De mens als recipierend systeem. Wordt de gezondheid bedreigd door chemisatie van ons milieu ?

(1)

(2)

Plaatsing van brieven in deze rubriek

houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

LHV EN STAG

De LHV en de KNMG hebben ernstige bezwaren tegen de STAG (Stichting Algemene Ge- zondheidsvoorzieningen). Laatstgenoemde organisatie, die betrokken is bij de opzet van diverse gezondheidscentra, onder andere in .Lelystad, heeft er flink van langs gehad in Medisch Contact en, recent, ook in her LHV- Informatiebulletin van maart "80.

AI in december 1979 kwam de Le[ystadse af- faire in de publiciteit. In de Volkskrant van 20 december was te lezen: 'De KNMG gaat via een procedure bij de Kroon en eventueel' via een rechtszaak de strijd aanbinden tegen de STAG.' Nu heeft de LHV in het informatiebulletin haar bezwaren tegen de STAG en tegen gemeentelijke verordeningen die de STAG 'vrij spel' geven, zoals bijvoorbeeld in Lely- stad, uitgebreid uiteengezet.

De vraag die naar aanleiding hiervan bij mij opkomt is: waarom maakt de artsenorganisatie zich zo vreselijk druk over deze kwestie? Zelf kan ik maar 66n antwoord bedenken: omdat ze zich bedreigd voelt. Immers, alle fraai en overdadig geformuleerde beleidsmatige, juridische en professionele bezwaren, breed uitgemeten door de LHV, lijken nog het meest op een kanon, gericht op iets dat (nu nog) de grootte heeft van een mug.

Er zullen best retie bezwaren aan te voeren zijn tegen de STAG en tegen gemeentelijke verordeningen zoals die in Lelystad. Maar ik word er beroerd van als ik zie op welke wijze de gevestigde artsenorganisatie ertegen van leer trekt. De LHV, zelf nu ruim zes jaar 'bezig' met het denken over een vestigingsbeleid, heeft nog niets op dat gebied weten te realiseren. Pas onder zware druk van buitenaf(Groep van 13; Initiatiefgroep Praktijkzoekende Huisartsen) is dit denkproces het laatste jaar enigermate versneld. Op 18 april jl. was het dan zover dat de ledenvergadering een besluit nam over de principes van een vestigingsbeleid. En wat voor een besluit: er werd een serie voorstellen aangenomen die grotendeels van vaagheid, open deuren en algemeenheden aan elkaar hing. Het is mij een raadsel hoe daaruit ooit een concreet en slagvaardig beleid moet voortkomen, laat staan op korte termijn. Ik vind het jarenlange gemodder van de LHV en dit halfhartige besluit een overtuigende de- monstratie van onmacht en innerlijke ver- deeldheid. En het is dezelfde LHV nu, die. uithaalt naar de STAG en naar de gemeente Lelystad, omdat deze trachten een vestigingsbeleid op kleine schaal te realiseren! Juist dat- gene waarin de 'beroepsgroep', de 'professie' (zoals de LHV zich zo gaarne aanduidt) zo smadelijk in gebreke blijft. Het lijkt haast een smakeloze grap, als her niet zo'n ernstige zaak was. De bezwaren die de LHV opsomt in haar informatiebulletin zijn naar mijn gevoel even principieel als inhoudsloos:

I. 'De patient dient bet recht te hebben om te

opteren voor de hulpverleningswijze zijner keuze.'

Moet zo'n frase dienen als argument tegen de zogenaamde uniformiteit, die de hulpverlening in Lelystad zou bedreigen wanneer de gemeentelijke verordening in werking treedt? Prachtig hoor, we kunnen er allemaal mee in- stemmen dat een pati6nt dat recht dient te hebben. Maar wat kan hij er verder mee? Niets. Keuzevrijheid in deze zin is een hol begfip. Wat heb je als patient te kiezen in een klein dorp? En in een stadswijk? Wat hebje als patient te ~eggen, als je via een praktijkover- dracht wordt doorverkocht aan een vreemde arts, met god weet war voor 'hulpverleningswijze'?

Nog afgezien van dit aUes, ben ik ervan over- tuigd dat mensen hun huisarts om heel wat aardser en alledaagser redenen kiezen dan op grond van diens 'stmcturele vorm van be- roepsuitoefening; zoals de LHV zo fraai for- muleert.

II 'De LHV meent dat iedere huisarts zijn beroep in volstrekte medische onafhankelijk- heid dient te kunnen uitoefenen' (cursivering van mij, LW).

Anders gezegd, de LHV is bang voor een beperking van de 'vrijheid van medisch handelen'. Prachtige begrippen, die al velejaren lang met succes te pas en te onpas worden gebruikt om het medisch gebeuren met een rookgordijn te omhullen. De LHV meent nu, dat de STAG en de Lelystadse verordening deze illustere vrijheid aantasten, omdat er bepaalde voorwaarden worden verbonden aan de indienst- treding van de hulpverleners aldaar. Het is voor mij helemaal de vraag ofdat laatste nu wel zo verwerpelijk is als de LHV het doet voorkomen. Het is toch een maatschappelijk aanvaard principe en bovendien niet onredelijk, dat een instelling bepaalde eisen stelt aan toe- komstige werknemers? Alle werkgevers in alle sectorefi doen dat. Waarom zou dan voor artsen een uitzondering moeten worden gemaakt? Wat is er zo bijzonder aan artsen dat ze daar aanspraak op zouden kunnen doen gelden?

De LHV stelt, dat de Lelystadse verordening het de gemeente mogelijk maakt zich te be- moeien met het inhoudelijk functioneren van de hulpverleners. Deze bewering wordt niet hard gemaakt, maar zelfs al zou het zo zijn dan vind ik dat nog niet pers6 verwerpelijk. Im- mers, een onvoorwaardelijke aanspraak op 'vrijheid van handelen', zoals artsen die me- nen te kunnen doen gelden, schept mogelijkheden voor oneigenlijk gebruik respectievelijk misbruik van die vrijheid. Fen arts is feilbaar, evenals andere mensen, en het is een arrogan- tie om artsen te allen tijde en oveml wijs genoeg te achten om hun medisch handelen zelf te toetsen aan een aantal criteria van aanvaard- baarheid. En aan welke criteria toetst de arts zichzelf dan eigenlijk? Het mag best weer eens gezegd worden, dat de vlag van de 'vrijheid van handelen' sores een twijfelachtige of zelfs smoezelige lading dekt. Maar juist die vlag dient ervoor, de lading aan enige maatschap- 9

(3)

c EDISCH

TACT

Sociale geneeskunde

De Algemene Nederlandse Vereni-

ging voor Sociale Geneeskunde (ANVSG) heeR er weer een poot(je) bij. Op 15 april 1980 namelijk werd de Nederlandse Vereniging voor AI- gemene Gezondheidszorg (NVAG) opgericht. De NVAG wil als wetenschappelijke vereniging een bijdrage leveren aan de kennis nodig voor bet leiding geven en adviseren inzake de organisatie van de gezondheidszorg. De vereniging staat open voor personen die in het bezit zijn van een doctoraalgraad van een Nederland- se instelling voor wetenschappelijk onderwijs en die werkzaam zijn in of nauw betrokken bij de sociale gezondheidszorg.

Voor het bijwonen van de goed be- zochte oprichtingsvergadering hebben zich, op een enkele uitzondering na, slechts artsen gemeld. Afge- wacht moet worden in hoeverre niet- artsen - te denken valt aan econo- misch-directeuren van ziekenhuizen en andere managers binnen de gezondheidszorg - belangstelllng voor

deze vereniging zuilen tonen. De NVAG is geen belangenvereniging. De maatschappelijke belangen van soclaal-geneeskundigen zullen door de Landelijke Vereniging van Soci- aal-Geneeskundigen, de vierde poot in oprichting van de KNMG, worden behartigd.

Kennis, ook de kennis benodigd voor de organisatie van de gezondheidszorg, dient te stoelen op een gedegen opleiding. De voorzitter van het co- mit~ dat de oprichting van de NVAG heeft nagestreefd, Dr. H. Rengelink, betreurde het dan ook dat ons land nog steeds geen 'School of Public Health' bezit. Van de nieuwe vereniging zullen suggesties moeten komen met betrekking tot de eisen die moeten worden gesteld aan de opleiding van diegenen die hun taak zullen vinden in het leiding geven binnen de gezondheidszorg. Bovendien dient te worden gewaakt voor een versnip- pering van deze opleiding over alle mogelijke instituten.

Over ongelijkheid

Over 'Ongelijkheid in gezondheid en

gezondheidszorg' werd gesproken tijdens het jubileumeongres van de 50-jarige ANVSG. Er blijkt een duidelijke samenhang te bestaan tussen bet v66rkomen van een aantal ziek- ten en zieken ~n de klassen waarin de bevolking onder meer naar inkomen en opleiding kan worden verdeeld. Vooral in Engeland, aldus Prof. dr. J. N. Morris, is hiernaar veel onderzoek verricht. Enkele van de door hem vermeide feiten:

Bij een verdeling van de bevoiking in vijf ldassen blijkt dat bet aantal car- cinomen toeneemt naarmate men in een lagere klasse zit. Het aantal con- genitale afwijkingen is ruim twee- maal zo groot in de laagste als in de hoogste klasse. De postnatale sterfte geeft van 'hoog' naar"laag' een dui-

delijke toename te zien, voor lucht- weg- en maagdarminfecties zelfs met een factor 9. In de lagere klassen van de bevolking worden m ~ r sigaret- ten gerookt, terwijl daarin minder sportbeoefening plaatsvindt dan in de hogere klassen.

In Nederland is op dit gebied nog niet veel onderzoek gedaan. Toch zijn er aanwijzingen die doen vermoeden dat voor ons land hetzelfde geldt als voor Engeland. In ieder geval zijn er duidelijke verschiilen in 'consump- tie' van curatieve zorg. Maar er is meer. Uit een van de pre-adviezen voor dR congres, komend vanuit de bedrijfsgezondheidszorg, blijkt: hoe hoger de werkklasse, hoe lager het verzuim. Voor biometrische waarden als lichaamslengte, longfunctie, gezichtsscherpte en gehoorscherpte

Ook de opleiding van sociaal-geneeskundigen is trouwens nog lang niet optimaal. De nieuwe voorzitter van de ANVSG, collega W. H. van Dijk, heeft er in zijn jaarrede op gewezen dat het dringend noodzakelijk is voor de verschillende takken van de sociale geneeskunde leerstoelen in te stellen. Dergelijke leerstoelen ontbreken nog voor de arbeids- en be- drijfsgeneeskunde en voor de jeugd- gezondheidszorg. In diezelfde jaarrede wees de ANVSG.voorzitter erop het een onaanvaardbare zaak te achten dat het basisartsexamen de facto geen recht geeft tot het uitoefe- hen van een specialisme of van de huisartsgeneeskunde, maar volledig het recht geeft werkzaam te zijn als schoolarts, CB-arts, arts bij een be- drijfsgeneeskundige dienst, inspec- teur van de Volksgezondheid en di- recteur van een GG en GD, van een ziekenhuis of van een Provinciale Raad voor de Voiksgezondheid. Conclusie: idee~n en initiatieven genoeg, maar waar blijft de overheid?

en dergelijke, boeken de hoogste werkklassen de gunstigste noterin- gen. Ook voor het aantal spreekuur- consulten geldt weer: hoe hoger de klasse, des te minder consulten. Tenslotte blijkt, vooral uit onderzoe- kingen in het buitenland, dat mensen met hogere functies gemiddeld ou- der worden dan mensen die in lagere functies hebben gewerkt.

De conclusie: hoe hoger de functie, des te gezonder de werker. En de uitdaging, vervat in een vraag: hoe moeten de gezondheidsvoorzienin- gen hierop antwoorden? 9

(4)

TACT

pelijke controle te onttrekken. En dat vind ik pertinent onjuist.

Ik constateer, dat de LHV de onaantastbaar- held van artsen in dezen pdncipieel onverlet laat en dat zij dat althans in deze discussie niet motiveert met een inhoudelijke argumentatie. Integendeel; de door de LHV gebruikte begrippen als 'medische onafhankelijkheid' en 'vrijheid van medisch handelen' zorgen eens te meer voor een rookgordijn, dat ervoor bedoeld lijkt te zijn de noodzaak tot discussie over de maatschappelijke positie van artsen aan her oog te onttrekken.

III. De LHV meent dat een vestigingsbeleid slechts kan geschieden volgens landelijk afge- sproken en wettelijk vastgelegde normen en voorwaarden. Slechts een wet in formele zin kan beperkingen aan vestigingen van hulpverleners opleggen. Een vestigingsbeleid dient tot stand te worden gebracht met medezeggenschap en hulp van de beroepsbeoefenaren. Het wetsontwerp Voorzieningen Gezond- heidszorg biedt volgens de LHV grondslagen en criteria voor een en ander.

Deze formele redenering klinkt in theorie aardig, maar wat is de realiteit? Wetten lopen altijd jaren achter bij maatschappelijke ontwikkelingen; ze sanctioneren opvattingen of situaties die Vrijwel altijd een compromis zijn waarin tegengestelde maatschappelijke, poli- tieke en economische belangen worden 'ver- zoend'. In bet geval van deze wet lijkt het al niet veel anders te gaan.

De wetgever heeft geconstateerd dater iets schort aan de structuur van de hulpverlening en wil daar - centraal - iets aan veranderen. Daarbij moeten kosten en baten tegen elkaar worden afgewogen, evenals de belangen van 'de beroepsbeoefenaren' (in dit geval wordt deze term gemakshalve gelijkgesteld met de LHV) en natuurlijk partijpolitieke opvattingen. Dit proces duurt jaren, en in al die tijd gebeurt er niets, tenminste als iedereen op die wet gaat zitten wachten. Maar de verslechte- ring van de toestand op de arbeidsmarkt voor huisartsen gaat gewoon door. Moeten honder- den praktijkzoekende huisartsen dan maar met lede ogen toezien hoe de organisatie, waarin zij godbetert niet eens stemrecht hebben, vruchteloos kibbelt over de principes van een vestigingsbeleid en zich beroept op de 'wet in formele zin', die er bovendien nog niet eens is?

In dit licht bezien vinci ik lokale initiatieven om een vestigingsbeleid tot stand te brengen, uit nood geboren en alleszins toe te juichen. De LHV niet; die wil alles op dit gebied in een wettelijk kader geperst zien. Als dit kader dan maar tot stand komt met medezeggenschap van de 'beroepsbeoefcnaren' (lees: LHV) is zij tevreden, zo lijkt bet. Dat zo'n wet een keurs- lijf kan worden dat verdere ontwikkelingen, bijvoorbeeld op plaatselijk niveau, bemoei- lijkt of onmogelijk maakt, schijnt de LHV niet te deren.

IV. 'De LHV meent dat de STAG door de bestuursparticipatie van ziekenfondsen in strijd is met de geest van de Ziekenfondswet

KNMG-Congres 11

₁₉₈₀

Amsterdam

Dit jaar wordt bet

32ste Ledencongres van de KNMG

gehouden in

Amsterdam

op

donderdag 9 en vrijdag 10 oktober

in het

Internationaal Congrescentrum RAI

Het wetenschappelijk programma zal gewijd zijn aan

'Gezondheidszorg in de grote stad'

Dit thema zal in drie secties worden behandeld: sociaal.geneeskundige aspecten

medisch-somatische aspecten educatieve aspecten

(...) . . . de verantwoordelijkheid voor de betaling van de gezondheidszorg en die voor de verleende zorg dienen gescheiden te zijn.' Weer zo'n uiterst principieel standpunt. Alsof de STAG nu al berucht is vanwege bet dicht- draaien van de geldkraan, elke keer als er een aspirientje te veel wordt voorgeschreven. Ju- ridisch bezien mag dit bezwaar van de LHV juist zijn, in de praktijk hoeft dit helemaal niet zo zwaar te wegen. We mogen ervan uitgaan dat de hulpverleners die in dienst treden van de STAG op de hoogte zijn van de voorwaarden waaronder zij worden geacht te werken en dat zij daarmee akkoord gaan. Ook mogen ze in staat worden geacht sluitende afspraken te maken met de STAG, waar ieders verantwoordelijkheid ligt. Ze hebben de vrijheid, niet met de STAG in zee te gaan als ze de 'vermenging van verantwoordelijkheden' onjuist ofbedrei- gend vinden. Ik meen dat ze de LHV daar niet bij nodig hebben.

V. 'Ook het feit dat vakbondsbestuurders zit- ting hebben in het bestuurvande STAG, wordt met groot wantrouwen door de LHV aan- schouwd (...), ook vanwege bet feit, dat binnen de gezondheidszorg instellingen gaan op-

treden, die wegens hun verbindingen met de 'rest' van de rnaatschappij, bij hun belangenaf- weging ook andere dan gezondheidszorgmotieven laten meespelen.'

Dit bezwaar van de LHV doet wat ridicuul aan. Spelen niet bij zeer vele, met name 'zelf- standig' opererende huisartsen, andere dan gezondheidszorgmotieven mee bij hun belan- genafweging? Onder meer de vaak bescha- mende discussies binnen de LHV over good- will e n honorarium getuigen daarvan. Het ver- schrikkelijk moeizaam verlopende denken besluitvormingsproces over een vestigingsbeleid vormt ook al een aanwijzing dat artsen niet alleen worden gedreven door de edelste gezondheidszorgmotieven.

Dit alles nog eens overziend, vind ik he[ voor mezelf niet langer te verantwoorden om lid te zijn van de KNMG/LHV.

Ik ben enige jaren lid; in die periode zijn mij steeds meer onaangename trekjes van deze organisatie opgevallen. Een aantal daarVan hebben te maken met her elitaire karakter van de KNMG. Het lijkt er sterk op dat de KNMG her als haar taak ziet, de artsen'stand' te be-I~

(5)

TAGT

schermen tegen vermaatschappelijking, zelfs al lijkt zo'n proces onontkoombaar.

Het wordt hoog tijd dat de 'beroepsbeoefenaren' van hun nog immer in stand gehouden voetstuk afkomen. De KNMG blijfl echter het vermeende buitengewone karakter van de col- lectieve artsenstand benadrukken, bijvoorbeeld door hun onaantastbaarheid te onder- strepen (de 'vrijheid van medisch handelen'; de eis tot handhaving van het honorarium), maar ook door 'gedragsregels voor artsen' uit te vaardigen en er een eigen interne recht- spraak op nate houden. De KNMG treedt op als alleenvertegenwoordigster van de 'profes- sie' en k~n dit doen op grond van haar monopo- liepositie. Naar buiten toe wordt zo de indruk gewekt dat de artsenstand een hecht en soli- dair, maar ook overwegend conservatief en elitair bolwerk is. In eigen kring probeert ze de gelederen gesloten te houden, onder meer door 'subversieve geluiden' te smoren of te overstemmen. Van dit taatste is de carnpagne van de LHV tegen STAG en Lelystad, die in deze brief aan de orde is, een duidelijk voorbeeld.

Deze actie van de LHV, bezien tegen de ach- tergrond van de falende pogingen in eigen kring een vestigingsbeleid te realiseren, ge- tuigt voor mijn gevoet van een onverteerbare hypocrisie. Daarmee is voor mij de maat vol, en ik bedank verder voor het lidmaatschap. Amsterdam, april 1980

Lode Wigersma, huisarts (praktijkzoekend)

Naschrifl

Het wordt dezerzijds betreurd, dat collega Wi- gersma - ondanks bet herhaalde aanbod van KNMG en LHV hem persoonlijk en uitvoerig te informeren over de door hem gesignaleerde probleemvelden - zich niet aldus heefi willen laten voorlichten. Mede hierdoor (en dit blijkt ook uit zijn brief) is hij goed geinformeerd over de feiten en over de opvattingen die bij KNMG en LHV leven.

Evenzeer wordt betreurd, dat collega Wigers- ma niet de moeite heeft willen nemen om zijn opvattingen over de uitgangspunten voor een vestigingsbeleid, zoals die zijn aangenomen door de LHV-ledenvergadering op 18 april jl. op (66n van) beide ledenvergaderingen naar voren te brengen. Alle leden en kandidaat- leden hebben daartoe uitvoerig de gelegenheid gekregen.

Her wordt de LHV/c.q. de KNMG dan wel moeilijk gemaakt om met hem vruchtbaar te discussieren. De brief van collega Wigersma en de daarin aangesneden onderwerpen worden echter zo belanga-ijk gevonden dat in een van de volgende nummers van MC daarop door her bestuur van de LHV uitvoerig zal worden teruggekomen.

Utrecht, 14 mei 1980 Centraal Bestuur der LHV

'MET DANK AAN DE VARA'

Als gevolg van een televisie-uitzending van de VARA-Ombudsman heb ik de laatste twee dagen zes pati6nten gezien met arteriosclero- se, die mij verzochten hen te behandelen met her aangeprezen Vasolastine, een middel dat door toedoen van een actiegroep nog net niet uit de handel is genomen. Volgens mijn pati~n- ten - ik heb de uitzending helaas niet zelf gezien - werd een patient vertoond, die eerst zwarte voeten zou hebben gehad en nu dankzij Vasolastine weer mooie witte voeten. Ik ver- moed dat hij zijn voeten de laatste tijd beter wast. Terwijl ikzelf niet in dit middel geloof, maar mijn pati~nten 'de bewijzen' op TV hebben gezien, voel ik me nu toch wel genoodzaakt mijn tijd te verdoen door aan deze 'therapie' mee te werken.

Het is mij uiteraard al jaren bekend dat een instituut in dit land, dat de pretentie heeft de geneeskunde op biologische wijze uit te oefe- nen, dit middel voor de meeste menselijke kwalen voorschrijft. Biologische geneeskunde lijkt me dus geen moeilijk specialisme. Moeilijker lijkt me de beoefening der geneeskunde door legerartsen van bet voormalige KNIL. Mijn oom heeft jaren geleden, als patient, in een lazaret van het KNIL gelegen. Hij had na 6~n dag het systeem van de legerarts door. Hij had ontdekt dat de legerarts bij zijn dagelijkse visite aan de verpleger voor de pati~nten alternerend de opdracht gaf: 'Drie kini- nepillen, wonderolie'. Toen de arts de tweede dag visite maakte en bij het bed van mijn oom was aangeland, riep de laatste enthousiast: 'drie pillen'. De medicus was zeer verrast en vroeg mijn oom of hij ook arts was dan wel medicijnen studeerde. Mijn oom antwoordde dat hij slechts ingenieur was, maar het voor- schrift voor zijn buurman, namelijk wonderolie, had gehoord.

Zoals reeds eerder gesteld, voel ik me door een dergelijke uitzending genoodzaakt om aan een mijns inziens waardeloze therapie mijn mede- werking te verlenen.

Met dank aan de VARA Den Haag, 8 mei 1980 R. SchOchner

NAAR EEN MEDISCHE

OVERBEVOLKING

Met belangstelling heb ik het artikel van Prof. Greep gelezen over de te verwachten toename van het aantal medici in ons land (MC nr. 16/ 1980, blz. 481). Aan het eind van zijn betoog maakt Greep enkele opmerkingen die afbreuk doen aan her overige, kwantitatief goed onder- bouwde, gedeelte van zijn verhaal. Op zich hoeven deze opmerkingen niet onjuist te zijn, maar vanwege hun vaagheid verdienen ze een nadere invulling.

Greep stelt op pag. 484: '... In Engeland en

Extra ledenvergadering

LSV

De Landelijke Specialisten Vereniging zal een extra |edenvergadering houden

op donderdag 29 mei 1980

in het Jaarbeurs Congrescentrum, Utrecht.

Aanvang: 19.30 uur. Onderwerp:

Wet Tarieven Gezondheidszorg

Zweden is het inboeten der autonomie van de artsen een veelvuldig discussiepunt...' In de afgelopen jaren is de Engelse gezondheidszorg grondig doorgelicht door een staatscommis- sie, de Royal Commission on the National Health Service (NHS). Duizenden groepen en personen hebben aan deze commissie hun opmerkingen over het functioneren van de-NHS gestuurd. In de zomer van vorig jaar is het eindrapport van deze Royal Commission verschenen. Hieruit blijkt, dat de medische autonomie, de 'clinical freedom' eigenlijk geen gevaar loopt. Geklaagd wordt over het gebrek aan goede accommodatie en medewerkers en een redelijk inkomen voor medici en andere hulpverleners. Dit tekort is echter eerder te verklaren door de stagnerende economische groei in Engeland dan door de aanwezige organisatie van de gezondheidszorg. Een veelvuldig discussiepunt voor de Engelse arts is ook het afnemen van de particuliere bedden in NHS-ziekenhuizen. Volgens mij is dit een grote fout geweest van de socialistische regering uit die tijd. Deze particuliere bedden betreffen 66n procent van bet totaal. Deze kwestie heeft veel kwaad bloed gezet bij de medische professie. Te betwijfelen is of de socialistische regering uit die tijd hierin wel verstandig is geweest: een ons socialisme tegen een kilo narig- held lijkt mij een slechte ruil.

Het gebrek aan autonomie is in de Zweedse medische professie evenmin een discussiepunt. Aan de orde is wel de bureaucratie, het gebrek aan continu'iteit in de zorgverlening en de hoge belastingen. Het tweede punt is in Zweden ook een van de oorzaken van wacht- lijsten, die Greep even verder in zijn artikel noemt. Zweden kent namelijk wel de huisarts, maar niet het systeem om rechtstreeks een specialist op kosten van de sociale verzekerin- gen te consulteren. Dit leidt tot het passeren van de huisarts en een grote druk op zieken- huispoliklinieken. In de zomer 1979 heeft een wetsontwerp, dat de invoering van ons ver- wijskaartenstelsel beoogde, het in het Zweed- se parlement niet gehaald. Men vond de vrije

(6)

TACT

artsen(=specialisten)keuze te belangrijk. De opmerkingen van Greela over het ontbreken van de vrije artsenkeuze is tegen deze achter- grond gezien toch echt te ongenuanceerd. Tenslotte meldt Greep een opvallende terug- keer van de particuliere patient in Engeland. Het genoemde rapport van de Royal Commis- sion ondersteunt deze melding niet. Op dit moment bezoekt 4% van de bevolking wel eens een particuliere arts. Ongeveer een be- drag van 1% van de kosten van de NHS wordt uitgegeven aan particuliere zorg. Er is thans sprake van enige groei in het particuliere pati~ntenbestand. Deze wordt ten eerste veroorzaakt door collectieve contracten die bedrijven sluiten voor hun werknemers. Hierdoor zijn deze in staat de loonstop te omzeilen en werknemers te lokken met gunstige tertiaire arbeidsvoorwaarden. Ook werft de grootste particuliere verzekeraar in Engeland met een verzekeringspakket, waarin 'Body check ups' en 'screening' de lokkers in de advertenties zijn. Of ze daar nu zo gelukkig mee moeten zijn in Engeland betwijfel ik.

Kortom her ware mij liever geweest als Greep zijn artikel anders had afgesloten. Bijvoor- beeld: 'Regionale structuren kunnen een mo- gelijkheid bieden om de stagnerende economische groei en de te verwachten toename van medici flexibel op te vangen. In Engeland en Zweden is hier enige ervaring mee. Van de daar genmakte fouten en verworven kennis zouden wij in Nederland kunnen leren. G. Schrijvers

Utrecht, 11 mei 1980

Literatuur

Report of the Royal Commission on the NHS, chairman Sir Alec Morrison, presented to Parliament by Command of Her Majesty, 1979, HMSO, London.

G. Schrijvers, Regionalisatie en financiering van de Engelse,

Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg. De Tijdstroom.

I

Verplegingswetenschappen - Mw. Dr. J. Roode, een Nederlandse die vanaf 1955 in de Verenigde Staten verblijft en daar op universi- tair niveau verpleegkunde doceert, schrijft in het Tijdschrift voor Ziekenverpleging nr. 8 (1980) over de universitaire opleiding Verple- gingswetenschappen in Maastricht. Sinds 1969 is de schrijfster actiefbetrokken geweest bij de ontwikkeling van de verpleegkunde-op- leidingen in ons land, een ontwikkeling die er laatstelijk in resulteerde dat Maastricht een vierjarige opleiding Verplegingswetenschap- pen mag opzetten. Na voor die opleiding haar eigen basisfilosofie aan het papier te hebben toevertrouwd, pleit Mw. Roode voor een tijdelijk tweejarig overgangsprogramma, vooraf- gaand aan de eigenlijke vierjarige cursus, voor zo'n twintig tot dertig HBO-V- of HO-afgestu- deerden. Doctorandi in de verplegingswetenschappen zouden zich zo spoedig mogelijk buiten de RUL moeten laten registreren als verpleegkundige, tenzij zij de specialisatie 'Research' hebben (en dus niet met pati6nten/ cli6nten in aanraking komen). Zeer belangijk acht de auteur het, dater - liefst door een daartoe speciaal op te richten instelling - mogelijkheden worden geboden tot het inwinnen van studieadviezen.

Reuma -Nieuw: In Beweging, een uitgave van de Nederlandse Bond van Reumapati6nten- verenigingen en het eerste maandblad in ons land voor wie op enigerlei wijze met reuma- (pati6nten) van doen heeft. Voor de eerste jaargang kan worden gerekend op steun vanwege het Nationaal Rheuma Fonds. Het is de bedoeling in het maandblad aandacht te beste- den aan de medische, paramedische, psycho- logische, sociale en juridische aspecten van reuma. Verder zullen nieuwe hulpmiddelen worden besproken en belangrijke persberich- ten "worden doorgegeven. Ook kunnen mensen die met reuma leven zelf in In Beweging

aan het woord komen. Leden van de reumapa- ti6ntenvereniging betalen voor een abonne- ment f 15,-- per jaar en niet-leden f ~5; abonnementenadministratie: Nederlandse Bond van Reumapati~ntenverenigingen, Postbus 45, 7491 GE Delden, tel. 05407-1762.

'De dokter wordt niet goed' - Mei 1979, Maas- tricht, een conferentie over '(Mis)vorming in het medisch onderwijs'. Geen nieuws: de slot- verklaring stond al in deze kolommen (MC nr. 21/1979, blz. 687). Voor wie echt helemaal bij wil zijn is er nu eencompleet conferentiever- slag. Inlichtingen: Capaciteitsgroep Huisarts- geneeskunde, Vijverdalseweg 1, 6200 MD Maastricht, tel. 043-841777, toeste12245.

'Rekensehap' - In het maartnummer 1980 van Rekenschap, driemaandelijks humanistisch tijdschrift voor wetenschap en cultuur, staat een beschouwing van C. H. Schonk, humanistisch geestelijk raadsman, over de functie van de humanistische levensovertuiging bij de hulpverlening. In hetzelfde nummer maakt Prof. Dr. H. Freudenthal korte metten met twee voorlichtend bedoelde publikaties van de Koninklijke Nederlandse Akademie van We- tenschappen over de experimentele genetica: 'DNA-onderzoek, pion in het spel van goed en kwaad' en: 'DNA-onderzoek in discussie'. Waar het om gaat bij het DNA-recombinatie- onderzoek en welke risico's daaraan vastzit- ten is hem bij lezing van beide boekjes niet duidelijk geworden. Gelukkig is er ook nog (zijn eigen samenvatting in Rekenschap juni 1977) het jaarverslag van de Commissie belast met het toezicht op de genetische manipulatie (september 1977) - een voortreffelijke bron, aldus Freudenthal. Inmiddels heeft de commissie haar werkzaamheden be6indigd met het afleveren van een jaarverslag 1978-1979.

Pincet en penseel

Expositie Groningen/Sneek (18")

'Lheederzand' van W. E. Naessens, Hei- lo (31/11 o.i. inkt)

Foto: J. Veenstra, Groningen

* MC nr. 3/1980, blz. 82

(7)

c EDISCH

7AC7

door Prof. Dr. K. Biersteker

De mens als recipii rend systeem

Wordt de gezondheid bedreigd door chemisatie van ons milieu?

Het is in principe mogelijk op grond van epidemiologisch onderzoek, hu- maan experimenteel onderzoek, dier- proeven en in vitro-proeven de effec- ten van de chemisatie van ons milieu op te sporen of te voorspellen. Het blijft echter een kostbare en tijdroven- de zaak alle chemicali~n die nieuw op de markt komen compleet tijdig te tes- ten. Gaat men ervan uit dat alle muta- gene verbindingen uit het milieu moe- ten worden geweerd omdat zij potenti- eel carcinogeen zijn voor de mens, dan biedt de Ames-test reeds een mogelijk- heid om deze stoffen via een absoluut verbod te weren. Milieuchemisatie bi'engt echter ook andere risico's voor de gezondheid van mens en milieu mee. Voorlopig weten wij medisch ge- sproken nog onvoldoende om al te kunnen komen tot een sluitend en be- taalbaar selectiesysteem dat de mens als recipi6rend systeem volledig vrij- waart van risico's van technologische ontwikkelingen. Aldus Prof. Dr. K. Biersteker, hoogleraar in de gezondo heidsleer aan de Landbouwhoge- school te Wageningen, op het Neder- lands Congres voor Openbare gezond- heidsregeling 1979. Bijgaand een ge- redigeerde versie van zijn voordracht.

Inleiding

Het woord 'chemicali6n' heeft volgens het Groot Woordenboek der Nederland- se taal betrekking op stoffen die door scheikundige behandeling uit grondstof- fen worden verkregen. Het woord 'chemisatie' komt in mijn editie van de Van Dale niet voor. Chemisatie betekent in het jargon van de milieuhygiEnisten: het

onvoldoende gecontroleerd doordringen van chemicaliYn in de vier hoofdcompo- nenten van ons milieu: bodem, water, lucht en voedsel en de gevolgen hiervan voor de menselijke gezondheM en de eco- logie, nu en in de toekomst.

Dat de mens door toxische verbindingen in zijn milieu wordt bedreigd, is op zich geen nieuw verschijnsel. Koeman (1978) schreef hierover een interessant artikel; hij wijst erop dat nieuwe technische ont-

wikkelingen, historisch gezien, vrijwel altijd aanleiding hebben gegeven tot onverwachte risico's. Een klassiek voorbeeld vormen de massavergiftigingen met de mycotoxinen uit de schimmel Cla- viceps purpurea, welke vanaf de middel- eeuwen tot in het begin van deze eeuw optraden. Het ergotisme dat verband hield met de opkomst van grootschalige akkerbouw eiste duizenden slachtoffers. Dit ziektebeeld, dat met afsterven van ledematen en met convulsies gepaard gaat, is onder meer door Breughel op een van zijn schilderijen vastgelegd. De zogenaamde Devonshire-koliek, die duidelijk verband hield met de produktie van cider en die in de 18e eeuw veel slachtoffers maakte in Engeland, berustte op de invoering van lood bij de constructie van persen en de bekleding van cidervaten. Pasna geruime tijd kwam men erachter dat de epidemie in feite een loodvergifti- gingsepidemie was.

Het is op zich dus geen verrassing dat onze twintigste eeuw dit spoor voortzet en intoxicaties van mens en dier kent, die thans berusten op contact met de produkten van onze moderne chemie, lk noem in dit verband slechts een paar titels van publikaties die mij de afgelopen maanden onder ogen kwamen: 'Zaadcelverminde- ring bij werkers die het bestrijdingsmiddel DBCP hanteren' (Glass e.a., 1979); 'Cadmium in Shipham' (Friberg, 1979), 'Dispuut over 2, 4, 5 T risico's laait weer op' (JAMA, 1979). 'Saccharine en blaaskanker' (JAMA, 1979). Het betreft hier slechts een Heine willekeurige greep uit vele verontrustende publikaties in enkele der meest bekende medische vakbladen. In dagen weekbladen dringen deze be- richten ook door, vaak zwart-witter gesteld dan in de vakbladen. Het is in dat verband zeer terecht dat de chemisatie van ons milieu aan de orde wordt gesteld. Het recipi~rend systeem

Ik wil in dit kader een beeld geven van de mens als recipi6rend systeem, dat wil dus zeggen van de gechemiseerde gastheer. Hoe springt het menselijk organisme om met het aanbod van chemicali~n dat on- bedoeld via de milieucompartimenten tot dit organisme doordringt? In de praktijk blijkt het mogelijk op vier manieren in- zicht te krijgen in deze vraagstelling:

a. epidemiologisch, d.w.z, door het bestuderen van groepen mensen van wie wij weten dat ze ofwel een ongewenst effect, ofwel een bepaalde blootstelling vertonen;

b. humaan experimenteel, d.w.z, door proeven met vrijwilligers die bereid zijn een bepaalde blootstelling te on- dergaan;

c. dierexperimenteel, d.w.z, door proeven met dieren, bijvoorbeeld muizen, ratten, honden of apen, waarbij van vrijwilligheid uiteraard geen sprake is;

d. door in vitro-proeven, waarbij in glas op celmodellen wordt nagegaan welke effecten in deze modellen optreden.

Epidemiologie

Bij het epidemiologisch bestuderen van de effecten van milieuverontreiniging op de mens als recipiErend systeem kunnen wij minstens een zestal modellen hanteren (Biersteker, 1976):

Model L Men is op de hoogte van de aan- wezigheid van bepaalde verontreinigin- gen en kan nu onderzoek verrichten naar de effecten.

Toen Waller e.a. in 1952 aantoonden dat de Londense buitenlucht 3,4 benzpyreen bevatte, was her op grond van onze kennis over de carcinogene eigenschappen van deze verbinding voor de hand liggend te veronderstellen dat de longkanker- sterfte in die stad mede werd bepaald door de aanwezigheid van deze verontreiniging. Dat dezelfde onderzoekers hiervoor naar hun mening geen overtui- gend bewijs konden leveren doet niet toe of af aan de bruikbaarheid van het model.

Model II. Men is op de hoogte van een mogelijk effect en kan nu op zoek gaan naar verontreinigingen die dit effect ver- klaren.

In Mozambique bijvoorbeeld is de sterfte aan primaire levercarcinomen vijfhon- derd maal zo hoog als in de VS en West- Europa. Volgens verschillende onderzoekers (Cook en Burkitt, 1971) is dit mogelijk een gevolg van het voorkomen van aflatoxine op beschimmelde granen en knollen. Het aflatoxine wordt gepro- 9

(8)

TACT

duceerd door de schimmel Aspergillus flavus. Aflatoxine is een zeer sterk carcinogeen, want het veroorzaakt in dierproeven in een dagdosis van 6 I~g na 80 dagen bij 80% der dieren hepatomen. In- derdaad is het in Kenya gelukt een duidelijke correlatie vast te stellen bij verschillende stammen tussen het gehalte aria- toxine in hun voedselpakket en de frequentie van levercarcinoom (Austwick, 1975). Zoals bij model I doet dit echter niet toe of afaan de bruikbaarheid van het model.

Model III. Men kan geconfronteerd wor- den met weinig duidelijke ziekteverschijn- selen, veroorzaakt door weinig bekende chemicali~n.

Dit model betreft dus de onbekende ziek- teen het onbekende agens. De kans is hierbij groot dat met de doorsnee labora- toriumproeven het agens niet wordt op- gespoord, omdat her aantal potenti61e mogelijkheden bijna onafzienbaar is. Een recent voorbeeld, dat zich gelukkig in de veterinaire wereld afspeelde, betreft de PBB's (polybroombiphenylen). Door misetikettering werd in de VS een grote hoeveelheid PBB, dat in plastics als brandbeveiliger wordt verwerkt, naar een meelfabriek in Michigan gezonden, die het door diverse soorten veevoer ver- werkte (Carter, 1975). Een mysterieuze dierziekte bij diverse bedrijven in Michi- gan kon door de diergeneeskundigen op geen enkele wijze worden thuisgebracht, ondanks weefselanalyse, tot er op een laboratorium per ongeluk een chromato- graaf bleef aanstaan tijdens de lunchpau- ze. Er verschenen onbekende beelden op papier. Na nog veel zoeken kwam een der benadeelde boeren er via een gelukkig contact achter dat het hier om PBB's ging. De dieren leden aan verminderde melkopbrengst en hadden een snotterige neus en afwijkingen aan de hoeven. Ge- transponeerd naar de menselijke situatie zouden ook artsen en laboratoria hier vermoedelijk geruime tijd in het duister hebben getast naar de etiologie, al levert de humane epidemiologie misschien ge- makkelijker een oplossing dan de veterinaire.

Model IV. De gevoeligheid van de popula- tie kan maken dat er onverwachte effecten van milieuverontreiniging zijn.

Als voorbeeld kan de gevoeligheid voor loodvergiftiging gelden. Factoren die in- vloed hebben op de gevoeligheid zijn: leeftijd, geslacht, seizoen, calcium, fos- for, vitamine D, ascorbinezuur, nicotine- zuur, alcohol, ijzer en andere metalen

(Goijer e.a., 1972). Bij de cadmiumver- giftiging in Japan bleken oudere boerin- nen die meerdere kinderen hadden ge- baard her meest gevoelig te zijn. In Japan werden bij de kwikvergiftiging in de Mi- namatabaai kinderen geboren met kwik- encefalopathie, terwijl de moeders geen klinische afwijkingen hadden. Het uitgaan van bekende gevoeligheden op grond van bijvoorbeeld bedrijfsgenees- kundige ervaring garandeert met andere woorden niet altijd een juist oordeel over' de te verwachten effecten van een geme- ten verontreiniging, omdat de dosis-res- ponsrelatie kan wisselen zowel binnen een groep als tussen groepen die in woon- plaats en gewoonten sterk verschillen. Dit geldt waarschijnlijk ook in sterke mate voor kanker, waarvan men tegenwoordig op grond van de internationale verschillen in frequentie concludeert dat 80% der oorzaken in het milieu moeten worden gezocht. In de epidemiologie van kanker wordt veel aandacht geschonken aan de carcinogenen, maar het effect van allerlei factoren op de weerstand tegen maligne groei is tot nu toe epidemiologisch nauwelijks onderzocht. De milieu- factor A kan in combinatie met een factor B dus een heel ander effect hebben dan wanneer deze al166n opereert. Veel modellen zijn in feite te sterke vereenvoudi- gingen van de werkelijkheid.

Model V. Een en hetzelfde agens kan ver- schillende effecten hebben.

Hiervan zijn gemakkelijk voorbeelden te noemen. Een der meest sprekende is misschien het ozon. Wij kennen minstens vijf effecten van ozon: levensverkorting, aantasting van lipide membranen, oede- magene werking, verlaging van de weerstand bij infecties van de long en bevorde- ring van tumorinductie in de long. Bij het epidemiologisch onderzoek kan het dus voorkomen, dat wij voor hetzelfde agens verschillende effecten moeten trachten op te sporen. Daarbij gaat het helaas niet op dat ieder effect zijn eigen dosis heeft, zodat parallel onderzoek noodzakelijk is.

Model VI. Er bestaat, hoewel toxicolo- gisch ongefundeerd, een vermoeden dater een schadelijk effect bestaat in een werk-, woon- of leefsituatie.

In een dergelijk geval is het erg moeilijk (zelfs met milieumetingen en gezond- heidsmetingen) dergelijke meningsvor- ming te ontzenuwen. Het effect kan zich zelfs bij negatieve conclusies van milieu- kundigen verspreiden. Epidemiologisch staat de onderzoeker weerloos tegen dit soort vermoedens.

Voorbeelden van milieuonderzoek betreffen bijvoorbeeld met behulp van Wa- geningse doctoraalstudenten in de milieuhygi~ne uitgevoerde onderzoeken in de provincie Groningen (naar HF-risico's) en in Arnhem (naar loodrisico's) van bedreigde bevolkingsgroepen. Rap- porten van dit soort onderzoek, die ieder jaar in een andere provincie pogen bij te dragen aan onze kennis over milieuhygi~- nevraagstukken, zijn bij onze vakgroep aan te vragen (tel. 08370-82080). Momen- reel wordt een onderzoek door dit type studenten uitgevoerd naar milieueffec- ten van het industriegebied Theodorus- haven bij Bergen op Zoom.

Het voordeel van de epidemiologische methode is dat deze, wanneer er aan de eisen van goede opzet en uitvoering van het onderzoek is voldaan, grote zekerheid biedt. Het experiment heeft in feite onvrijwillig plaatsgehad en er zijn nadeli- ge gevolgen te verwachten als het experiment ongecontroleerd doorgaat.

Er zijn echter bij negatieve uitkomsten van epidemiologisch onderzoek minder zekerheden. Zelfs bij een goed opgezet en uitgevoerd onderzoek kan namelijk het effect dat wij zoeken worden gemist, omdat onze meetmethoden nog te grof

zijn.

De figuur kan in dat opzicht misschien verduidelijken wat ik bedoel. Deze figuur geeft de klassen van effecten weer waarmee wij epidemiologisch zowel als hu- 9

Figuur. Schematic spectrum of biological response to pollutant exposure*.

Adverse

/--\j

PHYSIOLOGICAL X | /PHYSIOLOGICAL AND OTHER CHANGES~

//

OF NCER,A S,ON ICAN.

\

/

~o~ .U~DENS OF ~OLL~ANT \

Proportion of Population Affected * Based on a diagram in United States Congress Document No. 92-241, 1972.

(9)

c EDISCH

TACT

maan-experimenteel werken. Mortaliteit

of sterfte is daarbij een hard gegeven, al lukt het in Nededand moeilijk persoons- gegevens en doodsoorzaak te koppelen op grond van het huidige systeem. Morbi- diteit of ziekte is een tamelijk hard gegeven: er is sprake van een duidelijke afwij- king van bet menselijk organisme. Wan- neer wij lager afdalen naar klassen 3 en 4 van de effecten wordt bet meer en meer onzeker wat wij meten; zijn de processen die zich in bet door een chemische verontreiniging getroffen organisme vol- trekken op te vatten als schade of hebben wij te maken met verwerking van chemische informatie binnen het kader van de normale belastbaarheid van de mens?

Humane experimenten

Vooral Russische onderzoekers hebben de neiging ieder meetbaar effect van che- micalifin af te wijzen. Zij doen daarbij vrij veel aan humaan-experimenteel onderzoek en aan zintuigfysiologie, bijvoorbeeld donkeradaptatie van her oog, opti- sche chronaxie, enz. (WHO, 1975). Het voordeel van deze benadering is dat belastbaarheid bestaat tot de grens waarbij een effect, schadelijk of onschadelijk, optreedt. Bij westerse onderzoekers bestaat de neiging schadelijke en onschade- lijke effecten te scheiden.

Dit laatste is niet gemakkelijk, zelfs niet bij inschakeling van menselijke vrijwilligers (een op zich steeds moeilijker wor- dende werkwijze). In hoeverre namelijk zijn experimenten die meestal op jonge gezonde studenten worden gedaan voor- spellend voor water zich bij de algemene bevolking afspeelt? Hoe lang moet en mag men doorgaan om (subchronische) expositiegevolgen waar te nemen? Zitten er bij de bevolking misschien risi- cogroepen die op andere gronden limita- tief werken voor de toelaatbaarheid van de chemisatie van ons milieu (groepen die ook de Russische benadering niet vat)?

Dierexperimenten

Dierproeven gaan ervan uit, dat het geko- zen proefdier in feite een goed model is voor ook bij de mens te verwachten nade- lige effecten van chemicali~n. Meestal wordt met muizen en fatten gewerkt. Men moet de moeilijkheden bij dit soort proeven niet onderschatten. In her kader van de TSCA (Toxic Substances Control Act van 1976) kon de Environmental Pro- tection Agency (EPA) in de VS er niet omheen criteria te formuleren waaraan dergelijk onderzoek in de diverse labora-

SneUe

detectiemethode voor carcinogene

stoffen in Leiden ontwikkeld

Op korte termijn zijn in alle westelijke landen wettelijke maatregelen te verwachten om de consument te beschermen tegen carcinogene of mutagene stoffen (ref. MC nr. 51-52/1979, blz. 1629). Nieuwe stoffen zullen dan eerst aan een grondig onderzoek moeten worden onderworpen, voordat ze op de markt mogen worden gebracht.

Voor de chemische, farmaceutische en voedingsindustrie wordt het hierdoor noodzakelijk mutageniteitstesten in hun prograrnma op te nemen om eventuele genetische schade op te sporen. Blijkens een persbericht van de Rijksuniversiteit Leiden is aldaar voor dit doel een snelle detectiemethode ontwikkeld. Aangezien de meeste kankerverwekkende stoffen mutageen zijn, brengt deze methode - een aantal tests met een totale duur van circa twee tot zes weken- aan het licht ofeen stof mogelijkerwijs kanker kan verwekken.

Inmiddels hebben Dr. G. R. Mohn en Prof. Dr. A. T. Natarajan van de RU Leiden een cursus gegeven aan mensen die internationaal werkzaam zijn in de industrie teneinde hen bekend te maken met microbiEle en cytogenetische technieken en zo de industrie te helpen aan een aantal ervaren krachten die de snelle detectiemethode kunnen toepassen.

In hetzelfde kader wordt in Leiden onder leiding van Prof. Dr. F. H. Sobels, voorzitter van de Internationale commissie voor bescherming tegen mutagene en kankerverwekkende stoffen in onze omgeving (ICPEMC), gewerkt met bananenvliegen. Prof. Sobels pleit ervoor, chemische stoffen waarvan een algemene mutagene werking bekend is niet in ons leefmilieu toe te laten, als ze kunnen worden vervangen door niet-mutagene middelen. Mutagene stoffen zouden zijns inziens uitsluitend mogen worden toegepast, indien het nut van die toepassing duidelijk opweegt tegen de risico's ervan en indien er een bevredigende controle is.

Mutagene en carcinogene stoffen die al uit de markt zijn genomen zijn bijvoorbeeld sommige cosmetische produkten (haarkleurstoffen, zonnebrandcr6mes), conserveringsmiddelen en andere voedseltoevoegingen.

toria moet voldoen (Federal Register, 1979).

Men heeft bij muizen- en rattenproeven bet voordeel dater met behulp van subchronische blootstelling van bijvoorbeeld negentig dagen vaak al iets over schadelijkheid te zeggen is. Een echte lange termijn-effectenproef duurt echter twee ~t drie jaren en kost bij gebruik van vijftig proefdieren per subgroep naar schatting $ 800.000,--. De hele proef kan bijvoorbeeld mislukken, omdat de te testen chemische verbinding niet stabiel was of omdat ze onvoldoende homogeen door het voedsel werd vermengd, waardoor dosiseffect- of dosisresponserela- ties zeer onzeker worden.

Bovendien stelt men in westerse landen (in tegenstelling tot de USSR) ten aanzien van kankerverwekkende stoffen de vraag of er uit dierproeven met verschillende concentraties wel tot een g66n effect-dosis kan worden ge6xtrapoleerd (Gezondheidsraad, 1979). Voor de dierproeven geldt in de eerste plaats al een statistische beperking. Bij inzet van hon- derd proefdieren is 1% kanker (6~n dier) het kleinste effect dat men kan meten. Op een miljoenenbevolking is 0,1% echter een groot aantal slachtoffers. In feite zou men dus mega-dierproeven nodig hebben om meer zekerheid te krijgen, een helaas zeer kostbare en moeilijk uitvoerbare zaak.

Verder wordt chemische kankerverwek- king bij mens en dier in vele gevallen toegeschreven aan beschadiging van het DNA, het sturend kernmateriaal dat het gedrag van de cel bepaalt. Een kankercel is in feite ontaard omdat dit stuurmecha- nisme veranderde; de cellen vertonen on- gecontroleerde vermeerdering en worden daardoor bedreigend voor norm/~le weefsels. De kans op DNA-beschadiging zou niet of nauwelijks dosisafhankelijk zijn bij lage blootstellingen. Het zou, ex- treem gedacht, voldoende zijn dat toeval- lig 66n molecuul van een electrofiele al- kylerende verbinding een stukje DNA beschadigt om kwaadaardige ontaarding van die cel te veroorzaken.

lndien deze theorie - die nooit experimenteel zal kunnen worden bewezen-de grondslag wordt voor het beleid inzake chemisatie van het milieu, vervalt in feite de behoefte aan mega-dierproeven. Het gaat er dan alleen hog maar om alle stoffen die op grond van epidemiologische of dierexperimentele bevindingen kanker kunnen veroorzaken, volledig uit het werken woonmilieu te weren. Ook in wetenschappelijke kringen bestaat twijfel over her realisme van deze benadering, die misschien voorbijgaat aan reparatie- en andere controlemechanismen die ook een rol s pelen bij bet optreden van kanker in het menselijk organisme.

(10)

c EDISCH

TACT

In vitro-proeven

Alleen al vanwege de kostbaarheid van dierproeven is er gezocht naar eenvoudi- ger testen om mutagene eigenschappen van chemicali~n op te sporen. Uit het voorgaande is al gebleken dat de ont- aarde kankercel dikwijls een gemuteerde cel is, als gevolg van DNA-schade. Bij de in vitro-proeven heeft men hierop ingehaakt (Ames, 1979). Een der meest bekende celmodellen bestaat uit een gemuteerde salmonella-bacteriestam, die histidine-afhankelijk is geworden en dus niet vermeerdert op een kweekbodem zonder dit eiwit. Het blijkt nu dat de meest bekende kankerverwekkende che- micali6n de bedoelde bacterie doen te- rugmuteren. De kolonies gaan met andere woorden weer groeien als er een kleine hoeveelheid van een bepaalde chemische stof, die mutageen werkt, wordt toege- voegd.

Een moeilijkheid bij deze glasproeven is dat het model wel erg eenvoudig is. Uit allerlei onderzoek over het metabolisme van kankerverwekkende stoffen is de af- gelopenjaren gebleken, dat sommige van deze stoffen pas schade aan het DNA toebrengen als ze in het menselijk li- chaam omgezet zijn in gevaartijker verbindingen. Gewoonlijk gebeurt dit, bij toevoer met voedsel bijvoorbeeld in de lever, maar ook andere organen als de long en de huid bevatten enzymen die hiervoor zorgen. Teneinde het bacterie- model te verbeteren voegt men daarom wel leverhomogenaat toe aan de proefop- zet, zodat ook pre-carcinogenen worden geactiveerd.

Het nadeel van de Ames-test is, dat hij geen rekening houdt met reparatie- en andere controlemechanismen die een rol spelen in het menselijke organisme bij zijn verweer tegen kankerverwekkende stoffen. In dat opzicht is er echter over- eenstemming met de beperkingen die de 66n treffer-theorie oplegt voor de toelaatbaarheid van milieuchemisatie.

Beschouwingen

Tot nu toe heb ik geen poging gedaan om de mens als recipi~rend systeem per or- gaan te presenteren. Op allerlei organen kan milieuchemisatie in principe aansla- gen plegen.

Zo zou, uit de paar voorbeelden waarmee ik opende, blijken dat dibroomchloor- propaan (een antiwormmiddel) in feite tijdelijk steriliserend kan werken bij personen die via hun werk met dit bestrijdingsmiddel in aanraking komen. Her ri-

sico kwam aan het licht omdat er onder de werknemers die bij de produktie betrokken waren ongerustheid ontstond door bet uitblijven van nakomelingen. Sper- ma-onderzoek hoort niet tot de routine- werkzaamheden van bedrijfsartsen, maar leverde in dit geval snel bet bewijs dat de vermoedens van de werknemers juist waren.

Het Shiphamverhaal betreft de cadmi- umbelasting die de menselijke nier kan verdragen. Friberg is van mening dat in dit Engelse plaatsje, waar vroeger zink- erts gewonnen werd, bij de algemene bevolking een gevaarlijke situatie bestaat. Dit zou zich onder andere uiten in verhoogde uitscheiding van microglobuli- nen in de urine. Na de milieuramp met cadmium in Japan (Biersteker, 1974) zou dit een aanwijzing zijn dat er ook elders soortgelijke gevaarlijke situaties kunnen bestaan.

Grote ongerustheid ontstond in de VS in Oregon, toen vrouwen daar kort na een bespuiting van de bossen in hun woon- omgeving een groot aantal spontane miskramen meldden.

Het gebruikte bestrijdingsmiddel 2,4,5 T bevat sporen TCDD, her vergif dat tot de problemen in Seveso leidde. Hoewel hog niet vaststaat of er in Oregon werkelijk een abnormaal hoog aantal miskramen optrad, heeft het 'agent orange', waarmee Vietnam ontbladerd werd en dat ook 2,4,5 T plus dioxinen bevat, opnieuw de publieke belangstelling in de VS. Vele Vietnamsoldaten met vage klachten wij- ten die aan 'agent orange'. Het zal medici mijns inziens veel moeite kosten deze klachten te objectiveren bij een nu ver- langde epidemiologische studie onder deze veteranen. Tegelijkertijd is er in Science van 28 september II. een pagina- grote advertentie verschenen van Dow Chemical, dat op grond van een bijeen- komst van negenvijftig wetenschappers 2,4,5 T vrijpleit van vermeende risico's voor gezondheid en milieu.

Het kankerrisico in de lederindustrie in de VS houdt mogelijk verband met het gebruik van azokleurstoffen en betreft naast blaaskanker ook andere vormen van kanker. Het ging hier om een retro- spectief onderzoek naar het beroep bij personen die op een groot medisch cen- trum in Buffalo, New York, voor onderzoek en behandeling van kanker verschenen. In totaal ging het bij de analyse om vijftien pati~nten. Het saccharine- en blaaskankerdispuut betreft met name het mechanisme waardoor bij proefdieren blaaskanker is opgetreden. Er zijn namelijk aanwijzingen dat de hoge dosis sac-

charine bij proefdieren blaasstenen veroorzaakt en dat deze op mechanische basis, dus niet chemisch, hebben geleid tot een verhoogd aantal gevallen van blaaskanker. De extrapolatie naar de menselijke situatie is onzeker, gezien de hoge doseringen bij de proefdieren en het ontbreken van positieve mutagene eigenschappen van saccharine in de glas-proeven.

Conclusies

Ik ben begonnen met deze illustraties om de indruk te voork6men dat het gevaar van chemisatie van ons milieu al166n bij kanker ligt voor de mens. Weliswaar wordt 80% van de kankergevallen toegeschreven aan milieufactoren, maar Hig- ginson van bet IARC te Lyon bedoelde daar, toen hij zijn sindsdien gevleugelde en tot milieuchemisatie teruggebrachte uitspraak deed, duidelijk mee: 'milieu in de ruimste zin', dus inclusief rookge- woonten, drinkgewoonten, voeding, enz. (Maugh, 1979). Een andere uitspraak, dat tot 40% van de kankersterfte beroepsoorzaken zou hebben, is evenmin cijfermatig goed te onderbouwen (van Raalte, 1979), De verschillen tussen kankersterfte bij mannen en vrouwen in Nederland pleiten in ieder geval voorlopig voor een ve~l geringere bijdrage van beroepsexposities aan de kankersterfte totaal.

Voor een beter begrip van de mens als recipi~rend systeem zullen wij moeten rekenen met:

a. het gedrag van de voortvluchtige chemicali~n in het menselijk organisme. Daarbij zijn in principe vele en velerlei effecten voorstelbaar als de dosering van de verontreiniging en de gevoelig- held van de persoon groot genoeg zijn. Zo zijn er effecten mogelijk op de huid, het zenuwstelsel, de nieren, de lever, het maagdarmkanaal, de ei- en zaadcellen, de ongeboren vrucht. De huid is van alle organen vermoedelijk het meest milieugeori~nteerd en het stijgend aantal huidafwijkingen bij werknemers in de chemische industrie baart bij een groot bedrijf als BASF in West Duitsland zorgen (BASF, 1978);

b. het gedrag van deze chemicali~n in het milieu zelf.

Hoe persistent zijn zij? Komen zij in dosis versterkende voedselwebben terecht ? Treden er omzettingen op die ongevaarlijke stoffen gevaarlijk maken?;

(11)

c2 EDISCH

TACT

c. hoe groot zijn de veiligheidsfactoren

die wij moeten hanteren om uit dierproeven te extrapoleren naar een vei- lige dosis voor de mens?

Bij carcinogene stoffen zijn we hier al op grote problemen gestuit;

d. zijn er gevoelige groepen binnen de totale populatie die bijvoorbeeld op basis van ontbreken van defensieme- chanismen in feite nog niet voldoende worden beschermd, ook indien al onze screeningstesten het groene licht geven?

Volgens Calabrese (1978) zijn er minstens zesentwintig genetisch bepaalde afwijkingen die de mens predispo- neren voor verhoogde risico's bij mi- lieuverontreinigingen.

Het zal duidelijk zijn dater in medische kringen, zelfs bij massale screening van chemicali6n v66r zij op de markt mogen worden gebracht, twijfel bestaat ofer een absolute zekerheid kan worden bereikt dater geen milieuchemisatie-gevolgen meer optreden bij de mens. En dan spreek ik nog niet van ecologische gevolgen, waarvoor de screening nog veel minder ontwikkeld is.

Aan de andere kant geloofik dat Koeman gelijk had, toen hij schreef dat iedere technische verandering met risico's ge-

paard is gegaan. Het hoopgevende is, dat de mens denkt over de chemisatie van zijn milieu en dater - althans in onze welvaartstaten - gepoogd wordt, zij het noodzakelijkerwijze nog niet geheel per- fect, de voortvluchtige chemicali~n uit ons milieu te houden, zoals mij is gebleken uit de woorden van onze minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne bij de opening van het chemisatiecongres (ref. MC nr. 51-52/1979, blz. 1630; Red.). Literatuur

Ames, B. N. Identifying environmental che- micals causing mutations and cancer. Science 204 (1979) 587-593.

BAS F. Sicherheit in der Chemie. BASF, 1978. Biersteker, K. Milieuziekten in Japan. Me-

disch Contact 29 (1974) 1222-1224.

Biersteker, K. in: Proceedings van het natio- naal symposium milieuhygi~ne. Pudoc, LH Wageningen, 1976, p. 51.

Calabrese, E. J. Pollutants and High Risk Groups. John Wiley and Sons, New York, 1978.

Decoufle, P. Cancer risks associated with em- ployment in the leather and leatherproducts industry. Arch. Env. Hlth. 34 (1979) 33-37. Federal Register 44 (1979) 27334-27375.

Friberg, L. Cadmium in Shipham. Lancet 8120 (1979) 823-824.

Gezondheidsraad. Carcinogeniteit van chemische stoffen. Verslagen, adviezen, rapporten Volksgezondheid en Milieuhygi6ne 1979, 4. Glass, R. I. e.a. Sperm count depression in pesticide applicators exposed to dibromochlo- ropropane. Am. J. Epid. 109 (1979) 346-351. Koeman, J. H. De toxicologische gesteldheid van het milieu in historisch perspectief. Vakbl.

Biol. 58 (1978) 144-151.

Letters in JAMA 241 (1979) 996.

Maugh, T. H. Cancer and environment: Hig- ginson speaks out. Science 205 (1979) 1361-

1366.

Medical News in JAMA 241 (1979) 1443. Raalte van, H. G. S. Welk deel van de totale kankersterfte komt op rekening van het be- roep? T. Soc. Geneesk. 57 (1979) 398-401. WHO. Methods used in the USSR for establis- hing biologically safe levels of toxic substances. WHO, Geneve, 1975.

Aanbevolen literatuur voor dieper geinteresseerden

WHO. Environmental health criteria 6: Princi- ples and methods for evaluating the toxicity of chemicals. Part I. WHO, Geneve, 1978.

I ii] eTi

_J _i

_]<e]en

U weet wel waarom!

Kortr door artsen geschreven signalementen. Nieuwr perike- len worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

De patient is slager van beroep. Hij heefl een lelijke etterende wond aan zijn hand. Bedriffsongeval op het slachthuis. De dokter verwijdert de korsten, draineert de pus en legt een verbandje aan. 'Een paar dagen niet werken ', voeg~t hi] er aan toe.

Dat begrijpt de patient niet. Hij kan immers best uit de voeten met zo 'n klein wondje. 'Jawel', legt de dokter uit, 'maar het is niet zo fris, hO, zo 'n etterende wond en dan in een slachthuis. '

Nu snapt de patient er helemaal niets meer van. 'Waarom zou ik met zo 'n wondje niet mogen werken, terwifl drie op de viff varkens die we moeten slachten zulke etterbuilen in de hals hebben ? U weet toch ook wel dat die varkenshouders tegenwoordig zelf spuiten voor van aUes en nog wat. Nou en dat geeft abces waarbij dat wondje van mi] een lachertje is !'

Er zijn in de praktijk meer werknemers uit diverse slachthuizen en bij navraag zijn hun verhalen allemaal hetzelfde. Het aantal abcessen en etterende wonden bij het aange- voerde vee, met name varkens, is enorm.

'Wordt er dan niet gekeurd?' 'Ja, wat zal ik zeggen dokter? Er worden natuurlijk wel beesten afgekeurd, maar her merendeel wordt, abces of niet, gewoon verwerkt, boor. Weet u hoe dat zit ? De varkenshouders krijgen de penicilline van de veeartsen, nou en dat zijn ook degenen die bij ons weer komen keuren. Snapt u wel ?'

Zou dat nou echt waar zijn ? Waar moet je zoiets nou aankaarten ?

Edn conclusie lijkt i~i elk geval duidelijk: 'Eet war minder vaak vlees, mevrouw, u weet wel waarom!'

(12)

7

door Mr. Dr. Fons Dekkers*

Pati ntenvoorlichting

tussen recht en praktijk

I. Een begripsanalyse

In een serie van vier artikelen gaat de Amsterdamse jurist Mr. Dr. Fons Dekkers nader in op een aantal princi- pixie en praktische aspecten van pa- ti~ntenvoorlichting. Hij doet daarbij een poging de soms tegenstrijdige ver- eisten van hulpverlening en recht op elkaar af te stemmen en van daaruit een aanzet te geven tot structurering van de overdracht van pati~nteninfor- matie. Deze artikelenserie, gebaseerd op het proefschrift (oktober 1979) van de auteur, behandelt achtereenvoi- gens: 1. een begripsanalyse, 2. juridi- sche uitgangspunten, 3. grenzen van de informatieplicht, 4. informatiemo- dellen.

Pati~ntenvoorlichting is een complexe activiteit die een integrerend bestanddeel uitmaakt van de medische hulpverlening. Niemand zal de verantwoordelijkheid ontkennen die de arts en andere hulpverleners daarbij hebben, maar het belang en de moeilijkheidsgraad van deze activiteit wordt in het algemeen hog zwaar onder- schat. Er zijn wel deelaspecten die van tijd tot tijd in de belangstelling staan, zoals voorlichting over een fatale aandoe- ning, patifintenbijsluiters, preventieve voorlichting door de tandarts, recht van de pati6nt op inzage van het medisch dos- sier en dergelijke, maar nog zelden wordt pati~ntenvoorlichting beschouwd als een integraal werkterrein dat systematisch bestudeerd en beheersbaar moet worden gemaakt.

Pati~ntenvoorlichting is enerzijds een middel waarmee de arts van zijn kant de relatie met zijn pati~nten vorm geeft; dat * Mr. Dr. Fons Dekkers is werkzaam bij Ex- cerpta Medica en bij het ministerie van Volks- gezondheid en Milieuhygi~ne. Hij schrijft deze serie artikelen naar aanleiding van zijn proefschrift 'De patient en het recht op informatie', waarop hij eind vorig jaar in Leiden promoveerde aan de medische faculteit. Het proefschrift werd uitgegeven door Samson, Alphen a/d Rijn.

is het zogenaamde betrekkingsaspect van de voorlichting. Anderzijds is pati~n- tenvoorlichting bedoeld om informatie over te dragen en hulp te verlenen. Wan- neer wordt gepleit voor analyse en syste- matiek ten aanzien van pati~ntenvoorlichting, dan wordt daarmee niet gedoeld op her betrekkingsaspect, dat is een zaak van karakters en intermenselijke dyna- miek.

Het gaat hier evenwel om pati6ntenvoor- lichting als concrete werksoort bij de hulpverlening, maar ook als hoeksteen van de rechtsverhouding tussen arts en pati6nt. Er zal een poging worden gedaan de soms tegenstfijdige vereisten van hulpverlening en recht op elkaar af te stemmen en van daaruit een aanzet te geven tot structurering van de overdracht van pati6nteninformatie.

Deze serie bestaat uit vier artikelen: 1. Een begripsanalyse. 2. Juridische uitgangspunten. 3. Grenzen van de informatieplicht. 4. Informatiemodellen. Pati~ntenvoorlichting

Uitgaande van een begrippenapparaat dat in de voorlichtingskunde tot ontwikkeling is gebracht, kan men pati~ntenvoorlichting omschrijven als systemati- sche hulp bij ziekte door middel van infor- rnatie-overdracht, voor zover deze hulp althans geen doelgerichte psychothera- pie is, want die valt in een ander kader. Uit sociaal-wetenschappelijk onderzoek van de laatste jaren blijkt dat pati~nten zowel als hulpverleners de voorlichting vaak ervaren als een moeilijk knelpunt, vooral in de tweedelijns zorg.

Uit zogenaamd bejegeningsonderzoek dat sinds 1965 in diverse Nederlandse ziekenhuizen is gehouden blijkt dat de pati~nten doorgaans over alles redelijk tevreden zijn: behandeling, eten, huis- vesting, verpleging, enz. Maar bij elk onderzoek betoont een opvallend groot per- centage (30% ~ 40%) zich steeds weer ontevreden over de voorlichting die wordt gegeven. Dat gegeven hoeft geen beschuldiging aan her adres van de hulpverleners te impliceren. De oorzaken van

een dergelijke ontevredenheid zijn zeer gedifferentieerd. Het is echter wel een indicatie dater iets niet goed functio- neert. Ontevredenheid over voorlichting in de eerste lijn blijkt doorgaans aanzien- lijk minder groot (+ 15%). Voor dat verschil zijn voor de hand liggende verkla- ringen aan te voeren. Een zo evidente mate van ontevredenheid over een zo belangrijke zaak vergt hoe dan ook een pro- bleemgerichte benadering.

Een tweede argument voor een dergelijke benadering is, dat de gevolgen van tekortkomingen bij pati6ntenvooflich- ting voor de patient even ernstig van aard kunnen zijn als de gevolgen van medisch- technische fouten, Immers, het voor- schrijven van een verkeerd medicament kan evenveel schade veroorzaken als een onjuiste gebruiksinstructie, of onvoldoende waarschuwing tegen de gevolgen van her voortijdig afbreken van een kuur met antibiotica of hormoonpreparaten; een wond kan evenzeer openspringen ten gevolge van een gebrekkige hechting als ten gevolge van ontbrekende informatie over de belastbaarheid van de wond; een verkeerde diagnose kan even nadelig zijn als onvoldoende informatie over een belangrijke leefregel; om nog maar niet te spreken van bijvoorbeeld de dramatische gevolgen waartoe nalatigheid bij erfelijk- heidsvoorlichting kan leiden.

Het ontbreken van een integraal leerstuk voor het hanteerbaar en analyseerbaar maken van pati~ntenvoorlichting in de praktijk kan op den duur funest worden voor her doelmatig functioneren van de gezondheidszorg, omdat steeds duidelij- ker zal blijken dat een groot deel van het medisch handelen vruchteloos en zelfs schadelijk is als het niet met verantwoor- de pati~ntenvoorlichting gepaard gaat. De kloof tussen medische technologie en pati6nten wordt steeds moeilijker te overbruggen.

De noodzaak tot systematisering doet zich te meer gelden nu met de snel groei- dende mondigheid van de pati6nten ook op ethische enjuridische gronden steeds hogere eisen aan de pati6ntenvoorlich- ting gaan worden gesteld.