1
KOOLHYDRAATARM OF KOOLHYDRAATBEPERKT DIEET:
WAAR KIES JE VOOR BINNEN DE DIABETESZORG EN HOE PAS JE HET TOE?
3 AFSTUDEERSCRIPTIE
LITERATUURONDERZOEK NAAR HET KOOLHYDRAATARME EN KOOLHYDRAATBEPERKTE DIEET BIJ DIABETES MELLITUS TYPE 2
Auteurs: Emine Akdemir (500698003) en Tamara Kleis (500686082)
Datum: 8 januari 2017 Versie: 1
Bacheloropleiding: Voeding en diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam Periode afstudeerproject: Semester 7 (september t/m februari)
Nummer afstudeerproject: 2017121
Naam docentbegeleider: Annemarie Waal
Naam praktijkbegeleider: Mariëlle de Groot en Esther Evenboer Examinator: Hanna Zijlstra
4
Voorwoord
De afstudeerscriptie ‘Literatuuronderzoek naar het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet bij diabetes mellitus type 2’ die voor u ligt, is geschreven als afstudeeropdracht ter afronding van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. De afstudeerscriptie is geschreven in opdracht van Diabetes Zorgsysteem Friesland (DZS), onderdeel van Ketenzorg West-Friesland (KZWF), gevestigd in Hoorn. Na vier maanden onderzoek doen is een advies gegeven aan de diëtisten van DZS om het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet zo goed mogelijk te kunnen implementeren bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
Graag willen wij van deze gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen te bedanken die hebben bijgedragen aan het totstandkoming van deze afstudeerscriptie. Ten eerste willen wij graag onze opdrachtgever, DZS, en in het bijzonder Mariëlle de Groot en Esther Evenboer bedanken voor de mogelijkheid om met een interessant onderzoek onze studieloopbaan af te sluiten. Dankzij de kritische feedback van onze praktijkbegeleiders Mariëlle en Esther is de afstudeerscriptie tot een mooi resultaat gekomen. Ten tweede willen wij onze docentbegeleider Annemarie Waal heel erg bedanken voor de fijne samenwerking. Annemarie heeft ons vanaf het begin richting gegeven gedurende het proces en heeft ervoor gezorgd dat wij heel snel feedback ontvingen. Tot slot willen wij onze examinator Hanna Zijlstra bedanken voor haar kritische blik op onze afstudeerscriptie.
Wij wensen u veel plezier met het lezen van het rapport van deze afstudeerscriptie en wij hopen dat het net zo interessant en leerzaam voor u zal zijn als dat voor ons tijdens het proces is geweest.
Amsterdam, januari 2017
5
Samenvatting
Doel
De behandeling van diabetes mellitus type 2 kan erg verschillen. Er is weinig bekend over het effect van een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet op de lange termijn als behandeling van diabetes mellitus type 2. Daarom is het doel van deze scriptie om de voor- en nadelen van het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet in kaart te brengen. Daarnaast worden er voor DZS producten ontwikkelt die gebruikt zullen worden bij de behandeling van een diabetes mellitus type 2 patiënt.
Methode
Het onderzoek bestond uit twee onderdelen: een literatuuronderzoek en een praktijkonderzoek. Het literatuuronderzoek was gericht op het vinden van wetenschappelijke literatuur, waarbij het effect van een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet werd aangetoond. Daarnaast was er voor dit onderzoek gebruik gemaakt van een focusgroep. Dit werd gedaan om de opgestelde materialen (het stappenplan, de weekmenu’s met recepten en de bijbehorende basisregels) te bespreken met de diëtisten die er
uiteindelijk gebruik van zullen maken. De audio-opname van de focusgroep was letterlijk getranscribeerd en verwerkt door middel van de MAXQDA12.
Resultaten
Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet net zo goed, al dan niet beter werkt dan andere diëten (zoals een laag vet dieet, mediterraans dieet en de Richtlijnen Goede Voeding). De beide diëten verbeteren punten als lichaamsgewicht, diabetesinstelling,
cholesterolwaarden en bloeddruk. Daarnaast is er geen negatief effect op de nierwaarden bij deze diëten. Echter, er moet wel op de inname van vitamines en mineralen gelet worden. Bij deze diëten is de inname daarvan niet optimaal en zal er gebruik gemaakt moeten worden van een multivitaminesupplement. Uit de focusgroep is gebleken dat er veel belang is bij de opgestelde materialen voor zowel de diëtisten als de patiënten die er gebruik van zullen maken. Er werd positief gereageerd op de opgestelde materialen.
Conclusie
Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet goed ingezet kan worden bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Wel zal er gebruik gemaakt moeten worden van een multivitaminesupplement om voldoende vitamines en mineralen binnen te krijgen. Tot slot kunnen de opgestelde materialen goed gebruikt worden bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 bij DZS.
6
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 4
Samenvatting... 5
1 Inleiding ... 7
1.1 Prevalentie diabetes mellitus type 2 ... 7
1.2 Diabetes mellitus type 2 en behandeling ... 7
1.3 Het koolhydraatarme/beperkte dieet ... 7
1.4 Aanleiding ... 8 2 Methode ... 9 2.1 Literatuuronderzoek ... 9 2.2 Praktijkonderzoek ... 11 3 Resultaten ... 12 3.1 Resultaten literatuuronderzoek ... 12 3.2 Resultaten praktijkonderzoek ... 18 4 Discussie ... 19 4.1 Literatuuronderzoek ... 19 4.2 Praktijkonderzoek ... 20
4.3 Sterke en zwakke punten ... 20
5 Conclusie en aanbeveling ... 22
5.1 Aanbevelingen voor DZS ... 22
5.2 Aanbevelingen voor het werkveld ... 23
6 Bronnen ... 24
Bijlage I. Topiclijst ... 27
Bijlage II. Uitwerking transcriptie en MAXQDA ... 28
Bijlage III. Uitwerking inname vitamines en mineralen ... 44
Bijlage IV Suppletieadviezen ... 46
Bijlage V Weekmenu en basisregels koolhydraatarm ... 47
Bijlage VI Weekmenu en basisregels koolhydraatbeperkt... 55
Bijlage VII Recepten ... 63
7
1 Inleiding
1.1 Prevalentie diabetes mellitus type 2
Binnen de Nederlandse populatie waren er volgens de website Volksgezondheid en zorg (een product van het RIVM) in 2014 naar schatting 1.080.000 mensen gediagnosticeerd met diabetes mellitus, ofwel suikerziekte. Hiervan was de prevalentie 66,1 per 1.000 mannen en 61,8 per 1.000 vrouwen. Er zijn twee type diabetes te onderscheiden, type 1 en type 2. Het grootste gedeelte van de diabetespatiënten, (dit is 90%), heeft diabetes type 2 (1).
1.2 Diabetes mellitus type 2 en behandeling
Op dit moment zijn er verschillende richtlijnen opgesteld voor de behandeling van diabetes mellitus type 2. Het doel van de behandeling is het voorkomen en behandelen van klachten en complicaties die kunnen optreden, zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie. Naast de medicamenteuze behandeladviezen worden er niet-medicamenteuze behandeladviezen gegeven. Eén van deze adviezen is gezonde voeding bij diabetes mellitus type 2. Het dieetadvies is gebaseerd op de adviezen van de Richtlijnen Goede Voeding (2). Dit betekent minder gebruik van verzadigd vet en meer onverzadigd vet, vezelrijke producten (vooral uit groente en fruit) en geen gebruik van alcohol. De praktische adviezen die gegeven worden door de richtlijn van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) zijn het gebruik van koolhydraatbronnen uit: volkoren graanproducten, peulvruchten, groenten en fruit. Geadviseerd wordt om het gebruik van de volgende geraffineerde koolhydraatbronnen te beperken: witbrood en broodproducten van witmeel, gebak, koekjes en biscuitjes, ontbijtgranen laag in vezels (zoals cornflakes), witte rijst en pasta (3). Het behandelprotocol van het NHG (Nederlandse Huisartsen
Genootschap) beschrijft dat er gedurende de behandeling van diabetes mellitus type 2 de nuchtere bloedglucosewaarde en HbA1c gemeten worden. Naast de bovengenoemde metingen worden ook de volgende factoren/metingen meegenomen bij de behandeling van diabetes mellitus type 2: de cholesterolwaarden, bloeddruk, nierfunctie, kwaliteit van leven en de dieettrouw. De belangrijkste
adviezen zijn stoppen met roken, voldoende beweging, afvallen bij overgewicht en gezonde voeding, zoals de Richtlijnen Goede Voeding dit beschrijft (4). De overeenkomsten van de bovengenoemde richtlijnen zijn samengevat: voldoende variatie, gebruik van groente, fruit, volkoren graanproducten, weinig
verzadigd vet en geen gebruik van alcohol. In de literatuur is nog geen overeenstemming over het gebruik van een dieet met relatief meer koolhydraten en minder vet of juist minder koolhydraten en relatief meer vet (4).
1.3 Het koolhydraatarme/beperkte dieet
Volgens de richtlijn Voedingsnormen van de Gezondheidsraad is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid koolhydraten voor vrouwen 200 gram per dag en voor mannen 220 gram per dag. Dit is 40 en% van de totale voedingsinname (5). De huidige dieetadviezen bij diabetes mellitus type 2 houden 200-220 gram koolhydraten per dag als minimum aan (2,3,4). In tabel 1 staan de resultaten van het onderzoek naar de koolhydraatinname van de Nederlandse bevolking, uitgevoerd door de Nederlandse
Voedselconsumptiepeiling (VCP) (7). Uit het onderzoek blijkt dat alle mannen en vrouwen uit de leeftijdscategorieën 19-30 jaar en 31-50 jaar de minimale geadviseerde hoeveelheid koolhydraten binnenkrijgen. In de leeftijdscategorie 51-69 jaar wordt de minimale geadviseerde hoeveelheid koolhydraten alleen door mannen gehaald.
8
Tabel 1: P50 waarden koolhydraatinname VCP 2010. Leeftijdscategorieën Mannen Vrouwen 19-30 jaar 317 g/d 242 g/d 31-50 jaar 284 g/d 219 g/d 51-69 jaar 240 g/d 195 g/d
Hoewel het advies van de Gezondheidsraad 200-220 gram koolhydraten is, beschrijft de NDF twee manieren waarmee de koolhydraten in de voeding verminderd kan worden: het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet. Het koolhydraatbeperkte dieet wordt door de NDF in de Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 - Annex 1 Frequently Asked Questions Professionals gedefinieerd met maximaal ≤40 en% koolhydraten per dag. Het koolhydraatarme dieet wordt door de NDF gedefinieerd met 20-70 gram koolhydraten per dag, zie tabel 2 (6). Op dit moment is er geen andere literatuur die het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet definiëren. Wanneer er naar tabel 1 gekeken wordt, is er te concluderen dat een koolhydraatbeperkt dieet volgens de NDF al een hele vermindering van de koolhydraatinname is voor de gemiddelde Nederlander.
Tabel 2: Definities van koolhydraatbeperkte diëten, gebaseerd op de NDF. Soort dieet Gram koolhydraten/dag En% koolhydraten Koolhydraatarm dieet 20-70 gram/dag -
Koolhydraatbeperkt dieet - ≤40 en%
1.4 Aanleiding
Voor deze afstudeeropdracht is het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland (DZS) de opdrachtgever. DZS is een organisatie die de jaarlijkse controle van 8000 patiënten met diabetes type 2 uitvoert, verdeeld over zes locaties in West-Friesland (8). Door de diëtisten van het DZS wordt gewerkt volgens het
behandelprotocol van het DZS, deze is afgeleid van de NHG behandelprotocol (9). Daarnaast wordt er gewerkt met de NDF-Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 (3). De 14 diëtisten uit het team zijn bekend met het koolhydraatarme dieet zoals genoemd in de NDF-Voedingsrichtlijn voor de behandeling van diabetes type 2.
Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de voor- en nadelen van een koolhydraatbeperkt dieet. Op korte termijn (<1 jaar) is er overtuigend bewijs dat een koolhydraatbeperkt dieet een gunstiger effect heeft dan een vetbeperking bij diabetes mellitus type 2. De resultaten wijzen op een gunstiger effect op het lichaamsgewicht, de lipiden en op het bloedvatenstelsel (3). Langetermijnonderzoeken (>1 jaar) over de voor- en nadelen van het koolhydraatarme en/of koolhydraatbeperkte dieet bij patiënten met diabetes mellitus type 2 zijn echter schaars. Een doorslaggevend belang bij een langetermijnonderzoek is het kunnen volhouden van het dieet. Als gevolg daarvan zijn er nog geen praktische adviezen voor een
koolhydraatarm en/of koolhydraatbeperkt dieet op lange termijn (>1 jaar) (3). Daarnaast is weinig bekend over de voedingstekorten die kunnen optreden bij het volgen van een koolhydraatarm en/of
koolhydraatbeperkt dieet op lange (>1 jaar) termijn. Onbekend is hoe snel de tekorten ontstaan en welke stappen er ondernomen moeten worden om de tekorten te voorkomen en/of te behandelen.
9
2 Methode
In de methode wordt uitgelegd welke handelingen zijn verricht tijdens de uitvoering van het literatuuronderzoek en praktijkonderzoek.
2.1 Literatuuronderzoek
Om een beschrijvend antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag en deelvragen, werd
literatuuronderzoek verricht. In het literatuuronderzoek werd gezocht naar literatuur over de voor- en nadelen van een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet op lange termijn (>1 jaar) m.b.t. diabetes mellitus type 2. Daarnaast werd gekeken hoe het dieet praktisch toepasbaar zou kunnen zijn voor DZS. Er werd rekening gehouden met factoren zoals: lichaamsgewicht, diabetesinstelling, cholesterolwaarden, bloeddruk, nierfunctie, kwaliteit van leven en de dieettrouw.
Opstellen van criteria
Voor het zoeken naar literatuur waren een aantal inclusie- en exclusiecriteria opgesteld, raadpleeg hiervoor tabel 3. Daarnaast waren er grenswaardes gebruikt tijdens het zoeken in PubMed, Google Scholar, Science Direct en Springerlink.
Voor het zoeken van artikelen in Pubmed zijn de volgende grenswaardes gebruikt: meta-analyse en review, publicatie van maximaal 10 jaar, humans, free full text en het artikel is in het Engels of Nederlands. Bij de tweede zoekopdracht is er gezocht op dezelfde grenswaardes, behalve het soort onderzoek, deze is gewijzigd naar randomized controlled trials. Bij de derde zoekopdracht is dit gewijzigd naar clinical trials.
Voor het zoeken van artikelen in Google Scholar is de volgende grenswaarde gebruikt: datum 2011-2016. Bij de tweede zoekopdracht is er gezocht op datum 2006-2016.
Voor het zoeken van artikelen in Science Direct zijn de volgende grenswaardes gebruikt: date range 2011-2016, all topics, include journals en all publication titles. Bij de tweede zoekopdracht is er gezocht op dezelfde grenswaardes, behalve de grenswaarde voor tijd, deze is gewijzigd naar 2006-2016.
Voor het zoeken van artikelen in Springerlink zijn de volgende grenswaardes gebruikt: article, food science and nutrition, all subdisciplines, in het Engels of Nederland en gepubliceerd van 2011-2016. Bij de tweede zoekopdracht is gezocht op dezelfde grenswaardes, behalve de grenswaarde voor tijd, deze is gewijzigd naar 2006-2016.
Tabel 3: Inclusie- en exclusiecriteria literatuuronderzoek.
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Datum publicatie ≤10 jaar Datum publicatie >10 jaar Wetenschappelijke onderzoeken graad A1, A2, B en C
(level of evidence)
Wetenschappelijke onderzoeken graad D (level of evidence)
Artikelen geschreven in het Nederlands of Engels Artikelen geschreven in de overige talen Onderzoeksgroep gediagnosticeerd met diabetes type 2
(bij een vergelijkend onderzoek)
Onderzoeksgroep niet gediagnosticeerd met diabetes type 2 (bij een vergelijkend onderzoek)
(Free) Full tekst artikelen Betaalde artikelen Onderzoeksgroep: dieren
10 Zoekstrategie
Er werd gezocht naar relevante publicaties met betrekking tot gezondheidseffecten van een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet op de lange en korte termijn. Voor het zoeken naar bruikbare informatie werd gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode. Dit is een systematische
zoekstrategie op basis van de kenmerken van een al eerder gevonden publicatie (10). Via de literatuurlijst van deze publicatie kwamen er nieuwe bronnen uit. Verder werd er gezocht naar relevante literatuur door middel van zoektermen in verschillende databanken, waaronder PubMed, Google Scholar, Science Direct en Springerlink. In de databanken werd gezocht met behulp van verschillende zoektermen. Deze
zoektermen zijn beschreven per databank in tabel 4.
Tabel 4: Gebruikte zoektermen per databank.
Databank Zoektermen Engels Zoektermen Nederlands
PubMed Diabetes type 2 AND carbohydrate diet, Diabetes type 2 AND long term carbohydrate diet, Diabetes type 2 AND short term carbohydrate diet, (Low) carbohydrate diet AND health effects
-Google Scholar Carbohydrate diet AND health effects, Carbohydrate diet AND vitamin, Diabetes type 2 AND carbohydrate diet
Diabetes type 2 AND koolhydraatarm dieet Science Direct Carbohydrate diet AND practice,
Diabetes type 2 AND carbohydrate diet
Koolhydraatarm dieet in praktijk Springerlink Long term carbohydrate diet type 2 diabetes Koolhydraatarm dieet, diabetes type 2 en koolhydraatarm dieet Kwaliteit en selectie
Om de kwaliteit van de onderzoeken te waarborgen, werd er gekeken naar de level of evidence en de impactfactor. De level of evidence geeft een indicatie over de kwaliteit van het onderzoek. Volgens het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO kan de kwaliteit van een onderzoek variëren van A1 tot D. Een onderzoek met A1 niveau heeft de hoogste kwaliteit en een onderzoek met D-niveau heeft de laagste kwaliteit (11). In dit onderzoek werden geen wetenschappelijke artikelen met D-niveau gebruikt. Daarnaast werd bij elk wetenschappelijk artikel gekeken naar de impactfactor van het tijdschrift waarin het onderzoek werd gepubliceerd. Een impactfactor is het gemiddeld aantal citaties van artikelen die de afgelopen 2 jaar in een bepaald tijdschrift gepubliceerd zijn. Een impactfactor is een indicator waarmee het aanzien/belang van een wetenschappelijk tijdschrift wordt aangegeven. Ieder tijdschrift dat is opgenomen in de Science Citation Index en de Social Sciences Citation Index heeft een impactfactor. Hoe hoger de impactfactor, hoe meer waarde/reputatie een tijdschrift heeft (12).
Beoordeling van relevante artikelen op evidence
Om de gevonden artikelen overzichtelijk te kunnen beoordelen, werden deze opgesteld in tabellen waarin het volgende vermeld werd: auteur, titel, type onderzoek, level of evidence, key words en impactfactor. De onderzoeksgroep moet bestaan uit diabetes mellitus type 2 patiënten waarbij gekeken werd naar ten minste één van de volgende factoren: lichaamsgewicht, diabetesinstelling, cholesterolwaarden,
11
2.2 Praktijkonderzoek
Door middel van praktijkonderzoek werd getest of het stappenplan dat is opgesteld voor de diëtisten van DZS bruikbaar is in de praktijk. Het stappenplan is opgesteld voor het inzetten van het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet. Daarnaast werd ook het voorlichtingsmateriaal (weekmenu’s met recepten voor koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt met bijhorend de basisregels) beoordeeld op de
bruikbaarheid. Dit werd gedaan door middel van een half gestructureerd interview. Onderzoeksdesign
Om hoogwaardige eindproducten te kunnen leveren heeft een kwalitatief onderzoek plaatsgevonden. Wegens een korte onderzoeksperiode is gekozen voor een half gestructureerd, focused interview. Er is één moment gekozen waarbij het interview heeft plaatsgevonden met de focusgroep. Deze manier van interviewen kost minder tijd en het kan zorgen voor interactie binnen de groep, waardoor meer
informatie verkregen kan worden (13). De diëtisten voor de focusgroep zijn uitgenodigd per interne mail voor het interview waarbij het doel werd toegelicht. Persoonlijk werd aan de focusgroep om toestemming gevraagd voor het maken van een audio opname. Het (auditieve) interview is afgenomen op de locatie van diëtistenteam DZS in Hoorn op 6 december 2016 van 13:00-14:00 uur. De focusgroep bestond uit drie van de veertien diëtisten (3 vrouwelijke diëtisten) van het diëtistenteam DZS in Hoorn. Behalve dat de deelnemers van de focusgroep werkzaam moesten zijn als diëtist bij diëtistenteam DZS, waren er verder geen inclusiecriteria verbonden aan de focusgroep.
Opzet focused interview
Voorafgaand aan het interview is een topiclijst opgesteld waarin onderwerpen en mogelijke
interviewvragen staan vermeld. De onderwerpen in de topiclijst zijn de volgende: het koolhydraatarme dieet, het koolhydraatbeperkte dieet, de weekmenu’s, de basisregels, de recepten en het stappenplan. Gedurende het interview heeft deze topiclijst een leidende rol gehad (zie bijlage I).
De ruimte voor het interview was een rustige plek, had een goede temperatuur (18-20°C), er was geen overlast van buitenaf te horen en de focusgroep kon goed naar elkaar luisteren en reageren op elkaar. Het interview is gestart met een kort welkom waarbij de gespreksleiders (schrijvers van deze scriptie) zich hebben voorgesteld en verdere instructie is gegeven. Er is duidelijk benadrukt dat resultaten van het interview anoniem gebruikt zouden worden en daarna is de audio opname door middel van voice recorder gestart.
Aan het eind hebben de diëtisten nog opmerkingen kunnen maken of vragen kunnen stellen. Dataverwerking
De audio opname is letterlijk getranscribeerd. Dit betekent dat de gehele tekst van de opname letterlijk is uitgetypt. Dit is gedaan middels het programma MAXQDA versie 12, een softwareprogramma voor het analyseren van kwalitatieve data. Zie bijlage II voor de uitwerking.
Nadat de audio is getranscribeerd, werden de belangrijkste opmerkingen die uit de focusgroep kwamen kritisch bestudeerd. Daarna zijn deze opmerkingen verwerkt in de producten: weekmenu’s met recepten voor het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet, basisregels en het stappenplan.
12
3 Resultaten
3.1 Resultaten literatuuronderzoek
In dit hoofdstuk zal, middels literatuuronderzoek, antwoord gegeven worden op de volgende deelvragen:
“Wat is het verschil tussen een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet?”
“Wat zijn de resultaten van een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet m.b.t. het
lichaamsgewicht, diabetesinstelling, cholesterolwaarden, bloeddruk, nierfunctie, kwaliteit van leven en de dieettrouw?”
“Zijn er voedingstekorten die (kunnen) optreden bij het volgen van een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet op korte termijn (<1 jaar) en lange termijn (>1 jaar)?”
Uit de zoekresultaten van Pubmed, Google Scholar, ScienceDirect en Springerlink, zijn 20 artikelen geselecteerd om te beoordelen op bruikbaarheid voor het onderzoek. Daarna zijn 11 artikelen door middel van de sneeuwbalmethode geselecteerd om te beoordelen op bruikbaarheid voor het onderzoek. Uiteindelijk werden 8 studies geëxcludeerd en 23 artikelen voldeden aan de inclusiecriteria. De gebruikte artikelen waren heterogeen in termen van voedingsinterventie (koolhydraatinname varieerde van 20 - 180 gram/dag), lengte van follow-up (3 tot 44 maanden) en level of evidence. Voor de beschrijving van de resultaten zijn 7 reviews, 13 randomized controlled trials, 2 retrospectief follow-up studies en 1 case-report gebruikt. Deze hebben een level of evidence van A1, A2, B of C.
3.1.1 Koolhydraatarm versus koolhydraatbeperkt
Op dit moment heeft de NDF een definitie voor het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet. Dit is recentelijk gepubliceerd in de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 - Annex 1 Frequently Asked Questions Professionals. Uit de gegevens van de NDF en de onderzoeken die zijn gevonden kunnen de definities van een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet beter worden beschreven. De definitie voor een koolhydraatbeperkt dieet, zoals uit de onderzoeken op te maken is, komt neer op een dieet met een beperking van de koolhydraten tot ≤40 en%. Een koolhydraatarm dieet kan worden gedefinieerd als een dieet met 20-70 gram koolhydraten (6).
In de literatuur is er over het beperken van koolhydraten in de voeding veel verdeeldheid tussen de onderzoeken te vinden. In de literatuur zijn verschillende soorten diëten gevonden bij
onderzoeksgroepen: het koolhydraatarme en het koolhydraatbeperkte dieet.
De uiterste beperking van koolhydraten in de gevonden literatuur was 20 gram per dag (14,15), dit liep op tot 167 gram per dag (16). Uitgaande van de definitie die beschreven is in de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015, hadden 6 studies met een gerandomiseerde trial een koolhydraatarm dieet (14,15,17-19,21) en 10 studies een koolhydraatbeperkt dieet (16,20,22-28). Daarnaast zijn er 7 reviews die resultaten van zowel een koolhydraatarm als koolhydraatbeperkt dieet hebben vergeleken (29-35).
3.1.2 Resultaten van koolhydraatarme en of koolhydraatbeperkte diëten
Het volgen van een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet kan uiteenlopende resultaten opleveren op het gebied van gezondheid. In dit hoofdstuk worden de resultaten van een koolhydraatarm en/of koolhydraatbeperkt dieet op lichaamsgewicht, de diabetesinstelling, cholesterolwaarden, bloeddruk, nierfunctie, kwaliteit van leven en het dieettrouw beschreven.
De studies werden als koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt beschreven op basis van de gevonden definities beschreven in tabel 2.
13 Invloed op het lichaamsgewicht
Bij alle patiënten die een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet hebben gevolgd werd
gewichtsverlies waargenomen. In alle studies werd gewichtsverlies gerapporteerd in de interventiegroep die een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet heeft gevolgd, met een gemiddeld gewichtsverlies variërend van 1,7 kg (34) tot 19 kg (26). Het grootste gewichtsverlies (19 kg) is een casestudy van Nielson et al met een koolhydraatarm dieet (20 en% uit koolhydraten, 80-90 gram/dag) na 6 maanden (26). Er zijn uiteenlopende resultaten gevonden bij een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet, deze zijn hieronder toegelicht.
Invloed op lichaamsgewicht bij een koolhydraatarm dieet
Uit de resultaten van de geïncludeerde studies zijn vergelijkbare resultaten gevonden wat betreft verandering van lichaamsgewicht (17-19,20). De studie, van Talib et al, had met de laagste
koolhydraatinname na een half jaar een gewichtsverlies van -12% kg (P<0,0001). Dit was een significant verschil vergeleken met de eerste week van de studie, echter bereikte zijn controlegroep een
vergelijkbaar verschil en was er geen significant verschil tussen de groepen (17). In de studies van Tay et al (1 jaar) en Guldbrand et al (2 jaar) werd ook geen significant verschil aangetoond tussen de interventie en controlegroep met een laag vet dieet (18,19). De studie van Tay et al had geen significant resultaat (-9,8 kg, P = 0,09) bij een dieet met <50 gram koolhydraten per dag (19). De studie van Guldbrand et al toont ook geen significant resultaat (-2 kg, P = 0.33) bij een dieet met 20en% koolhydraten na 2 jaar (18). In de geïncludeerde reviews zijn verschillende onderzoeken gebruikt die een koolhydraatinname hadden van minder dan 70 gram per dag (30,34,35). De review van Dyson et al beschrijft een studie met een vergelijkbare opzet en met vergelijkbare resultaten met de studie van Guldbrand et al. Deze studie had ook geen significant resultaat (-1,7 kg, P = 0,29) bij een dieet met ≤30 gram koolhydraten per dag na 2 jaar (34). Uit de onderzoeken die Ajala et al heeft gebruikt werd in geen enkele studie een significant verschil aangetoond wanneer een koolhydraatarm dieet werd vergeleken met een controlegroep (35). In de review van Paoli et al is een daling in gewicht waargenomen, echter is deze daling niet specifiek beschreven (30).
Invloed op lichaamsgewicht bij een koolhydraatbeperkt dieet
In de geïncludeerde onderzoeken is er één studie waarbij een significant verschil aangetoond is bij een koolhydraatbeperkt dieet vergeleken met een controlegroep (16). In de studie van Sato et al is bij een inname tussen de 126-167 gram koolhydraten per dag een significant verschil aangetoond vergeleken met een caloriebeperkt dieet (P = 0,02). Deze studie duurde 6 maanden (16). In de overige studies die kort duurden was er geen significant verschil aangetoond in lichaamsgewicht (22,25). In de studies die op lange termijn zijn uitgevoerd werd ook geen significant verschil aangetoond in lichaamsgewicht (23,24,27,28). In een follow-up studie van Nielson et al, waarbij het onderzoek bijna 4 jaar duurde, werd bij de eerste 6 maanden het grootste gewichtsverlies behaald (± 11,6 kg). Het gewicht bleef na 44 maanden stabiel bij een koolhydraatinname van 20en% per dag (27). Ook hebben de reviews die geïncludeerd zijn geen significant verschil aangetoond tussen de interventiegroep met een koolhydraatbeperkt dieet en de controlegroep (29,32-34). De controlegroep was een dieet laag in vet of een mediterraans dieet. Conclusie lichaamsgewicht
Bij het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet kan geconcludeerd worden dat er gewichtsverlies te behalen is bij beide diëten. In de onderzoeken (op één onderzoek na) zijn geen significante verschillen waargenomen ten opzichte van de controlegroep (laag vet dieet, mediterraans dieet). Dit geeft aan dat een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet mogelijk hetzelfde effect heeft met betrekking tot lichaamsgewicht.
14 Invloed op de diabetesinstelling
Ondanks dat er geen significant verschil is aangetoond wat betreft verandering in lichaamsgewicht, tonen 5 studies een significant betere verlaging in HbA1c in de interventiegroep (17,20,25,34,35). Hiervan waren drie studies een randomized controlled trials (15,17,20) en twee studies zijn reviews (34,35).
Invloed op de diabetesinstelling bij een koolhydraatarm dieet
De studie van Talib et al, eerder beschreven bij lichaamsgewicht, toont met zijn onderzoek een significante verlaging van ongeveer 7,8 in HbA1c waarde (P = 0,001) (17). In een recent gepubliceerde review van Ajala et al zijn vergelijkbare resultaten zoals hierboven beschreven. In totaal zijn 8 studies gepooled en is een koolhydraatarm dieet vergeleken met andere diëten waarbij er significant verlaagd HbA1c waarde (daling van 0,12%) werd gevonden (P = 0,04). Deze was niet significant verschillend ten opzichte van diëten met een laag GI, mediterraans dieet en hoog eiwit dieet (35).
Invloed op de diabetesinstelling bij een koolhydraatbeperkt dieet
Bij het koolhydraatbeperkte dieet zijn er twee studies (20,25) en één review (34) die een significant verschil aantonen in HbA1c. De studies van Sato et al en Haimoto et al duurden beiden 6 maanden en toonden een significante daling in HbA1c van 0,65% en 0,35% (P<0,01 en P < 0,001). Van beide studies was de controlegroep een dieet laag in calorieën (20,25). In de review van Dyson toonden 3 van de 7 studies een significante verlaging in HbA1c (-2,0%, -0,6% en -0.7%). Deze studies waren alle drie op korte termijn gedaan (34).
Conclusie diabetesinstelling
Studies die een significant verschil hebben aangetoond zijn op korte termijn uitgevoerd en geven een verlaging van het HbA1c bij zowel het koolhydraatarme als koolhydraatbeperkte dieet. Bij het volgen van een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet geeft het dieet op korte termijn een significante
verlaging van het HbA1c. Op de lange termijn zijn er op dit moment geen significante waardes aangetoond en er kan nog niets gezegd worden over de mogelijk positieve resultaten ten opzichte van andere diëten zoals een dieet laag in calorieën of een dieet laag in vet. Wel kan er uit de resultaten opgemerkt worden dat een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet op lange termijn een positief effect heeft op de HbA1c.
Invloed op de cholesterolwaarden
Er zijn verschillende risicofactoren die de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten vergroten. Eén van deze factoren zijn de cholesterolwaarden zoals LDL, HDL en triglyceriden. Van de geïncludeerde studies hebben 12 studies de cholesterolwaarden gemeten (16,17,19,22-25,30-35).
Invloed op de cholesterolwaarden bij koolhydraatarm dieet
De studie van Talib et al beschrijft een significant verschil bij de interventiegroep in triglyceriden, totaal cholesterol, LDL en HDL in vergelijking met de controlegroep. De triglyceriden, totaal cholesterol, LDL waardes zijn significant lager en juist de HDL waarde is significant hoger (P < 0,0001) (17). In een ander studie van Tay et al zijn ook aanwijzingen gevonden dat een koolhydraatarm dieet een verbetering van de cholesterolwaarden geeft. Hoewel de resultaten van deze studie niet significant zijn, geeft een
koolhydraatarm dieet een beter resultaat wat betreft de triglyceriden en HDL waarden (19). De aanwijzingen in de review van Hu et al zijn wel significant. In deze studie is de tryglyceride waarde
significant lager en HDL waarde significant hoger ten opzichte van diëten laag in vet (33). In andere studies zijn soortgelijke resultaten gevonden die Ajala in een review beschrijft, waarbij de HDL waarde significant hoger is ten opzichte van andere diëten (35).
15 Invloed op de cholesterolwaarden bij koolhydraatbeperkt dieet
Studies van Sato et al en Larsen et al geven op korte termijn bij een koolhydraatbeperkt dieet geen significant verschil met betrekking tot cholesterolwaarden (16,22). Er zijn studies die op lange termijn een verlaging van het totaal cholesterol, LDL cholesterol, tryglyceriden en een verhoging van het HDL
cholesterol hebben aangetoond (22,23). Echter is er in deze studies geen significant verschil aangetoond tussen de interventiegroep en controlegroep (20,22,23). In een studie van Guldbrand et al kon er op lange termijn een significant verhoging van HDL waarde aantonen. Echter, was er in deze studie ook verandering in lipideverlagende therapie (24). In verschillende reviews die zijn gedaan is wel significant verschil
aangetoond. De review van Haimoto et al vond een significant verhoging in HDL cholesterol (25). Er werd een significante verlaging van het totaal cholesterol, LDL, tryglyceriden en een significante verhoging in HDL cholesterol aangetoond in de review van Dyson et al (34). De review van Feinman et al toont in zijn studie ook een verlaging van het LDL en verhoging van het HDL cholesterol bij koolhydraatbeperkte diëten vergeleken met een controlegroep en dat er geen negatieve gevolgen zijn op lange termijn (32). In een review van Hu et al is een betere verlaging van tryglyceriden en een verhoging van HDL cholesterol aangetoond (33).
Conclusie cholesterolwaarden
De resultaten die gevonden zijn suggereren dat op korte termijn bij een koolhydraatarm dieet een verbetering is van de triglyceriden en HDL waarden. Op de lange termijn zijn er geen studies gedaan met een koolhydraatarm dieet als interventiegroep. Studies waarbij de interventiegroep een
koolhydraatbeperkt dieet heeft gevolgd geven geen significant verschil in lipidenwaarden op korte en lange termijn. Er zijn op dit moment twee reviews die significant verlaging van totaal cholesterol, LDL, tryglyceriden en een verhoging van HDL aantonen. Hoewel het niet significant is beschrijven andere reviews ook een verandering van deze lipidenwaarden. Bij het koolhydraatarme dieet is een verlaging van tryglyceriden en een verhoging van HDL cholesterol te verwachten. Bij het koolhydraatbeperkte dieet zijn er aanwijzingen dat het mogelijk een positief effect heeft op de lipidenwaarden.
Invloed op de bloeddruk
De bloeddrukwaardes waren verschillend binnen de 9 studies die dit hebben onderzocht. De studies hebben de systolische en diastolische bloeddruk gemeten binnen de studie.
Invloed op bloeddruk bij een koolhydraatarm dieet
Er zijn aanwijzingen dat er op lange termijn een verlaging van het systolische en diastolische bloeddruk is bij een koolhydraatarm dieet. Dit resultaat verschilde weinig met de controlegroep die een dieet met veel koolhydraten had en was niet significant (systolische -7,1 en diastolisch -6,2 mm/Hg, systolische -5,8 en diastolische mm/Hg)(19). Deze resultaten waren vergelijkbaar met de studie van Tay et al (19,21). Invloed op bloeddruk bij een koolhydraatbeperkt dieet
Op de lange termijn zijn er 3 studies die geen significant verschil hebben aangetoond op de bloeddruk bij een koolhydraatbeperkt dieet (22-24). Ook een studie op korte termijn geeft geen significant verschil in systolische of diastolische bloeddruk (25). In één studie wordt wel beschreven dat er na 6 maanden 5 mensen uit de interventiegroep gestopt zijn met het gebruik van bloeddrukverlagende medicatie (28). Verder is er in de reviews geen evidence over de invloed van het dieet op de bloeddruk (33,34).
16 Conclusie
Op dit moment zijn er wel studies die een daling laten zien in de systolische en diastolische bloeddruk, echter is er in beide diëten geen significant verschil aangetoond van de bloeddruk vergeleken met de controlegroep. Er kan geconcludeerd worden dat er geen bewijs is dat een koolhydraatarm en/of
koolhydraatbeperkte dieet een significant beter effect heeft op de systolische en of diastolische bloeddruk op de korte en lange termijn.
Invloed op de nierfunctie
De nierfunctie is in weinig onderzoeken gemeten, omdat dit vaak als exclusiecriteria was opgenomen. Toch zijn er onderzoeken die het effect op de nierfunctie wel hebben onderzocht, deze worden hieronder beschreven.
Invloed op de nierfunctie bij een koolhydraatarm dieet
De studie van Talib et al kon een significante verhoging in het ureumgehalte bij de interventiegroep en controlegroep aantonen. Het urinezuur en creatinine werd verlaagd in de interventiegroep, terwijl deze waardes in de controlegroep werden verhoogd. Deze studie was op korte termijn en gaf geen significant verschil tussen de interventiegroep en controlegroep (15). In een studie op lange termijn werd zowel in de interventiegroep als in de controlegroep de creatinine verhoogd, de filtratiesnelheid, creatinineklaring en albumine uitscheiding werd juist verlaagd (21).
Invloed op de nierfunctie bij een koolhydraatbeperkt dieet
In de resultaten van de interventiegroep is geen significant verschil aangetoond in de verschillende waardes (zoals creatinine en microalbuminurie) met betrekking tot de nierfunctie ten opzichte van de controlegroep (20,22,23,25,26). De controlegroep bestond uit een dieet met hoge koolhydraten of een dieet laag in calorieën (20,22,23,25). De casestudy liet een stabiele waarde van creatine zien na 2,5 jaar bij het volgen van een koolhydraatbeperkt dieet (26).
Conclusie
Op dit moment zijn er weinig onderzoeken die hebben gekeken naar de verschillende waardes die een invloed hebben op de nieren. De resultaten van koolhydraatarm dieet laten op korte en lange termijn afwijkende waardes zien. Bij het koolhydraatbeperkte dieet is er geen significant verschil waargenomen om een uitspraak te kunnen doen op zowel korte als lange termijn. Meer onderzoek naar de nierfunctie is vereist om duidelijke conclusies te kunnen trekken.
Kwaliteit van leven
In alle studies was er een objectieve verbetering in de interventiegroep; alle onderzoeken toonden gewichtsverlies op de korte en lange termijn. Een gezond gewicht zorgt voor een betere kwaliteit van leven (4). Verder zijn er bij het koolhydraatarme dieet mogelijk verbetering in de kwaliteit van leven door de verbeterde HbA1c waarden en cholesterolwaarden op korte termijn. In één onderzoek werd specifiek de verbetering van fysieke kracht benoemd als een significante verbetering ten opzichte van de
controlegroep. Deze studie was op lange termijn gedaan met een koolhydraatarm dieet (18). Verder is benoemd in een review dat er op lange termijn een verlaagd risico is op hart- en vaatziekten, zoals coronaire hartziekten. Dit heeft te maken met de verbeterde lipidenwaarden en het verlaagde lichaamsgewicht (34,36).
17 Dieettrouw
In sommige studies stond vermeld hoeveel personen het gelukt is om de volledige duur van de interventie te volgen. Hieronder zijn de studies waar dit bij vermeld is toegelicht.
Koolhydraatarm
In de studie van Tay et al heeft 68% van de personen het volgehouden om het dieet te volgen op lange termijn (1 jaar). Het is niet bekend waarom personen zijn uitgevallen (21). Er stond bij de andere studies met een koolhydraatarm dieet niet beschreven hoeveel personen de studie hebben volgehouden. Koolhydraatbeperkt
Gedurende het onderzoek van Sato et al zijn er 3 mensen uitgevallen in de interventiegroep. In zijn studie waren er 33 personen gestart met het koolhydraatbeperkte dieet te volgen. De reden voor uitval was omdat er bij 2 personen gebrek aan motivatie was en 1 persoon die teleurgesteld zijn over het
koolhydraatbeperkte dieet. De duur van deze studie was 6 maanden (16). Bij de studie van Krebs et al is de studie voltooid door 274 (70%) van de 419 mensen. Dit was een langetermijnonderzoek. Reden van uitval is echter niet bekend (23). Ook in de studie van Haimoto et al waren er mensen uitgevallen, in totaal waren dit 2 van de 33 personen. De reden van uitval is bij dit onderzoek ook niet bekend (25).
3.1.3 Tekorten en oplossingen
Via literatuuronderzoek dat gedaan is voor de uitwerking van deze scriptie was niets te vinden over de eventuele tekorten aan vitamines en mineralen tijdens een dieet. Om toch een advies te kunnen geven en erachter te komen of er tekorten zijn bij het volgen van een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt menu zijn de weekmenu’s samengesteld en berekend. Bij de berekening zijn verschillende vitamines en
mineralen meegenomen, deze uitwerking is te vinden in bijlage III. Voor het uitzoeken of de diëten volwaardig zijn is uitgegaan van de ADH, dit voor mannen en vrouwen apart bekeken. De tekorten gelden voor mannen en vrouwen tussen de 19 en >70 jaar (37,38).
Tekorten en oplossingen bij een koolhydraatarm dieet
Bij het volgen van een koolhydraatarm dieet, worden veel voedingsmiddelen uit het dieet gelaten. Welke gevolgen dit heeft op de vitamine en mineralen inname is als volgt. Uit de berekeningen is gebleken dat er aan de volgende vitamines een tekort ontstaat: vitamine A (alleen bij mannen), vitamine D, vitamine B1, vitamine B2 (alleen bij mannen), vitamine B3, vitamine B6 en vitamine B11. Doordat er bij sommige vitamines een hogere ADH geldt voor mannen, zie je bij mannen wat meer tekorten dan bij vrouwen. Wat betreft de mineralen, kun je de volgende tekorten oplopen bij het volgen van een koolhydraatarm dieet: kalium, calcium, magnesium, ijzer, selenium, zink (alleen mannen) en jodium.
Tekorten en oplossingen bij een koolhydraatbeperkt dieet
Wanneer een koolhydraatbeperkt dieet gevolgd wordt, worden verschillende voedingsmiddelen in het dieet beperkt of zelfs verwijderd. Dit kan zorgen voor tekorten in de inname van vitamines en mineralen. Wat betreft tekorten qua vitamines bij het volgen van een koolhydraatbeperkt dieet zijn dit de tekorten: vitamine D, vitamine B1, vitamine B2 (alleen bij mannen), B3 (alleen bij mannen), vitamine B6 en vitamine B11. Bij de mineralen is de inname bij de volgende mineralen tekort bij het volgen van een
koolhydraatbeperkt dieet: kalium (alleen bij mannen), calcium, magnesium (alleen bij mannen), ijzer (alleen bij vrouwen voor de menopauze), selenium en jodium.
18 Conclusie
Uit de bovenstaande resultaten kan geconcludeerd worden dat het volgen van een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet niet volwaardig is qua micronutriënten. Voor zowel mannen als vrouwen zijn er meerdere vitamines en mineralen die tekortschieten bij het volgen van een koolhydraatarm of
koolhydraatbeperkt dieet. Om tekorten in het lichaam te voorkomen is het belangrijk deze
micronutriënten aan te vullen. Dit kan het beste gedaan worden door middel van een goed multivitamine supplement. Het is belangrijk dat de vitamines en mineralen die tekortkomen gedekt worden met de suppletie. Daarnaast moet het de aanvaardbare bovengrens van vitamines en mineralen niet
overschrijden. Zie bijlage IV voor de uitwerking voor mogelijk suppletieadviezen.
3.2 Resultaten praktijkonderzoek
Middels een focusgroep is geprobeerd antwoord te krijgen op de volgende deelvraag:
“Wat is er nodig om het koolhydraatarme en/of koolhydraatbeperkte dieet te implementeren bij DZS?”
De focusgroep is opgesteld door middel van een uitnodiging die verstuurd is vanuit het DZS. De focusgroep bestaat uit 3 diëtisten die werkzaam zijn bij DZS. De diëtisten hebben door middel van een vragenlijst het stappenplan en de weekmenu’s (inclusief basisregels en recepten) beoordeeld. Het beantwoorden van dit stappenplan en de weekmenu’s (inclusief basisregels) duurde ongeveer 45 minuten.
3.2.1 De uitkomst van de focusgroep
Uit de focusgroep is naar voren gekomen dat ondersteunende materialen bij diëten belangrijk zijn voor zowel de diëtisten als de patiënten. Tijdens de bespreking met de focusgroep zijn de opgestelde
ondersteunende materialen besproken. De uitwerking van de producten zijn te vinden in bijlage V, VI, VII en VIII.
Stappenplan
Het stappenplan was voor de focusgroep duidelijk opgesteld. Er waren wat discussiepunten die uiteindelijk zijn verworpen.
Weekmenu’s
Inhoudelijk waren de diëtisten in de focusgroep tevreden. De hoeveelheden, variatie en creativiteit van de menu’s waren voldoende. Tekstueel waren er verbeterpunten te benoemen. Dit waren vooral onnodig hoofdlettergebruik en vermelding van eenheden was onduidelijk (het moest in grammen en eetlepels). Daarnaast is opgemerkt op de menu’s op 1 pagina te krijgen. Verder stond er onder de menu’s dat bouillon onbeperkt gebruikt kon worden, net als water, koffie en thee. Hier was de focusgroep het niet mee eens.
Basisregels
De opzet van de basisregels vonden de diëtisten over het algemeen voldoende. Er waren enkele verbeterpunten zoals: de lay-out kon beter (was wat verschoven) en er stond informatie dubbel in de basisregels.
Recepten
Over de recepten waren de diëtisten erg positief. Er werd wel gevraagd om toevoeging van één recept. Daarnaast waren er enkel een paar opmerkingen wat betreft de grammatica.
19
4 Discussie
4.1 Literatuuronderzoek
In het literatuuronderzoek zijn overeenkomende bewijzen gevonden van het volgen van een
koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet op de lange en korte termijn. In alle studies was er geen significant verschil aangetoond in gewichtsverlies bij een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet in vergelijking met de controlegroep (o.a. hoog koolhydraatdieet en mediterraans dieet), echter was dit bij één studie wel aangetoond. De bewijskracht van deze studie is echter laag, omdat het om slechts één studie gaat en de studie onder een Japanse bevolking is gedaan, hierdoor zijn de resultaten niet genereerbaar voor Nederland. Een ander punt waar in dit onderzoek naar is gekeken is de nierfunctie, echter zijn er maar een beperkt aantal studies die de nierfunctie hebben onderzocht. Vaak werd in de studies die de nierfunctie onderzocht hebben niet duidelijk vermeld wat de resultaten zijn. De studies die op dit moment de nierfunctie hebben gemeten geven geen duidelijke conclusies wat betreft het effect van een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet op de nierfunctie. Wanneer er een ziekte zoals hart- en vaatziekten of diabetes is geconstateerd, is het extra belangrijk om op de nierfunctie te letten. Deze (chronische) ziektes kunnen namelijk zorgen voor nierfalen. De veranderingen in de bloedsuikerspiegel, met name de hoge waardes, kunnen ervoor zorgen dat de nierfilters beschadigd raken (39). In de studies die op dit moment zijn bestudeerd, zijn geen duidelijke overeenkomsten in de resultaten te vinden. Specifieke studies gericht op de nierfunctie geven op lange termijn wel duidelijkere resultaten (40,41). Deze studies hebben een onderzoekstijd gehad van 2 jaar en 5,5 jaar. In de studie van Tirosh et al werd onderzoek gedaan naar het effect van een laag koolhydraat dieet op de nierfunctie ten opzichte van een laag vet en mediterraans dieet. Hieruit kwam naar voren dat alle drie de diëten even veilig zijn in gebruik. De deelnemers die bij de start van het onderzoek microalbuminurie hadden, hebben na de interventie significant minder klachten (40). De studie die uitgevoerd is door Dunkler et al heeft onderzocht wat het effect van een dieet is op nierfalen. Bij deze studie zijn alleen deelnemers met diabetes mellitus type 2 toegelaten tot de studie. De uitkomst van de studie is dat een gezond dieet de incidentie of progressie van chronische nierfalen kan verminderen bij diabetes mellitus type 2 (41). Verder wordt er in de literatuur niet genoemd wat het specifieke effect van een koolhydraatarm en koolhydraatbeperkt dieet op de bloeddruk is. Ook zijn de resultaten van de cholesterolwaarden verschillend in de studies die zijn
onderzocht. In sommige studies wordt wel een significante verlaging of verhoging aangetoond, maar niet in alle studies is dit aangetoond. Het is daarom nog onduidelijk wat de mogelijke positieve effecten zijn op de lipidenwaarden.
In geen enkele studie is gekeken naar de sociaal economische status (SES) van patiënten die diabetes mellitus 2 hebben, hoewel er hierover wel statistieken bekend zijn. Eén van deze statistieken is uit het recente NZO diabetesonderzoek, wat aangeeft dat 50% van de mensen met diabetes mellitus 2 laag opgeleid is. Het blijkt dat voor meer dan de helft van de mensen die net een diagnose hebben gekregen, voedingsadviezen moeilijk zijn om op te volgen te (42). Verder is er bekend bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) dat van de patiënten met diabetes mellitus type 2 niet meer dan 3% is afgestudeerd van het hbo/wo, 5% van mbo/havo/vwo, 9% van lbo/mavo/vmbo en het grootste gedeelte 18% van het lager onderwijs (43). Verder wordt er in geen enkel onderzoek gekeken naar de economische status van patiënten met diabetes mellitus type 2. Op dit moment wordt slechts drie uur dieetadvisering per kalenderjaar vergoed, mits dit in de ketenzorg is. In de NHG-standaard staat dat de behandeling in de eerste drie maanden na diagnose gericht moeten worden op leefstijlverandering, de tweede stap is pas medicatie. Uit het onderzoek van het NZO blijkt dat 1 op de 8 mensen met diabetes mellitus geen leefstijladvies heeft gekregen, terwijl wettelijk iedereen met diabetes mellitus type 2 recht heeft op drie uur leefstijladvies en dieetadvisering (42).
20
4.2 Praktijkonderzoek
Uit de focusgroep is gebleken dat de lay-out van de weekmenu’s vergelijkbaar zijn met de lay-out die gebruikelijk is bij DZS. De diëtisten in de focusgroep zijn vooral benieuwd naar de effecten van het
koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet en de voedingstekorten die optreden. Er is op dit moment een gemiddelde berekening gemaakt voor het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet. Hieruit zijn de tekorten van micronutriënten in kaart gebracht. Met een goed suppletieadvies zouden beide diëten zonder negatieve gevolgen opgevolgd kunnen worden.
Tijdens de focusgroep werd er een punt aangekaart dat voor discussie zorgde. Dit ging om een
voorbeelddagmenu. Er werd voorgesteld een voorbeelddagmenu op te stellen, zodat de patiënten zelf kunnen variëren. Dit is voor een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet niet haalbaar. Reden hiervoor is dat producten nogal variëren in hoeveelheid koolhydraten. Om een voorbeeld te noemen: een banaan is erg hoog in koolhydraten, daar waar een abrikoos weer heel laag in koolhydraten is. Deze kunnen daardoor niet zomaar door elkaar vervangen worden. Het is belangrijk dat dit meegenomen wordt tijdens de uitleg van het dieet aan de patiënt. Dit staat uitgebreid beschreven in de basisregels van de diëten, die te vinden zijn in de bijlagen V en VI. In de basisregels staan variatiemogelijkheden die wel zijn toegestaan, er is dus een mogelijkheid om producten door elkaar te vervangen.
4.3 Sterke en zwakke punten
In dit deel worden de sterke en zwakke punten van het onderzoek uitgelicht. Er wordt besproken wat goed gegaan is en wat er bij een volgend onderzoek anders of beter gedaan kan worden.
Sterke punten van het onderzoek
Een sterk punt van dit onderzoek is dat er veel onderzoeken gebruikt zijn om antwoord te geven op de onderzoeksvraag. Nadat de eerste artikelen gezocht en geselecteerd zijn, zijn deze gelezen en uitgewerkt. Hierna zijn er door middel van de sneeuwbalmethode nieuwe artikelen gezocht die aansloten bij het onderzoek. Daarnaast is er in deze literatuurstudie alleen gebruik gemaakt van de hoogste kwaliteit niveaus A1, A2, B en C. Ook is gekeken naar de impactfactor. De laagste impactfactor was 1.811, waarbij het hoogste impactfactor 16.593 was.
Nog een sterk punt is dat het praktijkonderzoek aansluit aan het literatuuronderzoek dat gedaan is. De resultaten die gevonden zijn in het literatuuronderzoek, zijn gebruikt voor het praktijkonderzoek.
Hierdoor zijn de producten die gemaakt zijn bij het praktijkonderzoek van kwalitatieve waarde. Daarnaast is door middel van de weekmenu’s de tekorten wat betreft vitamines en mineralen berekend. Hiervoor is geen literatuuronderzoek gedaan, waardoor er op die manier geen advies over supplementen gegeven kon worden. Door de gemaakte berekening kan wel een suppletieadvies gegeven worden bij zowel het koolhydraatarme als koolhydraatbeperkte dieet.
Wat ook een sterk punt van dit onderzoek is, is dat er gebruik gemaakt is van een focusgroep. Met de focusgroep zijn de uitwerkingen voor de praktijk (de weekmenu’s met recepten, basisregels en het stappenplan) gericht doorgenomen. Hierdoor is een duidelijk beeld gevormd van de plus en minpunten van deze documenten. De minpunten zijn door de auteurs van dit onderzoek aangepast om de
documenten zo optimaal mogelijk te maken voor de praktijk. Door het werken met de focusgroep zijn de documenten zo afgestemd op de praktijk dat deze direct toepasbaar zijn in de praktijk.
21 Dit onderzoek is zowel valide als betrouwbaar. Er is specifiek gezocht op trefwoorden om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden. Er zijn exclusie criteria gebruikt om niet relevante artikelen uit te sluiten. De focusgroep bestond uit diëtisten die werkzaam zijn bij DZS. Deze diëtisten hebben de producten beoordeeld, zodat de producten geïmplementeerd kunnen worden in het bedrijf. Nog een sterk punt is dat het onderzoek stabiliteit waarborgt. Het onderzoek zou met dezelfde opzet dezelfde resultaten opleveren. Dit maakt het onderzoek betrouwbaar.
Zwakke punten van het onderzoek
De gemaakte weekmenu’s en het stappenplan zijn niet getest in de praktijk. De reden hiervoor is dat dit niet binnen de scriptieperiode paste. Deze scriptie was daar niet voor opgezet. Hierdoor is
literatuuronderzoek grondig gedaan en zijn er verschillende producten gemaakt, maar is het
implementeren van de producten in de praktijk niet uitgevoerd. Dit zou nog uitgevoerd kunnen worden tijdens een volgende scriptie. Ook is het weekmenu opgesteld op basis van Nederlandse eetgewoonten. Het zou mogelijk nodig zijn om de weekmenu’s aan te passen voor patiënten die eten volgens een andere cultuur. Het is namelijk bekend vanuit het CBS dat de prevalentie van diabetes mellitus type 2 hoger bij allochtonen dan bij autochtonen is (43).
Dit onderzoek heeft een matige kwaliteit van externe validiteit. Het praktijkonderzoek is specifiek uitgevoerd voor het bedrijf DZS. De materialen zijn daardoor goed te implementeren in het bedrijf, met eventuele aanpassingen voor patiënten die eten volgens een andere cultuur. Dit heeft geen beperking voor het bedrijf DZS. Gevolg hiervan is dat deze materialen niet één op één over te nemen zijn voor landelijk gebruik. Elk gebied van Nederland heeft zijn eigen culturen, waardoor de opgestelde materialen wellicht niet bruikbaar zijn door diëtisten in andere diëtistenpraktijken in Nederland.
22
5 Conclusie en aanbeveling
Wat is bekend over het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet bij diabetes mellitus type 2 op lange termijn (>1 jaar) en hoe kan dit dieet bij DZS worden ingezet?
Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet goed ingezet kan worden bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Deze diëten zorgen voor minder
schommelingen in de bloedglucosewaarde, verder kunnen de diëten helpen bij gewichtsverlies en hebben de diëten mogelijk een positief effect op de cholesterolwaardes. Echter, er moet wel rekening gehouden worden met de inname van vitamines en mineralen, deze zullen als supplement genomen moeten worden om tekorten in vitamines en mineralen te voorkomen.
Het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet kunnen goed ingezet worden bij DZS. Dit kan gedaan worden door het volgen van het gemaakte stappenplan en het meegeven van de weekmenu’s en
basisregels voor het desbetreffende dieet aan de patiënt.
5.1 Aanbevelingen voor DZS
Als resultaat van het literatuur- en praktijkonderzoek worden er dit hoofdstuk aanbevelingen gedaan waarmee de diëtisten van DZS het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet zo goed mogelijk kunnen implementeren in de praktijk.
Allereerst wordt aan de diëtisten van DZS geadviseerd om de voorlichting over het onderzoek dat gedaan is bij te wonen op 17 januari. Deze wordt in de vergaderruimte van DZS gehouden, waarin uitleg wordt gegeven over de resultaten van het onderzoek en de ontwikkelde materialen voor DZS.
Het advies voor DZS is om de ontwikkelde materialen (de weekmenu’s met recepten, het stappenplan en de bijbehorende basisregels) toe te voegen aan de materialen die gebruikt worden bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. De materialen zijn na zorgvuldig literatuuronderzoek, goed onderbouwd
ontwikkeld. De opgestelde weekmenu’s zullen een goede opzet zijn bij de behandeling van diabetes type 2 patiënten. Voor de diëtisten is het belangrijk het stappenplan te kennen, zodat zij weten wat ze moeten uitleggen tijdens de consulten. Het is belangrijk dat de diëtisten tijdens het consult samen met de patiënt de materialen doornemen. Dit moet gebeuren, zodat de patiënt thuis goed aan de slag kan gaan en met minder vragen zal zitten tijdens het volgen van de weekmenu’s.
Daarnaast is kennis over suppletie van multivitamine vereist om een goede begeleiding te geven bij het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet. Het is belangrijk om de tekorten die (mogelijk) op kunnen treden te voorkomen.
23
5.2 Aanbevelingen voor het werkveld
Voor het werkveld is het belangrijk dat alle diëtisten op de hoogte zijn van diabetes mellitus type 2 en welke behandeling daarbij hoort. Niet alleen de standaard behandeling, maar ook de behandeling middels een koolhydraatarm of koolhydraatbeperkt dieet, zoals deze staan beschreven in dit onderzoek. Elke patiënt is anders en dat betekent ook dat elke patiënt een andere aanpak nodig heeft. Het is belangrijk om als diëtist alle mogelijkheden te kennen en in te kunnen zetten waar nodig.
Op dit moment zijn er bijscholingen (zoals de scholing voedingstherapie bij diabetescomplicaties) om kennis op te doen over voeding en diabetes, echter ontbreekt hier de informatie over het
koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet. Om het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet te kunnen implementeren bij een diëtistenpraktijk is er voldoende kennis nodig om advies op maat te kunnen geven aan patiënten. Op dit moment is aan te raden een bijscholing te ontwikkelen op het gebied van het koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet met betrekking tot diabetes mellitus type 2. Voor alle diëtisten die nog onvoldoende geschoold zijn in de behandeling van diabetes mellitus type 2 door middel van koolhydraatarme en koolhydraatbeperkte dieet, wordt aangeraden om een bijscholing te volgen zodra deze ontwikkelt is. Dit om de kennis uit te breiden en beter advies op maat te kunnen geven. Het praktijkonderzoek is specifiek gericht op het DZS. Hierdoor zou de uitkomsten mogelijk niet te
generen zijn voor andere diëtistenteams in Nederland. De weekmenu’s zijn opgesteld voor de Nederlandse eetcultuur, dit betekent dat mensen die eten volgens een andere eetcultuur deze
weekmenu’s niet goed kunnen volgen. Voor een vervolgonderzoek zou het interessant kunnen zijn om te onderzoeken wat andere diëtistenteams in Nederland denken nodig te hebben voor het implementeren van het koolhydraatarme en of koolhydraatbeperkte dieet in de praktijk. Dit kan door een
vervolgonderzoek met als doel een algemeen adviesrapport of dieetbehandelingsrichtlijn op te stellen dat gebruikt kan worden bij het implementeren van een koolhydraatarm en of koolhydraatbeperkt dieet bij diëtistenteams in Nederland.
Een ander advies aan het werkveld is het organiseren van kookworkshops waarin patiënten te zien krijgen hoe zij goedkoop koolhydraatarme en/of koolhydraatbeperkte maaltijden kunnen bereiden. Deze
kookworkshops verschillende keren per jaar aanbieden, om zo ook de seizoensproducten te verwerken in de kookworkshops.
Ten slotte kunnen diëtisten filmpjes maken over het koolhydraatarme en/of koolhydraatbeperkte dieet. Deze kunnen gaan over wat het dieet inhoud, waar mensen op moeten letten, tips voor het inkopen van de voedingsmiddelen en eventueel kookfilmpjes. Deze kunnen dan op een beveiligde website geplaatst worden, waar je alleen toegang tot kunt krijgen met een toegangscode. Deze kan door de diëtist meegegeven worden tijdens het eerste consult.
24
6 Bronnen
1. Prevalentie diabetes in huisartsenpraktijk. Volksgezondheid; 2014.
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/diabetes-mellitus/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-diabetes-huisartsenpraktijk
2. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/24.
https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201524_richtlijnen_goede_voeding_2015.pdf 3. Jullens J. NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015. Versie 1.3. Amersfoort. Nederlandse Diabetes
Federatie. Mei 2015. p. 21.
http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/06/DEF-NDF-Voedingsrichtlijn-Diabetes-2015-versie-1.3.pdf
4. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G at al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2. Nederlandse huisartsen genootschap; 2013. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2
5. Hautvast JGAJ. Voedingsnormen. Gezondheidsraad; 18 juli 2001. p. 151. https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/0119nr2.pdf
6. NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 Annex 1 Frequently Asked Questions Professionals. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort, oktober 2016.
http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2016/10/FAQ-professionals-def_25-oktober-1.pdf
7. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Dutch national food consumption survey. Diet of children and adults aged 7- 69; 2007-2010. P. 55.
http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:55436&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 8. Organisatie. Diabeteszorgsysteem; 2012.
http://www.diabeteszorgsysteem.nl/over-ons/organisatie/
9. Nijpels G. Behandelprotocol. Diabeteszorgsysteem; 2014.
http://www.diabeteszorgsysteem.nl/wp-content/uploads/2014/02/Behandelprotocol-2014.pdf 10. Fischer T, Julsing M. Onderzoek Doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Eerste druk.
Noordhoff Uitgevers; juli 2009. p. 79.
11. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007.
https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Documents/ebro%20handleiding%20hoofdstuk%205%20 paragraaf%203.pdf
12. Universiteit van Amsterdam. Hoe vind ik impactfactoren? Bibliotheek van UvA. 10 september 2016.
http://uba.uva.nl/diensten/zoeken/hoe-vind-ik/impactfactoren.html
13. Baarda B, Bakker E. Basisboek Kwalitatief Onderzoek. Tweede geheel herziene druk. Houten: WoltersNoordhoff; 2005. p110-116. P 226- 256. P 302-63.
14. Foster G, Holly R, James O et al. Weight and metabolic outcomes after 2 yeras on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;123(3): 147-157. 15. Talib A, Hussain MB, Ch B, et al. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in
type 2 diabetes. Nutrition. 2012;28:1016-1021.
16. Sato J, Kanazawa A, Makita S, et al. A randomized controlled trials of 130 g/day low-carbohydrate diet in type 2 diabetes with poor glycemic control. Clinical Nutrition. 2016;1-9.
17. Iqbal N, Vetter M, Moore R et al. Effects of intensity intervention that prescribed a low-carbohydrate vs. A low-fat diet in obese, diabetic participants. Obesity. 2010;18:1733-1738.
25 18. Guldbrand H, Lindström A, Bizdar B, et al. Randomization to a low-carbohydrate diet advice
improves health related quality of life compared with a low-fat diet at similer weight-loss in Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:221-227.
19. Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, et al. Comparison of low- and high-carbohydrate diet for type 2 diabetes management: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2015;102:780-90.
20. Sato J, Kanazawa A, Makita S, et al. A randomized controlled trials of 130 g/day low-carbohydrate diet in type 2 diabetes with poor glycemic control. Clinical Nutrition. 2016;1-9.
21. Tay J, Thompson CH, MD, et al. Long-term effects of a very low carbohydrate compared with a high carbohydrate diet on renal function in individuals with type 2 diabetes. Medicine.
2015;94(47):1-6.
22. Larsen RN, Mann NJ, Maclean E, et al. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month RCT. Diabetologia. 2011; 54:731-740.
23. Krebs JD, Elley CR, Parry-Strong A, et al. The diabetes excess weight loss (DEWL) trial: a RCT of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes. Diabetologia. 2012;55:905-914.
24. Guldbrand H, Dizdar B, Bunjaku B, et al. In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similer weight loss. Diabetologia. 2012;55:2118-2127.
25. Haimoto H, Sasakabe T, Wakai K, et al. Effects of a low-carbohydrate diet on glycemic control in outpatiens with severe type 2 diabetes. Nutrition and Metabolism. 2009;6(21):1-5.
26. Nielsen JV, Westerlund P, Bygren Per. A low-carbohydrate diet may prevent end-stage renal failure in type 2 diabetes: a case report. Nutrition and Metabolism. 2006;3(23):1-5.
27. Nielsen JV, Joensson EA. Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow up. Nutrition and Metabolism. 2008;5(14):1-6.
28. Nielsen JV, Joensson EA. Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 22 months follow up. Nutrition and Metabolism. 2008;3(22):1-5.
29. González LMC, Gascón MB, Cruz AJ. Effects of low carbohydrate diets on weight an glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemetic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp. 2011;26(6):1270-1276.
30. Paoli A, Rabunini A, Volek JS, et al. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenis) diets. Eur J Clin Nutr. 2013;67:789-96.
31. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, et al. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet. 2014;383:1999-2007.
32. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary carbohydrate restriction as the First approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition. 2015;31:1-13.
33. Hu T, Mills KT, Yao L, et al. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. American Journal of Epidemiology. 2012;176(7):44-54.
34. Dyson P. Low carbohydrate diets and type 2 diabetes: what is the latest evidence? Diabetes Ther. 2015;6:411-424.
35. Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2013;97:505-16.
36. Nierstichting. Oorzaken nierschade. https://www.nierstichting.nl/nieren/oorzaken-nierschade/#verband-tussen-nierschade-hoge-bloeddruk-en-diabetes
37. Voedingscentrum. Factsheet aanbevelingen voor vitamines, mineralen en spoorelementen. 2014. http://www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/voedingscentrum/Documents/Consumenten/Ni
26 euws/Factsheet%20Aanbevelingen%20voor%20vitamines,%20mineralen%20en%20spoorelement en.pdf
38. Voedingscentrum. Natrium. http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/natrium.aspx 39. Tirosh A, Golan R, Herman-Boehm I et al. Renal function following three distinct weight loss
dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36:2225– 2232.
40. Dunkler D, Dehghan M, Koon TT et al. Diet and kidney disease in high-risk individuals with type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med. 2013;173(18):1682-1692.
41. NZO Diabetesonderzoek 2016. Voeding Magazine Special. 2016;29:3-7.
42. Diabetes mellitus. Cijfers&context. Bevolkingscijfers. Volksgezondheid en zorg. 2012.
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/diabetes-mellitus/cijfers-context/bevolkingsgroepen#node-diabetes-naar-opleidingsniveau-leeftijdscategorieën 43. Zorgstandaard Diabetes Type 2 Volwassenen. NDF Zorgstandaard. 2015.
http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/08/NDF-Zorgstandaard-diabetes-type-2-Volwassenen-2015.pdf
44. Voedingscentrum. Hart- en vaatziekten. http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/hart-en-vaatziekten.aspx
27
Bijlage I. Topiclijst
Topics Voorbeeldvragen
Weekmenu’s - Wat vinden jullie van de gemaakte weekmenu’s? - Wat zijn de plus- en minpunten van de weekmenu’s?
- Wat zou er aangepast moeten worden om de weekmenu’s te verbeteren/beter toe te kunnen passen in praktijk?
Stappenplan - Wat vinden jullie van het opgestelde stappenplan? - Wat zijn de plus- en minpunten van het stappenplan?
- Welke punten zouden verbeterd kunnen worden om het stappenplan beter toepasbaar in praktijk te maken?
Basisregels voor de weekmenu’s - Zijn alle basisregels helder?
Recepten bij de weekmenu’s - Wat vinden jullie van de opgestelde recepten? - Zijn de handelingen duidelijk?
28
Bijlage II. Uitwerking transcriptie en MAXQDA
Geïnterviewde diëtisten: D, A, M Datum: 6.12.2016
Duur: 00:38:58 minuten Interviewer: E, T
(E) Goed dan heb ik nu de opname gestart. We willen graag de dingen bespreken die we naar jullie gemaild hebben. (A) Dus jullie willen eerst de menu’s en daarna de regels doen?
(T) Ja, de menu’s en regels liggen een beetje bij elkaar. (A) Bij elkaar. Ja, die zijn heel herkenbaar van de… (T,E) Ja..
(A) En inderdaad koolhydraatbeperkt dat je of koolhydraatarm
(M) Want jullie hebben nu één voorbeeld want jullie maakten er twee had ik begrepen toch? (T) Als het goed is hebben jullie ze allebei gekregen.
(D) Oh serieus? (A) Ja serieus.
(E) Die basisregels zijn op zich bijna hetzelfde maar het menu niet.
(D) Ik had alles uitgeprint, ik dacht ‘hey, ik heb het dubbel’ en toen heb ik ook weer een deel weggedaan omdat ik daar geen opmerkingen had.
(E) De basisregels lijken wel heel erg op elkaar maar die van beperkt zijn net een paar dingen anders. (A) Ja ik heb het wel hier.
(M) Dan heb ik die koolhydraatbeperkt als niet gezien.
(E) Dan kunnen we misschien bij de arme beginnen omdat jullie die allemaal hebben bekeken?
(A) Ja, meer die basisregels als algemene opmerking is belangrijk staat er bij als mensen medicatie of insuline gebruiken raadpleeg je diëtist en diabetesverpleegkundige maar ze zitten vaak al bij je als je dit gaat doen. (T) Dus in principe kan het er gewoon uit.
(A) Naja je moet het eigenlijk er wel inzetten maar raadpleeg dan de praktijkondersteuner dus de POH of de diabetesverpleegkundige afhankelijk bij wie ze dan of uw huisarts of iets maar de diëtist hoef je dan niet meer te raadplegen omdat je daar eigenlijk al zit.
(M) Ja of de zin een beetje veranderen zo van ‘heb je daar vragen over kun je die stellen’
(A) Ja er moet natuurlijk wel wat gebeuren met de medicatie dat moet gewoon als je zo’n dieet doet. Dus ja, ze moeten gewoon.
