Verzekerd of niet?
De basiszorgverzekering onder de loep
Een masterscriptie van Tim Breugelmans (5897211),
student ‘Privaatrecht: privaatrechtelijke rechtspraktijk’
aan de Universiteit van Amsterdam,
geschreven onder begeleiding van Prof. dr. J.G.J. Rinkes
Amsterdam, 5 juli 2014
Inhoudsopgave
Inleiding 3 ……… Hoofdstuk 1: De zorgverzekering 4 1.1. De invoering van de Zorgverzekeringswet 4
1.2. Verzekeringsvormen 5
1.3. De inhoud van de zorgverzekering 7
1.4. De verplichtingen 8
1.4.1. Zorgplicht 9
1.4.2. Acceptatieplicht 9
1.4.3. Verzekerplicht 10
……… Hoofdstuk 2: De zorgverzekering nader uitgewerkt 11 2.1. ‘Plegen te bieden’ en ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ 11
2.2. De beoordeling 12
2.2.1. ‘Plegen te bieden’ 12
2.2.2. ‘De stand van de wetenschap en praktijk’ 13
2.3. De rol van het Zorginstituut 14
……… Hoofdstuk 3: De problematiek 16 3.1. De aanspraken in de praktijk 16
3.2. Te verzekeren prestaties 16
3.3. Omvang van de dekking 17
……… Hoofdstuk 4: Betaalbaarheid van het zorgstelsel 22 4.1. Stijging van de uitgaven 22
4.2. De druk van de driehoeksverhouding 22
4.3. Wetswijziging 26
4.3.1. Wijziging Wet marktordening gezondheidszorg 26
4.3.2. Wijziging artikel 13 Zorgverzekeringswet 27
4.4. Grensoverschrijdende zorg 30 ……… Conclusie 32 ……… Bibliografie 34
Inleiding
De zorgverzekering is een fenomeen dat in zijn huidige vorm eigenlijk nog maar een korte bestaansgeschiedenis kent. Weliswaar was vanaf 1963 een beperkt gedeelte van de bevolking aangesloten bij publiekrechtelijk georganiseerde ziekenfondsen en bestond de mogelijkheid om een ziektekostenverzekering af te sluiten bij een particulier ziekfonds. Het is pas vanaf 2006 dat in Nederland voor alle ingezetenen een verplichting geldt tot het sluiten van privaatrechtelijke
zorgverzekering.1
Zorgbehoevenden zullen deze verzekering zien als een welkome aanvulling op het toch al rijke aanbod aan verzekeringen. Door een dergelijke verzekering te sluiten zijn we in staat om een groot gedeelte van de risico’s af te dekken die we in ons dagelijks leven lopen op het gebied van onze gezondheid. Echter, wanneer er geen tot weinig behoefte bestaat aan zorg kan de verplichting om een dergelijke verzekering te sluiten ook worden opgevat als een extra last en een vorm van paternalisme. Ondanks deze sterk uiteenlopende reacties is het over het algemeen toch fijn om te weten dat wanneer er behoefte bestaat aan zorg, deze zorg ook geboden wordt zonder stil te hoeven staan bij de vraag hoe de financiële afwikkeling zal plaatsvinden.
Maar is deze zorgeloosheid anno 2014 nog wel terecht? Steeds vaker duiken verhalen op waaruit
blijkt dat specifieke zorg niet meer valt binnen de dekking van de zorgverzekering.2 Indien deze zorg
toch valt binnen de dekking van de zorgverzekering zal sprake zijn van in ieder geval een eigen risico en wellicht een eigen bijdrage en dit terwijl uit de recente geschiedenis is gebleken dat
zorgverzekeraars recordwinsten behalen.3 Waar mag de verzekerde nog op rekenen wanneer hij of
zij een (basis)zorgverzekering heeft gesloten? Heeft de verzekerde nog voldoende realistische mogelijkheden als het gaat om de keuze voor een zorgaanbieder?
Dit onderzoek is gericht op de reikwijdte van de basiszorgverzekering. Hierbij zal aandacht zijn voor de diverse wettelijke criteria die deze reikwijdte (mede) bepalen, maar ook voor een aantal voorgestelde wijzigingen binnen het zorgstelsel die erop gericht zijn om de zorg betaalbaar te houden. Bijzondere aandacht gaat uit naar de consequenties die dergelijke wijzigingen kunnen hebben voor zowel verzekerden en specifieke zorg (die als gevolg van dergelijke maatregelen buiten de reikwijdte van de zorgverzekering dreigt te vallen).
1 Met uitzondering van de in artikel 2 lid 2 Zorgverzekeringswet beschreven gevallen
2 ‘CVZ schrapt vergoeding medicijn ernstige ziekte’, Zorg en Financiering november 2012, Volume 11, Issue 9, p 51 3 NRC, 10 mei 2013
Hoofdstuk 1: De zorgverzekering
1.1. Invoering van de Zorgverzekeringswet
Alweer een aantal jaren geleden is het zorgstelsel in Nederland behoorlijk op de schop gegaan. Vanaf 1 januari 2006 is de zogeheten Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) in werking getreden. Deze wet is de vervanger van de tot die tijd geldende Ziekenfondswet (hierna: Zfw). De invoering van de Zvw maakte onderdeel uit van de herziening van de sturing en verantwoordelijkheidsverdeling van de
gezondheidszorg4 en had als doel om te komen tot doelmatige en kwalitatief hoogwaardige
gezondheidszorg.5 Met de invoering van deze wet werd getracht een einde te maken aan de
verbrokkelde situatie in de gezondheidszorg zoals deze voorheen bestond.6 Bovendien was deze wet
bedoeld om te anticiperen op de steeds groter wordende vraag naar zorg en de almaar stijgende
kosten die daarmee gemoeid zijn.7
De zorgverzekering in zijn huidige vorm kent feitelijk een korte bestaansgeschiedenis en is nog verre van uitontwikkeld. De grootste verandering die de invoering van de Zvw teweeg heeft gebracht is de privatisering van het zorgstelsel. Waar de ziekenfondsverzekering onder de Zfw grotendeels
publiekrechtelijk geregeld was8 en slechts voor een kleine groep loontrekkenden beschikbaar9, is de
zorgverzekering in zijn huidige vorm een privaatrechtelijke overeenkomst die in beginsel voor iedereen toegankelijk is.
Op deze tussen verzekerde en particuliere zorgverzekeraar gesloten privaatrechtelijke
verzekeringsovereenkomst is de Zvw van toepassing.10 Daarnaast is ook het verzekeringsrecht van
titel 17 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek van toepassing, evenals het algemene verbintenissenrecht van Boek 6 Burgerlijk Wetboek en het algemene vermogensrecht van Boek 3
Burgerlijk Wetboek.11 In dit verband geldt de publiekrechtelijk vormgegeven Zvw als lex specialis en
geldt titel 17 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek in dit verband als lex generalis. De aard van de op de zorgverzekeringsovereenkomst van toepassing zijnde wetgeving maken dat deze overeenkomst moet worden getypeerd als een hybride rechtsfiguur.
4 Kamerstukken II 2003/2004, 29763 nr. 4, p. 1
5 M.L. Hendrikse, ‘De zorgverzekeringsovereenkomst: een vreemde eend in de bijt van verzekeringsovereenkomsten’, in: M.L.
Hendrikse en J.G.J. Rinkes, Acis Series: deel 11, De zorgverzekering, Paris, Zutphen, 2013, p. 11 (hierna: M.L. Hendrikse 2013)
6 Kamerstukken II 2003-‐2004, 29763 nr. 4, p. 2 7 Kamerstukken II 2003-‐2004, 29763 nr. 4, p. 3 8 Kamerstukken II 1961-‐1962, 6808, nr. 3 9 Artikel 3 Ziekenfondswet
10 De Zorgverzekeringswet is in beginsel alleen van toepassing op de basiszorgverzekeringsovereenkomst. Art 120
Zorgverzekeringswet vormt een uitzondering op deze regel door een specifiek beding (opgenomen in een aanvullende verzekering) nietig te verklaren.
11 M. Snel-‐De Kroon, ‘De zorgverzekering’, in: M.L. Hendrikse en Ph.H.J.G. van Huizen en J.G.J. Rinkes, Verzekeringsrecht
Wanneer gesproken wordt van de zorgverzekering in de zin van de Zvw wordt slechts gedoeld op de zogeheten basiszorgverzekering. Daarnaast kennen we in het Nederlandse stelsel de mogelijkheid tot het sluiten van een aanvullende zorgverzekering. Deze aanvullende zorgverzekering biedt, zoals de naam reeds doet vermoeden, aanvullende dekking bovenop de dekking die de basiszorgverzekering poogt te bieden. Het staat ingezetenen van Nederland vrij om al dan niet een aanvullende zorgverzekering te sluiten. Deze aanvullende zorgverzekering kan gesloten worden bij dezelfde zorgverzekeraar als waar de basiszorgverzekering is gesloten, maar het staat de verzekerde ook vrij om te kiezen voor een andere zorgverzekeraar. Zoals gezegd is de Zvw niet van toepassing op deze
aanvullende zorgverzekering.12 Hierop is slechts titel 17 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek en
het algemene verbintenissen-‐ en vermogensrecht van toepassing.13
1.2. Verzekeringsvormen
Een eerste onderscheid valt dus te maken tussen de basiszorgverzekering en de aanvullende zorgverzekering. Ook binnen de basiszorgverzekering moet een onderscheid worden gemaakt. Dit
onderscheid bestaat uit de zogeheten naturaverzekering en de restitutieverzekering.14 Hierbij kan
worden opgemerkt dat de voorloper van de huidige zorgverzekering van oorsprong is ingericht op
basis van de naturaverzekering.15 Verzekerden hadden vanuit de Zfw in beginsel recht op de zorg zelf
en niet op vergoeding van de kosten die zij hebben moeten maken om gebruik te kunnen maken van
deze zorg.16 In dit systeem sloten de ziekenfondsen contracten met zorgaanbieders bij wie de
verzekerden vervolgens de voor hen uit de verzekering voortvloeiende aanspraken te gelde konden
maken.17 Hieruit vloeide voort dat men in beginsel alleen terecht kon bij deze zorgaanbieders.
Een uitzondering op deze beperkte mogelijkheid om de aanspraken te gelde te maken kan worden gevonden in artikel 9 lid 3 Zfw. In uitzonderlijke gevallen, en met expliciete toestemming van het ziekenfonds, konden verzekerden hun aanspraken eveneens te gelde maken bij niet-‐gecontracteerde zorgaanbieders. In mei 2003 heeft het Hof van Justitie van de Europese Unie (hierna: HvJ EU) deze strikte uitleg flink opgerekt door de vereiste toestemming met betrekking tot elders in de Europese Unie verleende extramurale zorg als belemmerend voor het vrij verkeer van diensten te
bestempelen.18 Onder extramurale zorg wordt in dit verband verstaan de zorg die de verzekerde
geniet zonder opname in een instelling. Veelal zal dit specialistische zorg betreffen, al dan niet in de nabije omgeving van de verzekerde. Echter kan onder voorwaarden ook poliklinische zorg (verleend
door specialisten binnen de muren van het ziekenhuis) worden gezien als extramurale zorg.19
12 M.L. Hendrikse 2013, p. 11 13 M.L. Hendrikse 2013, p. 11 14 M. Snel-‐De Kroon 2011, p. 677 15 Artikel 8 jo. artikel 9 Ziekenfondswet
16 Hof van Justitie EU, 13 mei 2003, C-‐385/99 (Müller-‐Fauré) 17 Artikel 9 lid 1 Ziekenfondswet
18 Hof van Justitie EU, 13 mei 2003, C-‐385/99 (Müller-‐Fauré) 19 Rijksoverheid, Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013
Hiermee werden ziekenfondsen gedwongen om ook elders in de Europese Unie verleende extramurale zorg te vergoeden.
Volgens het HvJ EU vormt het toestemmingsvereiste in het geval van intramurale zorg geen belemmering. Onder intramurale zorg kan in dit verband worden verstaan de zorg die wordt
verleend binnen de muren van een instelling en langer dan 24 uur plaatsvindt.20 Ondanks dat het
onderscheid tussen intra-‐ en extramurale zorg lastig te maken is, kan over het algemeen worden aangenomen dat intramurale zorg te plannen is en veelal niet spoedeisend is. Deze zorg kan dus worden geweigerd, maar enkel op de grond dat tijdig een identieke of voor de patiënt even
doeltreffende behandeling kan worden verkregen bij een gecontracteerde zorgaanbieder.21
Na de invoering van de Zvw vindt een grote verandering plaats die de keuzevrijheid van de verzekerde flink vergroot ten opzichte van de jaren hiervoor. Steeds meer zorgverzekeraars bieden, naast de naturaverzekering, de mogelijkheid tot het sluiten van een restitutieverzekering. Deze verzekeringsvorm geeft, anders dan de naturaverzekering, recht op vergoeding van de gemaakte
kosten voor het gebruik van zorg.22 Verzekerden kunnen onder deze verzekeringsvorm in beginsel
niet alleen terecht bij gecontracteerde zorgaanbieders, maar ook bij niet-‐gecontracteerde zorgaanbieders, om vervolgens de gemaakte kosten op de zorgverzekeraar te verhalen. Binnen deze verzekeringsvorm blijkt de keuzevrijheid voor verzekerden vele malen groter te zijn dan binnen de naturaverzekering, aangezien zij in hun keuze niet worden beperkt tot gecontracteerde zorgaanbieders.
Echter, een aantal jaren na de invoering van de Zvw blijkt dat een groot gedeelte van de
zorgverzekeringen die wordt aangeboden is ingericht op basis van de naturaverzekering.23 Met name
de laatste jaren is gebleken dat zorgverzekeraars steeds meer afstappen van de restitutieverzekering en teruggrijpen op het beschikbaar stellen van zorg of deze zorg zelf gaan aanbieden in plaats van het vergoeden van de door de verzekerde gemaakte kosten. Op die manier kunnen prijsafspraken worden gemaakt met zorgaanbieders om zo de kosten te drukken. Op die manier kunnen zorgverzekeraars een zorgpakket aanbieden dat in overeenstemming is met de daarvoor geldende regels, maar wel voor een concurrerende prijs.
Een groot voordeel voor de verzekerde is dat de kosten voor de te sluiten verzekering lager zullen uitvallen. De keerzijde van deze ontwikkeling is echter dat de keuzevrijheid van de verzekerde wordt beperkt. Deze heeft namelijk in beginsel slechts de mogelijkheid om te kiezen uit gecontracteerde zorgaanbieders en is dus afhankelijk van de inspanningen van de zorgverzekeraar als het gaat om het
20 Rijksoverheid, Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013 21 Hof van Justitie EU, 13 mei 2003, C-‐385/99 (Müller-‐Fauré) 22 Kamerstukken II 2003-‐2004, 29763, nr. 3, p. 11
voldoen aan zijn zorgplicht. In aanvulling hierop kan de verzekerde terecht bij niet-‐gecontracteerde zorgaanbieders, maar is hij of zij hierbij afhankelijk van het beleid dat de zorgverzekeraar op grond van artikel 13 Zvw voert op dit vlak. Op grond van artikel 13 Zvw is een zorgverzekeraar namelijk niet gehouden de volledige kosten van niet-‐gecontracteerde zorg te vergoeden. De verzekerde heeft recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. Hierop zal later dieper worden ingegaan.
1.3. De inhoud van de zorgverzekering
De inhoud van de basiszorgverzekering wordt jaarlijks in grote lijnen vastgesteld door de Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: Minister van VWS). 24 De hoofdlijnen van de te
verzekeren risico’s en prestaties worden geregeld in hoofdstuk 3 van de Zvw. Zo bepaalt artikel 10 Zvw welke risico’s dienen te worden afgedekt onder de zorgverzekering. Dit betreft een limitatieve opsomming die voorziet in de behoefte aan:
a. geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden;
b. mondzorg;
c. farmaceutische zorg; d. hulpmiddelenzorg; e. verpleging;
f. verzorging, waaronder de kraamzorg; g. verblijf in verband met geneeskundige zorg;
h. vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten als bedoeld in de onderdelen a tot en met g, dan wel in verband met een aanspraak op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
Vervolgens wordt in artikel 11 Zvw geregeld welke prestaties verzekerd zijn onder de zorgverzekering. Allereerst bevat lid 1 van dit artikel een algemene zorgplicht voor de zorgverzekeraar die als volgt is vormgegeven:
“De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat
de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.”
In lid 3 van artikel 11 Zvw is vervolgens bepaald dat de inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties nader zullen worden uitgewerkt bij Algemene Maatregel van Bestuur (hierna: AMvB). Deze uitwerking kan worden gevonden in Hoofdstuk 2 van het Besluit zorgverzekering. In de artikelen 2.4 tot en met 2.15 van het Besluit zorgverzekering wordt per zorgsoort nader uitgewerkt wat de omvang is van de in artikel 10 en 11 Zvw omschreven risico’s en prestaties, doch slechts in hoofdlijnen.
De omschrijving van het te verzekeren pakket is grotendeels te vergelijken met de omschrijving van het pakket zoals dat destijds bestond onder de Zfw. Echter, ditmaal is gekozen voor een functionele benadering van de te verzekeren zorg. In deze functionele benadering wordt slechts het ‘wat’ geregeld en is aan de zorgverzekeraars de vrijheid gelaten om het ‘wie’ en ‘waar’ van de te
verzekeren zorg te bepalen in de modelovereenkomst.25 De zorg wordt omschreven als middel en
niet als product.26 Op die manier is het mogelijk om bepaalde zorg, die voorheen slechts door
specifieke zorgaanbieders mocht worden geboden, nu door verschillende zorgaanbieders te laten verrichten. Huisartsenzorg kan op die manier bijvoorbeeld ook worden geboden door ziekenhuizen.
Opmerking verdient in dit verband de rol die het Zorginstituut Nederland (voorheen: College voor
Zorgverzekeringen27) blijft spelen na de invoering van de Zvw. Destijds in het leven geroepen als
toezichthouder en beheerder van het zorgpakket28, heeft het Zorginstituut Nederland (hierna:
Zorginstituut) ook binnen het huidige zorgstelsel nog steeds de taak om op te treden als beheerder van het basiszorgpakket. Op grond van artikel 64 Zvw is dit bestuursorgaan belast met het bevorderen van een eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, zoals bedoeld in artikel 11 Zvw. In die rol geeft het Zorginstituut waar nodig richtlijnen aan de zorgverzekeraars. Deze richtlijnen zijn weliswaar niet bindend, maar hiervan kan slechts op
zwaarwegende gronden worden afgeweken.29 Ook op dit punt wordt later terug gekomen.
1.4. Verplichtingen
De insteek van de invoering van de Zvw was om, met behulp van de tussen zorgverzekeraar en verzekerde te sluiten privaatrechtelijke overeenkomst, te komen tot doelmatige en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg. De insteek is dus geweest om via het privaatrecht tot het gewenste resultaat te komen. Toch kent deze wet een aantal publiekrechtelijk verankerde verplichtingen. Hierbij valt allereerst op te merken dat de huidige zorgverzekeraars een grote transitie hebben
25 A.M.C. van Saase, ‘Zorgverzekeringswet: ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’’, Zorg en Financiering,
mei 2011, p. 12 (hierna: A.M.C. van Saase 2011)
26 M. Snel-‐De Kroon 2011, p. 674
27 Per 1 april 2014 heeft een naamswijziging plaatsgevonden. 28 De ziekenfondswet trad in werking op 15 oktober 1964 29 Kamerstukken II 2003-‐2004, 29763, nr. 3, p. 161
doorgemaakt sinds de invoering van de Zvw. Veel van de huidige aanbieders van zorgverzekeringen traden ten tijde van de Zfw op als ziekenfonds en boden in die rol zorg aan op basis van de Zfw.
1.4.1. Zorgplicht
Onder de Zfw hadden de ziekenfondsen uiteraard de plicht om de benodigde zorg te verstrekken aan hun verzekerden. Echter, pas met de invoering van de Zvw is deze plicht wettelijk vastgelegd en nader vormgegeven. Zo valt uit artikel 11 Zvw af te leiden dat op zorgverzekeraars een zorgplicht rust. Deze zorgplicht wordt bestuursrechtelijk ingevuld en is vastgelegd als juridische norm, welke
verder is uitgewerkt in de Gedragsregels Goed Zorgverzekeraarschap.30 Een goede invulling van de
zorgplicht dient ertoe te leiden dat de zorg of de overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft worden verleend, dan wel vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten, wordt verschaft.
Op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg ziet de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) toe op de naleving van deze zorgplicht. Zij stelt jaarlijks beleidsregels vast omtrent deze open norm. In overeenstemming met de omschrijving die volgt uit de Memorie van toelichting op de Zvw omschrijft de NZa de zorgplicht als volgt: “Onder de zorgplicht van een zorgverzekeraar
wordt verstaan de verplichting ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg, of de vergoeding van de kosten van zorg alsmede desgevraagd zorgbemiddeling, krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg,
maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg.”31
Binnen de mogelijkheden die ons zorgstelsel kent is de zorgverzekeraar op grond van deze zorgplicht verplicht de verzekerde de te verzekeren zorg in natura te leveren indien sprake is van een naturaverzekering, dan wel de kosten van deze zorg te vergoeden en waar nodig te bemiddelen
tussen verzekerde en zorgaanbieder indien sprake is van een restitutieverzekering.32 Wanneer
sprake is van een combinatiepolis is het afhankelijk van de polisvoorwaarden welke verplichtingen er op de zorgverzekeraar rusten.
1.4.2. Acceptatieplicht
Naast deze wettelijke zorgplicht rust op de zorgverzekeraar nog een andere plicht, namelijk de plicht om aspirant-‐verzekerden te accepteren wanneer deze een verzoek indienen tot het sluiten van een zorgverzekeringsovereenkomst. Deze zogeheten acceptatieplicht vloeit voort uit artikel 3 Zvw. Deze
30 J.G.J. Rinkes & K. van der Touw, ‘De zorgovereenkomst: een rara avis in het contractenrecht’, Weekblad voor Privaatrecht,
Notariaat en Registratie, 144 afl. 6998, 7 december 2013, p. 1132 (hierna: J.G.J. Rinkes 2013)
31 Nederlandse Zorgautoriteit, Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zorgverzekeringswet, TH/BR-‐009, december 2013, p. 5 32 G.J.A. Hamilton, PS-‐Special: ‘Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag’, Kluwer, Deventer, 2008, p. 91
plicht vormt een bijzondere uitzondering op de basisbeginselen van het private verzekeringsrecht,
waar in beginsel contractvrijheid geldt.33
Bij een reguliere privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst kunnen partijen zelf beslissen met wie zij een overeenkomst willen sluiten. In het geval van de zorgverzekering in de zin van de Zvw geldt dit beginsel voor de aspirant-‐verzekerde slechts gedeeltelijk en voor de zorgverzekeraar in beginsel niet. De aspirant-‐verzekerde heeft zelf namelijk de vrijheid om een keuze te maken voor een zorgverzekeraar; de zorgverzekeraar heeft deze vrijheid in beginsel niet en kan slechts in een
beperkt aantal situaties onder zijn acceptatieplicht uit komen.34
1.4.3. Verzekerplicht
Ook aan de zijde van de verzekerde heeft een grote verandering plaatsgevonden. Daar waar ten tijde van de Zfw slechts een beperkt aantal personen verplicht verzekerd was onder de Zfw en er daarnaast een mogelijkheid bestond om vrijwillig een particuliere ziektekostenverzekering te sluiten, rust op ingezetenen van Nederland nu de verplichting om zich te verzekeren in de zin van de Zvw. Deze verplichting vloeit voort uit artikel 2 Zvw en geldt in beginsel voor alle ingezetenen van Nederland. Hiermee wordt aansluiting gezocht bij artikel 2 van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten. Op deze verzekerplicht geldt slechts een beperkt aantal uitzonderingen. Zo zijn
militairen en gemoedsbezwaarden niet verplicht tot het sluiten van een
zorgverzekeringsovereenkomst.35
33 I.S.J. Houben, ‘Contractdwang en Verzekering’ in: T. Hartlief & M.M. Mendel, Verzekering en Maatschappij: Juridische
beschouwingen over de maatschappelijke rol van verzekeringen en verzekeringsmaatschappijen, Kluwer, Deventer, 2000, p. 287 (hierna: T. Hartlief e.a. 2000)
34 Artikel 3 lid 4 Zorgverzekeringswet 35 Artikel 2 lid 2 Zorgverzekeringswet
Hoofdstuk 2: De zorgverzekering nader uitgewerkt
2.1. ‘Plegen te bieden’ en ‘de stand van de wetenschap en praktijk’
De inhoud van het basiszorgpakket wordt jaarlijks in grote lijnen vastgesteld door de Minister van
VWS. In de diverse AMvB’s en diverse ministeriële regelingen die verband houden met de Zvw36
wordt nader uitgewerkt welke zorg behoort tot de te verzekeren prestaties en dus onder het basiszorgpakket valt. Echter, het is praktisch onmogelijk om een limitatieve opsomming van te verzekeren zorgvormen in deze besluiten op te nemen. Bovendien is dit onwenselijk. De zorg is namelijk constant in ontwikkeling en binnen de verschillende zorgvormen bestaan verschillende varianten van zorgverlening. Om die reden is gekozen voor een functionele benadering van de te verzekeren zorg en wordt met behulp van een publiekrechtelijk verankerde toets beoordeeld welke specifieke zorgvormen behoren te worden gerekend tot de te verzekeren prestaties.
Ten tijde van de Zfw werd voor de huisartsenzorg en de medisch-‐specialistische zorg gebruik
gemaakt van het ‘gebruikelijkheidscriterium’.37 Hierbij werd de omvang van de zorg bepaald aan de
hand van de gebruikelijkheid binnen de beroepsgroep. Later werd dit criterium door het Hof van Justitie EU nader gedefinieerd door te stellen dat specifieke zorg niet geweigerd kan worden
wanneer deze zorg als ‘in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk’ kan worden aangemerkt.38 Onder
gebruikelijke zorg zal in dit verband moeten worden verstaan zorg die ‘door de internationale
medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden’.39 Aan de hand van alle
beschikbare relevante literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten zal moeten worden beoordeeld of hiervan sprake is. Voor elders in Europa genoten zorg zal tevens de vraag moeten worden beantwoord of de betrokken behandeling gedekt wordt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling
plaatsvindt.40
Bij de invoering van de Zvw lijkt de wetgever op zoek te zijn geweest naar een toets die in lijn ligt met het onder de Zfw gehanteerde ‘gebruikelijkheidscriterium’, maar die anders dan dat ‘gebruikelijkheidscriterium’ op alle zorg van toepassing is en niet slechts op de huisartsenzorg en de medisch-‐specialistische zorg. Met de gecombineerde toets van de criteria ‘plegen te bieden’ en ‘de
stand van de wetenschap en praktijk’ lijkt dit een geslaagde zoektocht te zijn geweest.
36 O.a. Besluit zorgverzekering
37 Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering
38 Hof van Justitie EU, 12 juli 2001, C-‐157/99 (Smits-‐Peerbooms) 39 Hof van Justitie EU, 12 juli 2001, C-‐157/99 (Smits-‐Peerbooms) 40 M. Snel-‐De Kroon 2013, p. 675
Met behulp van het in artikel 2.4 Besluit zorgverzekering e.v. gehanteerde criterium ‘plegen te bieden’ wordt een eerste schifting gemaakt in de totaal beschikbare zorg. Bekeken wordt welke zorg de betrokken beroepsgroep tot ‘het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks-‐ en
behandelingsmogelijkheden’ rekent.41 Vervolgens wordt met behulp van het in artikel 2.1 lid 2 Besluit
zorgverzekering verankerde criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ beoordeeld in hoeverre de zorg die de beroepsgroep pleegt te bieden voldoet aan de (internationale) stand van de wetenschap en praktijk. Dit criterium kent dus een meer normatieve aard en helpt bij de omlijning van de rechten van de verzekerden.
De voordelen van deze gecombineerde toets komen onder meer tot uiting in de gelijke positie die verzekerden in beginsel zullen innemen. Verzekerden zullen in beginsel dezelfde rechten hebben,
ongeacht bij welke zorgverzekeraar ze verzekerd zijn.42 De tussen de verzekerde en de specifieke
zorgverzekeraar gesloten modelovereenkomst dient namelijk te voldoen aan de in de Zvw gestelde regels, welke voor iedereen gelijk zijn. Bovendien is het systeem zelfreinigend en zullen inadequate en verouderde zorg automatisch buiten de verzekerde prestaties vallen. Ook (nieuwe) nog niet getoetste zorg zal veelal zijn uitgesloten van het verzekerde pakket.
2.2. De beoordeling
De gecombineerde toets van ‘plegen te bieden’ en ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ wordt dus ingezet om specifieke (veelal nieuwe) zorg onder het bereik van de basiszorgverzekering te brengen. Echter, deze toets heeft ook een beperkende werking en kan worden gebruikt om beschikbare zorg buiten de dekking van de zorgverzekering te houden. Door de beperkende werking kan deze toets doorslaggevende invloed uitoefenen op de keuze van verzekerden voor specifieke zorg. Om die reden is het van belang om na te gaan hoe wordt vastgesteld welke zorg voldoet aan deze criteria en welke instanties zijn belast met de vaststelling hiervan.
2.2.1. ‘Plegen te bieden’
Voor de beoordeling of specifieke zorg ‘pleegt te worden geboden’ hoeft men slechts te kijken naar de praktijk. Antwoord zal moeten worden gevonden op de vraag of de beroepsgroep de zorg aanbiedt
en deze zorg tot het aanvaarde arsenaal beschouwt.43 Volgens De Groot is deze formulering gekozen
“om de inhoud van de te verzekeren zorg te typeren aan het gebruikelijk handelen van een bepaalde
beroepsgroep zonder daarbij vast te leggen dat die zorg slechts door een lid van die beroepsgroep kan
worden verleend”.44 Hiermee wordt voorkomen dat zorg slechts kan worden verleend door een
specifieke beroepsgroep.
41 Artikel 2.1 Nota van Toelichting Besluit Zorgverzekering, 28 juni 2005
42 G.R.J. de Groot, ‘De stand van de wetenschap en praktijk’, in: tijdschrift voor gezondheidsrecht, mei 2006, p. 348-‐349
(hierna: G.R.J. de Groot 2006)
43 A.M.C. van Saase 2011, p. 17
Het Zorginstituut lijkt echter een zelfstandige bekentenis toe te kennen aan het criterium ‘plegen te
bieden’ en stelt dat op basis van de richtlijnen en standaarden van de betreffende beroepsgroep moet
worden beoordeeld of is voldaan aan dit criterium. Hierbij moet tevens worden gekeken naar
opleidings-‐ en beroepseisen van deze beroepsgroep.45 Indien de zorg niet ‘pleegt te worden geboden’
behoort deze zorg per definitie niet tot de verzekerde zorg, aldus het Zorginstituut.46 Indien de zorg
in haar visie wel ‘pleegt te worden geboden’ moet vervolgens worden beoordeeld of de zorg voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.
Deze scheiding tussen ‘plegen te bieden’ en ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ gaat De Groot veel te ver. Door aan beide criteria zelfstandige betekenis toe te kennen wordt voorbij gegaan aan het feit dat daardoor met name innovatieve zorg geen plaats zal vinden in de basiszorgverzekering. Deze zorg zal veelal overeenkomen met ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ maar nog niet voldoen aan de eis dat deze ‘pleegt te worden geboden’. Dit is niet in overeenstemming met de wettelijke regel dat
alle vormen van zorg mede naar inhoud worden bepaald door die maatstaf.47 Om die reden dienen
deze criteria in samenhang te worden bezien.
2.2.2. ‘De stand van de wetenschap en praktijk’
Aan de hand van het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ wordt de zorg nader
gepreciseerd en zal worden beoordeeld of de zorg valt binnen de te verzekeren prestaties.48 Het
criterium heeft daarmee tot doel om per zorgsoort vast te stellen hoever de rechten van de
verzekerde strekken.49 Hiermee werkt het criterium zowel beperkend als verruimend. Daar waar de
beroepsgroep specifieke zorg ‘pleegt te bieden’ maar deze zorg niet overeen blijkt te komen met ‘de
stand van de wetenschap en praktijk’ zal deze zorg niet voor vergoeding in aanmerking komen. Indien
specifieke zorg daarentegen niet ‘pleegt te worden geboden’ door de beroepsgroep maar wel overeenkomt met ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ is dit laatste criterium beslissend en
bestaat de mogelijkheid dat deze zorg toch verzekerd is.50
Bij de beoordeling of specifieke zorg overeenkomt met ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ spelen diverse partijen een rol. Hierbij dient een onderscheid te worden gemaakt tussen de
beoordeling in het algemeen en de beoordeling in individuele gevallen.51 Het blijft echter onduidelijk
welke partijen doorslaggevende zeggenschap hebben in de beoordeling of specifieke zorg behoort tot ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.
‘Stelsel onder stress’, preadvies voor de Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011, Sdu Uitgevers, Den Haag, 2011, p. 187 (hierna: G.R.J. de Groot 2011)
45 CVZ, Rapport: Betekenis en beoordeling criterium ‘plegen te bieden’, publicatienummer 268, 28 januari 2009 46 A.M.C. van Saase 2011, p. 16
47 G.R.J. de Groot 2011, p. 187 48 G.R.J. de Groot 2011, p. 188 49 G.R.J. de Groot 2006, p. 328-‐329 50 G.R.J. de Groot 2006, p. 329-‐330 51 G.R.J. de Groot 2006, p. 345
Voor de beoordeling of specifieke zorg in het algemeen onderdeel uitmaakt van ‘de stand van de
wetenschap en praktijk’ is het oordeel van de medische professie de belangrijkste graadmeter.52
Publicaties, richtlijnen en standaarden vormen daarbij een belangrijke bron. In de rechtspraak is hierover het volgende gezegd: “De vraag of zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en
praktijk’ dient bij voorkeur te worden beantwoord aan de hand van gerandomiseerde studies van voldoende kwaliteit, groepsgrootte en follow-‐up duur. Als deze studies niet voorhanden zijn kan op grond van lagere evidence een positieve beslissing worden genomen mits voldoende beargumenteerd is
waarom er geen Randomized Controlled Trials (RCT’s) (meer) mogelijk zijn.”53 In dit verband wijst De
Groot op het risico van (ongewenste), door commerciële belangen gedreven, oneigenlijke
beïnvloeding van deze informatiebronnen.54 Later zal hieraan meer aandacht worden besteed.
Na de invoering van de Zvw was het in individuele gevallen veelal de arts die besliste of specifieke
zorg behoorde tot ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, aldus De Groot.55 Door een specifieke
behandeling toe te passen en te declareren werd deze behandeling in het verkeer gebracht en kon de zorgverzekeraar veelal niet vooraf vaststellen of de verleende zorg overeenkomt met ‘de stand van
de wetenschap en praktijk’. De Groot stelt dat een groot deel van de zorg veelal zonder voorafgaande
toetsing aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ werd verleend dan wel vergoed.56
Uiteindelijk is het echter de wetgever die bepaalt welke zorg in ieder geval behoort tot het basispakket. Op grond van artikel 11 lid 3 Zvw heeft de wetgever (in praktijk de Minister van VWS) de bevoegdheid om bij AMvB vast te stellen welke zorg gerekend moet worden tot het basiszorgpakket. Afhankelijk van de behoefte aan bepaalde zorg, politieke voorkeur en eventuele bezuinigingen kan het basiszorgpakket jaarlijks op diverse punten worden aangepast.
2.3. De rol van het Zorginstituut
Al eerder bleek dat het Zorginstituut, als pakketbeheerder, tot taak heeft om een eenduidige uitleg
van de aard, inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties te bevorderen.57 Zij kan hiervoor
richtlijnen geven aan de zorgverzekeraars. Daarnaast kan het Zorginstituut, op verzoek van de zorgverzekeraars, advies uitbrengen over de status van specifieke zorg. Op basis van een door haar
te verrichten onderzoek kan zij een standpunt innemen over de status van deze zorg.58 Echter, het
heeft niet de macht om bindend vast te stellen welke vormen van zorg daadwerkelijk voldoen aan ‘de
stand van de wetenschap en praktijk’ en tot de verzekerde prestaties moeten worden gerekend.59
52 G.R.J. de Groot 2006, p. 345 53 Rechtbank Arnhem, 14-‐10-‐2009, LJN: BK1774 54 G.R.J. de Groot 2006, p. 345 55 G.R.J. de Groot 2006, p. 347 56 G.R.J. de Groot 2006, p. 347 57 Artikel 64 Zorgverzekeringswet 58 G.R.J. de Groot 2006, p. 347 59 Kamerstukken II 2003-‐2004, 29763, nr. 3, p. 161
Ondanks haar beperkte macht ziet het Zorginstituut voor zichzelf toch een belangrijke rol weggelegd in de beoordeling welke zorg voldoet aan de gezamenlijke toets van ‘plegen te bieden’ en ‘de stand
van de wetenschap en praktijk’. Zorgverzekeraars lijken niet alleen gretig gebruik te maken van de
mogelijkheid om bij het Zorginstituut advies in te winnen over de status van (veelal nieuwe) zorg. Ook dichten zij een zwaarwegende betekenis toe aan dergelijke adviezen en wordt in sommige
gevallen doorslaggevende betekenis toegekend aan (negatieve) adviezen van het Zorginstituut.60
Op het beoordelingskader van het Zorginstituut valt volgens De Groot nog wel het een en ander aan te merken. Zoals reeds aangehaald wijst hij op het feit dat het Zorginstituut allereerst zelfstandige betekenis toekent aan het criterium ‘plegen te bieden’ en het daarmee voorbij gaat aan de bedoeling van de wetgever. In de beoordeling of specifieke zorg overeenkomt met ‘de stand van de wetenschap
en praktijk’ lijkt hetzelfde te gebeuren. Het Zorginstituut lijkt dit criterium op te splitsen in twee
delen en hierbij doorslaggevende betekenis toe te kennen aan het onderdeel ‘de stand van de
wetenschap’. Hiermee hanteert het Zorginstituut volgens De Groot een te eenzijdig op medisch-‐
wetenschappelijke analyse gerichte benadering en gaat zij voorbij aan de informatie die de praktijk
te bieden heeft.61 Daarmee bestaat het risico dat verzekerde zorg tussen wal en schip valt.62
Voor situaties waarin sprake is van onduidelijkheid in de beoordeling of specifieke zorg behoort tot ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, dan wel wanneer sprake is van een negatieve uitkomst, is in het recente verleden echter een extra vangnet gespannen. Het Zorginstituut (destijds het College voor Zorgverzekeringen) bood de mogelijkheid om zorg die niet voldeed aan het criterium ‘de stand
van de wetenschap en praktijk’ toch (tijdelijk) op te nemen in het basiszorgpakket.63 Na zorgvuldig
onderzoek door een werkgroep van de NZa, wetenschappelijk onderzoeksinstituut ZonMW, stichting DBC-‐Onderhoud (diagnosebehandelings-‐combinatie), het Zorginstituut, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie werd de mogelijkheid geboden om voorstellen te doen aan de Minister van VWS, die op haar beurt aan aantal van deze voorstellen voor een termijn van maximaal vier jaar tot het basiszorgpakket toe kan laten.
Inmiddels is gebleken dat weliswaar het nodige gewicht moet worden toegekend aan een standpunt
of oordeel van het Zorginstituut, maar dat het op zichzelf niet doorslaggevend is.64 Zorgverzekeraars
zullen in grote mate zelf invulling moeten geven aan de zorgplicht van artikel 11 Zvw en de zorgbehoevende verzekerde passende zorg bieden. Hiermee wordt de rol van het Zorginstituut in zekere mate begrensd.
60 M. Snel-‐De Kroon 2011, p. 675 61 G.R.J. de Groot 2011, p. 195 62 G.R.J. de Groot 2011, p. 195
63 College voor Zorgverzekeringen, CVZ Magazine, kwartaalblad van het College voor Zorgverzekeringen, 15e jaargang, nr. 3,
oktober 2012
