Alcoholverslaving; Gevangen in gewoonten
De rol van neuroplasticiteit en beweging in het herstellen van verslaving
Universiteit van Amsterdam Mirjam Esveld
9609067
Dhr. Dr. J. Snel
Inhoudsopgave
1. Abstract p. 2
2. Alcoholverslaving; gevangen in gewoonten p. 3 Verslaving een ziekte of een keuze?
3. Plasticiteit van het verslaafde brein p. 6
Neurobiologie van de verslaving Gedragsverandering bij verslaving
4. De invloed van bewegen op de verslaafde hersenen p. 10 Invloed van bewegen op de alcoholconsumptie
5. Directe en indirecte effecten van beweging geïmplementeerd p. 16 in behandeling
6. De keerzijde van beweging p. 19
7. Conclusies en discussie p. 21
Abstract
Hersenen veranderen onder invloed van alcoholgebruik. Kan neuroplasticiteit door verandering van gedrag zorgen voor omkering van deze hersenverandering? Dit zou perspectief bieden voor het herstel van verslaving. De vraag dient zich aan of er middelen zijn die de plasticiteit van de hersenen kunnen bevorderen en zo het herstel stimuleren. Fysieke inspanning wordt in verband gebracht met positieve uitwerkingen op zowel het lichaam als het brein.
In dit verslag wordt gekeken naar de rol van neuroplasticiteit bij verslaving en welke invloed beweging heeft bij het herstellen van alcoholverslaving.
Gebleken is dat de rol van bewegen op het herstel complex is en zowel positieve als negatieve effecten laat zien voor de neurobiologische en de psychologische kant van verslaving.
Alcoholverslaving; gevangen in gewoonten
Verslaving kan een verwoestend effect hebben op een individu, zijn omgeving en op de maatschappij. Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen in de gezondheidszorg (Trimbos Instituut, ggz richtlijnen 2008). In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., tekst rev.; American Psychiatric Association, 2000) wordt bij verslaving gesproken van alcoholafhankelijkheid. Zij verstaan daaronder
lichamelijke en psychische afhankelijkheid, controleverlies en lichamelijke, psychische en/of sociale gevolgen van het ongecontroleerde gebruik. Tegenwoordig wordt de psychische afhankelijkheid, de hunkering naar alcohol (vaak craving genoemd) als het centrale kenmerk van de verslaving gezien (Koob, 2003). Deze hunkering gaat gepaard met lichamelijke klachten en psychisch ongemak en doet de behoefte aan het middel sterk toenemen. Dit bemoeilijkt het stoppen met drinken en lijkt bij te dragen aan het terugvallen in de verslaving na een behandeling (Ussher, Sampuran, Doshi, West, & Drummond, 2004).
Verslaving een ziekte of een keuze?
Mede onder invloed van het overheidsbeleid is er een beeld over verslaving ontstaan van een pessimistisch ziektemodel waar weinig hoop op genezing uit spreekt. Echter in de wetenschap wordt het gesprek al decennia gedomineerd door twee kampen. Is verslaving inderdaad een ziekte of is er sprake van een keuze, dan wel aangeleerd gedrag. Wanneer bij verslaving over een ziekte wordt gesproken gaat men ervan uit dat er weinig tot geen controle over de situatie bestaat. Bij een keuze spreekt men van bewust en vrijwillig gedrag. De vraag of verslaving een ziekte of een keuze is, is nog steeds actueel en het antwoord bepaalt deels hoe de maatschappij tegen mensen met een verslaving aankijkt. Zijn zij zelf
overmatig gebruik het gevolg van een ziekte en moet er ingegrepen worden om hen tegen zichzelf te beschermen?
Eind jaren 90 pleitte Leshner ervoor om verslaving te zien als chronische hersenziekte met steeds terugkerende episodes van gebruik en remissie (Leshner, 1997). Zijn belangrijkste argument hiervoor was dat drugs hersenstructuren permanent veranderen waardoor een onomkeerbaar proces van verslaving ontstaat. Door veranderde hersenstructuren kon een persoon volgens Leshner niet meer voor gezond worden aangezien en moest je er vanuit medisch oogpunt naar kijken als naar iemand met een ‘veranderde staat van zijn’, zoals dit volgens hem ook geldt voor mensen met dementie of met schizofrenie. Zijn stellingname dat verslaving een hersenziekte is kreeg veel reacties en veel bijval. In het onderzoeksveld naar de neurobiologie kwamen steeds meer ‘harde’ bewijzen over veranderingen in de hersenen na druggebruik. De medische benadering van verslaving voor wat tot dan toe vaak een sociale en morele kwestie was geweest vond een breed draagvlak. Neil Levy echter stelde dat neurale disfunctie op zichzelf niet genoeg is om van een hersenziekte te spreken (Levy, 2013).
Volgens hem is een verslaving een zogenaamde misaanpassing op iets wat evolutionair gezien een normale hersenfunctie is, namelijk het prolongeren van gedrag dat belonend werkt.
Gene Heyman ging nog verder en vond dat verslaving een keuze is (Heyman, 2013). Een kenmerk van verslaving is het compulsieve karakter. Het doorgaan met gebruiken
ondanks de negatieve consequenties. Dit is, zo stelt Heyman, weliswaar geen rationele keuze, maar het is daarmee nog geen onbedwingbare compulsie waaraan de verslaafde is
overgeleverd. Uit cijfers van een grootschalig onderzoek in Amerika (Lopez-Quintero et al. 2011, aangehaald in Heyman 2013) naar verslaafden en remissies waar Heyman zich op baseert, blijkt dat de meeste mensen met een verslaving stoppen. Zij stoppen vaak uit
zichzelf, zonder het inschakelen van professionele hulp. Rond de leeftijd van 30 jaar worden de meeste remissies gezien (Heyman 2013). Heyman stelde dat dit gebeurt omdat op deze leeftijd andere belangen gaan spelen, zoals het krijgen van verantwoordelijkheid voor een gezin, een baan en huisvesting. Deze overwegingen worden bewust gemaakt en stoppen met drugsgebruik lijkt hiermee dus een vrijwillige keuze.
Welk van deze normeringen is nu van toepassing, en kan men wel zo een scherp onderscheid maken? Henden, Melberg en Rogeberg (2013) stelden zich deze vraag ook en kwamen tot een derde verklaringsmodel. Gedrag kan volgens hen ook beide componenten in zich dragen, vrijwillig maar slecht gekozen gedragingen kunnen door het inslijten van dit gedrag ook compulsief worden en dus moeilijker om te veranderen. Deze gedachtegang sluit hiermee niet uit dat een verslaafde niet in staat zou zijn om uit zichzelf te stoppen met
gebruiken. Het stelt wel dat het overschrijven van compulsief gedrag en dus het zelf aanleren van weer nieuw, gezond gedrag een stuk moeilijker is voor het verslaafde brein dan voor mensen die niet verslaafd zijn (Henden et al., 2013).
Verslaafde hersenen lijken dus vast te zitten in een patroon van aangeleerde negatieve gewoonten. Daarnaast zorgt de alcohol ook voor schade aan de hersenen. Alcohol verandert het evenwicht omdat hersenen zich aanpassen aan de nieuwe ervaringen en stoffen.
Herstellen van een verslaving zou betekenen dat oude gewoontes doorbroken moeten worden en de schade hersteld. In hoerverre is dat haalbaar? Bij het bewust aanleren van nieuw gedrag komt inspanning kijken. Denk aan kinderen die leren fietsen of het aanleren van een tweede taal. Deze inzet echter wordt beloond door het verkrijgen van nieuwe vaardigheden enerzijds en een versterkt pakket aan nieuwe hersenverbindingen anderzijds. De hersenen blijken plastisch te zijn en in staat tot vernieuwing.
Om nieuw gedrag aan te leren moet een mens dus in beweging komen. Zoals een lichaam in conditie blijft door te trainen, worden hersenen sterker als ze uitgedaagd worden.
Onderzoek van de laatste decennia toont daarnaast aan dat fysieke inspanning naast de vele gezonde effecten op het lichaam, ook heilzaam is voor het brein. (Kannangara et al., 2011; Van Praag, 2009). Fysieke inspanning versterkt de neurale verbindingen door een groei aan dendrieten tussen de neuronen en blijkt zelfs de aanwas van nieuwe neuronen te bevorderen (Van Praag, 2009). Als hersenen zich kunnen aanpassen, zelfs kunnen vernieuwen, lijkt er ook een weg om uit de rigiditeit van alcoholgebruik en slechte gewoontes te kunnen komen.
In dit verslag wordt gekeken naar de rol van plasticiteit bij verslaving en welke invloed bewegen heeft op het herstel bij alcoholverslaving. Allereerst wordt dieper ingegaan op het begrip neuroplasticiteit en de neurobiologie van verslaving. Vervolgens wordt aan de hand van (dier)onderzoek de invloed van beweging op het verslaafde brein besproken. Onderzoek bij mensen richt zich voornamelijk op hoe beweging in de behandeling bij alcoholverslaving kan worden toegepast en beschreven zal worden wat hier de effecten van zijn op het herstel. Naast invloed op de hersenen heeft beweging ook effecten op het welzijn en op de conditie. Gekeken wordt naar onderzoeken waarin deze indirecte invloed van
bewegen werd gevonden. Tot slot worden de negatieve gevolgen van beweging bij verslaving besproken.
Plasticiteit van de verslaafde hersenen
Het brein blijkt zich gedurende het hele leven aan te passen en is beïnvloedbaar door alles wat iemand meemaakt, eet, drinkt en ervaart (Van Praag, 2009). Deze veranderingen in de hersenen als gevolg van leren, ontwikkelingen en ervaringen worden tesamen
neuroplasticiteit genoemd. Alles wat ervaren wordt en geleerd wordt omgezet in nieuwe verbindingen en bepaalt mede het gedrag en gewoonten. Het inslijten van gedrag tot
kennis of het aanpassen van bestaande kennis of handelingen. Bij het versterken van de verbindingen tussen neuronen worden automatismen gevormd. Dit heeft in veel situaties een positieve werking; het gedrag wordt efficiënter; er blijft meer aandacht en ruimte over voor nieuwe ervaringen. Bij gezonde mensen blijft het vermogen bestaan om gewoonten te veranderen, iemand kan nieuwe vaardigheden blijven aanleren in zijn leven.
Neurobiologie van verslaving
Langdurig gebruik van drugs verandert de hersenstructuren en het evenwicht in de hersenen. Het maakt het brein minder plastisch. De werkzame stof in alcohol, ethanol, bestaat uit kleine moleculen die goed mengen met water en ten dele oplosbaar zijn in vetten. Het dringt zodoende gemakkelijk door celmembranen heen en komt terecht in het hele lichaam inclusief de hersenen. Het effect van alcohol op de hersenen is complex en speelt zich af op verschillende niveaus in het brein. Dit is ook te merken aan de uiteenlopende invloeden die alcohol heeft op ons gedrag.
Er zijn systemen in de hersenen die met name een grote rol spelen bij het ontstaan en de instandhouding van verslaafd gedrag. Ontregeling van deze systemen door alcohol zorgt voor het rigide gedragspatroon en de complexiteit tot ontsnappen hieraan. Een van de belangrijkste structuren in deze systemen is de hippocampus welke belangrijk is voor het geheugen en voor het leren van nieuw gedrag. Daarnaast het beloningssysteem, een circuit van hersenstructuren die verantwoordelijk zijn voor de bekrachtiging van gedrag, het aanleren van nieuw gedrag en de genotsbeleving. De neurotransmitters dopamine en glutamaat spelen hier een belangrijke rol. Deze systemen zullen hieronder verder belicht worden.
De hippocampus is het centrum in de hersenen van geheugen en leren. Het ligt tussen het beloningssysteem en de prefrontale cortex in. Het zou het geheugen van de verslaving
kunnen zijn. Juist in dit gebied is ontdekt dat hier neurogenese, het ontstaan van nieuwe zenuwcellen, plaatsvindt (Bruel-Jungerman, Rampon & Laroche, 2007). Overmatig drankgebruik leidt tot neurodegeneratie en verlies van zenuwcellen in onder andere de hippocampus (Crews & Nixon 2009, in Leasure & Nixon, 2010).
Verslavende stoffen hebben allemaal hetzelfde doelwit in de hersenen, het zogeheten beloningscentrum; een geheel van structuren dat gezamenlijk meewerkt aan het gevoel van welbevinden van een persoon. Het centrum van dit gebied bevindt zich in de ventrale tegmentale area en hierin bevinden zich de dopaminerge neuronen met uitlopers naar de hippocampus, de prefrontale cortex, de nucleus accumbens, de amygdala en de
hypothalamus. Dit systeem is een loop en dopamine wordt afgegeven en weer opgenomen op basis van de inkomende informatie van al deze gebieden en zorgt in gezonde mensen voor motivatie en aanpassingen van gedrag op binnenkomende informatie. Omdat drugs en in dit geval ethanol zich hechten aan dezelfde receptoren als dopamine verstoort het de natuurlijke werking van deze stof. Het beloningssysteem wordt zo ontregeld, alcohol lijkt de regie over te nemen. Hierdoor lijkt het systeem in een overdrive te gaan waardoor het vastloopt en blijft hangen in deze zich repeterende gedragingen.
De ontregeling komt deels omdat alcohol in eerste instantie tot een verhoging van het dopamineniveau zorgt; bij langdurig gebruik leidt dit tot aanpassingen van het brein. Zo zullen er minder receptoren komen om het overschot aan dopamine weer in balans te brengen, zogenaamde down-regulatie, ook zal dopamine minder makkelijk worden
opgenomen door de synapsen. Uiteindelijk leidt dit tot een tekort aan dopamine wat bij de verslaafde de drang doet ontwikkelen om meer van de verslavende stof binnen te krijgen. Ethanol hecht zich aan meerdere receptoren, naast dopamine wordt ook de werking van glutamaat ontregeld. Deze neurotransmitter heeft een versterkende werking en zorgt voor een soepele doorgifte van signalen. Deze neurotransmitter is belangrijk bij het aanleren van
nieuwe dingen. Ethanol zwakt prikkels in de hersenen af, dus de versterkende werking van glutamaat wordt tegengewerkt.
Wat stoppen met gebruiken zo moeilijk maakt, is volgens Kalivas en Volkow (2011) vooral dat verslaafden moeite hebben om hun oude gewoonten te veranderen. Zij
onderzochten dit met zogeheten reversal learning-tests. Bij deze tests wordt duidelijk in welke mate een proefpersoon zijn reacties op vertrouwde prikkels kan veranderen. Bij dit experiment moesten personen met een alcoholverslaving op een knop drukken wanneer er op het beeldscherm een groene rechthoek verscheen. Na 500 trials werd de instructie veranderd: vanaf nu moesten zij op een knop drukken wanneer de groene rechthoek niet te zien was. De niet-verslaafde personen in de controle groep pasten hun gedrag snel aan, maar de
verslaafden bleken daartoe veel minder in staat. Volgens Jentsch (2006, in Kalivas & Volkow, 2011) internaliseren verslaafden in het beginstadium van hun verslaving de regel: ‘als ik de drug neem, voel ik mij goed’. Naarmate zij meer negatieve gevolgen van hun verslaving merken zijn ze zich wel bewust van de nieuwe wetmatigheid dat zij zich slechter gaan voelen, maar zijn zij veel minder in staat hun gedrag daarop aan te passen. Kalivas en Volkow hebben gevonden dat drugs de hoeveelheid glutamaat in de synapsspleet doen afnemen. Hierdoor raken de signalen die via synapsen worden doorgegeven verstoord en minder flexibel. Dit zorgt voor een starre overdracht tussen hersengebieden. Met name tussen de prefrontale cortex en de nucleus accumbens welke deel uitmaakt van het beloningscircuit en een cruciale rol speelt in het aanleren van gewoonten.
Gedragsverandering door verslaving
Enerzijds veranderen de hersenen dus door het effect van alcohol zelf, verbindingen worden minder flexibel. Anderzijds verandert het brein door het aanleren van nieuw gedrag dat bij de verslaving aan het middel en het verkrijgen ervan hoort. Leren en conditionering spelen hierbij een belangrijke rol. Vanaf de eerste kennismaking met een verslavende stof tot
het moment dat iemand niet meer zonder kan worden er vele associaties gemaakt en
ervaringen opgedaan die het brein opslaat en versterkt bij herhaling van dit gedrag. Houben, Schoenmakers, Thush, en Wiers (2008) stellen dat het juist dit automatische, aangeleerde gedrag is dat bij verslavingen zorgt voor de complexiteit van het stoppen met de verslaving. Zij baseren zich daarbij op de dual process modellen voor verslaving (voor voorbeelden hiervan zie Wiers & Stacey 2006, aangehaald in Houben et al., 2008). Bij gedrag spelen twee systemen een rol. Aan de ene kant een traag en reflectief systeem dat het overzicht houdt en beslissingen neemt. Aan de andere kant een automatisch, impulsief systeem. Bij een
verslaving zou er sprake zijn van een disbalans tussen de twee systemen (Goldstein &
Volkow 2002), waarbij de impulsieve neigingen - het automatisch geworden steeds herhaalde verslavingsgerichte gedrag - steeds minder goed onderdrukt kunnen worden door het
reflectief systeem.
Iets dat aangeleerd is, kan ook weer afgeleerd worden. In een gezond persoon kan iemand zijn automatismen weer overwinnen en er nieuwe gedragingen tegenover stellen als daar behoefte aan is. Uit deze paragraaf is gebleken dat de hersenen van een verslaafd persoon anders werken en dat het voor hen moeilijker is om nieuwe gedrag aan te leren en oud gedrag af te leren. In het volgende deel wordt onderzocht of fysieke activiteit kan helpen om het brein weer in beweging te brengen.
De invloed van bewegen op de verslaafde hersenen
Leren en beloning blijken een grote rol te spelen bij het instandhouden van de verslaving, zij versterken het gedrag wat genot oplevert. Onderzoek heeft aangetoond dat fysieke beweging ook zorgt voor een betere connectiviteit juist in de gebieden die belangrijk
zijn voor leren en geheugen zoals de hippocampus. Daarnaast helpt het de aanwas van nieuwe neuronen, neurogenese, bevorderen. (Manyam et al., 2007) aangehaald in review Bardo & Compton, 2015).
Voor het onderzoeken van de neurobiologie van verslaving wordt veel gebruik gemaakt van dierproeven. In 2013 gingen Maynard en Leasure de effecten na van bewegen op het herstel van alcoholschade in de hippocampus. Zeven dagen nadat deze waren
blootgesteld aan overmatige alcoholinname onderzochten zij de invloed van vrijwillig fysieke inspanning bij vrouwtjeratten. Zij verdeelden de dieren in 3 groepen van ieder 8 dieren, waarin zij 0 (controlegroep), 4 of 8 dagen een dieet van 5g ethanol/kg in vanille kregen en voor de controlegroep een isocalorisch dieet. Elke groep werd vervolgens opgesplitst in een conditie met beweging en één zonder. De eerste groep kreeg toegang tot een tredmolen en kon per dag vijf en half uur rennen, de afgelegde afstand werd individueel gemeten. De groepen zonder beweging bleven de hele dag in hun kooi.
De alcoholinname bij de ratten bleek een afname in het volume van de dentate gyrus en in het aantal granule cellen veroorzaakt te hebben. Bij de ratten die na de alcoholinname in de bewegingconditie zaten bleek deze schade zich te herstellen. Zij hadden weer hetzelfde volume in granule cellen in de hippocampus als de controlegroep die niet gedronken had. Deze dieren in de controlegroep die wel beweging hadden gehad verschilden echter niet met de controlegroep die geen beweging hadden genoten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat bewegen an sich niet voor de celvernieuwing zorgde, maar dat er pas na schade een herstel plaatsvindt. Dus: beweging versterkt het zelfherstellend vermogen van het brein. Zij
suggereren in hun onderzoek dat bewegen de aanmaak van groeifactoren zoals bdnf (brain – derived neurotrophic factors) stimuleert. Deze groeifactoren bevorderen het functioneren van neuronen en door hun aanwezigheid zou er meer ‘energie voor de cellen’ overblijven die
anders opgaat aan het herstellen na beschadigen. De beschermende factor van bewegen zou dus kunnen zitten in de stimulatie van deze groeifactoren door fysieke inspanning.
Chronisch alcoholgebruik is ook significant geassocieerd met een verlaagde witte stof kwaliteit (Pfefferbaum et al., 2009 in Karoly et al. 2013). Witte stof is van belang voor de communicatie tussen hersengebieden. Het heeft een belangrijke signaalfunctie bij het
doorgeven van boodschappen en zorgt ervoor dat gedrag soepel aangepast kan worden aan de omstandigheden. Een verlies van witte stof wordt gezien in de hersenen bij ouder wordende mensen en bij ziekten, en dus ook bij verslaving. In eerder onderzoek is gevonden dat beweging juist gerelateerd is met verbeteringen in de witte stofdichtheid en in het totale volume van witte stof in de hersenen (Marks et al, 2007; aangehaald door Karoly et al. 2013).
Karoly et al. (2013) onderzochten of fysieke inspanning invloed heeft op de witte stof schade die veroorzaakt wordt door chronisch alcoholgebruik. Zij lieten bij 60 proefpersonen (37 m/24v) tussen de 21 en 55 jaar middels een scan de witte stof dichtheid in de hersenen meten. Vervolgens werden bij hen vragenlijsten afgenomen over alcoholgebruik en
sportgedrag. In de Time Line Follow Back werd middels een interview gevraagd naar alcoholgebruik in de afgelopen 60 dagen. Het gebruik in de groep had een gemiddelde van 101 alcoholische dranken in 60 dagen, een standaardafwijking van 125, en varieerde
onderling met een range van 0 tot 303 dranken. De Alcohol Use Disorders Identification Test werd gebruikt om probleemgedrag, score >16, met alcohol te identificeren. Vijftien procent van de deelnemers bleek in het hoogste niveau van probleemdrinken te vallen. Daarnaast moesten de deelnemers een lijst invullen waarin gevraagd werd naar sportactiviteiten in de afgelopen drie maanden. Ook hier bleek een grote variatie tussen de deelnemers.
Gerapporteerde aantal minuten beweging per week varieerde tussen de 0 en 420 minuten, met een gemiddelde van 96 minuten en een standaardafwijking van 90 minuten.
Met behulp van een regressieanalyse werd gezocht naar verbanden tussen de witte stof dichtheid in de hersenen, de hoeveelheid beweging die genoten was en de hoeveelheid genuttigde dranken, gecorrigeerd voor leeftijd. Karoly et al. vonden in hun onderzoek een significant effect van beweging en van de interactie tussen alcoholconsumptie en beweging. Het bleek dat er meer verlies van witte stof werd gemeten bij mensen die minder dan
gemiddeld (<96 minuten per week) sporten. Daarnaast bleek de alcoholconsumptie samen te hangen met bewegen; mensen die veel drinken, dat wil zeggen meer dan één
standaarddeviatie boven het gemiddelde (>225 eenheden drank in 60 dagen) maar ook meer dan gemiddeld sportten leken minder schade te hebben dan de proefpersonen die evenveel gebruikten maar niet sporten. Beweging bleek verantwoordelijk voor 13,5 procent van de variatie die werd gemeten in de witte stof dichtheid. Beweging lijkt in dit onderzoek een beschermende factor te zijn tegen alcoholschade in de witte stof. De resultaten van dit onderzoek moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden aangezien het een aantal beperkingen kent. Zo worden de maten van alcoholconsumptie en sportgedrag gemeten met
zelfrapportage-vragenlijsten. De grote variatie in alcoholgebruik tussen proefpersonen maakt de resultaten moeilijk te interpreteren. Daarnaast wordt er alleen gevraagd naar sportgedrag van de afgelopen drie maanden en wordt er dus geen rekening gehouden met het feit of mensen al langer sportief bezig zijn. Een andere leefstijl bij mensen die al langer regelmatig sporten zou namelijk ook het moderator effect ook kunnen verklaren, door bijvoorbeeld gezondere leef- en eet- en slaapgewoonten.
De invloed van bewegen op de alcoholconsumptie
Naast deze positieve resultaten van de invloed van beweging op het directe herstel van de hersenen, laat dieronderzoek zien dat fysieke inspanning invloed kan hebben op de alcoholconsumptie. Het onderzoek is veelal op dezelfde manier opgezet met kleine
verschillen in de operationalisatie. Ehringer, Hoft en Zunhammer (2009) keken of vrijwillige beweging met een tredmolen invloed had op de hoeveelheid alcohol die muizen nuttigden. 108 muizen werden voor twee weken in een kooi geplaatst met toegang tot water en alcohol. Eén groep had in die periode vrije toegang tot het rad, een andere groep had geen
mogelijkheid om te rennen en de laatste groep had beperkt toegang. De muizen hadden een eigen kooi. De ethanolconsumptie en de afgelegde afstand werden dagelijks bijgehouden. Vrouwtjesmuizen bleken significant meer ethanol tot zich te nemen dan mannetjes (20,77 g/kg ten opzichte van 15,75 g/kg). Eveneens was de afstand die zij aflegden op de tredmolen significant groter dan de mannetjes (5722,37 m/dag ten opzichte van 3527,91 m/dag). De invloed van deze beweging op hun alcoholconsumptie was als volgt: vrouwtjesmuizen met vrije toegang tot een rad bleken significant minder alcohol (13,7g/kg) tot zich te nemen dan de muizen in de conditie zonder tredmolen (20,7 g/kg) of met beperkte toegang tot de tredmolen 20,3 g/kg). Bij mannen was het effect minder groot, maar was er ook een trend te zien die erop wees dat hoe meer zij aan beweging konden doen, hoe minder alcohol er gedronken werd (9,1 g/kg voor de vrije toegang, 11, 8 g/kg voor de beperkte toegang en 15,7 voor de muizen zonder beweging). Er lijkt hiermee evidentie te zijn dat muizen hun
alcoholconsumptiepatroon veranderen wanneer zij vrij kunnen bewegen.
Pichard, Gorwood, Hamon, & Cohen- Salmon hebben in 2009 een soortgelijk onderzoek uitgevoerd. Zij vergeleken twee soorten muizen, de C57BL/6J met de DBA/2J soort, geselecteerd voor de hoge versus lage stressreacties en hun hoge versus lage spontane alcoholgebruik. De muizensoorten kregen elk eerst 16 dagen toegang tot water met om de 4 dagen een hogere concentratie ethanol (0, 3, 6, 10%). Zij hadden nog geen toegang tot een tredmolen. Vervolgens werd er per soort een onderverdeling gemaakt in twee condities. Eén groep kreeg vrije toegang tot het rad en had dagelijkse beweging op vrijwillige basis. De andere groep werd gedwongen tot intensieve activiteit met een geprepareerde tredmolen met
minimale snelheid en zonder mogelijkheid tot pauze gedurende 45 minuten, tweemaal daags. Bij de bewegingsvrije periode bleken de C57 muizen met 4,23 g/kg/dag significant meer te drinken dan de DBA muizen met 0,41 g/kg/dag. In de tredmolen conditie bleek de
alcoholconsumptie van de C57 muizen af te nemen tot datzelfde lage niveau als van de DBA muizen. Bij deze soort had beweging weinig invloed op hun alcoholconsumptie. In de geforceerde bewegingsconditie bleek echter een tegenovergesteld effect. Na de tweede week van de intensieve beweging begon de alcoholconsumptie van de C57 muizen te stijgen. Dit effect hield zelfs aan na beëindiging van de geforceerde beweging. Bij de DBA muizen werd wederom weinig verschil gevonden tussen de condities.
Dieronderzoeken naar het effect van bewegen op alcoholconsumptie zijn vaak tegenstrijdig wat de resultaten betreft. Dit maakt het moeilijk om conclusies te trekken. Terwijl veel resultaten duidelijk wijzen in de richting van een positieve invloed van bewegen op het drinkgedrag, zijn er ook aanwijzingen dat er een gevaar schuilt van een negatief effect van beweging. Uit het onderzoek van Pichard et al. (2009) kan worden afgeleid dat een dagelijkse intensieve fysieke activiteit juist een tegengesteld effect heeft. Het zou dus mogelijk zijn dat er sprake is van een U curve in de effecten van beweging op
alcoholverslaving. En dat er een dunne scheidslijn is tussen positieve resultaten en negatieve gevolgen als gevolg van respectievelijk matig, recreatief bewegen en gedwongen beweging. Het zou ook kunnen dat de operationalisatie van de onderzoeken steeds verschilt en daarmee van meer belang is dan men denkt. De voeding, behuizing en ook de sexe van de dieren speelt een rol in de alcoholconsumptie. Dit bleek uit onderzoek uit de jaren 70 (Alexander, Coambs & Hadaway, 1978). Onder betere omstandigheden zullen de dieren minder drugs gebruiken. Dit geeft te denken hoe we aankijken tegen mensen met een
verslaving en welke behandeling voor hen het meest effectief blijkt. Aangezien in Nederland 81% van de mensen boven de 12 jaar alcohol nuttigt, zoals blijkt uit cijfers van het Trimbos
instituut (Trimbos Instituut, 2013-2014) is het maatschappelijk zeer van belang om een herstelmodus te gaan vinden voor diegenen die overmatig consumeren.
Directe en indirecte effecten van beweging geïmplementeerd in behandeling De behandeling voor alcoholverslaving richt zich voornamelijk op stabiele abstinentie en op de motivatie om te stoppen of te minderen. Bij dit laatste wordt psychotherapie ingezet. Van groot belang is met welk uitgangspunt een behandeling wordt begonnen. Heeft de
behandelaar hoop op een herstel in de toekomst, of wordt gewerkt vanuit de benadering dat alcoholverslaving een ziekte is, die men nooit zal overwinnen. Een voorbeeld van deze laatste visie is de AA, de Anonieme Alcoholisten. Het is een wereldwijde zelfhulporganisatie, bestaand uit leden die zelf alcoholist zijn. Met hun Twaalf Stappenplan bieden zij een herstelprogramma aan. Zij gaan ervan uit dat alcoholisme een ziekte is waar men zijn leven lang aan vast zit en waarvan men niet bij machte is om de drankzucht zelfstandig te
beheersen (www.aa-nederland.nl, “wat is AA” ). Wanneer een behandeling echter naar verslaving kijkt als naar een patroon waar men uit los wil breken zal er naast psychotherapie gericht op motivatie en cognitieve gedragstherapie ook hard gewerkt moeten worden om oude patronen te vervangen door nieuw en gezonde gedragingen. Er komt steeds meer onderzoek naar de rol van fysieke beweging in de behandeling bij alcoholverslaving.
Brown en collega’s zijn meerdere jaren bezig te onderzoeken of beweging toegepast kan worden in de behandeling van alcoholverslaving (Read & Brown, 2003; Brown et al., 2010, Brown et al., 2014). In hun laatste onderzoek werd de invloed van beweging op alcoholconsumptie onderzocht bij mensen die momenteel in een behandelsetting zaten. 25 proefpersonen kregen 12 weken lang een bewegingsprogramma aangeboden. Dit bestond uit een sportles waarin verschillende oefeningen werden aangeboden (o.a. hardloopband en
spinningapparaat) van gemiddelde intensiteit (55-69%van de maximale hartslag) en elke week oplopend in duur (20 min. tot 40 min. bij week 12). Daarnaast werd groepstherapie gegeven gericht op cognitieve en gedragscomponenten als het volhouden van sporten,
motivatie, doelen stellen, sociale steun en time management. Dit alles om de therapietrouw te vergroten, evenals de beloning van 5 dollar per keer, die zij kregen voor hun komst en het invullen van vragenlijsten. Het programma werd gegeven door ervaren en motiverende instructeurs in kleine groepen van 3-5 personen en met persoonlijk advies. De
alcoholconsumptie werd gemeten met de Time-Line-Follow-Back vragenlijst. De
meetmomenten waren 90 dagen voor aanvang, tijdens de behandeling en 12 weken na afloop van de behandeling.
De resultaten van de groep bewegers werden vergeleken met een controlegroep van 23 personen aan wie werd verteld dat zij op termijn ook zouden gaan deelnemen aan een licht sportprogramma. Zij kregen gedurende deze 12 weken vooralsnog alleen advies gesprekken over de psychologische en fysieke voordelen van sporten en leverden geen fysieke
inspanning. De resultaten lieten zien dat de groep die deelnam aan het bewegingsprogramma significant minder alcohol consumeerde dan de controlegroep. Zowel het aantal dagen dat zij dronken als het aantal dagen dat er zwaar gedronken werd (>5 eenheden voor mannen, >4 eenheden voor vrouwen per dag) was sterk verminderd tijdens de twaalf weken behandeling. Op het meetmoment 12 weken erna bleek er echter tussen de groepen geen verschil meer te zijn in alcoholconsumptie.
Brown en collega’s (2014) stellen dat beweging voor drugsverslaafden op
verschillende manieren bevorderend kan zijn in hun weg naar herstel. De eerste periode van remissie kenmerkt zich door een verlaagde dopaminerge activiteit in het beloningscircuit. Een gevoel van anhedonie en een negatieve stemming kunnen het gevolg zijn (Koob & Volkow, 2010, aangehaald in Lynch, Peterson, Sanchez, Abel & Smith, 2013). Meedoen aan fysieke
activiteiten zorgt voor een verbeterde stemming. Gemiddeld sporten wordt verder
geassocieerd met een reductie aan depressieve symptomen (Mead et al., 2009 in Brown et al., 2014). En tot slot wordt beweging ook gerelateerd aan verbeterde slaap (Youngstedt, 2005, in Brown et al., 2014), vermindering in stress (Keller, 1980, in Brown et al., 2014) en een hoger niveau van zelf-controle ( McAuleu et al., in Brown et al., 2014).
Dit laatste resultaat vonden ook Karoly et al. in 2009 (in Karoly et al, 2013). Naast de invloed van bewegen op de witte stof dichtheid keken zij ook naar het effect van beweging op de executieve functies. Zij lieten hun proefpersonen de Impaired Control Scale invullen om de mate van controle die zij ervoeren bij hun alcoholconsumptie te meten. Zij vonden dat de mate van geleverde fysieke inspanning de sterkte van het verband tussen zelfcontrole en alcoholconsumptie beïnvloedde. Met andere woorden; hoe meer de proefpersonen aan sport hadden gedaan, hoe meer controle zij zeiden te ervaren over hun drinkgedrag. Dit zijn voorzichtige resultaten. Omdat het niet de hoofdvraag van hun onderzoek was hebben zij deze variabelen wel meegenomen, maar niet voldoende uitgediept.
Beweging wordt steeds meer toegepast in de behandeling van alcoholverslaving, maar zal kunnen profiteren van verder onderzoek naar de specifieke manier die het meest efficiënt zal blijken. Read en collega’s (2003) onderzochten de houding ten opzichte van sport en bewegen bij de mensen die zelf in behandeling zijn. Het blijkt dat zij met name aanlopen tegen praktische bezwaren als logistieke (hoe kom ik naar de sportafdeling), financiële (weinig geld voor sportkleding of faciliteiten) en motivationele drempels. Deelnemen aan groepslessen, individueel sportadvies en gemotiveerde docenten zorgden voor minder uitval. Er bleek een positieve houding te zijn ten opzichte van het integreren van sport in de
behandeling. Stressreductie, een verbeterde stemming, een verhoogd zelfvertrouwen en het samenzijn met anderen waren de meest ervaren voordelen van de beweging in de therapie (Read et al., 2001).
Bewegen heeft naast de verbetering van fysieke fitheid vele andere voordelen die bij verslaafde mensen een weg naar herstel kunnen bieden. Een gezondere levenstijl biedt een gezonder lichaam wat meer weerbaar is en een verhoogde zelfcontrole laat zien. Daarnaast biedt beweging ook een alternatieve activiteit; nieuw gezonder gedrag dat de oude
gedragspatronen kan vervangen.
De keerzijde van bewegen
De gunstige werking van bewegen op het verminderen van alcoholconsumptie kan waarschijnlijk gevonden worden in de werking van het beloningssysteem. Het
beloningscentrum lijkt het onderliggende neurale pad te zijn dat zowel de alcoholinname beloont als de effecten van bewegen. Beide activiteiten zorgen voor een toename van dopamine en vragen daarmee om bekrachtiging, om herhaling van dat gedrag. In deze wens naar herhaling route schuilt een gevaar. Lynch et al. (2013) stellen in hun overzichtsartikel dat een chronisch hoge en intensieve dosis bewegen de effecten van drugs teveel zouden nabootsen en mensen daarmee extra kwetsbaar maken voor een terugval (Greenwood et al., 2011, aangehaald in Lynch et al., 2013). In de door hen onderzochte literatuur wordt veelal onderscheid gemaakt tussen recreatief, gemiddeld sporten en intensief, meer dan gemiddeld sporten, deze grens is afhankelijk van de operationalisatie en dit onderscheid wordt per onderzoek gemaakt (voor voorbeelden zie Lynch et al, 2013). Uit het onderzoek van Pichard et al. in 2009 werd gevonden dat geforceerde intensieve beweging bij muizen leidde tot een grotere alcoholinname dan bij muizen die vrijwillig konden sporten.
Dakwar et al. (2012) onderzochten de relatie tussen zelf gerapporteerde hoeveelheid beweging en het voorkomen van mentale stoornissen. Uit een groot nationaal onderzoek, National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, namen zij een cohort van
volwassenen tussen de 18 en 65 jaar om specifiek te kijken naar de relatie tussen fysieke inspanning en mentale gezondheid. Zij hadden verwacht dat bewegen een positieve
uitwerking zou hebben op de algehele gezondheid en daarmee een verminderde prevalentie van mentale stoornissen en een verhoogd aantal verslaafden in remissie. Echter, het bleek dat het uitoefenen van meer dan gemiddelde lichamelijke inspanning (meer dan 3 keer per week, 20 minuten per keer) samenhangt met een kwetsbaarheid voor mentale stoornissen en alcohol afhankelijkheid. Zij verklaren dit enerzijds door dopamine disfunctie en een vergrote
affiniteit van mensen met een alcoholprobleem voor activiteiten die hun dopamineniveau kunnen verhogen en aldus belonend zijn.
Het is moeilijk op grond van dit onderzoek een verklaring te vinden voor de gevonden samenhang tussen bewegen en het meer voorkomen van alcoholstoornissen. De auteurs wijzen op gedeelde factoren die ten grondslag liggen aan het ontwikkelen van een
alcoholprobleem en aan het vertonen van een voorkeur voor belonende activiteiten, als daar zijn de zogenaamde high-risk persoonlijkheidstrekken. Hieronder vallen onder andere impulsiviteit, sensatiebelustheid en risico-gedrag (Savitz et al. 2008). Het
bevolkingsonderzoek was echter niet uitgevoerd om causale verbanden aan te tonen. Het was een inventarisatie, gebaseerd op zelfrapportage.
Alcoholgebruik ontregelt het beloningscircuit. Door de toename van dopamine en serotonine in het beloningscircuit wordt gedrag geautomatiseerd en raakt door deze herhaling overgevoelig voor cues in de omgeving. Gedrag dat overeenkomstig is met eerder gedrag dat een beloning teweegbracht zal sneller vertoond worden. Deze sensitiviteit voor beloning maakt een verslaafd persoon ook gevoeliger voor een nieuwe drug. Dit fenomeen heet cross-sensitisatie (Werme, Lindholm, Thoren, Franck & Brene, 2002). In de behandeling van verslaving zal aandacht moeten worden besteed aan dit fenomeen omdat substituut gedrag mensen vatbaar maakt een nieuwe verslaving (Hatcher, 1989). Juist tijdens de remissie kan
het beloningssysteem niet optimaal functioneren, bijvoorbeeld door angst, stress of door honger. Deze factoren kunnen iemand nog gevoeliger maken voor terugval in de
alcoholverslaving of daarmee voor het ontwikkelen van een nieuwe verslaving.
Murphy en Hoffman (1993, in Sussman & Black, 2008) ontdekten dat 25% van de proefpersonen in hun onderzoek binnen het jaar nadat zij gestopt waren met drinken een nieuwe verslaving hadden ontwikkeld zoals roken, overmatig eten of werken. Dit effect bleef wel tot 36 maanden zichtbaar. De auteurs benadrukten dat dit gedrag ook lijkt te horen bij de eerste herstelfase en zich normaliseert naarmate de nieuwe levensstijl zonder alcohol
geïncorporeerd is. Elk alternatief gedrag kan zich ontwikkelen tot een nieuw ongezond patroon wanneer het teveel gebezigd wordt, iemand er onevenredig veel tijd aan kwijt is wat ten koste gaat aan andere activiteiten of wanneer er nadelige gevolgen van ondervonden worden. Zelfs de gang naar de AA kan uiteindelijk verslavend worden en een substituut voor de verslaving zelf. Op zich een onschuldiger verslaving dan bij middelenmisbruik zelf.
Op de juiste manier toegepast kan deze gevoeligheid voor belonende activiteiten echter ook handvatten vormen voor de weg naar herstel bij verslaving. Cross-sensitisatie betekent omgekeerd namelijk ook dat voormalig drugsmisbruik op zijn beurt ander belonend gedrag kan faciliteren. Aangezien bij beweging natuurlijke bekrachtigers vrijkomen biedt dat perspectief op herstel, mits met mate beoefend. Belangrijk voor de toekomst van het
integreren van beweging in de behandeling voor mensen met alcoholproblemen is dus de juiste toepassing hiervan.
Conclusies en Discussie
De relatie tussen beweging en verslaving is complex en multifactorieel van aard. De interpretatie van deze relatie noopt tot voorzichtigheid. Bewegen en verslaving hebben een
gezamenlijke onderliggende route in de hersenen via het beloningssysteem. Beide
gedragingen maken dopamine vrij en zorgen voor belonende en versterkende reacties. Dit verklaart wellicht waarom sporten een heilzaam en potentieel gezond alternatief kan zijn voor de herstellende verslaafde. Alcohol werkt ontregelend op de receptoren van neurotransmitters die verantwoordelijk zijn voor motivatie gedreven gedrag. Dit wekt het idee dat verslaving zorgt voor het doorslaan van een van nature goed werkend systeem: beloning en gewoontes. In een gezond persoon zorgen zij voor een efficiënte en leerrijke omgeving. Maar door de invloed van middelenmisbruik slaat dit door en werkt dit juist tegen. De wereld wordt kleiner, meer rigide gewoontes houden de verslaafde tegen in zijn normaal functioneren. Deze
factoren te samen zorgen voor een vastgeroest gedragspatroon.
Gebleken is dat beweging op vele terreinen een positief effect kan hebben op het herstel van verslaving. Op neurobiologisch gebied zorgt regelmatige, milde fysieke
inspanning voor een toename van neurogenese. Het bevordert de groei van neuronen en van witte stof in de hersenen. Daarnaast lijkt beweging een beschermende, herstellende factor te zijn wanneer er al hersenschade heeft plaatsgevonden. Ook hier blijkt dat milde inspanning zorgt voor het stimuleren van het zelfherstellend vermogen van het brein.
Alcoholverslaving is echter niet enkel een probleem van een ontregeld
beloningssysteem. Er is ook sprake van problemen in de executieve functies, inhibitie en zelfcontrole (Volkow et al., 2011). Een oplossing lijkt te liggen in het versterken van de functie van de prefrontale cortex met behulp van fysieke activiteit, wat het brein minder gevoelig maakt voor de belonende factoren van alcohol. Zelfcontrole, zelfinzicht, motivatie en begeleiding lijken beschermend te werken en zullen in de behandeling ingepast moeten worden. Zoals eerder besproken onderzoek liet zien, kunnen computertaken patiënten helpen om hun executieve functies te versterken en zo de automatische gedragspatronen helpen overwinnen (Houben et al., 2008 & Kalivas & Volkow, 2011).
Onderzoeken die de effecten nagaan van bewegen tijdens de behandeling van verslaving hebben vaak als nadeel dat de variabelen niet goed te operationaliseren zijn. Er wordt veel gewerkt met vragenlijsten over drankgebruik of sportgedrag van de periode ervoor. Deze methode is vatbaar voor overschatting, onderschatting of sociaal wenselijke antwoorden, die de resultaten minder betrouwbaar maken, Zowel bij proefdieren als bij mensen lijkt deelname aan fysieke activiteiten als resultaat te hebben dat er doorgaans minder alcohol gedronken wordt. Dat dit gunstige resultaat niet altijd optreedt kan liggen in de mate van intensiteit of de duur van het sporten. Een teveel aan beweging lijkt tot een tegengesteld effect te leiden waarbij juist meer gedronken werd. In onderzoek van Werme (2002) wordt aangetoond dat rennen onder bepaalde condities kan aanzetten tot extra alcoholgebruik. Ratten die tijdens een abstinentie periode toegang hadden tot een tredmolen lieten daarna een verhoging zien in alcoholinname ten opzichte van ratten die niet hadden kunnen rennen.
Er is blijkbaar een precaire overgang van het toepassen van een gezond substituut naar het ontwikkelen van een nieuwe verslaving. Een verslaving aan beweging met de wens tot steeds meer hiervan. Hieraan gepaard zijn er gevaren als overbelasting, fysieke uitputting, blessures en demotivatie en depressie. Er lijkt dus een U-curve te bestaan voor de relatie tussen beweging en verslaving. Toekomstig onderzoek zal antwoorden moeten vinden waar de grens ligt tussen een gezond alternatief en het ontwikkelen van een nieuwe verslaving en welke factoren een rol spelen bij deze overgang.
Naast het belonende effect heeft beweging nog meer factoren die het kwetsbaar maakt om tot een verslaving te ontwikkelen. Naast eerder genoemde verlaging van spanning en het bevorderen van een goede stemming geeft beweging ook duidelijke resultaten op lichamelijk gebied. De conditie wordt verbeterd en spieren raken getraind. Deze concrete vorderingen kunnen extra belonend zijn en een stimulans om hier meer van te krijgen. Hardlopen staat
bekend om de ervaren ‘runners high’, een gevoel van euforie tijdens of direct na de beoefening (Wagemaker & Goldstein, 1980, in Werme et al., 2002).
Bewegen lijkt hiermee een keerzijde te hebben. Een gevoeligheid voor belonend gedrag lijkt mensen met een drugsverleden sneller tot een nieuwe verslaving aan te zetten. Deze zogeheten cross-sensitisatie maakt ook bewegen tot een potentieel risico voor substituut verslaving. Echter, in deze gevoeligheid ligt wellicht juist ook de oplossing voor behandeling bij verslaving. Door het zoeken naar nieuwe alternatieven voor het alcoholgebruik komt iemand in beweging en kan losbreken uit de vastgeroeste patronen van verslaving. Juist als de geboden alternatieven eenzelfde onderliggend neurale werking hebben op het
beloningscircuit kan dit stimulerend genoeg zijn om oud gedrag te overschrijven en het brein te herprogrammeren.
Bij het ontwikkelen van een verslaving spelen veel verschillende factoren een rol, die in dit verslag niet genoemd zijn. Aangeboren kwetsbaarheden, omgevingsfactoren,
persoonlijkheid en familiegeschiedenis spelen mede een rol in de gang van begin met gebruik, naar verslaafd worden en een eventueel stoppen. Deze individuele verschillen, kwetsbaarheden en voorkeuren dienen in de fine tuning van de therapie opgenomen te
worden. In de toekomst zal specifieker opgezet onderzoek meer licht moeten werpen op waar de grenzen liggen van gezond bewegen bij het herstellen van verslaving. Gekeken moet worden naar welke hoeveelheid en intensiteit van beweging nodig zijn om het beste resultaat te geven. Er is nog onvoldoende kennis over de precieze neurobiologische werking van beweging op de hersenen. Ook hier is meer onderzoek van belang. Het zoeken naar alternatieve activiteiten om uit verslaafde gewoontes te ontsnappen hoeft niet tot bewegen beperkt te blijven. Er lijkt evidentie te zijn om te zoeken naar activiteiten met een belonende en stimulerende werking. Werken met haalbare doelen, met enthousiaste begeleiding en in groepsverband de therapietrouw heeft goede resultaten laten zien (Brown et al., 2010).
Het voornaamste wat dit verslag laat zien is dat het herstel bij verslaving vraagt dat het brein weer in beweging komt. Stoppen met drinken, loskomen van verslaving vraagt vooral om grote inzet; oude gewoonten zullen doorbroken moeten worden en tevens is ook inzicht vereist in het vermogen om te kunnen herstellen. Psycho-educatie en
gedragstherapieën met toegang tot alternatieve activiteiten toegespitst op persoon, leeftijd en verslavingssoort. Dit alles pleit dus voor een verandering in het kijken naar verslaving, niet als ziekte maar als rigide aangeleerd gedrag dat vraagt om betrokkenheid en om verandering. Mensen met een verslaving kunnen geholpen worden - en kunnen zichzelf helpen - om uit deze gewoonte te ontsnappen en substituten te vinden voor datgene waar men verslaafd aan is. Nieuwe gezondere keuzes zetten een beweging in naar herstel.
Literatuurlijst
Alexander, B. K., Coambs, R. B., Hadaway, P. F. (1978). The effect of housing and gender on morphine self- administration in rats. Psychopharmacology, 58, 175-179.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, D. C.: Author.
Bardo, M. T. & Compton, W. M. (2015). Does physical activity protect against drug abuse vulnerability? Drug and alcohol Dependence, 158, 3-13.
Brown et al. (2014) A preliminary, randomized trial of aerobic exercise for alcohol dependence. Journal Of Substance Abuse Treatment, 47(1), 1-9.
Brown, R. A., Abrantes, A. M., Read, J. P., Marcus, B. H., Jakicic, J. Strong, D. R. et al. (2010). A pilot study of aerobic exercise as an adjunctive treatment for drug dependence. Mental Health and Physical Activity, 3(1), 27-34.
Bruel-Jungerman E1, Rampon C, Laroche S. (2007) Adult hippocampal neurogenesis, synaptic plasticity and memory: facts and hypotheses. Reviews in the neuroscience,
18, 93-119.
Dakwar, E., Blanco, C., Lin, K., Liu, S., Warden, D., Trivedi, M. et al. (2012). Exercise and mental illness: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related
conditions (Nesarc). Journal of Clinical Psychiatry, 73 (7), 960-966.
Ehringer, M. A., Hoft, N., Zunhammer, M. (2009). Reduced alcohol consumption in mice with access to a running wheel. Alcohol, Vol.43(6), 443-452.
Goldstein, R.Z., & Volkow, N.D. (2002). Drug addiction and its underlying neurobiological basis: Neuroimaging evidence for the imvolvement of the frontal cortex. American Journal of Psychiatry, 159, 1642-1652.
Hatcher, A. S. (1989). From one addiction to another: life after alcohol and drug abuse. The Nurse Practioner, 14(11): 13-20.
Henden, E., Melberg, H. O. & Rogeberg, O. J. (2013). Addiction: choice or compulsion? Frontiers in psychiatry, 2013, Vol.4, (77). [Peer Reviewed Journal]
Heyman, G. M. (2013). Addiction and choice: theory and new data. Frontiers in psychiatry, 2013, Vol.4, (31).
Houben, K., Schoenmakers, T., Thush, C. & Wiers, R. W. (2008). Impliciete cognitie en verslaving, theoretische inzichten en praktische toepassingen. Gedragstherapie, 41, 169-182.
Kalivas, P. W., Volkow, N. D., (2011). New Medications for Drug Addiction Hiding in Glutamergic Neuroplasticity. Molecular Psychiatry, 16, 974-986
Kannangara, T. S., Lucero, M. J., Gil-Mohapel, J., Drapala, J., Simpson, J. M., Christie, B. R. & van Praag, H. (2011). Running reduces stress and enhances cell genesis in aged mice. Neurobiology of Aging, 32(12), 2279-2286.
Karoly, H. C., Stevens, C. J., Thayer, R. E., Magnan, R. E., Bryan, A. D. & Hutchison, K.E. (2013). Aerobic exercise moderates the effect of heavy alcohol consumption on white matter damage. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 37 (9), 1508-1515.
Koob, G. F. (2003). Alcoholism: Allostasis and Beyond. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 27 (2), 232-243.
Leshner, A. I. (1997) Addiction is a brain disease, and it matters. Science, 278 (5335), 45-47.
Leasure, J.L., Nixon, K. (2010). Exercise Neuroprotection in a Rat Model of Binge Alcohol Consumption. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 2010, 34(3), 404-414.
Levy, N. (2013). Addiction is not a brain disease (and it matters). Frontiers in Psychiatry, 4 (24), 1-7
Lynch, W. J., Peterson, A. B., Sanchez, V., Abel, J. & Smith, M. A. (2013). Exercise as a novel treatment for drug addiction: A neurobiological and stage-dependent
hypothesis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 37(8), 1622-1644.
Maynard, M. E., Leasure, J. L. (2013). Exercise enhances hippocampal recovery following binge ethanol exposure. PloS one, 8(9), 1-9.
Pichard, C., Gorwood, P. A .P . M., Hamon, M. & Cohen- Salmon, C. (2009). Differential effects of free versus imposed motor activity on alcohol consumption in C57BL/6J versus DBA/2J mice. Alcohol, 4, 593-601.
Read, J. P. & Brown, R. A. (2003). The role of physical exercise in alcoholism treatment and recovery. Professional Psychology: Research and Practice, 34(1), 49-56.
Read, J. P., Brown, R. A., Bess, H. M., Kahler, C. W., Ramsey, S. E., Dubreuilo, M. E. et al. (2001). Exercise attitudes and behaviors among persons in treatment for alcohol use disorders. Journal of Substance Abuse Treatment, 21, 199-206.
Savitz, J., Van der Merwe, L. & Ramesar, R. (2008). Personality endophenotypes for bipolair affective disorder; a family-based genetic association analysis. Genes Brain Behaviour,7 (8), 869-876.
Sussman, S. & Black, D. S., 2008. Substitute addiction: a concern for researchers and practioners. Journal of Drug education, 38(2), 167-180.
Ussher, M., Sampuran, A. K., Doshi, R., West, R. & Drummond, D. C. (2004). Acute effect of a brief bout of exercise on alcohol urges. Addiction, 99, 1542-1547.
Trimbos Instituut Richtlijnen ggz; www.ggzrichtlijnen.nl september 2007
Trimbos Instituut, Nationale Drug Monitor 2013, 2014
Van Praag, H. (2009). Exercise and the brain: something to chew on. Trends in Neurosciences, 32 (5), 283-290.
Volkow, N. D., Wang, G. J., Fowler, J. S., Tomasi, D., Telang, F., (2011). Addiction, Beyond Dopamine Reward Circuitry. Proc. National Academy of Science U. S. A., 108,
15037- 15042.
Werme, M., Lindholm, S., Thoren, P., Franck, J. Brene, S. (2002) Running increases ethanol preference. Behavioural Brain Research, 18, 133(2), 301-308.
