De Relatie tussen Slaapduur en -Kwaliteit en Agressie onder
Forensisch Psychiatrische Patiënten
Bregje Jansen, 10343687 Universiteit van Amsterdam, 2014
Abstract
Het doel van deze studie was het verband tussen slaapduur en –kwaliteit en agressie te onderzoeken bij forensisch psychiatrische patiënten. Slaapduur en –kwaliteit werd gemeten door middel van slaapdagboeken, en agressiescores werden verkregen middels de Social Dysfunction and Aggression Scale. Participanten werden geworven door de onderzoeker in samenspraak met de hoofdbehandelaar. Een totaal van 13 participanten werd gevraagd om gedurende 28 dagen een slaapdagboek bij te houden. Bruikbare datapunten werden daarvan verzameld, gecombineerd met de agressiescores horende bij die dagen, waarmee een steekproef van N=239 werd behaald. Conclusie: het gehypothetiseerde verband tussen slaapduur en –kwaliteit en agressie werd niet gevonden. Mogelijk werd dit veroorzaakt door een hoog aantal nul-scores (agressie niet aanwezig) op de Social Dysfunction and Aggression Scale.
Introductie
Uit onderzoek van Nijman, Palmstierna, Almvik en Stolker (2005) naar prevalentie van agressie in psychiatrische ziekenhuizen, bleek dat in Nederland gemiddeld 18 geweldsincidenten per patiënt per jaar plaatsvinden. Uit de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2012 (TNO/CBS, 2013) bleek dat 63,4% van de hulpverleners in de gezondheidszorg in 2012 geconfronteerd werd met geweld, en dat 33,6% van hen door iemand bedreigd, gebeten of geschopt werd. Vergelijkbare prevalentiecijfers van agressie in psychiatrische ziekenhuizen zijn te vinden in internationaal onderzoek (Barlow, Grenyer, & Ilkiw-Lavalle, 2000; Citrome, & Volavka, 2011). Het agressieve gedrag van psychiatrische patiënten richt zich hierbij in het bijzonder op het verpleegkundig personeel (Carter, 2000; Nicholls, Brink, Greaves, Lussier, & Verdun-Jones, 2009) en het risico hierop is vooral in de forensische psychiatrie groot (Nijman, Allertz, Merckelbach, à Campo & Ravelli, 1997; Shah, Fineberg, & James, 1991). Intramurale agressie zorgt voor hoge emotionele en financiële kosten voor zowel het personeel, de patiënten als de organisatie (Duffy, Doyle, & Ryan, 2004 in Vitacco, Van Rybroek, Rogstad, Yahr, Tomony, & Saewert, 2008).
Om agressie in de hulpverlening terug te kunnen dringen is het van belang om te onderzoeken wat voorspellende factoren hiervan zijn. Gebleken is dat factoren als een geschiedenis van eerder geweld, slechte sociale aanpassing, middelenmisbruik, antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie, nauw verbonden zijn met een verhoogd risico op
gewelddadige gedragingen (Harris & Rice, 1997). Mensen die neigen tot antisociaal en impulsief, externaliserend gedrag onder invloed van middelen hebben een groter risico op het vertonen van agressief gedrag (Birkley, Giancola & Lance, 2013).
Hiernaast wordt in de literatuur ook gesproken over slaapproblemen als mogelijke voorspeller van agressie (voor een recent overzichtsartikel zie: Kamphuis, Meerlo, Koolhaas & Lancel, 2012). Zo werd in een cohortstudie van Peach & Gaultney (2013) onder meer gevonden dat slaapduur en uitgestelde bedtijd beiden een directe en indirecte associatie hebben met delinquent gedrag in de adolescentie. Dit verband bleek echter niet meer significant in de volwassenheid. Bij een onderzoek naar een groep Turkse mannelijke militairen, rapporteerden 80% van hen een slechte slaapkwaliteit en ging dit samen met significant hogere levels van agressie vergeleken met een controlegroep (Semiz, Algül, Başoğlu, Ateş, Ebrinҫ, Ҫetin, Güneş, & Günay (2008). In een onderzoek onder een volwassen gevangenis populatie werd verstoorde slaap en korte slaapduur geassocieerd met vijandigheid (Ireland & Culpin, 2006). Geconcludeerd werd door Kamphuis, Karsten, De Weerd & Lancel (2013) dat, ondanks intensieve klinische behandeling, veel forensisch psychiatrische patiënten slaapproblemen ondervinden. Hoewel er dus aanwijzingen zijn dat in de forensische psychiatrie slaapproblemen een mogelijke risico factor zijn voor impulsieve en reactieve agressie, is er in de literatuur nog geen eenduidige conclusie over dit verband. Dit komt vermoedelijk doordat verschillende concepten van agressie zijn gemeten zoals woede, vijandigheid of prikkelbaarheid door middel van stemmingsvragenlijsten (Kamphuis et al., 2012). Daarnaast zijn er in onderzoek ook verschillende maten gebruikt om slaapproblematiek te onderzoeken. Gebleken is dat slaapkwaliteit sterker gerelateerd is aan vermoeidheid dan slaapkwantiteit (slaapduur), en in die zin een betere maat is om onderzoek mee te doen (Pilcher, Ginter & Sadowsky, 1996). In dit onderzoek zijn zowel slaapduur als slaapkwaliteit onderzocht.
Om de vermeende samenhang tussen slaap en agressie te onderzoeken is het zinvol om eerst dieper in te gaan op wat gevolgen zijn van verstoring van slaap. De geobserveerde klinische symptomen van slaaptekort en verstoring van slaap zijn doorgaans langere reactietijd, verstoring in aandacht en concentratie, moeite met het opslaan van nieuwe informatie in het geheugen, vergeetachtigheid en het maken van vergissingen en fouten. Een hoog stressniveau wordt waargenomen; vermoeidheid, versuftheid en prikkelbaarheid en agressie nemen toe naarmate het slaaptekort toeneemt (Bonnet, & Arand, 2003 in Orzel-Gryglewska, 2010). Vermoeidheid ten gevolge van slaaptekort en problematische slaappatronen werd tevens geassocieerd met gevoelens van stress en depressie en een
verminderd gevoel van welzijn (Galambos, Dalton, & Maggs, 2009; Gianotti & Cortesi, 2002; Lund, Reider, Whiting, & Prichard, 2010; Morin, Rodrigue, & Ivers, 2003; Pilcher & Ott, 1998; Pilcher & Walters, 1997 in Lev Ari & Shulman, 2012). In een onderzoek van Kahn-Greene, Killgore, Kamimori, Balkin, & Killgore (2007) werd gevonden dat 56 uur aanhoudend wakker zijn geassocieerd werd met een statistisch significante toename in zelfgerapporteerde symptomen van psychopathologie, inclusief somatische klachten, angst, stress, depressie en paranoia.
Gezien de invloed die slaaptekort heeft op stress en stemming, zou dit mogelijk kunnen samenhangen met het verband tussen slaap en agressie. Kamphuis et al. (2012) suggereert dat de relatie tussen slaap en agressie mogelijk gemedieerd wordt door het negatieve effect van slaaptekort op prefontaal corticaal funtioneren. Dit draagt op zijn beurt bij aan het verlies van controle over emoties, inclusief het reguleren van agressieve impulsen op contextgeschikt gedrag. Deze bevinding wordt ondersteund door het onderzoek van Roberton, Daffern & Bucks (2012), waarin geconcludeerd wordt dat naarmate men slechter slaapt, het vermogen tot emotieregulatie afneemt en de kans op prikkelbaarheid en agressie toeneemt. Een parallel hierin is te vinden in onderzoek van Fluttert, Van Meijel, Webster, Nijman, Bartels & Grypdonck (2008). Daarin wordt gesteld dat agressie zich ontwikkelt in een bepaald patroon binnen een spectrum van milde agitatie, tot de meer naar buiten- of naar binnen gerichte (bijvoorbeeld zelfbeschadiging) gewelddadige gedragingen, en dat dit het beste door de 24-uurszorg kan worden geobserveerd. Het spectrum van agressie wordt daarbij afgebeeld als een hellend vlak, waarbij de mate van zelfbeheersing afneemt naar mate men zich prikkelbaarder voelt en meer stress ervaart (zie figuur 1, uit Fluttert et al. (2008). Gezien de veronderstelde invloed van stemming en stress op het verband tussen slaap en agressie zou
het mogelijk kunnen zijn dat dit verband mediërend is.
Het onderhavige onderzoek, dat als titel heeft “De relatie tussen slaapduur en -kwaliteit en agressie onder forensisch psychiatrische patiënten”, had als doelstellingen om het verband tussen slaapduur- en kwaliteit en agressie te onderzoeken bij patiënten van Forenisch Psychiatrische Afdeling (FPA) Roosenburg te Den Dolder. Op basis van onderzoek van onder andere Kamphuis et al. (2013) werd verwacht dat ook op FPA Roosenburg veel patiënten kampen met slaapproblematiek. Mogelijk is het gevolg daarvan dat er geregeld agressie-incidenten plaats vinden. Middels dit onderzoek is gekeken naar de associatie tussen slaapduur en –kwaliteit en agressie en de invloed van stemming en ervaren stress op dit verband. Verwacht werd dat er een negatief correlationeel verband bestaat tussen slaap en agressie, evenals benoemd wordt in het overzichtsartikel van Kamphuis et al. (2012). Daarbij werd verwacht dat slaapkwaliteit een sterker negatief verband laat zien met agressie dan slaapduur. Op basis van het theoretisch model van Fluttert et al. (2008), waarbij de mate van agressie wordt afgebeeld als een hellend vlak, werd verwacht dat de mate van agressie zal toenemen naarmate de slaapduur- en kwaliteit lager wordt. Op basis van het genoemde spectrum van agressie zoals omschreven wordt door Fluttert et al. (2008) en de samenhang tussen emotieregulatie en agressie (Kamphuis et al, 2012; Roberton et al., 2012), werd verwacht dat stemming en ervaren stress gedurende de dag de associatie tussen slaapduur- en kwaliteit en agressie beïnvloeden, en dat deze invloed mediërend is. Derhalve is onderzocht in hoeverre stemming en ervaren stress mediërende factoren zijn in de associatie tussen slaapduur en –kwaliteit en agressie.
De hypotheses voor dit onderzoek waren als volgt:
1. Slaapduur en –kwaliteit hebben beiden een significant negatief correlationeel verband met agressie de volgende dag, waarbij slaapkwaliteit een sterker (negatief) verband toont dan slaapduur.
2. Het verband tussen slaapduur en –kwaliteit en agressie wordt gemediëerd door ervaren spanning en ervaren stress gedurende de dag. Daarbij wordt verwacht dat kortere slaapduur en lagere slaapkwaliteit beiden een negatief correlationeel verband hebben met zowel ervaren stress gedurende de dag als ervaren spanning gedurende de dag. Deze ervaren stress en ervaren spanning gedurende de dag hebben een positief correlationeel verband met agressie.
Methoden Participanten
Participanten zijn geworven op Forensisch Psychiatrische Afdeling Roosenburg te Den Dolder. Alleen indien er sprake was van een contra-indicatie (bijvoorbeeld een ziektebeeld zoals een floride psychose of een verminderde belastbaarheid zoals analfabetisme) werden patiënten niet benaderd. Het besluit daartoe werd genomen door de behandelend psychiater van de afdeling. In totaal zijn er 35 patiënten benaderd, waarvan er 16 hebben deelgenomen aan het onderzoek, waarvan er drie na enkele dagen hun deelname stopten (responserate 46%, drop-out rate 18,8%). Uiteindelijk werden er 13 participanten geïncludeerd. Zij vulden gedurende 28 dagen een slaapdagboek in, waarbij door de 24-uurszorg iedere dag een agressiescore werd ingevuld.
Procedure
Alle participanten ondertekenden een informed consent waarmee ze tevens toestemming verleenden voor inzage in het Elektronisch Patiënten Dossier. Gedurende vier weken lang hielden zij een slaapdagboek bij. Iedere laatste dag van de week in het dagboek vulden de participanten tevens de General Health Questionnaire-28 (Goldberg, 1972) in. Van de vier weken sliepen zij gedurende 1 week met een bewegingsmeter ten behoeve van het objectiveren en valideren van de data uit het slaapdagboek. De data van de bewegingsmeter is ten behoeve van deze masterthese niet gebruikt, evenals de data van de General Health Questionnaire-28. Daarnaast vulden de 24-uurzorg medewerkers iedere dag een korte vragenlijst in, de Social Dysfunction and Aggression Scale (Wistedt, Rasmussen, Pedersen, Malm, Träskman-Bendz, Wakelin, & Beck, 1990), waarbij de mate van prikkelbaarheid en agressie gescoord werden op basis van hun observaties gedurende de dag.
Materialen
Slaapdagboek: Het digitaal Nederlands Consensus Slaapdagboek is een vertaling van “The Consensus Sleep Diary” (Carney, Ancoli-Israel, Buysse, Edinger, Krystal, Lichstein, & Morin, 2012). De validiteit van het vertaalde instrument moet nog vastgesteld worden. Voor een voorbeeld van een dag uit het slaapdagboek zie bijlage 1. De vragenlijst omvat 9 items die onder andere de volgende constructen meten:
1. Slaapduur
- Inslaapduur: de tijd tussen het sluiten van je ogen om te gaan slapen en de tijd dat je daadwerkelijk in slaap valt.
- Wakker na in slaap vallen: de totale tijd van het wakker zijn nadat je al in slaap was gevallen.
- Slaapduur: berekening van de tijd dat je in slaap bent gevallen tot aan het ontwaken, min de tijd dat je wakker bent geweest nadat je al in slaap was gevallen.
- Totale tijd in bed: totale tijd die je in bed hebt doorgebracht vanaf het moment dat je je ogen dicht deed om te gaan slapen tot aan het moment dat je uit bed stapte.
- Slaapefficiëntie: het percentage dat men heeft geslapen van de totale tijd die men in bed heeft gelegen.
2. Subjectieve Slaapkwaliteit (VAS-schaal van 1-10, waarbij 1 zeer slecht is en 10 zeer goed).
3. Ervaren stemming gedurende de dag (VAS-schaal van 1-10, waarbij 1 heel goed is en 10 zeer slecht).
4. Ervaren stress gedurende de dag (VAS-schaal van 1-10, waarbij 1 heel kalm is en 10 zeer gestresst).
SDAS (Social Dysfunction and Aggression Scale): De SDAS (Wisted et al., 1990) meet sociale disfunctie en agressie en heeft bewezen een sensitieve meting binnen het spectrum van prikkelbaarheid tot aan agressie te bieden. Het instrument wordt derhalve aanbevolen in klinische studies naar intramurale agressieve gedragingen, inclusief mildere vormen van agressie (Palmstierna & Wistedt, 2000). De SDAS is ontwikkeld als een 11-item schaal, zie bijlage 2. Het meet de aanwezigheid van agressief gedrag over een range van mild, tot matig, tot ernstig en wordt gescoord door een medewerker van de 24-uurzorg (scores variëren van 0 = niet aanwezig tot 4 = extreem ernstig). De totale SDAS score heeft een bereik van 0 tot 44. De interne consistentie van de SDAS is in onderzoek van Kobes, Nijman, & Bulten (2012) goed bevonden met een Cronbach’s alpha van .82.
Statistische analyse
In het onderhavige onderzoek is gekeken naar het verband tussen slaapduur- en kwaliteit en agressie en in hoeverre ervaren stemming en stress gedurende de dag invloed hebben op dit verband. Voor het uitvoeren van de analyse is gebruik gemaakt van SPSS-17 (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, Illinois, U.S.A). Er was bij dit onderzoek sprake van een groot aantal metingen binnen dezelfde proefpersonen. Hiertoe zou het aan te bevelen zijn om een multi-level analyse uit te voeren waarbij het laagste level (level 1) de dagelijkse metingen zijn en het participantenniveau het hoogste level (level 2). Echter is daar gezien de complexiteit van deze analyse in deze masterthese niet voor gekozen.
Eerst zijn beschrijvende analyses uitgevoerd om de onderzochte groep te omschrijven. Bij het toetsen van de assumpties van normaliteit bleek de data van de SDAS niet normaal verdeeld te zijn doordat er sprake was van veel nul-scores (geen agressie aanwezig). Het aantal agressie-incidenten gedurende het onderzoek was onder de participanten erg laag, wat de grote hoeveelheid nul-scores kan verklaren.
Om hypothese 1 te toetsen (het verband tussen slaapduur- en kwaliteit en agressie) is derhalve een non-parametrische toets uitgevoerd middels Spearman’s Rho, waarbij slaapduur en –kwaliteit steeds als onafhankelijke variabelen werden beschouwd, die afzonderlijk gecorreleerd werden met de totale SDAS score. Als significantieniveau werd bij deze berekening steeds een p <.05 (tweezijdig) gehanteerd.
Hypothese 2 (het verband tussen slaapduur en –kwaliteit en agressie wordt gemedieerd door ervaren spanning en ervaren stress gedurende de dag ) zou getoest worden middels een mediatie-analyse (Andrew Hayes methode in SPSS). Aangezien het verband tussen slaapduur en –kwaliteit en agressie niet significant was kon deze toets echter niet worden uitgevoerd.
Exploratief is middels een Pearson correlatie onderzocht of, zoals het theoretisch kader veronderstelt, er een (positief) verband is tussen slaapduur- en kwaliteit en ervaren stemming en ervaren stress. Tevens is middels een Spearman correlatie onderzocht of het eerder veronderstelde verband tussen agressie en ervaren stemming en ervaren stress in deze data bevestigd wordt.
Gezien het grote aantal nul-waardes bij de agressiescores is exploratief de totale SDAS score omgezet in een binaire variabele, waarbij 0 een totale SDAS score van 0 is, en 1 een totale SDAS score >0 is. Met deze variabele is een logistische regressie analyse uitgevoerd om de kans op agressie te voorspellen, gegeven slaapduur, slaapkwaliteit, stemming en stress.
Resultaten Steekproefkarakteristieken
Het merendeel van de participanten waren mannen (92,3%). De gemiddelde leeftijd van de steekproef was M = 30.61 met SD = 6.77, variërend van 22 tot 49 jaar oud. Alle participanten waren gediagnosticeerd met een DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual) diagnose, waarvan 10 met een persoonlijkheidsstoornis, zie voor een overzicht tabel 1. De culturele achtergrond was gemengd, echter waren de meesten autochtoon. Op het moment van afname van het onderzoek was de gemiddelde ziekteduur van de participanten 12.2 jaar (SD = 7,8), variërend
van 5 jaar tot 30 jaar. Alle participanten waren bekend met middelenafhankelijkheid, al dan niet in het verleden, waarbij de meest voorkomende afhankelijkheid de combinatie van alcohol en hard drugs was. Alle participanten op één na gebruikten medicatie zoals bleek uit dossierinzage, waarbij alle medicatiegebruikers ook slaapmedicatie voorgeschreven hadden. Slechts één participant had geen (gerapporteerde) delictachtergrond. Het meest voorkomende delict was een geweldsdelict (zie tabel 1).
Tabel 1 Socio-demografische steekproefkarakteristieken (N=13)
Aantal % Sekse Man 12 92,3% Vrouw 1 7,7% Culturele achtergrond Autochtoon 7 83,85%
Niet westers allochtoon 4 30,77%
Westers allochtoon 2 15,38% Opleidingsniveau Laag (LO/LBO/VMBO) 12 92,31% Midden (HAVO/VWO/MBO) 1 7,69% Hoog (HBO/WO) 0 0% DSM-IV Diagnose As I Psychotische stoornis 1 7,69%
Psychotische stoornis gecombineerd met andere stoornis 5 38,46%
Stemmingsstoornis + anders 1 7,69%
Stemmingsstoornis + organisch hersenlijden + Anders 1 7,69%
Anders (verslaving) 5 38,46% Geen diagnose 0 0% DSM-IV Diagnose As II Cluster A 0 0% Cluster B 1 7,69% Cluster C 1 7,69% Persoonlijkheidsstoornis NAO 4 30,77% Geen diagnose 3 23,08% Uitgestelde diagnose 4 30,77%
Middelenmisbruik actueel (vanaf aanmelding voor opname)
Alcohol 1 7,69%
Slaapduur- en kwaliteit
In totaal werden 318 dagboekdagen volledig ingevuld, 40 deels en ontbrak er van 21 dagen data, wat resulteerde in N = 318 aan bruikbare datapunten. Op basis van het slaapdagboek bleek men tevreden te zijn over de slaapkwaliteit met een gemiddelde van M = 7.1 en SD = 2.38. De gemiddelde totale slaaptijd was 7 uur en 35 minuten met een SD = 2 uur en 12 minuten (zie tabel 2).
Cannabis 2 15,38%
Hard drugs 0 0%
Alcohol & Hard drugs 5 38,46%
Alcohol, Cannabis & Hard drugs 2 15,38%
Cannabis & Hard drugs 1 7,69%
Middelenmisbruik verleden (ooit)
Alcohol 1 7,69%
Alcohol & Cannabis 2 15,38%
Cannabis 0 0%
Hard drugs 0 0%
Alcohol & Hard drugs 3 23,08%
Alcohol, Cannabis & Hard drugs 4 30,77%
Cannabis & Hard drugs 3 23,08%
Actueel medicatiegebruik Antipsychotica 6 46,15% Antidepressiva 11 84,62% Anxiolitica 12 92,31% Slaapmedicatie 12 92,31% Andere medicatie 12 92,31% Delictachtergrond Geweldsdelict 4 30,77% Vermogensdelict 3 23,08%
Geweldsdelict & Vermogensdelict 2 15,38%
Zedendelict 0 0%
Opiumwet 1 7,69%
Geweldsdelict & Opiumwet 2 15,38%
Tabel 2 Gemiddelde slaapduur- en kwaliteit (N = 318)
M SD Minimum Maximum
Inslaapduur 26 min 32 min 0 min 5 uur
Wakker na in slaap vallen 14 min 32 min 0 min 4 uur
Totale slaapduur 7 uur en 35 min 2 uur en 12 min 30 min 12 uur en 40 min
Tijd in bed doorgebracht 8 uur en 37 min 1 uur en 55 min 2 uur 14 uur en 30 min
Slaapefficiëntie 86,67% 15,44% 10% 100%
Subjectieve Slaapkwaliteit 7,1 2,38 1 10
Agressiescores op basis van de SDAS
In totaal werd 294 keer de SDAS ingevuld door de 24-uurszorg, bij 87 dagen ontbraken scores. Bij 39,7% werd er een positieve score op de SDAS gescoord en was er sprake van aanwezigheid van agressie op de dimensionele schaal. Bij 60,3% werd er op alle punten nul gescoord en was er derhalve geen sprake van agressie. Door een veelvoud aan nul-scores was de data van de SDAS niet normaal verdeeld. Er is derhalve vervolgd met non-parametrische toetsen.
Slaapduur- en kwaliteit en agressie (hypothese 1)
In totaal werd bij 239 dagen zowel de SDAS als het slaapdagboek volledig ingevuld en ontbrak er bij 140 dagen ofwel data uit het slaapdagboek of de SDAS. Dit resulteerde in N = 239 aan gecombineerde datapunten. Slaapduur bleek bij een non-parametrische correlationele Spearman toets (tweezijdig) geen signficant verband te hebben met met agressie: = -.086, p = .168. Tevens bleek subjectieve slaapkwaliteit geen significant verband te hebben met agressie: = -.063, p = .299 (zie tabel 3). Doordat zowel slaapduur als slaapkwaliteit geen significant verband hebben met agressie werd de assumptie voor mediatie geschonden en kon die analyse derhalve niet worden uitgevoerd.
Tabel 3 Non-parametrische correlaties van slaapduur- en kwaliteit en agressie
Slaapduur
Subjectieve
Slaapkwaliteit Agressiescore
Spearman’s rho Slaapduur Correlatie Coefficiënt 1,000 ,309** -,086
Sig. (tweezijdig) . ,000 ,168 N 333 332 259 Subjectieve Slaapkwaliteit Correlatie Coefficiënt ,309** 1,000 -,063 Sig. (tweezijdig) ,000 . ,299 N 332 353 273
Agressiescore Correlatie Coefficiënt -,086 -,063 1,000
Sig. (tweezijdig) ,168 ,299 .
N 259 273 292
**. Correlatie is significant bij een level van 0.01 (tweezijdig)
Exploratieve analyses
Slaapduur- en kwaliteit en stemming en stress
Gezien de assumptie voor mediatie is geschonden (geen significant basis verband tussen slaapduur- en kwaliteit en agressie) en de toets derhalve niet kan worden uitgevoerd, is exploratief onderzocht in hoeverre er een verband is tussen slaapduur- en kwaliteit en stemming stress zoals het theoretisch kader in de introductie veronderstelt.
Slaapduur bleek bij een Pearson correlatie toets (tweezijdig) een positief, significant verband te hebben met ervaren stemming gedurende de dag: r = .206, n = 328, p <.001. Ook met ervaren stress gedurende de dag werd een positief verband gevonden, echter was dit verband niet significant: r = .104, n = 328, p = .059 (zie tabel 4).
Subjectieve slaapkwaliteit toonde bij een Pearson correlatie toets (tweezijdig) een positief, significant verband met ervaren stemming gedurende de dag: r = .420, n = 349, p <.001. Ook bleek subjectieve slaapkwaliteit een positief, significant verband te hebben met ervaren stress gedurende de dag: r = .393, n = 349, p <.001 (zie tabel 4).
Tabel 4 Correlaties tussen slaapduur- en kwaliteit en stemming en stress Slaapduur Subjectieve Slaapkwaliteit Stemming gedurende de dag Stress gedurende de dag
Slaapduur Pearson Correlatie 1 ,373** ,206** ,104
Sig. (tweezijdig) ,000 ,000 ,059 N 333 332 328 328 Subjectieve Slaapkwaliteit Pearson Correlatie ,373** 1 ,420** ,393** Sig. (tweezijdig) ,000 ,000 ,000 N 332 353 349 349 Stemming gedurende de dag Pearson Correlatie ,206** ,420** 1 ,738** Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 N 328 349 352 352 Stress gedurende de dag Pearson Correlatie ,104 ,393** ,738** 1 Sig. (tweezijdig) ,059 ,000 ,000 N 328 349 352 352
**. Correlatie is significant bij een level van 0.01 (tweezijdig)
Agressie, stemming en stress
Agressie bleek bij een non-parametrische correlationele Spearman toets (tweezijdig) een negatief, significant verband te hebben met ervaren stemming gedurende de dag: = -.230, n = 272, p <.001. Tevens bleek agressie een negatief verband te hebben met ervaren stress gedurende de dag, echter werd dit verband niet significant bevonden: = -.107, n = 272, p = .079 (zie tabel 5).
Tabel 5 Non-parametrische correlaties tussen agressie, stemming en stress Stemming gedurende de dag Stress gedurende de dag Totale SDAS score Spearman's rho Stemming gedurende de dag Correlatie Coefficiënt 1,000 ,746** -,230** Sig. (tweezijdig) . ,000 ,000 N 352 352 272
Stress gedurende de dag Correlatie Coefficiënt
,746** 1,000 -,107
Sig. (tweezijdig) ,000 . ,079
N 352 352 272
Totale SDAS score Correlatie Coefficiënt
-,230** -,107 1,000
Sig. (tweezijdig) ,000 ,079 .
N 272 272 292
**. Correlatie is significant bij een level van 0.01 (tweezijdig)
Agressiescore als binaire variabele
Gezien de grote hoeveelheid nul-scores op agressie is ter exploratie een binaire variabele van de agressiescores op basis van de SDAS aangemaakt, waarbij 0 een score van nul op agressie is en 1 een score groter dan nul op agressie is. Met deze variabele is een logistische regressie analyse uitgevoerd om de kans op agressie te voorspellen, gegeven slaapduur, slaapkwaliteit, stemming en stress. Gevonden werd dat alleen stemming een significante bijdrage levert aan de voorspelling van de aanwezigheid van agressie. Bij een toename in stemming (dus als men zich beter voelt) neemt de kans dat er een agressiescore van groter dan 0 (dus agressie aanwezig) gevonden wordt af, Exp(B) = .80 (zie tabel 6).
Tabel 6 Logistische regressie met de agressiescore als binaire variabele
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Stap 1a Slaapkwaliteit ,01 ,07 ,02 1 ,90 1,01 ,88 1,16 Slaapduur ,00 ,00 1,15 1 ,28 1,00 1,00 1,00 Stemming -,23 ,09 7,02 1 ,01 ,80 ,68 ,94 Stress ,12 ,09 1,87 1 ,17 1,13 ,95 1,34 Constant ,59 ,54 1,22 1 ,27 1,81
a. Variabelen ingevoegd in stap 1: Slaapkwaliteit, Slaapduur, Stemming, Stress. Noot: R²=.03 (Cox & Snell), .04(Nagelkerke). Model χ2(1)=6.70, p=.46.
Discussie
Onderzocht is in hoeverre er een verband bestaat tussen slaapduur- en kwaliteit en agressie, en of stemming en stress gedurende de dag een mediërende invloed hebben op dit verband. Er werd geen significant verband gevonden tussen slaapduur en agressie en ook niet tussen slaapkwaliteit en agressie. Uit exploratieve analyses kwam enkel een significant verband naar voren tussen stemming gedurende de dag en agressie. Ook was stemming gedurende de dag de enige variabele die een significante bijdrage leverde aan de voorspelling van de kans op agressie. Hypothese 1 & 2 zijn op basis van deze resultaten verworpen. De veronderstelling dat slaapkwaliteit een betere maat zou zijn dan slaapduur en derhalve een betere voorspeller zou zijn werd tevens niet terug gevonden op basis van deze resultaten. Voor de interpretatie van deze resultaten zijn er echter enkele limitaties te noemen in het onderhavige onderzoek die deze bevindingen kunnen hebben beïnvloed:
1. Hoewel er voldoende datapunten zijn verzameld om voldoende power te verwerven, waren er weinig participanten. In verband met de kans op agressie-incidenten en de mate waarin dit is voorgekomen, zou dit mogelijk de resultaten kunnen hebben beïnvloed. Bij vervolgonderzoek is derhalve een grotere steekproef aan te bevelen, mede omdat dan de kans op agressie-incidenten groter wordt. Mogelijk is het daarbij aan te bevelen om de duur van deelname aan het onderzoek te verkorten of de wijze van dataverwerving aan te passen gezien de intensiteit en duur van dataverzameling in het huidige onderzoek.
2. Agressie-incidenten kwamen zoals gezegd niet veel voor. Dit heeft geleid tot veel nul-scores wat het analyseren van de data heeft beperkt. Deze hoeveelheid nul-scores komt niet overeen met de prevalentie van agressie-incidenten bij FPA Roosenburg, noch met de landelijke prevalentie (Nijman, 2005). Mogelijk zijn er gedurende het onderzoek daadwerkelijk minder agressie-incidenten geweest, maar mogelijk zijn er ook andere factoren van invloed geweest op dit resultaat. Een voorbeeld hiervan is de selectie van de participanten. Hoewel dit aanvankelijk random zou gebeuren, was het steeds een keus van de onderzoeker om een participant wel of niet te includeren. Gezien de lange duur van deelname (28 dagen) en de nauwkeurigheid waarmee het dagboek ingevuld moest worden, is vaak gekozen voor participanten waarvan verwacht werd dat ze voldoende draagkracht hadden om het onderzoek in totaal af te ronden en waarvan verwacht werd dat ze het zorgvuldig zouden doen. Impliciet zijn daarmee participanten gekozen voor deelname die wellicht wat ‘gezonder’ en verder in hun behandeltraject zijn dan de gemiddelde patiënt op FPA Roosenburg. Daarnaast kwam het ook voor dat er dagen uit het dagboek niet waren ingevuld, mogelijk was er op deze dagen echter wel sprake van agressie. Aangezien er dan in de
analyse tussen slaap- en agressie scores ontbraken, werden deze niet meegenomen in de berekening. Mogelijk heeft dit geleid tot vertekening in de resultaten.
Aangezien de doelgroep een forensische is, kan in twijfel getrokken worden in hoeverre de participanten in staat waren om eerlijk een dagboek bij te houden en niet zomaar wat invullen om de beloofde beloning in ontvangst te kunnen nemen. Het is derhalve zinnig om voor vervolgonderzoek gebruik te maken van een actigraph (bewegingssensor) om enerzijds slaapduur en –kwaliteit te objectiveren, anderzijds om de betrouwbaarheid van de ingevulde dagboeken te onderzoeken. Volgens Ancoli-Israel et al. (2003) is het gebruik van een actigraph voor slaapmetingen betrouwbaarder dan slaapdagboeken waarbij vertrouwd moet worden op het vermogen van de patiënt om zich bijvoorbeeld te herinneren hoe vaak hij wakker is geweest of hoe lang hij door heeft geslapen.
Voor vervolgonderzoek zou overwogen kunnen worden om de dataverzameling anders te laten verlopen, bijvoorbeeld door integratie van korte slaapdagboekvragen bij de dagopening die patiënten iedere dag bijwonen, geleid door een medewerker van de 24-uurszorg. Deze vragen zouden dan gerapporteerd kunnen worden in het Elektronisch Patiënten Dossier door de 24-uurszorg. De onderzoeker kan dan op basis van incidentmeldingen bij de betreffende dag opzoeken hoe de betreffende patiënt heeft geslapen. Voor het scoren van agressie op incident basis zou dan gebruik gemaakt kunnen worden van de Staff Observation Aggression Scale-Revised, kortweg de SOAS-R., die bij uitstek geschikt is voor het rapporteren van discrete episodes van agressie (Nijman et al., 1997, Nijman et al., 2005 in Kobes et al., 2012). Nadeel hieraan is dat daarbij een groter beroep gedaan zal worden op de 24-uurszorg en dat de SOAS-R een minder sensitieve meting biedt in het spectrum van agressie dan de SDAS. Een combinatie van beide instrumenten zou kunnen worden overwogen. Ook zou het interessant zijn om zelfgerapporteerde scores van agressie door participanten toe te voegen aan vervolgonderzoek, waarbij gebruik gemaakt zou kunnen worden van de Nederlandse vertaling van de Aggression Questionnaire van Buss & Perry (1992).
3. De steekproefgrootte bevatte nu een groot aantal metingen binnen dezelfde proefpersonen. Om dit te ondervangen had een multi-level analyse uitgevoerd kunnen worden, waarbij het laagste level (level 1) de dagelijkse metingen zijn en het participantniveau het hoogste level (level 2). Echter is daar gezien de complexiteit van die analyse in de deze masterthese niet voor gekozen. Mogelijk zijn daarom de metingen niet onafhankelijk van elkaar. Daarmee is tevens de assumptie van onafhankelijkheid van errors
geschonden bij de uitgevoerde logistische regressie. De resultaten van deze test dienen daardoor met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.
4. Over het algemeen sliepen de participanten goed en was er geen sprake van slaapproblematiek. Mondeling lichtten de participanten aan de onderzoeker echter vaak toe wel met slaapproblemen te kampen, echter kan het zijn dat ze dachten hierbij belang te hebben. Daarbij kan de gedachte mee hebben gespeeld dat de onderzoeker er voor zou kunnen zorgen dat er (meer) slaapmedicatie voorgeschreven zou worden of leverde het melden van slaapproblematiek aandacht voor ze op. Gezien de psychopathologie van de doelgroep en het feit dat de meesten van hen kampten met verslavingsproblematiek, is het niet ondenkbaar dat het aangeven van slaapproblemen draaide om het ‘scoren’ van dempende middelen (benzodiazepinen). Daarnaast bleken 12 van de 13 participanten al slaapmedicatie voorgeschreven te hebben, wat tevens invloed kan hebben gehad op de lage incidentierate van slaapproblematiek. Op FPA Roosenburg worden tevens interventies uitgevoerd om gezonde slaap te bevorderen. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan lichtinterventies (vanaf 23:00u worden de lampen op de afdeling uit gedaan) en wordt er geadviseerd in gezonde voeding.
Op basis van eerder genoemd onderzoek van Bonnet et al. (2003), waarin geconcludeerd werd dat naarmate het slaaptekort toeneemt prikkelbaarheid en agressie toenemen, zou het ook mogelijk zijn dat er een drempelwaarde is van slaaptekort waarbij deze symptomen naar voren komen. Mogelijk werd deze drempelwaarde niet bereikt bij de participanten van dit onderzoek en werd er bijvoorbeeld al na één nacht slecht slapen geïntervenieerd op slaaptekort middels slaapmedicatie. Voor vervolgonderzoek zou het interessant zijn om dit te onderzoeken en zou het waardevol zijn om het gebruik van slaapmedicatie mee te nemen in de analyse en niet enkel of het voorgeschreven is of niet.
Concluderend kan gesteld worden dat de resultaten van dit onderzoek met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden door bovengenoemde beperkingen, en dat verder onderzoek naar het verband tussen slaap en agressie nodig is om er uitspraken over te kunnen doen. Het veronderstelde mediërende verband van stemming en stress gedurende de dag kon niet worden getoetst, maar is wel aannemelijk gezien de significante verbanden die er zijn gevonden tussen stemming en agressie. In vervolgonderzoek zou het derhalve aan te bevelen zijn om stemming te onderzoeken als (mediërende) factor in het verband tussen slaapduur- en kwaliteit en agressie. Ook stress gedurende de dag zou wederom meegenomen kunnen worden in vervolgonderzoek op basis van het eerder omschreven theoretisch kader van Fluttert et al., 2008).
Referenties
Ancoli-Israel, S., Cole. R., Alessi, C., Chambers, M., Moorcroft, W., & Pollak, C. (2003). The Role of Actigraphy in the Study of Sleep and Circadian Rhythms. Sleep, 26(3), 342-392.
Barlow, K., Grenyer, B., & Ilkiw-Lavalle, O. (2000). Prevalence and precipitants of aggression in psychiatric inpatient units. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 967–974.
Birkley, E.L., Giancola, P.R., & Lance, C.E. (2013). Psychopathy and the prediction of alcohol-related physical aggression: The roles of impulsive antisociality and fearless dominance. Drug and Alcohol Dependence, 128, 58-63.
Bonnet, M.H., Arand, D.L. (2003). Clinical effects of sleep fragmentation versus sleep deprivation. Sleep Medicine Reviews, 7, 297–310.
Buss, A.H., & Perry, M. (1992). The aggression questionnaire. Journal of Pers Soc Psychology, 63, 452–459.
Carney, C.E., Ancoli-Israel, S., Buysse, D.J., Edinger, J.D., Krystal, A.D., Lichstein, K.L. & Morin, C.M., (2012). The consensus sleep diary: Standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287–302.
Carter, R. (2000). High risk of violence against nurses. Nursing Management, 6, 5.
Citrome, L., & Volavka, J. (2011). Pharmacological management of acute and persistent aggression in forensic psychiatry settings. CNS Drugs 2011, 26(12), 1009-1021.
Duffy, D., Doyle, M., & Ryan, T. (2004). Risk assessment and management in acute mental health care. In M. Harrison, D. Howard & D. Mitchell (Eds.), Acute mental health nursing: Form acute concerns to the capable practitioner (pp. 144-161). Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc.
Fluttert, F., Meijel, van B., Webster, C., Nijman, H., Bartels, A., Grypdonck, M., (2008). Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing, 22, 208-216.
Galambos, N.L., Dalton, A.L., Maggs, J.L., (2009). Losing sleep over it: daily variation in sleep quantity and quality in Canadian students’ first semester of university. Journal of Research on Adolescence, 19(4), 741–761.
Giannotti F, Cortesi F., (2002). Sleep patterns and daytime function in adolescence: an epidemiological survey of an Italian high school student sample. In: Carskadon MA, editor. Adolescent sleep patterns: biological, social, and psychological influences (pp. 132-147). New York (NY): Cambridge University Press.
Goldberg, D.P., (1972). The detection of psychiatric illness by questionnaire. London: Oxford University Press.
Harris, G.T. & Rice, M.E. (1997). Risk appraisal and management of violent behavior. Psychiatric Services, 48, 1168-1176.
Ireland, J.K. & Culpin, V. (2006). The relationship between sleeping problems and aggression, anger, and impulsivity in a population of juvenile and young offenders. Journal of Adolescent Health, 38, 649-655.
Kahn-Greene, E.T., Killgore, D.B., Kamimori, G.H., Balkin, T.J., & Killgore, W.D.S. (2007). The effects of sleep deprivation on symptoms of psychopathology in healty adults. Sleep Medicine, 8, 214-221.
Kamphuis, J., Karsten, J., Weerd, de A., & Lancel, M. (2013). Sleep disturbances in a clinical forensic psychiatric population. Sleep medicine, 14, 1164-1169.
Kamphuis, J., Meerlo, P., Koolhaas, J.M., & Lancel, M. (2012). Poor sleep as a potential causal factor in aggression and violence. Sleep Medicine, 13, 327-334.
Kobes, M.H.B.M., Nijman, H.L.I., & Bulten, E.B.H. (2012). Assessing aggressive behavior in forensic psychiatric patients: validity and clinical utility of combining two instruments. Archives of Psychiatric Nursing, 26(6), 487-494.
Koppes, L.L.J., Vroome, de, E.M.M., Mars, G.M.J., Janssen, B.J.M., Zwieten, van H.H.J., & Bossche, van den, S.N.J. (2013, November 18). Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2012 (TNO/CBS). Retrieved from http://www.monitorarbeid.nl.
Lev Ari, L., & Shulman, S., (2012). Sleep, daily activities, and their association with mood states among emerging adults. Biological Rhythm Research, 44, 353-367.
Lund, H.G., Reider, B.D., Whiting, A.B., Prichard, J.R. (2010). Sleep patterns and predictors of disturbed sleep in a large population of college students. Journal of Adolescent Health 46(2), 124–132.
Nicholls, T.L., Brink, J., Greaves, C, Lussier, P., & Verdun-Jones, S. (2009). Forensic psychiatric inpatients and aggression: An exploration of incidence, prevalence, severity, and interventions by gender. International Journal of Law and Psychiatry, 32, 23-30. Morin, C.M., Rodrigue, S., Ivers, H. (2003). Role of stress, arousal, and coping skills in
primary insomnia. Psychosomatic Medicine. 65(2), 259–267.
Nijman, H.L.I., Allertz, W.W.F., Merckelbach, H.L.G.J., à Campo, J., & Ravelli, D. (1997). Aggressive behavior on an acute psychiatric admissions ward. European Journal of Psychiatry, 11, 106-114.
Nijman, H.L.I., Palmstierna, T., Almvik, R., & Stolker, J.J. (2005). Fifteen years of research with the Staff Observation Aggression Scale: a review. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 111, 12–21.
Orzel-Gryglewska, J., (2010). Consequences of sleep deprivation. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 23, 95-114.
Palmstierna, T., & Wistedt, B. (2000). Violence in psychiatry, view-points for standardized research. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102(2), 79–80.
Peach, H.D., & Gaultney, J.F. (2013). Sleep, impulse control and sensation seeking predict delinquent behavior in adolescents, emerging adults and adults. Journal of Adolescent Health, 53, 293-299.
Pilcher, J.J., Ginter, D.R., & Sadowsky, B. (1996). Sleep quality versus sleep quantity: relationships between sleep and measures of health, well-being and sleepiness in college students. Journal of Psychosomatic Research, 42(6), 583-596.
Pilcher, J.J., & Ott, E.S. (1998). The relationship between sleep and measures of health and well-being in college students: a repeated measures approach. Behavioral Medicine, 23(4), 170-178.
Pilcher, J.J., Walters, A.S., (1997). How sleep deprivation affects psychological variables related to college students’cognitive performance. Journal of American College Health, 46(3), 121-126.
Roberton, T., Daffern, M., & Bucks, R.S. (2012). Emotion regulation and aggression. Aggression and Violent Behavior, 17, 72-82.
Semiz, U.B., Algül, A., Başoğlu, C., Ateş, M.A., Ebrinҫ, S., Ҫetin, M., Güneş, C., & Günay, H., (2008). The relationship between subjective sleep quality and aggression in male subjects with Antisocial Personality Disorder. Türk Psikiyatri Dergisi, 19(4), 1-9. Shah, A., Fineberg, N., & James, D. (1991). Violence among psychiatric inpatients. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 84, 305-309.
SPSS Incorporated, released 2008. SPSS Statistics for Windows, Version 17.0. Chicago: SPSS Inc.
Vitacco, M.J., Van Rybroek, G.J., Rogstad, J.E., Yahr, L.E., Tomony, J.D., & Saewert, E. (2008). Predicting short-term institutional aggression in forensic patients: a multi-trait method for understanding subtypes of aggression. Law Human Behaviour, 33, 308-319. Wistedt, B., Rasmussen, A., Pedersen, L., Malm, U., Träskman-Bendz, L., Wakelin, J. & Beck, P. (1990). The development of an observer-scale for measuring social dysfunction and aggression. Pharmacopsychiatry, 23, 249-252.
Bijlage 2
1.Niet gerichte verbale agressie (schelden, schreeuwen, vloeken): 0 (niet aanw ezig)
2.Gerichte verbale agressie (bedreiging van bepaalde personen): 0 (niet aanw ezig)
3.Prikkelbaarheid (ongeduld, snel geprikkeld): 0 (niet aanw ezig)
4.Negativisme (halsstarrig, tegenwerkend, dwars): 0 (niet aanw ezig)
5.Ontstemd zijn (boos, zich snel onbegrepen voelen): 0 (niet aanw ezig)
6.Sociaal storend gedrag (anderen van streek maken, situaties niet aanvoelen): 0 (niet aanw ezig)
7.Fysieke agressie tegenover personeel (schoppen, slaan e.d.): 0 (niet aanw ezig)
8.Fysiek geweld tegenover andere personen (schoppen, slaan e.d.): 0 (niet aanw ezig)
9.Zelfverwonding (krassen, zichzelf slaan, brandwonden toebrengen): 0 (niet aanw ezig)
10.Fysiek geweld tegen dingen (schoppen tegen meubilair, vernielen van dingen): 0 (niet aanw ezig)
11.Suïcidale gedachten en neigingen : 0 (niet aanw ezig)
