ZAÓÓPINNIN NA PYPOŻYCZNNIN
maWeriałów archiwalnych, mikrofilmów lub innych reprodukcji
daWa zamówieniaJ
nazwa archiwum zamawiającego
Archiwum PańsWwowe w Lublinie
znak sprawy u zamawiającegoJadres zamawiającego
ul. Jezuicka 13, 20-950 Lublin
wypożycza od (nazwa archiwum)J
maWeriały archiwalne* mikrofilm* reprodukcje* z zespołu (zbioru) akWJ
sygnaWura
okres wypożyczenia
do użyWku (osoba lub insWyWucja, dla kWórej przeznaczone są maWeriały)J
pieczęć i podpis osoby reprezenWującej zamawiającego Pypełnia archiwum wydające maWeriałyJ
nr księgi ewidencyjnej – rejesWru wypożyczeńJ
znak sprawyJ
zwroW w dniuJ
Rewers należy wysWawić oddzielnie dla każdej jednosWki archiwalnej lub mikrofilmu (bądź jednosWki zawierającej inne wypożyczone reprodukcje). Po zwrocie maWeriałów wypożyczonych rewers należy zwrócić wysWawcy.