NHG-Standaard ‘Acne’
mw drs Z. Damen-van BeekNr 12 | 2017 (51) | Pagina 99-100 | Nieuw | 01-01-2017
De herziene standaard ‘Acne’ van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met acne vulgaris en een ernstige vorm daarvan: acne conglobata.1 Zie ook de Gebu-Plaatsbepaling van de NHG-Standaard van 2014 in Gebu 2014; 48: 95-103.
Achtergrond
Van de adolescenten ontwikkelt de meerderheid in meer of mindere mate acne.2 Voor vrouwen en mannen samen zijn incidentie en prevalentie gemiddeld circa zeven en respectievelijk 14 per 1.000 patiënten per jaar. Vrouwen bezoeken de huisarts tweemaal zo vaak voor acne als mannen.3 Slechts een deel van de patiënten met acne bezoekt de huisarts; de meeste adolescenten beschouwen acne als een normaal onderdeel van de puberteit. Zelfzorg speelt daarom een grote rol bij deze aandoening. Acne kan voor de patiënt ingrijpende psychosociale gevolgen hebben. De subjectieve beleving door de patiënt is daarbij vaak niet evenredig met de objectieve ernst van de acne.
Niet-medicamenteuze therapie
De huisarts geeft uitleg over het ontstaan van acne, de prognose en behandelingsmogelijkheden. Er wordt daarbij aandacht besteed aan (vermeende) etiologische en acne beïnvloedende factoren alsmede aan eventueel verkeerde ideeën van de patiënt daarover.
Medicamenteuze therapie
De NHG-Standaard bevat een stappenplan voor de medicamenteuze therapie dat afhankelijk is van de ernst van de acne (mild, matig-ernstig of ernstig, zie Tabel 1). Bij het bepalen van de ernst van de acne wordt ook de subjectieve beleving door de patiënt meegewogen. Medicamenteuze behandeling voorkomt vooral nieuwe laesies en heeft veel minder effect op het laten verdwijnen van bestaande laesies, zodat het vaak vier tot acht weken duurt voordat de patiënt verbetering ervaart. Omdat bijwerkingen wel direct optreden, wordt extra aandacht aan het bevorderen van therapietrouw besteed.
Milde acne
Bij milde acne wordt begonnen met stap 1 (zie Tabel 1): benzoylperoxidegel 5% (merkloos, Benzac®) of lokaal retinoïd
tretinoïnecrème (merkloos, Acid A Vit®) of adapaleengel (Differin®). Aangetoond is dat deze middelen werkzamer zijn
dan placebo. Eventueel kan bij onvoldoende effect het eerstgekozen middel vervangen worden door een van de andere middelen uit stap 1. Er is geen plaats voor benzoylperoxide gel 10%, omdat de effectiviteit niet groter is dan de 5% gel, maar er wel meer bijwerkingen optreden.4 Beide lokale retinoïden zijn vergelijkbaar in effectiviteit en bijwerkingen.5 6 Van deze lokale retinoïden is bekend dat ze geen systemische bijwerkingen hebben7, behalve teratogeniteit. Er is geen adequaat wetenschappelijk onderzoek gepubliceerd over de vergelijking tussen de lokale middelen.8 Er geldt een contra-indicatie voor lokale retinoïden tijdens zwangerschap en lactatie; vruchtbare vrouwen dienen effectieve anticonceptie
toe te passen tot minstens een maand na het staken van het lokale retinoïd.
Bij onvoldoende effect van stap 1 kan clindamycinelotion (merkloos, Dalacin-T®) of erytromycine-oplossing (Inderm®, Zineryt®) gedurende drie maanden toegevoegd worden aan de bovengenoemde middelen (stap 2). Deze
combinatietherapie zou effectiever zijn dan monotherapie met stap 1 middelen of lokale antibiotica.9-13 Mogelijk leidt combinatiebehandeling dan ook tot een kortere totale behandelingsduur en dus tot minder kans op resistentievorming.14
Clindamycinegel (Clindamycine FNA) is duurder dan de andere middelen en heeft daarom niet de voorkeur.
Matig-ernstige acne
Bij matig-ernstige acne kan begonnen worden met de combinatietherapie uit stap 2. Bij onvoldoende effect vervangt de huisarts het lokale antibioticum door oraal doxycycline (merkloos,), tetracycline (merkloos) of erytromycine (merkloos, Erytrocine®). Dit is stap 3. Alle orale antibiotica zijn vergelijkbaar effectief, maar doxycycline is de eerste keus op basis van resistentie, gebruikersgemak, bijwerkingen en kosten.15 Doxycycline 100 mg kan bij gastro-intestinale of
fotosensitieve bijwerkingen vervangen worden door de (duurdere en ‘off label’) 40 mg tablet met gereguleerde afgifte (Efracea®).16-20 De combinatietherapie zou effectiever zijn dan monotherapie21 22 en zou leiden tot minder resistentievorming.23
Bij onvoldoende effect van deze behandeling kan toepassing van oraal isotretinoïne (merkloos) zonder lokale middelen worden overwogen. Hierbij wordt het zwangerschapspreventieprogramma toegepast.
Ernstige acne
Bij ernstige acne start de huisarts meteen met stap 3.
De NHG-Standaard raadt minocycline af. Uit een systematische review is gebleken dat minocycline meer bijwerkingen geeft dan doxycycline.28 Minocycline is niet duidelijk effectiever, is duurder dan de andere antibiotica en er is een aantal zeldzame, maar ernstige bijwerkingen beschreven, waaronder auto-immuun hepatitis, eosinofiele pneumonitis, benigne intracraniële hypertensie en op SLE lijkende beelden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid,
hyperpigmentatie van huid en slijmvliezen en gastro-intestinale klachten.10 11 15 25-27 Bij behandeling van een niet-levensbedreigende aandoening als acne wegen deze mogelijke bijwerkingen zwaar.
Bij vrouwen met anticonceptiewens kan de huisarts in overleg met haar de acne-behandeling met een oraal hormonaal combinatiepreparaat overwegen. De NHG-Standaard Anticonceptie geeft daarbij de voorkeur voor de sub-30 pil met
ethinylestradiol en levonorgestrel, gezien het relatief gunstige bijwerkingenprofiel wat betreft het risico op trombose.24
Er is geen plaats voor het voorschrijven van combinatiepreparaten met cyproteron (merkloos, Diane-35®), omdat deze niet effectiever zijn dan andere combinatiepreparaten, terwijl ze wel een extra verhoogd risico op veneuze trombo-embolieën veroorzaken.28 29 Combinatie-anticonceptiepreparaten met als eindpunt acne zijn nimmer vergeleken met alternatieve behandelingen tegen acne behalve met minocycline.28 30
Wijzigingen.
• Het ‘step-up’beleid uit de vorige versie van de standaard is vervangen door een beleid waarbij de keus van de behandeling afhankelijk is van de ernst van de acne.
• Bij keuze voor lokale retinoïden zijn lokaal tretinoïne en adapaleen gelijkwaardige alternatieven. • Zet behandeling met lokale en orale antibiotica bij voorkeur niet langer dan (elk) drie maanden voort. • Bij behandeling van vrouwelijke patiënten met oraal isotretinoïne dient vanwege het teratogene risico een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast.
Ook deze plaatsbepaling zal net als die van 1999 en 2014 moeten vaststellen dat “er weinig gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken waren gepubliceerd naar de
werkzaamheid van verschillende behandelingen en dat de beschikbare onderzoeken van beperkte omvang waren en methodologische tekortkomingen hadden.”
De reden om van een ‘step-up’beleid naar een beleid op basis van de ernst van de acne te gaan is niet gegeven. Mogelijk is de hanteerbaarheid van het nieuwe systeem
verbeterd.
Het voorschrijven van minocycline vanwege acne wordt afgeraden.
Indien betrouwbare en veilige anticonceptie voor de vrouw nodig is, met een goede therapietrouw, bijvoorbeeld vanwege minder bloedingsproblemen, is een combinatie-anticonceptiepil met 30 ug ethinylestradiol en levonorgestrel te overwegen boven een pil met 20 ug.31 En geen combinatiepil met cyproteron (Diane-35, merkloos).
mate vanacne mild matig-ernstig ernstig kliniek comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor 'ernstig' veel inflammatoire laesies of mengbeeldcomedonen eninflammatoire laesies opde romp of acne conglobata of acne met littekenvorming/ post-flammatoire hyperpigmentatie behandeling initieel stap 1 2 3 benzoylperoxide of adapaleen of tretinoïne benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne plus clindamycine of erytromycine lokaal benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne plus oraal doxycyline NB
wissel als tussenstap eventueel
tussen één van dedrie vervolg stap 2 3 4 benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne plus clindamycine of erytromycine lokaal benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne plus oraal doxycyline oraal isotretinoïne NB
hierbij geen lokale therapie nodig
Literatuurreferenties
1. NHG-werkgroep Acne. NHG-Standaard Acne. Huisarts Wet 2017;4:164-170.
3. Nielen M, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij R, Korevaar J. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de nederlandse huisartsenpraktijk in 2014. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn
www.nivel.nl/node/4096.?Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Acne vulgaris – psychosomatic aspects. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4:1027-36.
4. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acne vulgaris. Int.J Dermatol 1986;25:664-7.
5. Purdy S, De Berker D. Acne vulgaris. BMJ Clin Evid 2011.
6. Jacobs A, Starke G, Rosumeck S, Nast A. Systematic review on the rapidity of the onset of action of topical treatments in the therapy of mild-to-moderate acne vulgaris. Br J Dermatol 2014;170:557-64.
7. Shapiro S, Heremans A, Mays DA, Martin AL, Hernandez-Medina M, Lanes S. Use of topical tretinoin and the development of noncutaneous adverse events: Evidence from a systematic review of the literature. J Am Acad Dermatol 2011;65:1194-201.
8. Tripathi SV, Gustafson CJ, Huang KE, Feldman SR. Side effects of common acne treatments. Expert Opin Drug Saf 2013;12:39-51.
9. Warner GT, Plosker GL. Clindamycin/benzoyl peroxide gel: A review of its use in the management of acne. Am J Clin.Dermatol 2002;3:349-60.
10. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004;292:726-35.
11. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: A report from a global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003;49:S1-37.
12. Leyden JJ, Krochmal L, Yaroshinsky A. Two randomized, double-blind, controlled trials of 2219 subjects to compare the combination clindamycin/tretinoin hydrogel with each agent alone and vehicle for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2006;54:73-81.
13. Wolf JE, Jr., Kaplan D, Kraus SJ, Loven KH, Rist T, Swinyer LJ, et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: A multicenter, randomized, investigator-blinded study. J Am Acad Dermatol 2003;49:S211-S7.
14. Walsh TR, Efthimiou J, Dreno B. Systematic review of antibiotic resistance in acne: An increasing topical and oral threat. Lancet Infect Dis 2016;16:e23-33.
15. Simonart T, Dramaix M, De Maertelaer V. Efficacy of tetracyclines in the treatment of acne vulgaris: A review. Br J Dermatol 2008;158:208-16.
16. Moore A, Ling M, Bucko A, Manna V, Rueda MJ. Efficacy and safety of subantimicrobial dose, modified-release doxycycline 40 mg versus doxycycline 100 mg versus placebo for the treatment of inflammatory lesions in moderate and severe acne: A randomized, double-blinded, controlled study. J Drugs Dermatol 2015;14:581-6. 17. Miller ST, Stevermer JJ. Low-dose doxycycline moderately effective for acne. J Fam Pract 2003;52:594, 597. 18. Parish LC, Parish JL, Routh HB, Witkowski JA. The treatment of acne vulgaris with low dosage doxycycline. Acta
Dermatovenerol Croat 2005;13:156-9.
19. Skidmore R, Kovach R, Walker C, Thomas J, Bradshaw M, Leyden J, et al. Effects of subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate acne. Arch Dermatol 2003;139:459-64.
20. Toossi P, Farshchian M, Malekzad F, Mohtasham N, Kimyai-Asadi A. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne. J Drugs Dermatol 2008;7:1149-52.
21. Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, Dawson C, Arsonnaud S, Kang S. Combination therapy with adapalene gel 0.1% and doxycycline for severe acne vulgaris: A multicenter, investigator-blind, randomized, controlled study. Skinmed 2005;4:138-46.
22. Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, Dawson C, Kerrouche N, Arsonnaud S, et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acne vulgaris: A randomized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006;142:597-602.
23. Patel M, Bowe WP, Heughebaert C, Shalita AR. The development of antimicrobial resistance due to the antibiotic treatment of acne vulgaris: A review. J Drugs Dermatol 2010;9:655-64.
24. Brand A, Bruinsma A, Van Groeningen K, Kalmijn S, Kardolus I, Peerden M et al. NHG-Standaard Anticonceptie. Huisarts Wet 2011(12):652-676.
25. College voor zorgverzekeringen. Farmaceutisch kompas. Via www.fk.cvz.nl.
26. Garner SE, Eady A, Bennett C, Newton JN, Thomas K, Popescu CM. Minocycline for acne vulgaris: Efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:Cd002086.
27. Smith K, Leyden JJ. Safety of doxycycline and minocycline: A systematic review. Clin Ther 2005;27:1329-42. 28. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane
29. de Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T, Dekkers OM. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD010813. DOI: 10.1002/14651858.CD010813.pub2.
30. Monk BE, Almeyda JA, Caldwell IW, Green B, Pelta D, Leonard J, et al. Efficacy of low-dose cyproterone acetate compared with minocycline in the treatment of acne vulgaris. Clinical and Experimental Dermatology
1987;12:319-22.
31. Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. 20 µg versus >20 µg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD003989. DOI:
10.1002/14651858.CD003989.pub5.
Auteurs
mw drs Z. Damen-van Beek
