De relatie tussen insomnia en ADHD-symptomen bij kinderen van 6 tot 12 jaar
Maureen van Rossum
Universiteit van Amsterdam
Bachelorscriptie
Studentennummer: 10427929 Datum: 11-05-2017
Begeleider: Ed de Bruin Aantal woorden: 4568
Abstract
Insomnia en ‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’ (ADHD) zijn veelvoorkomende stoornissen op de kinder- en jeugdleeftijd. Kinderen met insomnia hebben last van chronische in- en doorslaapproblemen. Kinderen met ADHD kampen met een aandachtstekortstoornis, hyperactiviteit en impulsiviteit. In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: “Wat is de relatie tussen insomnia en ADHD-symptomen bij kinderen van 6 tot 12 jaar?”. Onderzoek naar de relatie tussen insomnia en ADHD toont aan dat insomnia zowel oorzaak als gevolg kan zijn van ADHD-symptomen en vice versa. Insomnia wordt veroorzaakt door biologische factoren, zoals een faseverschuiving van het circadiane ritme, alsmede door sociale factoren, zoals de kwaliteit en de kwantiteit van de slaap. Bij kinderen wordt ADHD net als insomnia veroorzaakt door genetische en omgevingsfactoren. Tussen insomnia en ADHD bestaat weliswaar een verband, maar de richting van de causaliteit kan niet eenduidig worden
vastgesteld. Chronische inslaapproblemen kunnen een bijkomende negatieve invloed hebben op de domeinen die door ADHD verstoord zijn. Tegelijkertijd hebben kinderen met ADHD vaker moeite met inslapen dan hun leeftijdsgenoten, wat ook een kenmerk is van insomnia. Kortom, zowel ADHD als insomnia kunnen wederzijds symptomen veroorzaken die bij de andere stoornis horen en deze symptomen versterken. Deze relatie heeft effect op diagnostiek en behandeling.
Inhoudsopgave
Inleiding……….………4
Resultaten………...………....9
Discussie………...16
De relatie tussen insomnia en ADHD-symptomen bij kinderen van 6 tot 12 jaar
De vroege jeugd is een belangrijke periode in de ontwikkeling van het brein van kinderen (Jolles, 2011). Slaap is voor die ontwikkeling van groot belang (Altena, 2001). In Nederland wordt bij 10% tot 30% van de kinderen in de leeftijdscategorie 6 tot 12 jaar een slaapstoornis vastgesteld (Kerkhof, 2008). Een van die slaapstoornissen is insomnia. Insomnia wordt gekenmerkt door moeite met inslapen en doorslapen. Het komt veel voor bij kinderen en heeft grote gevolgen voor het dagelijks leven (Pallesen et al., 2003). Er is sprake van
insomnia wanneer voldaan wordt aan een aantal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-V) criteria. Een eerste criterium is dat de slapeloosheidsklachten zich minimaal drie maanden gedurende minimaal drie dagen per week voordoen. Een tweede criterium is dat deze klachten niet veroorzaakt worden door, of te relateren zijn aan, een andere slaapstoornis. Een derde criterium is dat kinderen met insomnia problemen ervaren in hun dagelijks functioneren: zij kampen met energietekort, concentratieproblemen,
stemmingswisselingen, conflictgedrag en hebben moeite om wakker te blijven (American Psychiatric Association, 2013). Insomnia is de meest voorkomende slaapstoornis bij kinderen en kent een prevalentie van 6,86% tot 18,5% (Shang, Gau, & Soong, 2006; Spruyt, O’Brien, Cluydts, Verleye, & Ferri, 2005).
Ontstaan van insomnia
Alle kinderen worden 's nachts enkele keren wakker. Dit wordt een slaapstoornis als zij afhankelijk worden van ouderlijke aandacht om opnieuw in te kunnen slapen (Neven & Eekhof, 2008). Verschillende biologische en sociale factoren vormen een verklaring voor het ontstaan van insomnia (Halperin & Schulz, 2006; Muzur, Pace-Schott, & Hobson, 2002; Stein, Mendelsohn, Obermeyer, Amromin, & Benca, 2001).
Een biologische factor is de faseverschuiving van het circadiane ritme bij kinderen met insomnia (de Klaver, 2009). Het circadiane ritme verhoogt of verlaagt de drempel die bepaalt bij welke slaapdruk iemand slaperig wordt. Slaapdruk is de opgebouwde slaapbehoefte als iemand weinig geslapen heeft (van Veen, Kooij, Boonstra, Gordijn, & Van Someren, 2010). Wanneer de slaapdruk een bepaalde drempel overstijgt, worden kinderen slaperig. Het circadiane ritme betreft een slaap-waakritme dat ongeveer met een dag samenvalt (van Veen et al., 2010). Kinderen met een faseverschuiving vallen dus later in slaap (de Klaver, 2009).
De oorsprong van insomnia kan ook door een aantal sociale factoren verklaard worden. Het gaat hier om zowel slaapkwaliteit als slaapkwantiteit (Stein et al., 2001). Slaap
hygiënevoorschriften zijn een eerste factor. Deze voorschriften kunnen beschouwd worden als een aantal richtlijnen die een positieve impact op slaap hebben, zoals een aantal
slaapgewoontes, gedragingen en omgevingsfactoren (Stein et al., 2001). Daartegenover staat dat het hebben van slechte slaaphygiënehandelingen geassocieerd wordt met een verhoogd risico op insomnia (Went & Neven, 2005). Een tweede sociale verklaring voor het ontstaan van insomnia komt uit het onderzoek van Buckhalt (2011). Daaruit blijkt dat een lage socio-economische status (SES) ook voor insomnia kan zorgen. Een verklaring hiervoor is dat mensen met een lage SES relatief vaak in een onveilige en lawaaierige omgeving wonen (Buckhalt, 2011). Bovendien zouden slechtere medische zorg en slechtere gezondheid kunnen verklaren waarom mensen met een lage SES meer last hebben van slaapproblemen. Als laatste kunnen ook spanningen door financiële problemen binnen een gezin de slaap beïnvloeden (Evans, Gonnella, Marcynyszyn, Gentile, & Salpekarall, 2005).
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is naast insomnia een veelvoorkomende stoornis bij jonge kinderen (Meijer & Verhulst, 2006). Deze stoornis wordt in 3% tot 5% van de gevallen gediagnostiseerd (Meijer & Verhulst, 2006). ADHD is een externaliserende stoornis: het kan een verstorend effect hebben op de omgeving (Schoemaker et al., 2003).
Kinderen met ADHD zijn, vooral op jonge leeftijd, voortdurend in beweging (Schoemaker et al., 2003). In de DSM-V worden drie kernsymptomen van ADHD onderscheiden: het
overwegend onoplettende subtype (ADHD-I), het hyperactieve of impulsieve subtype (ADHD-H) en het gecombineerde subtype (AHDH-C) (American Psychiatric Association, 2013). Kinderen met ADHD-I hebben voornamelijk moeite met aandacht vasthouden bij taken. Zij kunnen vaak niet voldoende aandacht geven aan details. Aandachtsproblemen kunnen daarnaast naar voren komen in de vorm van onvoldoende alertheid. Het kind is dan te weinig waakzaam en reageert niet snel en adequaat. Ook kunnen aandachtsproblemen zich voordoen in de vorm van vergeetachtigheid: het kind is voortdurend alles kwijt (Beenackers & Kat, 2011). Kinderen die gediagnosticeerd zijn met ADHD-H vertonen meestal een gebrekkige impulscontrole. Deze kinderen doen onmiddellijk wat in ze opkomt. Ze denken niet aan mogelijke gevolgen, praten aan één stuk door en kunnen niet op hun beurt wachten (Beenackers & Kat, 2011). Bij het AHDH-C vertonen kinderen een combinatie van
symptomen van de twee bovengenoemde subtypes (American Psychiatric Association, 2013).
Ontstaan van ADHD
In de loop der jaren zijn er uiteenlopende theorieën geformuleerd over het ontstaan van ADHD bij kinderen. Hierbij is sprake van een interactie tussen genetische en
omgevingsfactoren (Biederman, Faraone, & Monuteaux, 2002; Faraone & Biederman, 1998). Het onderzoek van Faraone & Biederman (1998) toonde een sterke genetische bijdrage aan. Zowel ouders als broertjes en zusjes van kinderen met ADHD vertonen een sterk verhoogde kans om zelf ADHD te hebben (Faraone & Biederman, 1998). ADHD is echter een
multifactoriële gedragsstoornis, waardoor van erfelijkheid niet noodzakelijk sprake is (Gomez, Burns, Walsh, & De Moura, 2003).
Genetische factoren die een rol spelen bij het ontstaan van ADHD uiten zich door disfuncties en afwijkende structuren in de prefrontale cortex. Wetenschappers stellen dat de prefrontale
cortex een cruciale rol speelt bij ADHD-klachten (Halperin & Schulz, 2006). Meestal is het menselijk lichaam goed in staat om te zorgen voor voldoende balans van stofjes in de prefrontale cortex. Bij kinderen met ADHD blijkt dit echter niet het geval te zijn en is deze balans verstoord (Halperin & Schulz, 2006).
Een laag geboortegewicht (Mick, Biederman, Prince, Fischer, & Faraone, 2002), blootstelling aan tabak, SES en stress worden beschouwd als omgevingsfactoren die een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van ADHD bij kinderen (Biederman et al., 2002). Onderzoek wijst uit dat een lagere SES het welbevinden van kinderen kan beïnvloeden (Bradley & Corwyn, 2002). Kinderen uit gezinnen met een lage SES zouden mogelijk meer gedragsproblemen vertonen vanwege de beperkte beschikbaarheid van speelgoed dat de cognitieve ontwikkeling stimuleert, hun huisvesting en de verwachtingen van ouders. Stress in de opvoeding kan de aanwezige risicofactoren versterken. De stress die ouders en kinderen ervaren, kan
doorwerken in de opvoeding en het gedrag (Bradley & Corwyn, 2002).
Zowel insomnia als ADHD hebben negatieve gevolgen. Grootschalig onderzoek laat zien dat kinderen die meer slapen, beter op school presteren, betere executieve functies hebben en minder externaliserende gedragsproblemen laten zien (Dahl & Lewin, 2002; Frederikson, Rhodes, Reddy, & Way, 2004). Ook hebben verschillende onderzoeken laten zien dat
gezonde kinderen meer ‘ADHD-achtig’ gedrag vertonen wanneer ze worden blootgesteld aan slaaprestrictie (Arns & Kenemans, 2012). Kinderen met ADHD hebben last van cognitieve disfuncties en gedragsproblemen, wat zich uit in moeite met stilzitten of problemen met leren (Scholte & Van der Ploeg, 1999).
Insomnia en ADHD kunnen beide dus een grote impact hebben op het functioneren van een kind. Nu blijkt er een aanzienlijke overlapping te zijn tussen insomnia en de kernfuncties van ADHD (Owens et al., 2013). Bovendien suggereert klinische observatie dat slaapproblemen vaak voorkomen bij kinderen met ADHD. Ook kunnen zowel de diagnose als de klinische
behandeling van de aandoening verward worden. Kinderen met deze stoornissen kunnen daarom vaak verkeerd worden gediagnosticeerd. Vaak hebben kinderen met een slaaptekort ook gedragsproblemen, bijvoorbeeld hyperactiviteit (Owens et al., 2013). Tevens komt uit de literatuur naar boven dat de drie kernsymptomen van ADHD regelmatig worden geassocieerd met insomnia. Hierdoor is het mogelijk dat in studies over de comorbiditeit niet ADHD wordt geobserveerd, maar wel symptomen gelijkend aan ADHD (Arns & Kenemans, 2012; Astill, Van der Heijden, van Ijzendoorn, & van Someren, 2012; Owens et al., 2013). Daarnaast kunnen er bij kinderen met ADHD tekorten zijn in de slaap-waakregelgeving.
De combinatie van de negatieve gevolgen van slaapgebrek en de daarbij gerapporteerde gevallen van insomnia bij kinderen met ADHD zijn de aanleiding om nader onderzoek te doen naar de aard van deze relatie. Dit kan belangrijke inzichten verschaffen voor de behandeling en diagnostiek van kinderen tussen 6 en 12 jaar. Ook de maatschappelijke relevantie is op dit moment groot. Kinderen slapen steeds minder dan voorheen en steeds meer kinderen kampen met slaapproblemen. Dit heeft grote gevolgen voor hun toekomstige functioneren. De mogelijke comorbiditeit en de impact van de stoornissen op het kind krijgen dan ook in wetenschappelijk onderzoek veel aandacht (Astill et al., 2012; Owens et al., 2013; Touchette et al., 2007).
In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: “Wat is de relatie tussen insomnia en ADHD-symptomen bij kinderen van 6 tot 12 jaar?”. Deze vraag wordt onderzocht door middel van een literatuuronderzoek. Door beantwoording van een aantal deelvragen wordt getracht een comorbiditeit vast te stellen tussen de symptomen van beide stoornissen. In de eerstvolgende paragraaf wordt ingegaan op de gevolgen van zowel insomnia als ADHD voor kinderen. In de daaropvolgende paragraaf wordt nader ingegaan op de comorbiditeit van deze twee stoornissen. Daarbij wordt een verklaring gegeven voor de veelvoorkomende
verwarring tussen de twee stoornissen. Uiteindelijk volgt in de conclusie een antwoord op de onderzoeksvraag.
De gevolgen van insomnia en ADHD-symptomen bij kinderen van 6 tot 12 jaar
Uit het voorgaande blijkt dat zowel insomnia als ADHD negatieve gevolgen hebben. Slaap is een belangrijke factor in de ontwikkeling van het brein van jonge kinderen (Altena, 2001). Het kan het dagelijks functioneren beïnvloeden en de gezondheid verslechteren (Dahl & Lewin, 2002). Frederikson et al. (2004) hebben uitgebreid onderzoek gedaan naar de
gevolgen van slaapproblemen bij basisschoolkinderen. Ze hebben het slaapgedrag van 2.259 basisschoolleerlingen bestudeerd. Het bleek dat kinderen met een slaaptekort negatieve gevolgen lieten zien, zoals verminderd cognitief functioneren, gedragsproblemen, stemmingsstoornissen en ADHD-problemen. Daarnaast bleken deze kinderen een lager zelfvertrouwen te hebben en rapporteerden ze meer depressieve symptomen (Frederikson et al., 2004).
Desgelijks kan ADHD het functioneren van het kind overdag negatief beïnvloeden. Zo hebben kinderen met ADHD ook last van cognitieve disfuncties en gedragsproblemen (Harvey, 2002). Ze hebben bijvoorbeeld moeite met stilzitten, waardoor ze zich minder goed kunnen concentreren op school. Deze kinderen hebben doorgaans meer problemen met leren, zonder dat er sprake is van een identificeerbare leerstoornis (Scholte & Van der Ploeg, 1999). Kinderen met ADHD hebben ook problemen met leren, aangezien ze een tekort aan aandacht hebben. Tevens hebben ze last van gedragsproblemen die kunnen leiden tot motorische hyperactiviteit, slechte impulscontrole en tegendraads gedrag. Kinderen met ADHD zijn vaker agressief en vertonen oppositioneel gedrag (Scholte & Van der Ploeg, 1999). Bovendien ondervinden kinderen met ADHD door hun drukke en chaotische gedrag vaak relationele problemen. Leerkrachten vinden deze kinderen bijvoorbeeld vaak lastig, terwijl ouders door het moeilijke gedrag in verlegenheid worden gebracht (Scholte & Van der Ploeg,
1999). Deze paragraaf bestaat uit twee hoofdstukken waarbij er dieper wordt ingegaan op de gedragsmatige symptomen die insomnia en ADHD met zich meebrengen. De paragraaf begint met het behandelen van cognitieve problemen bij insomnia en ADHD en gaat daarna in op de gedragsproblemen.
Cognitieve problemen
Een goede nachtrust is essentieel voor de ontwikkeling van jonge kinderen en voor hun cognitief functioneren, en daarmee voor de schoolprestaties overdag. Een recente meta-analyse, waarom 35.963 gezonde kinderen zijn opgenomen, rapporteert dat slaaptekort een negatieve invloed kan hebben op de cognitieve functies (Astill et al., 2012). Onder deze cognitieve functies worden zeven verschillende subdomeinen onderscheiden, waaronder schoolprestaties en executieve functies (EF).
Uit het onderzoek kwam naar voren dat slaaptekort voornamelijk een negatieve invloed kan hebben op deze cognitieve functies (Astill et al., 2012). Dat kinderen met insomnia last hebben van cognitieve disfuncties wordt ook bevestigd door longitudinaal onderzoek van Touchette et al. (2007). Uit deze studie blijkt dat een langdurig ingekorte slaapduur van slechts één uur per nacht tijdens de eerste drie levensjaren van een kind op latere leeftijd kan zorgen voor verminderde resultaten op cognitieve taken (Touchette et al., 2007). Kinderen die zich vaak slaperig voelden lieten weinig groei zien in hun verbale begrip, terwijl kinderen die zich niet slaperig voelden, deze groei wel lieten zien (Touchette et al., 2007).
Uit de meta-analyse bleek ook dat een vermindering in slaaplengte wordt geassocieerd met een verminderde EF bij kinderen (Astill et al., 2012). Het cognitieve domein van de
executieve functies omvat de inhibitiecontrole (het vermogen om al in gang gezet gedrag te stoppen of gedragingen die niet relevant zijn voor de situatie te onderdrukken), het
terwijl je bezig bent met een taak) en de cognitieve flexibiliteit (het flexibel kunnen wisselen van de ene naar de andere gedragsrespons) (Astill et al., 2012; Nigg, 2006). Het verwijst dus naar de functies die een kind nodig heeft om zich aan te passen aan veranderende situaties en functies die creativiteit, flexibiliteit, zelfbeheersing en discipline vereisen (Astill et al., 2012).
Kinderen met ADHD hebben ook cognitieve disfuncties (Verhulst, 2006). Ze hebben door hun concentratieproblemen vaak problemen met leren. Ze presteren minder goed op school, blijven vaker zitten, hebben leerstoornissen en verlaten school vroegtijdig (Verhulst, 2006). Kinderen met ADHD kunnen achterstanden vertonen op verschillende
ontwikkelingsdomeinen. Zij kunnen bijvoorbeeld een vertraagde taalontwikkeling hebben, wat ook bij insomnia voorkomt. Daarnaast hebben ze vaak last van een achterstand in leesvaardigheid en rekenvaardigheid (Verhulst, 2006).
Theorieën over cognitieve disfunctie tonen ook enkele cognitieve gebreken aan bij de EF (Sergeant, Geurts, & Oosterlaan, 2002). Het is bekend dat kinderen met ADHD een tekort laten zien in de inhibitie, het werkgeheugen en ‘taak-switching’ of cognitieve flexibiliteit (Nigg, 2006). Uit onderzoek komt naar voren dat kinderen met ADHD voornamelijk moeite hebben met uitvoerende inhibitie. Zij hebben moeite met opzettelijke onderdrukking of stopzetting van een overheersende reactie (Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002). Bovendien is er bewijs dat kinderen met ADHD moeite hebben met plannen (Nigg et al., 2002).
Gedragsproblemen
Volgens Astill et al. (2012) kunnen gedragsproblemen worden gecategoriseerd in internaliserende en externaliserende gedragsproblemen. Uit verschillend onderzoek naar internaliserende gedragsproblemen bij kinderen is gebleken dat slaaptekort gevolgen heeft op de emotie van een kind. (Astill et al., 2012; Walker & Van der Helm, 2009). Onderzoek naar
‘overnight therapy’ geeft aan dat de emoties van overdag ’s nachts verwerkt worden (Walker & Van der Helm, 2009). Bij insomnia vinden deze processen niet of nauwelijks plaats, waardoor emotionele problemen ontstaan of in stand worden gehouden (Walker & Van der Helm, 2009). Dit zou erop kunnen wijzen dat er een comorbiditeit bestaat tussen insomnia en emotionele problemen. Kinderen met insomnia kunnen dus last krijgen van een laag
zelfvertrouwen (Walker & Van der Helm, 2009).
Uit het onderzoek van Astill et al. (2012) bleek dat slaaptekort ook geassocieerd kan worden met externaliserende gedragsproblemen. In tegenstelling tot het gebrek aan fysieke activiteit dat slaaptekort bij volwassen met zich meebrengt, zorgt slaaptekort bij kinderen voor
hyperactiviteit. Deze hyperactiviteit verschijnt zelfs op een niveau dat lijkt op ADHD (Astill et al., 2012). Omdat hier nog weinig onderzoek naar is gedaan, moet dit resultaat echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd (Astill et al., 2012).
Ook kinderen met ADHD laten gedragsproblemen zien. Zij kampen met een
aandachtstekortstoornis, hyperactiviteit en impulsiviteit (Nigg et al., 2002). Bovendien lopen ze het risico een laag zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen te ontwikkelen door negatieve reacties van leeftijdsgenoten (Nigg et al., 2002). Kinderen met ADHD kenmerken zich door weinig of geen vrienden en raken weinig betrokken bij antisociale activiteiten (Schoemaker et al., 2003). Nigg et al. (2002) stellen dat gedragsproblemen veroorzaakt worden door een wisselwerking tussen de sociale context en de eigenschappen van het kind zelf.
De comorbiditeit van insomnia en ADHD-symptomen
Er bestaat nog steeds verwarring over waarom de symptomen van insomnia en ADHD zoveel overeenkomen. Daarom is voor deze studie de comorbiditeit van insomnia en ADHD
belangrijk. Onderzoek naar de relatie tussen insomnia en ADHD toont aan dat insomnia zowel de oorzaak als het gevolg kan zijn van ADHD-symptomen en vice versa (Van der Heijden, Smits, Someren, & Boudewijn Gunning, 2005; Kirov et al., 2004; Nigg, 2006;
Owens et al., 2013; Weiss en Salperkar, 2010). In deze paragraaf wordt dieper ingegaan op de relatie tussen insomnia en ADHD. Daarvoor moet ook worden onderzocht welke
hersengebieden verantwoordelijk zijn voor de problemen die zich bij insomnia en ADHD voordoen. De paragraaf begint daarom met een aantal meta-analyses en onderzoeken die de comorbiditeit tussen insomnia en ADHD hebben onderzocht. Vervolgens wordt aan het einde van de paragraaf aangegeven welke functies in de hersenen hoogstwaarschijnlijk tot deze verwarring leiden.
Uit een meta-analyse van Sadeh, Pergamin, & Bar-Haim (2006) waarin studies gebruikt werden waarbij slaap gemeten werd door middel van polysomnografie (een slaaponderzoek waarbij verschillende fysiologische parameters tijdens de slaap van een patiënt opgenomen worden), werd slecht één relatie gevonden, namelijk dat kinderen met ADHD vaker last hebben van Periodic Limb Movement Syndroom (periodieke beenbewegingen tijdens de slaap) (Sadeh et al., 2006). Op basis van een meta-analyse van Cortese, Faraone, Konofal, & Lecendreux (2009) is naar voren gekomen dat, door middel van objectieve metingen van slaapproblemen, kinderen met ADHD een langere inslaapduur en meer slaapfase verandering per uur hadden. Bovendien hadden kinderen met ADHD minder efficiënte slaap, minder daadwerkelijke slaapduur en een langere inslaaptijd (Cortese et al., 2009). Op basis van de subjectief gemeten slaapproblemen werd geconcludeerd dat kinderen met ADHD vaker ’s nachts wakker worden, vaker inslaapproblemen hebben, vaker weerstand bij het naar bed gaan hebben en vaker overdag slaperig zijn, in vergelijking met gezonde kinderen (Cortese et al., 2009).
Uit het onderzoek van Weiss en Salpekar (2010) blijkt dat chronische inslaapproblemen een negatieve invloed hebben op domeinen die door ADHD verstoord worden, zoals het
werkgeheugen, responsinhibitie en ‘taak-switching’ of cognitieve flexibiliteit (Nigg, 2006). Chronische inslaapproblemen kunnen dus zorgen voor een toename van de ernst van
ADHD-symptomen (Van der Heijden et al., 2005; Weiss & Salpekar, 2010). Slaapstoornissen kunnen leiden tot gedragsmatige presentatie van ADHD. De overeenkomsten tussen
gedragskenmerken van slaaptekort en ADHD worden gebruikt om de relatie tussen slaap en ADHD-symptomen op te helderen (Owens et al., 2013). Subjectieve rapportages van ouders suggereren dat gedragsproblemen van insomnia ook vaker voorkomen bij kinderen met ADHD (Owens et al., 2013). Deze problemen omvatten niet alleen internaliserend gedrag (moeite om ’s ochtends uit bed te komen, bewegelijk tijdens zittende activiteiten), maar ook externaliserende gedrag (motorische hyperactiviteit, slechte impulscontrole en tegendraads gedrag) (Owens et al., 2013). Symptomen die gepaard gaan met ADHD kunnen door slaaptekort versterkt worden bij gezonde kinderen, wat duidt op een overlap tussen ADHD-symptomen en slaapverstoringen (Owens et al., 2013).
Bovendien zijn er volgens Owens et al. (2013) fenotypische overeenkomsten tussen
stemmingsontregelingen als gevolg van slaapgebrek en ADHD-uitingen. In aanvulling op de overlap tussen de cognitieve en gedragsmatige problemen blijkt dat slaaptekort ook zorgt voor stemmingsontregeling bij kinderen met ADHD (Owens et al., 2013). Kinderen met ADHD hebben een verminderd vermogen om sociale signalen te waarderen en te integreren. Evenzo worden een verminderde reactie op externe beloningen, verhoogd risicogedrag en verkeerde waarneming van potentieel risicogedrag erkend als symptomen die optreden bij kinderen met ADHD (Owens et al., 2013).
Uit onderzoek van Kirov et al. (2004) komt daarbij naar voren dat kinderen met ADHD last hebben van chronische inslaapproblemen en moeite hebben met voldoende alertheid overdag (Kirov et al., 2004). Zij laten de volgende symptomen zien: tegenzin om tot rust te komen, frequent wakker worden tijdens de slaap, regelmatig voorkomen van rusteloze slaap en moeite met het in slaap komen of behouden van slaap (Kirov et al., 2004). Kirov et al. (2004) stellen ook dat insomniasymptomen mogelijk intrinsiek zijn aan ADHD. Er zou een relatie
bestaan tussen hersensystemen die betrokken zijn bij de regulatie van slaap en inhibitie of activatie waarbij overactiviteit leidt tot inslaap- of doorslaapproblemen. Dit biedt echter nog geen verklaring voor het verband tussen ADHD en insomnia (Kirov et al., 2004).
Verklaring
Recentelijk is er meer onderzoek gedaan naar de verklaring tussen slaapproblemen en ADHD. Van der Heijden et al. (2005) hebben onderzoek gedaan om te verklaren waarom insomnia en ADHD zo vaak verward worden. Uit dit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD vaker moeite hebben met inslapen dan hun leeftijdsgenoten. Tijdens het onderzoek, waaraan meer dan 100 ADHD-patiënten tussen de 6 en de 12 jaar uit Amsterdam deelnamen, is bekeken of ADHD door de faseverschuiving van het circadiane ritme wordt veroorzaakt. De resultaten laten zien dat dit het geval is (Van der Heijden et al., 2005). Kinderen worden slaperig, doordat de hersenen het hormoon melatonine afscheiden (Van der Heijden et al., 2005). Van de kinderen met ADHD heeft 20% problemen met het op tijd afscheiden van melatonine (Van der Heijden et al., 2005).
Muzur et al. (2002) stellen dat kinderen met ADHD problemen hebben met het opbouwen en volhouden van een normale slaap- en waakritme. Vooral de prefrontale cortex speelt hierbij een rol. Owens et al. (2013) bevestigen dit resultaat en voegen toe dat slapeloosheid kan leiden tot een onstabiele waakstand, wat waarneembaar is door de vermindering van de concentratie en de cognitieve functies van kinderen. Zelfs een minimaal slaapverlies
veroorzaakt een afname in de hersenactiviteit, vooral in de hersengebieden die selectief zijn voor ADHD. Daarom wordt verondersteld dat slaperigheid verband houdt met de
neuropsychologische tekorten verbonden aan ADHD (Owens et al., 2013).
Zoals hierboven beschreven, is er een aantal mogelijke neuropsychologische verklaringen die de impact van onvoldoende slaap bij kinderen met ADHD verder kunnen aflijnen. Er is
echter geen consensus over de specifieke domeinen die getest moeten worden om de verwarring tussen insomnia en ADHD weg te halen.
Conclusie en discussie
In dit literatuuronderzoek is de relatie tussen insomnia en ADHD-symptomen bij kinderen van 6 tot 12 jaar onderzocht. De kenmerken, het ontstaan en de gevolgen op het gedrag van het kind van zowel insomnia als ADHD zijn nader beschreven. Uit de studie blijkt dat veel kinderen last hebben van chronische slaapproblemen. Insomnia kan bij kinderen een
rechtstreekse impact hebben op de algemene gezondheid en het functioneren op verschillende domeinen. Ook ADHD is bij kinderen een veelvoorkomende stoornis. Insomnia en ADHD kunnen een vermindering van belangrijke functies zoals cognitieve, gedragssymptomen en stemmingswisselingen tot gevolg hebben. Vanwege een disfunctie in cognitie laten kinderen met insomnia en ADHD minder goede schoolprestaties zien vergeleken met leeftijdgenoten zonder insomnia en ADHD. Bovendien hebben deze kinderen meer moeite met
inhibitiecontrole, werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit (Astill et al., 2012). Kinderen met insomnia en ADHD hebben als gevolg van gedragsproblemen zowel internaliserende als externaliserende problemen. Daarnaast zijn er volgens Owens et al. (2013) fenotypische gelijkenissen tussen stemmingsontregelingen door slaapgebrek en ADHD-uitingen. Beide stoornissen hebben dus ingrijpende effecten op de gedragsontwikkeling van jonge kinderen.
De symptomen van beide stoornissen tonen veel overeenkomsten. Mogelijk veroorzaken of versterken ze elkaar. Uit onderzoek van Owens et al. (2013) is dan ook naar voren gekomen dat symptomen die gepaard gaan met ADHD bij gezonde kinderen veroorzaakt kunnen worden door slaaptekort. Dit duidt op een overlap tussen ADHD-symptomen en
slaapverstoringen. Als verklaring voor de verwarring tussen insomnia en ADHD wordt gegeven dat slaperigheid verband houdt met de neuropsychologische tekorten die aan ADHD
verbonden zijn. Vooralsnog wordt dus geadviseerd om meer onderzoek te doen naar de verklaring voor de relatie van insomnia en ADHD (Owens et al., 2013).
Mogelijk kan insomnia leiden tot ADHD en ADHD tot insomnia. Het precieze verband is onduidelijk. In verschillende studies wordt het verband tussen slaap en ADHD uitgelegd aan de hand van de werking van de hersenen. Deze mechanismen zijn complex en de
verschillende studies sluiten elkaar niet uit. Aangezien de functionele domeinen bij zowel insomnia als ADHD op een gelijkwaardige manier worden beïnvloed, zijn deze moeilijk van elkaar te onderscheiden. Het is daarom mogelijk dat ze een gemeenschappelijke basis
hebben. Zowel ADHD als insomnia zouden toegeschreven kunnen worden aan een probleem met de aandachtsregulatie in de hersenen. Het circadiaanse ritme speelt hierbij een grote rol. Dat ritme is onder meer bij het inslapen verstoord (Van der Heijden et al., 2005). Andere mogelijke relaties tussen insomnia en ADHD zijn te vinden binnen het ontstaan van de stoornis. Zowel insomnia als ADHD vertonen een verband met cognitieve en
gedragsproblemen.
Een punt van kritiek op het onderzoek van Weiss en Salpekar (2010) en Van der Heijden et al. (2005) is dat de auteurs veel gebruikmaken van rapporten die door ouders zelf zijn ingevuld. Deze gekozen methodiek is geen garantie voor een hoge betrouwbaarheid. In het onderzoek van Van der Heijden (2005) wijzen moeders binnen elke schaal meer symptomen aan dan vaders. Een eenduidig resultaat presenteren is hierdoor lastig. Bovendien lijkt het erop dat ouders meer last hebben van de slapeloosheid van hun kind dan van de ADHD-gedragingen, aangezien de laatste veelal op school plaatsvinden. Het daarmee gepaard gaande slaapgebrek bij ouders heeft een grote impact, wat de resultaten mogelijk heeft beïnvloed.
Ook op het onderzoek van Astill et al. (2012) is kritiek. In dit onderzoek werd slaap alleen gemeten door middel van een polysomnografie. Deze test, die meestal gedurende de nacht in een gecontroleerde laboratoriumomgeving afgenomen wordt, beïnvloedt een aantal aspecten
van kinderen. Zij passen zich aan deze gecontroleerde omgeving aan. Voor toekomstige studies moet het gebruik van actigrafie (een computer in de vorm van een polshorloge dat bewegingen registreert) worden aanbevolen (Astill et al., 2012).
Tot slot beperkt het gebrek aan studies over neuropsychologische bevindingen de sterkte van de behandelingen (Owens et al., 2013). Een beter begrip van de onderliggende
neuropsychologische systemen, de complexe relaties tussen de regulering van slaap en aandacht en milieu-invloeden kan een positief effect hebben op de ontwikkeling van een meer verfijnde en nieuwe therapeutische benadering van insomnia en ADHD. Om meer inzicht te verkrijgen in de mogelijke causaliteit van insomnia en ADHD zijn verdere kritische studies over de comorbiditeit dus noodzakelijk (Owens et al., 2013).
Tevens betekent de comorbiditeit van ADHD en insomnia veel voor de diagnostiek. De diagnostiek is lastig, doordat insomnia de ADHD mogelijk versterkt. Daardoor kan er sprake zijn van een onterechte diagnose. Dit heeft uiteraard ook effect op de gekozen behandeling. Het is belangrijk dat bij het kiezen van een behandeling niet alleen gekeken wordt naar de ADHD-symptomen, maar ook naar de symptomen van insomnia. Terwijl slaapproblemen klinische behandelingen kunnen compliceren, kan de behandeling van een slaapprobleem het gedrag verbeteren en de behoefte van medicatie bij kinderen met ADHD verminderen. ADHD zou in toekomstig onderzoek dus niet gezien moeten worden als een stoornis die alleen overdag plaatsvindt. Voor een optimale behandeling van ADHD is het raadzaam om rekening te houden met een eventuele slaapstoornis. Zodoende kan het stapeleffect van een slechte slaap bovenop de ADHD-problematiek worden geminimaliseerd.
Ondanks de vooruitgang in de diagnose en behandeling van kinderen met ADHD, bestaat er nog een aantal controverses. Artsen moeten in acht nemen dat voor veel kinderen de klachten van ADHD niet alleen gebaseerd zijn op de symptomen van ADHD, maar dat ook slaap een belangrijke rol speelt en vice versa. Om tot een optimaal resultaat te komen, hebben
specialisten in ADHD en slaapstoornissen vaardigheden nodig voor het behandelen van beide stoornissen.
Geconcludeerd kan worden dat er een samenhang bestaat tussen insomnia en ADHD. Over de richting van het verband kan echter geen duidelijke conclusie worden getrokken. Zowel ADHD als insomnia kunnen wederzijds symptomen veroorzaken die bij de andere stoornis horen of deze symptomen versterken. De richting van de causaliteit is hierdoor lastig aan te tonen. Dit heeft effect op diagnostiek en behandeling. Een conclusie die uit deze
literatuurstudie getrokken kan worden, is dat insomnia en ADHD twee aparte, onafhankelijke stoornissen zijn, die met elkaar in verband staan. Het kan betekenen dat kinderen met
insomnia ook ADHD ontwikkelen. Andersom geldt echter hetzelfde: kinderen met ADHD kunnen last hebben van insomnia. Of dit betekent dat kinderen met ADHD automatisch een slaapstoornis ontwikkelen, zou nog verder moeten worden onderzocht. Kortom, de kinderen zouden kunnen zeggen: “Ik ben moe van het druk zijn, maar ook te druk om moe te zijn”.
Referenties
Altena, E. (2001). Slaap en slaapstoornissen bij kinderen. Neuropraxis, 5(1), 1-6. doi:10.1007/BF03070972
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
doi:10.1176/appi.books.9780890425596
Arns, M. & Kenemans, J.L. (2012). Neurofeedback in ADHD and insomnia: Vigilance Stabilization through sleep spindles and circadian networks. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. doi:10.1016/j.neubiorev.2012.10.006:
Astill, R. G., Van der Heijden, K. B., Van IJzendoorn, M. H., & Van Someren, E. J. (2012). Sleep, cognition, and behavioral problems in school-age children: A century of research meta-analyzed. Psychological bulletin, 138(6), 1109.
doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0028204
Beenackers, M., & Kat, F. (2011). 1 Kenmerken van ADHD. In Een patiënt met ADHD (pp. 10-22). Bohn Stafleu van Loghum. doi:10.1007/978-90-313-8255-2
Biederman, J., Faraone, S. V., & Monuteaux, M. C. (2002). Differential effect of
environmental adversity by gender: Rutter’s index of adversity in a group of boys and girls with and withoud ADHD. American Journal of Psychiatry, 158, 1556- 1562. doi:10.1176/appi.ajp.159.9.1556
Buckhalt, J. A. (2011). Insufficient sleep and the socioeconomic status achievement gap. Child Development Perspectives, 5, 59-65.
Bradley, R.H., & Corwyn, R.F. (2002). Socioeconomic status and child development. Annual Review of Psychology, 53, 371-399. doi:10.1146/annurev.psych.53.100901.135233
Cortese, S., Faraone, S. V., Konofal, E., & Lecendreux, M. (2009). Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48(9), 894-908. doi:http://dx.doi.org/10.1097/CHI.0b013e3181ac09c9
Dahl, R. E., & Lewin, D. S. (2002). Pathways to adolescent health: sleep regulation and behavior. Journal of adolescent health, 31, 175-184.
doi:10.1016/S1054-139X(02)00506-2
Evans, G. W., Gonnella, C., Marcynyszyn, L. A., Gentile, L., & Salpekarall, N. (2005). The role of chaos in poverty and children’s socio-emotional adjustment. Psychological Science, 16, 560-565. doi:10.1111/j.0956-7976.2005.01575.x
Faraone, S. V., & Biederman, J. (1998). Neurobiology of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Biological Psychiatry, 44, 951-958. doi:10.1016/S0006-3223(98)00240-6
Frederikson, K., Rhodes, J., Reddy, R., & Way, N. (2004). Sleepless in Chicago: Tracking the effects of adolescent sleep loss during the middle school years. Child
development, 75, 84-95. doi:10.1111/j.1467-8624.2004.00655.x.
Gomez, R., Burns, G. L., Walsh, J. A., & De Moura, M. A. (2003). Multitrait-multisource confirmatory factor analytic approach to the construct validity of ADHD rating scales. Psychological Assessment, 15(1), 3. doi:10.1037/1040-3590.15.1.3
Halperin, J. M., & Schulz, K. P. (2006). Revisiting the role of the prefrontal cortex in the pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychological bulletin, 132(4), 560. doi:10.1037/0033-2909.132.4.560
Harvey, A. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 40, 869-893. doi:10.1016/S0005-7967(01)00061-4
Van der Heijden, K. B., Smits, M. G., Someren, E. J. V., & Boudewijn Gunning, W. (2005). Idiopathic chronic sleep onset insomnia in attention-deficit/hyperactivity disorder: a circadian rhythm sleep disorder. Chronobiology international, 22(3), 559-570. doi:10.1081/CBI-200062410
Jolles, J. (2011). Ellis en het verbreinen. Amsterdam: Neuropsych Publishers. Geraadpleegd van http://neuropsych-publishers.nl/wp-content/uploads/EllisJollesVerkort.pdf
Kerkhof, G. A. (2008). Slaap-en waakstoornissen. In Handboek psychopathologie (pp. 395-420). Bohn Stafleu van Loghum. doi:10.1007/978-90-313-6632-3_12
Kirov, R., Kinkelbur, J., Heipke, S., Kostanecka-endress, T., Westhoff, M., Cohrs, S.,... Rothenberger, A. (2004). Is there a specific polysomnographic sleep pattern in children with attention deficit/hyperactivity disorder? Journal of Sleep Research, 13, 87-93. doi:10.1111/j.1365-2869.2004.00387.x
de Klaver, P. A. G. (2009). Melatonine agonist tasimelteon (VEC-162) bij voorbijgaande insomnia na nachtdienst: 2 gerandomiseerde onderzoeken. Medisch-Farmaceutische Mededelingen, 47(6), 93-94. doi:10.1007/BF03079969
Meijer, S., & Verhulst, F.C. (2006). Hoe vaak komt ADHD voor? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Geraadpleegd van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/adhd/beschrijving/
Mick, E., Biederman, J., Prince, J., Fischer, M. J., & Faraone, S. V. (2002). Impact of low birth weight on Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Developmental and Behavioral Pediatrics, 23, 16-22. doi:10.1097/00004703-200202000-00004
Muzur, A., Pace-Schott, E. F., & Hobson, J. A. (2002). The prefrontal cotrex in sleep. Trends in Cognitive Science, 6, 475-481. doi:10.1016/S1364-6613(02)01992-7
Nigg, J.T. (2006). What causes ADHD?: understanding what goes wrong and why. New York: The Guilford Press. doi:10.1097/DBP.0b013e318164517c
Nigg, J. T., Blaskey, L. G., Huang-Pollock, C. L., & Rappley, M. D. (2002).
Neuropsychological Executive Functions and DSM-IV ADHD Subtypes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41, 59-66.
doi:10.1097/00004583-200201000-00012
Neven, A. K., & Eekhof, J. (2008). Slaapstoornissen bij jonge kinderen. Huisarts en wetenschap,51(13), 690-692. doi:10.1007/BF03087002
Owens, J., Gruber, R., Brown, T., Corkum, P., Cortese, S., O’Brien, L.,... & Weiss, M. (2013). Future research directions in sleep and ADHD: report of a consensus working group. Journal of attention disorders, 17(7), 550-564.
doi:10.1177/1087054712457992
Pallesen, S., Nordhus, I. H., Kvale, G., Nielsen, G. H., Havik, O. E., Johnsen, B. H., & Skjøtskift, S. (2003). Behavioral treatment of insomnia in older adults: an open clinical trial comparing two interventions. Behaviour research and therapy, 41(1), 31-48. doi:10.1016/S0005-7967(01)00122-X
Picchietti, D. L., Underwood, D. J., Farris, W. A., Walters, A. S., Shah, M. M., Dahl, R. E., Trubnick, L. J., Bertocci, M. A., Wagner, M., & Hening, W. A. (1999). Further
studies on Periodic Limb Movement Disorder and Restless Legs Syndrome in children with Attention-deficit Hyperactivity Disorder. Movement Disorders, 14, 1000-1007. doi:10.1002/1531-8257(199911)14
Sadeh, A., Pergamin, L., & Bar-Haim, Y. (2006). Sleep in children with attention-deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of polysomnographic studies. Sleep medicine reviews, 10(6), 381-398. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2006.03.004
Schoemaker, C., Ruiter, C. D., van den Berg, M., Cuijpers, P., de Graaf, R., & ten Have, M. (2003). Nationale monitor geestelijke gezondheid jaarboek 2003: ADHD, anorexia nervosa en andere psychische stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. Retrieved from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/nds-vws0500726-b1.pdf
Scholte, E. M., & Van der Ploeg, J. D. (1999). De ontwikkeling en toetsing van de ADHD-vragenlijst. Kind en adolescent, 20(2), 50-60. doi:10.1007/BF03060728
Sergeant, J. A., Geurts, H., & Oosterlaan, J. (2002). How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/hyperactivity disorder? Behavioural Brain Research, 130, 3-28. doi:10.1016/S0166-4328(01)00430-2
Shang, C. Y., Gau, S. S. F., & Soong, W. T. (2006). Association between childhood sleep problems and perinatal factors, parental mental distress and behavioral
problems. Journal of sleep research, 15(1), 63-73. doi:10.1111/j.1365-2869.2006.00492.x
Spruyt, K., O’Brien, L. M., Cluydts, R., Verleye, G. B., & Ferri, R. (2005). Odds, prevalence and predictors of sleep problems in school-age normal children. Journal of Sleep Research, 14, 163-176. doi:10.1111/j.1365-2869.2005.00458.x
Stein, M. A., Mendelsohn, J., Obermeyer, W. H., Amromin, J., & Benca, R. (2001). Sleep and behavior problems in school-aged children. Pediatrics, 107, 60-69
doi:10.1542/peds.107.4.e60
Touchette, É., Petit, D., Séguin, J. R., Boivin, M., Tremblay, R. E., & Montplaisir, J. Y. (2007). Associations between sleep duration patterns and behavioral/cognitive functioning at school entry. Sleep-New York then Westchester-, 30(9), 1213. doi:https://doi.org/10.1093/sleep/30.9.1213
Van Veen, M. M., Kooij, J. S., Boonstra, A. M., Gordijn, M. C., & Van Someren, E. J. (2010). Delayed circadian rhythm in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and chronic sleep-onset insomnia. Biological psychiatry, 67(11), 1091-1096. doi:10.1016/j.biopsych.2009.12.032
Verhulst, F. (2006). Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie: Externaliserende stoornissen. Assen, Nederland: Koninklijke Van Gorcum BV
Walker, M. P., & Van der Helm, E. (2009). Overnight therapy? The role of sleep in emotional brain processing. Psychological Bulletin, 135, 731–748.
doi:10.1037/a0016570
Weiss, M. D., & Salpekar, J. (2010). Sleep problems in the child with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. CNS drugs, 24(10), 811-828.
doi:10.2165/11538990-000000000-00000
Went, P., & Neven, A. K. (2005). Zorg bij een verstoord slaap-waak ritme. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, 30(3), 79-81. doi:10.1007/BF03075070
