Attachment and parenting stress as predictors of internalizing
and externalizing behavior problems?
A research at Medisch Orthopedagogisch Centrum ’t Kabouterhuis
Masterscriptie orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Student: S.N.M. Jonker, studentnummer: 5793882 Scriptiebegeleider: Drs. F.J.A. van Steensel Begeleider extern: Drs. F.Y. Scheper Tweede beoordelaar: Prof. Dr. S.M. Bögels Onderzoeksinstelling: MOC ‘t Kabouterhuis Amsterdam, februari 2013
Inhoudsopgave
Abstract 3 Samenvatting4 Inleiding Hechting 5 Hechting en gedragsproblemen 7 Opvoedstress en gedragsproblemen 8 Opvoedstress en hechting 9 Huidig onderzoek 9 Methoden Proefpersonen 13 Procedure 13 Instrumenten 14
Data analyse strategie 16
Resultaten Beschrijvende statistiek 17 Correlaties 17 Regressieanalyse 19 Discussie 22 Literatuurlijst 27 Bijlage 33 2
Attachment and parenting stress as predictors of internalizing
and externalizing behavior problems?
Abstract
In the current study, the relationships between parenting stress, a attachment, internalizing and externalizing behavior problems in children were examined. More specifically, it was the predictive value of parenting stress and disordered attachment on both forms of behavior problems was investigated. 103 children aged 2.0 to 7.9 years, and their parents, that were referred to Medisch Orthopedagogisch Centrum 't Kabouterhuis participated. The presence of disordered attachment was examined with the Disturbance or Attachment Interview (DAI), the internalizing and externalizing behavior problems with the Child Behavior Checklist (CBCL), and for parenting stress the Nijmeegse Parental Stress Index (NOSI) was used. A disordered attachment and parenting stress are significant predictors of both internalizing and externalizing behavior when separately included in the model. When both are simultaneously included, then only parenting stress significantly predicts both forms of behavior problems. The results indicate that within a clinical population parenting stress is a predictor of behavior problems, however, more research is needed to examine the possible bi-directional relation between parenting stress and behavior problems.
Hechting en opvoedstress als predictoren van internaliserende en
externaliserende gedragsproblemen?
Samenvatting
In dit onderzoek is gekeken naar de relatie tussen een hechting, opvoedstress en
internaliserende en externaliserende gedragsproblemen bij kinderen. Daarbij is gekeken naar de voorspellende waarde van opvoedstress en een verstoorde hechting op beide vormen van gedragsproblemen. 103 kinderen in de leeftijd van 2.0 tot 7.9 jaar, en hun ouders, die zijn doorverwezen naar Medisch Orthopedagogisch Centrum ’t Kabouterhuis namen deel aan de studie. De aanwezigheid van verstoord gehechtheidsgedrag werd onderzocht met de
Disturbance of Attachment Interview (DAI), de internaliserende en externaliserende gedragsproblemen met de Child Behavior Checklist (CBCL) en voor opvoedstress werd de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI) gebruikt. Een verstoorde hechting is evenals opvoedstress een significante voorspeller van zowel internaliserend als externaliserend gedrag wanneer de variabelen apart in het model worden opgenomen. Gekeken naar de gezamenlijke invloed van verstoorde hechting en opvoedstress, dan voorspelt enkel opvoedstress significant beide vormen van gedragsproblemen. De resultaten geven aan dat binnen een klinische
populatie met name opvoedstress een voorspeller is van gedragsproblemen, echter, meer onderzoek is nodig naar de relatie tussen opvoedstress en gedragsproblemen aangezien deze relatie mogelijk bi-directioneel van aard is.
Inleiding
Hechting
Gehechtheid heeft oorspronkelijk een overlevingsfunctie en is een duurzame affectieve en selectieve band die zich ontwikkelt tussen het kind en de primaire verzorger in de eerste levensjaren (Verhulst, Verheij & Ferdinand, 2007). Verhulst et al. (2007) beschrijven dat het belangrijkste binnen de theorie het bestaan is van een vitale behoefte aan contact en zorg. Het zoeken naar nabijheid van de primaire verzorger is gedrag waar gehechtheid zich in uit, dit gebeurt vooral onder stressvolle omstandigheden en uit zich in een reactie op separatie. Zowel de kenmerken van het kind, zoals temperament, als de kenmerken van de verzorgers,
bijvoorbeeld sensitiviteit, zijn bepalend voor de ontwikkeling van de hechting. In 1969 formuleerde Bowlby deze hechtingstheorie en de operationalisatie hiervan werd verder
uitgewerkt door Mary Ainsworth door middel van de ‘Strange Situation Procedure’ (SSP). De SSP is een laboratoriumstudie naar hechtingsgedrag waarbij het kind en de moeder tweemaal gescheiden worden en elkaar vervolgens tweemaal terugzien. Vanuit deze studie kwamen drie georganiseerde strategieën naar voren: veilige hechting, vermijdende hechting en
ambivalente/afwerende hechting (Ainsworth et al., 1978). Een vierde categorie werd later geïntroduceerd, namelijk de gedesorganiseerde/gedesoriënteerde vorm van hechting (Main & Solomon, 1986). Veilig gehechte kinderen hebben het vertrouwen dat hun verzorgers
emotioneel en fysiek beschikbaar zijn. Doordat een verzorger inconsequent reageert op het kind of niet beschikbaar is, ontstaat een onveilige hechting (Zilberstein, 2006). In het geval van vermijdende hechting negeren kinderen de terugkomst van hun verzorger na scheiding. Kinderen die ambivalent gehecht zijn zoeken contact met hun verzorger, maar kunnen moeilijk getroost worden en bij gedesorganiseerd gehechte kinderen is geen vast
reactiepatroon aanwezig (Boris & Zeanah, 2005). De hechtingsstijlen zijn relatie specifiek, wat betekent dat een kind bij verschillende verzorgers verschillende hechtingsstijlen kan vertonen (Boris & Zeanah, 2005). De SSP classificaties van hechting zijn geen klinische diagnoses of indicatoren van psychopathologie. De patronen dienen eerder als risico of protectieve factoren, geassocieerd met de toe- of afname van mogelijke psychopathologie (Zeahnah & Fox, 2004).
In de DSM IV-TR wordt de reactieve hechtingsstoornis omschreven en deze wordt gedefinieerd als een stoornis, beginnend voor het vijfde levensjaar, in het aangaan van sociale relaties in de meeste situaties. De aanwezigheid van pathogene zorg is één van de
voorwaarden om de diagnose te mogen stellen, in de vorm van emotionele of lichamelijke 5
verwaarlozing. Tevens wordt het herhaald wisselen van de primaire verzorger genoemd als voorwaarde voor de diagnose. Pathogene zorg voorkomt dat een kind zich veilig kan hechten aan zijn primaire verzorgers, zie ook box 1. In een sensitieve en responsieve opvoedomgeving komt het gebrek aan hechting aan een specifiek hechtingspersoon nauwelijks voor
(Zilberstein, 2006).
DSM-IV criteria voor reactieve hechtingsstoornis van de zuigelingenleeftijd of vroege kindertijd
A. Duidelijke gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindingen in de meeste situaties, beginnend voor het vijfde jaar zoals blijkt uit ofwel (1) ofwel (2):
(1) aanhoudend er niet in slagen de aanzet te geven tot of te reageren op de meeste sociale interacties, op een bij de ontwikkeling passende manier zoals blijkt uit buitensporige geremdheid, overmatige waakzaamheid of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties (bijvoorbeeld het kind kan reageren op verzorgers met een mengeling van toenadering, afstand nemen of weigeren getroost te worden, of kan verstijfd op de hoede zijn)
(2) Oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit kritiekloze vriendelijkheid met duidelijk onvermogen passende selectieve hechtingen te tonen (bijvoorbeeld buitensporig vrijpostig ten opzichte van betrekkelijk vreemden of een gebrek aan selectiviteit in de keuze van de hechtingsfiguren)
B. De stoornis in criterium A is niet enkel te verklaren door een achterstand in de ontwikkeling (zoals bij zwakzinnigheid) en voldoet niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. C. Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:
(1) aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie
(2) aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind (3) herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleegzorg)
D. Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium C verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag in criterium A (bijvoorbeeld de stoornissen in criterium A volgden op de pathogene zorg in criterium C).
Specificeer type:
Geremde type: indien criterium Al het beeld overheerst Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst.
Box 1. DSM-IV criteria Reactieve Hechtingsstoornis (American Psychiatric Association, 2001)
Bij RHS worden twee vormen onderscheiden: het geremde of emotioneel teruggetrokken type en het ontremde of willekeurig sociale type (American Psychiatric
Association, 2001). Bij het eerste type zijn kinderen zeer geremd, angstig, vermijdend en staat een gebrek aan initiatief en adequaat sociaal reageren in sociale situaties centraal. Het
geremde type lijkt gerelateerd te zijn aan ernstige mishandeling. Bij het tweede type, het ontremde type, heeft een kind een gebrek in het tonen van onderscheid in contact met bekenden of onbekenden. Dit ontremde type lijkt alleen voor te komen als er in de eerste maanden of jaren van de ontwikkeling nauwelijks zorg is geweest voor het kind (Verheij, Verhulst & Ferdinand, 2010). De twee beschreven typen worden tevens als het geinhibeerde
(geremde) en gedisinhibeerde (ontremde) type van verstoorde hechting omschreven (Smyke en Zeanah (1999).
Hechting en gedragsproblemen
In de literatuur wordt er veelal gesproken over twee vormen van gedragsproblemen: internaliserende en externaliserende problemen. Bij internaliserende pathologie is er sprake van een verstoord affect en angstig, overgecontroleerd, teruggetrokken en geremd gedrag. Deze kenmerken zijn vooral storend voor het individu zelf. Kinderen met deze problemen worden gekenmerkt door een verhoogde mate van introversie en emotionele instabiliteit (Muller, ten Kate & Eurelings-Bontekoe, 2009). Muller et al. (2009) geven aan dat externaliserende problematiek vooral wordt gekenmerkt door gedragsproblemen. Het manifesteert zich in de vorm van agressief, antisociaal en impulsief gedrag en cognities waarbij het gedrag als storend voor de omgeving wordt opgevat. Bij externaliserende pathologie is sprake van ondercontrole. Kinderen met deze problemen worden gekenmerkt door een verhoogde mate van extraversie, een gebrek aan verantwoordelijkheidszin en een gebrek aan aangenaamheid in het contact (Muller et al., 2009).
Kinderen die in de vroege kindertijd onveilig gehecht (in onderzoek met name gedefinieerd als vermijdende hechting) zijn aan moeder, hebben de neiging meer internaliserende en externaliserende problemen te ontwikkelen dan kinderen die veilig gehecht zijn (Pierrehumbert, Miljkovitch, Plancherel, Halfon & Ansermet, 2000). O’Connor, Bureau, McCartney en Lyons-Ruth (2011) geven aan dat 3-jarigen met een gedesorganiseerde gehechtheid vergeleken met 3-jarigen met andere gehechtheidsstijlen het meeste
probleemgedrag laten zien, zowel internaliserend als externaliserend.
Vanaf Bowlby’s eerste studies naar hechting en scheiding, zijn er aanhoudende suggesties in de literatuur dat onveilige hechting een belangrijke rol zou kunnen spelen in de ontwikkeling van agressie en antisociaal gedrag. In de meta-analyse van Faeron, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, Lapsley en Roisman (2010), waarbij gebruik is gemaakt van data van bijna 6,000 kinderen, komt naar voren dat de moeder-kind gehechtheid een
significante rol speelt in de ontwikkeling van externaliserende gedragsproblemen bij kinderen. Twee onveilige patronen van hechting, de vermijdende en gedesorganiseerde, komen naar voren in longitudinale studies als de meest belangrijke risico’s voor latere externaliserende problemen (Fearon & Belsky, 2011). Gleason et al. (2011) vinden in een onderzoek naar voormalig geïnstitutionaliseerde kinderen dat de gedisinhibeerde vorm van RHS geassocieerd
is met kenmerken van externaliserende gedragsproblemen zoals impulsiviteit en hyperactiviteit.
Tussen de geinhibeerde vorm van RHS en kenmerken van internaliserende gedragsproblemen zoals depressieve symptomen is tevens een associatie gevonden door Gleason et al (2011). Brumariu en Kerns (2010) bekijken in een review de relatie tussen hechting en internaliserende problemen en vonden een relatie tussen onveilige hechting en depressie/angst. Daarnaast suggereren zij op basis van een aantal studies dat de moeder-kind hechting een vergelijkbare impact heeft als de vader-kind hechting, hoewel er minder
onderzoek is gedaan naar de laatste vorm. In een meta-analyse van Colonnesi et al. (2011) is gekeken naar de associatie tussen onveilige hechting en angst. Uit deze meta-analyse komt naar voren dat deze twee factoren geassocieerd zijn met een medium effect size van r =.30. Dat wil zeggen dat als kinderen onveilig gehecht zijn dat zij meer angst ervaren.
Opvoedstress en gedragsproblemen
Opvoedstress wordt gedefinieerd als een moeilijkheid die ontstaat door de eisen die worden gesteld aan het ouder zijn (Anthony et al. 2005). In meer recente onderzoeken is er een toenemende erkenning voor de stressoren waar ouders met kinderen met
gedragsproblemen mee te maken krijgen en hoe deze de ouder-kind relatie beïnvloeden (Morgan, Robinson & Aldridge, 2002). Ouders die hun kinderen zien als somber, veeleisend en die de interacties met het kind karakteriseren als ‘moeilijk’ (gedefinieerd als een gemis van plezier en positieve bekrachtiging in de ouder-kind interacties), rapporteren een hoge mate van stress (Anthony et al. 2005).
In meerdere studies komt naar voren dat de relatie tussen gedragsproblemen en opvoedstress een bidirectionele relatie is: een toename van gedragsproblemen leidt tot meer opvoedstress en meer opvoedstress leidt tot meer gedragsproblemen bij kinderen. Beide begrippen zijn een antecedent en een consequentie (Baker et al., 2003; Morgan, Robinson & Aldridge, 2002; Neece, Green & Baker, 2012). Een mogelijke mediërende factor in deze laatste relatie is dat een hogere mate van opvoedstress als gevolg heeft dat de ouder minder opvoedkundige vaardigheden hanteert (Baker & Heller, 1996), wat een weerslag kan hebben op de gedragsproblemen.
Uit onderzoek komt naar voren dat ouders van kinderen met externaliserende gedragsproblemen significant meer stress ervaren dan ouders van kinderen zonder
externaliserende gedragsproblemen (Morgan et al, 2002). Het hyperactieve en impulsieve gedrag van deze kinderen vraagt om andere opvoedingsvaardigheden dan kinderen die dit
gedrag niet vertonen. Dit zorgt vaak voor moeilijkheden in de interacties tussen de ouders en het kind en hierdoor voor meer opvoedstress bij ouders (Johnston & Mash, 2010). Rodriguez (2011) heeft de relatie tussen opvoedstress bij de moeder en internaliserende symptomen bij kinderen onderzocht. Deze resultaten laten zien dat naast externaliserende gedragsproblemen tevens internaliserende gedragsproblemen met opvoedstress worden geassocieerd: dat wil zeggen dat een grotere mate van opvoedstress samenhing met meer internaliserende gedragsproblemen bij het kind. Daarnaast laat Tervo (2012) zien dat de stress bij ouders toeneemt (gemeten met de Parenting Stress Index-Short) wanneer hun kinderen meer kenmerken vertonen van emotioneel teruggetrokken gedrag, pervasieve problemen en oppositionele problemen (gemeten door de Child Behavior Checklist).
Opvoedstress en hechting
In een onderzoek naar opvoedstress van Jarvis en Creasey (1991) wordt opvoedstress geassocieerd met onveilige hechting van kinderen richting moeders en vaders. Dit betekent dat wanneer kinderen onveilig gehecht zijn, ouders meer stress ervaren. Daarnaast speelt het type onveilige hechtheid mogelijk nog een rol. Zo vonden Moss, Bureau, Cyr, Mongeau en St. Laurent (2004) dat moeders met kinderen met een gedesorganiseerde hechting meer
opvoedstress rapporteerden dan moeders met veilig of onveilig (vermijdend /afhankelijk) gehechte kinderen. O’Connor et al. (2011) vonden echter geen significante verschillen tussen veilige en gedesorganiseerd gehechte kinderen wanneer het gaat om opvoedstress. Naast deze twee studies, is bij de auteur geen literatuur bekend over een mogelijk verband tussen
opvoedstress en onveilig of verstoord gehechtheidsgedrag.
Huidig onderzoek
Uit bovenstaand is gebleken dat onveilige hechting kan bijdragen tot internaliserende en externaliserende gedragsproblemen (Brumariu & Kerns, 2010; Faeron et al., 2010; Fearon & Belsky, 2011; O’Connor et al., 2011; Pierrehumbert et al., 2000). Daarnaast is er een duidelijk verband tussen opvoedstress en gedragsproblemen bij het kind. De relatie tussen gedragsproblemen en opvoedstress lijkt een bidirectionele relatie waarbij een toename van gedragsproblemen leidt tot meer opvoedstress en meer opvoedstress leidt tot meer
gedragsproblemen bij kinderen (Morgan et al., 2002; Baker et al., 2003; Neece et al., 2012). De relatie tussen onveilige hechting en opvoedstress is echter minder onderzocht en de resultaten van voorgaande onderzoeken zijn tegenstrijdig (Moss et al., 2004; O’Connor et al.,
2011). Voor de klinische praktijk is het belangrijk deze vicieuze cirkel te voorkomen en eventueel te doorbreken met het oog op behandel- en/of preventieprogramma’s. Het is daarom van belang om kennis te hebben over de samenhang tussen verschillende variabelen en
gedragsproblemen en wat de invloed van elk van deze factoren is op de gedragsproblemen. In het huidige onderzoek wordt naar twee typen gekeken die achtereenvolgens het geinhibeerde (geremde) en gedisinhibeerde (ontremde) type van verstoorde hechting worden genoemd zoals omschreven door Smyke en Zeanah (1999). In dit onderzoek wordt na de besproken literatuur vaak gesproken van verstoord gehechtheidsgedrag en verstoorde hechting, hieronder vallen deze twee typen, waarbij het gaat om meer gegeneraliseerd gedrag passend bij een reactieve hechtingsstoornis.
Vooraf is het van belang te controleren voor bepaalde demografische variabelen waarvan bekend is dat deze in een algemene populatie invloed hebben op de
gedragsproblemen. Zo bleek bijvoorbeeld uit onderzoek van Diamantopoulou, Henricsson en Rydell (2005) dat jongens significant meer probleemgedrag laten zien dan meisjes, en werd er door Crijnen, Achenbach en Verhulst (1997) een sekseverschil gevonden wat betreft het soort probleemgedrag: bij jongens werd meer externaliserend probleemgedrag gerapporteerd en bij meisjes meer internaliserend probleemgedrag. Tevens is gevonden dat de leeftijd van invloed kan zijn op de mate van gedragsproblemen: naarmate het kind ouder wordt rapporteren ouders meer probleemgedrag, zowel internaliserend als externaliserend (Rescorla, Ross en McClure, 2007; Kryzer, Kovan, Phillips, Domagall & Gunnar, 2007; Campbell, 2002). Daarnaast worden enkele moderatoren in de literatuur genoemd die van invloed kunnen zijn op de relatie tussen hechting en probleemgedrag: bij een onveilig gehecht kind zou een lage economische status van het gezin, een hogere leeftijd en het mannelijke geslacht tot meer
gedragsproblemen leiden dan wanneer een onveilig gehecht kind een hogere economische status of een lagere leeftijd heeft, of als het kind een meisje is (Fearon et al., 2010; Fearon & Belsky, 2011). In dit onderzoek zal daarom vooraf gekeken worden naar de invloed van geslacht en leeftijd. Er kan niet naar de economische status worden gekeken omdat hier geen gegevens van zijn.
Onderzoeksvragen
Deze studie zal antwoord geven op de volgende vraag die onderzocht wordt binnen de groep doorverwezen kinderen voor observatie en/of behandeling naar Medisch Orthopedagogisch Centrum ’t Kabouterhuis:
Voorspellen verstoord gehechtheidsgedrag en opvoedstress de internaliserende en
externaliserende gedragsproblemen bij jonge kinderen die zijn verwezen met ontwikkelings- en gedragsproblematiek naar een Medisch Orthopedagogisch Centrum?
Alvorens deze onderzoeksvraag te beantwoorden, zal eerst gekeken worden naar de
samenhang tussen de verschillende variabelen: verstoord gehechtheidsgedrag, opvoedstress en gedragsproblemen. Er zal hierbij ook gekeken worden naar de samenhang tussen deze
variabelen en geslacht en naar de samenhang tussen de variabelen en leeftijd. Explorerend zal gekeken worden naar de samenhang tussen opvoedstress en verstoord gehechtheidsgedrag en naar de samenhang tussen internaliserend en externaliserend gedrag.
Geslacht
Leeftijd
Hechting Internaliserende gedragsproblemen
Opvoedstress Externaliserende gedragsproblemen
Figuur 1. Schematische weergave van de onderzoeksvragen. Note. Hechting = Verstoorde hechting.
Hypothesen
Er wordt verwacht dat er een relatie bestaat tussen verstoord gehechtheidsgedrag en
gedragsproblemen waarbij de aanwezigheid van verstoord gehechtheidsgedrag samengaat met meer gedragsproblemen (Brumariu & Kerns, 2010; Faeron et al., 2010; Fearon & Belsky, 2011; O’Connor et al., 2011; Gleason et al., 2011; Pierrehumbert et al., 2000), en dat meer gedragsproblemen samengaan met meer opvoedstress (Morgan et al., 2002; Baker et al., 2003; Neece et al., 2012). Daarnaast wordt verwacht dat jongens meer probleemgedrag laten zien dan meisjes en dat jongens tevens meer externaliserende problematiek laten zien, terwijl meisjes meer internaliserende problematiek laten zien (Diamantopoulou et al., 2005; Crijnen et al., 1997). In het geval van de leeftijd, wordt verwacht dat hoe ouder het kind is er meer sprake is van gedragsproblemen (Rescorla et al., 2007; Kryzer et al., 2007; Campbell, 2002). Met betrekking tot de explorerende vragen wordt verwacht dat er een relatie bestaat tussen opvoedstress en hechting waarbij een verstoorde hechting samenhangt met meer opvoedstress.
Tot slot wordt er verwacht dat internaliserende en externaliserende gedragsproblemen positief met elkaar samenhangen. De hypothese wat betreft de centrale vraag is dat opvoedstress en verstoord gehechtheidsgedrag internaliserende en externaliserende problematiek voorspellen.
Methode
Proefpersonen
In totaal namen 103 kinderen en hun ouders deel aan dit onderzoek. Er waren 82 jongens (79.6 %) en 21 meisjes (22.4 %) en de gemiddelde leeftijd was 3.99 jaar (SD = 1.13; range = 2.02-7.94). Deze kinderen werden voor verschillende redenen aangemeld bij Medisch Orthopedagogisch Centrum (MOC) ’t Kabouterhuis en bij meer dan de helft van de kinderen (n = 66, 64.1 %) was sprake van meervoudige problematiek; 77 kinderen (74.8 %) hadden vermoedelijke gedragsproblemen, 58 kinderen (56.3 %) hadden vermoedelijke spraak- en taalproblemen, 6 kinderen (5.8 %) hadden vermoedelijk een verstandelijke beperking, bij 43 kinderen (41.7 %) leek sprake van sociaal emotionele problemen en 5 kinderen (4.9 %) hadden vermoedelijk somatische problemen. 1
Alle kinderen kregen dagbehandeling en/of ambulante begeleiding bij het MOC ’t Kabouterhuis. Gezinnen die eerder bij ’t Kabouterhuis begeleiding/behandeling hebben gehad werden uitgesloten voor onderzoek. Daarnaast werden voor het huidige onderzoek de
volgende exclusie criteria gehanteerd: (1) leeftijd van het kind > 2 jaar (aangezien het
instrument voor het meten van verstoord gehechtheidsgedrag pas vanaf twee jaar afgenomen kan worden) en (2) de ouder heeft de vragenlijsten voor het meten van opvoedstress en gedragsproblemen ingevuld.
Procedure
MOC ’t Kabouterhuis biedt diagnostiek en behandeling aan kinderen van 0 tot 8 jaar met ernstige gedragsproblemen en/of complexe ontwikkelingsproblematiek in de regio Amsterdam. Het hulpaanbod van ’t Kabouterhuis bestaat uit verschillende programma’s: (1) onderzoek en observatie, (2) trainingen, (3) ambulante behandeling en (4) dagbehandeling. Deze studie maakt deel uit van een groter, longitudinaal onderzoek naar de doelgroep van MOC ’t Kabouterhuis en de effectiviteit van de behandelingen die aangeboden worden bij ’t Kabouterhuis. In 2009 is deze longitudinale studie opgestart in samenwerking met het VU medisch centrum. Voor dit onderzoek worden de gegevens uit de pilot en de vervolgstudie gebruikt. De pilot liep van september 2009 tot mei 2010 en de vervolgstudie is in mei 2010 gestart en loopt tot op heden door.
De ouders van de kinderen binnen MOC ’t Kabouterhuis worden bij aanvang van de behandeling gevraagd om de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI) en de Child Behavior
1
Gebaseerd op de aanmeldgegevens uit de intakeverslagen van MOC ’t Kabouterhuis.
13
Checklist (CBCL) in te vullen. Bij aanmelding ontvangen de deelnemende ouders informatie over het wetenschappelijk onderzoek en hierbij kunnen zij aangeven of er contact met hen mag worden opgenomen door het onderzoeksteam. Indien ouders toestemming geven voor contact worden de ouders telefonisch benaderd door de onderzoekers om ouders verder te informeren en de ouders te vragen of ze willen deelnemen aan het onderzoek. Wanneer ouders instemmen met de deelname wordt er een vragenboekje per post opgestuurd en een
huisbezoek ingepland om aanvullende interviews af te nemen. Alle ouders die aan het onderzoek deelnamen hebben een toestemmingsverklaring ondertekend.
Instrumenten
Verstoord gehechtheidsgedrag
Het Disturbances of Attachment Interview (DAI interview) is een semigestructureerd interview ten behoeve van screening van verschillende gedragingen die indicatief zijn voor een Reactieve Hechtingsstoornis (RHS) (Smyke & Zeanah, 1999). Het interview wordt afgenomen bij de hoofdopvoeder door een getrainde hulpverlener. Het interview kan vanaf de leeftijd van twee jaar worden afgenomen en duurt ongeveer twintig minuten (Oosterman & Schuengel, 2007). In het DAI interview zijn 12 items vastgesteld, die als doel hebben om te onderzoeken of er sprake is van een hechtingsstoornis (Smyke & Zeanah, 1999). Vraag 1 tot en met 8 van de DAI betreffen disinhibitie en inhibitie, passend bij verstoorde gehechtheid en de reactieve hechtingsstoornis, vraag 9 tot en met 12 betreffen verstoringen in de veilige basis. Deze laatste is een verzameltype voor verschillende vormen van verstoringen in de gehechtheidsrelatie zelf, zoals overmatig aanklampen en bedreigend gedrag (Oosterman & Schuengel, 2007). De items worden elk gescoord met 0 = gedrag dat overeenkomt met veilige gehechtheid, 1 = er is soms gedrag aanwezig dat overeen kan komen met verstoorde gehechtheid of 2 = gedrag dat overeenkomt met een reactieve hechtingsstoornis (Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002). De uiteindelijke uitkomst van het interview is een veilige versus verstoorde hechting, waarbij een verstoorde hechting wordt vastgesteld wanneer er voor tenminste één DAI item een score 2 is vastgesteld (Oosterman en Schuengel, 2007). Er zijn nog maar enkele studies gedaan naar de psychometrische gegevens van de DAI. Gleason et al. (2011) beschrijven echter een goede Cronbach's α : .83 en .80 voor respectievelijk het gedisinhibeerde en geinhibeerde type. Ook laat dit onderzoek bij
geïnstitutionaliseerde kinderen zien dat de DAI goed een onderscheid kan maken tussen beide typen van verstoorde gehechtheid. De DAI vertoont daarnaast goede overeenkomsten met andere meetinstrumenten (zoals de Waters and Deane Attachment Q-sort;Chisholm, 1998)
die ook signalen van RHS meten middels een soortgelijk semi-gestructureerd interview (O, Connor & Rutter, 2000). Ten slotte wordt het onderzoeksinstrument ook voor recentere studies naar gehechtheid ingezet (Schechter & Willheim, 2009), bijvoorbeeld in onderzoek van Jonkman, Lindauer en Boer (2009-2013) naar de effecten van Therapeutische
Gezinsverpleging (TGV) en Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers (MTFC-P).
Gedragsproblemen
Om inzicht te krijgen in het probleemgedrag van het kind is gebruikgemaakt van de CBCL 1½-5 (Achenbach & Rescorla, 2000) en de CBCL 6-18 jaar (Verhulst, van der Ende & Koot, 1996). Op deze vragenlijst kunnen ouders of verzorgers op een 3-puntsschaal aangeven hoe goed een vraag nu of in de afgelopen 2 maanden (CBCL 6-18: afgelopen 6 maanden) bij hun kind past. De vragenlijst bestaat uit specifieke vragen over gedrags- en emotionele problemen. Hierbij zijn de volgende antwoordmogelijkheden aanwezig: 0 = “helemaal niet”, 1 = “een beetje” of “soms”, 2 = “duidelijk” of “vaak”. De antwoorden op de vragen worden opgeteld en omgezet in T-scores en percentielscores waarbij een totaalscore voor het totale probleemgedrag berekend wordt en twee scores voor internaliserend en externaliserend gedrag.
De CBCL 1½-5 bestaat uit 99 vragen. De schaal Internaliserende problematiek is opgebouwd uit de probleemschalen: Emotioneel reagerend, Angstig/Depressief, Lichamelijke klachten en Teruggetrokken gedrag. De schaal Externaliserende problematiek is opgebouwd uit de probleemschalen Aandachtsproblemen en Agressief gedrag. In onderzoek is aangetoond dat de betrouwbaarheid van de CBCL 1½-5 goed is: de schaal totale problemen laat een Cronbach’s α zien van .78, de schaal interne problemen .73 en de schaal externe problemen .70 (Hofstra, van der Ende & Verhulst, 2002).
De CBCL 6-18 jaar bestaat uit 118 vragen. De schaal Internaliserende problematiek is opgebouwd uit de probleemschalen: Teruggetrokken/Depressief, Lichamelijke klachten en Angstig/Depressief. De schaal Externaliserende problematiek is opgebouwd uit de
probleemschalen Normafwijkend gedrag en Agressief gedrag. Daarnaast zijn er nog de schalen: Sociale problemen, Denkproblemen en Aandachtsproblemen. De betrouwbaarheid van de CBCL 6-18 is goed: Cronbach's α van de CBCL 6 -18 jaar is .94 voor totale problemen en .87 voor internaliserende en externaliserende problemen (Achenbach et al., 2008).
Opvoedstress bij ouders
De mate van opvoedstress bij de ouder werd gemeten door de NOSI (de Brock, Vermulst, Gerris & Abidin, 1992). De NOSI is een bewerkte Nederlandstalige versie van de Parenting Stress Index (Abidin, 1983). De NOSI bestaat uit 123 items die door de ouder van een kind in de leeftijd van twee tot ongeveer dertien jaar wordt ingevuld. De items kunnen gescoord worden op een 6-puntsschaal, variërend van helemaal mee oneens (1) tot helemaal mee eens (6). Hoe hoger de score op een item, hoe hoger de mate van stress bij de ouder.
Het instrument bestaat uit twee hoofddomeinen: een ouderdomein en een kinddomein. In het ouderdomein wordt nagegaan in welke mate de ouder zich niet competent voelt voor de opvoedingstaak en zich daarin inadequaat en gespannen voelt. Het ouderdomein bestaat uit zeven schalen: Competentie, Rolrestrictie, Hechting, Depressie, Gezondheid, Sociale Isolatie en Partnerrelatie. In het kinddomein wordt nagegaan in welke mate de karakteristieken van het kind bijdragen aan de opvoedstress. Het kinddomein bestaat uit zes schalen: Aanpassing, Stemming, Afleidbaarheid, Veeleisendheid, Positieve bekrachtiging en Acceptatie. De totale stress wordt gemeten aan de hand van een optelsom van alle schalen van het ouder- en
kinddomein. Met waarden voor Cronbach’s alpha tussen .92 en .95 is betrouwbaarheid van de NOSI zeer goed (de Brock et al. 1992).
Data analyse strategie
In dit onderzoek wordt SPSS versie 19 gebruikt voor de statische analyses. De hypotheses waarbij wordt gekeken naar de samenhang tussen verschillende variabelen worden getoetst met correlaties. De hoofdvraag van dit onderzoek, waarbij wordt gekeken naar welke
variabelen van invloed zijn op internaliserende en externaliserende gedragsproblemen, wordt getoetst met twee meervoudige regressieanalyses. De eerste regressieanalyse met als
afhankelijke variabele internaliserende problemen en de tweede met als afhankelijke variabele externaliserende problemen. De onafhankelijke variabelen zullen stap voor stap in het
regressiemodel worden opgenomen, waarbij in de eerste twee sets de onafhankelijke variabele opvoedstress en hechting apart van elkaar worden bekeken en de derde set bestaat uit de variabelen verstoorde hechting en opvoedstress samen. Indien blijkt dat de correlaties tussen de demografische gegevens (leeftijd, geslacht) en de overige variabelen (opvoedstress, hechting, internaliserend en externaliserend probleemgedrag) tenminste een middelgrootte samenhang laten zien, (r > .3; Cohen, 1969), wordt er voor de mogelijke invloed van deze demografische variabelen gecontroleerd door deze op te nemen in het regressiemodel.
Resultaten
Beschrijvende statistiek
Alle opvoeders hebben de vragen om hechting (DAI), gedragsproblemen (CBCL) en opvoedstress (NOSI) te meten beantwoord. Er ontbraken geen vragenlijsten. In totaal bleek uit de hechtingsinterviews dat er bij 52 (50.5 %) kinderen aanwijzingen zijn voor een verstoorde hechting en bij 51 (49.5 %) kinderen geen aanwijzingen zijn voor een verstoorde hechting. De gemiddelde T-score op de CBCL schaal totale problemen is 61.15 (SD = 10.07; range = 41-89). Op de CBCL schalen internaliserende en externaliserende problemen zijn de gemiddelde T-scores achtereenvolgens 59.11 (SD = 10.36; range = 37-83) en 61.73 (SD = 12.13; range = 37-95). De gemiddelde T-scores op de CBCL zijn significant hoger dan het gemiddelde van de normgroep (M =50, SD = 10). Dit geldt voor zowel de score op de schaal totale problemen, t(102) = 11.23, p < .05, internaliserende problemen t(102) = 8.92, p < .05, en externaliserende problemen t(102) = 9.81, p < .05. De gemiddelde totale stressscore
(NOSI) is 1.40; (SD = 1.46; range = -1.36-5.24) waarbij een score van 1.5 (SD = 1.9) de norm is. De gemiddelde score wijkt niet significant af van de normgroep, t(102) = - 0.69, p > .05. De schalen van de CBCL en NOSI bleken normaal verdeeld te zijn (Skewness en Kurtosis waarden tussen – 1.5 en + 1.5). Tevens is er gekeken naar outliers, maar deze bleken niet aanwezig te zijn.
Correlaties
In tabel 1.1 zijn de correlaties weergegeven tussen sekse en leeftijd en de overige variabelen. Sekse correleert met geen enkele variabele significant, p < .05. Het verband tussen sekse en alle variabelen is tevens klein te noemen volgens de criteria van Cohen (r vanaf .10 is klein, r vanaf .30 is middelgroot, r vanaf .50 is groot; Cohen, 1969). Leeftijd correleert significant met opvoedstress en internaliserende problemen, maar niet met de overige variabelen. Tussen leeftijd en opvoedstress en tussen leeftijd en internaliserende
gedragsproblemen is sprake van een positieve samenhang van achtereenvolgens .20 en .21. Dit betekent dat een hogere leeftijd van het kind samengaat met meer opvoedstress en meer internaliserend probleemgedrag. De grootte van de samenhang is echter klein.
Tabel 1.1: Correlatietabel sekse en leeftijd gecorreleerd sekse, leeftijd, opvoedstress, hechting, internaliserende gedragsproblemen, externaliserende gedragsproblemen.
LEEF OUD HECH INT EXT
Sekse r p .09 -.11 -.03 .07 -.07 .38 .26 .77 .49 .51 Leeftijd r p .21 -.02 .20 .08 .04* .83 .04* .43 Note. LEEF = leeftijd, OUD = opvoedstress, HECH = verstoorde hechting, INT = internaliserende problemen, EXT = externaliserende problemen. * p < .05
Tabel 1.2 laat de samenhang zien tussen verstoorde hechting, opvoedstress, internaliserende problemen en externaliserende problemen. Alle variabelen correleren significant met elkaar (p < .05) en het verband is bij alle correlaties positief wat betekent dat een hoge mate van
opvoedstress samenhangt met een meer verstoorde hechting, internaliserende en externaliserende problemen, een meer verstoorde hechting samengaat met meer
internaliserende en externaliserende problemen, en dat een hogere score op internaliserende problematiek samengaat met een hogere score op externaliserende problematiek. Er is sprake van een sterke samenhang tussen opvoedstress en internaliserende gedragsproblemen (.55), tussen opvoedstress en externaliserende gedragsproblemen (.65) en tussen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen (.54). De correlatie tussen opvoedstress en verstoorde hechting is klein (.20), evenals de correlaties tussen verstoorde hechting en internaliserende problematiek (.27) en verstoorde hechting en externaliserende gedragsproblemen (.25).
Tabel 1.2: Correlatietabel overige variabelen.
HECH INT EXT
Opvoedstress r p .20 .55 .65 .04* .00* .00* Hechting r p .27 .25 .01* .01* Internaliserende Gedragsproblemen r p .54 .00*
Note. HECH = verstoorde hechting, INT = internaliserende problemen, EXT = externaliserende problemen. * p < .05
Regressieanalyse
Aangezien de correlaties tussen sekse en de overige variabelen, en tussen leeftijd en de overige variabelen klein waren (Cohen, 1969), zijn deze niet meegenomen in de
regressiemodellen. In tabel 2 zijn de resultaten van de regressieanalyses af te lezen met internaliserende problemen als afhankelijke variabele en verstoorde hechting en opvoedstress als onafhankelijke variabelen. Model 1 is significant (F(101) = 43.07, p < .05) en
opvoedstress verklaart 29.9 % van de variantie in internaliserende gedragsproblemen. Model 1 laat zien dat opvoedstress een significante bijdrage levert aan internaliserende
gedragsproblemen (p < .05); een hogere mate van opvoedstress voorspelt hierbij meer internaliserende gedragsproblemen. Model 2 is tevens significant (F(101) = 7.95, p < .05) en een verstoorde hechting verklaart 7.3 % van de variantie in internaliserende
gedragsproblemen. Model 2 laat zien dat een verstoorde hechting een significante bijdrage levert aan internaliserende gedragsproblemen (p < .05); een hogere mate van verstoorde hechting voorspelt hierbij meer internaliserende gedragsproblemen. In model 3 werden opvoedstress en een verstoorde hechting gelijktijdig in het model meegenomen. Dit model is significant (F(100) = 24.09, p < .05) waarbij een verstoorde hechting en opvoedstress
gezamenlijk 32.5 % van de variantie in internaliserende gedragsproblemen verklaren. In model 3 levert enkel opvoedstress een significante bijdrage aan de voorspelling van de mate van internaliserende gedragsproblemen (p < .05).
Tabel 2: Meervoudig regressieanalyse met Internaliserende Gedragsproblemen als afhankelijke variabele.
B SE B ß Model 1 Constant Opvoedstress 53.67 3.88 1.19 .59 .55* Model 2 Constant Hechting 56.29 5.57 1.40 1.98 .27* Model 3 Constant Opvoedstress Hechting 52.29 3.64 3.40 1.37 .60 1.73 .51* .17 * p < .05 19
In tabel 3 zijn de resultaten van de meervoudige regressieanalyses af te lezen met
externaliserende problemen als afhankelijke variabele en verstoorde hechting en opvoedstress als onafhankelijke variabelen. Model 1 is significant (F(101) = 73.57, p < .05) en
opvoedstress verklaart 42.1 % van de variantie in externaliserende gedragsproblemen. Model 1 laat zien dat opvoedstress een significante bijdrage levert aan externaliserende
gedragsproblemen (p < .05); een hogere mate van opvoedstress voorspelt hierbij meer
externaliserende gedragsproblemen. Model 2 is tevens significant (F(101) = 6.52, p < .05) en een verstoorde hechting verklaart 6.1 % van de variantie in externaliserende
gedragsproblemen. Model 2 laat zien dat een verstoorde hechting een significante bijdrage levert aan externaliserende gedragsproblemen (p < .05); een hogere mate van verstoorde hechting voorspelt hierbij meer externaliserende gedragsproblemen. In Model 3 werden de predictoren opvoedstress en een verstoorde hechting gelijktijdig meegenomen. Het model is significant (F(100) = 38.48, p < .05) waarbij verstoorde hechting en opvoedstress gezamenlijk 43.5 % van de variantie in externaliserende gedragsproblemen verklaren. In model 3 levert enkel opvoedstress een significante bijdrage aan externaliserende gedragsproblemen (p < .05).
Tabel 3: Meervoudig regressieanalyse met Externaliserende Gedragsproblemen als afhankelijke variabele.
B SE B ß Model 1 Constant Opvoedstress 54.17 5.40 1.27 .63 .65* Model 2 Constant Hechting 58.73 5.95 1.66 2.33 .25* Model 3 Constant Opvoedstress Hechting 53.00 5.20 2.86 1.47 .64 1.86 .63* .12 * p < .05
Exploratieve post hoc analyses
In de voorgaande tabellen komt naar voren dat opvoedstress een grote bijdrage levert aan internaliserende en externaliserende problemen. Daarom is exploratief gekeken naar de voorspellende waarde van internaliserende en externaliserende problemen en een verstoorde hechting op opvoedstress.
In tabel 4 zijn de resultaten van de meervoudige regressieanalyse af te lezen met als afhankelijke variabele opvoedstress en verstoorde hechting, internaliserende problemen en externaliserende problemen als onafhankelijke variabelen. Het model is significant (F(99) = 29.94, p < .05) en de drie predictoren verklaren samen 47.6 % van de variantie in
opvoedstress. Het model laat zien dat een verstoorde hechting geen significante bijdrage levert aan opvoedstress, in tegenstelling tot internaliserende en externaliserende
gedragsproblemen (p < .05). Hierbij blijkt dat meer internaliserende en externaliserende gedragsproblemen bij het kind voorspellend zijn voor meer opvoedstress.
Tabel 4: Voorspellende waarde van hechting, internaliserende en externaliserende gedragsproblemen op opvoedstress. B SE B ß Constant Hechting Internaliserende problemen Externaliserende problemen -4.60 .02 .06 .04 .67 .22 .01 .01 .01 .50* .28* * p < .05 Samenvatting resultaten
Figuur 2 geeft de resultaten van de onderzoeksvragen weer en laat daarbij zien dat sprake is van een kleine tot middelgrote samenhang tussen verstoorde hechting en opvoedstress; een hoge mate van verstoorde hechting hangt licht samen met een hoge mate van opvoedstress. Daarnaast is er een sterke samenhang te zien tussen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen; een hoge mate van internaliserende problemen gaat vaak samen met een hoge mate van externaliserende problemen. Ten slotte werd gevonden dat opvoedstress zowel internaliserend als externaliserend probleemgedrag voorspelde.
Hechting ß = .17 Internaliserende gedragsproblemen ß = .51* Opvoedstress r = .20* r = .54* r = .20* Opvoedstress ß = .63* Externaliserende gedragsproblemen ß = .12 Hechting
Figuur 2. Schematische weergave van de onderzoeksvragen met correlaties en ß-regressiecoëfficient. *p < .05 Note. Hechting = Verstoorde hechting
Discussie
In dit onderzoek is gekeken naar de relatie tussen hechting, opvoedstress, internaliserende en externaliserende gedragsproblemen bij kinderen die voor observatie en/of behandeling naar MOC ’t Kabouterhuis zijn doorverwezen. De vraag die onderzocht is of een verstoorde hechting en opvoedstress een voorspellende waarde hebben met betrekking tot
internaliserende en externaliserende gedragsproblemen. Daarnaast is de samenhang tussen verstoord gehechtheidsgedrag en opvoedstress en de samenhang tussen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen onderzocht. De belangrijkste twee bevindingen zijn dat (1) een verstoorde hechting significant samenhangt met internaliserende en externaliserende problemen maar slechts voor een klein deel beide vormen van gedragsproblemen voorspelt, (de significantie verdwijnt wanneer opvoedstress gelijktijdig aan het model wordt
toegevoegd) en dat (2) opvoedstress zowel internaliserend als externaliserend probleemgedrag voorspelt, maar ook het omgekeerde werd gevonden (internaliserend en externaliserend probleemgedrag, maar niet hechting, voorspellen opvoedstress).
Kinderen met verstoord hechtingsgedrag laten meer internaliserende en
externaliserende gedragsproblemen zien dan kinderen zonder verstoord gehechtheidsgedrag. De gevonden samenhang tussen externaliserende gedragsproblemen en een verstoorde hechting komt overeen met eerder onderzoek waarin deze relatie is onderzocht (Fearon et al., 2010; Gleason et al., 2011). Daarnaast is er een samenhang gevonden tussen internaliserende gedragsproblemen en een verstoorde hechting wat overeenkomt met de eerder beschreven literatuur (Gleason et al., 2011, Colonnesi et al, 2011; Brumariu & Kerns, 2000). De
gevonden resultaten laten tevens zien dat binnen een klinische populatie dezelfde resultaten zijn terug te vinden als binnen een algemene populatie zoals in onderzoeken van
Pierrehumbert et al. (2000). Daarbij is het opvallend dat Fearon et al. (2010) verwachten dat in een klinische populatie de correlatie tussen gedragsproblemen en hechting zouden
toenemen. In dit onderzoek was de samenhang echter klein tot middelgroot. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat correlatie tussen gedragsproblemen en hechting toeneemt naarmate het kind ouder wordt (Fearon & Belsky, 2011), en in het huidige onderzoek zijn enkel kinderen meegenomen in de leeftijd 2 tot 5 jaar.
Wanneer wordt gekeken naar de invloed van verstoorde hechting en opvoedstress samen heeft een verstoorde hechting geen significante bijdrage aan de beide vormen van gedragsproblemen. Opvoedstress levert daarentegen afzonderlijk en gezamenlijk met verstoord gehechtheidsgedrag een significante bijdrage aan internaliserende en
externaliserende gedragsproblemen. Het omgekeerde bleek echter ook: internaliserende en externaliserende gedragsproblemen leiden beiden tot meer opvoedstress. Dat de relatie tussen gedragsproblemen en opvoedstress een bidirectionele relatie is waarbij meer
gedragsproblemen samengaan met meer opvoedstress en meer opvoedstress samengaan met meer gedragsproblemen bij kinderen komt overeen met de eerder beschreven literatuur (Morgan et al., 2002; Baker et al., 2003; Neece et al., 2012). Opvallend was dat uit dit onderzoek bleek dat internaliserende gedragsproblemen een relatief grotere voorspellende waarde op opvoedstress had dan externaliserende gedragsproblemen. Wellicht komt dit omdat externaliserende problemen eerder opgemerkt worden en hierdoor sneller hulp wordt gezocht dan bij internaliserende problemen waar de problemen meer naar binnen zijn gekeerd
(Achenbach & Rescorla 2001). Kinderen lopen hierdoor langer door met internaliserende problemen waardoor de ouderlijke stress mogelijk oploopt. Wellicht hebben ouders tevens het idee dat zij iets aan externaliserende gedragsproblemen kunnen doen, terwijl zij zich bij internaliserende problemen meer machteloos voelen.
Explorerend is naar de relatie tussen opvoedstress en verstoorde hechting gekeken, deze was significant maar klein. O’Connor et al. (2011) vonden geen significante verschillen tussen veilige en gedesorganiseerde gehechte kinderen wanneer het gaat om opvoedstress. Blijkbaar is verstoorde hechting niet van belang voor opvoedstress. Een verklaring kan zijn dat een andere opvoeder, naast de hoofdopvoeder, beschikbaar is voor het kind. Zoals Boris en Zeanah (2005) omschreef kan gehechtheid relatiespecifiek zijn. Daarbij komt in onderzoek naar voren dat de effecten van gehechtheid voor moeder en vader hetzelfde zijn (Brumariu & Kerns, 2010). Een andere verklaring voor het kleine effect in het huidige onderzoek kan zijn doordat is gekeken naar verstoorde gehechtheid, dit is meer gegeneraliseerd gedrag passend bij de reactieve hechtingsstoornis. Dit is wat de DAI meet (Oosterman & Schuengel, 2007). Onveilige hechting zoals beschreven in de literatuur van Ainsworth (1978) en Main en Solomon (1986) met de drie georganiseerde onveilige hechtingstypen wijken hiervan af, en zijn niet meegenomen in huidig onderzoek. Meer onderzoek zal er gedaan moeten worden om meer duidelijkheid te krijgen over de relatie tussen verstoorde/onveilige hechting en
opvoedstress.
Beperkingen en aanbevelingen
Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Er bestaat in dit onderzoek een ongelijke verhouding tussen jongens (89.6%) en meisjes (22.4%). Vanuit onderzoek is bekend dat meisjes vaker als ambivalent of veilig gehecht getypeerd worden en jongens vaker als
gedesorganiseerd en vermijdend gehecht (Granot en Mayseless, 2001). Dwyer (2005) geeft aan dat de verwachtingen van ouders met betrekking tot de zelfstandigheid en
onafhankelijkheid van hun zoon of dochter kan verschillen, wat de hechting kan beïnvloeden. Uit het huidige onderzoek bleek echter dat sekse niet significant samenhing met een meer verstoorde hechting. Dit kan te maken hebben met de jonge leeftijd van de kinderen en dat de ouderlijke verwachtingen pas later van invloed zijn.
Hechting werd in dit onderzoek gemeten met het DAI interview. Dit meetinstrument is echter onvoldoende gevalideerd voor de klinische praktijk. Het instrument is wel betrouwbaar gebleken voor het screenen van verstoorde gehechtheid (Oosterman & Schuengel, 2007), echter er is nog weinig onderzoek gedaan naar de psychometrische gegevens van het instrument. Daarnaast waarschuwen Boris en Zeanah (2005) ervoor dat bij het beschrijven van de hechtingsrelatie tussen moeder en kind sociale wenselijkheid en emotie een grote rol spelen. De ouder kan een subjectieve beschrijving geven als informant van het gedrag van het kind, die niet onderkend zal worden door andere informanten. In ander onderzoek wordt aangegeven dat ouders moeite hebben met het begrijpen van de vragen bij hechtingsinterviews en hierdoor niet altijd antwoord geven op wat gevraagd wordt. Iedere ouder interpreteert daarnaast de vragen verschillend (O’Connor & Zeanah, 2003). Er is daardoor mogelijk sprake van beperkte validiteit, het interview meet niet wat het beoogd te meten. Bepaalde kenmerken van hechtingsproblematiek blijken bovendien zo complex of subtiel dat ze niet ondervangen worden door het interview. Dit geldt vooral voor inhibitie signalen (O’Connor & Zeanah, 2003). Wellicht zou naast een semi-gestructureerd interview een observatie van het kind een beter beeld geven van de wel of niet verstoorde hechting.
Het onderzoek werd uitgevoerd bij een klinische groep en er ontbrak een vergelijking met een normale populatie. Het betrekken van een niet-klinische groep zal waarschijnlijk meer informatie hebben kunnen geven over de relatie tussen hechting, opvoedstress en gedragsproblemen. Daarnaast moet opgemerkt worden dat de gerapporteerde gedragsproblemen, zowel internaliserend als externaliserend, van de kinderen uit het onderzoek gemiddeld significant hoger waren in vergelijking met de normgegevens, echter week de opvoedstress gemiddeld niet significant af van de normgroep. De hechting bleek bij (iets) meer dan de helft van de kinderen verstoord. Een verklaring dat opvoedstress niet afwijkt van de normgroep zou kunnen zijn dat de ouders die meewerkten met het onderzoek minder stress ervaren dan de ouders die niet deelnamen. Ouders die niet deelnamen aan het onderzoek vonden wellicht dat meewerken hen tijd en energie kost wat meer stress zou veroorzaken. Wanneer wordt gekeken naar de generaliseerbaarheid, komt bij andere klinische
groepen binnen dezelfde leeftijdsrange een hogere mate van verstoorde gehechtheid naar voren, maar dit zijn onderzoeken gedaan bij geadopteerde kinderen en kinderen in weeshuizen (O’ Connor et al., 2000; Chisholm, 1998). Verder is weinig onderzoek gedaan binnen deze leeftijdsgroep. De huidige klinische groep is waarschijnlijk een subgroep van de totale populatie klinische kinderen in de leeftijd van 2 tot 5 jaar. Onderscheidende kenmerken waarom kinderen worden doorverwezen naar MOC ’t Kabouterhuis is de mogelijkheid van aanmelding met complexe en meervoudige problematiek en dat kinderen vanaf 0 jaar hier terecht kunnen.
Een andere beperking is dat gegevens werden gebruikt van de primaire opvoeder, veelal de moeder, waardoor eventuele verschillen tussen vaders en moeders niet onderzocht konden worden. Wat betreft de verschillen tussen vader en moeder in het beleven van stress zijn de onderzoeksresultaten niet consistent. Sommige onderzoekers hebben weinig verschil gevonden tussen moeders en vaders en de mate van stress en angst met betrekking tot de ouderlijke rol (Krauss, 1993; Deater-Deckerd et al., 1994; Creasey & Reese, 1996), terwijl andere beargumenteren dat moeders hogere niveaus van stress ervaren dan vaders (Webster-Stratton, 1988; Baker, 1994). Het zou dus wenselijk zijn voor vervolgonderzoek om gebruik te maken van meerdere informanten; vaders en moeders, maar ook bijvoorbeeld leerkrachten.
Een grote beperking van het onderzoek is dat het onderzoek cross-sectioneel is, waardoor geen causale uitspraken konden worden gedaan. Longitudinaal onderzoek is nodig zodat meer bekend wordt over de causaliteit tussen hechting, opvoedstress en probleemgedrag en over eventuele veranderingen over tijd. Daarnaast heeft het huidige onderzoek slechts een beperkt aantal factoren meegenomen. Moderatoren die veel worden benoemd in de literatuur zijn bijvoorbeeld de familie context risico’s. Hierbij kan gedacht worden aan de sociaal-economische status van het gezin (Fearon et al., 2010; Fearon & Belsky, 2011), ouder psychopathologie of gezinsfunctioneren (Manning & Gregoire, 2006). Ook kindfactoren kunnen meespelen in de ontwikkeling van gedragsproblemen zoals de intelligentie van het kind (van IJzendoorn & van Vliet – Visser, 1988), de etniciteit van het kind (Crijnen & Verhulst, 2001) en het temperament van het kind (Thomas, Chess & Birch, 1977). Vervolgonderzoek zou zich kunnen richting op deze factoren, maar vooral ook naar de interacties hiertussen.
Implicaties voor de praktijk
Ondanks de beperkingen hebben de gevonden resultaten een meerwaarde voor de klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek. Naar voren is gekomen dat opvoedstress en
gedragsproblemen elkaar beïnvloeden. Bij de behandeling van gedragsproblemen is het van belang om ouders erbij te betrekken en de wisselwerking tussen opvoedstress en
gedragsproblemen te benoemen, te bespreken en te verminderen. Hechting is een minder aanwezige voorspeller van gedragsproblemen, maar meer en langer (longitudinaal) onderzoek is nodig om dit met zekerheid te zeggen. Daarnaast is het van belang dat andere factoren niet worden vergeten die ook een belangrijke rol kunnen spelen in de ontwikkeling van het kind en deze in kaart worden gebracht bij de aanmelding van een kind.
Literatuur
Abidin R. R. (1983). Parenting stress index: manual. Charlottesville: Pedriatric Psychology Press
Achenbach, T. M., Becker, A., Döpfner, M., Heiervang, E., Roessner, V., Steinhausen, H., & Rothenberger, A., (2008). Multicultural assessment of child and adolescent
psychopathology with ASEBA and SDQ instruments: research findings, applications, and future directions. Child Psychology and Psychiatry. 49, p. 251-275.
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2000). Manual for the aseba preschool forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, ` Youth, & Families.
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms and profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and Families.
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
American Psychiatric Association. (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Pearson Assessment and Information.
Anthony, L. G., Anthony, B. J., Glanville, D. N., Naiman, D. Q., Waanders, C., & Schaffer, S. (2005). The relationships between parenting stress, parenting behaviour and
preschoolers’ social competence and behaviour problems in the classroom. Infant and Child Development, 14, 133-154.
Baker, D.B. (1994) Parenting stress and ADHD: a comparison of mothers and fathers. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2, 46–50.
Baker, B. L., & Heller T. L. (1996) Preschool children with externalizing behaviors: experience of fathers and mothers. Journal of Abnormal Child Psychology 24, 513– 532.
Baker, B. L., McIntyre L. L., Blacher J., Crnic K., Edelbrock C., & Low C. (2003) Pre-school children with and without developmental delay: behaviour problems and parenting stress over time. Journal of Intellectual Disability Research, 47, 217–230.
Boris, N.W., Zeanah, C.H., & The Work Group on Quality Issues (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 11, 1206-1219.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment (2nd ed. 1982). New York: Basic Books.
Brock, A. J. L. L. de, Vermulst, A. A., Gerris, J. R. M., & Abidin, R. R. (1992). Nijmeegse Ouderlijke Stress Index: handleiding. Amsterdam: Pearson Assessment and
Information B.V.
Brumariu, L.E., & Kerns, K.A. (2010). Parent-child attachment and internalizing symptoms in childhood and adolscence: A review of empirical findings and future directions.
Development and psychopathology, 22, 177-201.
Campbell, S. B. (2002). Behavioral Problems in Preschool Children. Clinical and developmental issues. New York: The Guilford Press.
Chisholm, K. (1998) A three year follow-up of attachment and indiscriminate friendliness in children adopted from Romanian orphanages. Child Development, 69, 1092-1106. Cohen, J. (1969). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic
Press.
Colonnesi, C., Draijer, E.M., Stams, G.J.M., Van der Bruggen, C.O., Bögels, S.M., & Noom, M.J. (2011). The relation between insecure attachment and child anxiety: A meta-analytic review. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40, 630-645. Creasey, G., & Reese, M. (1996). Mothers’ and fathers’ perceptions of parenting hassles:
associations with psychological symptoms, nonparenting hassles and child behaviour problems. Journal of Applied Developmental Psychology, 17, 393–406.
Crijnen, A.A.M., Achenbach, T.M., & Verhulst, F.C. (1997). Comparisons of problems reported by parents of children in 12 cultures: Total Problems, externalizing, and internalizing. Child Adolescent Psychiatry, 36, 1269-1277.
Crijnen, A. A. M. & Verhulst, F. C. (2001). Een cross-culturele vergelijking van emotionele problemen en gedragsproblemen bij Nederlandse kinderen en Turkse
migrantenkinderen. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 69, 167-173.
Deater-Deckard, K., Scarr, S., McCartney, K., & Eisenberg, M. (1994) Paternal separation anxiety: relationships with parenting stress, child rearing attitudes, and maternal anxieties. Psychological Science, 5, 341–346.
Diamantopoulou, S., Henricsson, L., & Rydell, A. (2005). ADHD symptoms and peer relation of children in a community sample: Examining associated problems, self-perceptions, and gender differences. International Journal of Behavioral Development, 29, 388- 398.
Dwyer, K. M. (2005). The meaning and measurement of attachment in middle and late
childhood. Human Development, 48, 155–182.
Fearon, R. M. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., IJzendoorn, M. H. van, Lapsley, A., & Roisman, G. I. (2010). The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: A meta-analytic study. Child Development, 81, 435-456.
Fearon, R.M.P., & Belsky, J. (2011). Infant-mother attachment and the growth of
externalizing problems across primary-school years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52, 782-791.
Gleason, M. M., Fox, N. A., Drury, S., Smyke, A., Egger, H. L., Nelson III, C. A., … Zeanah, C. H. (2011). Validity of evidence-derived criteria for
Reactive Attachment Disorder: Indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited Types. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50, 216-231.
Granot, D., & Mayseless, O. (2001). Attachment security and adjustment to school in middle childhood. International Journal of Behavioral Development, 25, 530–541.
Hofstra, M.B., van der Ende, J., & Verhulst, F.C. (2002). Child and adolescent problems predict DSM-IV disorders in adulthood: A 14-year follow-up of a Dutch
epidemiological sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 182-189.
Jarvis, P. A., & Creasey, G.L. (1991). Parental stress, coping and attachment in families with an 18 month-old infant. Infant behavior and development, 14, 383-395.
Johnston, C., & Mash, E. J. (2001). Families of childrend with attentiondeficit/ hyperactivity disorder: Review en recommendations for future research. Clinical Child and Familiy Psychology Review, 4, 183-207.
Jonkman, C. S., Lindauer, R. J. L., & Boer, F.(2009-2013). MTFC-P vergeleken met TGV voor jonge pleegkinderen met psychische problemen. Samenvatting opgehaald uit Jeugd in onderzoek. Zorg voor Jeugd: divers en doordacht. Den Haag: Nederlands Jeugdinstituut.
.
Krauss, M.W. (1993) Child-related and parenting stress: similarities and differences between mothers and fathers of children with disabilities. American Journal on Maternal Retardation, 97, 393–404.
Kryzer, E. M., Kovan, N., Phillips, D. A., Domagall, L. A., & Gunnar, M. R. (2007). Toddlers’ and preschoolers’ experience in family day care: Age differences and
behavioral correlates. Early Childhood Research Quarterly, 22, 451-466. Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of a new insecure-disorganized-disoriented
attachment pattern. In T.B. Brazelton & M.W. Yogman (red.), Affective development in infancy (pp. 95-124). Norwood, nj: Ablex.
Manning, C., & Gregoire, A. (2006). Effects of parental mental illness on children. Psychiatry, 5(1), 10-12.
Morgan, J., Robinson, D., & Aldridge, J. (2002). Parenting stress and externalizing child behaviour. Child and Family Social Work, 7, 219-225.
Moss, E., Bureau, J. F., Cyr, C., Mongeau, C., & St-Laurent, D. (2004). Correlates of attachment at age 3: construct validity of the preschool attachment classification system. Developmental Psychology, 40, 323-334.
Muller, N., Ten Kate, C., & Eurelings-Bontekoe, E. H. M. (2009). Internaliserende problematiek in de kindertijd als risicofactor voor de ontwikkeling van
persoonlijkheidspathologie op latere leeftijd. In Eurelings-Bontekoe, E. H. M., Verheul, R. & Snellen, W.M. (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 63-72). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Neece, C. L., Green, S. A., & Baker, B. L. (2012). Parenting stress and child behavior problems: A transactional relationship across time. American journal on intellectual and developmental disabilities, 117, 48-66.
O’Connor, E., Bureau, J. F., McCartney, K., & Lyons-Ruth, K. (2011). Risks and outcomes associated with disorganized/controlling patterns of attachment at age three years in the National Institute of Child Health & Human Development Study of Early Child Care and Youth Development. Infant Mental Health Journal, 32, 450-472.
O'Connor, T. G., Rutter, M., & The English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team. (2000). Attachment disorder behavior following early severe deprivation: Extension and longitudinal follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 703–712.
O'Connor, T. G. & Zeanah, C.H. (2003). Attachment disorders: Assessment strategies and treatment approaches. Attachment & Human Development, 5, 223-244.
Oosterman, M., & Schuengel, C. (2007). Autonomic reactivity of children to seperation and reunion with foster parents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,46, 1196-1203.
Pierrehumbert, B., Miljkovitch, R., Plancherel, B., Halfon, O., & Ansermet, F. (2000).
Attachment and temperament in early childhood; Implications for later behavior problems. Infant and Child Development, 9, 17-32.
Rescorla, L., Ross, G. S., & McClure, S. (2007). Language Delay and Behavioral/Emotional Problems in Toddlers: Findings From Two Developmental Clinics. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 50, 1063-1078.
Rodriguez, C. M. (2011). Association between independent reports of maternal parenting stress and children’s internalizing symptomatology. Journal of Child and Family Studies, 20, 631-639.
Schechter, D. S., & Willheim, E. (2009). Disturbances of attachment and parental
psychopathology in early childhood. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18, 665-668.
Smyke, A. T., Dumitrescu, A., & Zeanah, C. H. (2002). Attachment disturbances in young children. I: The continuum of caretaking casualty. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(8), 972-982.
Smyke, A. T., & Zeanah, C. H. (1999). Disturbances of Attachment Interview. Unpublished manuscript.
Tervo R. C. (2012). Developmental and behavior problems predict parenting stress in young children with global delay. Journal of Child Neurology, 27, 291-296.
Thomas, A., Chess, S., & Birch, H.G (1968). Temperament and behavior disorders in Children. New York: University Press.
Verheij, F., Verhulst, F. C., & Ferdinand, R. F. (2010). Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Behandeling en begeleiding. Assen: Koninklijke van Gorcum.
Verhulst, F. C., Ende, J. van der & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/ 4-18. Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Erasmus MC/ Sophia.
Verhulst, F. C., Verheij, F., & Ferdinand, R. F. (2007). Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Psychopathologie. Assen: Koninklijke Van Gorcum.
Webster-Stratton, C. (1989) The relationship of marital support, conflict, and divorce to parent perceptions, behaviors and parent adjustment. Journal of Marriage and the Family, 51, 417–430.
IJzendoorn, M. H. van & Vliet-Visser, S. (1988). The relationship between quality of
attachment en infancy and IQ in kindergarten. Journal of Genetic Psychology, 149, 23-28.
Zeanah, C. H., Smyke, A. T., & Dumitrescu, A. (2002). Attachment disturbances in young
children. II: Indiscriminite behavior and institutional care. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 983-989.
Zeanah, C. H., & Fox, N. A. (2004). Temperament and attachment disorders. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 32-41.
Zilberstein, K. (2006). Clarifying core characteristics of attachment disorders: A review of current research and theory. American Journal of Orthopsychiatry, 76, 55-64.
Bijlage
DAI interview format
Disturbances of Attachment Interview (Smyke & Zeanah, 1999) 1. Inhibitie; Het maken van onderscheid tussen volwassenen
o duidelijk o soms/enigszins o zelden/nauwelijks
Heeft hij/zij speciale voorkeur voor een bepaalde volwassene? (En niet voor elke willekeurige volwassene)
Wie is dat?
Hoe laat hij/zij zien dat hij/zij een speciale voorkeur heeft voor die persoon?
Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven?Zijn er andere volwassenen die zo speciaal zijn als deze?
Voor wie heeft hij/zij de meeste voorkeur?
2. Inhibitie
a. Het onderscheidend zoeken naar troost (het zoeken van geruststelling bij de ouder/verzorger van voorkeur of iemand anders)
o duidelijk o soms/enigszins o zelden/nauwelijks
b. Het zoeken van actieve geruststelling bij een beschikbare ouder (blijft wachten of komt zelf of zoekt geen geruststelling)
o duidelijk o soms/enigszins o zelden/nauwelijks
Wanneer hij/zij valt en zich bezeert, wat doet hij/zij dan?
Blijft hij/zij wachten tot u of iemand anders naar hem/haar toekomt, of komt hij/zij zelf naar u toe om te vertellen dat hij/zij zich bezeerd heeft?
Gaat hij/zij om gerustgesteld te worden wel eens naar mensen die hij/zij niet zo goed kent? Gaat hij/zij weleens naar een onbekend iemand om gerustgesteld te worden ook als er wel een bekende beschikbaar is?
Is hier verschil in tussen heden en verleden? Kunt u daar een voorbeeld van geven?
3. Inhibitie; Het effect van troosten (reageert het kind op/accepteert het troosten door de voorkeurspersoon?)
o duidelijk o soms/enigszins o zelden/nauwelijks
Wanneer hij/zij naar u of de ouder/verzorger voor wie hij/zij een speciale voorkeur heeft toekomt om gerustgesteld te worden (of u gaat naar hem/haar), accepteert hij/zij het troosten of duurt het een tijd voordat hij/zij kalmeert?
Hoe is dat te zien? Hoelang duurt dat?
4. Inhibitie; Wederkerigheid in interacties (is het contact wederzijds)/Initiatief nemen in het zoeken van contact
o duidelijk o soms/enigszins o zelden/nauwelijks
Deelt hij/zij dingen over en weer met u, bijvoorbeeld door met u te praten of te laten zien dat hij/zij ergens opgetogen over is of deelt hij/zij dat soort dingen niet snel over en weer? Neemt hij/zij afwisselend met u het initiatief als hij/zij met u praat of gebaren maakt?
5. Inhibitie; Combinatie van emotieregulatie en positief affect (goede of minder goede emotieregulatie en mate van positief affect/prikkelbaarheid)
o duidelijk o soms/enigszins o zelden/nauwelijks Hoe is zijn/haar stemming?
Is hij/zij over het algemeen vrolijk of is hij/zij meer prikkelbaar, verdrietig of ernstig (serieus)? Kunt u zeggen of dat geldt voor het grootste deel van de tijd of voor een gedeelte van de tijd?
Hoe vaak is hij/zij verdrietig, ernstig of geprikkeld? Slaat zijn/haar stemming makkelijk om?
