De invloed van baseline slaapkwaliteit op de effectiviteit van CGTI bij adolescenten met insomnia.
Masterscriptie Orthopedagogiek, Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam R. van den Berg (10001446) Begeleider en 1e beoordelaar: mr. dr. E.J. de Bruin 2e beoordelaar: dr M. Metz Amsterdam, juli, 2018
Inhoud Abstract ... 3 Samenvatting ... 4 Inleiding ... 5 Methode ... 10 Resultaten ... 14 Discussie ... 18 Literatuur ... 23 Bijlagen ... 28
Abstract
Approximately a quarter of adolescents show symptoms of the sleep disorder insomnia. Insomnia is a risk factor for among others anxiety, depression and behavioral problems. In this study, a randomized controlled trial investigated whether the sleep quality at the baseline influences the effectiveness of the intervention cognitive behavioural therapy for insomnia in adolescents (CBTI). Participants (N=116, mean age 15.6, 75% girls) completed
questionnaires about their sleep quality before, after and two months after CBTI, while they were wearing an actiwatch to measure objective outcome measures of sleep. Sleep quality improves as a result of CBTI. Baseline sleep quality affects the time an adolescent is awake after he has already slept, but not for other outcome measures. Adolescents with poor sleep quality at the start have the shortest wake after sleep onset at the end of the treatment. Adolescents with high or average sleep quality at the start do not retain their improvement immediately after treatment during follow-up. It is important that more attention is paid in CBTI to techniques in which all adolescents can continue their improvements. At this moment, it is not yet clear through which mechanisms the results would manifest, follow-up research in this area could provide a definite answer.
Samenvatting
Ongeveer een kwart van de adolescenten heeft symptomen van de slaapstoornis insomnia. Insomnia is een risicofactor voor onder andere angst, depressie en gedragsproblemen. In deze studie is in een randomized controlled trial onderzocht of de invloed van slaapkwaliteit aan het begin van de behandeling van invloed is op de effectiviteit van de interventie cognitieve gedragstherapie voor insomnia bij adolescenten (CGTI). Deelnemers (N=116, gemiddelde leeftijd 15.6, 75% meisjes) vulden voor, na en twee maanden na afloop van CGTI
vragenlijsten in over hun slaapkwaliteit terwijl zij een actiwatch droegen om objectieve uitkomstmaten van slaap te meten. Slaapkwaliteit verbetert door CGTI. Baseline
slaapkwaliteit is van invloed op de tijd die een adolescent wakker is nadat hij al geslapen heeft, maar niet op overige uitkomstmaten. Adolescenten die aan het begin een slechte slaapkwaliteit rapporteerden zijn uiteindelijk ’s nachts het korst wakker. Adolescenten met een goede of gemiddelde slaapkwaliteit aan het begin van de behandeling houden hun
verbetering direct na de behandeling niet vast tijdens de follow-up. Het is van belang dat er bij CGTI meer aandacht komt voor technieken waarbij alle adolescenten hun verbeteringen voort kunnen zetten. Momenteel is nog niet duidelijk via welk mechanisme het resultaat zich voltrekt, vervolgonderzoek kan hierover uitsluitsel geven.
Inleiding
Slapeloosheid is een veel voorkomend probleem onder adolescenten van 11 tot 17 jaar (Gradisar, Gardner, & Dohnt, 2011). Sinds het jaar 2000 is elektronisch mediagebruik als televisie, computer en telefoongebruik toegenomen. Met name het elektronisch mediagebruik onder adolescenten blijkt sterk gestegen (Rideout, Foehr, & Roberts, 2010). Sinds de opkomst van smartphones worden mensen vaker in bed aan beeldschermen blootgesteld (Fossum, Nordnes, Storemark, Bjorvatn, & Pallesen, 2014). Waar adolescenten in 1999 gemiddeld 6 uur en 19 minuten achter een beeldscherm spendeerden, spendeerde de gemiddelde
Nederlander in 2015 8 uur en 33 minuten per dag achter een beeldscherm (Rideout et al., 2010); Wennekers, de Haan, & Huysmans, 2016). Het gebruik van smartphones kan op twee manieren leiden tot een verstoring van de slaap. Ten eerste kan het licht dat de smartphones produceren de natuurlijke melatonine afgifte verstoren (Carskadon, 2011). Melatonine is een hormoon dat een grote rol speelt bij de aansturing van het slaap-waak ritme. Afname van licht zorgt voor een toename van melatonine en bevordert daarmee het slapen, terwijl een toename van licht zorgt voor een afname van de melatonineproductie en daarmee slaap verstoort (Rigter, 2013). Ten tweede kan de hoge cognitieve activatie door smartphone gebruik leiden tot een verhoging van stress, wat kan zorgen voor problemen met uitschakelen van gedachten of het in stand houden van zorgen (De Bruin, 2018).
Ongeveer een kwart van de adolescenten heeft te maken met symptomen van insomnia (Roberts, Roberts, & Duong, 2008). Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat 5% van de
adolescenten voldoet aan de diagnostische criteria voor insomnia volgens de DSM-IV. Insomnia wordt gedefinieerd als ontevredenheid met de slaapkwaliteit of –kwantiteit waarbij er sprake kan zijn van moeite met inslapen, doorslapen of vroeg wakker worden waarbij men niet opnieuw in slaap kan vallen. Deze verstoring van de slaap leidt tot problemen met het dagelijks functioneren en komt ten minste drie keer per week voor in een periode van minimaal drie maanden. Voor een insomniadiagnose moet er sprake zijn van genoeg
mogelijkheid tot slapen en de slaapproblemen mogen niet toegeschreven kunnen worden aan fysieke of mentale problemen. Daarnaast mogen de slaapproblemen niet veroorzaakt worden door andere slaapstoornissen, middelengebruik of gebruik van medicijnen (American
Psychiatric Association, 2013). In de DSM-IV werd er nog onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire insomnia (American Psychiatric Association, 2013). Hierbij werd er gesproken over secundaire insomnia wanneer een andere stoornis de oorzaak is van de insomnia (Rigter, 2013). Om de samenhang tussen insomnia en andere problemen en
stoornissen zoals depressie beter te beschrijven wordt dit onderscheid in de DSM-5 niet meer gemaakt. Aangezien er sprake kan zijn van wederzijdse versterking wordt er in de DSM-5 gesproken over de classificatie insomnia stoornis in plaats van primaire en secundaire insomnia (American Psychiatric Association, 2013).
Gedurende de kindertijd en adolescentie is voldoende slaap van belang voor een succesvolle ontwikkeling van het brein (Curcio, Ferrara, & Gennaro, 2006). Er is toenemend bewijs dat slaap tijdens de adolescentie een cruciale rol speelt in het reguleren van emoties, gedrag en aandacht (Brand & Kirov, 2011). Slaapproblemen zijn een risicofactor voor angst, depressie en gedragsproblemen (Beltman & Vlasblom, 2017). Angst, depressie en
gedragsproblemen kunnen echter op hun beurt ook leiden tot slaapproblemen (Rigter, 2013). Slaaptekort bij adolescenten heeft ook een negatief gevolg op executieve functies als
concentratie en gedragsregulatie en schoolprestaties (Rigter, 2013). Door het slaapgebrek worden de neurocognitieve processen die nodig zijn voor academische vaardigheden negatief beïnvloed (Curcio et al., 2006). Daarnaast komen roken, alcohol, drugsgebruik en
verkeersongelukken vaker voor bij jongeren die te maken hebben met slaapproblemen (Beltman & Vlasblom, 2017).
Bij het meten van slaap kan er onderscheid gemaakt worden tussen slaapkwaliteit en slaapkwantiteit (Dewald, Meijer, Oort, Kerkhof, & Bögels, 2010). Slaapkwantiteit richt zich op de tijd die een individu daadwerkelijk geslapen heeft (in het Engels ook wel ‘Total Sleep Time’ (TST) genoemd). Slaapkwaliteit is een divers construct dat voortkomt uit verschillende aspecten van slaap. Zo zijn onder andere de verschillende slaapstadia van invloed, de tijd die het kost om in slaap te vallen (in het Engels ook wel ‘Sleep Onset Latency’ (SOL) genoemd), hoe vaak iemand ’s nachts wakker wordt (in het Engels ook wel ‘Wake After Sleep Onset’ (WASO) genoemd) en hoe lang deze wakkere episodes duren. Daarnaast spelen ook onder andere de tevredenheid met de slaap en de mate van een uitgerust gevoel hebben een rol bij de slaapkwaliteit (Young, Rabago, Zgierska, Austin, & Finn, 2003). Ondanks dat slaapkwantiteit en slaapkwaliteit enige overlap hebben is de correlatie tussen deze twee begrippen vaak niet significant (Dewald et al., 2010). Slaapmisperceptie zou bij insomnia patiënten een verklaring kunnen bieden voor deze niet significante correlatie. Bij slaapmisperceptie is er sprake van een discrepantie tussen de objectieve en subjectieve hoeveelheid gemeten slaap. Patiënten met insomnia blijken gemiddeld een uur langer te slapen dan zij zelf denken. Zodoende voelen zij zich vaker niet uitgerust en zijn zij ontevreden met de slaap dan patiënten zonder insomnia (Fernandez-Mendoza et al., 2011).
Om slaaptekort vast te stellen is het noodzakelijk om de slaap te meten. Dit kan op verschillende wijzen plaatsvinden waarbij er onderscheid gemaakt wordt tussen objectieve en subjectieve wijzen (Voderholzer, Al-Shajlawi, Weske, Feige, & Riemann, 2003). Ten eerste kan slaap gemeten worden door middel van polysomnografie (Van Haren-Willems, 2016). Polysomnografie is een objectieve wijze van het meten van slaap en beslaat zowel metingen betreffende de slaapkwaliteit als slaapkwantiteit. Door middel van polysomnografie is het mogelijk om inzicht te krijgen in SOL, WASO en hoelang het duurt om opnieuw in slaap te vallen. Ook is het mogelijk om de slaap efficiëntie (SE) te berekenen door de TST te delen door de tijd die het individu in bed heeft gelegen (in het Engels ook wel ‘Time In Bed’ (TIB) genoemd). Daarnaast kan polysomnografie onderscheid maken in verschillende slaapfases door middel van een elektromyogram (EMG), elektro-oculogram (EOG) en encefalogram (EEG) gedurende de slaap. Met deze metingen kan aan elke periode van dertig seconden (een epoch) een slaapstadium worden toegekend (Van Haren-Willems, 2016). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen vier stadia van slaap; het begin van de slaap (stadium een), lichte non-REM-slaap (stadium twee), diepe non-non-REM-slaap (stadium drie en vier) en de non-REM-slaap. De epochs die de polysomnografie onderscheidt leiden tot een hypnogram dat de doorlopen slaapstadia gedurende de nacht weergeeft. Met name stadium drie en vier van de non-REM-slaap zijn belangrijk voor de aanmaak van groeihormonen in de adolescentie (Van Cauter, Spiegel, Tasali, & Leproult, 2008). Bij een normaal slaappatroon laat een hypnogram vier tot vijf cycli zien waarin de slaapstadia doorlopen worden (Van Haren-Willems, 2016).
Ten tweede kan slaap gemeten worden door middel van actigrafie. Actigrafie is net als polysomnografie een objectieve wijze van het meten van slaap. Het voordeel van actigrafie ten opzichte van polysomnografie is dat het goedkoper is, minder belastend en dat de slaap over een langere tijd gemeten kan worden. Het nadeel is dat er geen verschillende slaapstadia onderscheiden kunnen worden (Blackwell et al., 2008; Wang, 2012). Voor een
actigrafiemeting wordt er gebruik gemaakt van een actometer die een betrouwbare schatting geeft van het slaap- en waakpatroon (Littner et al., 2003). Een actometer is een apparaat ter grootte van een horloge dat meestal om de pols gedragen wordt. Het meet de duur en intensiteit van beweging. Daarnaast is het apparaat ook in staat om licht te meten. Pols
actigrafie is gebaseerd op het uitgangspunt dat er weinig beweging is tijdens de slaap maar dat beweging toeneemt wanneer een persoon wakker is (Littner et al., 2003). Door middel van actigrafie is het mogelijk om SOL, WASO, TIB, TST en SE te berekenen.
Naast de objectieve methoden om slaap te meten als polysomnografie en actigrafie kan er ook gebruik worden gemaakt subjectieve methoden. Er kan daarbij gebruik gemaakt
worden van een slaapdagboek of van vragenlijsten. Carney et al. (2012) constateerden dat er veel verschillende soorten slaapdagboeken waren. Hierdoor was het moeilijk om bij
onderzoeken naar insomnia deze slaapdagboeken met elkaar te vergelijken. Als gevolg daarvan hebben zij de ‘Consensus Sleep Diary’ opgesteld. Dit slaapdagboek bestaat uit negen vragen die dagelijks ingevuld worden: (1) hoe laat ging u naar bed; (2) hoe laat probeerde u te slapen; (3); hoe lang duurde het voordat u in slaap viel; (4); hoeveel keer ontwaakte u ’s nachts (exclusief de laatste keer dat u wakker werd); (5) hoe lang duurden de ontwakeningen in totaal; (6) hoe laat werd u de laatste keer voor het opstaan wakker; (7) hoe laat ging u uit bed; (8) hoe beoordeelt u de kwaliteit van uw slaap op een 5-punts Likert-schaal; (9) opmerkingen (Carney et al., 2012). Met deze vragen kunnen de subjectieve TST, SOL, WASO en SE worden berekend. Tot slot kan slaapkwaliteit gemeten worden met
vragenlijsten. Er bestaan vele self-report vragenlijsten die allerlei verschillende aspecten van slaap en gerelateerde aspecten meten. Een voorbeeld hiervan is de Chronic Sleep Reduction Questionnaire, waarmee symptomen van chronisch slaaptekort kunnen worden gemeten. Hierbij worden dus geen kwantitatieve slaapparameters gemeten, zoals SOL, WASO, TST, SE, maar worden symptomen zoals overmatige slaperigheid en toegenomen irritatie overdag gemeten. Deze symptomen ontstaan bij mensen die langdurig te weinig of te slecht slapen (Meijer, 2008).
Voorgaand onderzoek heeft zich gericht op Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnia (CGTI) als mogelijke behandelmethode voor insomnia bij adolescenten (De Bruin, Bögels, Oort, & Meijer, 2015). Het doel van CGTI is het verbeteren van het inslapen en doorslapen van adolescenten met insomnia en daarmee het verbeteren van het functioneren overdag. Subdoelen zijn het verbeteren van kennis over slaap, doorbreken van de conditionering van het bed aan wakker liggen, bevorderen van slaaphygiëne (gedragsregels voor het bevorderen van goede slaap), vaste bedtijden aanhouden, herstructureren van dysfunctionele cognities over slaap en het bevorderen van lichamelijke ontspanning (De Bruin, 2016). Kennis over slaap wordt bij CGTI vergroot door het bieden van psycho/slaap-educatie. Hierbij krijgt de adolescent informatie over slaap, het belang van slaap, de verschillende slaapstadia,
individuele slaapbehoefte en hoe slaap wordt gereguleerd. Het doorbreken van conditionering van het bed aan wakker liggen gebeurt door middel van stimulus controle. Hierbij krijgt de adolescent de opdracht om bij langer dan 20 minuten wakker liggen voor een korte periode uit bed te gaan. Door middel van het vergroten van kennis over specifieke gedragingen die goede slaap kunnen tegen gaan of bevorderen wordt de slaaphygiëne bevordert. Door de restrictie van tijd in bed wordt slapeloosheid door inadequate bedtijden tegengegaan. Herstructureren
van dysfunctionele cognities over slaap gebeurt door middel van het uitdagen van negatieve gedachten. Tot slot is er aandacht voor het bevorderen van lichamelijke ontspanning door middel van ontspanningsoefeningen. Deze hebben als doel de afname van lichamelijke en cognitieve opwinding (De Bruin, 2016)
De Bruin et al. (2015) hebben in hun onderzoek naar CGTI als mogelijke behandelmethode voor insomnia bij adolescenten twee soorten CGTI aangeboden;
groepstherapie en internettherapie. Beide vormen van therapie blijken effectief. Binnen dit onderzoek is zowel slaapkwantiteit als slaapkwaliteit gemeten door middel van actigrafie, slaapdagboekjes en vragenlijsten. Met behulp van de actigrafie is er gekeken naar SOL, WASO, TST, TIB en SE. Naast actigrafie is er ook gebruik gemaakt van de ‘Consensus Sleep Diary’ en de CSRQ (De Bruin et al., 2015). CGTI blijkt een effectieve behandeling te zijn voor insomnia bij adolescenten waarbij er zowel bij de slaapkwaliteit als slaapkwantiteit verbeteringen optreden (De Bruin et al., 2015).
Aangezien insomnia samenhangt met slechtere schoolresultaten, meer ziekteverzuim en meer ziektekosten is het van maatschappelijk belang meer onderzoek te doen naar insomnia (Daley, Morin, LeBlanc, Grégoire, & Saverd, 2009). Uit het onderzoek van De Bruin et al. (2015) is naar voren gekomen dat er significante verschillen zijn tussen adolescenten die CGTI hebben gekregen en adolescenten die op de wachtlijst zijn geplaatst. CGTI is echter niet voor alle adolescenten effectief gebleken. Door de invloed van de baseline op de effecten te onderzoeken zou er in de toekomst wellicht beter aangesloten kunnen worden bij de
verschillen tussen adolescenten. Naast de maatschappelijke en klinische relevantie heeft dit onderzoek ook een wetenschappelijke relevantie. Er zijn verschillende modellen die een verklaring bieden voor het ontstaan van insomnia (Buysse, Germain, Monk, & Nofzinger, 2011). Enerzijds zijn er modellen die ontwikkeld zijn vanuit psychologische en
behavioristische constructen. Anderzijds is er het neurobiologische model dat zich richt op hersenactiviteit (Buysse et al., 2011). Het neurobiologische model is gebaseerd op onderzoek van hersenactiviteit bij zowel dieren als mensen. Qua hersenactiviteit worden er activiteiten gesignaleerd die worden geassocieerd met slapen en wakker zijn. Dit zou kunnen beteken dat individuen met insomnia zich nog bewust zijn van de omgeving terwijl ze slapen en er sprake is van slaapmisperceptie. Kleine verbeteringen in slaapkwaliteit kunnen zodoende gevolgen hebben voor de slaapkwantiteit en daarmee de effectiviteit van CGTI (Buysse, 2011). In het onderzoek naar de effectiviteit van CGTI door De Bruin et al. (2015) is nog niet onderzocht wat de invloed is van slaapkwaliteit bij de baseline op de effectiviteit van CGTI bij
slaapkwaliteit en de effectiviteit van CGTI bij adolescenten. Er zal daarbij gebruik worden gemaakt van de data van het onderzoek van De Bruin et al. (2015). Als er inderdaad een relatie blijkt te zijn dan zou dit verdere onderbouwing zijn van de gevolgtrekkingen van het neurobiologische model waarbij slaapmisperceptie negatieve effecten heeft op de
slaapkwaliteit. Verder zou dit resultaat vervolgonderzoek naar de hersenactiviteit van individuen met insomnia rekening houdend met CGTI en slaapkwaliteit nog interessanter maken, om verder te onderzoeken via welk mechanisme het gevonden effect zich voltrekt.
Op basis van bovenstaand literatuuronderzoek is in het huidige onderzoek de centrale vraagstelling gesteld; Wat is het effect van baselineslaapkwaliteit op de behandeling van insomnia bij adolescenten? Er wordt hierbij verondersteld dat baselineslaapkwaliteit van invloed is op de effectiviteit voor de behandeling van insomnia en dat de effectiviteit van CGTI toeneemt wanneer de slaapkwaliteit beter is. De resultaten zijn vergeleken bij internettherapie, groepstherapie en een wachtlijst.
Methode Onderzoeksdesign
Dit onderzoek heeft gebruik gemaakt van de data uit de Randomized Controlled Trial (RCT) van De Bruin et al. (2015). De RCT bestond uit de condities groepstherapie (GT), internettherapie (IT) en een wachtlijst (WL) waarbij de deelnemers willekeurig zijn ingedeeld bij een van de drie condities. De deelnemers binnen de GT en IT kregen zes wekelijkse sessies van CGTI. Deze CGTI is gebaseerd op de behandeling van slaapproblemen bij volwassenen en aangepast voor adolescenten. De resultaten zijn gemeten voorafgaand aan de interventie (baseline), direct na de behandeling (post-test) en twee maanden na het zesde consult (follow-up). Dit onderzoek richt zicht op de invloed van CGTI op slaapkwaliteit. Er werd daarbij onder andere gekeken naar wat het effect van CGTI is op slaapkwaliteit met als moderator objectieve uitkomstmaten van slaap (figuur 1).
Figuur 1: Moderatie-effect van slaapkwaliteit op objectieve uitkomstmaten van slaap als gevolg van CGTI.
Procedure
Deelnemers zijn geworven door middel van advertenties in online nieuwsbrieven, relevante media, brochures die gemaild zijn naar gezondheidszorgmedewerkers, scholen en verschillende organisaties in en rond Amsterdam. Deelnemers hebben zich geregistreerd door zich via internet aan te melden. In totaal hebben 478 adolescenten zich aangemeld. Zowel de adolescenten als hun ouders ontvingen inloggegevens om vragenlijsten in te vullen. De 136 deelnemers die hierna voldeden aan de inclusiecriteria van de interventie werden samen met hun ouders uitgenodigd voor een interview voor de diagnose van hun slaapproblemen. Inclusiecriteria voor deelname waren (1) leeftijd tussen 12-19 jaar oud, (2) op de middelbare school of vervolgopleiding/werk, (3) wonend in de buurt van de behandellocaties, (4) voldoen aan de diagnostische criteria van de DSM-IV voor insomnia. Deze diagnostische criteria hebben betrekking op moeite om in slaap te vallen, moeite om in slaap te blijven of geen uitgerust gevoel na het opstaan, waarbij de problemen voor minimaal een maand aanwezig zijn en significante consequenties hebben op het dagelijks leven. Exclusiecriteria waren andere slaapstoornissen, psychiatrische problemen anders dan slaapproblemen, fysieke problemen die slaap kunnen verstoren en drugs- of medicijngebruik die slaap kunnen
beïnvloeden. Tijdens het interview zijn er 20 adolescenten uitgesloten van verdere deelname waardoor er uiteindelijk 116 adolescenten zijn geselecteerd om mee te doen aan de interventie (gemiddeld 15.6 jaar oud, SD=1.6 jaar, 75% vrouw). ‘Informed Consent’ werd verkregen van deelnemers en hun ouders. De deelnemers werden willekeurig ingedeeld in een van de drie condities. Deelnemers in de groepstherapie en internettherapie ontvingen zes wekelijkse sessies van CGTI voor adolescenten. Deze vorm van CGTI is gebaseerd op CGTI voor volwassenen en aangepast door een onderzoeksteam en een ervaren CGTI slaaptherapeut. De
behandeling bestaat uit psycho-educatie, aandacht voor slaaphygiëne, restrictie van tijd in bed, stimuluscontrole, cognitieve therapie en ontspanningsoefeningen. Deelnemers aan de groepstherapie kregen wekelijks een sessie van anderhalf uur in groepen van zes tot acht deelnemers. Elke groep werd geleid door drie therapeuten om de integriteit te waarborgen. Deelnemers aan de internettherapie konden inloggen op een website waarbij er op een vast tijdstip per week een consult mogelijk werd gemaakt met oefeningen, filmmateriaal,
vragenlijsten, automatische feedback, gepersonaliseerd bedtijd advies en geschreven feedback door een slaaptherapeut. De deelnemers die ingedeeld werden bij de wachtlijst konden, na de follow up meting, kiezen tussen groepstherapie of internettherapie. Het onderzoek is
goedgekeurd door de medisch ethische commissie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.
Maten
Objectieve uitkomstmaten van slaap
De objectieve uitkomstmaten van slaap zijn gemeten door middel van actigrafie. Voor de actigrafiemeting is er gebruik gemaakt van een Actiwatch die om de pols gedragen wordt (Actiwatch AW4; Cambridge Neurotechnology Ltd., Cambridge, England). De Actiwatch is door de deelnemers drie maal zeven nachten gedragen; bij de baseline, post-test en follow-up. De deelnemers kregen de instructie om de Actiwatch om te doen om de niet-dominante pols wanneer zij naar bed gingen en deze in de ochtend weer af te doen. Op het moment dat de deelnemers ’s avonds het licht uitdeden en ’s ochtends opstonden moesten zij een knop op de Actiwatch indrukken. Het indrukken van de knop diende als markeerpunt dat gebruikt kan worden om metingen van beweging aan de daadwerkelijke bedtijd te koppelen. Gedurende de tijd dat de Actiwatch gedragen is heeft deze SOL, WASO, TST, TIB en SE gemeten bij de deelnemers. SOL, WASO, TST en SE (als percentage van TST/TIB) zullen binnen dit onderzoek gebruikt worden als objectieve uitkomstmaten van de slaap.
Subjectieve slaapkwaliteit
Naast het meten van objectieve slaapkwaliteit is er bij de RCT van De Bruin et al. (2015) ook gekeken naar de subjectieve slaapkwaliteit. Om deze te meten is er gedurende de baseline, post-test en follow-up gebruik gemaakt van slaapdagboekjes en de Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ). De slaapdagboekjes die werden ingevuld zijn gebaseerd op de ‘Consensus Sleep Diary’ van Carney et al. (2012). Ze werden drie maal zeven dagen online ingevuld binnen een uur na het opstaan. De deelnemers moesten hierbij acht vragen
werden en hoe laat zij uit bed stapten. Naast bovenstaande vragen werd hun gevraagd op een 5-punt Likertschaal in te vullen hoe uitgerust zij waren na het opstaan en hoe zij hun
slaapkwaliteit inschatten. De online slaapdagboekjes werden ingevuld binnen een uur na het opstaan. Wanneer de deelnemers dit niet voor 16.00 uur hadden gedaan ontvingen zij een Sms-bericht ter herinnering. Vervolgens hadden zij tot 24.00 uur de tijd om het dagboekje alsnog in te vullen. Hierna verviel deze mogelijkheid aangezien De Bruin et al. (2015) retrospectieve data als onbetrouwbaar beschouwden. Er is geen informatie bekend over eerdere onderzoeken naar de betrouwbaarheid van de ‘Consensus Sleep Diary’ van Carney et al. (2012). Uit analyse van de steekproef binnen het onderzoek van De Bruin et al. (2015) blijkt dat cronbach’s alpha van de slaapdagboekjes .86 is. Binnen huidig onderzoek worden de vragen van de 5-punts Likertschaal samengesteld als variabele van slaapkwaliteit.
De CSRQ is een vragenlijst die bestaat uit twintig items waarbij de deelnemer stellingen beantwoord over symptomen van chronisch slaaptekort gedurende de afgelopen twee weken. Deze vragenlijst bestaat uit twintig vragen met drie ordinale antwoordcategorieën.
Voorbeelden van vragen die gesteld worden bij de CSRQ zijn of iemand zich slaperig voelt gedurende de dag en of iemand actief is gedurende de dag. De twintig vragen van de CSRQ kunnen opgedeeld worden in slaaptekort, slaperigheid, irritatie en energieverlies. Een hogere score wijst bij de CSRQ op een groter subjectief slaaptekort. In de studie van Dewald et al. (2012) bleek cronbach’s alpha .85 in een klinische steekproef met 166 Nederlandse
adolescenten en .87 in een steekproef met Australische adolescenten. Cronbach’s alpha was .89 in de steekproef die gebruikt is voor de RCT van De Bruin et al. (2015). Naast de variabele die voortkomt uit de slaapdagboekjes worden de scores op de schalen voor slaaptekort en slaperigheid van de CSRQ gebruikt als variabelen van slaapkwaliteit.
Data-analyse
Eventuele verschillen in demografische gegevens tussen de adolescenten in
groepstherapie, internettherapie en adolescenten die op de wachtlijst stonden zijn berekend met One-way ANOVA’s en chikwadraattoetsen. Door middel van een One-way ANOVA en, vanwege een verschil in de groepsgroottes, een post-hoc Bonferroni toets is de baseline slaapkwaliteit voor de drie condities getoetst op gelijke gemiddelden. Gepaarde T-toetsen zijn gebruikt om de gemiddelden van slaapkwaliteit gedurende de baseline te vergelijken met de post-test en follow-up. Deze gemiddelden zijn onderzocht voor de condities wachtlijst, internettherapie en groepstherapie. Een MANOVA is toegepast om te onderzoeken of
WASO, TST en SE gemeten door actigrafie) over de behandeling voor de condities wachtlijst, internettherapie en groepstherapie. Hierbij is gecontroleerd voor leeftijd en geslacht. Er werd gekeken naar Mauchly’s test of Sphericity. Bij deze test werd er gekeken of de variantie van de verschil-scores tussen de condities gelijk is. Omdat er aan deze assumptie werd voldaan werd er gekeken naar de univariate toetsen. Aangezien deze allen significant waren is binnen de univariate toetsingen gekeken naar mogelijke interactie-effecten.
Resultaten Descriptieve analyses
Demografische gegevens
Tabel 1 laat de demografische gegevens zien van alle proefpersonen. Gemiddeld zijn de proefpersonen 15.6 jaar met een standaarddeviatie van 1.6. Er zijn meer meisjes (75%) dan jongens (25%). Er bestaan geen verschillen tussen de groepen in leeftijd (F(1,113)= 1.23, p = .30), verhouding van jongens en meisjes (χ2 (2) = 3.01; p = .22), de huwelijkse status van ouders (χ2 (6) = 4.67; p = .59) en de opleiding van ouders (χ2 (12) = 5.99; p = .86). Wel zijn er verschillen tussen de groepen wat betreft de geboorteplaats van ouders (χ2 (2) = 6.74; p = .03). Van de adolescenten die ingedeeld waren bij de groepstherapie zijn meer ouders in het buitenland geboren dan van de adolescenten die ingedeeld waren bij de internettherapie.
Tabel 1. Demografische gegevens van de proefpersonen
Wachtlijst
(N=39) Internettherapie (N=39) Groepstherapie (N=38) Totaal (N=116) Leeftijd jaren M(SD) 15.9 (1.6) 15.3 (1.4) 15.6 (1.7) 15.6 (1.6) Sekse, Aantal (%)
Meisjes 28 (71.8) 33 (84.6) 26 (68.4) 87 (75.0)
Jongens 11 (28.2) 6 (15.4) 12 (31.6) 29 (25.0)
Ouders, huwelijkse status Aantal (%) Gehuwd/samenwonend 24 (61.5) 34 (87.2) 27 (71.1) 85 (73.3) Alleenstaand 3 (7.7) 3 (7.7) 5 (13.2) 11 (9.5) LAT-relatie 2 (5.1) 1 (2.6) 3 (7.9) 6 (5.2) Anders 1 (2.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.9) Missing 9 (23.1) 1 (2.6) 3 (7.9) 13 (11.2) Opleiding ouder Aantal (%) Middelbare school 1 (2.6) 1 (2.6) 0 (0.0) 2 (1.7) MBO 11 (28.2) 11 (28.2) 13 (43.2) 35 (30.2) HBO 9 (23.1) 12 (30.8) 9 (23.7) 30 (25.9) Universiteit 9 (23.1) 13 (33.3) 13 (34.2) 35 (30.2) Anders 0 (0.0) 1 (2.6) 0 (0.0) 1 (0.9) Missing 9 (23.1) 1 (2.6) 3 (7.9) 13 (11.2) Geboorteland ouders Aantal (%) Nederland 26 (66.7) 83 (97.4) 29 (76.3) 93 (80.2) Anders 4 (10.3) 0 (0.0) 6 (15.8) 10 (8.6) Missing 9 (23.1) 1 (2.6) 3 (7.9) 13 (11.2)
Note. M = Gemiddelde, SD = Standaarddeviatie
Slaapkwaliteit
Het aantal proefpersonen, de gemiddelden en standaarddeviaties van de totale
slaapkwaliteit voor de behandeling (baseline), na de behandeling (post-test) en bij de follow-up zijn zichtbaar in Tabel 2. Aangezien slaapdagboekjes en CSRQ verschillende schalen gebruiken zijn de ruwe scores gestandaardiseerd om ze samen te kunnen voegen tot een totale schaal ‘slaapkwaliteit’. Om alle scores dezelfde richting uit te laten wijzen zijn de CSRQ scores bij het normaliseren omgeschaald waardoor voor alle schalen geldt: een hogere score is een betere slaapkwaliteit. De ANOVA laat zien dat er significante verschillen in
toets geeft echter geen significante verschillen tussen de groepen. Wel is in Tabel 2 te zien dat de baseline slaapkwaliteit van de wachtlijstconditie lager is dan de baseline slaapkwaliteit van de andere condities. Ook gedurende de post-test zijn er verschillen tussen de groepen in slaapkwaliteit (F(2,113) = 11.84, p <.001). De Bonferroni post-hoc toets wijst uit dat de slaapkwaliteit van de adolescenten in de wachtlijst conditie significant verschilt van de slaapkwaliteit van de adolescenten in de internettherapie (p <.001) en groepstherapie (p = 0.001). Tussen internet en groepstherapie worden geen verschillen gevonden in slaapkwaliteit. Bij de follow-up worden dezelfde verschillen gevonden als bij de post-test (ANOVA
(F(2,113) = 11.26, p <.001), Bonferroni-post hoc p <.001).
Gepaarde T-toetsen zijn gebruikt om de gemiddelde slaapkwaliteit van de drie condities gedurende de baseline te vergelijken met de post-test en follow-up. Voor de wachtlijst
conditie zijn er geen verschillen gevonden tussen de baseline, post-test en follow up. Bij zowel de internettherapie als de groepstherapie is er een significante verbetering van slaapkwaliteit bij de post-test ten opzichte van de baseline (p<.01). Tussen de post-test en follow-up worden er geen significante verschillen gevonden. Voor zowel de internettherapie als de groepstherapie blijkt de significante verbetering bij de post-test nog steeds aanwezig te zijn gedurende de follow-up (p<.05).
Tabel 2. Proefpersonen, gemiddelden en standaarddeviaties van slaapkwaliteit voor de behandeling, na de behandeling en tijdens de follow up.
Wachtlijst M(SD) (N=39) Internettherapie M(SD) (N=39) Groepstherapie M(SD) (N=38) BL PT FU BL PT FU BL PT FU Slaapdagboek (ruwe scores) 2.66 (.58) 2.65 (.57) 2.71 (.67) 2.91 (.55) 3.21 (.82) 3.14 (.76) 2.77 (.68) 2.92 (.80) 3.12 (.68) Slaapdagboek (gestandaardiseerd) .40 (.17) .42 (.15) .44 (.18) .48 (.16) .57 (.21) .56 (.21) .43 (.20) .49 (.21) .55 (.18) CSRQ slaaptekort (ruwe scores) 14.38 (2.10) 14.09 (2.13) 14.17 (2.33) 13.79 (2.08) 12.56 (2.71) 11.70 (3.02) 14.00 (2.27) 12.74 (2.10) 12.04 (3.07) CSRQ slaaptekort (gestandaardiseerd) .36 (.21) .35 (.20) .27 (.13) .42 (.21) .49 (.25) .52 (.17) .40 (.23) .48 (.19) .40 (.17) CSRQ slaperigheid (ruwe scores) 9.46 (2.06) 9.62 (2.04) 8.97 (2.12) 8.54 (2.23) 7.84 (2.06) 7.49 (1.93) 8.19 (1.79) 7.94 (2.10) 7.37 (1.88) CSRQ slaperigheid (gestandaardiseerd) .32 (.26) .30 (.25) .40 (.21) .43 (.28) .52 (.26) .55 (.21) .48 (.22) .51 (.26) .56 (.19) Totale slaapkwaliteit (gestandaardiseerd) .36 (.16) .36 (.14) .37 (.13) .44 (.16) .53 (.19) .50 (.15) .41 (.16) .46 (.18) .46 (.15)
Hoofd-analyse: Invloed van slaapkwaliteit op de effectiviteit van CGTI
Uit de MANOVA blijkt dat er significante verschillen zijn tussen de condities wachtlijst, groepstherapie en internettherapie voor de objectieve uitkomstmaten van slaap. Hierbij hebben we gecontroleerd voor leeftijd en geslacht tijdens de baseline meting. Omdat er wordt voldaan aan de assumptie voor Mauchly’s test of Sphericity (Mauchly’s W >.05) is er gekeken naar de multivariaten. De multivariaten bleken allen significant te zijn. Zodoende is er vervolgens gekeken naar de univariaten. Er wordt een interactie-effect gevonden op progressie van tijd en geslacht op SOL (p = .043) en WASO (p = .017) maar niet op TST en SE (p >.05). Ook wordt er een interactie-effect gevonden voor de progressie van tijd en leeftijd op SOL (p = .022).
De voornaamste analyse binnen huidig onderzoek heeft betrekking op interactie-effecten voor progressie van tijd en baseline slaapkwaliteit op de objectieve uitkomstmaten van slaap bij behandeling met CGTI. Er wordt een significant interactie-effect gevonden op WASO (p = .003). Om dit interactie-effect verder te onderzoeken zijn de gegevens uitgezet in grafiek 1. Hierbij zijn er drie groepen gevormd gebaseerd op hun baseline slaapkwaliteit; adolescenten met een slechte baseline slaapkwaliteit (< -1 SD), adolescenten met een gemiddelde baseline slaapkwaliteit (≤ -1 SD +1 ≥) en adolescenten met een goede baseline slaapkwaliteit (> +1 SD). Het door de MANOVA gevonden interactie-effect treedt op tussen de post-test en follow-up. Tussen de baseline en de post-test neemt de WASO voor alle drie de groepen af. De adolescenten die gedurende de baseline een gemiddelde tot goede
slaapkwaliteit hadden houden hun progressie op hun WASO tussen de baseline en post-test niet vast tijdens de follow-up. Voor de adolescenten die een slechte slaapkwaliteit hadden gedurende de baseline neemt de WASO tussen de post-test en follow-up nog verder af. Deze WASO neemt dusdanig af dat de groep die bij de baseline de slechtste slaapkwaliteit heeft en de langste WASO bij de follow-up de kortste WASO heeft. Er worden geen interactie-effecten gevonden voor progressie van tijd en baseline slaapkwaliteit op SOL, TST en SE.
Grafiek 1. Interactie-effect op WASO tussen progressie van tijd en baseline slaapkwaliteit bij behandeling met CGTI.
Discussie
Naar aanleiding van het onderzoek van de Bruin et al. (2015) is bekend dat CGTI een succesvolle behandelmethode is voor insomnia bij adolescenten. Het was echter nog niet bekend of slaapkwaliteit van invloed is op de effecten van CGTI. Het doel van dit onderzoek was om inzicht te krijgen in de invloed van baseline slaapkwaliteit op de effectiviteit van de behandeling van insomnia bij adolescenten. Hypotheses daarbij waren dat baseline
slaapkwaliteit van invloed is op de effectiviteit van CGTI en dat deze effectiviteit toeneemt wanneer de slaapkwaliteit meer positief beïnvloedt wordt. Uit de resultaten is gebleken dat dit alleen geldt voor de objectief gemeten WASO, maar niet voor SOL, TST en SE. De
adolescenten met de slechtste slaapkwaliteit hebben in het begin en direct na de behandeling de langste WASO, maar bij de follow-up de kortste. Terwijl adolescenten met gemiddelde of
50 55 60 65 70 75 80 85
Baseline Post-test Follow-up
W A SO in m inut en Slechte baseline slaapkwaliteit (<-1 SD) Gemiddelde baseline slaapkwaliteit Goede baseline slaapkwaliteit (>1 SD)
hoge slaapkwaliteit een verbetering zien in WASO bij de post-test die daarna weer verslechtert.
Subjectieve slaapkwaliteit blijkt dus van invloed te zijn op de WASO. Paradoxaal genoeg blijkt hieruit dat adolescenten met de slechtste baseline slaapkwaliteit het meeste baat hebben bij hun behandeling als het draait om WASO. Twee van de doelen van CGTI zijn de conditionering van het bed aan wakker liggen doorbreken en dysfunctionele cognities over slaap te herstructureren (De Bruin et al., 2005). Een mogelijke verklaring voor het gevonden effect is dat deze doorbreking en herstructurering vooral effectief zijn voor de adolescenten met de slechtste slaapkwaliteit. Doordat de adolescenten zich minder ongerust maken over hun slaap vallen zij makkelijker opnieuw in slaap wanneer zij ’s nachts wakker worden. Deze verklaring komt overeen met de bevindingen van Sunnhed en Jansson-Fröjmark (2014) waarin gesteld wordt dat verminderingen in ongerustheid leiden tot makkelijker in slaap kunnen vallen. Een andere mogelijke verklaring voor het gevonden effect op de WASO is de restrictie van tijd in bed. Hierbij wordt de tijd die in bed wordt doorgebracht verkort zodat de fysieke slaapdruk oploopt (Verbeek, 2011). Het doel van restrictie van tijd in bed is onder andere voorkomen van slaapfragmentatie zodat de WASO vermindert (De Bruin, 2018). Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen of adolescenten met de slechtste slaapkwaliteit een sterkere conditionering aan het bed en wakker liggen hebben en meer dysfunctionele cognities over slaap hebben dan adolescenten met een betere slaapkwaliteit. Ook zou vervolgonderzoek kunnen uitwijzen of adolescenten met de slechtste subjectieve slaapkwaliteit voorafgaand aan de behandeling langer in bed liggen en zodoende een lagere fysieke slaapdruk hebben dan adolescenten met een betere slaapkwaliteit.
De invloed van slaapkwaliteit op de uitkomsten van CGTI is wel gevonden op WASO, maar niet op SOL, TST en SE. CGTI richt zich op het bevorderen van slaaphygiëne. Hierbij wordt onder andere aandacht besteed aan het effect van cafeïne en beeldschermen een paar uur voor de slaap (De Bruin, 2016). Cafeïne inname en blootstelling aan beeldschermen een paar uur voor de slaap leiden tot moeite met inslapen en een kortere slaaptijd (Calamaro, Mason, & Ratcliffe, 2009). Het ’s avonds innemen van cafeïne leidt tot een verlengde SOL, een kortere TST en een lagere SE (Drapeu et al. 2006). Van beeldschermen is bekend dat het blauwe licht dat zij produceren leidt tot een afname in melatonineproductie (Figueiro, Wood, Plitnick, & Rea, 2011). Deze afname in melatonineproductie leidt vervolgens tot een
verstoring van de slaap (Rigter, 2013). Tot slot zijn ontspanningsoefeningen onderdeel van CGTI (De Bruin, 2016). Het doel van deze ontspanningsoefeningen is onder andere
lichaam aan om deze vervolgens te ontspannen. Door het verschil tussen spanning en ontspanning te ervaren kunnen de adolescenten vervolgens fysiek aansturen op ontspanning van de spieren (Taylor & Roane, 2010). Het bevorderen van de slaaphygiëne, restrictie van tijd in bed en ontspanningsoefeningen leiden vermoedelijk tot fysieke reacties in het lichaam maar niet tot mentale veranderingen. Zodoende kan verklaard worden waarom de baseline van subjectieve slaapkwaliteit wel van invloed is op de WASO aan de hand van CGTI, maar niet op SOL, TST en SE.
Slaapkwaliteit blijft voor de adolescenten die op de wachtlijst stonden gelijk tussen de baseline, post-test en follow up. Voor adolescenten die internet- en groepstherapie kregen is er een verbetering in slaapkwaliteit tussen de baseline en post-test. Deze verbetering in
slaapkwaliteit wordt nog steeds gevonden bij de follow-up (ten opzichte van de baseline). Uit het onderzoek van de Bruin et al. (2015) blijkt dat CGTI leidt tot een verbetering op de objectieve uitkomstmaten van slaap. Doordat de objectieve uitkomstmaten van slaap
verbeteren, verbetert ook de subjectieve slaapkwaliteit. Dit kan verklaard worden doordat de adolescenten door de verbetering op objectieve uitkomstmaten van slaap meer slapen en dus minder gevoel van slaaptekort en vermoeidheidssymptomen hebben en zodoende hun slaapkwaliteit als verbeterd ervaren.
Het is opvallend dat adolescenten die ingedeeld waren bij de internet en groepstherapie een hogere baseline slaapkwaliteit rapporteren dan adolescenten die ingedeeld waren bij de wachtlijstconditie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de adolescenten bij het invullen van de slaapdagboekjes en CSRQ wisten binnen welke conditie zij waren ingedeeld.
Zodoende kan er sprake zijn van ‘hope-induction’ of ‘expectation-bias’. Dit houdt in dat deelnemers die weten dat zij een behandeling zullen krijgen hier hoge verwachtingen van hebben en daardoor een positievere subjectieve effecten rapporteren (Kasper & Dold, 2015). Daarnaast is het opvallend dat er verschillen tussen de groepen wat betreft de geboorteplaats van ouders zijn. Van de adolescenten die ingedeeld waren binnen de groepstherapie blijken meer ouders in het buitenland geboren te zijn dan van de adolescenten binnen de
internettherapie. Er zijn geen verschillen gevonden in slaapkwaliteit tussen de adolescenten binnen de internettherapie en groepstherapie voor zowel de baseline, post-test als follow up. Daaruit blijkt dat het geboorteland van ouders geen invloed heeft op de effectiviteit van de behandeling van insomnia bij adolescenten op slaapkwaliteit.
Naast het interactie-effect van progressie van tijd en baseline slaapkwaliteit op WASO worden nog een aantal interactie-effecten gevonden. Zo worden interactie-effecten gevonden voor progressie van tijd en geslacht op SOL en WASO. Zowel jongens als meisjes beginnen
met een gelijke SOL. Bij de post-test lijkt de effectiviteit van de behandeling groter op de SOL bij meisjes, maar bij de follow-up is dit verschil weer gelijkgetrokken (bijlage 1). Wat betreft WASO is er wel een baseline verschil tussen jongens en meisjes. Meisjes hebben gedurende de baseline en post-test een lagere WASO dan jongens. Bij de follow-up lijken meisjes en jongens gelijk wat betreft hun WASO (bijlage 2). Jongens lijken dus meer te profiteren van de behandeling dan meisjes wat betreft hun WASO, maar dit zou wellicht ook verklaard kunnen worden doordat jongens gemiddeld met een hogere baseline begonnen. Dit vereist verder vervolgonderzoek. Naast de interactie-effecten voor progressie van tijd en geslacht zijn er ook interactie-effecten gevonden voor progressie van tijd en leeftijd op SOL. De drie groepen (jong, gemiddeld en oud) hebben alle drie dezelfde neerwaartse richting als gevolg van de behandeling. De SOL van de jonge adolescenten is bij de baseline het hoogst van de drie groepen en neemt initieel het hardst af, maar bij de follow-up is de SOL van de jonge en oude adolescenten gelijk. Mogelijkerwijs is de initieel grotere daling van de jonge adolescenten te verklaren door de hogere baseline of door een grotere breinplasticiteit die leidt tot een grotere ontvankelijkheid voor behandeling (Fuhrmann, Knoll, & Blakemore, 2015). Dit vereist verder onderzoek.
Bij huidig onderzoek kunnen een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Zo werd eerder al genoemd dat adolescenten bij het invullen van de slaapdagboekjes en CSRQ
gedurende de baseline al wisten in welke groep zij ingedeeld waren. Dit kan geleid hebben tot de door Kasper en Dold (2015) genoemde ‘expectation-bias’. Ook zijn bij de constructie van het concept slaapkwaliteit alle maten gelijk gewogen. Dit is een enigszins naïeve aanname. Het zou zo kunnen zijn dat bepaalde vragen een grotere invloed hebben op de subjectief ervaren slaapkwaliteit dan andere vragen. De classificatie van insomnia waarop de
adolescenten zijn geselecteerd is gebaseerd op de classificatie uit de DSM-IV. Tijdens het onderzoek is de DSM-5 gepubliceerd. Zodoende is het niet met zekerheid te zeggen of de effecten van CGTI ook gevonden zullen worden bij adolescenten die gediagnosticeerd worden met insomnia aan de hand van de DSM-5. Naast bovengenoemde kanttekeningen zijn er ook een aantal sterke punten aan dit onderzoek. Omdat het onderzoek een RCT is en er zodoende een controle groep was is te zien wat het uitblijven van behandeling doet voor de
slaapkwaliteit in vergelijking met het krijgen van de behandeling. Ook hebben veel
adolescenten alle CGTI sessies gevolgd. Bij de internettherapie was er slechts een adolescent die vier CGTI sessies heeft gevolgd, de overige adolescenten hebben alle CGTI sessies gevolgd. Bij de groepstherapie was er een adolescent die vier sessies CGTI heeft bijgewoond
en twee adolescenten die vijf sessies hebben bijgewoond, de overige adolescenten hebben alle CGTI sessies bijgewoond.
Naar aanleiding van dit onderzoek kan er een aanbeveling worden gedaan voor de behandeling van insomnia door middel van CGTI. Het is raadzaam om tijdens CGTI aandacht te besteden aan het voortzetten van de effecten met betrekking tot het doorbreken van de conditionering van het bed aan wakker liggen en de herstructurering wat betreft
dysfunctionele cognities over slaap. Door hier tijdens en aan het eind van de behandeling extra aandacht aan te besteden kan de terugval in WASO bij de adolescenten met een gemiddelde en goede baseline slaapkwaliteit wellicht voorkomen worden tijdens de follow-up.
Uit huidig onderzoek is gebleken dat baseline slaapkwaliteit van invloed is op de WASO als gevolg van CGTI. Het neurobiologische model van insomnia stelt dat er bij mensen met insomnia een verhoogde hersenactiviteit is gedurende de slaap. Deze verhoogde hersenactiviteit kan leiden tot slaapmisperceptie (Buysse, 2011). Kleine verbeteringen in slaapkwaliteit kunnen volgens Buysse (2011) gevolgen van hebben voor de slaapkwantiteit en daarmee effectiviteit van CGTI. Ondanks dat slaapkwaliteit geen invloed heeft op de totale slaaptijd zorgt een verbetering in slaapkwaliteit er wel voor dat adolescenten ’s nachts korter wakker zijn. Dit resultaat maakt vervolgonderzoek naar de hersenactiviteit van individuen met insomnia, rekening houdend met CGTI en slaapkwaliteit, nog interessanter om te
onderzoeken via welk mechanisme het gevonden effect op WASO zich voltrekt. Concluderend laat dit onderzoek zien dat slaapkwaliteit geen invloed heeft op de objectief gemeten SOL, TST en SE aan de hand van de behandeling van insomnia bij adolescenten. Wel blijkt baseline slaapkwaliteit van invloed te zijn op de WASO. Bij de follow-up blijkt een slechte baseline slaapkwaliteit te leiden tot een verdere verbetering van de WASO na afloop van de behandeling, terwijl adolescenten met gemiddelde of goede baseline slaapkwaliteit hun verbeteringen in WASO van direct na de behandeling niet meer vasthouden tijdens de follow-up.
Literatuur
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®) American Psychiatric Pub.
Beltman, M., & Vlasblom, E. (2017). JGZ-richtlijn gezonde slaap en slaapgedrag. JGZ Tijdschrift Voor Jeugdgezondheidszorg, 49(4), 96-98.
Blackwell, T., Redline, S., Ancoli-Israel, S., Schneider, J. L., Surovec, S., Johnson, N. L., ... & Study of Osteoporotic Fractures Research Group. (2008). Comparison of sleep parameters from actigraphy and polysomnography in older women: the SOF study. Sleep, 31(2), 283-291.
Brand, S., & Kirov, R. (2011). Sleep and its importance in adolescence and in common adolescent somatic and psychiatric conditions. International Journal of General
Medicine, 4, 425.
Buysse, D. J., Germain, A., Hall, M., Monk, T. H., & Nofzinger, E. A. (2011). A
neurobiological model of insomnia. Drug Discovery Today: Disease Models, 8(4), 129-137.
Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry research, 28(2), 193-213.
Calamaro, C. J., Mason, T. B., & Ratcliffe, S. J. (2009). Adolescents living the 24/7 lifestyle: effects of caffeine and technology on sleep duration and daytime
Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Krystal, A. D., Lichstein, K. L., & Morin, C. M. (2012). The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287-302.
Carskadon, M. (2011). Sleep in Adolescents: The Perfect Storm. The Pediatric Clinics of North America, 58(3), 637-647.
Curcio, G., Ferrara, M., & De Gennaro, L. (2006). Sleep loss, learning capacity and academic performance. Sleep medicine reviews, 10(5), 323-337.
Daley, M., Morin, C. M., LeBlanc, M., Grégoire, J. P., & Savard, J. (2009). The economic burden of insomnia: direct and indirect costs for individuals with insomnia syndrome, insomnia symptoms, and good sleepers. Sleep, 32(1), 55-64.
de Bruin, E.J. (2016). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘SlimSlapen’. Geraadpleegd op 2 juni 2018, van
https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Werkblad/Uitgebreide-beschrijving-SlimSlapen.pdf
de Bruin, E.J. (2018). Behandeling van slapeloosheid bij adolescenten: Onderzoek naar de effecten van groeps- en internettherapie. In J. van der Ploeg (Red.), Jonge onderzoekers
over de jeugdzorg: Enkele problemen uitgelicht (pp. 59-80). Amsterdam, Nederland:
SWP.
de Bruin, E. J., Bögels, S. M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2015). Efficacy of cognitive behavioral therapy for insomnia in adolescents: A randomized controlled trial with internet therapy, group therapy and a waiting list condition. Sleep, 38(12), 1913-1926. Dewald, J. F., Meijer, A. M., Oort, F. J., Kerkhof, G. A., & Bögels, S. M. (2010). The
influence of sleep quality, sleep duration and sleepiness on school performance in children and adolescents: A meta-analytic review. Sleep Medicine Reviews, 14(3), 179-189.
Dewald, J. F., Short, M. A., Gradisar, M., Oort, F. J., & Meijer, A. (2012). The Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ): a cross‐cultural comparison and validation in Dutch and Australian adolescents. Journal of sleep research, 21(5), 584-594.
Drapeau, C., Hamel-Hébert, I., Robillard, R., Selmaoui, B., Filipini, D., & Carrier, J. (2006). Challenging sleep in aging: the effects of 200 mg of caffeine during the evening in young and middle‐ aged moderate caffeine consumers. Journal of sleep
research, 15(2), 133-141.
Fernandez-Mendoza, J., Calhoun, S. L., Bixler, E. O., Karataraki, M., Liao, D., Vela-Bueno, A., ... & Vgontzas, A. N. (2011). Sleep misperception and chronic insomnia in the general population: the role of objective sleep duration and psychological
profiles. Psychosomatic medicine, 73(1), 88.
Figueiro, M. G., Wood, B., Plitnick, B., & Rea, M. S. (2011). The impact of light from computer monitors on the melatonin levels in college students. Biog Amines, 25, 106-116.
Fossum, I. N., Nordnes, L. T., Storemark, S. S., Bjorvatn, B., & Pallesen, S. (2014). The association between use of electronic media in bed before going to sleep and insomnia symptoms, daytime sleepiness, morningness, and chronotype. Behavioral sleep
medicine, 12(5), 343-357.
Fuhrmann, D., Knoll, L. J., & Blakemore, S. J. (2015). Adolescence as a sensitive period of brain development. Trends in cognitive sciences, 19(10), 558-566.
Gradisar, M., Gardner, G., & Dohnt, H. (2011). Recent worldwide sleep patterns and problems during adolescence: a review and meta-analysis of age, region, and sleep. Sleep medicine, 12(2), 110-118.
Kasper, S., & Dold, M. (2015). Factors contributing to the increasing placebo response in antidepressant trials. World Psychiatry, 14(3), 304-306.
Littner, M., Kushida, C.A., McDowell Anderson, W., Bailey, D., Berry, R.B., Davila, D.G., et al. (2003). Practice parameters for the role of actigraphy in the study of sleep and
circadian rhytms: An update for 2002. Sleep, 26, 337-341.
Meijer, A. (2008). Chronic sleep reduction, functioning at school and school achievement in preadolescents. Journal of sleep research, 17(4), 395-405.
Rideout, V. J., Foehr, U. G., & Roberts, D. F. (2010). Generation M [superscript 2]: Media in the Lives of 8-to 18-Year-Olds. Henry J. Kaiser Family Foundation.
Rigter, J. (2013). Handboek ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum, Nederland: Coutinho.
Roberts, R. E., Roberts, C. R., & Duong, H. T. (2008). Chronic insomnia and its negative consequences for health and functioning of adolescents: A 12-month prospective study. Journal of Adolescent Health, 42(3), 294-302.
Shochat, T., Cohen-Zion, M., & Tzischinsky, O. (2014). Functional consequences of
inadequate sleep in adolescents: a systematic review. Sleep medicine reviews, 18(1), 75-87.
Sunnhed, R., & Jansson-Fröjmark, M. (2014). Are changes in worry associated with treatment response in cognitive behavioral therapy for insomnia?. Cognitive behaviour
therapy, 43(1), 1-11.
Taylor, D. J., & Roane, B. M. (2010). Treatment of insomnia in adults and children: a practice‐ friendly review of research. Journal of clinical psychology, 66(11), 1137-1147.
van Cauter, E., Spiegel, K., Tasali, E., & Leproult, R. (2008). Metabolic consequences of sleep and sleep loss. Sleep medicine, 9, S23-S28.
van Haren-Willems, J. H. G. M. (2016). Polygrafie/polysomnografie. In Praktische
Verbeek, I. (2011). Zin en onzin van slaaphygiëneadviezen. Bijblijven, 27(1), 24-29.
Wang, P. C. (2012). Screening instruments of sleep disorders: actigraphy. In Introduction to
Modern Sleep Technology (pp. 33-48). Springer, Dordrecht.
Wennekers, A., de Haan, J., & Huysmans, F. (2016). Media: Tijd in kaart.
Young, T., Rabago, D., Zgierska, A., Austin, D., & Finn, L. (2003). Objective and subjective sleep quality in premenopausal, perimenopausal, and postmenopausal women in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Sleep, 26(6), 667-672.
Bijlagen
Bijlage 1: Interactie-effect voor progressie van tijd en geslacht op SOL
Bijlage 2: Interactie-effect voor progressie van tijd en geslacht op WASO 20 25 30 35 40 45 50
Baseline Post-test Follow-up
SO L i n m inut en Jongen Meisje
Bijlage 3: Interactie-effect voor progressie van tijd en leeftijd op SOL 65 70 75 80 85 90
Baseline Post-test Follow-up
W A SO in m inut en Jongen Meisje 20 25 30 35 40 45 50
Baseline Post-test Follow-up
SO L i n m inut en Jong (<-1 SD) Gemiddelde leeftijd Oud (>1 SD)
