Bouwstenen voor therapeutische alliantie bij multiprobleemgezinnen
Wat te doen bij hoge opvoedbelasting en verschillende vormen van gedragsproblematiek Universiteit van Amsterdam
Catherine Hooijer, 10173714, Departement Pedagogische Wetenschappen afdeling ontwikkelings- en opvoedingsproblemen, Universiteit van Amsterdam.
Deze masterscriptie is begeleid door dr. E. J. de Bruin, neuropsychologist, somnologist.
Abstract
English Building Blocks for Therapeutic Alliance in multiproblem families – what to do in case of high parenting stress and different behavioural problems
Therapeutic alliance can ultimately make therapy for multiproblem families more effective and efficient when therapists know what to watch out for in family therapy. This explorative study longitudinally investigated whether child-problems (CBCL) and parenting-stress (OBVL) influences the alliance. Participants (N=30 mothers, 14 fathers, 33 children) were filmed during two sessions, their behaviour coded through the SOFTA-o-NL. After the recorded sessions, they filled out a questionnaire (WAV). The data are analysed through multiple multivariate regression and repeated measures ANOVA. The SOFTA-o-NL and WAV prove to measure different aspects of alliance. History with youth care does not influence the alliance. Mother’s parenting-stress and internalising child-problems are related to reported sense of task, goal and involvement. Only parenting-stress predicts experienced involvement of mothers. Two months into the treatment, shared sense of purpose is positively related to parenting-stress and externalising child-problems. Furthermore, reported alliance changes over time, decreasing the task perception of mothers. Observed alliance does not change over time. For fathers, internalising child-problems significantly predicts observed emotional connection and safety, while externalizing child-problems significantly predict reported sense of task. These differences between fathers and mothers, and differences in influence on multiple forms of alliance are important aspects for follow-up research.
Keywords: alliance, parenting-stress, internalising, externalising, SOFTA-o-NL
Nederlands Bouwstenen voor therapeutische alliantie bij multiprobleemgezinnen – wat te doen bij hoge opvoedbelasting en verschillende vormen van gedragsproblematiek
Therapeutische alliantie kan therapie voor multiprobleemgezinnen op den duur effectiever en efficiënter maken, als therapeuten weten waar ze op moeten letten in familietherapie. Dit exploratieve onderzoek onderzocht longitudinaal of kindproblematiek (CBCL) en opvoedbelasting (OBVL) invloed hebben op de alliantie. De deelnemers (N=30 moeders, 14 vaders, 33 kinderen) zijn gedurende twee sessies geobserveerd, hun gedragingen gecodeerd met de SOFTA-o-NL. Na de gefilmde sessies vulden zij een zelfrapportage vragenlijst (WAV) in. De data zijn geanalyseerd met multipele multivariate regressieanalyse en repeated measures ANOVA. De SOFTA-o-NL en WAV blijken andere aspecten van alliantie te meten. Hulpverleningsgeschiedenis blijkt niet met alliantie samen te hangen. De opvoedbelasting van moeder en internaliserende kindproblematiek hangen samen met de
gerapporteerde taakgerichtheid, doelgerichtheid en betrokkenheid. Enkel opvoedbelasting voorspelt de ervaren betrokkenheid. Twee maanden later is het verband veranderd: opvoedbelasting en externaliserende kindproblematiek hangen positief samen met geobserveerde gezamenlijke doelperceptie. Voor moeders blijkt tot slot de gerapporteerde taakgerichtheid te verminderen naarmate hulpverlening vordert. De geobserveerde alliantie verandert niet. Voor vader blijkt internaliserende kindproblematiek de geobserveerde emotionele band en veiligheid te voorspellen, terwijl externaliserende kindproblematiek de gerapporteerde taakgerichtheid voorspelt. De gevonden verschillen tussen vaders en moeders als ook de verschillende invloed op de vormen van alliantie zijn belangrijke aanknopingspunten voor vervolgonderzoek.
Bouwstenen voor therapeutische alliantie bij multiprobleemgezinnen:
Wat te doen bij hoge opvoedbelasting en verschillende vormen van gedragsproblematiek
Ruziënde ouders. Een moeder die haar zoon verwijten maakt. Een meisje dat per definitie denkt dat de therapeut de kant van haar ouders kiest – zij vinden immers dat er een probleem is. Een moeder die therapie maar zweverig gezeur vindt. Of een vader die de therapeut een kant wil laten kiezen. Een goede therapeutische alliantie opbouwen is al moeilijk met één cliënt, laat staan als er meerdere cliënten zijn (Friedlander, Lambert, Escudero, & Cragun, 2008a). Hoewel de therapeutische alliantie of werkrelatie (verder: alliantie) moeilijk is om op te bouwen, wordt de laatste jaren steeds duidelijker dat een goede alliantie van belang is voor de gewenste behandeluitkomsten (Martin, Garske, & Davis, 2000; Robbins, Liddle, Turner, Dakof, Alexander, & Kogan, 2006; Robbins, Turner, Alexander, & Perez, 2003; Shirk & Karver, 2003; Vilaça & Relvas, 2014; Welmers van der Poll et al., 2017).
De alliantie wordt gezien als common factor: het draagt bij aan de behandeleffectiviteit, ongeacht welke specifieke behandeling wordt ingezet (Escudero, Friedlander, Varela, & Abascal, 2008; Friedlander, Bernardi, & Lee, 2010; Martin et al., 2000; Van Yperen, Van Steege, Addink, & Boendermaker, 2010; Vilaça & Relvas, 2014). Er zijn door de jaren heen verschillende algemeen werkzame factoren onderscheiden waaronder de alliantie, motivatie, professionaliteit van de behandelaar en een duidelijke structurering van de behandeling (Van Yperen et al., 2010; Vilaça & Relvas, 2014). De mate van effect van de alliantie op de behandeluitkomst verschilt sterk per onderzoek. In familietherapie wordt over het algemeen een klein effect gevonden voor de werkzaamheid van de alliantie als common factor (Welmers-van der Poll et al., 2017).
De alliantie wordt vaak gedefinieerd aan de hand van Bordins definitie uit 1979 (Welmers-van der Poll et al., 2017):
a) een emotionele band tussen therapeut en cliënt gebaseerd op wederzijds vertrouwen en sympathie, b) overeenkomst met betrekking tot de problemen en doelen die centraal staan in de therapie en c) overeenstemming over welke taken uitgevoerd moeten worden door de therapeut en de cliënt om de gestelde doelen te behalen. (p. 2)
Hoewel deze definitie is opgesteld voor individuele therapie, verschaft het ook de bouwstenen voor familietherapie. Er moeten echter twee aspecten toegevoegd worden aan de definitie die van specifiek belang zijn voor familietherapie: een gevoel van veiligheid in het
therapeutisch systeem en een gedeelde doelgerichtheid en taakopvatting tussen familieleden (Escudero et al., 2008; Friedlander, Escudero, O’Horvath, Cabero, & Heatheringten, 2006; Robbins et al., 2003; Welmers-van der Poll et al., 2017). Dit zijn aspecten die specifiek zijn voor familietherapie, omdat er meerdere allianties gevormd moeten worden tussen cliënten onderling en tussen de cliënt en de hulpverlener (Escudero, 2014). De veiligheid binnen het therapeutisch systeem heeft invloed op de alliantie doordat het mede bepaalt of cliënten zich veilig genoeg voelen om zich te uiten waar andere gezinsleden bij zijn. Het gaat hier onder andere om het vertellen van geheimen en de waarheid, zich openstellen voor kritiek en zich kwetsbaar opstellen. In een veilig therapeutisch systeem kunnen cliënten risico’s nemen en zich open en kwetsbaar opstellen, omdat de conflicten tussen familieleden opgelost kunnen worden zonder dat iemand er onder zal lijden. Het gedeelde doel en de taakopvatting tussen familieleden betreft de mate waarin gezinsleden met elkaar samenwerken, bijvoorbeeld in hoeverre ze compromissen sluiten, grapjes maken met elkaar of elkaars mening delen. Familieleden moeten het gevoel hebben dat ze samen kunnen werken om binnen de therapie de familiebanden te verbeteren en doelen te behalen voor de familie als geheel. Een therapeut die met meerdere familieleden een alliantie moet aangaan, zoals dat in familietherapie het geval is, zal ook op deze aspecten moeten letten om een breuk te voorkomen (Escudero, 2014; Friedlander et al., 2008a).
Doordat er met meerdere mensen tegelijk een alliantie moet worden opgebouwd kan er een breuk ontstaan (Escudero, Friedlander, Boogmans, & Loots, 2012). Breuken in de alliantie kunnen ontstaan op elk domein van de alliantie en in elke vorm van therapie, dus ook in individuele therapie (Escudero et al., 2012). De kwalitatieve aspecten van een breuk, de duur, frequentie en intensiteit, kunnen verschillen. Een breuk kan echter vrijwel altijd hersteld worden. Op het moment dat een therapeut in staat is te herkennen dat er een breuk is ontstaan of dat de alliantie onder druk staat, kan er ingegrepen worden voordat een cliënt de therapie vroegtijdig beëindigt. Een split alliance is een specifieke vorm van breuken in de alliantie die uniek is voor familietherapie (Escudero et al., 2012). Dit ontstaat als één familielid een sterkere alliantie heeft met de therapeut dan de andere familieleden waardoor de therapeut een minder goede alliantie heeft met de andere familieleden. Bij een split alliance is er, anders gezegd, sprake van een disbalans in de alliantie met verschillende familieleden. Het kan ook voorkomen dat er een breuk ontstaat met één gezinslid, maar niet met andere gezinsleden (Escudero et al., 2012). Als gevolg hiervan kan een gezinslid zich bijvoorbeeld niet meer veilig of gehoord voelen binnen de therapeutische setting. Een voorbeeld van een veel voorkomende disbalans in de alliantie die uitval voorspelt is als de
vader in een twee-oudergezin een betere alliantie heeft met de therapeut dan een adolescent met de therapeut1 (Robbins et al., 2003).
Hoewel een breuk vrijwel altijd geheeld kan worden, is het mogelijk moeilijk om effectief in te grijpen op het moment dat de therapeut een breuk ziet aankomen. Dat heeft ermee te maken dat niet alle cliënten reageren op interventies (Friedlander et al., 2008a; Friedlander et al., 2010). Bovendien hebben split alliances voornamelijk te maken met familiegeschiedenis, familiedynamiek of verschillen in motivatie voor de therapie (Escudero et al., 2012). Door de aspecten die meespelen, lijkt vooral de gezamenlijke doelperceptie een voorwaarde te zijn voor een gevoel van veiligheid binnen de behandeling (Friedlander, Lambert, & Muniz de la Peña, 2008b). Mogelijk helpt het om bij alle cliënten – met name wanneer de alliantie tussen cliënt en therapeut van mindere kwaliteit is – op negatief cliëntgedrag te reageren met een “alliantiebouwende” opmerking of handeling. Zo kan de therapeut benoemen hoe gemotiveerd de gezinsleden zijn of optimisme uiten over de vooruitgang. Het kan ook dat de therapeut openlijk vijandig gedrag duidelijk begrenst of de aandacht vestigt op gedeelde waarden, ervaringen en behoeften. Op deze manier valideert de therapeut bepaalde gedragingen en perspectieven van individuele familieleden en benoemt tegelijkertijd hoe dit bijdraagt aan de relaties tussen familieleden. Het is daarbij van belang om conflicten niet weg te wuiven, maar om de negativiteit van het ene familielid niet méér te bevestigen dan die van een ander familielid (Robbins et al., 2006).
Als therapeuten weten waar ze op moeten letten in de alliantie, kunnen ze mogelijk voorkomen dat er ernstige breuken ontstaan. Dit is belangrijk voor de effectiviteit van de behandeling, maar uiteindelijk ook voor de efficiëntie. Op het moment dat er in de eerste behandeling of het eerste hulpverleningstraject extra aandacht en tijd is besteed aan het opbouwen van alliantie, kan uitval en verergering van de problematiek voorkomen worden. Op deze manier wordt mogelijk voorkomen dat gezinnen meerdere dure en tijdrovende hulpverleningstrajecten moeten doorlopen. Bovendien kan het moeten doorlopen van meerdere hulpverleningstrajecten die onvoldoende helpen om de ervaren problematiek te verminderen een gevoel van fatalisme en scepsis meebrengen ten opzichte van de mogelijke verbetering (De Greef et al., 2018; Zoon & Berg-le Clerq, 2014). Met name bij multiprobleemgezinnen, die vaak veel verschillende hulpverleningstrajecten doorlopen, valt hier winst te behalen. Multiprobleemgezinnen zijn vaak overbelast door een combinatie van problemen en zijn al eerder in aanraking gekomen met hulpverlening zonder dat dit het
1 Voor moeders in tweeouder- en eenoudergezinnen is dezelfde richting van disbalans gevonden, maar de resultaten waren hierbij niet significant.
gewenste resultaat heeft opgeleverd (Pannebakker et al., 2018). Multiprobleemgezinnen worden in Nederland gedefinieerd als:
Een gezin van minimaal één ouder en één kind dat langdurig kampt met een combinatie van sociaal-economische en psychosociale problemen. De betrokken hulpverleners vinden dat het gezin weerbarstig is voor hulp (Van der Steege & Zoon, 2017, p.22).
Multiprobleemgezinnen maken meer gebruik van hulpverlening dan andere mensen. Dit heeft mede te maken met opvoedbelasting van ouders, psychosociale problemen van kind en ouder en het meemaken van meerdere negatieve levensgebeurtenissen. Uiteindelijk zorgt de veelheid aan verschillende trajecten voor hoge kosten2. Deze hoge kosten kunnen mogelijk voorkomen worden door de alliantie te verbeteren en uitval te voorkomen. Dit is makkelijker gezegd dan gedaan, omdat multiprobleemgezinnen vaak in een situatie zitten waarbij andere zaken het moeilijk maken om te focussen op het oplossen van problemen. Onder andere economische problemen kunnen ertoe leiden dat ouders meer bezig zijn met dagelijks overleven dan met het aanpakken van andere (psychologische) problemen (Restifo & Bögels, 2009; Shaffer, 2009; Zoon & Berg-le Clercq, 2014). Ook maken economische problemen dat ouders meer stress ervaren in de opvoeding en meer negatieve levensgebeurtenissen meemaken, waardoor ze mogelijk minder sensitief zijn in de opvoeding en voor de behoeften van hun kind (Puff & Renk, 2014). De mate van belasting die ouders ervaren, bijvoorbeeld door economische problemen of eigen psychische problemen, wordt ook wel opvoedbelasting genoemd. Een hoge opvoedbelasting bij ouders maakt dat ouders soms moeilijk kunnen voldoen aan de pedagogische behoeften van hun kind (Puff & Renk, 2014; Restifo & Bögels, 2009; Tutus & Goldbeck, 2016). Een hogere opvoedbelasting hangt bovendien samen met het ontwikkelen van meer externaliserende en internaliserende problemen, mogelijk mede doordat bij een hogere opvoedingsbelasting de opvoedgedragingen van ouders niet goed aansluiten bij de behoeften van het kind (Puff & Renk, 2014). Bij hulpverlening voor multiprobleemgezinnen voor het verminderen van de kindproblematiek, is het daarom van belang om ook aandacht te hebben voor de opvoedbelasting van ouders. Ook kan het zijn dat
2 Volgens de Participatiegroep IAG liggen de kosten voor een IAG traject in 2015 tussen de 9.000 en 12.000 euro per gezin (Participatiegroep IAG, 2015). Kosten voor andere trajecten zijn vanwege de decentraal geregelde financiering moeilijk te achterhalen. Een voorbeeld uit de gemeente Enschede kan wel gegeven worden ter illustratie: vrijwillige ambulante begeleiding €4.850,- per traject; vrijwillige residentiële hulpverlening €23.000,- per kind voor 24-uurs zorg of €3.500 per kind voor deeltijd zorg (Gemeente Enschede, 2018).
hulpverlening minder goed aanslaat doordat ouders meer bezig zijn met economische zorgen dan de opvoeding van hun kind. Het is reeds gebleken dat negatieve ervaringen met eerdere hulpverlening zorgen voor een lagere mate van alliantie aan de start van een nieuw hulpverleningstraject (De Greef et al., 2018). Het is belangrijk om te bezien in welke mate de opvoedbelasting invloed heeft op de ontwikkeling van de alliantie, zodat daar rekening meekan worden gehouden in de opbouw van de alliantie.
Multiprobleemgezinnen krijgen vaak Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT) of Intensieve Ambulante Gezinshulpverlening (IAG) (Zoon & Berg-le Clercq, 2014). Deze hulpverlening vindt plaats bij gezinnen thuis en is praktisch van aard, dat wil zeggen dat de hulpverlener hen ook helpt met praktische zaken zoals huisvestingsproblemen, schulden, huiswerk en opvoedingsproblemen. Hoewel dit goed aansluit bij de problematiek waar deze gezinnen mee kampen, is het een uitdaging voor onderzoek naar de alliantie. De meeste onderzoeken naar alliantie zijn namelijk uitgevoerd in meer traditionele therapievormen, gericht op de behandeling van specifieke problemen in een meer gecontroleerde setting van de behandelkamer (Escudero et al., 2012; Robins et al., 2003; Robbins et al., 2006; Welmers-van der Poll et al., 2017). Hoewel er de afgelopen decennia veel onderzoek is gedaan naar het belang en effect van de therapeutische relatie in familietherapie onder andere door middel van het observeren van de alliantie in therapiesessies door middel van het System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA) (Escudero et al., 2012), is het onduidelijk in hoeverre de resultaten te herhalen zijn in IAG. Onderzoek van Shirk en Karver (2003) toont dat het in theorie niet uitmaakt in welke setting behandeld wordt, maar in hun onderzoek is enkel gekeken naar het verschil tussen soorten hulpverlening, zoals individuele therapie, familietherapie en oudertrainingen en niet naar behandelsetting. De SOFTA observatiemethode maakt het mogelijk om de gedragingen van de therapeut en cliënt in een specifieke sessie te coderen. De markeringen monden uit in een cijfer op vier domeinen, een totaal score en een score op “individuele alliantie” die samen de alliantie tussen therapeut en cliënt weergeven. Met deze observatiemethode kan daarom het gedrag in een specifieke sessie geobserveerd worden. De SOFTA levert echter in zekere mate beperkte gegevens op, omdat het mogelijk is dat cliënten niet hun gehele perceptie van de alliantie in hun gedrag laten zien. Buiten de therapiesessie kunnen er gebeurtenissen plaatsvinden die van invloed zijn op de veiligheid en doelperceptie van het gezin binnen de therapiesessie. Dit kan ervoor zorgen dat niet iedereen bereid is het achterste van de tong te laten zien tijdens een sessie. Het is daarom belangrijk om de door de cliënt gerapporteerde alliantie mee te nemen om een goed beeld te krijgen van de alliantie (Friedlander et al., 2008b; Muñiz de la Peña, Friedlander &
Escudero, 2009). Bovendien kan de veiligheid of doelperceptie binnen een gezin veranderen buiten de hulpverleningssessie door externe gebeurtenissen. Deze verandering is niet terug te zien in de sessie zelf, maar wordt gemeten als een plotselinge verandering in de alliantie. Daarnaast is het in het huidige onderzoek van extra belang om ook de zelfgerapporteerde alliantie mee te nemen, omdat de SOFTA in het Nederlands nog niet gevalideerd is als onderzoeksmiddel.
Niet alleen de opvoedbelasting en de setting van de behandeling zijn mogelijke moderatoren voor de alliantie. Uit eerdere onderzoeken komt naar voren dat externaliserende problemen van jeugdigen invloed hebben op de alliantie en uitval uit therapie (Friedlander, Escudero, Heatherington, & Diamond, 2011; Robbins et al., 2003; Shirk & Karver, 2003; Walter & Petr, 2006). Zo is de alliantie mogelijk belangrijker in het voorspellen van de behandeluitkomst als er sprake is van externaliserende problemen (Shirk & Karver, 2003). Hoewel een recente meta-analyse dit resultaat niet terugvond – mogelijk door een gebrek aan statistische power – is het belangrijk om te testen in hoeverre dit het geval is (Welmers-van der Poll et al., 2017). Als er meer bekend is over de invloed van de kindproblematiek op de alliantie, kunnen behandelaren hier beter rekening mee houden bij het opbouwen van de alliantie.
Zoals uit het bovenstaande blijkt, is het mogelijk dat de alliantie negatief beïnvloed wordt door de problematiek van het aangemelde kind of de opvoedbelasting van ouders. Meer informatie hierover geeft de hulpverlener aanknopingspunten voor specifieke aandachtsgebieden bij het vormen van een alliantie in de hulpverlening. In dit exploratieve onderzoek wordt daarom onderzocht op welke aspecten van de alliantie de problematiek van het aangemelde kind en de opvoedbelasting van de ouders invloed hebben bij multiprobleemgezinnen in IAG. Het huidige onderzoek heeft als voornaamste doel om aanknopingspunten te verschaffen voor vervolgonderzoek. Dit wordt onderzocht bij een groep ouders die IAG ontvangen en zijn geobserveerd bij het derde hulpverleningscontact en drie maanden daarna. De hoofdvraag betreft beide meetmomenten en de ontwikkeling die plaatsvindt tussen deze meetmomenten, omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat de ontwikkeling van de alliantie mogelijk een betere maat is voor de alliantie dan de alliantie op één meetmoment (Welmers-van der Poll et al., 2017). Gezien de meetinstrumenten voor alliantie in dit onderzoek voor het eerst gebruikt worden, zal eerst worden onderzocht in hoeverre de geobserveerde alliantie en de zelfgerapporteerde alliantie met elkaar overeenkomen. De eerste hypothese is daarom dat de geobserveerde alliantie en gerapporteerde allianties positief samenhangen. De verwachting is dat er significante
correlaties bestaan tussen WAV schalen en de individuele alliantie schaal van de SOFTA. Vervolgens wordt vastgesteld in hoeverre de opvoedbelasting van ouders en de problematiek van de kinderen aan elkaar gerelateerd zijn alvorens de samenhang met de alliantie wordt onderzocht. De tweede hypothese is als volgt: de mate van kindproblematiek hangt samen met de opvoedbelasting van ouders, zowel bij internaliserende als bij externaliserende problematiek van kinderen. De verwachting is dat een hogere mate van kindproblematiek correleert met een hogere mate van opvoedbelasting bij ouders. De samenhang tussen de alliantie en de opvoedbelasting en kindproblematiek wordt eerst onderzocht op één meetmoment. De derde hypothese is dat het aantal hulpverleningstrajecten in het verleden, evenals de ervaren kindproblematiek en de opvoedbelasting van ouders hebben een negatieve invloed op de alliantie bij aanvang van de hulpverlening. De verwachting is dat het aantal hulpverleningstrajecten in het verleden, de ervaren kindproblematiek en de opvoedbelasting van ouders voorspellers zijn voor een lagere alliantie aan de start van de hulpverlening, maar in mindere mate op de alliantie later in het traject. Ten slotte wordt gekeken naar de samenhang tussen de ontwikkeling van de alliantie en de opvoedbelasting en kindproblematiek. De vierde en laatste hypothese is daarom als volgt: de hogere opvoedbelasting van ouders en de hogere ervaren kindproblematiek heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling van de alliantie door de tijd heen. De verwachting is dat de geobserveerde en gerapporteerde alliantie lager is, naarmate de opvoedbelasting en kindproblematiek hoger zijn.
Onderzoeksmethode Design
Dit onderzoek wordt uitgevoerd als onderdeel van een longitudinaal kwantitatief onderzoek naar de processen die ten grondslag liggen aan de alliantie tussen gezinshulpverlener en gezin, en de bijdrage van de alliantie aan de behandelresultaten door middel van zelfrapportage en observatie (Welmers-van der Poll et al., 2017). Het overkoepelende onderzoek kent vijf meetmomenten: T0: start van IAG; T1: 3e
hulpverleningscontact; T2: hulpverleningscontact twee maanden na de start; Teind: afronding
van IAG; Tna: 18 maanden na de afronding. In het huidige onderzoek zal gekeken worden
naar T0, T1en T2. De afrondingsfase is nog niet gestart ten tijde van dit onderzoek, waardoor
de invloed van de alliantie op de behandeleffectiviteit op dit moment niet meegenomen kan worden.
De onderzoekspopulatie bestaat uit jeugdigen en hun ouders bij wie IAG is ingezet vanwege meervoudige complexe problematiek in het gezin. De startdatum van de IAG ligt tussen februari 2015 en september 2017. De geboortejaren van de aangemelde jeugdigen ligt tussen 1998 en 2017. Gezinnen zijn uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen op basis van geïnformeerde toestemming. De gezinnen zijn geworven via zeven deelnemende ambulante teams van twee grote jeugdhulpverleningsinstellingen in Flevoland en Overijssel. De gezinnen zijn tijdens het startgesprek of in het tweede gesprek van de hulpverlening geïnformeerd over het onderzoek door middel van een informatiebrief. Vervolgens is hen gevraagd of zij wilden participeren in het onderzoek. Als ouders hiermee instemden, zijn ze benaderd door een onderzoeker met meer informatie over het onderzoek. Hierna konden ouders instemmen met deelname of konden ze zich alsnog terugtrekken. Als ouders bij het startgesprek of later hebben aangegeven niet te willen participeren, is de hulpverlening zonder verder oponthoud vervolgd. De deelnemende ouders hebben een toestemmingformulier ondertekend. Er zijn 340 gezinnen benaderd waarvan er 59 hebben ingestemd met video-observatie in het kader van het onderzoek. Het onderzoek is eind 2014 voorgelegd aan de ethische commissie van de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen aan de Universiteit van Amsterdam. De ethische commissie heeft het onderzoek goedgekeurd.
Aan het huidige onderzoek hebben 33 gezinnen deelgenomen. Van slechts 14 vaders zijn gegevens beschikbaar. Gezien deze geringe informatie, is een onderscheid gemaakt tussen de gegevens van moeder en de gegevens van vader. De gezinnen kregen voor zover bekend (N=32, missing 1) hulpverlening in vrijwillig kader. Dertien gezinnen hebben niet eerder hulpverlening ontvangen, de andere 20 gezinnen hebben wel eerder een hulpverleningstraject doorlopen (Néén eerder traject=8, Ntwee eerdere trajecten =9, Ndrie of meer eerdere trajecten
=3). Het verschilt per gezin wat de gezinssamenstelling is en welke ouders betrokken zijn bij de hulpverlening. In 13 gezinnen zijn de ouders bij elkaar en zijn beide ouders betrokken. In 6 gezinnen gaat het om een alleenstaande ouder, of is er slechts één ouder bij de hulpverlening betrokken. In 7 gevallen zijn de ouders gescheiden, maar zijn er wel twee ouders betrokken en in 7 gevallen gaat het om een samengesteld gezin. Voor een overzicht van de andere achtergrondkenmerken zie Tabel 1.
Tabel 1
Achtergrondkenmerken participanten
Gemiddelde leeftijd M
(SD)
Aantal Geboorteland ouder Stoornis
Ander Westers land = 2 Niet-Westers land = 3 Missing = 2 Overig = 1 Combinatie = 1 Verslaving = 1 Geen diagnose = 28 Missing = 1 (Stief)Moeder * N = 33 Nederland = 26
Ander Westers land =2 Niet-Westers land = 3 Missing = 2 ASS = 1 Psychiatrisch = 4 Combinatie = 4 Geen diagnose = 23 Missing = 1 Jongere 10,33 (3,64) Meisjes = 12 Jongens = 18 ADHD = 6 ASS = 3 Psychiatrisch = 2 Combinatie = 6 ODD = 1 Dyslexie = 1 Geen stoornis = 11
* Er zijn te weinig gegevens bekend om een adequaat gemiddelde van leeftijd te berekenen.
Instrumenten
De alliantie wordt op twee manieren gemeten. De alliantie wordt ten eerste door middel van zelfrapportage gemeten met de Nederlandse vertaling van de Work Alliance Inventory – Short Form (WAI-s) van Horvath en Greenberg (1989), de Werk Alliantie Vragenlijst(WAV). De WAV meet de individuele alliantie tussen hulpverlener en cliënt via zelfrapportage. Er is een hulpverlener en een cliëntversie beschikbaar van de WAV die wordt ingevuld door respectievelijk de hulpverlener en cliënt die aanwezig is bij een sessie. Er wordt daarbij gescoord op een 5-punts Likertschaal van 0 tot 5 (nooit tot altijd) op 12 stellingen. Op basis hiervan ontstaat een Totaalscore die voortkomt uit de scores op vier subschalen. De vier subschalen kunnen afzonderlijk worden bekeken: Taak, Doel, Band en Taak&Doel. De schaal Taak meet de taakgerichtheid van de cliënt, de schaal Doel meet de doelgerichtheid van de cliënt tijdens de hulpverlening, de schaal Band meet de ervaren band met de hulpverlener en de schaal Taak&Doel meet de betrokkenheid die de cliënt ervaart bij de hulpverlening. Een hogere score betekent een hogere mate van ervaren werkalliantie. In dit onderzoek wordt enkel de cliëntversie van de WAV gebruikt. De Engelse vragenlijst is vertaald naar het Nederlands door Marianne Welmers-Van der Poll, de hoofdonderzoeker van het huidige onderzoek met een team van vertalers. Eerst is de Engelse vragenlijst door twee mensen onafhankelijk van elkaar naar het Nederlands vertaald. De verschillen in de vertalingen zijn bediscussieerd tot er consensus is bereikt. Daarna is de Nederlandse vertaling terugvertaald naar het Engels door een nieuwe vertaler. Deze Engelse versie is naast de
originele Engelse versie gelegd ter vergelijking. Tot slot is ook met dr. Xavier Moonen3 overlegd om de vragenlijst geschikt te maken voor jongeren en ouders met een licht verstandelijke beperking. De interne consistentie van de WAV in de huidige studie bleek voldoende (WAV- T1cliëntCronbach’s alfa= .768; T2cliëntCronbach’s alfa = .701).
De tweede manier waarop de alliantie gemeten wordt, is door gecodeerde observaties die zijn gedaan met de SOFTA-o-NL. De SOFTA-o-NL is de Nederlandse vertaling van het System for Observing Family Therapy Alliances observation van Friedlander en collega’s (2006). De SOFTA kent twee versies: een cliëntversie en een therapeutversie waarin respectievelijk de gedragingen van de cliënt en therapeut worden gecodeerd. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de cliëntversie van de SOFTA. De SOFTA-o-NL cliëntversie bestaat uit vier subschalen: Betrokkenheid in het therapeutisch proces, Emotionele Band met de hulpverlener, Veiligheid in het therapeutisch systeem, en Gezamenlijke Doelperceptie tussen familieleden. Deze schalen worden verder aangeduid als Betrokkenheid, Emotionele Band, Veiligheid en Gezamenlijke Doelperceptie. De schaalscores worden op een Likertschaal gescoord van -3 tot +3 (zeer problematisch tot zeer sterk) op basis van de geobserveerde frequentie en aard van de gedragsitems gedurende de gehele sessie (Friedlander et al., 2006). De scores tussen -3 en 0 zijn negatieve markeringen welke afdoen aan de alliantie, de scores tussen 0 en +3 zijn positieve markeringen die alliantiebouwend zijn. Op basis van de score per schaal kan er een totaalscore voor alliantie worden berekend, evenals een score op Individuele Alliantie. De Individuele Alliantie bestaat uit de schalen Emotionele Band en Betrokkenheid. De meetpretentie van deze twee schalen is de individuele alliantie van één cliënt met de hulpverlener, wat overeen behoort te komen met de schalen op de WAV en de Totaalscore op de WAV die eveneens de individuele alliantie van de cliënt meten. De SOFTA-o-NL is recent vertaald en dit is voor zover bekend het eerste onderzoek dat gebruik maakt van het instrument. De vertaling is gemaakt door een groep van vier vertalers waarvan er drie getraind zijn door dr. Escudero (één van de oorspronkelijke samenstellers van de SOFTA) voor gebruik van de SOFTA-o-NL in onderzoek. Deze drie vertalers hebben het systeem onafhankelijk van elkaar vertaald naar het Nederlands en verschillen zijn uitgediscussieerd tot er overeenstemming werd bereikt. De vierde vertaler is tweetalig en heeft de eerste Nederlandse vertaling onafhankelijk van de andere vertalers terugvertaald naar het Engels. Verschillen tussen de oorspronkelijke tekst en de terugvertaling zijn door het vertaalteam bediscussieerd tot consensus is bereikt over de juiste Nederlandse vertaling.
3 Xavier Moonen is expert op het gebied van ontwikkeling van instrumenten voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking.
Dilemma’s zijn voorgelegd aan dr. Escudero. Er is geen betrouwbaarheid en validiteit bekend van de Nederlandse versie. De constructvaliditeit van de schalen is onderzocht in de Verenigde Staten, Spanje en Canada door verschillende onderzoekers (Friedlander et al., 2006). Voor zowel de Engelse als de Spaanse versie blijkt de interbeoordelaarbetrouwbaarheid goed (resp. r = .81; r = .74). De convergente validiteit is onderzocht in relatie tot de Helping Alliance Questionnaire (HAQ) en de Session Evaluation Questionnaire (SEQ). De correlatie van de SOFTA met deze schalen is wisselend. De HAQ meet de alliantie in individuele therapie. De Canadese studie naar de correlatie tussen de SOFTA en de HAQ wees uit dat er met name op gezamenlijke doelperceptie significante correlaties zijn (r=.35). De studie in de VS leverde significante correlaties op Betrokkenheid (r=.32) en Emotionele Band (r=.38). Het Spaanse onderzoek leverde tevens significante correlaties tussen Betrokkenheid (r=.46) en Emotionele Band (r=.50) met de HAQ. De SEQ meet de ervaring van een therapiesessie door een cliënt. De Canadese studie vond tevens dat de betrokkenheid hoger was de waarde ook hoger werd geschat (rmannen=.49 en rvrouwen=.30).
In de studie in de VS is eenzelfde resultaat gevonden, waarbij de betrokkenheid en de emotionele band hoger was naarmate de cliënten de sessie als waardevol beschouwden (r=.31; r=.44).In het huidige onderzoek is de interne consistentie van de SOFTA-o-NL berekend en voldoende gebleken (T1cliënt α= .738) op T2 is de interne consistentie kleiner,
mogelijk doordat er minder data beschikbaar is (T2cliënt α=.467). De
interbeoordelaarbetrouwbaarheid is berekend voor de Gemiddelde SOFTA-schaal, de vier subschalen en het aantal gemarkeerde positieve en negatieve items (Tabel 2). Hieruit komt naar voren dat enkel de gemiddelde SOFTA-schaal, de individuele alliantie en het aantal gemarkeerde positieve items voldoende betrouwbaar zijn. De betrouwbaarheid voor de cliëntschalen is onvoldoende gebleken.
Tabel 2
Intraclass Correlatie Coëfficiënt voor de System of Observing Family Therapy Alliance
Schaalscores van de SOFTA-o-NL Correlaties (r) SCHALEN Schalen gemiddeld .633* Betrokkenheid .243 Emotionele band .375 Veiligheid .350 Gezamenlijke Doelperceptie .582* Individuele alliantie .415*
Betrokkenheid Positief .368
Betrokkenheid Negatief -.021
Emotionele Band positief .799*
Emotionele Band Negatief -.068
Veiligheid Positief .466*
Veiligheid Negatief .079
Gezamenlijke doelperceptie negatief .501*
Gezamenlijke doelperceptie negatief .564*
*Variabelen met ICC boven de .4, Aantal dubbel gecodeerde opnames: 9 (therapeutversie) en 10 (cliëntversie).
De problematiek van het aangemelde kind is gemeten met de Nederlandse vertaling van de Child Behavior Checklist (CBCL) 6 – 18 jaar (Verhulst & Van der Ende, 2013) welke door ouders ingevuld is. De 118 vragen worden gescoord op een Likertschaal van 0 tot 2 (helemaal niet, een beetje of soms, en duidelijk of vaak). Dit levert scores op voor de schalen Totale Problemen, Internaliserende Problemen en Externaliserende Problemen. De CBCL is opgesteld door Achenbach en Rescorla en vertaald naar het Nederlands door Verhulst en Van der Ende. Door de COTAN is de vragenlijst beoordeeld in 2013 (COTAN, 2013). De testconstructie is beoordeeld als goed, evenals de kwaliteit van het testmateriaal en de kwaliteit van de handleiding. De normen en betrouwbaarheid zijn onvoldoende en de begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit zijn voldoende. Ook is de CBCL 1,5 – 5 jaar (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2000) gebruikt. Zowel de CBCL 6-18 als de CBCL 1,5-5 bestaan uit 100 stellingen over emotionele- en gedragsproblemen van het kind die door ouders wordt ingevuld. Er worden aan de hand van deze vragen zeven syndroomschalen berekend en zes DSM-schalen, respectievelijk emotioneel reagerend, angstig/depressief, lichamelijke klachten, teruggetrokken, slaapproblemen, aandachtsproblemen, agressief gedrag, en affectieve problemen, angstproblemen, pervasieve ontwikkelingsproblemen, aandachtstekort/hyperactiviteit, oppositioneel/opstandige gedragsproblemen, posttraumatische stressproblemen. Er zijn op dit moment geen psychometrische gegevens beschikbaar voor deze versie van de CBCL.
De opvoedbelasting wordt gemeten met de opvoedbelasingvragenlijst (OBVL; Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen, & Veerman, 2015) die de ouders hebben ingevuld. De OBVL bestaat uit 34 items op een 4-punts Likertschaal met de antwoordcategorieën “geldt niet” tot “geldt helemaal”. Hiermee kunnen scores berekend worden voor de schalen problemen opvoeder-kind relatie, problemen met opvoeden, depressieve stemmingen, rolbeperking, gezondheidsklachten en de totale schaal Opvoedbelasting (Vermulst et al., 2015). Een hogere score betekent meer problemen. Uit onderzoek van Vermulst en collega’s (Vermulst et al., 2015) komt naar voren dat de OBVL een goede betrouwbaarheid heeft (α
ligt tussen .74 en .87 op de verschillende schalen, α ligt tussen .89 en .91 voor de totale schaal opvoedbelasting) en tevens voldoende convergente validiteit laat zien met significante correlaties met de Stengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), Vragenlijst Gezinsfunctioneren Ouders (VGFO) en Verkorte Schaal voor Ouderlijk Gedrag (VSOG). Procedure
Voor de start van de IAG is bij de ouders de CBCL en de OBVL afgenomen om de mate van kindproblematiek en opvoedbelasting van ouders in kaart te brengen. Er is bij de gezinnen die hebben ingestemd met video-observatie twee keer een therapeutische sessie opgenomen: in de startfase van de IAG in de eerste zes weken (T1) en in de veranderfase van
IAG (T2)twee maanden later. Na elke opgenomen sessie is door de aanwezige deelnemers
anoniem en onafhankelijk van elkaar de WAV ingevuld. Daarnaast is door middel van dossieranalyse achtergrondinformatie over de gezinnen verkregen, waaronder de leeftijd van het aangemelde kind, de leeftijd van de ouders, de etnische achtergrond van ouders, de hulpverleningsgeschiedenis, gezinssamenstelling en de aanwezigheid van een gediagnosticeerde stoornis bij het kind en de ouders.
De video-observatie is uitgevoerd door studenten aan een hogeschool in Nederland. Drie masterstudenten aan de universiteit hebben onafhankelijk van elkaar de verzamelde beelden gecodeerd. Voorafgaand aan de codeerfase zijn de codeurs getraind door de hoofdonderzoeker in het gebruik van de SOFTA-o-NL. In de eerste trainingsfase is het theoretisch model besproken en is aan de hand van de serie In Therapie geoefend met het codeersysteem. In de tweede trainingsfase zijn de beelden van 10 video’s door de drie observatoren gecodeerd. De markeringen zijn in een codeerbijeenkomst met elkaar en met een gouden standaard vergeleken om de codeurs verder te trainen in het gebruik van de SOFTA-o-NL. Na de trainingsfase hebben de drie codeurs zelfstandig het overige aantal sessies gecodeerd waarbij 20% van de sessies door de hoofdonderzoeker dubbel blind gecodeerd is. Op basis daarvan is de interbeoordelaarbetrouwbaarheid berekend en hebben de codeurs verdere feedback gekregen op hun werk. Gedurende het gehele onderzoek zijn er tweewekelijkse codeerbijeenkomsten geweest waarin de codeurs dilemma’s konden voorleggen en zijn tegenstrijdigheden bediscussieerd tot er consensus werd bereikt.
Data-analyse
Het exploratieve onderzoek is uitgevoerd met de gegevens van moeder. Er zijn in het huidige onderzoek onvoldoende gegevens van opvoedbelasting, kindproblematiek en alliantie beschikbaar om een voldoende grote steekproef van vaders te verkrijgen. Met name met betrekking tot de tweede meting zijn er te weinig vaders waarvan zowel de eerste als de
tweede meting is uitgevoerd waardoor een Repeated Measures ANOVA niet mogelijk is. Daarom is ervoor gekozen om voor vaders een aparte analyse uit te voeren bij de start van de hulpverlening om zo enige indicatie te geven van mogelijke verbanden, als aanknopingspunt voor vervolg onderzoek.
Om de eerste hypothese omtrent de samenhang tussen de SOFTA en de WAV te onderzoeken is een correlatieanalyse uitgevoerd met de Schaalscores van de SOFTA, de Individuele Alliantie op de SOFTA en WAV de schaalscores en totaalscore. Er is vooraf besloten om bij een gebrek aan significante samenhang zowel analyses voor de WAV als voor de SOFTA uit te voeren bij de overige deelvragen. De reden hiervoor is dat de SOFTA en de WAV dan een ander concept blijken te meten.
Om de tweede hypothese over de samenhang tussen de kindproblematiek en opvoedbelasting van ouders te onderzoeken is een correlatieanalyse uitgevoerd met de OBVL score van moeder en de CBCL scores van moeder, zowel op externaliserend als internaliserend vlak. Dit is gedaan om te kijken of er sprake is van samenhang van de kindproblematiek zoals ervaren door moeder op de ervaren opvoedbelasting van moeder. Afhankelijk van de mate van correlatie zou voor de derde onderzoeksvraag gekozen worden voor een multipele multivariate regressieanalyse of verschillende losse stepwise-backward regressieanalyses. Bij een correlatie boven de .8 op de CBCL en OBVL scores, zou worden gekozen voor een stepwise-backward regressie in plaats van een multipele multivariate analyse omdat er dan sprake zou zijn van multicollineariteit.4
Om de derde hypothese over de samenhang tussen de alliantie, kindproblematiek, opvoedbelasting en hulpverleningsgeschiedenis te onderzoeken is een multipele multivariate regressieanalyse uitgevoerd met de hulpverleningsgeschiedenis, kindproblematiek en opvoedbelasting als onafhankelijke variabelen en de alliantie schalen van de SOFTA en de WAV als afhankelijke variabelen. Op deze manier is onderzocht wat de relatie is tussen hulpverleningsgeschiedenis, kindproblematiek en opvoedbelasting enerzijds en de alliantie anderzijds op T1. Deze analyse is ook uitgevoerd voor T2 om te bezien hoe de invloed is van
de opvoedbelasting, kindproblematiek en hulpverleningsgeschiedenis later in het traject. Er is gekozen voor deze manier van analyseren zodat de kanskapitalisatie minder is en er daarmee minder kans is op een vals positief resultaat. De analyse is uitgevoerd voor moeder en daarnaast apart voor de gegevens die zijn verzameld van vader.
4
Bij de vierde en laatste hypothese naar de invloed van opvoedbelasting en kindproblematiek op de ontwikkeling van de alliantie is een repeated measure ANOVA gebruikt om de invloed van de kindproblematiek en opvoedbelasting op de ontwikkeling van de alliantie te onderzoeken. Daarvoor zijn twee ANOVA analyses uitgevoerd, één met de SOFTA schalen en één met de WAV schalen. Enkel de gegevens van moeder zijn hierin meegenomen, vanwege het aantal variabelen waren er te weinig gegevens van vaders om deze analyse eveneens voor vaders uit te voeren. Als covariate zijn de OBVL scores van moeder en de CBCL scores van moeder meegenomen. Als within-subject factor zijn de vier SOFTA schalen Betrokkenheid, Emotionele Band, Veiligheid en Gezamenlijke Doelperceptie meegenomen. Dezelfde analyse is uitgevoerd waarbij de within-subject factor bestaat uit de WAV schalen Taak, Doel, Band en Taak&Doel. De Hulpverleningsgeschiedenis is buiten beeld gelaten, vanwege de beperkte dataset. Hierdoor is er te weinig power en een grotere kanskapitalisatie als deze factor tevens meegenomen wordt. Tevens was de verwachting op basis van de theorie en eerdere analyses dat de hulpverleningsgeschiedenis met name aan de start van de hulpverlening met de alliantie samenhangt.
Resultaten
In Tabel 3 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de scores op de verschillende vragenlijsten bij de aanvang van de hulpverlening en twee maanden na de aanvang van de hulpverlening weergegeven. Hier is te zien dat er een verschil lijkt te zijn tussen vaders en moeders in de mate van alliantie op de verschillende schalen, evenals verschillen in de mate van opvoedbelasting en kindproblematiek die zij ervaren. Of deze verschillen significant zijn, is echter nog niet duidelijk.
Tabel 3 Ruwe scores
Start van de hulpverlening (T1) Twee maanden later (T2)
Moeder M (SD) Vader M (SD) Moeder M (SD) Vader M (SD)
SOFTA Betrokkenheid 2.23 (0.82) 1.82 (0.87) 1.68 (0.78) 1.50 (0.76)
SOFTA Emotionele Band 1.13 (0.51) 0.91 (0.30) 0.91 (0.43) 0.88 (0.35)
SOFTA Veiligheid 0.50 (0.57) 0.36 (0.51) 0.27 (0.46) 0.13 (0.64) SOFTA Gezamenlijke Doelperceptie 1.00 (0.88) 1.20 (1.14) 0.70 (1.25) 0.67 (1.37) WAV Taak 4.11(0.58) 4.102 (0.27) 4.26(0.47) 4.04 (0.19) WAV Doel 4.28 (0.38) 4.27 (0.43) 4.42(0.52) 4.38 (0.35) WAV Band 4.42 (0.54) 4.05 (0.55) 4.54 (0.54) 4.38 (0.59) WAV Taak&Doel 4.27 (0.47) 4.19 (0.33) 4.34 (0.47) 4.21 (0.22) CBCL Kindproblematiek Internaliserend 18.77 (10.22) 11.29 (6.57) - - CBCL Kindproblematiek 22.97 (9.42) 17.50 (7.79) - -
Externaliserend
OBVL Opvoedbelasting 72.27 (13.18) 59.14 (15.77) - -
Noot: De SOFTA schalen ‘Betrokkenheid’, ‘Emotionele Band’, ‘Veiligheid’ en ‘Gezamenlijke Doelperceptie’ zijn gemeten met de SOFTA-o-NL waarmee de alliantie in een sessie geobserveerd kan worden. De WAV-schalen ‘Taak’, ‘Doel’, ‘Band’ en ‘Taak&Doel’ zijn gemeten met de WAV, welke door cliënten zelf is ingevuld. De internaliserende en externaliserende kindproblematiek zijn gemeten met de Child Behavior Checklist (CBCL). De opvoedbelasting van ouders is gemeten met de Opvoedbelastingsvragenlijst (OBVL).
Hypothese 1
De eerste hypothese betreft de mate waarin de geobserveerde en gerapporteerde alliantie (SOFTA en WAV) met elkaar samenhangen. De verwachting was dat de SOFTA schaal Totaal en Individuele Alliantie significant samenhangen met de WAV-schalen. Er zijn geen significante correlaties gevonden tussen de schalen van de SOFTA en de schalen van de WAVop T1 (Tabel 4). Wel zijn er significante correlaties gevonden op T2 tussen de schaal
Gezamenlijke Doelperceptie en WAV schalen Taak, Doel en Taak&Doel. Eerder zou verwacht worden dat deze significante relatie gevonden zou zijn voor de SOFTA schaal Betrokkenheid, welke hetzelfde beoogt te meten, terwijl de schaal Gezamenlijke Doelperceptie de samenwerking tussen cliënten meet. Tevens is op T2 een significant verband
gevonden tussen de SOFTA schaal Emotionele Band en de WAV schaal Band. Dit valt binnen de verwachting. Wel is opvallend dat er geen significante verbanden zijn gevonden tussen de Individuele Alliantie op de SOFTA en de verschillende schalen op de WAV, omdat deze conceptueel hetzelfde beogen te meten. Verdere analyses met de SOFTA-o-NL zullen moeten uitwijzen hoe de convergente validiteit is met andere instrumenten. Bij de verdere analyses worden daarom zowel de WAV als de SOFTA meegenomen om te bezien in hoeverre de uitkomsten overeenkomen.
Hypothese 2
De tweede hypothese betreft de samenhang tussen de kindproblematiek en de mate van opvoedbelasting van moeder. Verwacht werd dat een hogere mate van kindproblematiek, zowel internaliserend als externaliserend, significant samenhangt met een hogere opvoedbelasting. Er is gevonden dat de internaliserende en externaliserende kindproblematiek significant met elkaar en met opvoedbelasting samenhangen (zie Tabel 4). Er is sprake van een positief verband, wat indiceert dat een hogere mate van kindproblematiek inderdaad samenhang met een hogere mate van opvoedbelasting en andersom.
Hypothese 3
De derde hypothese betreft de samenhang van het aantal eerdere hulpverleningstrajecten, de kindproblematiek en de opvoedbelasting met de alliantie op T1, en
T2. Er werd verwacht dat het aantal hulpverleningstrajecten in het verleden evenals een
hogere kindproblematiek en opvoedbelasting samenhangt met een lagere alliantie op de alliantie op T1, maar geen effect heeft op de alliantie op T2. De hulpverleningsgeschiedenis
blijkt niet significant gecorreleerd aan de alliantie zoals gemeten via de WAV en de SOFTA, noch op T1 noch op T2 (zie Tabel 4 en 5). Ook blijkt de hulpverleningsgeschiedenis geen
significante voorspeller voor de geobserveerde en zelfgerapporteerde alliantie. Met betrekking tot de invloed van de opvoedbelasting is gevonden dat op T1 de geobserveerde
alliantie niet significant samenhangt met de opvoedbelasting en kindproblematiek. Op T2
blijkt enkel de geobserveerde Gezamenlijke Doelperceptie significant gecorreleerd aan de externaliserende kindproblematiek en de opvoedbelasting (zie Tabel 4). Er is daarbij sprake van een positief verband, wat betekent dat een hoge Gezamenlijke Doelperceptie lijkt samen te gaan met een hoge opvoedbelasting en een hoge mate van ervaren externaliserende kindproblematiek. Dit is niet wat verwacht werd op basis van de literatuur. De externaliserende kindproblematiek en de opvoedbelasting blijken echter geen significante voorspellers van de gezamenlijke doelperceptie op T2 (zie Tabel 5). Deze resultaten lijken te
suggereren dat gezinsleden beter samenwerken als de moeder een hogere opvoedbelasting ervaart en bij haar kind meer externaliserende problematiek waarneemt.
Met betrekking tot de zelfgerapporteerde alliantie is gevonden dat op T1 het ervaren
Taak gevoel significant samenhangt met zowel de internaliserende kindproblematiek als de opvoedbelasting van moeder. Voor de betrokkenheid bij de hulpverlening (Taak&Doel) is tevens een significant verband gevonden met de internaliserende kindproblematiek en opvoedbelasting. Voor de ervaren doelgerichtheid in de hulpverlening is gevonden dat er een significante relatie is met de opvoedbelasting van moeder. De verbanden die zijn gevonden zijn allen positief, wat suggereert dat moeders die meer opvoedbelasting ervaren, een hogere taakgerichtheid, doelgerichtheid en algehele betrokkenheid hebben aan de start van de hulpverlening. De verhoogde taakgerichtheid lijkt tevens te blijven bestaan bij de tweede meting, twee maanden later. De internaliserende kindproblematiek en opvoedbelasting van moeders blijken geen significante voorspellers voor de ervaren taakgerichtheid en doelgerichtheid (zie Tabel 5). Wel blijkt de opvoedbelasting die een moeder ervaart een significante voorspeller te zijn voor de ervaren betrokkenheid in de hulpverlening. Op T2
worden geen significante voorspellers gevonden voor de ervaren alliantie, zoals verwacht werd aan de start van het onderzoek.
Wegens de kleine steekproef van vaders, kan de hulpverleningsgeschiedenis niet meegenomen worden in de multipele multivariate regressieanalyse en kunnen geen
uitspraken gedaan worden over in hoeverre de hulpverleningsgeschiedenis een voorspeller is voor de alliantie. Voor vaders zijn opvallend andere verbanden gevonden aan de start van de hulpverlening als gekeken wordt naar de opvoedbelasting en kindproblematiek. Zo blijkt de internaliserende kindproblematiek een significante voorspeller voor de geobserveerde Emotionele Band en Veiligheid. Daarnaast blijkt de externaliserende kindproblematiek een significante voorspeller voor de ervaren taakgerichtheid (Taak) van vader.
Hypothese 4
De vierde hypothese betreft de invloed van opvoedbelasting en kindproblematiek op de ontwikkeling van alliantie op verschillende domeinen van de SOFTA en de WAV. De verwachting is dat een hogere opvoedbelasting en hogere kindproblematiek een negatieve invloed heeft op de ontwikkeling van de alliantie van T1naar T2. Als gekeken wordt naar de
ontwikkeling van de alliantie over tijd, blijkt er geen significant effect van tijd te zijn, noch van de opvoedbelasting, internaliserende en externaliserende kindproblematiek voor de geobserveerde aspecten van alliantie (zie Tabel 6). Mogelijk is de geobserveerde alliantie stabiel over tijd. Als gekeken wordt naar de ontwikkeling van de alliantie over tijd, lijkt er voor de ervaren taakgerichtheid (Taak) van moeder een significante afname plaats te vinden.
Tabel 5
Hulpverleningsgeschiedenis, opvoedbelasting en kindproblematiek als voorspellers van alliantie bij aanvang van hulpverlening
* Correlatie is significant op het niveau p<0.05 (tweezijdig) ** Correlatie is significant op het niveau p<0.01 (tweezijdig)
De schalen waarvoor staat “SOFTA” duiden aan dat het gaat om de geobserveerde alliantie, gemeten met de SOFTA-o-NL. De schalen waarvoor staat “WAV” duiden aan dat het gaat om de gerapporteerde alliantie, gemeten met de WAV.
Moeder Vader df F (p) Hulpverlenings-geschiedenis F (p)OBVL moeder F (p) CBCL - Int moeder F (p) CBCL – Ext moeder F (p) Hulpver- lenings-geschiedenis F (p)OBVL vader F (p) CBCL - Int vader F (p) CBCL – Ext vader Aanvang hulpverlening SOFTA Betrokkenheid 1 0.204(.658) 10.440(.006**) 11.497(.004**) 0.114(.741) - 0.576(.477) 2.062(.201) 1.227(.310) SOFTA Emotionele Band 1 0.011(.917) 0.486(.497) 0.006(.939) 1.437(.251) - 0.359(.571) 6.683(.041*) 4.952(.068) SOFTA Veiligheid 1 0.004(.951) 1.731 (.209) 0.025(.877) 1.201(.292) - 0.703(.434) 7.139(.037*) 2.587(.159) SOFTA Gezamenlijke Doelperceptie 1 1.241(.284) 2.340(.148) 0.055(.819) 3.502(.082) - 0.000(.994) 0.388(.556) 1.143(.326) WAV Taak 1 1.384(.259) 4.314(.057) 1.057(.321) 0.867(.378) - 1.144(.326) 4.896(.069) 6.498(.044*) WAV Doel 1 0.192(.668) 3.296(.091) 0.328 (.576) 1.828(.198) - 1.157(.323) 1.393(.0282) 2.234(.186) WAV Band 1 0.002(.967) 1.279(.277) 1.157(.300) 0.565(.465) - 0.484(.513) 0.002(.966) 0.144(.717) WAV Taak&Doel 1 0.324(.578) 4.487(.053*) 0.825(.379) 1.395(.257) - 1.302(.297) 2.700(.151) 3.942(.094) Twee maanden na aanvang
hulpverlening
SOFTA Betrokkenheid 1 0.459(.568) 1.686(.324) 0.317(.630) 4.032(.182) - - - - SOFTA Emotionele Band 1 1.368(.363) 1.003(.422) 0.905(.442) 0.005(.952) - - - -
SOFTA Veiligheid 1 - - - - SOFTA Gezamenlijke Doelperceptie 1 0.320(.628) 0.697(.492) 0.234(.677) 2.515(.254) - - - - WAV Taak 1 0.069(.818) 0.357(.611) 0.213(.690) 0.120(.762) - - - - WAV Doel 1 0.188(.707) 0.678(.497) 0.114(.768) 0.000(.991) - - - - WAV Band 1 0.034(.871) 0.282(.648) 0.124(.759) 0.005(.952) - - - - WAV Taak&Doel 1 0.121(.761) 0.504(.551) 0.160(.728) 0.033(.873) - - - -
Tabel 6
Repeated Measures ANOVA voor de invloed van kindproblematiek en opvoedbelasting gerapporteerd door moeder op de alliantie zoals geobserveerd (SOFTA-o-NL) en gerapporteerd (WAV)
Geobserveerde alliantie Gerapporteerde alliantie
F df p Partial2 F df p Partial2
Tijd 1.220 4 .453 .619 Tijd 1.181 4 .372 .300
Betrokkenheid 0.894 .381 .130 Taak 4.621 1 .050* .248
Emotionele Band 0.002 .963 .000 Doel 0.011 1 .919 .001
Veiligheid 0.016 1 .902 .003 Band 0.003 1 .960 .000 Gezamenlijke Doelperceptie 5.420 1 .059 .475 Taak&Doel 0.014 1 .960 .001 Tijd*Internaliserende problematiek 0.383 4 .812 .338 Tijd*Internaliserende problematiek 0.435 4 .781 .137 Betrokkenheid 0.921 1 .374 .133 Taak 0.078 1 .784 .006
Emotionele Band 0.131 1 .729 .021 Doel 1.390 1 .258 .090
Veiligheid 0.045 1 .838 .008 Band 0.001 1 .970 .000 Gezamenlijke Doelperceptie 0.969 1 .363 .139 Taak&Doel 0.729 1 .408 .049 Tijd* Externaliserende problematiek 1.697 4 .346 .693 Tijd* Externaliserende problematiek 1.263 4 .342 .315 Betrokkenheid 0.469 1 .519 .072 Taak 2.081 1 .171 .129
Emotionele Band 0.488 1 .511 .075 Doel 1.043 1 .325 .069
Veiligheid 2.351 1 .176 .282 Band 0.279 1 .605 .020
Gezamenlijke
Doelperceptie 0.350 1 .576 .055 Taak&Doel 0.766 1 .396 .052
Tijd* Opvoedbelasting 1.202 4 .458 .616 Tijd* Opvoedbelasting 0.521 4 .722 .159
Betrokkenheid 0.823 1 .399 .121 Taak 0.394 1 .540 .027
Emotionele Band 0.038 1 .399 .121 Doel 0.000 1 .998 .000
Veiligheid 0.101 1 .761 .017 Band 0.045 1 .835 .003
Gezamenlijke
Doelperceptie 2.019 1 .205 .252 Taak&Doel 1.009 1 .332 .067
a Partial2 is een meer optimistische maat voor effectsize, waardoor de gerapporteerde schatting van effect size mogelijk hoger uitvalt dan het geval is.
Discussie
De huidige studie is een exploratief onderzoek naar de samenhang en invloed van opvoedbelasting, hulpverleningsgeschiedenis en de externaliserende en internaliserende kindproblematiek op de verschillende aspecten van de alliantie bij de ouders gedurende Intensieve Ambulante Gezinshulpverlening (IAG). De deelnemende gezinnen zijn daarbij twee keer gemeten; eenmaal aan de start van de hulpverlening en eenmaal twee maanden later. Hieruit is naar voren gekomen dat er aan de start van de hulpverlening samenhang bestaat tussen de internaliserende kindproblematiek en de opvoedbelasting van ouders en de zelfgerapporteerde taakgerichtheid, doelgerichtheid en algehele betrokkenheid, maar niet met de geobserveerde alliantie. Daarbij moet opgemerkt worden dat als gekeken wordt naar welke elementen voorspellend zijn aan de start van de hulpverlening, het volgende blijkt: de opvoedbelasting van moeder voorspelt de geobserveerde betrokkenheid en de zelfgerapporteerde betrokkenheid bij de hulpverlening. Tevens voorspelt de door moeder ervaren internaliserende kindproblematiek de geobserveerde betrokkenheid van moeder. Voor vader blijkt de ervaren internaliserende kindproblematiek voorspellend te zijn voor de geobserveerde Emotionele Band en Veiligheid in het therapeutisch systeem, terwijl de ervaren externaliserende kindproblematiek voorspellend is voor de zelfgerapporteerde taakgerichtheid van vader. Twee maanden later blijken er geen voorspellende factoren meer voor de alliantie. Wel is er echter een significante samenhang tussen de opvoedbelasting en de geobserveerde Gezamenlijke Doelperceptie en de zelfgerapporteerde taakgerichtheid. Ook is twee maanden na de start van de hulpverlening de externaliserende kindproblematiek significant gerelateerd aan de geobserveerde Gezamenlijke Doelperceptie.
Als gekeken wordt naar hoe de alliantie zich ontwikkelt, lijkt er vrijwel geen invloed te zijn van internaliserende, externaliserende kindproblematiek of de opvoedbelasting. Wel lijkt de zelfgerapporteerde taakbetrokkenheid van moeders af te nemen naarmate de hulpverlening vordert. Al met al heeft het huidige onderzoek gemengde resultaten opgeleverd waardoor de onderzoeksvraag niet eenduidig beantwoord kan worden. Met name de betrokkenheid van moeder bij de hulpverlening, zowel geobserveerd als zelfgerapporteerd lijkt beïnvloed te worden door de problematiek. Voor vader lijken daarentegen juist de emotionele band en veiligheid beïnvloed te worden. Daarbij lijkt met name de opvoedbelasting een belangrijke rol te spelen.
Anders dan verwacht is er aan de start van de alliantie geen significante samenhang gevonden tussen de geobserveerde alliantie en de opvoedbelasting, externaliserende en internaliserende kindproblematiek. De WAV en SOFTA lijken andere concepten van alliantie
te meten. Deels valt dit te verwachten, omdat de WAV met name de individuele alliantie meet en de SOFTA ook specifieke familietherapie gerelateerde elementen. Het blijkt echter dat ook de individuele alliantie zoals dat met de SOFTA wordt gemeten, niet significant samenhangt met de WAV-schalen. Mogelijk heeft dit te maken met de geschiktheid van het SOFTA-o-NL observatiesysteem in Intensieve Ambulante Gezinshulpverlening. Hierop wordt later verder ingegaan. Wel bevestigt deze bevinding dat het van belang is om zowel een zelfrapportage maat als een observatie mee te nemen in het bepalen van de alliantie (Friedlander et al., 2008b; Muñiz de la Peña et al., 2009).
Zoals verwacht hangen de opvoedbelasting van ouders, externaliserende en internaliserende kindproblematiek significant met elkaar samen. Zo hangt een hogere opvoedbelasting bij ouders samen met meer internaliserende en externaliserende kindproblematiek, maar hangt meer externaliserende en internaliserende kindproblematiek ook samen met een hogere opvoedbelasting van ouders. Dit resultaat suggereert dat ouders en kinderen wederzijds beïnvloed worden in de bestaande problematiek (Shaffer, 2009). Dit kan betekenen dat ouders die meer opvoedbelasting ervaren, bijvoorbeeld door economische problemen, minder sensitief reageren waardoor kinderen meer problemen ontwikkelen (Puff & Renk, 2014; Restifo & Bögels, 2009; Tutus & Goldbeck, 2016). Het kan ook betekenen dat kinderen die meer problemen hebben, een groter beroep doen op hun ouders wat de opvoedbelasting verhoogt. Vervolgonderzoek zal verder in kunnen gaan op de vraag of de kindproblematiek de opvoedbelasting voorspelt of dat de opvoedbelasting de kindproblematiek voorspelt.
Zoals verwacht hebben de opvoedbelasting en de internaliserende kindproblematiek invloed op de alliantie. Opvallend is dat de externaliserende kindproblematiek een minder bepalende factor lijkt te zijn in het huidige onderzoek, terwijl in eerder onderzoek is gevonden dat met name de externaliserende kindproblematiek van invloed lijkt op de alliantie (Friedlander et al., 2011; Robbins et al., 2003; Shirk & Karver, 2003; Walter & Petr, 2006). Met name het verschil tussen vaders en moeders is hierbij mogelijk interessant. Zo blijkt de externaliserende kindproblematiek aan de start van de hulpverlening wel voorspellend voor de alliantie van vaders, maar niet van moeders. Daarbij moet vermeld worden dat het aantal vaders in de huidige steekproef niet groot genoeg was om deze verschillen systematisch te onderzoeken. Het is interessant om in vervolgonderzoek te kijken of de verschillen tussen vaders en moeders in stand blijven. Dit zou erop kunnen duiden dat de ervaring van moeders en vaders zich anders manifesteert in de hulpverlening en er aan andere aspecten van de alliantie aandacht moet worden geschonken.
Hoe de opvoedbelasting en internaliserende kindproblematiek samenhangen met de alliantie is anders dan werd verwacht. Op basis van de literatuur werd verwacht dat een hogere mate van kindproblematiek en/of opvoedbelasting zou samenhangen met lagere allianties op de verschillende aspecten (Friedlander et al., 2011; Robbins et al., 2003; Shirk & Karver, 2003; Walter & Petr, 2006). Uit alle resultaten zoals hierboven beschreven, blijkt echter dat een hogere mate van kindproblematiek en/of opvoedbelasting samengaat met een hoge mate van alliantie op de verschillende aspecten daarvan. Zo lijkt het erop dat moeders die een hogere opvoedbelasting ervaren tevens een hogere taakgerichtheid, doelgerichtheid en betrokkenheid rapporteren. Moeders die meer internaliserende kindproblematiek bij hun kind ervaren, rapporteren een hogere taakgerichtheid en betrokkenheid bij de hulpverlening. Dit zou een belangrijk aanknopingspunt zijn voor de hulpverlening als in vervolgonderzoek blijkt dat dit effect blijft bestaan.
Er werd verwacht dat een langere hulpverleningsgeschiedenis een de alliantie aan de start van de hulpverlening negatief zou beïnvloeden (De Greef et al., 2018). Dit blijkt op basis van de verkregen gegevens echter niet het geval. De hulpverleningsgeschiedenis hangt niet significant samen met de andere variabelen en heeft ook geen voorspellende waarde voor de alliantie. Voorzichtigheid is echter geboden bij het interpreteren van dit resultaat, omdat het grootste deel van de gezinnen die hebben geparticipeerd in het huidige onderzoek dit deden binnen een vrijwillig kader en slechts 11 gezinnen meer dan twee eerdere hulpverleningstrajecten hebben doorlopen. Mogelijk geeft dit niet een representatief beeld van multiprobleemgezinnen die IAG krijgen, welke in de meeste gevallen “een lange - intergenerationele -geschiedenis met hulpverlening” hebben (Zoon & Berg-Le Clerq, 2014).
Behalve de taakgerichtheid die naarmate de hulpverlening vordert lijkt af te nemen, is het opvallend dat de alliantie niet lijkt te veranderen over tijd en de ontwikkeling van alliantie niet beïnvloed lijkt te worden door de kindproblematiek of opvoedbelasting. Een mogelijke verklaring voor de stabiel lijkende geobserveerde alliantie, is dat de specifieke gedragingen die uiting geven aan de geobserveerde alliantie wel veranderen, maar dat deze terugkomen in andere items. Zo kan bijvoorbeeld het item “brengt een probleem in” vervangen worden door “draagt een oplossing aan”, omdat een ouder meer grip krijgt op de situatie. Hierdoor blijft de geobserveerde betrokkenheid kwantitatief hetzelfde terwijl een ouder dat misschien kwalitatief anders ervaart. Daarnaast kunnen observaties anders zijn, omdat een latere sessie heeft plaatsgevonden met andere of meerdere gezinsleden die de alliantie beïnvloeden. Dit wordt echter niet meegenomen in de score op de verschillende SOFTA schalen. Het meenemen van meerdere meetmomenten is op zichzelf echter een sterk punt van het huidige
onderzoek. Uit eerder onderzoek blijkt de ontwikkeling van alliantie een betere maat voor hoe goed de alliantie is dan de alliantie op een gegeven moment (Welmers – van der Poll et al., 2017). Belangrijk is daarom dat in vervolgonderzoek gekeken wordt of de afname van de zelfgerapporteerde alliantie blijft bestaan. Als de ontwikkeling van de alliantie een meer betrouwbare maat blijkt, is dat potentieel zorgwekkend. Mogelijk wordt de afname verklaard doordat de problemen afnemen en ouders de hulpverlening als minder nuttig ervaren. Dit zou een goed teken zijn, omdat het erop duidt dat de hulpverlening effectief is. Het is echter ook mogelijk dat de afname ontstaat doordat ouders de hulpverlening als niet-effectief ervaren, waardoor zij minder heil zien in de hulpverlening. Dat zou kunnen leiden tot uitval en verminderde behandelresultaten waardoor de problematiek kan blijven bestaan of verergeren. Het kunnen ontwikkelen van concrete handvaten voor het verbeteren van de alliantie is van belang gezien de aanname in het werkveld dat de alliantie een common factor is. Met name bij multiprobleemgezinnen waarbij sprake is van een veelheid van (ernstige) problematiek, zoals een hoge opvoedbelasting, psychische problemen bij meerdere gezinsleden en financiële problematiek, kan een investering in de alliantie een uitkomst zijn ter verbetering van de behandeluitkomst. De hoop is dat een investering in de alliantie (deels) een opeenstapeling van “mislukte” hulpverleningstrajecten kan tegengaan. Het huidige onderzoek biedt eerste aanknopingspunten voor vervolgonderzoek. Het betreft een exploratief onderzoek met een geringe steekproef. Met name gezien de veelheid aan variabelen die meegenomen zijn in het huidige onderzoek is de steekproef aan de kleine kant. Hierdoor zijn de resultaten slechts indicatief voor vervolg onderzoek en kunnen er geen klinische gevolgen aan verbonden worden. Het is in dit onderzoek echter wel duidelijk geworden dat een differentiatie tussen aspecten van alliantie mogelijke aanknopingspunten biedt voor de klinische praktijk. Tevens blijken de opvoedbelasting van ouders, de kindproblematiek en verschillen tussen vaders en moeder belangrijke variabelen om mee te nemen in vervolgonderzoek met een grotere steekproef. Verder onderzoek is nodig om de impact van de alliantie op de behandeluitkomsten vast te stellen.
De gevonden resultaten zijn een eerste stap in het ontwaren van de aspecten die van invloed zijn op de verschillende aspecten van alliantie in hulpverlening. Het onderzoek is exploratief, omdat de gebruikte meetinstrumenten nog onvoldoende gevalideerd zijn en de beschikbare steekproef klein is. Hierdoor zijn er enkele beperkingen aan de gevonden resultaten waarmee rekening gehouden dient te worden bij het interpreteren. Ten eerste zijn de verschillende resultaten voor de geobserveerde en de gerapporteerde alliantie mogelijk het resultaat van een kleine convergente validiteit: de WAV en de SOFTA correleren niet
