De Controverses in De Classificatie
van ADHD naast Autisme
Nora Hulscher
Studentennummer: 10003235 Datum: 23-06-2014
Aantal woorden abstract: 118 Aantal woorden: 5591
Inhoudsopgave
- Abstract blz. 3
- De Controverses in De Classificatie van ADHD naast Autisme blz. 4
- Welke Symptomen, naast De Kernsymptomen, komen het meest voor bij Autisme blz. 9
- Wat is De Evidence Base waarop Men stelt dat ADHD een Bijkomende Stoornis bij
Autisme kan zijn? blz. 13
- Conclusie en Discussie blz. 18
- Literatuurlijst blz. 23
Abstract
Uit een onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat op dit moment 1 op de 68 Amerikaanse kinderen een diagnose Autisme heeft. Autisme is een aangeboren, pervasieve ontwikkelingsstoornis met kernsymptomen als problemen in sociale communicatie en repetitief en/of stereotiep
gedrag/interesses . Echter, naast Autisme is er ook sprake van veel bijkomende symptomen. In deze these wordt er gekeken naar wat de meest voorkomende bijkomende problemen en stoornissen zijn zijn. Uit dit onderzoek blijkt dat ADHD, ODD, Angststoornissen en Depressie de meest voorkomende bijkomende stoornissen zijn. Daarnaast wordt er vanuit verschillende wetenschappen geconstateerd dat, ondanks een grote overlap tussen ADHD en Autisme, ADHD wel als bijkomende stoornis
gediagnosticeerd zou moeten kunnen worden. Echter, dit zou alleen ADHD-I kunnen zijn.
De Controverses in De Classificatie van ADHD naast Autisme
Op 28 Maart 2014 komen de Volkskrant en het Parool met het volgende nieuws: ‘Onderzoek Verenigde Staten: Spectaculaire toename Autisme’. Uit dit onderzoek in de VS blijkt dat er op dit moment bij 1 op de 68 Amerikaanse kinderen, dat zijn 1.2 miljoen kinderen, Autisme is gediagnosticeerd. Dit zou een stijging van 30% in de afgelopen 7 jaar betekenen (Volkskrant, 2014). Autisme wordt dus een steeds meer voorkomende stoornis. Er wordt wel veel onderzoek gedaan naar Autisme, maar men kan moeilijk tot consistentie komen (Leyfer et al. 2006). Dit komt waarschijnlijk omdat Autisme, een aangeboren, pervasieve ontwikkelingsstoornis, naast de kernsymptomen, zoals problemen in sociale interactie, communicatie en steeds herhalen van gedrag, een veelheid aan bijkomende problemen kent, die niet terug te vinden zijn in de classificatie. Deze bijkomende problemen, ook wel restsymptomen genoemd, worden gezien als het gevolg van de kernsymptomen. Daarnaast schijnen deze restsymptomen ook te verschillen per subcategorie van Autisme. Zo zouden mensen met Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (PDD-NOS) vaker last hebben van medische bijkomende stoornissen, terwijl mensen met Asperger (AS) eerder last zouden hebben van psychische bijkomende stoornissen (Manion & Leader, 2013). Juist deze bijkomende stoornissen maken het onderzoek naar Autisme zo moeilijk, omdat hierdoor Autisme zo heterogreen is.
Voor een goed begrip moet er duidelijk worden gemaakt wat Autisme nou
daadwerkelijk is. Autisme manifesteert zich vanaf jonge leeftijd. De eerste symptomen zijn vaak rond het derde levensjaar zichtbaar. Het is een stoornis die volgens de DSM-IV zich kenmerkt door problemen in sociale interactie, communicatie en steeds herhalen van
gedrag (Levy et al. 2009). Hierbij kan men, afhankelijk van het aantal kenmerken en het soort kenmerken, ingedeeld worden in verschillende subtypes zoals Klassiek Autisme (AD);
pervasieve problemen in alle drie de domeinen, Asperger (AS); pervasieve problemen in sociale interactie en in de ontwikkeling van normale verbaal gedrag, en pervasive
developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS) waarbij er verschillende
kenmerken naar voren komen, maar niet genoeg om te voldoen aan de eisen voor Klassiek Autisme of Asperger. Deze laatste groep is het meest heterogeen, met de grootste
verschillen van alle drie de subgroepen (Hofvander et al. 2009).
In vergelijking met de DSM-IV zijn de kenmerken van Autisme in de DSM-5
veranderd; de sociale interactie en de communicatie zijn samengenomen, waardoor er nog maar 2 kernsymptomen zijn, namelijk sociale communicatie en repetitief en/of stereotiep gedrag/interesses. Een ander punt van verandering, is dat de subtypes Asperger, Klassiek Autisme en PDD-NOS zijn vervallen. Hiervoor in de plaats zijn de subtypes Hoog
Functionerend Autisme (HFA) en Laag Functionerend Autisme (LFA) gekomen (Tops et al., 2010). In het algemeen wordt met Hoog Functionerend Autisme mensen met een IQ hoger dan 80 bedoeld. Mensen met een IQ lager dan 80 worden gelabeld met Laag Functionerend Autisme (Dickerson-Mayes et al. , 2012). Deze Bachelor these zal zich vooral richten op mensen met Hoog Functionerend Autisme, oftewel mensen met een IQ hoger dan 80.
Zowel de DSM-IV als de DSM-5 zijn stellig over het vast stellen van mogelijke co morbide stoornissen naast Autisme. Zo stellen beiden dat Oppositional Defiant Disorder
(ODD), Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) en bepaalde Angststoornissen,
waaronder Obsessive Compulsive Disorder(OCD), specifieke fobie en sociale fobie, niet als bijkomende stoornissen gediagnosticeerd mogen worden. De reden hiervoor zou zijn dat de symptomen van bijkomende stoornis worden gediagnosticeerd, terwijl het eigenlijk
symptomen zijn die voortkomen uit het Autisme en dus restsymptomen van Autisme zijn.
Een voorbeeld hiervan is: Obsessive Compulsive Disorder (OCD) omdat mensen met Autisme nu eenmaal vaak compulsieve gedachten en gedragingen hebben. Dit zou voortkomen uit het kernsymptoom repetitief en/of stereotiep gedrag/interesses en zou daarom niet als aparte diagnose naast Autisme geclassificeerd kunnen worden (American Psychiatric Association, 2000).
Hier tegenover staat de mening van een aantal onderzoekers die, ondanks de DSM-criteria, vinden dat er genoeg bewijs is om ODD, ADHD en Angststoornissen als bijkomende stoornissen te diagnosticeren (De Bruijn et al., 2007; Frazier et al., 2001; Hofvander et al.). De meningen van deze onderzoekers zijn onder te verdelen in twee argumenten. Allereerst zijn bepaalde onderzoekers van mening (De Bruijn et al., Frazier et al., Hofvander et al.) dat er naast de gedragskenmerken van Autisme, of de gedragskenmerken die voortvloeien uit het Autisme, er bij ODD, ADHD en Angststoornissen nog andere kenmerken voorkomen die bij Autisme niet voorkomen. Zo heeft ODD naast de overlappende gedragskenmerken, die ook bij mensen met Autisme kunnen voorkomen (vijandigheid, drift, boosheid, gepikeerd of prikkelbaar) ook gedragskenmerken die niet bij mensen met Autisme voorkomen zoals bewust opstandig zijn, ergeren ze niet bewust anderen, zijn ze niet hatelijk of wraakzuchtig en geven anderen niet de schuld van hun eigen wangedrag of fouten. Op basis van deze gedragskenmerken is ODD van Autisme te onderscheiden. Evenzo geldt dit voor ADHD. Hyperactiviteit, impulsiviteits- en concentratieproblemen, komen zowel bij Autisme als bij ADHD als gedragskenmerken voor; maar aandachtsproblemen komen exclusief bij ADHD-I voor waardoor, op basis van gedragskenmerken, ADHD-I te onderscheiden is van Autisme. Ook OCD, een vorm van Angststoornissen, heeft naast de overlappende, compulsieve gedragskenmerken, eveneens obsessieve gedragskenmerken die bij Autisme niet
voorkomen. Deze differentiërende gedragskenmerken wijzen er, volgens deze onderzoekers, op dat ODD, ADHD en OCD aparte diagnoses zouden moeten zijn.
Daarnaast zijn andere onderzoekers van mening dat bepaalde gedragskenmerken niet exclusief bij mensen met Autisme voorkomen maar ook bij mensen zonder Autisme. Zo vonden verschillende onderzoeken (Matson en Love, 1998; Evans et al., 2005, aangehaald in Kim et al. 2000) dat kinderen met Autisme bang zijn voor dezelfde dingen als kinderen zonder Autisme, wat aantoont dat angst niet specifiek is voor Autisme. Deze onderzoekers vinden zelfs dat op basis van deze resultaten geconcludeerd kan worden dat
Angststoornissen als een bijkomende stoornis kan worden gediagnosticeerd.
Naast de twee eerder genoemde argumenten waarom ODD, ADHD en
Angststoornissen als bijkomende stoornissen gediagnosticeerd moeten worden, wordt in deze these een eventueel derde argument voorgelegd. Aan de hand van gedragsmatige verschillen wordt gekeken of aan alle symptomen van volledige classificatie is voldaan. Dit wordt in deze these gedaan door te kijken welke bijkomende problemen en bijkomende stoornissen het meest voorkomen bij Autisme. Daarnaast wordt er in deze these specifiek gekeken of ADHD als bijkomende diagnose geclassificeerd zou mogen worden. Er is gekozen voor ADHD en restsymptomen als hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen, omdat ADHD de behandeling van Autisme blijkt te belemmeren. Echter, ADHD is het goed behandelbaar(Schuurman, 2010). Dit in tegenstelling tot ODD en Angststoornisachtige die geen invloed uitoefenen op de behandeling. Daarom is het goed om te weten of ADHD een bijkomende diagnose zou kunnen zijn of niet. Als de diagnose bekend is kunnen de ADHD symptomen eerst worden behandeld, waarna deze niet meer van invloed zijn op de verdere behandeling. Het is dan ook van belang om een onderscheid te maken tussen
restsymptomen en een aparte classificatie, aangezien een classificatie vermeld staat in het medisch dossier en daarom bekend zal zijn bij de therapeut. Restsymptomen daarentegen staan niet vermeld in het medisch dossier en zullen hierdoor geen aandacht krijgen van de therapeut, waardoor ze alsnog van invloed kunnen zijn op de behandeling.
In de eerste paragraaf van deze these wordt gekeken naar welke restsymptomen het meest voorkomen, met als deelvraag: ‘Welke problemen en stoornissen komen, naast de kernsymptomen, het meest voor bij Autisme?’. Hierin worden verschillende onderzoeken besproken, die elk de restsymptomen binnen een andere autistische populatie onderzoeken. Zo onderzochten Simonoff et al.(2008) Engelse kinderen met Hoog en Laag functionerend Autisme, Kim et al. (2000) onderzocht Canadese autistische kinderen, Leyfer et al. (2006) autistische kinderen uit Salt Lake City en Boston en Matilla et al. (2010) onderzochten een Finse populatie op gedragskenmerken. De bijkomende diagnoses die het meest voorkwamen waren ODD, ADHD, Angststoornissen en Depressie. In de tweede paragraaf wordt vervolgens gekeken of ADHD als bijkomende diagnose gediagnosticeerd zou moeten kunnen worden, met als deelvraag: ’ Wat is de Evidence Base waarop men stelt dat ADHD een bijkomende stoornis bij Autisme kan zijn?’. In deze paragraaf wordt op basis van neuropsychologie, psychobiologie en psychologie, gekeken of ADHD een bijkomende diagnose zou kunnen zijn. Zo onderzochten Ronald et al. (2008) de genetische basis van zowel Autisme als ADHD, onderzochten Gargaro et al. (2011) de hersenen op overeenkomsten en verschillen tussen ADHD en Autisme, onderzochten Geurts et al. (2004) of de executieve functieproblemen verschillen bij ADHD en Autisme en Dickerson Mayes et al. (2012) de verschillen tussen ADHD en Autisme op het gebied van de psychologie. Als deze twee deelvragen beantwoord zijn, is er antwoord op de hoofdvraag: Zijn Autisme en ADHD twee verschillende diagnoses of zijn hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen restsymptomen?
Welke symptomen komen, naast de kernsymptomen, het meest voor bij
Autisme?
Er is al veel onderzoek gedaan naar bijkomende problemen en stoornissen bij
Autisme (Tsai, 1996; Zafeiriou et al., 2006; Hofvander et al., 2009 Mannion & Leader, 2013). Deze stoornissen zijn te verdelen in psychische en fysieke stoornissen. Voorbeelden van bijkomende fysieke stoornissen bij Autisme zijn Tuberous Sclerosis, Fragile X syndroom (Tsai, Zafeiriou et al.), Downsyndroom, Giles de la Tourette, Angelman Syndroom, Prader-Willie Syndroom, De Lange Syndroom, Williams Syndroom (Zafeiriou et al.), epilepsie, gastro-intestinal symptomen en slaapproblemen (Mannion & Leader). Psychische stoornissen die vaak voorkomen bij Autisme zijn Depressie, psychotische stoornissen, antisociale
persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik (Hofvander et al.,). Naast deze stoornissen kan er ook sprake zijn van bijkomende problemen, die niet vallen onder een aparte
classificatie, zoals zelfmoord preoccupaties, obsessies, stereotype maniërisme,
zelfbeschadiging (Tsai), angst (Tsai, Hofvander), eetproblemen (Zafeiriou et al., Mannion & Leader) en ADHD (Mannion & Leader, Hofvander et al.). Dat veel van deze problemen voorkomen bij kinderen met Autisme blijkt ook uit het onderzoek van Lainhart (1999, aangehaald in Leyfer et al. 2006), waarin naar voren kwam dat bij kinderen met Autisme vaak verstoringen of problemen in emotie, activiteit, concentratie, gedachten en gedrag voorkomen. Volgens sommige onderzoekers zouden deze bijkomende problemen aparte classificaties moeten zijn. In deze paragraaf wordt onderzoek samengevat, dat op basis van gedragsmatige verschillen aantoont of voldaan wordt aan alle symptomen van ODD, ADHD en Angststoornissen en dus voldoende bewijs is voor een aparte classificatie. Dit wordt
gedaan door te kijken wat de meest voorkomende bijkomende problemen en bijkomende stoornissen zijn.
Als eerste wordt gekeken naar het onderzoek dat zowel Hoog Functionerend Autisme (HFA) als Laag Functionerend Autisme (LFA) onderzocht. Simonoff et al. (2008)
onderzochten de bijkomende stoornissen en problemen bij kinderen met Autisme in Engeland en vergeleken deze met epidemiologische data. Simonoff et al. concluderen dat symptomen van Sociale Fobie, ADHD en ODD veel voorkomende bijkomende problemen zijn. Eveneens concludeerden Simonoff et al. dat deze bijkomende problemen voldeden aan de aparte classificaties ODD, ADHD en Sociale Fobie. Echter, Simonoff et al. maakten geen onderscheid tussen LFA en HFA waardoor niet met zekerheid iets te zeggen is over alleen HFA, aangezien beide groepen van invloed zijn op de uitkomsten en hier een gemiddelde van genomen wordt. Daarnaast deden Matson en Nebel-Schwalm (2007) onderzoek naar
bijkomende stoornissen bij kinderen met HFA. Matson en Nebel-Schwalm concludeerden dat Depressie en Schizofrenie de meest voorkomende bijkomende stoornissen waren. Echter, bij dit onderzoek werden ODD, ADHD en de Angststoornissen, zoals OCD,
uitgesloten, aangezien deze volgens de DSM niet met zekerheid als bijkomende stoornissen gediagnosticeerd kunnen worden. Dit maakt dat niet met zekerheid gezegd kan worden of deze stoornissen, of eventuele restsymptomen, aanwezig waren. Kim et al. (2000)
onderzochten de prevalentie van Angst- en Stemmingsproblemen bij kinderen met HFA. Kim et al. vergeleken daarnaast de prevalentie van Angst- en Stemmingsproblemen van
Canadese kinderen met Autisme en ‘gewone’ Canadese kinderen. Kim et al. concludeerden dat kinderen met HFA vaker last hebben van angst en stemmingsproblemen dan kinderen van dezelfde leeftijd die deze stoornis niet hebben. Echter, er wordt in dit onderzoek specifiek gekeken naar angst en stemmingsstoornissen en niet naar hoe deze in verhouding
staan tot mogelijke andere bijkomende stoornissen en/of restsymptomen. Leyfer et al. deden een onderzoek naar bijkomende stoornissen en problemen bij kinderen uit Boston en Salt Lake City met de diagnose Autisme. Leyfer et al. concludeerden dat de meest
voorkomende restsymptomen obsessies, dwangmatig gedrag, hyperactiviteit, impulsiviteit, aandachts-, concentratieproblemen en verlatingsangst waren. Deze symptomen waren in zulke mate aanwezig dat de onderzoekers concludeerden dat het aparte classificaties zouden moeten zijn. Daarnaast concludeerden Leyfer et al. dat Major Depression, een vorm van stemmingsstoornissen, de meest voorkomende bijkomende diagnose was. Dit
onderzoek is afkomstig uit twee random gekozen steden in de Verenigde Staten en deze zijn niet per definitie representatief voor de gehele Verenigde Staten. Hierdoor is het niet te generaliseren naar de populatie van de gehele Verenigde Staten en dus niet naar de gehele westerse populatie. Een ander punt, waardoor het niet generaliseerbaar is, is dat weinig tot geen vrouwen meedoen aan dit onderzoek. Slechts 5 procent van de onderzochte populatie, van 110 mensen, was vrouw terwijl de verhouding man-vrouw bij mensen met Autisme 4:1 is. Dit zou betekenen dat er meer vrouwen mee zouden moeten deelnemen aan het
onderzoek om te voldoen aan dezelfde verhouding en dus de juiste generaliseerbaarheid te bereiken. Een onderzoek dat wel genoeg vrouwen onderzocht, de helft was vrouw, werd uitgevoerd door Mattila et al. (2010). Mattila et al. deden onderzoek onder de Finse bevolking naar de bijkomende psychische stoornissen en problemen bij mensen met de diagnose Autisme. In dit onderzoek werd zowel naar een clinic-based, mensen gerekruteerd in een kliniek, als community-based, mensen uit de maatschappij, gekeken. Hierdoor kon gemeten worden of er verschil zit tussen mensen die opgenomen worden en mensen die in de maatschappij functioneren. Matilla et al. concludeerden dat de meest voortkomende classificaties ODD, ADHD, specifieke fobie en tic-stoornis waren.
Uit bovenstaande onderzoeken valt te concluderen dat de conclusie van Lainhart, bij kinderen met Autisme komen vaak verstoringen of problemen in emotie, activiteit,
concentratie, gedachten en gedrag voor, wordt ondersteund, aangezien op basis van gedragsmatige verschillen ODD, ADHD en Angststoornissen de meest voorkomende bijkomende problemen zijn. Daarnaast is de meest voorkomende bijkomende diagnose Depressie. Echter, in bovenstaande onderzoeken is ook aangetoond dat op basis van gedragsmatige verschillen ODD, ADHD en Angststoornissen als aparte diagnoses gediagnosticeerd zouden moeten worden, omdat aan alle symptomen van een aparte classificatie is voldaan (Kim et al., Leyfer et al., Matson& Nebel-Schwam, Matilla et al.,
Simonoff et al.). Zowel bij kinderen met HFA (Kim et al., Leyfer et al., Matilla et al.) als bij HFA en LFA (Simonoff et al.) samengenomen, werden ODD, ADHD, Angststoornissen en Depressie als meest voorkomende bijkomende stoornissen gevonden. Toen ODD, ADHD en
Angststoornissen buiten beschouwing werden gelaten bleek dat de meest voorkomende stoornissen Depressie en Schizofrenie waren (Matson & Nebel-Schwam). Echter,
Schizofrenie kwam in de andere onderzoeken niet naar voren, waardoor niet met zekerheid gezegd kan worden of dit een veel voorkomende stoornis is. Het bevestigt wel dat Depressie veel voorkomt bij Autisme. Daarnaast werden er meer Angststoornissen en
Stemmingsstoornissen, waaronder Depressie, gevonden bij kinderen met Autisme dan bij kinderen zonder Autisme (Kim et al.), waaruit te concluderen valt dat Angststoornissen en Stemmingsstoornissen in grote mate voorkomen bij mensen met Autisme. Verder werden zowel bij een clinic-based populatie als bij een community-based populatie ODD, ADHD en Angststoornissen als meest voorkomende bijkomende diagnoses gevonden (Matilla et al.), wat erop wijst dat ODD, ADHD en Angststoornissen veel voorkomend zijn bij Autisme en dat het niet afhankelijk is van wel of geen opname. Er wordt dus aan alle eisen van een aparte
classificatie voldaan, bepaalde gedragskenmerken zijn niet exclusief voor Autisme en bij ODD, ADHD en Angststoornissen komen nog andere gedragskenmerken voor die niet bij Autisme voorkomen, waarna geconcludeerd kan worden dat op basis van gedragsmatige verschillen ODD, ADHD en Angststoornissen als bijkomende stoornissen gediagnosticeerd zouden moeten kunnen worden.
In de volgende paragraaf wordt gekeken naar ADHD, aangezien het hebben van ADHD van negatieve invloed is op de behandeling van Autisme (Schuurman, 2010). Daarom is het van belang om te weten of ADHD een aparte diagnose zou kunnen zijn of niet. In deze paragraaf werd gekeken naar de gedragsmatige verschillen tussen de verschillende
stoornissen. In de volgende paragraaf wordt gekeken of ook op basis van de genetische, neurologische en cognitieve verschillen tussen ADHD en Autisme, ADHD als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou mogen worden. Dit wordt gedaan door het samenvatten van de Evidence Base waarop men stelt dat ADHD een bijkomende stoornis bij Autisme kan zijn samen te vatten.
Wat is De Evidence Base waarop Men stelt Dat ADHD Een Bijkomende
Stoornis Bij Autisme kan zijn?
In de DSM-IV en DSM-5 staat dat ADHD niet als bijkomende stoornis bij Autisme gediagnosticeerd kan worden. In de DSM-IV en DSM-5 is Autisme zelfs een exclusie criteria bij ADHD, wat betekent dat als Autisme gediagnosticeerd wordt er geen ADHD meer gediagnosticeerd kan worden. Het onderzoek van Clark et al. (1999, aangehaald in
Dickerson-Mayes et al. 2012) bevestigde dat ADHD niet als bijkomende stoornis bij Autisme gediagnosticeerd kan worden, omdat Clark et al (1999) geen significante verschillen tussen 13
ADHD en Autisme vonden. Ook Smarley et al. (2005, aangehaald in Gargaro et al., 2011) moesten concluderen dat ADHD en Autisme één stoornis waren, aangezien er een genetische link, er was sprake van een overlappend gen, was tussen ADHD en Autisme. Ronald et al. (2008) deden onderzoek naar de overlap van genen bij Autisme en ADHD en vonden een tegenovergesteld resultaat. In het onderzoek van Ronald et al. kwam naar voren dat er een matige genetische overlap is tussen Autisme en ADHD. Ronald et al.
concludeerden dat er overlap was tussen ADHD en Autisme, maar Ronald et al.
concludeerden ook dat de genen niet in zijn geheel overlappen, dus dat ADHD en Autisme twee verschillende diagnoses zouden moeten zijn. Zoals voorgaande onderzoeken
ondersteunen is er nog veel inconsistentie wat betreft Autisme. De meeste consistentie bij Autisme wordt gevonden op neurologisch gebied en heeft betrekking op een stijging in de groei van de hersenen, wat wordt aangetoond door middel van neuroimaging. De grijze en witte stof, bij kinderen met Autisme, nemen sterk toe in de vroege kinderjaren, waardoor de grootte van de hersenen sterk toeneemt. De hersenen van kinderen met Autisme groeien sterker dan bij kinderen zonder Autisme (Frith, 2003; Sokol and Edwards-Brown, 2004; Williams and Minshew, 2007, aangehaald in Gargaro et al.). Na het vierde jaar stagneert deze groei en normaliseert de groei van de hersenen, waardoor de grootte van de hersenen van mensen met Autisme normaliseert (Redcay and Courchesne, 2005, aangehaald in Gargaro et al.). Daarnaast wordt door middel van neuroimaging bij mensen met ADHD consistentie gevonden met betrekking tot de gereduceerde grootte van de prefrontale cortex, basale ganglia, cerebellum en de corpus callossum (Bradshaw, 2001; Castellanos et al., 1996; Hill et al., 2003; Qiu et al., 2009, aangehaald Gargaro et al.). De prefrontale cortex, basale ganglia, cerebellum en corpus callossum zijn kleiner bij mensen met ADHD dan bij mensen met Autisme of ‘gewone’ mensen (Schneider, 2006, aangehaald in Gargaro et al.).
Op basis van neuroimaging zou men kunnen stellen dat Autisme en ADHD twee aparte stoornissen zijn, aangezien twee verschillende processen in de hersenen de oorzaak zijn van de stoornissen. Echter, er zijn met neuroimaging ook hersengebieden gevonden, zoals de mediale temporale kwab en de inferior parietale kwab, die bij beide een rol spelen (Brieber et al., 2007, aangehaald in Gargaro et al.), wat de overlap tussen ADHD en Autisme zou kunnen verklaren. Het onderzoek van Gargaro et al. bevestigt dat er zowel overlap als
verschillen tussen ADHD en Autisme zijn op neurologisch gebied. Gargaro et al. komen tot de conclusie dat er verschillen zijn in de hersenen, vooral in bepaalde hersengebieden, zoals de frontale stratiale gebieden. Bij Autisme worden namelijk afwijkingen in de activatie van de frontale stratiale netwerken gevonden, afwijkingen in de anterior cirgulate cortex en afwijkingen in de activatie van de posterior parieto-occiptale netwerken. Daarnaast worden ook afwijkingen in de hypoperfusie en hypofunctionaliteit van de stratiale regionen en de bilaterale temporale kwab gevonden. Terwijl er bij mensen met ADHD afwijkingen worden gevonden in verminderde connectiviteit in de fronto- stratio- parieto cerebrale netwerken en hypoperfusie in de fronto stratiale gebieden en het rechter stratium. De overeenkomsten bij deze stoornissen zitten vooral in de hypofusie in de stratiale gebieden. Op het gebied van de hersenen, in kaart gebracht met neuroimaging, worden tegengestelde bevindingen gevonden. Er worden zowel overeenkomsten als verschillen tussen ADHD en Autisme gevonden. Dit zou eventueel verklaard kunnen worden door dat er naar deze
overeenkomsten vrij globaal werd gekeken, waardoor misschien kleinere, specifiekere verschillen werden gemist. Stuss & Benson (1984, aangehaald in Gargaro et al.) vonden dat frontale-kwab-beschadigingen leiden tot hyperactiviteit, impulsiviteit,
concentratieproblemen, stereotiepe gedragingen en problemen in de sociale interactie. Volgens Cabeza en Nyberg (2000, aangehaald in Geurts et al., 2004) zitten in de frontale
kwab de executieve functies (aangehaald in Geurts et al.). Om te zien of er verschil is binnen de frontale kwab wordt er gekeken of er verschillen zijn binnen de executieve functies. Geurts et al. deden onderzoek naar de defecten in executieve functies bij mensen met Autisme en ADHD. In dit onderzoek werd gekeken of deze defecten voor beide stoornissen gelijk zijn of niet, zodat men op basis van het testen van executieve functies kan vaststellen of ADHD een bijkomende stoornis bij Autisme zou kunnen zijn. Geurts et al. vonden wel degelijk verschillen in executieve functies bij mensen met Autisme en ADHD, maar
concluderen ook dat het moeilijk is om Autisme van ADHD te differentiëren op basis van de executieve functies. Een mogelijke oorzaak hiervoor zou kunnen zijn dat de drie
verschillende subtypes van ADHD, ADHD- Inattentive (ADHD-I), ADHD-Hyperactive/impulsive (ADHD-H) en ADHD- Combined (ADHD-C) , een combinatie van ADHD-I en ADHD-H
(Dickerson-Mayes et al.), zijn samengenomen waardoor deze vertroebeling is ontstaan. ADHD-H en ADHD-C worden namelijk geassocieerd met de meeste problemen op executief gebied en mogelijk ook op andere gebieden, terwijl ADHD-I hier niet tot nauwelijks mee geassocieerd wordt (Marcotte, & Stern, 2001; Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002, aangehaald in Dickerson-Mayes et al.). Het is van belang dat deze drie subcategorieën van elkaar worden onderscheiden in onderzoek. Dickerson Mayes et al. deden onderzoek naar de overlappende en discriminerende symptomen van Autisme en ADHD. In dit onderzoek werd er gekeken naar welke gedragskenmerken overeenkomen bij Autisme, ADHD en de subtypes van ADHD, om zo te bepalen of Autisme en ADHD onderscheiden kunnen worden als twee aparte stoornissen. Dickerson-Mayes et al. concludeerden dat ADHD- I zich als enige van de drie subcategorieën onderscheidt van Autisme, in de zin dat er geen symptomen overlap was.
Uit bovenstaand onderzoek valt te concluderen dat op basis van genetische,
neurologische en cognitieve verschillen ADHD als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou kunnen worden, mits het de diagnose ADHD-I is. Ondanks de inconsistentie op zowel
genetisch als op neurologisch gebied kan er geconcludeerd worden dat ADHD en Autisme twee verschillende diagnoses moeten zijn. Uit het genetische onderzoek blijkt zowel dat er sprake is van een overlappend gen bij ADHD en Autisme, als dat er een matige overlap is tussen ADHD en Autisme. Deze verschillende uitkomsten kunnen verklaard worden aan de hand van de verschillende subtypes van ADHD. Aan het onderzoek van Smarley et al. deden meer mensen met ADHD-H en ADHD-C mee terwijl aan het onderzoek van Ronald et al. er meer mensen met het subtype ADHD-I mee deden. Deze verschillen in verdeling zouden de uitkomsten kunnen verklaren. Eveneens bevestigen deze verschillen de conclusie dat ADHD-I als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou moeten worden. Dit omdat het onderzoek van Ronald et al. veel mensen met ADHD-I bevatte, wat zou kunnen betekenen dat er tussen ADHD-I en Autisme een matige genetische overlap is waaruit geconcludeerd zou kunnen worden dat ADHD-I als bijkomende stoornis bij Autisme gediagnosticeerd worden. Evenzo is er inconsistentie op basis van neurologisch onderzoek. Er werden zowel overeenkomende hersengebieden als andere hersengebieden gevonden die een rol zouden spelen bij zowel ADHD als Autisme (Gargaro et al.). Echter, vallen ook deze verschillen te verklaren aan de hand van de subtypes van ADHD. De overeenkomende hersengebieden kunnen verklaard worden aan de hand van de subtypes ADHD-H en ADHD-C die gedragsmatig veel overlap vertonen met Autisme. De verschillende hersengebieden kunnen verklaard worden aan de hand van ADHD-I, die gedragsmatig geen overeenkomsten vertoont met Autisme, waardoor er andere hersengebieden een rol spelen. Hieruit valt, er op basis van neurologisch
onderzoek, te concluderen dat ADHD-I en Autisme twee verschillende stoornissen zijn en
ADHD-I als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou moeten kunnen worden. Ook op basis van cognitieve verschillen is te concluderen dat ADHD en Autisme twee verschillende
stoornissen zijn, aangezien ADHD en Autisme andere defecten hebben in de executieve functies. Echter, op basis van alleen cognitieve testen is dit verschil moeilijk aantoonbaar (Geurts et al.). Als er gekeken wordt naar de cognitieve verschillen tussen Autisme en de subcategorieën van ADHD, blijkt dat ADHD-C en ADHD-H executieve defecten hebben die overeen lijken te komen met de defecten van Autisme, terwijl bij ADHD-I deze defecten niet worden gevonden. Hieruit valt te concluderen dat alleen het subtype ADHD-I als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou moeten kunnen worden. Deze conclusie bevestigd zowel Clark et al., Smarley et al, en de DSM-IV en DSM-5, die stelden dat ADHD niet als bijkomende diagnose van Autisme gediagnosticeerd kunnen worden, als Ronald et al. en Gargaro et al. die stelden dat ADHD als bijkomende stoornis bij Autisme gediagnosticeerd kunnen worden, mits beiden hun uitspraak nuanceren. Hieruit volgt dat het mogelijk moet zijn om ADHD-I als bijkomende stoornis te kunnen diagnosticeren en zo de negatieve invloed van ADHD op de behandeling van Autisme te reduceren.
Conclusie en Discussie:
Uit de vorige paragrafen valt te concluderen dat op basis van gedragsmatige, genetische en neurologische en cognitieve verschillen er gesteld kan worden dat ADHD als bijkomende stoornis gediagnosticeerd kan worden, mits het ADHD-I is. In de eerste
paragraaf werd er gekeken naar de gedragsmatige verschillen tussen Autisme en eventuele bijkomende stoornissen. Uit de eerste paragraaf is te concluderen dat ODD, ADHD,
Angststoornissen en Depressie de meest bijkomende stoornissen zijn en als co morbide stoornissen vermeld kunnen worden, omdat aan alle symptomen van aparte classificaties
wordt voldaan (Kim et al., 2000; Leyfer et al., 2006; Matilla et al., 2006; Simonoff et al., 2008). Daarnaast kan er geconcludeerd worden aan de hand van de gedragsmatige verschillen dat bepaalde gedragskenmerken niet exclusief voor Autisme zijn, er naast de gedragskenmerken van Autisme bij ODD, ADHD en Angststoornissen nog andere
gedragskenmerken voorkomen en er voldaan is aan alle vereisten van de classificatie, waarna er gesteld kan worden dat ADHD en Autisme twee verschillende stoornissen zijn en dat ADHD dus als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou moeten kunnen worden. Als aanvulling is er in de tweede paragraaf gekeken naar de genetische, neurologische en
cognitieve verschillen tussen mensen met Autisme en mensen met ADHD. Uit deze paragraaf kan worden geconcludeerd dat op basis van genetische verschillen ADHD niet als
bijkomende stoornis gediagnosticeerd kan worden. ADHD-I daar en tegen wel. Tussen ADHD-I en Autisme is er weinig genetische overlap gevonden (Ronald et al., 2008), wat er op wijst dat ADHD-I als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou moeten kunnen worden en beide vermeld moeten worden bij de classificatie. Daarnaast werd er geconcludeerd dat, als er gekeken wordt naar neurologische verschillen, er bij ADHD en Autisme zowel
overeenkomende hersengebieden als verschillende hersengebieden een rol spelen (Gargaro et al., 2011). De overeenkomende hersengebieden zouden verklaard kunnen worden door de gedragsmatige overlap tussen ADHD-H, ADHD-C en Autisme. De verschillende
hersengebieden zouden verklaard kunnen worden doordat er geen gedragsmatige overlap is tussen ADHD-I en Autisme. Dit impliceert namelijk dat er andere hersengebieden een rol spelen bij ADHD-I dan bij ADHD-H, ADHD-C en Autisme. Als er vervolgens gekeken wordt naar de cognitieve verschillen tussen mensen met ADHD en mensen met Autisme moet men constateren dat er een verschil wordt gevonden tussen ADHD en Autisme, maar dat op basis van cognitie functies en vaardigheden er moeilijk onderscheid tussen beide stoornissen
gemaakt kan worden (Geurts et al. 2004). Echter, als er per subcategorie van ADHD gekeken wordt naar cognitieve verschillen tussen ADHD en Autisme wordt er een duidelijk verschil gevonden tussen Autisme en ADHD-I. Dit verschil werd niet teruggevonden in de andere twee subcategorieën. Hieruit werd geconcludeerd dat ADHD-I wel als bijkomende stoornis gediagnosticeerd kan worden, maar ADHD-C en ADHD-H niet (Dickerson- Mayes et al., 2012). De conclusie van deze Bachelor these is dan ook dat op basis van gedragsmatige, genetische, neurologische en cognitieve verschillen tussen ADHD en Autisme gesteld kan worden dat ADHD als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou moeten kunnen worden, mits het om ADHD-I gaat.
Een punt van kritiek op de gebezigde methodologie is dat in vrijwel alle onderzoeken voornamelijk mannelijke participanten werden getoetst. De verhouding man-vrouw bij Autisme is 4:1. Echter, in de meeste onderzoeken wordt deze verhouding niet behaald. Zo vindt het onderzoek van Geurts et al. alleen maar plaats onder mannen. Daarnaast wordt in het onderzoek van Dickerson–Mayes et al. deze verhouding ook niet nagestreefd, want 86% van de deelnemers is man. Ook in het onderzoek van Leyfer et al. wordt niet aan deze verhouding voldaan, aangezien welgeteld 5 van de 110 deelnemers vrouw was. Verder voldeed het onderzoek van Simonoff et al. ook niet aan deze verhouding omdat er slechts 14 van de 112 deelnemers vrouw was. Ook het onderzoek van Kim et al. voldeed niet aan deze verhouding, aangezien maar 7 van de 59 deelnemers vrouw was. Alleen in het onderzoeken van Mattila et al. en Ronald et al. werden er aan deze verhouding in acht genomen.
Aangezien er in Mattila et al. van de 50 deelnemers 12 vrouw waren. Bij Ronald et al. was zelfs de helft van de deelnemers vrouw. Het effect hiervan is dat de onderzoeken die zich niet aan de verhouding houden slechts iets kunnen zeggen over mannen met Autisme, aangezien vrouwen met Autisme minimaal aanwezig waren. Hierdoor kunnen de gevonden
resultaten voor de vrouwen gebaseerd zijn op toeval en hierdoor niet generaliseerbaar zijn naar vrouwen met Autisme. Het is van belang om de mogelijke gender verschillen bij Autisme te onderzoeken, omdat uit onderzoeken blijkt dat vrouwen bijvoorbeeld vaker depressief zijn dan mannen (Lainhart &Folstein, 1994, aangehaald in Kim et al.) en dat ADHD-I vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen terwijl ADHD-C en ADHD-H vaker voorkomen bij mannen dan bij vrouwen (Brandshaw, 2001, aangehaald in Gargaro et al.), waardoor er mogelijk andere stoornissen gevonden zouden kunnen worden. Voordat er iets gesteld kan worden over vrouwen met Autisme moet er dan ook meer onderzoek worden gedaan met de juiste verhouding, 4:1. Daarnaast kan men ook een onderzoek doen onder alleen autistische vrouwen. Echter, dit zal een kleine populatie zijn, dus of de power, de gevonden resultaten zouden op toeval kunnen berusten, dan wel sterk is, is niet met zekerheid te zeggen.
Een ander punt van kritiek is dat er in de gehele eerste paragraaf sprake is van een lage power. Dit houdt in dat er, in de gehele eerste paragraaf, gebruik gemaakt is van relatief weinig deelnemers, waardoor de gevonden resultaten eerder op toeval zouden kunnen berusten. Zo deden er aan het onderzoek Matilla et al. bijvoorbeeld maar 50 deelnemers mee. Ook het onderzoek van Kim et al. bevatte maar 59 deelnemers. Daar tegenover staan de onderzoeken van Leyfer et al. en Simonoff et al. die respectievelijk 110 en 112
deelnemers hadden. Deze laatste onderzoeken zijn door de grotere populatie iets betrouwbaarder. Echter, alle onderzoeken hebben wel een poweranalyse, een analyse waarin getest wordt hoeveel deelnemers er nodig zijn om de bevindingen betrouwbaar te laten zijn, gedaan, waardoor men met enige zekerheid kan stellen dat de gevonden resultaten betrouwbaar zijn.
Verder zou er nog onderzocht moeten worden naar of Angststoornissen en ODD als bijkomende stoornissen gediagnosticeerd zouden mogen worden, aangezien uit meerdere onderzoeken (Kim et al., Leyfer et al., Matilla et al., Simonoff et al.) blijkt dat ODD en
Angststoornissen als aparte diagnoses gediagnosticeerd zouden kunnen worden, omdat aan alle symptomen van een aparte classificatie wordt voldaan. Daarnaast blijkt uit deze these dat als er gekeken wordt naar meer deelgebieden, zoals bijvoorbeeld neurobiologie en neuropsychologie, er bewijzen worden gevonden die op basis van alleen gedragsmatige verschillen niet gevonden zouden worden. Een goede aanvulling zou zijn om te onderzoeken of deze deelgebieden ODD en Angststoornissen als bijkomende stoornissen bij Autisme zouden diagnosticeren. Mocht er in deze deelgebieden geen verschil gevonden worden tussen Autisme, ODD en Angststoornissen dan kan men met zekerheid zeggen dat ODD en Angststoornissen niet als bijkomende stoornissen gediagnosticeerd mogen worden.
Een laatste punt van kritiek is dat er nog weinig onderzoek is gedaan naar de
verschillende subtypes binnen ADHD. De subtypes ADHD-H, AHDH-I, ADHD-C, worden in de DSM-IV en DSM-5 duidelijk onderscheiden, maar in de meeste onderzoeken wordt er
gekeken naar ADHD in het algemeen. Hierdoor is het moeilijk te zeggen of hetgene dat voor ADHD in het algemeen geldt, ook voor alle subtypes geldt. Dit is ook de reden dat er geen diagnose ADHD als bijkomende stoornis gediagnosticeerd mag worden bij Autisme terwijl de subcategorie ADHD-I waarschijnlijk wel als bijkomende stoornis gediagnosticeerd zou
kunnen worden. Er zou dus meer onderzoek naar de subtypes van ADHD gedaan moeten worden. Daarnaast moet er ook onderzocht worden of de conclusie van deze these klopt, wat alleen kan door meer onderzoek te doen binnen de subtypes. Eveneens zal er gekeken moeten worden of alleen de symptomen van ADHD-I van invloed zijn op de behandeling of dat dit ook voor de symptomen van ADHD-C en ADHD-H geldt.
Ondanks deze punten van kritiek kan er geconcludeerd worden dat de meest voorkomende bijkomende stoornissen ODD, ADHD, Angststoornissen en
Stemmingsstoornissen zijn. Daarnaast valt er te concluderen dat ADHD als bijkomende stoornis gediagnosticeerd kan worden bij Autisme, mits het de diagnose ADHD-I is. Dit betekent dat mensen die de diagnose Autisme hebben nu ook een diagnose ADHD zouden kunnen krijgen, mits het ADHD-I is. Dit is van belang bij behandeling van Autisme aangezien de ADHD symptomen de behandeling negatief beïnvloeden. Als de diagnose bekend is kunnen de ADHD symptomen door middel van Cognitieve gedragstherapie worden verminderd, waarna deze niet meer van invloed zijn op de verdere behandelingen.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, (4th ed., text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Frazier, J. A., Biederman, J., Bellordre, C. A., Garfield, S. B., Geller, D. A., Coffey, B. J., & Faraone, S. V. (2001). Should the diagnosis of Attention-Deficit/ Hyperactivity disorder be considered in children with Pervasive Developmental Disorder? Journal of Attention
Disorders, 4(4), 203-211.
Gargaro, B. A., Rinehart, N. J., Bradshaw, J. L., Tonge, B. J., & Sheppard, D. M. (2011). Autism and ADHD: how far have we come in the comorbidity debate? Neuroscience
Biobehavior Revieuws, 35(5), 1081-1088.
Geurts, H.M., Verté, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H., & Sergeant, J.A. (2004). How specific are executive functioning deficits in attention deficit hyperactivity disorder and autism?
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(4), 836–854.
Hofvander, B., Delorme, R., Chaste, P., Nydén, A., Wentz, E., Ståhlbergm, O., et al. (2010). Psychiatric and psychosocial problems in adults with normal-intelligence autism spectrum disorders. BMC Psychiatry, 9(35), 200-213.
Kim, J. A., Szatmari, P., Bryson, S. E., Streiner, D. L., & Wilson, F. J. (2000). The Prevalence of Anxiety and Mood Problems among Children with Autism and Asperger Syndrome.
Autism, 4(2), 117-132.
Levy, S. E., Mandell, D. S., & Schultz, R. T. (2009). Autism. The Lancet, 374(9701), 1627-1638.
Leyfer, O. T., Folstein, S. E., Bacalman, S., Davis, N. O., Dinh, E., Morgan, J., & Lainhart, J. E. (2006). Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. Journal of Autism Development Disorders, 36(7), 849-861.
Mannion, A., & Leader, G. (2013). Comorbidity in autism spectrum disorder: A literature review. Research in Autism Spectrum Disorders, 7(12), 1595-1616.
Matson, J. L., LoVullo, S. V., Rivet, T. T., & Boisjoli, J. A. (2009). Validity of the Autism Spectrum Disorder-Comorbid for Children (ASD-CC). Research in Autism Spectrum
Disorders, 3(2), 345-357.
Matson, J. L., & Nebel-Schwalm, M. S. (2007). Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: an overview. Research in Development Disabilities,
28(4), 341-352.
Mattila, M. L., Hurtig, T., Haapsamo, H., Jussila, K., Kuusikko-Gauffin, S., Kielinen, M., . . . Moilanen, I. (2010). Comorbid psychiatric disorders associated with Asperger syndrome/high-functioning autism: a community- and clinic-based study. Journal of
Autism Development Disorders, 40(9), 1080-1093.
Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Mayes, R. D., & Molitoris, S. (2012). Autism and ADHD: Overlapping and discriminating symptoms. Research in Autism Spectrum Disorders,
6(1), 277-285.
Ronald, A., Simonoff, E., Kuntsi, J., Asherson, P., & Plomin, R. (2008). Evidence for
overlapping genetic influences on autistic and ADHD behaviours in a community twin sample. Journal of Child Psychology Psychiatry, 49(5), 535-542.
Simonoff, E., Pickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2008). Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. Journal of American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 47(8), 921-929.
Tops, W., Kamerman, A., Hermans, E., & Thissen, E. (2010). Van DSM-IV naar DSM-5: welke veranderingen houdt dit in voor Autisme? Opgehaald 24 Maart 2014 van
http://www.codelessius.eu
Tsai, L.Y. (1996). Brief Report: Comorbid Psychiatric Disorders of Autistic Disorder. Journal of
Autism and Developmental Disorders, 26(2), 159-163.
van Steensel, F. J., Bogels, S. M., & de Bruin, E. I. (2013). Psychiatric Comorbidity in Children with Autism Spectrum Disorders: A Comparison with Children with ADHD. Journal of
Child and Family Studies, 22(3), 368-376.
Zafeiriou, D. I., Ververi, A., & Vargiami, E. (2007). Childhood autism and associated comorbidities. Brain Development, 29(5), 257-272.
