Evidence Based Behandelingen bij
Borstkanker Overlevenden
Lizzy Hissink
Bachelorthese
Universiteit van Amsterdam 20/11/2014
Studentnummer: 10000494 Begeleider: Gerly de Boo Aantal woorden abstract: 118
Inhoudsopgave
Abstract ... Error! Bookmark not defined.
Evidence Based Behandelingen bij Borstkanker Overlevenden ... Error! Bookmark not defined.
Methode ... Error! Bookmark not defined.
Resultaten ... 7
Psychische en Lichamelijke Klachten bij CBSM ... Error! Bookmark not defined.
Psychische en lichamelijke klachten bij MBSR ... 13
Cognities en gedrag: Coping mechanismen bij CBSM en MBSR ... 18
Conclusies en Discussie ... Error! Bookmark not defined.
Abstract
Vrouwen die zijn genezen van borstkanker ondervinden een hoge mate van stress. Dit kan leiden tot psychische stoornissen en een lagere kwaliteit van leven. Daarom staan in deze these psychologische problemen en evidence based behandelingen bij borstkanker
overlevenden centraal. Het blijkt dat Cognitive Behavorial Stress Management (CBSM) en
Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) behandelingen effectief zijn in de reductie van
zowel psychische als lichamelijke klachten. Verbeterd psychisch functioneren blijkt samen te gaan met verbeterd lichamelijk functioneren. Stimulatie van positieve gedachtes en
gedragingen bij CBSM en bewustwording van negatieve gedragingen en gedachtes bij MBSR zijn hierbij de achterliggende mechanismen. Deze mechanismen leiden tot een vermindering van stress en een verbeterde kwaliteit van leven op zowel korte als langere termijn.
Evidence Based Behandelingen bij Borstkanker Overlevenden
Jaarlijks overlijden ruim 43.000 Nederlanders aan kanker, waarvan borstkanker met een sterftecijfer van ruim 3200 de meest voorkomende vorm is (Centraal Bureau voor de Statistiek, CBS, 2014). Veel borstkankerpatiënten ervaren een hoge mate van psychologische
distress na de behandelingsperiode (Carlson et al., 2004) wat volgens de National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) wordt gedefinieerd als een onplezierige ervaring
van emotionele, psychologische, sociale of spirituele aard, die interfereert met het vermogen om om te gaan met de behandeling van kanker (Carlson et al., 1996). Wanneer deze stress het dagelijks functioneren in ernstige mate beperkt, kan dit verschillende psychologische
stoornissen tot gevolg hebben (Amir, & Ramati, 2002). Psychologische stoornissen kunnen onder andere leiden tot een verminderde kwaliteit van leven (Reyes-Gibby, Anderson, Morrow, Shete & Hassan, 2012)
De klinische groep van borstkanker overlevenden wordt steeds groter en het aantal aanmeldingen voor psychische hulp stijgt. (Hopwood, Sump, Mills, Haviland & Bliss, 2010). Daarnaast is er een grote groep patiënten die wel psychologische distress ervaart, maar geen hulp zoekt (Carlson et al., 2004). Door deze toenemende behoefte aan psychische
ondersteuning is het van belang inzicht te krijgen in methoden die stress en psychologische problemen bij kankerpatiënten verminderen. Hier zal in deze these aandacht aan besteed worden, waarin de term psychologische distress zal worden aangeduid met de term stress.
De behandelperiode, bestaande uit medische procedures zoals operaties, radiotherapie en chemotherapie, is zeer belastend voor borstkankerpatiënten. De behandeling brengt
ernstige lichamelijke complicaties met zich mee zoals pijn, misselijkheid, braken en vermoeidheid (Holzner et al., 2001). Psychologische belasting door de kankerdiagnose en
behandeling blijkt een veelvoorkomende ervaring te zijn bij borstkankerpatiënten (Jacobsen et al., 1998). Deze psychologische belasting gaat gepaard met angst voor het terugkeren van de kanker, angst voor overlijden en behoefte aan sociale steun (Spencer et al., 1999). Tijdens de behandelingsperiode richten borstkankerpatiënten zich met name op het doorstaan van de ziekte en op het omgaan met de onrust van naasten. Borstkankerpatiënten verbergen hun gevoelens en emotionele onrust in een poging om een gevoel van normaliteit te handhaven en veranderingen in routine patronen te vermijden (Knobf, 2007).
Patiënten die borstkanker overleven, zien na de behandelingsperiode ruimte om de doorgemaakte ziekte te verwerken (Cappiello, Cunningham, Knobf, & Erdos (2007).
Onderzoek heeft dan ook uitgewezen dat borstkanker overlevenden in de periode vlak na de behandeling meer stress ervaren dan patiënten tijdens de behandeling (Cordova, Studts, Hann, Jacobsen, & Andrykowski, 2000). De periode direct na de behandeling wordt beschouwd als een kritieke periode, want langdurige stress kan leiden tot psychische stoornissen, met name posttraumatische stressstoornis (Cordova et al., 2000). De hoge mate van stress die de
borstkanker overlevenden ondervinden, levert verschillende problemen op psychisch, sociaal, lichamelijk en maatschappelijk gebied. Veelvoorkomende problemen zijn angst voor de toekomst en terugkeer van de kanker, een slecht ervaren gezondheid (Lebel, Rosberger, Edgar & Devins, 2008), psychische onrust over relaties, sociale en beroepsmatige ontwrichting, verlies van fysiek uithoudingsvermogen, vermoeidheid en financiële problemen (Bleiker, Pouwer, Van der Ploeg, Leer, & Ader, 2000; Ganz et al., 1996; Holzner et al., 2001)
Bovengenoemde problemen kunnen de kwaliteit van leven drastisch verminderen (Reyes-Gibby et al., 2012), zeker als borstkanker overlevenden zich niet goed aanpassen aan de veranderde situatie en de stress die ze er door ervaren. Er wordt dan gesproken van een disfunctionele coping stijl (Carver et al., 1993) Echter kunnen borstkanker overlevenden door de ervaring van de ziekte ook een functionele coping stijl verwerven middels benefit finding.
Dit betreft het omzetten van negatieve cognities naar positieve cognities wat zich uit in het positief benaderen van dagelijkse ervaringen. (Tomich, & Helgeson, 2004). Om
psychologische problemen te beperken is het voor borstkanker overlevenden van groot belang een goede coping stijl aan te leren. Benefit finding als een manier van coping wordt daarom vaak aangeleerd bij behandelingen in de klinische setting die reductie van stress als doel hebben (Savard, Simard, Ivers, & Morin, 2005).
Om borstkanker overlevenden te kunnen helpen moeten stress en angst worden gemeten. Het bepalen van het niveau van het cortisol hormoon is een veelgebruikte en zeer betrouwbare manier om stress en angst te meten (Matousek, Pruessner en Dobkin, 2011). Gebleken is dat mensen die een hogere mate van stress of angst ervaren, een verhoogd cortisol niveau hebben (Reichlin, 1993). Tevens wordt een hoog cortisol niveau in verband gebracht met een slecht werkend immuunsysteem (Reichlin, 1993). Th1 en Th2 cytokinen zijn moleculen die verantwoordelijk zijn voor regulatie van vermenigvuldiging en doding van afweercellen en voor activatie van receptoren in het immuunsysteem (DeVita, Hellman, & Rosenberg, 1997). Als deze moleculen niet optimaal functioneren wordt er gesproken van een verminderde Th1 en Th2 cytokine productie wat volgens DeVita et al. (1997) samenhangt met een slechter werkend immuunsysteem. De achterliggende oorzaak van deze verminderde Th1 en Th2 cytokine productie heeft te maken met hogere cortisol niveaus. Verwacht wordt dat borstkanker overlevenden hoge cortisol niveaus zullen hebben door de vele stressfactoren die zij ervaren. Dit kan leiden tot psychologisch disfunctioneren, maar ook tot disfunctioneren van het immuunsysteem waardoor ze sneller vatbaar zijn voor andere ziektes (Andersen et al., 1998). Het is daarom relevant dat borstkanker overlevenden effectieve psychologische hulp ontvangen die hen leert met de stress om te gaan.
Om het beste resultaat voor de aanpak van stress te verwachten, is het van belang alleen te kijken naar evidence based behandelingen, omdat deze op grond van
wetenschappelijk onderzoek succesvol zijn gebleken (Kazdin, 2008). Tot op heden is er vooral aandacht geweest voor het psychologisch functioneren van patiënten tijdens de behandelperiode, maar niet erna (Holzner et al., 2001). Tevens ontbreekt in de huidige literatuur een duidelijk overzicht welke elementen in evidence based behandelingen effectief werken voor bepaalde psychologische problemen die borstkankerpatiënten ervaren na hun behandeling. Om de psychologische zorg voor borstkanker overlevenden te verbeteren, is het van belang een duidelijk beeld te krijgen van de psychologische problemen die borstkanker overlevenden ervaren en in kaart te brengen welke elementen in verschillende evidence based behandelingen voor psychologische verbeteringen zorgen.
Om deze redenen staan in deze these de psychologische problemen centraal en zullen
evidence based behandelingen voor borstkanker overlevenden besproken worden. Hierbij
wordt verwacht dat er een samenhang is tussen psychische en lichamelijke klachten en dat cognities en gedragsveranderingen fungeren als achterliggende mechanismen.
Er zal worden gekeken welke evidence based behandelingen effectief werken tegen de psychische klachten en lichamelijke klachten bij borstkanker overlevenden. Daarna wordt onderzocht welke elementen in behandelingen voor verbeteringen zorgen. Verder zullen de gevolgen van de behandeling voor psychische klachten en lichamelijke klachten worden bekeken, omdat verondersteld wordt dat daar een verband kan worden waargenomen. Daarnaast wordt de werking van de evidence based behandelingen op cognities en gedrag onderzocht, omdat verondersteld wordt dat cognities en gedragsveranderingen fungeren als de achterliggende mechanismen van stressreductie.
Methode
Om te onderzoeken welke behandelingen evidence based zijn, heb ik gezocht via de zoekmachine PsycInfo met de zoektermen: ‘Stress Management and Breast cancer’, ‘Stress
Reduction and Breast cancer’, ‘Cognitive Behavioral Stress Management’, ‘Cognitive Behavioral Stress Management and Breast cancer’, ‘Stress and the Immune system’, ‘Stress and Depression’, Stress and Breast Cancer Risk.’ Er is bewust voor deze zoekmachine
gekozen, omdat de artikelen uit die database alleen betrekking hebben op psychologische onderwerpen. Bij het selecteren van de artikelen is rekening gehouden met zes
inclusiecriteria. Het eerste inclusiecriterium betreft het randomized control trial (RCT) design. Dit design kenmerkt zich door willekeurige toewijzing van controlegroep en
behandelingsgroep, waardoor verschillende behandelingen beter kunnen worden vergeleken
(Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2013). Een tweede inclusiecriterium is dat het
onderzoek meer dan 100 deelnemers moet bevatten, want een grotere steekproefomvang vermindert de kans dat de gevonden resultaten op toeval berusten (Krejcie, & Morgan, 1970). Een derde inclusiecriterium is dat de behandeling geprotocolleerd moet zijn, omdat een eenduidige manier van afname leidt tot generaliseerbare resultaten (Purcell, & Gero, 1998). Ten vierde zijn er alleen artikelen geselecteerd vanaf het jaar 2006, zodat het huidige
literatuurstuk gebaseerd is op de meest recentelijke bevindingen. Om verzekerd te zijn dat het huidige literatuurstuk op voldoende empirische ondersteuning berust, waarborgt het vijfde criterium dat er uitsluitend geselecteerd wordt op de hoogst gewaardeerde artikelen, van vijf sterren. Tot slot moet de follow-up meting vanaf minimaal drie maanden na de laatste behandelingssessie zijn om zo de langere termijn effecten te kunnen bepalen. Deze inclusiecriteria zijn richtlijnen en geen harde eisen. In dit literatuuronderzoek zijn ook artikelen meegenomen die niet aan alle criteria voldoen, maar wel relevant zijn om op te nemen in dit literatuuroverzicht.
Resultaten
Er zijn tien artikelen geselecteerd die voldeden aan alle inclusiecriteria. Hiervan hadden vijf artikelen Cognitieve Behavioral Stress Management behandelingen (CBSM) als
onderwerp, Cruess et al. (2000), Antoni et al. (2009), Antoni et al. (2006a; 2006b) en Groarke, Curtis en Kerin (2013). CBSM betreft een tien weken durende behandeling die meditatie combineert met cognitieve gedragstherapie. CBSM is gericht op het verminderen van lichamelijke spanning, opdringerige beangstigende gedachten, negatieve stemmingen en het verbeteren van verbale interpersoonlijke communicatievaardigheden (Antoni, Lutgendorf, Blomberg, Carver, Lechner, Diaz, & Cole, 2012). Het doel van CBSM is om de kwaliteit van leven en psychisch welbevinden te vergroten.
Vijf artikelen hadden Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) als onderwerp. Lengacher et al. (2009; 2012), Matchim, Armer en Stewart (2010), Witek-Janusek,
Albuquerque, Chroniak, Durazo-Arvizu en Mathews (2008) en Würtzen et al. (2013). Dit is een acht wekelijks gestructureerd groepsprogramma gebaseerd op mindfulness. In deze behandeling wordt meditatie als middel gebruikt om mensen bewust te laten worden van de eigen gedachtes en gevoelens. Specifiek is de behandeling gericht op het huidige moment en wordt benadrukt dat de huidige gedachtes en gevoelens niet hoeven te worden beoordeeld. Het doel van MBSR is het verminderen van stress, chronische pijn, angst, slaapproblemen en hoofdpijn (Chiesa, & Serretti, 2009).
Evidence based behandelingen zorgen op de kortere termijn voor reductie van psychische en lichamelijke klachten bij borstkanker overlevenden. Op de langere termijn kunnen borstkanker overlevenden beter met deze voorgenoemde klachten omgaan door middel van de handvatten die zij aangereikt hebben gekregen tijdens de behandelingen. In de komende paragrafen zullen CBSM en MBSR verder worden belicht.
Psychische en Lichamelijke Klachten bij CBSM
Angst en emotionele stress zijn twee veelvoorkomende psychische klachten die borstkanker overlevenden gezamenlijk ervaren. CBSM vermindert deze klachten, zodat borstkanker overlevenden weer kunnen functioneren in de maatschappij (Antoni et al.,
20006a &; Antoni et al., 2006b). Dit werden volgens Antoni et al. (2006a) en Antoni et al. (2006b) mogelijk gemaakt door CBSM vaardigheden die toegepast kunnen worden in vrijwel elke omgeving. Deze vaardigheden bestaan uit ontspanningsoefeningen voor het reduceren van angst, zoals spierrelaxatie, maar ook coping strategieën, zoals positieve reframing en acceptatie, en het zoeken naar sociale steun. Een mondeling interview, waarbij de deelnemers werden geobserveerd en een zelfrapportage vragenlijst moesten invullen, liet een
vermindering van algemene en kanker-specifieke angst zien na CBSM ten opzichte van de borstkanker overlevenden die op de wachtlijst stonden (Antoni et al., 2006a). Dit gold zowel op de korte termijn (zes maanden na de behandeling) als op de lange termijn (12 maanden na de behandeling). Een ander gevolg van de behandeling is een verminderding van emotionele stress. Meerdere metingen hiervan lieten een sterke daling zien in negatief affect, depressieve vijandigheid, algemene en kanker-specifieke angst en schuld. Het onderscheid tussen
algemene en-kanker specifieke angst is weinig gemaakt in de psycho-oncologische literatuur. De studie van Antoni et al. (2006a) levert daarin een belangrijke bijdrage voor de klinische wetenschap. De klinische onderzoeksgroep die in de studie van Antoni et al. (2006a) gebruikt is, is daarentegen niet geschikt om conclusies te trekken over onderzoeksresultaten voor de gehele borstkanker overlevenden populatie. De klinische groep bestond uit 34 modaal opgeleide groep borstkanker overlevenden geworven door zelfselectie. Antoni et al. (2006b) had een veel grotere steekproef van 199 modaal opgeleide borstkanker overlevenden. Zij keken naar individuele verschillen in de effectiviteit van CBSM. De mate van psychisch lijden varieert onder borstkanker overlevenden, waardoor het ene individu meer kan profiteren van
CBSM dan de ander. Borstkanker overlevenden die een hogere mate van stress en optimisme
lieten zien vooraf aan de behandeling, bleken meer baat te hebben bij de behandeling. Dit gegeven kan erg bruikbaar zijn voor de keuze van behandeling in de psychologische zorg.
CBSM-vaardigheden, die borstkanker overlevenden aangeleerd worden, positieve gevolgen hebben voor het psychisch functioneren Echter is het onduidelijk of een verbetering van het
psychisch functioneren veroorzaakt wordt door de inhoud van de CBSM vaardigheden zélf of doordat het vertrouwen in de vaardigheden een doorslaggevende rol hierin speelt. Het
vertrouwen in de vaardigheden werd onderzocht door middel van zelf-perceptie metingen. Antoni et al. (2006b) vonden geen verband tussen een verhoogde zelf-perceptie en afname van psychische klachten. Een mogelijke verklaring hiervan kan zitten in de wetenschappelijke gebreken, zoals de experimentele opzet. Ondanks dat de studie interessante bevindingen aangeleverd heeft, ontbrak het aan voldoende wetenschappelijke validiteit, omdat er wederom sprake was van een zelfgeselecteerde klinische onderzoeksgroep. De controlegroep ontving geen enkele behandeling, maar wellicht konden zij mogelijk alsnog profiteren van CBSM, omdat zij een week lang geïnformeerd werden over de inhoud van de behandeling. Deze informatie kon er mogelijk toe hebben geleid dat de borstkanker overlevenden uit de controle conditie, toch vaardigheden uit gingen proberen, zoals ontspanningsoefeningen. Daarnaast was het onderzoek erg duur. Dat de klinische onderzoeksgroep uitsluitend uit modaal
opgeleide vrouwen bestaat, laat zien dat de manier van werving geleidt heeft tot selectie bias. Dit houdt in dat er geen goede afspiegeling gevormd kan worden van de basispopulatie, waaruit de patiënten voortkomen (Harrison, Lau, & Rutström, 2009). Deelnemers die geworven worden door middel van zelfselectie zijn vaak bij voorbaat gemotiveerd mee te doen aan het onderzoek. Een studie waarin de onderzoeksgroep wordt gekozen op basis van
random toewijzing zal het probleem van een niet generaliseerbare onderzoeksgroep kunnen
ondervangen.
De CRT studie van Groarke et al. (2013) onderving dit probleem, dankzij random toewijzing van de klinische onderzoeksgroep. Hierdoor was de klinische onderzoeksgroep voldoende representatief voor de gehele populatie borstkanker overlevenden. Groarke et al
vonden dezelfde positieve resultaten na CBSM op het psychisch functioneren als Antoni et al. (2006a) en Antoni et al. (2006b). Uit interview-observatie en zelfrapportage verkregen
informatie, kwam naar voren dat CBSM zowel op de korte termijn (zes maanden) als op de lange termijn (12 maanden) zorgde voor een vermindering van emotionele stress en algemene en kanker-specifieke angst. Met het oog op het de hoge kosten, werd de duur van de
interventie verkort naar vijf weken. Bijzonder hieraan was dat dit de enige studie is die ver afweek van de gebruikelijke behandelingsduur van tien weken. Deze kortdurende interventie werd bewust gekozen, er vanuit gaande dat de eerste paar sessies het grootste effect hebben. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de eerste sessies al een groot deel van de stress kunnen reduceren. Kortere behandelingen kunnen de financiële belasting aanzienlijk verminderen. De drie bovengenoemde besproken studies hebben alle drie stress gemeten door middel van zelfrapportage en observatie. Zelfrapportage en observatie betreffen subjectieve vormen van meten. Deze manieren van meten kunnen nuttig zijn in de zin dat ze kwalitatieve informatie kunnen verschaffen over het psychisch lijden van de borstkanker overlevenden, zoals de houding of manier van spreken. Een objectieve meting is echter onmisbaar om conclusies te trekken over het psychisch functioneren van borstkanker overlevenden en de rol die CBSM hierin speelt. Objectieve metingen naast subjectieve metingen maken het mogelijk de bevindingen met elkaar te vergelijken en te controleren op consistentie.
Daarom hebben Cruess et al. (2000) en Antoni et al. (2009) bij 34 modaal opgeleide vrouwelijke borstkanker overlevenden het cortisol niveau gemeten middels bloedmonsters. Om een goede vergelijking te maken werd een bloedmeting gedaan vlak vóór
de CBSM behandeling en vlak ná de CBSM behandeling. Hieruit bleek in de studie van Cruess et al. (2000) dat van de 24 actieve deelnemers het cortisol niveau aanzienlijk verminderde tegenover tien borstkanker overlevenden die op de wachtlijst stonden . Ondanks dat empirisch is bewezen dat door CBSM het cortisol flink daalde, is er slechts gebruik gemaakt van een
voor en-nameting. Dit is volgens Antoni et al. (2009), echter te beperkt om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van CBSM bij borstkanker overlevenden op de langere termijn Mogelijk zou het cortisol kunnen stijgen op de langere termijn. Overigens is een steekproef van 34 deelnemers vrij beperkt, hetgeen de externe validiteit verzwakt, namelijk het generaliseren naar de gehele borstkanker overlevenden populatie
De RCT bloedmonsterstudie van Antoni et al. (2009) had wel een follow-up studie. Hun studie omvatte een longitudinale onderzoeksopzet met een follow-up van 12 maanden. Ook zij vonden een vermindering van het cortisol niveau na het verkrijgen van CBSM op korte en lange termijn. Er werd gecorrigeerd voor de tekortkomingen omtrent de omvang en werving met een steekproef van 128 deelnemers. Niet onbelangrijke is de toevoeging dat in deze studie naast het cortisol is gekeken naar het immuunsysteem. Een ontregelde werking van Th1 en Th2 cytokine bleek het immuunsysteem te onderdrukken tijdens een stressvolle periode. Zo ook bij borstkanker overlevenden. Na de CBSM zorgden meer Th1 en Th2 cytokine productie echter voor een gereguleerd immuunsysteem. Dit zorgde voor een verbeterde gezondheid. Antoni et al. (2009) vonden dat stress een bi-directionele werking heeft. Stress zorgt er niet alleen voor dat het immuunsysteem verslechtert. Andersom zorgt het immuunsysteem ervoor dat iemand meer stressgedrag gaat vertonen. Dit gegeven laat zien hoe belangrijk het is dat stress op efficiënte wijze gereduceerd wordt, zodat gerelateerde psychische en lichamelijke klachten zo snel mogelijk verminderen. Dit beperkt de kans dat het algeheel psychisch en lichamelijk lijden zich voortzet.
Bovenstaande studies lieten positieve effecten zien van CBSM op stress en het immuunsysteem. De mate van stress verminderde en de werking van het immuunsysteem verbeterde. Borstkanker overlevenden die een hogere mate van stress en optimisme lieten zien voorafgaand aan de behandeling bleken meer baat te hebben bij deze behandeling. Dit
omdat borstkanker overlevenden die minder stress ervaren mogelijk meer baat hebben bij bovenstaande behandeling dan andere behandelingen. De bi-directionele werking van stress, op zowel psychisch als lichamelijk gebied, laat zien hoe belangrijk het voor de psychologie is kennis te krijgen over de achterliggende mechanismes die de mate van stress kunnen
wijzigen. Dit zal in de volgende paragraaf over CBSM besproken worden.
Psychische en lichamelijke klachten bij MBSR
Lengacher et al. (2009), Würtzen et al. (2013) en Matchim et al. (2010) stelden dat ook MBSR een positieve werking heeft op het psychische functioneren, namelijk een vermindering van algemene angst, angst dat de kanker terugkomt, ervaren stress, algemeen welzijn en depressie. In de studie van Lengacher et al. (2009) was de steekproef van 84 borstkanker overlevenden echter te beperkt en de controle groep bestond uit de gebruikelijke behandeling (CBT). Beter zou zijn om de MBSR conditie te vergelijken met een groep die geen behandeling kreeg als controle, omdat de vergelijkingsgroep bestaande uit de reguliere behandeling, ook kan profiteren van de behandeling. Tevens zijn de resultaten verkregen middels zelfrapportages. Zelfrapportages kunnen een aantrekkelijke optie zijn, vanwege de lage kosten in tijd en geld. Daarnaast is deze manier van meten nuttig, omdat het de
mogelijkheid geeft om informatie te verkrijgen over de subjectieve beleving van de patiënt van zaken als depressie en angst (Angel, & Gronfein, 1988). Dit is via een ander
meetinstrument minder toegankelijk (Stevens, & Munoz, 2004). Anderzijds, bestaat er een aantal nadelen aan deze manier van testen. Het is met zelfrapportage mogelijk om
sociaalwenselijke antwoorden te geven of kan het voorkomen dat enkele deelnemers de waarheid niet kenbaar willen maken door bijvoorbeeld schaamte. Een objectieve manier van meten, zoals een heteroanamnese of observatie door een onafhankelijke beoordelaar, zou hiervoor oplossing kunnen bieden.
brede groep borstkanker overlevenden, en gebruikten zowel zelfrapportages als interviews door een onafhankelijke observator. Deze lieten een consistentie zien in vermindering van angst, depressieve gevoelens en een verbetering van algeheel welzijn. Hierbij werd een wachtlijst conditie als controle gebruikt, zodat er een goede vergelijking kon worden gemaakt tussen beide condities. Alhoewel beide metingen een verbetering in het psychisch
functioneren lieten zien na MBSR, kon er niets gezegd worden over de lange termijn effecten van de behandeling. Tevens konden observaties eveneens subjectief zijn, omdat het daarbij om een persoonsgebonden interpretatie gaat. Ondanks deze beperkingen, gingen de
onderzoekers dieper op de betekenis van MBSR bij borstkanker overlevenden in. Bekeken werd welke groep borstkanker overlevenden meer baat hadden bij de behandeling en
waardoor dit werd veroorzaakt. Borstkanker overlevenden die deelnamen aan het onderzoek waren jonger, hadden een recentere diagnose en waren hoger opgeleid dan de borstkanker overlevenden die weigerden aan het onderzoek mee te doen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat hoogopgeleiden bewustere keuzes maken. Jongere borstkanker overlevenden zijn
daarnaast vaker bereid te praten over persoonlijke onderwerpen (Bowling, 2011). Een andere bevinding van Würtzen et al. (2013) was dat de borstkanker overlevenden die aangaven een hogere mate van last te ondervinden aan hun psychische problemen, sterker reageerden op de
MBSR behandeling. Zij gaven aan een lagere mate van angst en depressieve gevoelens te
ervaren. Dit leidt echter niet tot de conclusie dat hoogopgeleiden en jongeren ook meer baat hebben bij MBSR. Het was vooral de groep borstkanker overlevenden die rapporteerden een hoger mate van psychisch lijden te ervaren.
Ondanks dat de studies van Lengacher et al. (2009) en Würtzen et al. (2013) bruikbare kennis verschaften over het psychisch functioneren van borstkanker overlevenden en de rol van MBSR hierin, betroffen deze onderzoeken slechts subjectieve metingen. Borstkanker overlevenden rapporteerden weliswaar minder angst en depressieve gevoelens, maar hiermee
kan niet met zekerheid worden vastgesteld of deelnemers de waarheid spreken. Zoals in de inleiding besproken is, staat angst in verband met stress en cortisol. Dit is een objectieve manier om stress en angst te meten.
Matchim et al. (2010) keken naar het psychisch functioneren na MBSR door het cortisol niveau middels bloed en-speekselmonsters te meten vanuit het bloed en
speekselklieren. Er werd systematisch te werk gegaan door rekening te houden met de schommelingen van bloedwaardes gedurende de dag. Derhalve werden de drie (voor, na en
follow) bloedafnames op twee verschillende dagdelen gemeten, ochtend en middag. Er werd
een vermindering van cortisol waargenomen in de nameting, maar deze daling werd niet gevonden in de follow-up. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat de huidige studie het
cortisolniveau mat in een kleine subgroep af (tien-twaalf personen in elke groep), hetgeen kan leiden tot minder betrouwbare cortisolniveaus. De speekselmonsters lieten daarentegen zowel een vermindering van cortisol zowel op de korte als op de langere termijn zien. Tevens duiden de bevindingen van Matchim et al. op een bi-directionele werking van stress. Stress kan ertoe leiden dat een borstkanker overlevende lichamelijke klachten krijgt, maar andersom kunnen ook lichamelijke klachten stress versterken. Dit gegeven maakt het cruciaal om ook te kijken naar het lichamelijk functioneren van borstkanker overlevenden na MBSR. Cortisol bleek een relatie te hebben met de werking van het hart, waaronder hartslag, bloeddruk en ademhaling. Na MBSR verminderde het aantal hartslagen en de ademhalingsfrequentie per minuut. Ook de bloeddruk werd minder in vergelijking met de controleconditie. Deze verbeterde
fysiologische processen werden ook gevonden in de follow-up meting van één maand. De meting van cortisolniveaus sprak deze resultaten echter tegen, het cortisolniveau verhoogde na MBSR maar bleef niet behouden na één maand. De bevinding dat stress ook een rol speelt bij het lichamelijk functioneren, geeft aan dat het ook relevant is onderzoek te doen naar de lichamelijke klachten bij borstkanker overlevenden na MBSR.
Lengacher et al. (2009) onderzochten daarom welke lichamelijke klachten van betekenis zijn bij het dagelijks psychisch lijden van borstkanker overlevenden. Ook bekeken zij welke rol MBSR hierin kon betekenen. Aan de hand van zelfrapportage vragenlijsten werd gevonden dat zowel psychische als lichamelijke klachten afnamen na het ontvangen van de zes weken durende MBSR-interventie. In deze vragenlijsten moesten de deelnemers aangeven in welke mate ze stress, lichamelijke pijn, vermoeidheid en slaapproblemen ondervonden, waarbij gold hoe lager de score, hoe beter de kwaliteit van leven. Het onderzoek was zo opgebouwd dat er vergelijkingen konden worden gemaakt met de verschillende soorten stadia waarin de borstkanker overlevenden verkeerden toen ze ziek waren. Er waren vier stadia, waarbij de eerste stond voor geen uitzaaiingen en de vierde voor heel véél uitzaaiingen. De mate van ernst van borstkanker, kan bepalend zijn hoe borstkanker overlevenden met de doorstane ziekte omgaan. Kennis hiervan is mogelijk nuttig om de behandelingen aan te passen. Vergeleken met de borstkanker overlevenden die geen behandeling ontvingen, bleek na MBSR de mate van ervaren stress, lichamelijke pijn, vermoeidheid en slaapproblemen te verminderen. Hierbij gaven de deelnemers die in een hoger stadium verkeerden ten tijde van hun ziekte het extra zwaar te hebben. Dit uitte zich onder andere in meer intrusieve gedachten over de dood. Hierdoor kan gesteld worden dat deze groep extra baat zal hebben bij de
behandeling, omdat is gebleken dat CBSM effectiever was voor borstkanker overlevenden met een ernstigere mate van psychische klachten (Würtzen et al., 2013).
Lengacher et al. (2012) bevestigden bovenstaande bevinding met een gelijksoortige studie. Ondanks dat beide onderzoeken rekening hielden met de heterogene stadia van kanker, verrichtten Lengacher et al. (2009) en Lengacher et al. (2012) follow up metingen zes weken na MBSR behandeling. Hetzelfde gold voor de studie van Matchim et al. (2010) met een follow-up meting na één maand. Deze korte termijn metingen geven geen duidelijkheid over het verloop van de psychische en lichamelijke gesteldheid van borstkanker overlevenden. Er
is geen rekening gehouden met een mogelijke terugval, waardoor de bevindingen met betrekking tot MBSR slechts ongegronde voorspellingen zullen blijven. Zoals in de methode besproken dient rekening gehouden te worden met een follow-up van minstens drie maanden.
Witek-Janusek et al. (2008) hielden rekening met de langere termijn effecten die ontbraken in de studies van Lengacher et al. (2012), Lengacher et al. (2009) en Matchim et al. (2010). In hun studie werden cortisol niveau metingen middels bloedmonsters drie
momenten afgenomen, vlak voor de acht wekende durende MBSR, vlak na de behandeling en bij een follow-up na twaalf maanden. Hieruit bleek dat het cortisolniveau ook op de langere termijn verlaagde en het immuunsysteem verbeterde.
Gesteld kan worden dat MBSR een positieve werking heeft op het psychisch
functioneren bij borstkanker overlevenden, voornamelijk door een vermindering van angst dat de kanker terugkomt, stress en depressieve symptomen. Ook het algeheel welzijn verbeterde. Daarnaast werd waargenomen dat lichamelijke klachten, zoals vermoeidheid, lichamelijke pijn, werking van het hart en het immuunsysteem, bloeddruk, slaapproblemen verbeterden na
MBSR. De achterliggende invloed hiervan was het stress hormoon cortisol dat een
bi-directionele werking heeft. Het idee dat er een samenhang is tussen psychische en lichamelijke klachten wordt hiermee bevestigd. Aangezien MBSR op beide gebieden een gunstige werking heeft, vormt ze een geschikte behandeling voor borstkanker overlevenden. De mate van stress was echter ook van belang. Een hogere mate van stress werd geassocieerd met een versterking van de symptomen. Een hogere mate van stress werd vaker gezien bij borstkanker overlevenden die tijdens de ziekteperiode in een hoger ziektestadium verkeerden. Zij zullen daarom meer baat hebben bij MBSR. Het mag inmiddels duidelijk zijn op welke psychische en lichamelijke klachten MBSR effectief werkt, maar de vraag wat de oorzaak hiervan is. De achterliggende mechanismen zullen daarom in de volgende paragraaf besproken worden.
Cognities en gedrag: Coping mechanismen bij CBSM en MBSR
Positieve veranderingen in cognities en gedrag bij borstkanker overlevenden fungeren als belangrijke coping mechanismen om de kwaliteit van leven te verbeteren (Cruess et al., 2000; Groarke et al., 2013). Dit bleek uit zelfrapportages, waarin borstkanker overlevenden aangaven in hoeverre ze positief dachten over bepaalde situaties en in hoeverre ze bepaalde situaties positief benaderden. De deelnemers in deze onderzoeken rapporteerden na CBSM een toename van positieve gedachtes en positieve leefwijze veranderingen, waardoor benefit
finding werd verkregen. Benefit finding is zoals in de inleiding besproken, een gunstige
manier van aanpassing aan de ziekte door de veranderde situatie in een positief daglicht te plaatsen. Hierdoor wordt psychisch lijden gereduceerd. Dit wordt mogelijk gemaakt door voordelen uit de doorstane ziekte te halen. Antoni et al. (2006b) hebben geen verband kunnen vinden tussen verhoogde zelfperceptie en vermindering van psychische klachten, maar Cruess et al. (2000) en Groarke et al. (2013) wel. Toegenomen zelf-percepties van de geleerde
CBSM vaardigheden zorgden in deze laatste onderzoeken voor een verbetering van cognitieve
vaardigheden, zoals een positievere manier van denken en positieve toekomstdoelen. Ook werd bepaald gedrag positief beïnvloedt, zo werd bijvoorbeeld meer sociale steun gezocht. De
CBSM vaardigheden bestonden uit stimulatie van emotionele expressie, vervanging van
twijfel naar vertrouwen door middel van positieve reframing en acceptatie en vaardigheden in angstreductie door middel van spierrelaxatie en vaardigheden in conflict oplossingen. De nadruk werd gelegd op de omzetting van negatieve cognitie naar positieve cognitie, waardoor positieve gedragsverandering mogelijk was. De veranderingen op het gebied van cognitie en gedrag zorgden ervoor dat psychische en lichamelijke klachten afnamen, waardoor de
kwaliteit van leven verbeterde.
De methodologie van Cruess et al. (2000) had echter nadelen. De Benefit Finding
Scale (BFS) bevatte louter positieve items, terwijl een schatting van de negatieve ervaringen
ook nuttig is om vast te stellen of CBSM effectief is voor het reduceren van psychische en lichamelijke klachten. De positieve lading van de BFS betekende dat MBSR slechts vanuit één kant belicht werd, hetgeen de resultaten vertekend zou kunnen hebben. Groarke et al. (2013) zette dit gebrek recht door ook negatieve ervaringen in de zelfrapportage vragenlijst op te nemen. Op basis van deze vragenlijst kon worden geconcludeerd dat positieve gedachtes zorgen voor benefit finding, wat op haar beurt zowel het psychische als lichamelijk
functioneren verbeterden. Benefit finding is een coping stijl die fungeert als het achterliggende mechanisme voor een verbeterde kwaliteit van leven bij borstkanker overlevenden. Groarke et al. (2013) maakten in tegenstelling tot de gebruikelijke tien weken interventie van Cruess et al. (2000), gebruik van een gelimiteerde interventie, met het idee dat verbetering van het psychisch functioneren in een kort tijdsbestek bereikt kan worden. Een gelimiteerd interventie is gunstig voor de psychologische zorg, omdat dit het mogelijk maakt dat borstkanker
overlevenden die op de wachtlijst staan sneller geholpen kunnen worden. Niet alleen CBSM heeft positieve effecten op de kwaliteit van leven. Ook MBSR kan hierin een belangrijke bijdrage leveren.
MBSR heeft effect op verschillende cognities en gedrag. Witek-Janusek et al. (2008)
en Lengacher et al. (2009) lieten zien dat dankzij een verbeterde mindfulness het
coping gedrag van borstkanker overlevenden verbeterden om met de kanker gerelateerde
stress om te gaan. Een verbeterde mindfulness betekent dat bewustzijn over de eigen gedachtes en gevoelens op het huidige moment vergroot zonder dat hierover wordt
geoordeeld. Deze situatie kan worden bereikt door de meditatieoefening van MBSR. De mate van mindfulness werd met behulp van de MAAS, een 15-punt schaal, vastgesteld. Met behulp
van dit instrument werd gemeten hoe sterk het aandachts-en bewustzijnsvermogen was tijdens ervaringen in het dagelijks leven. MAAS-metingen bestonden uit zowel algemene als
specifieke situaties, waarin de deelnemers konden aangeven in hoeverre de uitspraken op hen van toepassing waren. MAAS scores varieerden van 1 tot 6, waarbij hogere scores duidden op meer mindfulness. De mindfulness bleek groter na het ontvangen van MBSR. Uit de resultaten van de Quality of Life zelfrapportage is gebleken dat deze manier van coping ervoor zorgde dat de kwaliteit van leven verbeterde. Dit kwam voornamelijk door afname van psychische en lichamelijke klachten.
De conclusies die getrokken zijn uit studie van Witek-Janusek et al. (2008) zijn echter beperkt omdat borstkanker overlevenden niet random toegewezen waren aan de MBSR-interventie. Borstkanker overlevenden die bijvoorbeeld voor de MBSR kozen, hebben wellicht bevooroordeelde verwachtingen van de therapie wat mogelijk hun reacties op kwaliteit van leven en coping metingen beïnvloed kan hebben. Lengacher et al. (2009) ondervingen deze beperkingen dankzij een randomized controlled trial, waarbij de methodologie verder hetzelfde was. Toch valt er over methodologie van Lengacher et al. ook wel wat te zeggen. De follow-up bestond uit slechts zes maanden, maar toch werd er een groot positief resultaat gevonden op de cognitieve gedragsaspecten, waardoor het aannemelijk is dat de therapie effectief is op langere termijn.
Conclusies en Discussie
Uit de besproken studies komt naar voren dat zowel CBSM en MBSR stress reduceren bij borstkanker overlevenden. Beide behandelingen verbeteren het psychische en lichamelijk functioneren als gevolg van het verminderen van deze stressreductie, hetgeen de kwaliteit van leven verhoogt. Verbeterd psychisch functioneren uit zich verder in verminderde angst en depressieve klachten. Een verbeterde werking van het immuunsysteem blijkt een gevolg te zijn bij zowel CBSM als MBSR. Verbeterd lichamelijk functioneren uit zich bij MBSR
daarnaast in een afname van een verhoogde bloeddruk, lichamelijke pijn, slaapproblemen en een verbeterde werking van het immuunsysteem en het hart. Naast bovenstaande effecten is gebleken dat stress een bi-directionele relatie heeft met het immuunsysteem (Antoni et al., 2009; Matchim et al., 2010). Stress verslechtert de werking van het immuunsysteem, en andersom versterkt het immuunsysteem de mate van stress. Het gegeven dat stress een bi-directionele werking heeft, bevestigt de verwachting dat psychische en lichamelijk klachten bij borstkanker overlevenden een samenhang met elkaar hebben.
De achterliggende mechanismen die zorgen voor een afname van stress en angst bevinden zich op het gebied van de cognities en gedrag. Dankzij het aanleren van positieve cognities in de trant van benefit finding, in CBSM, worden verbeteringen in psychisch en psychisch functioneren mogelijk gemaakt bij borstkanker overlevenden. Bij MBSR speelt
mindfulness vooral een belangrijke rol hierin. Deze veranderingen in cognities zijn een manier
van coping die vooral een belangrijke rol lijken te spelen op de langere termijn, dit omdat ze terugval kunnen voorkomen. Al met al dienen benefit finding en mindfulness als
afweermechanismes om psychische en lichamelijke klachten als gevolg van borstkanker-gerelateerde stress onder controle te houden en om zo de kwaliteit van leven te waarborgen.
Het grote verschil tussen CBSM en MBSR bevindt zich in de manier waarop omgegaan wordt met negatieve gedachtes. Bij CBSM ligt het accent vooral op het omzetten van
negatieve gedachtes naar positieve gedachtes, benefit finding. Bij MBSR gaat het minder om de inhoud van de gedachtes, maar meer om de relatie tussen de gedachtes en de persoon.
MBSR heeft mindfulness als doel, bewustwording van alle handelingen en gedachtes die men
heeft gerelateerd aan de doorgemaakte borstkanker. Het idee is dat het probleem niet ligt in de negatieve gedachtes, maar in de automatische reactie erop. Ondanks dat de keuze van de behandeling subjectief is, is in deze studie helder geworden dat beide behandelingen inzetbaar zijn om de kwaliteit van leven bij borstkanker overlevenden te verbeteren. Dankzij een
verhelderd beeld van de verschillen tussen de behandelingen, kunnen behandelaars een betere keuze maken tussen beide behandelingen en maakt dit een sneller genezingsproces mogelijk.
CBSM en MBSR blijken met name effectief te zijn voor borstkanker overlevenden met
ernstige psychische klachten. Hiermee dient rekening gehouden te worden.
Alhoewel Antoni et al. (2006b) hebben laten zien dat CBSM leidt tot een afname van psychische klachten, zijn er ook punten van kritiek. In deze studie is op het belang gewezen van het leren van CBSM vaardigheden, maar de onderzoekers zijn er niet in geslaagd te achterhalen of vooral het vertrouwen in de vaardigheden of de vaardigheden zelf waren die hier doorslaggevend in waren. Vertrouwen werd gemeten door de mate van zelf-perceptie vast te stellen. Kennis hiervan is echter wel van belang, zodat bepaald kan worden of psychologische behandelingen vooral aandacht moeten besteden aan de inhoud van de vaardigheden of aan de zelf-perceptie van de vaardigheden. Dagboekstudies zouden hiervoor een oplossing kunnen bieden. In deze dagboekstudies schrijven borstkanker overlevenden dagelijks op hoe vaak ze CBSM vaardigheden hebben toegepast buiten de klinische setting en wat voor effect dit had op hun eigen gevoelens en gedachten en op de omgeving (Schwartz, & Stone, 1998; Stone, & Shiffman, 1994).
Matchim et al. (2010) hebben naast subjectieve metingen, zoals zelfrapportages, objectieve metingen verricht, zoals het meten van cortisol niveaus uit bloedmonsters. Echter, een kritiekpunt is dat de verlaagde cortisol niveaus die in deze monsters gevonden zijn, na een maand weer waren verhoogd tot hetzelfde niveau als voor de behandeling. Dit kan
veroorzaakt zijn door de manier van afname. Afname vond namelijk in kleine subgroepen plaats, wat betekent dat de metingen niet gelijktijdig verricht werden. Het gegeven dat verlaagde cortisol niveaus niet aanhielden een maand na de behandeling kan daarom een vertekend resultaat zijn. Om vertekeningen in resultaten te voorkomen zou het cortisol uit bloedmonsters tegelijkertijd bij gehele groep deelnemers afgenomen moeten worden, zoals
Witek-Janusek et al. (2008) deden in hun onderzoek.
Er is in deze these door Lengacher et al. (2009) en Lengacher et al. (2012) rekening gehouden in welke ziektestadium de borstkanker overlevenden verkeerden in de periode dat ze nog ziek waren. Hiermee kon worden vastgesteld in hoeverre de kanker was uitgezaaid. Meer uitzaaiingen betekent een slechtere ziekteprognose, wat mentaal een behoorlijke impact kan hebben. Volgens Lengacher et al. (2009) en Lengacher et al. (2012) reageren borstkanker overlevenden met ernstigere psychische klachten sterker op MBSR dan overlevenden met minder ernstige klachten. Dit kwam door het latere ziektestadium waarin zij verkeerden tijdens de behandelingsperiode. Echter, er zijn verschillende vormen van borstkanker, en de medische behandelingen kunnen sterk verschillen (Avanian, & Guadagnoli, 1996). Dit gegeven maakt het aannemelijk dat de ervaren mate van stress niet alleen door het ziektestadium, maar ook door de vorm van de ziekte kan variëren onder borstkanker
overlevenden. Aangezien daar in deze these geen aandacht aan besteed is, zou dit een goede suggestie zijn voor vervolgonderzoek.
Ondanks dat de meeste studies in dit literatuuronderzoek positieve resultaten lieten zien, voldeden er enkele studies niet aan de inclusiecriteria. Zo bevatten de studies van Matchim et al. (2010) een follow-up van minder dan drie maanden. Dit is te kort om lange termijn uitspraken te kunnen doen over behandelingen. Er zou daarom in vervolgonderzoek uitsluitend onderzoek gedaan moeten worden met follow-up metingen vanaf minimaal drie maanden, zoals in de methode besproken is. De andere gebruikte studies in deze these voldeden wel aan het follow-up criterium.
Een ander inclusiecriterium waar niet aan is voldaan is het criterium van een
randomized controlled trial. De studie van Witek-janusek et al. (2008) bevat een klinische
onderzoeksgroep die geworven is door middel van zelfselectie. De deelnemers van de MBSR behandeling zouden bij voorbaat al meer gemotiveerd kunnen zijn dan de deelnemers in de
controleconditie. Hierdoor is het mogelijk dat MBSR onterecht effectief blijkt voor borstkanker overlevenden. De conclusies die getrokken zijn in deze these zijn echter wel generaliseerbaar naar de oorspronkelijke populatie borstkanker overlevenden, omdat andere studies die in deze these gebruikt zijn wel uit randomized controlled trials bestonden.
Wat betreft de inclusiecriteria, voldeed de studie van Cruess et al. (2000) niet aan het criterium dat het onderzoek vanaf het jaartal 2006 is verricht. Toch is de studie van Cruess et al. gebruikt in de huidige these. De studie heeft namelijk relevante kennis opgeleverd die bruikbaar was voor de beantwoording van de onderzoeksvraag. Bovendien waren de inclusiecriteria slechts richtlijnen, en geen harde eisen.
Een ander punt betreffende deze these is dat er geen onderzoek is verricht naar online gegeven evidence based behandelingen. CBSM is volgens Carpenter, Stoner, Schmitz, McGregor en Doorenbos (2014) effectief gebleken voor het psychisch functioneren bij borstkanker overlevenden. Verder onderzoek naar de werking van online gegeven behandelingen bij borstkanker overlevenden is echter van belang. Dit omdat face-to-face psychologische behandelingen mogelijk minder toegankelijk zijn voor mensen met lichamelijke beperkingen of zwakte na een medische behandelingen. Daarnaast is het
aannemelijk dat ouderen ook minder bereikbaar zijn voor face-to-face behandelingen, omdat zij vaak slecht lichamelijk functioneren als gevolg van ouderdomskwalen. Echter, het is nog maar de vraag of ouderen bekend zijn met het internet. Mogelijk heeft een deel van de oudere generaties geen internet, waardoor online psychologische behandelingen ontoegankelijk zijn voor deze groep. Hierdoor is het geen slechte keus geweest dat in dit literatuurstuk alleen is gekeken naar face-to-face psychologische behandelingen.
Een laatste punt van kritiek is dat er uitsluitend is gekeken naar psychologische problemen rondom borstkanker bij vrouwelijke overlevenden. Echter, ook mannen lijden aan deze ziekte, alhoewel dit weinig voorkomt. De lage prevalentie van borstkanker bij mannen,
heeft ertoe geleidt dat er weinig onderzoek naar deze groep is gedaan. Dit maakt het
interessant hier meer onderzoek naar te doen. Toch is er in dit huidige literatuurstuk bewust alleen aandacht besteed aan de vrouwelijke patiëntengroep. Borstkanker is namelijk de meest voorkomende bedreigende ziekte onder vrouwen (CBS, 2014). Door meer kennis te hebben over de behandelingen na borstkanker, kunnen heel veel mensen worden geholpen. Deze these heeft hier een bijdrage aan proberen te leveren.
Literatuur
Andersen, B.L., Farrar, W.B., Golden-Kreutz, D., Kutz, L.A., MacCallum, R., Courtney, M.E., & Glaser, R. (1998). Stress and immune responses after surgical treatment for regional breast cancer. Journal of the National Cancer Institute, 90, 30–36.
Angel, R., & Gronfein, W. (1988). The use of subjective information in statistical models.
American Sociological Review, 464-473.
Antoni, M. H., Lechner, S., Diaz, A., Vargas, S., Holley, H., Phillips, K., & Blomberg, B. (2009). Cognitive behavioral stress management effects on psychosocial and physiological adaptation in women undergoing treatment for breast cancer. Brain,
behavior, and immunity, 23(5), 580-591.
Antoni, M. H., Lechner, S. C., Kazi, A., Wimberly, S. R., Sifre, T., Urcuyo, K. R., & Carver, C. S. (2006b). How stress management improves quality of life after treatment for breast cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1143.
Antoni, M. H., Lutgendorf, S. K., Blomberg, B., Carver, C. S., Lechner, S., Diaz, A., & Cole, S. W. (2012). Cognitive-behavioral stress management reverses anxiety-related
leukocyte transcriptional dynamics. Biological psychiatry, 71(4), 366-372.
Antoni, M., Wimberly, S., Lechner, S., Kazi, A., Sifre, T., Urcuyo, K., & Carver, C. (2006a). Reduction of cancer-specific thought intrusions and anxiety symptoms with a stress management intervention among women undergoing treatment for breast cancer.
Amir, M., & Ramati, A. (2002). Post-traumatic symptoms, emotional distress and quality of life in long-term survivors of breast cancer: A preliminary research. Journal of
Anxiety Disorders, 16(2), 191-206.
Ayanian, J. Z., & Guadagnoli, E. (1996). Variations in breast cancer treatment by patient and provider characteristics. Breast cancer research and treatment, 40(1), 65-74.
Bleiker, E., Pouwer, F., Van der Ploeg, H. M., Leer, J. W. H., & Adèr, H. J. (2000). Psychological distress two years after diagnosis of breast cancer: frequency and prediction. Patient Education and Counseling, 40(3), 209-217.
Bowling, A. (2011). Do older and younger people differ in their reported well-being? A national survey of adults in Britain. Family practice, 28(2), 145-155.
Cappiello, M., Cunningham, R. S., Knobf, M. T., & Erdos, D. (2007). Breast cancer survivors information and support after treatment. Clinical nursing research, 16(4), 278-293.
Carlson, L. E., Angen, M., Cullum, J., Goodey, E., Koopmans, J., Lamont, L., & Bultz, B. D. (2004). High levels of untreated distress and fatigue in cancer patients. British Journal
of Cancer, 90(12), 2297-2304.
Carlson, R. W., Goldstein, L. J., Gradishar, W. J., Lichter, A. S., McCormick, B., Moe, R. E., & Theriault, R. L. (1996). NCCN Breast Cancer Practice Guidelines. The National Comprehensive Cancer Network. Oncology, 10(11), 47-75.
Carver, C. S., Pozo, C., Harris, S. D., Noriega, V., Scheier, M. F., Robinson, D. S., & Clark, K. C. (1993). How coping mediates the effect of optimism on distress: A study of women with early stage breast cancer. Journal of Personality and Social Psychology,
Chiesa, A., & Serretti, A. (2009). Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: A review and meta-analysis. The Journal of Alternative and
Complementary Medicine, 15(5), 593-600.
Cordova, M. J., Studts, J. L., Hann, D. M., Jacobsen, P. B., & Andrykowski, M. A. (2000). Symptom structure of PTSD following breast cancer. Journal of Traumatic Stress,
13(2), 301-319.
Cruess, D. G., Antoni, M. H., McGregor, B. A., Kilbourn, K. M., Boyers, A. E., Alferi, S. M., & Kumar, M. (2000). Cognitive-behavioral stress management reduces serum cortisol by enhancing benefit finding among women being treated for early stage breast cancer.
Psychosomatic Medicine, 62(3), 304-308.
DeVita, V., Hellman, S., Rosenberg, S. (Eds.) (1997). Cancer: Principles and Practice of
Oncology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 45(1), 941-952.
Ganz, P., Coscarelli, A., Fred, C., Kahn, B., Polinsky, M. L., & Petersen, L. (1996). Breast cancer survivors: Psychosocial concerns and quality of life. Breast Cancer Research
and Treatment, 38, 183–199
Harrison, G. W., Lau, M. I., & Rutström, E. (2009). Risk attitudes, randomization to treatment, and self-selection into experiments. Journal of Economic Behavior &
Organization, 70(3), 498-507.
Gommer, A. M., Poos, M. J. J. C., & Voogd, A. C. (2014, 2 juni). Hoe vaak komt borstkanker voor en hoeveel mensen sterven eraan? Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Opgehaald van http://www.nationaalkompas.nl.
Groarke, A., Curtis, R., & Kerin, M. (2013). Cognitive behavioural stress management enhances adjustment in women with breast cancer. British Journal of Health
Psychology, 18(3), 623-641.
Holzner, B., Kemmler, G., Kopp, M., Moschen, R., Schweigkofler, H., Du Nser, M., & Sperner-Unterweger, B. (2001). Quality of life in breast cancer patients - not enough attention for long-term survivors? Psychosomatics, 42(2), 117-123.
Hopwood, P., Sump, G., Mills, J., Haviland, J., & Bliss, J. M. (2010). The course of anxiety and depression over the 5 years of follow up and risk factors in women with early breast cancer: Results from the UK standardisation of Radiotherapy Trials. Breast, 19, 84–91.
Jacobsen, P. B., Widows, M. R., Hann, D. M., Andrykowski, M. A., Kronish, L. E., & Fields, K. K. (1998). Posttraumatic stress disorder symptoms after bone marrow transplantation for breast cancer. Psychosomatic Medicine, 60(3), 366-371.
Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice: new opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care.
American Psychologist, 63(3), 146-159.
Knobf, M. (2007, februari). Psychosocial responses in breast cancer survivors. Seminars in
oncology nursing, 23(1), 71-83.
Krejcie, R. V., & Morgan, D. W. (1970). Determining sample size for research activities.
Lebel, S., Rosberger, Z., Edgar, L., & Devins, G. M. (2008). Predicting stress-related problems in long-term breast cancer survivors. Journal of Psychosomatic Research,
65(6), 513-523.
Lengacher, C. A., Johnson-Mallard, V., Post-White, J., Moscoso, M. S., Jacobsen, P. B., Klein, T. W., & Kip, K. E. (2009). Randomized controlled trial of mindfulness based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer. Psycho-Oncology, 18(12), 1261-1272.
Lengacher, C. A., Reich, R. R., Post-White, J., Moscoso, M., Shelton, M. M., Barta, M., & Budhrani, P. (2012). Mindfulness based stress reduction in post-treatment breast cancer patients: An examination of symptoms and symptom clusters. Journal of Behavioral
Medicine, 35(1), 86-94.
Matchim, Y., Armer, J. M., & Stewart, B. R. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on health among breast cancer survivors. Western Journal of
Nursing Research, 33(2) 996-1016.
Matousek, R. H., Pruessner, J. C., & Dobkin, P. L. (2011). Changes in the cortisol awakening response (CAR) following participation in mindfulness-based stress reduction in women who completed treatment for breast cancer. Complementary therapies in
clinical practice, 17(2), 65-70.
Purcell, A. T., & Gero, J. S. (1998). Drawings and the design process: A review of protocol studies in design and other disciplines and related research in cognitive psychology.
Design studies, 19(4), 389-430.
Reichlin, S. (1993). Neuroendocrine-immune interactions. New England Journal of
Reyes-Gibby, C. C., Anderson, K. O., Morrow, P. K., Shete, S., & Hassan, S. (2012). Depressive symptoms and health-related quality of life in breast cancer survivors.
Journal of Women's Health, 21(3), 311-318.
Savard, J., Simard, S., Ivers, H., & Morin, C. M. (2005). Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia secondary to breast cancer, part II:
Immunologic Effects. Journal of Clinical Oncology, 23(25), 6097-6106.
Spencer, S. M., Lehman, J. M., Wynings, C., Arena, P., Carver, C. S., Antoni, M. H., & Love, N. (1999). Concerns about breast cancer and relations to psychosocial well-being in a multiethnic sample of early-stage patients. Health Psychology, 18(2), 159-169.
Tomich, P. L., & Helgeson, V. S. (2004). Is finding something good in the bad always good? Benefit finding among women with breast cancer. Health Psychology, 23(1), 16-23.
Verkooijen, H.M., Roes, K., & van Gils, H. (2013, 22 April). Cohort multiple randomized controlled trial: Een oplossing voor de evaluatie van multiple interventies. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde (NTVG). Opgehaald van http://www.ntvg.nl.
Witek-Janusek, L., Albuquerque, K., Chroniak, K. R., Chroniak, C., Durazo-Arvizu, R., & Mathews, H. L. (2008). Effect of mindfulness based stress reduction on immune function, quality of life and coping in women newly diagnosed with early stage breast cancer. Brain, behavior, and immunity, 22(6), 969-981.
Würtzen, H., Dalton, S. O., Andersen, K. K., Elsass, P., Flyger, H. L., Sumbundu, A., & Johansen, C. (2013). Who participates in a randomized trial of mindfulness‐based stress
reduction (MBSR) after breast cancer? A study of factors associated with enrollment among Danish breast cancer patients. Psycho-Oncology, 22(5), 1180-1185.
