reeds ernstig zieke mensen. 4 Het is de vraag of de slachtoffers bij totale afwezigheid van luchtverontreiniging erg veel langer zouden hebben geleefd. Wanneer luchtverontreiniging ons slechts het laatste duw- tje geeft dat na een lang leven ook ons andere been in het graf doet verdwijnen, zullen we ons er minder druk om maken dan wanneer het leven in de bloei of in de knop voortijdig wordt be6indigd. Een na- dere analyse van het verband tussen luchtverontreiniging en sterfte zou met name aan dit punt aandacht moeten schenken. Verontrustend is dat in een tweetal recente cohortstudies langdurige blootstelling aan fijn stof in de buitenlucht in verband is gebracht met een verkortJng van de levensduurverwachting met 1 tot 2 jaar. 7 ~

Ik neem aan dat ik zowel de fatalisten als de zorgelozen onder u met dit voorbeeld -~

(12)

MEDISCH CONTACT ARTS EN MILIEU REDACTIONEEL enige stof tot nadenken heb gegeven. Het

verband tussen milieuverontreiniging en sterfte heeft ook voor ons land nog een zekere actualiteit. Het is een onderwerp dat m~r verdient dan een verwijzing naar de geschiedenisboeken of naar landen die met meer milieuverontreiniging zijn be- deeld dan het onze.

Lichaamsbelasting

Wanneer er mensen overlijden aan milieuverontreiniging, is dat in feite het topje van de ijsberg. Het is dit zichtbare topje waar-

bevinden. Het meten van de blootstelling via al deze toevoerkanalen is lastig en duur. Het is dan effici6nter gebruik te maken van metingen van verontreiniging of omzettingsprodukten in het lichaam zelf, die een directe maat vormen voor de lichaamsbelasting.

Een interessant voorbeeld in dit verband is het metaal Iood. De belasting van het menselijk lichaam met Iood kan worden vastgesteld door de Ioodconcentratie in het bloed te meten. Lange tijd is onduidelijk geweest welk deel van onze lichaams-

Natuur en rnaatschappij voeren voortdurend

ongecontroleerde experimenten uit,

waarvan de milieu-epidemioloog dankbaar gebruik maakt

op de aandacht van publiek, beleid en wetenschap zich soms wat al te veel richt. Onder water ligt het grootste deel van de ijsberg, in dit geval bestaande uit allerlei verbanden tussen milieuverontreiniging en ziekte, functiestoornis en een verhoog- de lichaamsbelasting. Deze onderwerpen zijn zeker zo interessant als het verband tussen milieuverontreiniging en sterfte, zoals ik aan de hand van enkele voorbeel- den zal toelichten.

Ik begin met het onderwerp 'lichaamsbelasting', tn een bepaald opzicht vormt dit onderwerp de basis voor alle andere beschouwingen over milieu en gezondheid. AIs een verontreiniging niet in het lichaam doordringt en zo tot een zekere lichaamsbelasting leidt, kan er immers g~n sprake zijn van een effect~ de gezondheid. Het vaststellen van blootstelling van mensen aan milieuverontreiniging is complex, vooral wanneer wij te maken hebben met verontreinigingen als cadmium en dioxine, die zich in water, bodem, lucht, voedsel en huisstof kunnen

belasting met Iood afkomstig is van het autoverkeer. In de afgelopen twintig jaar is in veel landen de toevoeging van Iood aan benzine in stappen verminderd. Door het verloop van het Ioodgehalte in het bloed in de tijd te volgen, kan worden vastgesteld welke invloed de Iooduitstoot door het verkeer nu precies had op de algehe- le lichaamsbelasting met Iood.

In Japan is de toevoeging van Iood aan benzine al rond 1970 gestaakt. Een vrijwel onopgemerkt gebleven publikatie uit 1983 laat op fraaie wijze zien dat de Iood- concentratie in het bloed van Tokyose kinderen daarna afnam, maar ook dat deze afname een periode van meer dan vijf jaar in beslag nam. 9 Deze vertraging wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat het Iood, dat via uitlaatgassen in de voed- selketen is terechtgekomen, daar maar langzaam uit verdwijnt. In Europa vinden sinds 1980 grote reducties plaats van de Iooduitstoot door het verkeer. Recent onderzoek uit de ons omringende landen laat zien dat sindsdien de lichaamsbelasting

AUTO-EMBLEEM

BIT TWEEZIJD~G te gebruiken artsen-auto- embleem heeft tot doel om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raam- embleem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de afdefing Vereni- gingszaken en Public Relations, Postbus 20051,

3502 LD / Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-2823911.

met Iood al met ongeveer de helft is ge- daald? ~ terwijl de Iooduitstoot door het verkeer nog niet tot nul is gereduceerd. De lichaamsbelasting zal dus nog verder da- len, waarmee de bijdrage die het verkeer had op m~er dan 50% kan worden geschat.

Uit dit voorbeeld blijkt dat veranderingen in het milieu vaak heel goed kunnen worden benut om belangrijke hypotheses door middel van gericht epidemiologisch onderzoek te toetsen. Wij kunnen als onderzoekers om begrijpelijke redenen de blootstelling van mensen aan milieuverontreiniging niet experimenteel manipu- leren. Natuur en maatschappij voeren echter voortdurend ongecontroleerde experimenten uit, waarvan de milieu-epidemioloog dankbaar gebruik maakt.

Verstoring

fysiologische functies

Wanneer de belasting van het menselijk lichaam met verontreinigingen toeneemt, kan er verstoring van fysiologische functies optreden. De snelle uitbreiding van het wetenschappelijk instrumentarium maakt het ons mogelijk op een steeds subtieler niveau verstoring van lichaamsfuncties vast te stellen.

De gezondheidkundige betekenis van dergelijke verstoringen is niet altijd even duidelijk. Zo is gebleken dat al bij lage ni- veaus van luchtverontreiniging bij gezonde mensen een kleine en voorbijgaande daling van de Iongfunctie kan worden aangetoond.12'3 Voor gezonde mensen heeft

een dergelijk effect als zodanigweinig of

geen medische betekenis. Wij weten echter niet of een opeenstapeling van dergelijke speldeprikken over een reeks van jaren tot een blijvende vermindering van de Iongfunctie kan leiden. Een permanent verlaagd Iongfunctieniveau vergroot, ook bij mensen die nooit hebben gerookt, de

kans om vervroegd te overlijden. TM Ogen-

schijnlijk triviale effecten van luchtverontreiniging op de Iongfunctie kunnen daarom niet zonder meer worden genegeerd. Verder kunnen geringe functiestoornissen bij gezonde personen worden opgevat als een aanwijzing dat bij mensen met de een of andere bijzondere gevoeligheid ernsti- ger effecten kunnen optreden. Een geringe blootstelling aan luchtverontreiniging blijkt bij astmapati~ntjes bijvoorbeeld niet alleen een Iongfunctieverandering te ver- oorzaken, maar ook een toename van symptomen en medicijngebruik. 1~ Daarmee hebben we in feite het punt bereikt waarop een functiestoornis zodani- ge vormen kan aannemen dater sprake is van het ontstaan of het verergeren van ziekte. I k neem u mee naar Barcelona om dat met enkele opmerkelijke studies te ii- lustreren: