Wordt de diëtist daadwerkelijk bezocht na een
verwijzing vanuit
de GGD Hollands Midden?
Een weergave van de beweegredenen van ouders en het kind om de diëtist wel of niet te bezoeken.
Titel van het afstudeerproject: Wordt de diëtist daadwerkelijk bezocht na een verwijzing vanuit de GGD Hollands Midden?
Product: Scriptie
Vak: Afstuderen Semester 7
Afstudeernummer: 2015126
Namen studenten: Ihsane Abdallaoui & Caroline Albers
Studentnummer: (500)644661 & (500)634147
Klas: 4.3
Docentbegeleider: Anne Doornbos
Opleiding: Voeding & Diëtetiek
Datum: 02-‐01-‐2015
Wordt de diëtist daadwerkelijk bezocht na een
verwijzing vanuit
de GGD Hollands Midden?
Een weergave van de beweegredenen van ouders en het kind om de diëtist wel of niet te bezoeken.
GGD Hollands midden
Hogeschool van Amsterdam
Thorbeckelaan 5
Dr. Meurerlaan 8
2805 CA Gouda
1067 SM Amsterdam
088 308 3200
020 595 3400
Deze scriptie is geschreven in het kader van het afstudeeronderzoek van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. De afstudeeropdracht is tot stand gekomen in overeenstemming met de GGD Hollands Midden te Gouda. Gedurende dit onderzoek is er begeleid door Anne Doornbos, docentbegeleider Hogeschool van Amsterdam, Liesbeth Faber, gezondheidsfunctionaris GGD Hollands Midden, Eline snel, jeugdarts GGD Hollands Midden jeugdgezondheidszorg en Floortje Sijpestein, beleidsmedewerker gezondheidsbevordering.
Voorwoord
Met dit afstudeerproject sluiten wij onze Bachelor studie Voeding en Diëtetiek af aan de Hogeschool van Amsterdam. Van september 2014 tot en met januari 2015 hebben wij met de GGD Hollands Midden in Gouda nauw samengewerkt om het onderzoek op te zetten en uit te voeren. Wij kijken terug op een leuke en leerzame periode bij de GGD HM.
In het kader van ons afstuderen hebben wij onderzoek gedaan voor de afdeling Jeugdgezondheidszorg (JGZ). De JGZ verwijst kinderen met regelmaat door naar een diëtist in de regio. De GGD HM is benieuwd naar het verdere verloop van deze verwijzingen. Om meer inzicht te krijgen, heeft een onderzoek plaatsgevonden onder ouders van kinderen die vanaf de tweede helft van 2013 zijn verwezen naar de diëtist.
Tijdens het opzetten en uitvoeren van dit onderzoek zijn wij door verschillende personen geholpen, zonder hen was het niet mogelijk om dit onderzoek uit te voeren. Daarom willen wij graag als eerst bedanken, Liesbeth Faber, Eline Snel en Floortje Sijpestein voor hun begeleiding en expertise binnen de GGD. Daarnaast willen wij Anne Doornbos, docentbegeleider Hogeschool van Amsterdam, bedanken voor haar begeleiding en sturing gedurende het afstudeerproject. Verder willen wij tevens onze familie en vrienden bedanken voor hun geduld en steun tijdens de gehele opleiding en het afstudeerproject.
Gedurende de opleiding hebben wij veel ups en downs gehad, daarom kunnen we dan ook met trots zeggen dat wij ontzettend blij zijn met elkaar als studiegenoten. We hebben elkaar ondersteund gedurende deze periodes en zijn er altijd uitgekomen. Samen zijn wij tijdens dit leerzame, gezellige en leuke proces steeds tot de juiste besluiten gekomen, met deze scriptie als resultaat.
Ihsane Abdallaoui Caroline Albers Amsterdam, januari 2015
Samenvatting
AANLEIDING Er is gezondheidswinst te behalen bij vroege signalering van kinderen met een voedings-‐ en/of
gewichtsprobleem. Hierbij is het belangrijk dat deze kinderen worden verwezen naar een kinderarts/huisarts, diëtist of andere specialist. Op het moment dat een kind overgewicht, ondergewicht of een ander
voedingsprobleem heeft (zoals een onvolwaardig eetpatroon of een allergie), verwijst de jeugdarts (of de verpleegkundige in overleg met de arts) van de GGD Hollands Midden, ouders door naar de diëtist. Dit gebeurt met regelmaat, echter worden van deze verwijzingen niet of nauwelijks terugrapportages geschreven naar de GGD HM. Hierdoor zijn er op dit moment weinig tot geen gegevens bekend over het verdere beloop van deze kinderen, waardoor niet bekend is of ze ook daadwerkelijk bij de diëtist terechtkomen.
DOEL Om meer informatie over deze verwijzingen te genereren, wordt allereerst het huidige verwijstraject in
kaart gebracht. Daarna wordt achterhaald wat ouders met de verwijzing voor hun kind doen, met als
probleemstelling: in hoeverre wordt, na een verwijzing vanuit de GGD HM afdeling JGZ, de stap naar de diëtist daadwerkelijk genomen bij kinderen van 0-‐19 jaar?
DOELGROEP Het onderzoek omvat ouders van kinderen in de leeftijdscategorie 0-‐19 jaar, die een verwijzing
vanuit de GGD HM afdeling JGZ naar de diëtist hebben gekregen, woonachtig in de regio Hollands Midden.
MATERIALEN EN METHODEN Om antwoord te kunnen geven op de probleemstelling, is gebruik gemaakt van zowel
kwantitatief als kwalitatief onderzoek. Allereerst is er een literatuurstudie uitgevoerd om
achtergrondinformatie te verzamelen. Vervolgens zijn door middel van telefonische interviews, kwalitatieve en kwantitatieve gegevens verzameld. De verkregen informatie uit de interviews is digitaal verwerkt in Word, Excel en SPSS.
RESULTATEN In het onderzoek zijn in totaal 46 ouders geïncludeerd van wie 25 ouders aangaven dat zij na een
verwijzing vanuit de GGD HM wel de diëtist hebben bezocht met hun kind. 19 gaven aan dat ze de diëtist niet hebben bezocht. Bij de onderzoekgroepen die de diëtist niet hebben bezocht, zijn de voornaamste redenen: dat ouders het voedingsprobleem zelf opgelost hebben, dat de ouders of geen tijd hebben of dat ze hun zoon of dochter te jong vinden. De ouders van kinderen met een afbuigende gewichtscurve geven ook als reden dat ze het zelf hebben opgelost, zich geen zorgen maken of dat ze de verwijzing onduidelijk vonden. Bij kinderen met voornamelijk koemelkallergie, wordt met name de huisarts als oplossing gezien.
DISCUSSIE Hoewel er veel informatie is verkregen vanuit de telefonische interviews, is desondanks significantie
niet aan te tonen. De groepsomvang was hiervoor te klein waardoor er wel een verschil te zien is in absolute getallen, maar dit is niet aangetoond door statistische analyse.
CONCLUSIE De voornaamste conclusie die uit het onderzoek getrokken kan worden, is dat iets meer dan de helft
van de ouders die met hun kind zijn doorverwezen, wel de diëtist bezoeken en het eens is met de verwijzing naar de diëtist.
TREFWOORDEN Kinderen, voeding, verwijzing, GGD HM, diëtist.
Inhoudsopgave
1 Inleiding ... 5
1.1 Aanleiding tot opdracht ... 5
1.2 Achtergrond ... 5 1.3 Doel ... 7 1.4 Vooruitblik ... 8 2 Methoden ... 9 2.1 Onderzoeksgroep ... 9 2.2 Data extractie ... 9 2.3 Uitvoeringsprotocol ... 9 2.3.1 Data analyse ... 10 2.4 Kwantitatief onderzoek ... 10 2.5 Kwalitatief onderzoek ... 10 2.6 Meetinstrumenten ... 10 2.7 Statistiek ... 10 3 Resultaten ... 11 3.1 Literatuurstudie ... 12 3.2 Overzicht resultaten ... 13
3.3 Resultaten kwantitatief onderzoek ... 15
3.4 Resultaten kwalitatief onderzoek ... 19
4 Discussie ... 22
4.1 Discussie kwantitatief onderzoek ... 22
4.2 Discussie kwalitatief onderzoek ... 23
4.3 Discussie methoden ... 23
5 Conclusie ... 25
6 Aanbeveling ... 25
6.1 Aanbevelingen methoden en (vervolg)onderzoek ... 26
6.2 Aanbevelingen GGD HM ... 27
6.3 Aanbevelingen diëtist ... 28
7 Literatuurlijst ... 29
8 Bijlagen ... 31
Bijlage I Stroomdiagram verwijstraject GGD HM naar diëtist ... 31
Bijlage II Afkortingenlijst ... 32
Bijlage III Vragenlijst ... 33
Bijlage IV Brief aan de ouders ... 35
Bijlage V Uitvoeringsprotocol ... 36
Bijlage VI Bellijst blanco ... 37
Bijlage VII Vragenlijst in Thesistools ... 39
Bijlage VIII Output SPSS ... 40
Bijlage IX Interview met diëtisten regio Hollands Midden ... 41
1 Inleiding
1.1 Aanleiding tot opdracht
Op het moment dat een kind overgewicht, ondergewicht of een ander voedingsprobleem heeft (zoals een onvolwaardig eetpatroon of een allergie), verwijst de jeugdarts (of de verpleegkundige in overleg met de arts) van de GGD Hollands Midden ouders door naar diëtisten in de regio. Dit gebeurt met regelmaat, echter worden van deze verwijzingen niet of nauwelijks terugrapportages geschreven voor de GGD HM. Hierdoor zijn er op dit moment weinig tot geen gegevens bekend over het verdere beloop van deze kinderen, waardoor niet bekend is of ze ook daadwerkelijk bij de diëtist terechtkomen. Overleg tussen verschillende disciplines komt twee maal per jaar voor of alleen bij uitzonderingsgevallen. Hierbij gaat het om andere bijkomende problematiek zoals, verslechterde gezinssituatie, leerproblemen of andere gezondheidsrisico’s. Overig contact tussen de zorgverleners is er niet(1).
Het doel van dit onderzoek is om het verwijzingstraject vanuit de GGD HM naar de diëtist in kaart te brengen en erachter te komen wat beweegredenen voor ouders en het kind zijn om het advies van de GGD HM wel of
niet op te volgen. Om erachter te komen wat deze beweegredenen zijn, is er een probleemstelling opgesteld
met bijbehorende deelvragen. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen leiden tot een efficiëntere
samenwerking tussen verschillende organisaties en/of disciplines, die de behandeling van het kind ten goede zal komen. Uit het onderzoek komt naar voren wat er gebeurt met de verwijzingen en welke factoren bijdragen aan de verbetering van het verwijzingstraject. Op basis van de conclusie zal een advies gegeven worden over wat er veranderd kan worden om zodoende de verwijzing in de toekomst zo goed mogelijk te laten verlopen, en om uiteindelijk het beste resultaat voor het kind te kunnen bewerkstelligen.
1.2 Achtergrond
Er is gezondheidswinst te behalen bij vroege signalering van kinderen met voedings-‐ en gewichtsproblemen. Hierbij is het belangrijk dat deze kinderen worden verwezen naar een kinderarts/huisarts of diëtist. Er kan verwezen worden naar een kinderarts of huisarts als er sprake is van een medische oorzaak voor het gewichtsprobleem. De diëtist heeft meer een adviserende en coördinerende taak op het gebied van het voedings-‐ en leefpatroon van het kind(2).
In de afgelopen jaren is het aantal kinderen met overgewicht in de leeftijdscategorie van 0-‐19 jaar toegenomen. Tevens komt overgewicht op steeds jongere leeftijd voor en dan met name bij kinderen van Turkse en Marokkaanse komaf(2). Overgewicht bij kinderen is in Nederland een alarmerende zaak en kan leiden tot het ontwikkelen van ernstige gezondheidsrisico’s. Hart-‐ en vaatziekten, diabetes mellitus type 2,
hypertensie en enkele vormen van kanker zijn aandoeningen die door overgewicht en obesitas kunnen ontstaan. Dit geldt zowel voor jonge als oudere kinderen(3). Het zijn niet alleen de gezondheidsrisico’s die een bedreiging vormen, met name bij kinderen kan overgewicht ook invloed hebben op het psychisch welzijn en het sociaal functioneren(1). Onder deze psychosociale problemen wordt bijvoorbeeld het bekende ‘pesten op school’ aangewezen en het krijgen van een depressie(2).
Om al deze gezondheidsrisico’s terug te dringen, is een krachtige en integrale aanpak nodig. Het stimuleren van gezonde voedingsmiddelen en een evenwichtig eetpatroon staat hierbij voorop. Deze bewustwording moet vooral bij de ouders van de kinderen bereikt worden door informatie over dit onderwerp te verschaffen. Ook de GGD speelt hierin een belangrijke rol, omdat zij degenen zijn die voornamelijk contact hebben met de ouders(4). Daarnaast is vroege signalering en preventie van belang. Omdat overgewicht op jonge leeftijd in verband wordt gebracht met overgewicht en obesitas op latere leeftijd, richt preventie zich op kinderen met
risicofactoren. Voorbeelden hiervan zijn ouders met zwaarlijvigheid, Turkse of Marokkaanse afkomst, een relatief laag of hoog geboortegewicht, weinig lichamelijke activiteiten en een laag sociaal economische status(2).
De mate van overgewicht is per leeftijdsgroep verschillend, zoals hieronder is weergegeven in figuur 1. In 2011 heeft 8% van de 3-‐jarigen overgewicht, dit loopt op naar 17% bij de 10-‐11 jarigen. Er zijn verschillen per regio, hieronder zijn de cijfers voor heel Hollands Midden te zien(1).
Figuur 1 Percentages kinderen met overgewicht in 2011(1).
Niet alleen overgewicht maar ook ondergewicht bij kinderen kan negatieve gevolgen hebben voor de fysieke ontwikkeling, zeker als het gaat om een eetstoornis. Denk hierbij aan het ontstaan van een groeiachterstand, obstipatie, langzame maagontlediging en een lage bloeddruk. Als het kind zich zorgen maakt over het uiterlijk en gewicht of als er een abnormaal gedrag ontstaat ten aanzien van eten, wordt hieraan extra aandacht besteed. Dit zijn tekenen die een verhoogd risico geven op het ontstaan van ondergewicht of een eetstoornis. Op het moment dat er sprake is van een eetstoornis kan worden verwezen naar de GGD. De
kinderarts/jeugdarts van de GGD geeft voorlichting en advies aan de ouders en zorgt voor een kortdurende begeleiding. Er wordt tevens beoordeeld of het verstoorde eetgedrag een somatische oorzaak heeft, zo nodig zal er verwezen worden naar een andere zorgverlener zoals de diëtist. Vroege signalering en herkenning van een voedings-‐ of eetprobleem is net als bij overgewicht ook voor deze groep erg belangrijk(5).
Tussen 2004 en 2011 loopt de hoeveelheid kinderen met ondergewicht in de regio HM op van 12% naar 14%. Er is ook een kleine verschuiving te zien bij kinderen met ernstig ondergewicht, in 2004 was dit 2,2% en in 2011 2,6%. Figuur 2 laat het percentage in verschillende leeftijdsgroepen zien over het jaar 2011, hieruit blijkt dat ondergewicht met de leeftijd afneemt(1).
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%
3-‐jarigen 5-‐6 jaar 10-‐11 jaar 13-‐14 jaar
Makg overgewicht Ernskg overgewicht
Figuur 2 Percentages kinderen met ondergewicht in 2011(1).
Omdat de JGZ veelal naar voeding en eetgedrag vraagt tijdens de contactmomenten, worden hierover ook veel vragen gesteld door ouders. De JGZ volgt de groei, ontwikkeling en gezondheid van kinderen en verschaft hier informatie over. De JGZ ziet borstvoeding als een start van de band tussen moeder en kind en het begin van een voedingspatroon(5). Er komen dus verschillende vragen rond voeding en gezondheid aan bod. Dit betekent dat er niet alleen over ondergewicht, overgewicht en obesitas gesproken wordt, maar ook over andere voedingsproblemen. Overige redenen voor de JGZ om ouders en kinderen te verwijzen naar een diëtist kunnen zijn een onvolwaardig voedingspatroon, allergieën of een afbuigende gewichtscurve.
1.3 Doel
Voor de JGZ is het van belang dat er wordt achterhaald wat ouders met de verwijzing voor hun kind doen. Op het moment dat de resultaten bekend zijn, kan de JGZ hier een eventuele actie aan koppelen. Omtrent de uitkomsten van het onderzoek zal een advies geschreven worden voor de GGD HM. De doelstelling: meer inzicht krijgen in het huidige verwijzingstraject (zie bijlage I) van de JGZ naar diëtisten in de regio HM. Daarnaast wordt er een advies gevormd om het verwijzingstraject te optimaliseren of te verbeteren.
Het onderzoek geeft antwoord op de volgende probleemstelling: in hoeverre wordt, na een verwijzing vanuit de GGD HM afdeling JGZ, de stap naar de diëtist daadwerkelijk genomen bij kinderen van 0-‐19 jaar?
Deelvragen.
• Met welke gezondheidsreden/problematiek worden kinderen doorverwezen naar de diëtist? • Wat vinden de ouders/verzorgers en het kind over het algemeen van de verwijzing en wat zou eraan
kunnen bijdragen dat ouders het advies opvolgen?
• Wat zijn beweegredenen voor ouders/verzorgers om het advies/de verwijzing wel of niet op te volgen?
• Hoeveel kinderen worden er in totaal verwezen door de jeugdgezondheidszorg van de GGD HM? • In welke leeftijdscategorie komt over-‐ en ondergewicht bij kinderen vooral voor?
• Hoeveel kinderen worden verwezen naar de diëtist i.v.m. overgewicht, ondergewicht en overige voedingsproblemen? 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%
3-‐jarigen 5-‐6 jaar 10-‐11 jaar 13-‐14 jaar
Makg ondergewicht Ernskg ondergewicht
1.4 Vooruitblik
Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de gekozen materialen en methoden voor het kwantitatief en kwalitatief onderzoek. De belangrijkste resultaten van het onderzoek worden weergeven in hoofdstuk 3. Vervolgens worden in de hoofdstukken 4 en 5 de discussie en conclusie besproken. Als afsluiting van de scriptie worden de aanbevelingen gegeven voor de GGD HM.
Tijdens het schrijven van de scriptie is gebruik gemaakt van afkortingen, in bijlage II zijn alle afkortingen
2 Methoden
2.1 Onderzoeksgroep
Het onderzoek omvat ouders van kinderen in de leeftijdscategorie 0-‐19 jaar die een verwijzing vanuit de GGD afdeling JGZ naar de diëtist hebben gekregen, woonachtig in de regio HM. Via de afdeling epidemiologie is een bestand beschikbaar gesteld, verkregen uit de database van de GGD HM, met alle verwijzingen vanuit de GGD afdeling JGZ naar de diëtist in de tweede helft van 2013 tot en met 2014. Door middel van een systematische steekproef, door de eerste 11 personen te selecteren per onderzoeksgroep, zijn 55 contactpersonen
geselecteerd en geïncludeerd in het onderzoek. De volgende vijf onderzoeksgroepen zijn meegenomen in de steekproef:
• Groep 1 à Obesitas.
• Groep 2 à Overgewicht o.b.v. klinische blik. • Groep 3 à Afbuigende gewichtscurve. • Groep 4 à Ondergewicht.
• Groep 5 à Anders.
2.2 Data extractie
De personen die benaderd zijn voor dit onderzoek, zijn geselecteerd uit het epidemiologisch databestand van de GGD HM zoals staat beschreven in het kopje 2.1 Onderzoeksgroep. Na de steekproef is er een vragenlijst opgesteld. De vragenlijst (zie bijlage III) is opgesteld middels de zes deelvragen van het onderzoek. Hierbij is in beschouwing genomen dat de vragenlijst antwoord beoogt te geven op zowel het kwantitatieve als het kwalitatieve gedeelte van het onderzoek. Voor het kwalitatieve gedeelte is gebruik gemaakt van open vragen, waarbij voor het kwantitatieve gedeelte gebruik is gemaakt van antwoordcategorieën. Na het selecteren van de personen voor deelname aan het onderzoek en het opstellen van de vragenlijst, is een brief (zie bijlage IV) opgesteld ter aankondiging van het onderzoek. Deze is één week voor het onderzoek verstuurd naar de huisadressen van de 55 deelnemers.
Om de telefonische interviews efficiënt te laten verlopen, is vooraf een document opgesteld in Word met de telefoonnummers en de reden van verwijzing. Dit document is ter beveiliging van de deelnemers vergrendeld met een sleutelcode. Elke enquête en vragenlijst is gekoppeld aan een zogenoemd casnummer (persoonlijk nummer per kind), zoals dat bekend staat in het digitaal dossier. In verband met de privacy en de anonimiteit van de steekproef worden gegevens zoals naam, -‐adres en telefoongegevens niet vrijgegeven in het onderzoek. Alle resultaten zijn bewaard op de persoonlijke schijven van de studenten bij de GGD HM. Daarnaast is er een USB beschikbaar met de verkregen resultaten erop.
2.3 Uitvoeringsprotocol
De telefonische interviews zijn op een gestructureerde en eenduidige manier uitgevoerd. Hiervoor is een uitvoeringsprotocol ontwikkeld en aangehouden, bijlage V laat hiervan een weergave zien.
Zoals eerder vermeld, hebben de ouders één week van tevoren een brief thuisgestuurd gekregen ter aankondiging van de telefonische interviews, met uitgebreid uitleg en tevens de mogelijkheid om zich af te melden voor het onderzoek. De steekproef is gecontacteerd gedurende drie weken in de periode van 13 oktober 2014 tot maandag 3 november. De gesprekken met de ouders vonden plaats tussen 09.00 uur -‐ 20.00 uur. Elk telefoongesprek duurde ± 10 minuten. Om een overzicht te houden van de gesprekken, is er een bellijst bijgehouden (zie bijlage VI) waarin vermeld staat op welk datum/tijdstip de ouders zijn gecontacteerd en de respons hiervan. Respons kan in deze context worden gezien als het wel of niet opnemen van de telefoon. Ouders werden minimaal één keer teruggebeld wanneer er sprake was van telefoon Non-‐Respons,
(zie tevens het protocol), daarvoor wordt de datum/het tijdstip vermeld waarop de ouder is teruggebeld. Volgens het uitvoeringsprotocol worden ouders die tijdens de ochtenduren niet opnemen de eerst volgende keer in de middag of avond teruggebeld. Ouders die in de middag of avond niet opnemen, worden in de ochtenduren teruggebeld.
2.3.1 Data analyse
Inclusiecriteria
ü Kinderen in de leeftijdscategorie 0-‐19 jaar. ü Kinderen met een verwijzing naar de diëtist. ü Verwijzingen vanuit GGD HM.
ü Kinderen met over-‐ en onder gewicht tot de leeftijd van 19.
Exclusiecriteria
ü Kinderen buiten de leeftijdscategorie 0-‐19 jaar
ü Kinderen met een verwijzing naar andere disciplines anders dan de diëtist. ü Verwijzingen vanuit andere GGD ‘s buiten HM
2.4 Kwantitatief onderzoek
Voor zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek zijn de gegevens verkregen door middel van telefonische interviews. Voor beide onderdelen is gebruik gemaakt van dezelfde vragenlijst (zie bijlage III). De gegevens voor kwantitatief onderzoek zijn ingevoerd in de online enquête website Thesistools (zie bijlage VII). Uit dit deel van het onderzoek komen vooral de cijfers en feiten aan bod. De gegevens uit Thesistools zijn vervolgens geanalyseerd met behulp van het statistiek programma SPSS.
2.5 Kwalitatief onderzoek
Zoals beschreven staat in het kopje kwantitatief onderzoek, zijn de gegevens verkregen door middel van telefonische interviews. In het kwalitatieve deel van het onderzoek wordt met name gevraagd naar de beweegreden van ouders om de diëtist wel of niet te bezoeken. Daarnaast wordt vooral naar de mening en achterliggende gedachten van de ouders gevraagd wat betreft het verloop van de verwijzing. Deze gegevens zijn in Word verwerkt en met behulp van Excel geanalyseerd. Ook zijn er twee diëtisten uit de regio gevraagd om te reageren op resultaten die uit het onderzoek zijn gekomen.
2.6 Meetinstrumenten
De telefonische interviews zijn uitgevoerd aan de hand van een vooraf opgestelde vragenlijst. De vragenlijst is half gestructureerd, de onderwerpen van het onderzoek staan vast en op basis van de antwoorden is gerichter doorgevraagd.
Tabel 1 Meetinstrumenten kwantitatief en kwalitatief onderzoek.
Meetinstrument Verwerking gegevens Analyse gegevens Kwantitatief onderzoek Telefonische interview Vragenlijst als online
enquête in Thesistools
SPSS
Kwalitatief onderzoek Telefonische interview Vragenlijst in Word Excel
2.7 Statistiek
Voor het kwantitatieve onderzoek is gebruik gemaakt van statistische analyse. De vragenlijst uit Thesistools is gegenereerd in SPSS (versie 18.0) en geanalyseerd met de Chi-‐kwadraat toets, waarbij een significantieniveau van P<0,05 is gehanteerd.
De gegevens voor het kwalitatieve onderzoek zijn met behulp van Excel gecategoriseerd en geanalyseerd, waaruit vervolgens overeenkomsten tussen de onderzoeksgroepen zijn vergeleken en conclusies zijn getrokken.
De dataset uit SPSS is bewaard op de HvA schijf van de studenten. De Excel documenten zijn bewaard op de schijf van GGD HM, een persoonlijke USB van de studenten.
3 Resultaten
3.1 Literatuurstudie
OBESITAS, OVERGEWICHT EN ONDERGEWICHT IN NEDERLAND EN REGIO HM
Nederland is een ontwikkeld land waarin met name overgewicht en obesitas een gezondheidsprobleem vormt. Het zijn vooral de ontwikkelingslanden die nog steeds met een groot percentage kinderen met ondergewicht kampen(6). Aangezien er in Nederland veel gezondheidswinst te behalen valt in het terugdringen van
overgewicht en obesitas bij kinderen, zijn er weinig recente cijfers over ondergewicht bij kinderen. In 1997 had gemiddeld 13% van de jongens in de leeftijdscategorie 2-‐7 jaar ondergewicht, voor de meisjes was dit 12%. In dezelfde leeftijdscategorie had 3,6% van de jongens en 3,3% van de meisjes ernstig overgewicht. In de groep 7-‐18 jarigen had 9% van de jongens ondergewicht en 1,4% ernstig ondergewicht. Voor de meisjes was dit 9% en 1,7%. Naarmate de kinderen ouder worden, neemt het percentage in ondergewicht af(7).
In 2009 heeft de vijfde landelijke groeistudie plaatsgevonden in Nederland onder kinderen in de leeftijd van 0 tot 21 jaar. Uit deze studie is gebleken dat de groep kinderen met ernstig overgewicht is toegenomen. Bij 14,5% van de jongens en 17,5% van de meisjes is er sprake van overgewicht(8)(9)(10). In de leeftijdscategorie 4-‐12 jaar heeft 12,4% van de kinderen overgewicht. Voor ernstig overgewicht zijn deze cijfers lager, namelijk 3% en 2,1% voor de leeftijdscategorie 12-‐16 jaar(11). Er is een stijging te zien binnen de groep kinderen met matig overgewicht. Figuur 3 toont hiervan een weergave.
In de regio HM is in het jaar 2013 bij 10,3% van de kinderen, die door een regulier contact door de
jeugdgezondheidsarts zijn gemeten, sprake van overgewicht. 8,7% van deze kinderen valt onder de categorie matig overgewicht en 1,6% ernstig overgewicht (obesitas)(12).
Figuur 3 Overgewicht en ernstig overgewicht in Nederland per leeftijdscategorie(9).
VERWIJZINGEN NAAR DE DIËTIST
In Nederland zijn ongeveer 38.000 paramedici werkzaam. Het grootste deel daarvan, ongeveer de helft is fysiotherapeut, de overige helft bestaat uit ergotherapeuten, diëtisten, fysiotherapeuten en logopedisten(13). Op initiatief van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), is door middel van de LiPZ registratie bijgehouden hoeveel cliënten verwezen worden naar de diëtist, en hoeveel cliënten zonder verwijzing de diëtist bezoeken. Deze cijfers zijn verkregen in de periode vanaf 2006 tot 2010. In totaal hebben in deze periode 9032 cliënten een verwijzing gekregen voor de diëtist, 1467 cliënten bezochten de diëtist op
eigen initiatief. Van de 9032 cliënten bezoekt 42% ouder dan 55 jaar de diëtist, in de leeftijdscategorieën 35-‐54 jaar en 0-‐34 jaar is dit 32% en 26%. De belangrijkste reden van verwijzing zijn een te hoog lichaamsgewicht, diabetes en overige gezondheidsproblemen. De groep die op eigen initiatief de diëtist bezoekt, met name om een te hoog lichaamsgewicht, zijn eerder bij de diëtist geweest vanwege gezondheidsproblemen(14).
VERWIJZINGEN VANUIT DE GGD HM
In het jaar 2013 hebben 8.798 kinderen een verwijzing vanuit de GGD HM gekregen. De verwijzingen komen in alle leeftijdscategorieën voor. Er wordt met name verwezen naar de huisarts, specialist (zoals een orthopeed), kinderarts in het ziekenhuis of fysiotherapeut. In figuur 4 is de verwijzing naar de diëtist te zien, dit komt met name voor in de leeftijdscategorie kinderen 0-‐3 jaar (69%), gevolgd door 4-‐11 jaar (25%) en 12-‐18 jaar (6%)(12). Figuur 4 Verwijzingen naar de diëtist in percentages(12).
Vanuit de GGD HM zijn er in totaal 260 kinderen, in de tweede helft van 2013 en de eerste helft van 2014, verwezen naar de diëtist. Hierbij gaat het met name om kinderen met overgewicht op basis van de ‘klinische blik’ van de kinderarts/jeugdarts of verpleegkundige. Naast overgewicht kan er ook sprake zijn van obesitas, een afbuigende gewichtscurve, afbuigende lengte groei, ondergewicht en wordt er verwezen bij een zorgwekkende groei(achterstand)(8)(15). 69% 25% 6% 0-‐3 jaar 4-‐11 jaar 12-‐18 jaar
3.2 Overzicht resultaten
Hieronder in tabel 2, is in één oogopslag een overzicht te zien van de belangrijkste verkregen resultaten uit het onderzoek. Vervolgens worden de resultaten verder in het verslag uitgebreid beschreven.
Tabel 2 Overzicht verkregen resultaten. Totaal N=46
Bezoek diëtist
Aantal ouders Redenen Eens
verwijzing Oneens verwijzing Ja 55%
N=25 Ouders hulp nodig
Gezondheid Ouders ongerust Geadviseerd vanuit GGD Voorzorg 56% 25% 8% 8% 4% N=24 N=1 Nee 45%
N=21 Ouders zelf opgelost
Kind te jong
Via de huisarts opgelost Verwijzing onduidelijk Kind geschrokken
Ouders maken zich geen zorgen Ouders geen tijd
Zelf voldoende kennis in huis
24% 19% 14% 10% 10% 9% 9% 5% N=7 N=14
3.3 Resultaten kwantitatief onderzoek
RESULATEN DIËTIST WEL BEZOCHT
Van de 260 kinderen is een steekproef genomen, waaruit 46 kinderen zijn geselecteerd en geïncludeerd. Hiervan blijkt dat 25 kinderen daadwerkelijk bij de diëtist zijn geweest. Meer dan de helft van de respondenten (55%) volgt het advies van de GGD dus op en maakt vrijwel direct een afspraak bij een diëtist in de buurt.
De belangrijkste reden om de diëtist wel te bezoeken, is dat ouders van de doorverwezen kinderen hulp nodig hebben van een professional (zie figuur 5). Hieronder wordt verstaan dat deze groep respondenten (56%) onvoldoende kennis of tijd heeft om hun kind een gezonde levensstijl aan te leren. Er is specifieke informatie nodig op het gebied van verantwoorde voeding, met deze reden bezoeken ze dan ook de diëtist. Slechts 24% van de respondenten meent de gezondheid van het kind voorop te stellen en dit als belangrijkste reden te benoemen. Twee minder grote groepen geven aan dat ze de diëtist bezocht hebben omdat dit vanuit de GGD geacht werd (8%) en omdat ouders zich zorgen maakten (8%). Daarnaast is er nog een kleine groep
respondenten (4%) die de diëtist raadpleegt uit voorzorg. In tabel 3 is de gemiddelde leeftijd per opgegeven reden weergegeven.
Figuur 5 Reden diëtist wel bezocht in percentages.
Tabel 3 Gemiddelde leeftijd van kinderen diëtist wel bezocht.
Reden bezoek diëtist Gemiddelde leeftijd in jaren kind
Gezondheid 7
Geadviseerd vanuit de GGD 9
Voorzorg 3
Ouders hulp nodig 4
Ouders ongerust 4 Gezondheid 24% Geadviseerd vanuit GGD 8% Voorzorg 4% Ouders hulp nodig 56% Ouders ongerust 8%
In figuur 6 zijn de redenen om de diëtist wel te bezoeken per onderzoeksgroep weergegeven. In de groep kinderen met overgewicht (N=6) is te zien dat de gezondheid van het kind als belangrijkste reden wordt opgegeven. Bij de groep met ondergewicht (N=2) wordt er ook gekozen voor de gezondheid, samen met het feit dat ouders hulp nodig hadden. De groep ‘anders’ (N=5), waarbij vooral werd verwezen in verband met een koemelkallergie, hadden ouders echter alleen hulp en informatie nodig van de diëtist en gaven dit dan ook als enige reden op. De meeste ouders van de groep kinderen met een afbuigende gewichtscurve (N=5) gaven ook aan dat ze hulp nodig hadden en één ouder gaf aan erg ongerust te zijn. Binnen de groep kinderen met obesitas (N=7) gaan de meeste ouders uit voorzorg naar de diëtist en wordt de gezondheid belangrijk gevonden.
Figuur 6 Redenen per onderzoeksgroep diëtist wel bezocht.
RESULTATEN DIËTIST NIET BEZOCHT
Van de 46 respondenten die geïncludeerd zijn in het onderzoek, bezoekt 45% de diëtist niet. De belangrijkste reden om de diëtist niet te bezoeken is dat ouders het voedings-‐ of gewichtsprobleem van het kind zelf oplossen (24%) en daarmee geen hulp van de diëtist nodig hebben of geen hulp willen. Dit deel van de respondenten geeft aan dat er zonder hulp van de diëtist op eigen initiatief aanpassingen in het
voedingspatroon en/of beweegpatroon worden gemaakt. Een ander grote groep respondenten geeft aan dat ze de diëtist niet bezoeken op grond van de leeftijd van het kind, ze vinden hun zoon of dochter nog te jong (19%). De motivatie hiervoor is veelal dat kinderen in de groei zijn en uiteindelijk wel op goed gewicht uitkomen of dat kinderen nog niet te veel met gezondheid vermoeid moeten worden op jonge leeftijd. In de meeste gevallen gaat het hierbij om de leeftijd van 0-‐4 jaar. In figuur 7 worden de overige redenen schematisch weergeven. In tabel 4 is de gemiddelde leeftijd per opgegeven reden weergeven.
Figuur 7 Reden diëtist niet bezocht in percentages.
Tabel 4 Gemiddelde leeftijd respondenten diëtist niet bezocht.
Reden Gemiddelde leeftijd in jaren kind
Kind te jong 5
Ouders geen tijd 7
Ouders zelf opgelost 4
Kind geschrokken 7
Via de huisarts opgelost 2
Verwijzing onduidelijk 1
Ondanks dat er een verschil te zien is tussen de leeftijden en het wel of niet bezoeken van de diëtist, is dit verschil niet significant (p>0.05), zie tabel 5. Hierbij zijn twee groepen met elkaar vergeleken, namelijk jong (0-‐ 3jaar) en oud (4-‐19jaar).
Daarnaast is er een verschil te zien tussen de vijf onderzoeksgroepen en het bezoeken van de diëtist, echter was er geen statistisch significant verschil (P>0.05). Bijlage VIII laat de volledige uitkomsten zien van beide toetsen.
Kind te jong 19% Ouders geen kjd 9% Ouders zelf opgelost 24% Ouders maken
zich geen zorgen 9% Kind geschrokken
10% Zelf voldoende
kennis in huis 5%
Via de huisarts opgelost
14%
Verwijzing onduidelijk
Tabel 5 Significantieniveau in het bezoeken van de diëtist.
Significantieniveau tussen de leeftijdsgroepen jong en oud en het bezoeken van de diëtist
Toets Asymp. Sig (tweezijdig) Exact Sig. (tweezijdig)
Chi-‐kwadraat 0,552
Likelihood Ratio 0,552
Fisher’s Exact Test 0,767*
Significantieniveau tussen de onderzoeksgroepen en het bezoeken van de diëtist
Chi-‐kwadraat 0,611
Likelihood Ratio 0,609*
* Gehanteerde significantieniveau P<0,05%
In figuur 8 zijn de redenen om niet naar de diëtist te gaan per onderzoeksgroep weergegeven. In de groep kinderen met obesitas (N=3) geven ouders aan dat ze geen tijd hebben of er wordt gevonden dat het kind nog te jong is. Bij de kinderen met ondergewicht (N=5) geven twee ouders ook aan dat ze hun kind te jong vinden, vier andere ouders zeggen dat ze het zelf opgelost hebben, dat ze zich geen zorgen maken, dat hun kind geschrokken is door de verwijzing of dat ze zelf voldoende kennis in huis hebben. In de groep ‘anders’ (N=2) hebben drie ouders contact gehad met de huisarts en was de verwijzing naar de diëtist niet meer nodig, slechts één ouder geeft aan dat de verwijzing niet duidelijk was. In de groep kinderen met een afbuigende
gewichtscurve (N=2) is te zien dat ouders zich geen zorgen maken of dat het voedings-‐ of gewichtsprobleem zelf onder handen is genomen. In de laatste groep, bestaande uit kinderen met obesitas (N=3), geven twee ouders aan dat het zelfstandig opgelost wordt, één ouder zegt dat het kind geschrokken was waardoor de diëtist niet bezocht is en een andere ouder geeft aan dat het kind naar eigen mening te jong is voor een verwijzing.
Figuur 8 Redenen per onderzoeksgroep diëtist niet bezocht.
3.4 Resultaten kwalitatief onderzoek
Hieronder in tabel 7 is het overzicht te zien van respondenten die het eens en oneens zijn met de verwijzing. Verderop in de resultaten wordt deze tabel nader toegelicht.
Tabel 7 Respondenten eens/oneens met de verwijzing voor de diëtist in aantallen en percentages.
Eens met de verwijzing voor de diëtist N=46
In aantallen In percentages Percentage diëtist bezocht Percentage diëtist niet bezocht Ja 31 67% 77% 23% Nee 15 33% 6% 94%
Het merendeel van de respondenten zegt het eens te zijn met de verwijzing (67%), tegen 33% van de
respondenten die het niet eens blijkt te zijn met de verwijzing naar de diëtist. Redenen voor deze laatste keuze zijn onder andere een onprettig gesprek of verschillende gedachten tussen ouders en de
verpleegkundige/kinderarts op het consultatiebureau. Daarnaast voelen ouders zich soms niet gehoord waardoor er weerstand ontstaat ten opzichte van de verwijzing.
Desalniettemin ervaart meer dan de helft de verwijzing vanuit het consultatiebureau naar de diëtist als prettig (56%) en zelfs 11% als zeer prettig. De respondenten gaven aan dat de verwijzing vaak snel en adequaat verliep. Niet meer dan 4% van de ouders is minder te spreken over de verwijzing en zegt het consult als onprettig te hebben ervaren. Iets meer dan een kwart van de respondenten (28%) heeft geen mening of is neutraal in zijn uitspraak over de verwijzing vanuit de GGD naar de diëtist. In figuur 9 is de tevredenheid in zijn totaliteit te zien.
Figuur 9 Ervaring tevredenheid verwijzing GGD naar de diëtist in percentages.
Zeer Presg 11% Presg 56% Neutraal/ normaal 28% Onpresg 4% Zeer Onpresg 0%
‘’Het consult op het consultatiebureau was erg
fijn. We kregen een verwijzing en een paar
dagen later zat ik met mijn dochter bij de
diëtist.’’
Er heerst een ruime tevredenheid, maar er is ook een grote groep met een neutrale tevredenheid en zelfs ontevredenheid. 61% van de respondenten heeft naar eigen zeggen geen verbeterpunt voor de GGD HM. Slechts 13% vindt de verwijzing te vroeg of is geschrokken en zou graag nog een extra contactmoment inplannen om zodoende het verdere beloop van het kind te onderzoeken waarnaar altijd nog een verwijzing gegeven kan worden.
Duidelijkere communicatie wordt verwacht van wederom 13% van de respondenten, waarbij wordt
aangegeven dat de communicatie tussen verschillende disciplines moet worden verbeterd. Hieronder wordt verstaan dat alle betrokken disciplines in het bezit moeten zijn van gelijke patiëntinformatie. De ergernissen over het nogmaals moeten vertellen van de problematiek aan een (nieuwe) discipline kwam tot uiting in de telefonische gesprekken met ouders. Ook ziet deze groep respondenten graag een bevestigingsmail tegemoet komen met daarin de verwijzing of wat er in het contactmoment is besproken. Een eventuele evaluatie na de verwijzing zou ook motiverend zijn voor deze groep, of het adviseren van een bekende diëtist uit de regio zou sommige ouders sneller aanzetten tot actie.
De laatste groep (12%) heeft nog drie specifiekere verbeterpunten voor de GGD HM, ten opzichte van de verwijzing naar de diëtist en het consult binnen de GGD. Allereerst zou het gesprek iets persoonlijker kunnen. Door de ouders wordt opgemerkt dat er gebruik wordt gemaa§kt van een bepaald protocol binnen de GGD HM waardoor minder rekening gehouden wordt met de gevoelens van de ouders of het kind. Daarnaast zou de verwijzing volgens de respondenten niet opgedrongen moeten worden, maar zou er ook gekeken moeten worden naar overige oplossingen. Oplossingen als zijnde een nieuwe afspraak inplannen, waarna eerst zelfstandig aan het gewichtsprobleem gewerkt kan worden binnen het gezin. Tevens vinden de respondenten dat het consult op het consultatiebureau kindvriendelijker kan. Hiermee wordt bedoeld dat kinderen zich op jonge leeftijd al bewust zijn van wat er in de omgeving gebeurt en dus meeluisteren met het gesprek, hier zou meer rekening mee gehouden moeten worden.
In tabel 7 is weergegeven of de ouders het eens waren met de verwijzing naar de diëtist. In totaal was 67% (N=31) het eens met de verwijzing vanuit de GGD HM. Van deze meerderheid zegt 77% ook daadwerkelijk de diëtist te hebben bezocht, tegen 23% die aangeeft niet naar de diëtist te zijn geweest. De resterende 33% (N=15) van de respondenten is het niet eens met de verwijzing naar de diëtist. Hiervan meent 94% dan ook niet de diëtist te bezoeken, een kleine 6% geeft aan toch naar de diëtist te gaan.
Per onderzoeksgroep (tabel 8) is te zien dat een hoog percentage (88%) in de groep met de afbuigende gewichtscurve het eens is met de verwijzing, daarna komt de groep met obese kinderen (70%) en vlak daarna de groep ‘anders’ met 67%. De onderzoeksgroep met kinderen met ondergewicht geeft de laagste
percentagegrootte aan, dit is 50%.
Tabel 8 Percentage per onderzoeksgroep eens/oneens met verwijzing naar de diëtist.
N=46 Obesitas Overgewicht Ondergewicht Afbuigende gewichtscurve
Anders
Eens 70% 64% 50% 88% 67%
Oneens 30% 36% 50% 12% 33%
