PMTO
Veranderingsprocessen zoals ervaren door pleegouders en de rol
van de context
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek, Graduate School of Child Development and Education, Universiteit van Amsterdam
F. E. Vergouwen, 11286547,
begeleiding: Mw. dr. F. B. Van Rooij, tweede beoordelaar mw. dr. M. Hoeve
Summary
The present qualitative study examined the process of change related to parenting skills for foster parents, with foster children between the age of 4-12, participating in the Parent Management Training-Oregon [PMTO]. PMTO is an effective parent training intervention teaching parents multiple parenting skills. Despite studies showing the effectiveness of
PMTO, little is known about the process of change of foster parents. The purpose of this study was to provide a better understanding of the stages of change and the influence of the content of PMTO, method of delivery of PMTO, additional characteristics of PMTO, the contextual factors and motivation of the foster parents on the process of change. 22 foster parents, from 14 foster families, were recruited for participation in the research with the help of three providers of PMTO. The data was collected through in-depth interviews with an average length of 67 minutes. All the foster parents completed the individual training in the period 2015-2016. Data were analysed based on inductive coding and the theoretical framework through open, axial and selective coding. Results show a process of change through five different stages, in which the last two stages can be divided in five different paths. Several parenting skills, the whole method of delivery and the two additional characteristics of PMTO, had an positive effect on foster parents’ process of change. Both the contextual factors as the motivation of the foster parents had a positive and negative influence on the process of change.
Keywords: process of change, foster care, Parent Management Training-Oregon, qualitative research
Veranderingsproces van pleegouders bij PMTO
Binnen de Nederlandse jeugdzorg wordt zoveel mogelijk gestreefd naar het veilig opgroeien van kinderen in gezinsverband. Dit streven is vastgelegd in de Jeugdwet die sinds 1 januari 2015 is ingegaan (Ministerie van VWS & Ministerie van Ven J, 2014). Wanneer een kind echter niet kan opgroeien in het biologische gezin omdat dit niet in het belang van het kind is, wordt er gekeken naar een oplossing die hier het meest op lijkt. Pleegzorg is zo’n oplossing (De Baat, Lekkerkerker, Van Yperen, & Meuwissen, 2014; Ploeger, 2016).
Het doel van pleegzorg is het creëren van een veilige, normale en gezonde leefomgeving voor pleegkinderen. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een hulpverleningsvariant en een opvoedingsvariant. Bij de eerste variant is sprake van een tijdelijke plaatsing van een kind in een pleeggezin. Intensieve hulpverlening kan worden aangeboden om de situatie binnen het gezin waar het kind vandaan komt te verbeteren en er wordt onderzoek gedaan naar een eventuele terugkeer van het kind naar dit gezin. Wanneer dit vanwege een blijvende problematische opvoedsituatie niet mogelijk is, is er sprake van de opvoedingsvariant. Bij de opvoedingsvariant gaat het om een langdurig verblijf, vaak tot de volwassenheid, van het kind in het pleeggezin (De Baat & De Lange, 2013; Choy & Schulze, 2009; Ter Meulen, Vinke, De Baat, & Spoelstra, 2014; Weterings, 1998). Bij beide varianten is pleegzorg gericht op het bevorderen en herstellen van de ontwikkeling van het kind (De Baat & De Lange, 2013; Daamen, 2014a).
In 2016 zijn in totaal 21.685 kinderen binnen de pleegzorg ondergebracht. 80% van de plaatsingen betrof voltijdpleegzorg, 14% betrof deeltijdpleegzorg en bij 6% was er sprake van een combinatie van deeltijd- en voltijdpleegzorg. De laatste jaren blijft het aantal kinderen dat binnen de pleegzorg geholpen wordt groeien, onder andere door het inkrimpen van de
residentiële jeugdzorg (Pleegzorg Nederland, 2014; Pleegzorg Nederland, 2017). 48% van de kinderen die in 2016 binnen de pleegzorg geplaatst zijn, zijn geplaatst binnen het eigen netwerk. Hierbij vindt een kind onderdak bij een bekende zoals een familielid (Pleegzorg Nederland, 2017). De overige 52% van de kinderen zijn geplaatst binnen een
bestandpleeggezin waarbij de pleegouders niet uit het eigen netwerk van het kind komen. De kinderen die binnen de pleegzorg opgevangen worden vormen een kwetsbare groep met vaak problemen op meerdere ontwikkelingsgebieden (Van den Bergh & Weterings, 2007). Naast algemene ontwikkelingstaken die elk kind heeft is er bij pleegkinderen sprake van specifieke ontwikkelingstaken. Vinke en Van de Mortel (2004) onderscheiden die specifieke ontwikkelingstaken per leeftijdsfase en noemen vijf taken die van toepassing zijn op pleegkinderen van alle leeftijden. Zo geven ze aan dat pleegkinderen te maken hebben met
dubbele loyaliteiten ten opzichte van de biologische ouders en de pleegouders. Loyaliteit kan gezien worden als het niet kunnen en willen kiezen tussen de pleegouders en biologische ouders (Van den Bergh, Weterings, & Schoenmakers, 2011). De tweede specifieke ontwikkelingstaak die genoemd wordt voor pleegkinderen is het omgaan met
bestaansonzekerheid. Een pleegkind kan vragen hebben over de duur van het verblijf in het pleeggezin en wie er voor hem of haar gaat zorgen in de toekomst (Van den Bergh &
Weterings, 2007; Dozier & Lindhiem, 2006a). De derde en vierde ontwikkelingstaken hebben te maken met het behouden van de relatie met ouders en familie en de ontwikkeling van vertrouwen in de pleegouders. De bestaansonzekerheid die voor kan komen heeft invloed op de kwaliteit van de relatie en de mate van vertrouwen in zowel de biologische ouders als de pleegouders. Betrokkenheid van zowel de biologische ouders is zeer wenselijk wanneer dit een positieve invloed heeft op de ontwikkeling van het kind (Dozier & Lindhiem, 2006a). Tot slot noemen Vinke en Van de Mortel (2004) hechting en ingroei in het pleeggezin als
specifieke ontwikkelingstaak. Pleegkinderen hebben een groter risico op
gehechtheidsproblematiek dan kinderen die bij hun biologische ouders verblijven (Juffer, 2010).
De specifieke ontwikkelingstaken en het verleden van pleegkinderen zorgen voor extra risicofactoren in de ontwikkeling van gedragsproblemen (Dozier et al., 2006b; Juffer, 2010). De mate van gedragsproblematiek heeft invloed op de verdere ontwikkeling van elk kind, pleegkind of geen pleegkind. Gedragsproblemen kunnen voor het kind en de opvoeder voor veel stress zorgen, zijn een groot risico voor het later ontwikkelen van delinquent gedrag en kosten de maatschappij veel geld (Foster & Jones, 2005; Loeber, Burke, & Pardini, 2009). In Nederland vertoont elf procent van de jongeren tussen de drie en achttien jaar
gedragsproblemen, zo geven ouders aan (CBS, 2011). Gedragsproblemen kunnen worden onderscheiden in internaliserende problemen en externaliserende problemen. Internaliserend probleemgedrag is naar binnen gericht. Dit komt in mindere mate voor dan externaliserend probleemgedrag. Externaliserend probleemgedrag is al het gedrag dat naar buiten gericht is.
Bij een plaatsing binnen de pleegzorg is de verwachting vaak dat de gedragsproblemen van het pleegkind zullen verminderen. Er zijn echter maar weinig onderzoeken waaruit blijkt dat dit het geval is (Barber & Delfabbro, 2003, 2005; Wilson, 2006). De meta-analyse van longitudinaal onderzoek naar de ontwikkeling van pleegkinderen door Goemans, Van Geel en Vedder (2015) toont aan dat een plaatsing binnen de pleegzorg geen negatief of positief effect heeft op de ontwikkeling van pleegkinderen. Dit betekent dat wanneer een pleegkind met gedragsproblematiek binnen de pleegzorg geplaatst wordt de problematiek over het algemeen
niet zal veranderen. De gedragsproblemen bij pleegkinderen blijken vaak van langdurige aard te zijn (Oosterman, et al., 2006). Uit ander onderzoek blijkt dat de gedragsproblematiek bij pleegkinderen stabiliseert tijdens de plaatsing of zelfs toeneemt wanneer er sprake is van ernstige gedragsproblematiek (Farmer, Moyers, & Lipscombe, 2004; Sinclair, Wilson, & Gibbs, 2005; Ter Meulen et al., 2014; Ploeger, 2016). Vanderfaeillie, Van Holen,
Vanschoonlandt, Robberechts en Stroobants (2013) hebben aan de hand van longitudinaal onderzoek op individueel niveau gekeken naar de gedragsproblemen van pleegkinderen. Hieruit is gebleken dat een afname van gedragsproblematiek te wijden is aan een positieve opvoedingsstijl en ondersteunend opvoedgedrag door pleegouders.
Een vermindering van gedragsproblemen bij pleegkinderen wordt dus beïnvloed door het opvoedgedrag van pleegouders. Betrokken pleegouders die regels aanleren en autonomie van het kind stimuleren hebben een positief effect op de afname van probleemgedrag van het pleegkind (Vanderfaeillie et al., 2013). Hulp aan pleegouders bij het verminderen van het gebruik van negatieve opvoedtechnieken en het versterken van de positieve
opvoedingstechnieken kan met name helpen (Bastiaensen, 2001; Van den Bergh & Weterings, 2007; Vanderfaeillie et al., 2013). De hulp die geboden wordt aan pleegouders door
pleegzorginstellingen is altijd gericht op het verbeteren en bewerkstelligen van de normale ontwikkeling van het pleegkind. Het versterken van de opvoedingsvaardigheden van
pleegouders kan gedaan worden aan de hand van een ouderlijke opvoedbehandeling (De Baat & De Lange, 2013).
Een ouderlijke opvoedbehandeling die bij biologische, stief- en pleegouders ingezet kan worden is Parent Management Training Oregon-Model [PMTO] (Albrecht, Van Leeuwen, & Tjaden, 2008; De Baat & De Lange, 2013; Forgatch, Bullock, & Patterson, 2004). PMTO wordt sinds 2006 in Nederland gebruikt, wordt vanuit tien instellingen aangeboden en uitgevoerd door tachtig therapeuten (Albrecht, 2009; pmto.nl). Het is een ambulante behandeling voor (pleeg)ouders met kinderen tussen de vier en twaalf jaar met ernstige gedragsproblemen. De interventie gaat ervan uit dat het antwoord op de
gedragsproblemen niet bij het kind zelf ligt, maar bij de omgeving van het kind. De interventie leert ouders in wekelijkse bijeenkomsten van een uur, die individueel of in een groep aangeboden kunnen worden, effectieve opvoedvaardigheden aan. Deze
opvoedvaardigheden worden aangeleerd met als doel het gedrag van het kind veranderen. De behandeling gaat dus uit van een mediatieproces, het gedrag van het kind wordt beïnvloed doordat de opvoedingsvaardigheden van de ouders verbeterd worden (Albrecht, 2009).
De PMTO behandeling is gebaseerd op het Social Interaction Learning (SIL) model ontwikkeld door Patterson, de grondlegger van PMTO (zie Bijlage 1). Patterson concludeerde uit observaties die hij deed bij ouders dat er drie vormen van negatieve interactie kunnen zijn tussen ouder en kind: negatieve wisselwerking, escalatie naar aanleiding van die negatieve wisselwerking en bekrachtiging van negatief gedrag (Patterson, 2005). Aan de hand van deze uitkomsten ontwikkelde hij het SIL-model. Het model verklaart het proces van verandering bij gezinnen en kinderen met antisociaal gedrag. Het model gaat ervan uit dat de interacties tussen ouder en kind veranderd moeten worden om een effect te zien in het probleemgedrag van het kind (Patterson, Forgatch, & DeGarmo, 2010). Ouders kunnen met effectieve
opvoedstrategieën zorgen dat het kind weerstand kan bieden aan negatieve omgevingsfactoren en goed kan functioneren in de eigen omgeving. Ouders worden in het model gezien als de personen van wie het kind het meest leert (Van Leeuwen & Albrecht, 2008).
Vanuit het SIL model wordt tijdens de bijeenkomsten van PMTO gewerkt aan vijf positieve kern-opvoedvaardigheden: (1) ‘Kind stimuleren door aanmoediging’, dit wordt gedaan aan de hand van belonen en prijzen, (2) ‘grenzen stellen’, door het verbinden van consequenties aan ongewenst gedrag, (3) ‘samen problemen oplossen’, problemen op een constructieve manier leren bespreken, (4) ‘zicht en toezicht houden’, inschatten van risicovolle situaties en leren zicht te houden op het leven van het kind en (5) ‘positieve betrokkenheid’, betrokken zijn bij je kind, leren voldoende tijd te hebben voor het kind en positieve aandacht geven (Forgatch & Patterson, 2010; Van Leeuwen & Albrecht, 2008; pmto.nl). Naast de kern-opvoedvaardigheden zijn er vier ondersteunende vaardigheden die ouders leren: ‘duidelijke instructies geven’, ‘emotie-regulatie’, ‘bijhouden van gedrag’ en ‘communicatie’. Verschillende metaforen kunnen tijdens de bijeenkomsten gebruikt worden om de pleegouders meer inzicht te geven (Van Leeuwen & Albrecht, 2008).
Het aanleren van de opvoedvaardigheden wordt gedaan aan de hand van visuele hulpmiddelen, huiswerkopdrachten en rollenspellen. Ook is er sprake van ‘trouble-shooten’, het bespreken van de problemen waar ouders tegenaan lopen bij het oefenen met de
opvoedvaardigheden. De bijeenkomsten worden opgenomen op video en worden aan de ene kant gebruikt voor het ‘trouble-shooten’ en aan de andere kant voor de supervisie van de therapeut en het waarborgen van de kwaliteit van de behandeling (pmto.nl). Ondanks dat het geen vast onderdeel is van PMTO kan er tijdens de bijeenkomsten sprake zijn van een stuk psycho-educatie (Rading, persoonlijke communicatie, 9 maart 2017). Hierbij geven ouders aan welk gedrag ze zien en waar ze denken dat dit gedrag vandaan komt. Vervolgens geeft de therapeut vanuit de eigen deskundigheid kennis over het gedrag en tips om ermee om te gaan.
Verklaringen voor het gedrag van het kind helpen pleegouders het gedrag beter begrijpen en er beter meer om te gaan (De Baat & De Lange, 2013).
Op basis van onderzoek door Kenniscentrum PMTO is PMTO in 2016 opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies als effectief volgens eerste aanwijzingen. Niet alleen in Nederlands onderzoek maar ook in onderzoek vanuit andere landen, zoals de Verenigde Staten en Noorwegen, wordt aangegeven dat PMTO een evidence-based
interventie is die ouders effectieve opvoedvaardigheden aanleert voor het verminderen van de gedragsproblemen van het kind (DeGarmo, Eddy, Reid, & Fetrow, 2009; Forgatch &
DeGarmo, 2011; Forgatch, Patterson, DeGarmo, & Beldavs, 2009; Thijssen, Vink, Muris, & De Ruiter, 2016). In de meeste effectonderzoeken naar PMTO wordt gekeken naar de behandeling van biologische ouders. Het onderzoek van Maaskant en collega’s (2017) heeft daarentegen specifiek gekeken naar de effectiviteit van PMTO bij pleeggezinnen met pleegkinderen tussen de vier en twaalf jaar met externaliserend probleemgedrag. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat PMTO zorgde voor minder opvoedstress bij pleegouders dan Care as Usual [CAU] maar dit resultaat was niet significant. Er was daarnaast een klein effect te zien op het gebied van het behouden van ouderlijke warmte door de moeder. De
problematiek van de kinderen nam zowel bij de CAU als PMTO af, wat aangeeft dat er geen duidelijk extra effect is bij de inzet van PMTO bovenop de CAU als het gaat om het
verminderen van de gedragsproblemen van kinderen. Opvallend was dat er geen tot kleine significante effecten te zien waren op het opvoedgedrag maar dat pleegouders wel tevreden waren over de behandeling. Onbekend is nog waar dit door veroorzaakt wordt en welke veranderingsprocessen er tijdens PMTO plaatsvinden op het gebied van
opvoedingsvaardigheden.
In onderzoek van Holtrop, Parra-Cardona en Forgatch (2013) is er gekeken naar de veranderingsprocessen van pleegouders bij PMTO in de Amerikaanse context. Dit is gedaan naar aanleiding van het gebrek in kennis over de ervaring van ouders met PMTO en de
veranderingsprocessen die plaatsvinden bij de behandeling. Het onderzoek is uitgevoerd in de Amerikaanse setting met biologische ouders waardoor de resultaten niet zomaar kunnen worden gegeneraliseerd naar de Nederlandse populatie pleegouders die PMTO gevolgd hebben. Verder onderzoek naar het veranderingsproces van pleegouders bij PMTO in de Nederlandse context is dan ook van belang. Dit huidige onderzoek zal op zoek gaan naar een verklaring voor de bevindingen vanuit het RCT onderzoek van Maaskant en collega’s (2017). Onderzoek dat kijkt naar de mechanismes van veranderingen in oudertrainingen zorgen voor het verbeteren van de effectiviteit van de interventie en hebben invloed op de praktijk
(Kazdin, 2005). Dit wordt gedaan door te kijken naar de veranderingsprocessen die
voorkomen bij de inzet van de PMTO behandeling bij pleegouders in de Nederlandse setting. Bij elke behandeling wordt het uiteindelijke resultaat van de behandeling, en dus ook het veranderingsprocesproces dat de cliënt doorgaat, beïnvloed door interventie- en cliënt variabelen. Interventievariabelen zijn onder andere de technieken die gebruikt worden, de onderliggende theorie en de relatie die de therapeut weet op te bouwen met de cliënt.
Clientvariabelen zijn bijvoorbeeld de motivatie en weerstand ten opzichte van de behandeling (Kanfer, 1986; Marlatt & Gordon, 1985). De ‘struggle/work-through hypothese’ geeft aan dat voor de start van de behandeling sprake is van hoge motivatie, die aan het begin van de behandeling iets zal afnemen en vervolgens door succeservaring weer zal toenemen (Forgatch & Patterson, 2010). Daarnaast spelen contextuele factoren een rol in het veranderingsproces van het opvoedgedrag van ouders en dus de uiteindelijke uitkomst van de PMTO behandeling. Ook in het SIL-model waarop PMTO gebaseerd is wordt rekening gehouden met de
contextuele factoren die aanwezig kunnen zijn tijdens de behandelingsduur. Hierbij kan gedacht worden aan transities in de gezinsstructuur, temperament van het kind, stressniveau van de ouders. De contextuele factoren hebben een indirecte invloed op het gedrag van het kind (Forgatch, Patterson, & DeGarmo, 2005) (zie Bijlage 1).
Gedragsverandering wordt dus beïnvloed door cliëntvariabelen, interventievariabelen en contextuele factoren. Het proces van verandering kan worden weergegeven met het model van verandering, wat bestaat uit zes verschillende stadia (Prochaska, DiClemente, &
Norcross, 1992). Het veranderingsproces dat pleegouders doorlopen ziet er dan als volgt uit. (1) Het eerste stadium wordt de precontemplatiefase genoemd. In dit stadium heeft de
pleegouder nog geen intentie om het opvoedgedrag te veranderen. (2) Wanneer de pleegouder zich bewust wordt van het probleem en er sprake is van motivatie om te veranderen zit de pleegouder in de contemplatiefase. (3) De fase van voorbereiding volgt hierop en geeft aan dat de pleegouder een plan maakt om te gaan veranderen. (4) Het ondernemen van
daadwerkelijke actie vindt vervolgens plaats in de actiefase. Dit is in dit geval het actief leren van de opvoedvaardigheden. (5) De consolidatiefase is het moment dat de pleegouder de geleerde opvoedvaardigheden toepast in de praktijk. (6) Wanneer de pleegouder niet in staat is om alle geleerde vaardigheden op een effectieve manier toe te passen is er sprake van de laatste fase: terugval. De terugval is een veelvoorkomende gebeurtenis en wordt ook als vanzelfsprekend gezien binnen het model. De stadia geven een temporale dimensie weer die aangeven wanneer de motivatie en het gedrag van een persoon veranderd en motivatie is een specifiek kenmerk binnen de fasen van het model (Prochaska et al., 1992).
Het model van Prochaska, DiClemente en Norcross (1992) zal in het huidige onderzoek gebruikt worden om het veranderingsproces in beeld te brengen. De hoofdvraag van het huidige onderzoek is: Welke veranderingsprocessen met betrekking tot de
opvoedingsvaardigheden ervaren pleegouders bij het volgen van PMTO? De deelvragen die hierbij horen zijn als volgt:
1. Op welke manier vergemakkelijkt en belemmert de inhoud van de PMTO behandeling het proces van verandering bij pleegouders?
2. Op welke manier vergemakkelijkt en belemmert de werkwijze van de PMTO behandeling het proces van verandering bij pleegouders?
3. Welke aanvullende kenmerken van de PMTO behandeling hebben invloed op het veranderingsproces?
4. Welke rol heeft de context bij het veranderingsproces? 5. Welke rol speelt motivatie bij het veranderingsproces?
De onderzoeksvragen zullen beantwoord worden aan de hand van een kwalitatief onderzoek aangezien er nog weinig bekend is over dit onderwerp. Kwalitatief onderzoek geeft
gedetailleerde informatie (Philipsen & Vernooy-Dassen, 2004) en zal zorgen voor meer inzicht in de veranderingsprocessen die ouders ervaren en welke invloed motivatie en context hierbij heeft.
In dit onderzoek worden bij de verschillende deelvragen hypothesen opgesteld. Zo wordt naar aanleiding van de resultaten uit het onderzoek van Holtrop et al. (2014) verwacht dat wat betreft de inhoud van PMTO de kern-opvoedvaardigheden ‘je kind stimuleren door aanmoedigen’, ‘grenzen stellen’ en ‘positieve betrokkenheid’ en de ondersteunende
vaardigheden ‘duidelijke instructie geven’ en ‘emotieregulatie’ door ouders als belangrijk en effectief gezien worden. Er wordt niet verwacht dat er opvoedvaardigheden zijn die het veranderingsproces van pleegouders zullen belemmeren aangezien PMTO effectief volgens eerste aanwijzingen is. Tevens wordt op basis van het onderzoek van Holtrop et al. (2014) verwacht dat de gehele werkwijze van PMTO bevorderend is voor het aanleren van de opvoedvaardigheden. Op basis van eerdergenoemde informatie over de variabelen die van invloed zijn op de effecten van een behandeling (Kanfer, 1986; Marlatt & Gordon, 1985) wordt verwacht dat de relatie die de PMTO-therapeut met de pleegouders weet op te bouwen een aanvullende kenmerk is die invloed zal hebben op het veranderingsproces. Wat betreft de context wordt verwacht dat de volgende contextfactoren, die ook genoemd worden in het SIL-model (zie Bijlage 1) van belang zullen zijn bij het veranderingsproces met betrekking tot de opvoedvaardigheden van pleegouders: ingrijpende veranderingen, stress en ziekte. Niet alle
negen contextfactoren die genoemd worden in het SIL-model zullen aanwezig zijn bij een pleeggezin aangezien deze niet binnen de pleegzorgcontext passen. Daarentegen zullen pleegzorg-specifieke contextfactoren als de omgang met biologische ouders van invloed zijn (Daamen, 2014b). Tot slot wordt verwacht de ‘struggle/work-through hypothese’ bevestigd te zien in dit huidige onderzoek.
Methode Design
Er is gekozen voor kwalitatief onderzoek aangezien nog weinig wetenschappelijke kennis beschikbaar is over de veranderingsprocessen die pleegouders doormaken met
betrekking tot het aanleren van de opvoedvaardigheden bij een PMTO behandeling. Daarnaast is er voor kwalitatief onderzoek gekozen omdat het onderwerp complex is en kwalitatief onderzoek zorgt voor een compleet overzicht van alle informatie (Reulink & Lindeman, 2005). Het voeren van interviews geeft gedetailleerde informatie en geeft inzicht in het karakter en de kenmerken van het onderwerp (Baarda, De Goede, & Teunissen, 2005).
Voordat gestart is met de dataverzameling is er toestemming gevraagd bij de ethische
commissie (CE). De studie is ingediend onder de naam ‘Pleegzorgspecifieke factoren tijdens en rondom afsluiting PMTO’ bij de faculty ethics review Fboard FMG-UvA. Op 27 februari 2017 is de toestemming verleend onder het dossiernummer 2017-CDE-7760. De
dataverzameling van het huidige onderzoek is gedaan in combinatie met een onderzoek naar de afsluiting van PMTO en de periode na de afsluiting (Bentum, 2017).
Werving
Voor dit onderzoek is data verzameld bij 22 pleegouders uit 14 verschillende
pleeggezinnen. Deze pleeggezinnen zijn verkregen vanuit de Rading (zeven gezinnen), Juzt (drie gezinnen) en Jeugdhulp Friesland (vier gezinnen). De pleegzorginstellingen zijn via de mail op de hoogte gesteld van de interesse vanuit de Universiteit van Amsterdam om
onderzoek te doen naar de processen bij PMTO. Met twee pleegzorginstellingen (Juzt en de Rading) is een afspraak gemaakt om het onderzoek en de procedures te bespreken. Jeugdhulp Friesland gaf aan mee te willen werken wanneer er niet voldoende respondenten verkregen konden worden via de andere instellingen. Deze pleegzorginstelling is daarom later bij het onderzoek betrokken geraakt. De pleegouders die benaderd zijn voor deelname aan het
onderzoek voldeden aan een aantal criteria. Zo moest de behandeling afgerond zijn in 2015 of 2016 en niet korter dan 6 maanden geleden vanaf de start van het onderzoek. Daarnaast moesten de pleegouders de PMTO 12- behandeling gevolgd hebben en deze helemaal doorlopen hebben. Door Jeugdhulp Friesland zijn in totaal zes pleeggezinnen benaderd voor
deelname aan het onderzoek. Dit betekent dat twee van de benaderde pleeggezinnen geen interesse hadden in deelname aan het onderzoek. Van zowel Juzt als de Rading is onbekend hoeveel pleeggezinnen in totaal benaderd zijn.
Respondenten
Alle pleegouders hebben de individuele PMTO behandeling volledig afgerond in de periode 2015-2016. Vijf interviews zijn gedaan met een enkele ouder, waarvan er één met de pleegvader. Bij de overige interviews waren beide pleegouders betrokken (n = 22). In alle gevallen was er sprake van de aanwezigheid van twee pleegouders in de pleeggezinnen. De samenstelling van de pleeggezinnen verschilde. Vier van de pleeggezinnen bestonden naast de pleegouders uit enkel het pleegkind, bij drie gezinnen was er één biologisch kind aanwezig, bij drie gezinnen twee biologische kinderen, bij één pleeggezin drie biologische kinderen. Bij twee pleeggezinnen waren er twee pleegkinderen en bij een ander pleeggezin waren er twee pleegkinderen en drie biologische kinderen.
De pleegkinderen waarvoor de behandeling gevolgd werd waren tussen de vijf en twaalf jaar (M = 8.44, SD = 2.00). In totaal was 56% van de pleegkinderen een meisje. De verblijfsduur van het pleegkind binnen het pleeggezin liep bij aanvang van de PMTO behandeling uiteen van nog geen jaar tot elf jaar. Bij een enkel interview is de verblijfsduur van het pleegkind niet uitgevraagd en dus onbekend. Alle pleegkinderen voor wie de
behandeling door de pleegouders gevolgd werd hadden pleegzorg gerelateerde problematiek. Bij alle pleeggezinnen werd de PMTO behandeling door beide pleegouders gevolgd. In één geval was ook de biologische vader van de pleegkinderen betrokken bij de behandeling. Gemiddeld volgde de gezinnen negen maanden behandeling (M = 9.21, SD = 4.21). Procedure
Aan de hand van gesprekken bij de Rading en Juzt is de wervingsprocedure
vastgesteld en het onderzoek voorgelegd aan de ethische commissie. Na goedkeuring door de ethische commissie zijn de pleegouders die in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek door de PMTO therapeuten benaderd via de telefoon. Tijdens het telefoongesprek tussen de PMTO therapeut en de pleegouders is het doel van het onderzoek besproken, het anoniem verwerken van de gegevens en de mogelijkheid om te allen tijde te weigeren om deel te nemen aan het onderzoek. Na telefonische toestemming van de pleegouders zijn de
contactgegevens doorgegeven aan de studenten van de UvA. De pleegouders zijn door de studenten gebeld voor een afspraak voor het interview. Bij de start van het interview is de informatiebrochure en het informed consent formulier aan de pleegouders gegeven en na ondertekening is het interview gestart. Alle interviews zijn door twee studenten afgenomen
waarbij er bij elk interview steeds één van de studenten aanwezig was om het uit te voeren. De duur van de interviews liep uiteen van ongeveer 24 minuten tot één uur en 50 minuten (M = 67.50 minuten, SD = 20.84 minuten). De interviews zijn door middel van een
geluidsopname op de telefoon opgenomen en vonden met uitzondering van een enkel interview bij de pleegouders thuis plaats. De geluidsopnamen van de interview zijn gebruikt voor het transcriberen van de antwoorden.
Instrumenten
Voor het interview is gebruik gemaakt van een interviewschema. Het interviewschema is in eerste instantie opgesteld door de studenten aan de hand van de PMTO-handleiding, literatuur en verkregen informatie uit gesprekken bij de Rading en Juzt. De vragenlijst is tevens naar Jeugdhulp Friesland opgestuurd en de verkregen feedback is verwerkt in de vragenlijst. Daarnaast is er voor de vragen die gebruikt worden in huidig onderzoek gebruik gemaakt van het onderzoek van Holtrop et al. (2014). De onderzoekers zijn de interviews gestart met uitleg van het doel van het onderzoek en het verloop van het interview. Volgens zijn een aantal algemene vragen gesteld zoals de leeftijd van het pleegkind waarvoor de behandeling is gevolgd. Om het hele proces van verandering van pleegouders in kaart te brengen, en informatie te verkrijgen voor het onderzoek van Bentum (2017) zijn er in het interview vervolgens vier thema’s ter sprake gekomen: (1) motivatie/verwachting/aanleiding, (2) PMTO behandeling, (3) afsluiting van PMTO en (4) na afsluiting van PMTO. Het eerste thema, motivatie/verwachting/aanleiding, betreft vragen over de periode voorafgaand aan de PMTO behandeling. Het tweede thema gaat in op de PMTO behandeling zelf. Daarbij wordt gekeken naar de inhoud van PMTO, de werkwijze, de kenmerken van de therapeut, eventuele contextfactoren die een rol spelen en de motivatie tijdens de behandeling. Bij dit thema wordt er gebruik gemaakt van een overzicht van alle opvoedvaardigheden, technieken en metaforen die tijdens de PMTO behandeling door de therapeut aangeleerd en gebruikt kunnen worden. Dit overzicht is verkregen vanuit de Rading en is gebruikt als geheugensteun voor de
pleegouders. Het derde thema heeft ook nog betrekking op de PMTO behandeling zelf, hierbij wordt specifiek ingegaan op factoren die een rol spelen in de afsluitfase. Tot slot wordt er in het vierde thema gekeken naar de periode na de laatste PMTO bijeenkomst. In dit thema is ook gekeken naar de boostersessies. Tijdens het interview is zoveel mogelijk doorgevraagd om de meest waardevolle informatie te verkrijgen. Voor het huidige onderzoek is met name de informatie uit thema 1 en 2 gebruikt.
Analyseplan
Aan de hand van de geluidsopnamen die tijdens het interview gemaakt zijn, zijn de antwoorden van de pleegouders volledig uitgeschreven. Voor het analyseren en coderen van de informatie is gebruikt gemaakt van het kwalitatieve data-analyse programma Atlas.ti. Het analyseren is in eerste instantie gedaan door middel van open codering waarbij de transcripten van de interviews zijn doorgelezen en relevante informatie gelabeld is. De informatie is voor een deel gecodeerd vanuit het theoretisch kader dat is opgezet in de inleiding, oftewel
deductief gecodeerd. Daarnaast is een deel van de informatie inductief gecodeerd vanuit de gegeven antwoorden van de pleegouders zelf. Vervolgens is de gelabelde informatie in grotere categorieën onderverdeeld, alle stukjes tekst met hetzelfde onderwerp behoren tot dezelfde categorie. Bij het coderen van elk interview zijn de antwoorden vergeleken met de coderingen die al gemaakt zijn en nieuwe, aanvullende codes zijn gemaakt gedurende het analyseren van alle interviews. De tweede stap was axiaal coderen. Hierbij is gekeken naar de relaties en patronen tussen de verschillende gevonden categorieën. Tot slot is er gebruik gemaakt van selectieve codering. Hierbij is specifiek aandacht gegeven aan het algemene onderwerp van het onderzoek en theorieën uit de literatuur. Er is gekeken welke categorieën hier het best bij pasten (Boeije, 2005). Alle informatie die gevonden is, is georganiseerd in een overzicht zodat duidelijk was welke invloed het heeft op de processen van veranderingen bij PMTO (zie Bijlage 2).
Bij kwalitatief onderzoek is het belangrijk om te kijken naar de betrouwbaarheid van het onderzoek om zo de kwaliteit van de resultaten te waarborgen (Fassinger, 2005) Om na te gaan of er sprake was van een goede interbeoordelaarbetrouwbaarheid zijn vijf gecodeerde interviews van de studenten tussen elkaar uitgewisseld. De studenten hebben naar elkaars coderingen gekeken, feedback gegeven en gecontroleerd of de coderingen consequent
toegepast werden. De verkregen informatie aan de hand van deze uitwisseling van gecodeerde interviews is gebruikt bij het coderen van de andere interviews. Zo zijn er enkele stukken tekst gecodeerd die in eerste instantie over het hoofd gezien waren en is een enkel citaat anders gecodeerd. Uit elk interview kon nieuwe informatie verkregen worden wat aangeeft dat er nog geen sprake is van datasaturatie.
Resultaten Veranderingsproces
De fase waarin pleegouders startten met hun veranderingsproces was verschillend per pleeggezin. Uit de verhalen van twee pleeggezinnen bleek dat zij in de precontemplatiefase zaten op het moment dat PMTO voor het eerst aan ze aangeraden werd. De
precontemplatiefase is de eerste fase van het veranderingsmodel van Prochaska et al. (2014) en geeft aan dat de pleegouders van deze pleeggezinnen zelf nog geen noodzaak voor verandering zagen. Dit betekent niet dat er geen problematiek bij de pleegkinderen was. Bij beide pleeggezinnen was bij de pleegkinderen namelijk sprake van trauma- en
hechtingsproblematiek. Een van de pleegouders geeft aan: “Eh, het voelde een beetje, ja, als een verplichting. Voor een probleem dat er op dat moment nog onvoldoende was eigenlijk.”. Na de precontemplatiefase kwamen de twee bovengenoemde pleeggezinnen terecht in de contemplatiefase. Dit betekent dat ze een gedragsprobleem herkende bij het pleegkind en open stonden voor informatie waarmee ze zelf invloed konden gaan uitoefenen, maar de daadwerkelijke beslissing voor verandering door middel van PMTO nog niet gemaakt hadden. De overgang van de precontemplatiefase naar de contemplatiefase wordt bij de twee
pleeggezinnen gemaakt onder invloed van de zorgen van de pleegzorgwerker over het gedrag van het pleegkind en de eigen zorgen die de pleegouders hebben. Zo geeft een van de
pleegouders aan:
“Eh, en toen werd er eigenlijk gezegd: nou als deze problematiek bij het jongetje inderdaad zo eh, is, wat wij al best wel een tijd aangaven, dan moet er extra ondersteuning richting de ouders zijn. En wij hebben al in alle gesprekken zelf aangegeven van ‘nou ja, als er iets is wat wij kunnen doen..’. ‘Laat het weten’. Want we wisten dat de therapie zou starten, we wisten ook dat dat best een groot effect op hem zou kunnen hebben en met name ook in zijn gedrag en ja, in heel zijn, zijn situatie, echt eventjes, ja, daar moesten we doorheen.”
Uit de interviews blijkt dat tien andere pleeggezinnen hun veranderingsproces startten in de contemplatiefase. De pleegouders ervaarden op dat moment zelf een probleem met het pleegkind waar ze zelf niet uit te konden komen. Een voorbeeld hiervan wordt weergegeven met het volgende citaat:
“Nou nee ik denk niet, ze had in ieder geval dat ze heel erg boos kon worden. Ik wist daar niet mee om te gaan. Ja ik bedoel ik heb geen pleegkinderen dus het was al van oeps, ja en he het is ook een nichtje, ik ken ze al een hele, ik kende ze al vanaf de geboorte, dat is duidelijk. Dan kon ze gewoon boos worden en dan werd ik daar verdrietig van en dacht ik van ooh wat moet ik nou. En toen gaven ze aan van nou misschien is PMTO wel iets.”.
De daadwerkelijke keuze om een gedragsverandering in te zetten wordt gedaan in de voorbereidingsfase. In dit onderzoek betekent dat de keuze maken om PMTO te gaan volgen. Uit de interviews wordt de overgang van de contemplatiefase naar de voorbereidingsfase
wordt bij de twaalf pleeggezinnen die hierboven genoemd worden duidelijk. De pleegouders kregen op dit moment in het veranderingsproces informatie over de PMTO-behandeling van de pleegzorgwerker. Het kwam regelmatig voor dat pleegouders naar aanleiding van deze informatie zelf meer informatie zijn gaan zoeken en uiteindelijk hierdoor kozen voor een vrijwillige deelname aan de PMTO behandeling:
“Nou ik had al wel gegoogled van wat het was en wat ik daar kon verwachten. En wat ik me ook wel, wat ik las, dat heel veel ouders die PMTO hadden gevolgd daarvan zouden de pleegkinderen later in de puberteit steviger in de schoenen staan, minder ontspoord raken. Nou en dat vond ik wel een hele goede motivatie [lachen] en ik wilde weten hoe ik met dat soort boosheid moest omgaan ook voor mezelf, want het vrat aan me gewoon weet je. Dat ook eigenlijk. En hoe haar dan daarbij kon helpen natuurlijk, om dat te reguleren.”.
De twee overige pleeggezinnen startten volgens de informatie uit de interviews hun gedragsverandering gelijk in de voorbereidingsfase. Beide pleeggezinnen hebben een expliciete hulpvraag en veel interne motivatie om iets aan de situatie met het pleegkind te doen. Ze zijn zelf bereid om zich aan te passen en ondersteuning te krijgen. Een van de pleegouders geeft aan:
“Haar gedrag liet al heel snel, um, rare kronkels zien en waar wij natuurlijk echt heel veel moeite mee hadden, vooral ik, zij was naar mij toe um, heel eh, heel lastig. Dus wij hebben bij de pleegzorgwerker héél snel aangegeven: ‘Luister, dat pleegkind, en wij ook, wij moeten ondersteuning krijgen.”.
Geen van de pleegouders geven tijdens het interview aan in deze fase van het veranderingsproces de verwachting te hebben gehad dat het gedrag van het pleegkind zou gaan veranderen door de PMTO-behandeling. Wel geven veel pleegouders aan te hopen zelf handvatten te krijgen voor het omgaan met het pleegkind en de behandeling ‘open’ in te gaan:
“Nou, ik verwachtte niet dat zijn gedrag zou veranderen door PMTO. Ik had meer de hoop dat wij wat meer inzicht zouden krijgen in hoe de lijntjes in zijn hersenen eh, lopen. […] En wij hadden vooral zoiets van ja, je probeert alles. De ene keer ga je met hem mee, hè, de zachte hand, de andere keer ga je, hè, ertegenin, de wat hardere hand. En wij wilden vooral eigenlijk wel weten van ja, wat moeten we op zo’n moment nu eigenlijk doen. Hè. Wat werkt. En eh, ja, hoe kunnen we ook aansluiten met wat er bij de therapie gaat gebeuren. […] Het ging meer om ons eigen handelen dan dat we specifiek zijn gedrag daarmee wilden, ja, aanpassen.”.
Vanuit de voorbereidingsfase kwamen de pleegouders terecht in de actiefase. De actiefase speelt zich af tijdens de behandelperiode en is het actief aan de slag gaan met een gedragsverandering door de pleegouders zelf. De actiefase is de eerste fase van het
veranderingsproces waarbij de inhoud en werkwijze van PMTO een rol spelen. Daarnaast is het de enige fase waarin de therapeut actief betrokken is. Het onderscheid tussen de actiefase en de consolidatie- en terugvalfase, het vervolg op de actiefase in het model van Prochaska et al. (1992), is tijdens de behandelperiode van PMTO lastig te maken. Dit heeft te maken met het feit dat er door de pleegouders aan meerdere opvoedvaardigheden en dus
gedragsveranderingen gewerkt wordt. Opvoedvaardigheden worden zowel tegelijkertijd als na elkaar aangeleerd en geoefend. Wat duidelijk wordt uit de interviews is dat de pleegouders tijdens de behandelperiode in ieder geval in de actiefase zitten op het moment dat ze de bijeenkomsten hebben met de therapeut en wanneer ze thuis aan de slag zijn met de
huiswerkopdrachten die ze hebben meegekregen. Er is op deze momenten sprake van actieve en bewuste gedragsverandering.
Tegelijkertijd is tijdens de behandelperiode ook sprake van consolidatie en terugval. Aan de hand van de informatie die pleegouders hebben gegeven blijkt dat er voor de
gedragsverandering in de consolidatie- en terugvalfase eigenlijk een onderscheid gemaakt kan worden in vijf verschillende paden: (1) behouden van vaardigheden, (2) aanpassen van
vaardigheden, (3) vaardigheden als back-up gebruiken, (4) bewust laten vervallen van vaardigheden en (5) onbewust laten vervallen van vaardigheden. De eerste vier komen het meest overeen met wat volgens het model van Prochaska et al. (1992) gezien wordt als de consolidatiefase. Bij ‘behouden van vaardigheden’ blijven ouders de opvoedvaardigheden die ze aangeleerd hebben tijdens de actiefase gebruiken zoals ze zijn aangeleerd. De vaardigheden die nog wel worden gebruikt, worden vaak nog gebruikt omdat ze een gewenst effect hebben. Pleegouders geven aan dat ze het fijn vinden dat ze de PMTO vaardigheden kunnen inzetten als ze in een lastige opvoedsituatie komen. Ze hebben na het aanleren van de
opvoedvaardigheden meer vertrouwen in het eigen kunnen en durven daarom ook door te zetten in de opvoedvaardigheden die ze hebben aangeleerd.
Bij ‘aanpassen van vaardigheden’ worden de opvoedvaardigheden ook nog steeds gebruikt maar hebben pleegouders deze iets aangepast. Dit wordt gedaan omdat de vaardigheden dan beter bij het pleegkind aansluiten. Een voorbeeld hiervan is:
“Uhm, nou je behalve dan dat ik het soms niet eens was met waarom ik het moest geven vond ik het systeem wel goed. Vooral dan het tokensysteem. Waarbij ik merkte, ja je moet op zoek gaan naar iets wat werkt want we kregen als tokens armbandjes. Ja
dat vond (K) gewoon echt niet cool, dus dat gingen we niet doen. Maar toen ik eenmaal met knopen kwam was het prima. Uhm, ja dan is het even zoeken naar iets wat je, wat je makkelijk kunt geven. F: Eigenlijk moet je het even je eigen maken. V: Ja, ja.”.
Bij het derde pad ‘vaardigheden als back-up gebruiken’ worden de
opvoedvaardigheden enkel nog in situaties gebruikt waarin het nodig is en niet meer met regelmaat dit kwam in vergelijking met de andere paden minder vaak voor bij de pleegouders. Bij het vierde pad, ‘bewust laten vervallen van vaardigheden’, kiezen pleegouders er bewust voor om bepaalde vaardigheden niet meer toe te passen. Dit wordt vooral gedaan omdat de vaardigheden niet passen binnen het pleeggezin en niet werken bij het pleegkind:
“V: Het voelde ook niet echt helemaal, nou ja niks voelt natuurlijk.. maar deze was niet zo toepasbaar ofzo. F: Het paste niet zo bij jullie als pleeggezin? V: Ook niet zo. De time-out niet he. M: Maar we hebben ook echt geluk gehad bij haar dat het ook niet nodig was.”.
Het laatste pad ‘onbewust laten vervallen van vaardigheden’ komt het meest overeen met de laatste fase van hun model, de terugvalfase. De pleegouders kiezen er dan onbewust voor om opvoedvaardigheden te laten vervallen. Wanneer dit expliciet wordt uitgevraagd dan blijkt dat pleegouders aangeven dat pleegouders er door overige dingen, zoals drukte op het werk, niet aan toe komen om de opvoedvaardigheden in te zetten. Ook geven de pleegouders aan dat sommige dingen met de tijd erbij inschieten en vergeten worden. Dit blijkt onder andere uit het volgende citaat:
“Eh, en op de lastige momenten van ja, dan ging die niet zo goed. En soms vergat je het ook wel eens en dan sloeg je een paar fases over.”.
Door tien van de veertien pleeggezinnen wordt tijdens het interview informatie gegeven waaruit expliciet blijkt dat er tijdens de behandelperiode sprake is van één of meer van de vijf bovengenoemde paden. Zo is er bij vier pleeggezinnen sprake van ‘aanpassen van vaardigheden’, bij twee pleeggezinnen van ‘onbewust laten vallen van vaardigheden’ en bij acht pleeggezinnen van ‘bewust laten vervallen van vaardigheden’. Aangezien er veel verschillende opvoedvaardigheden aangeleerd worden kunnen pleegouders meerdere paden belopen. Allen maken gebruik van ‘behouden van vaardigheden’ tijdens de behandelperiode. Na de afsluiting van de behandelperiode stopt de actiefase bij alle pleeggezinnen en gaan ze allemaal over naar de consolidatie- en eventueel de terugvalfase via de genoemde paden. Uit geen van de interviews blijkt dat de pleegouders helemaal geen gebruik meer maken van
PMTO. Wel wordt dit in verschillende mate door de pleegouders gedaan afhankelijk van verschillende contextfactoren. Een pleegouder geeft aan:
“Hè, sommige dingen zakken misschien wel weer eens een beetje weg en hè, je maakt die hamburger echt niet meer zo perfect af als je in het begin geleerd hebt, maar ja, je hebt daar wel dingen uitgehaald en dat is denk ik goed en dat is gewoon nog steeds het geval.”
Alle pleegouders geven aan veel gehad te hebben aan PMTO. Het bleek echter voor enkele pleegouders moeilijk om te reflecteren op het eigen veranderingsproces. In het algemeen geven de pleegouders aan handvatten te hebben gekregen om beter met het pleegkind om te gaan. Het gedrag van het pleegkind is volgens de pleegouders niet in grote mate veranderd en wanneer dit wel het geval is, wordt deze gedragsverandering bij het pleegkind vaak toegeschreven aan de therapie die het pleegkind zelf volgt of gevolgd heeft. Deelvraag 1: inhoud
De inhoud van PMTO speelt een rol in het veranderingsproces van pleegouders vanaf de start van de behandelperiode. In Tabel 1 is een overzicht gegeven van alle
kern-opvoedvaardigheden, ondersteunende vaardigheden en metaforen/werkvormen die door de pleegouders genoemd worden als besproken tijdens de behandeling. De opvoedvaardigheden die besproken en aangeleerd zijn tijdens de behandelperiode zijn per pleeggezin verschillend, afhankelijk van de situatie waarin het pleeggezin zich bevond. Wanneer gekeken wordt naar de vijf kern-opvoedvaardigheden die aangeleerd kunnen worden bij PMTO dan blijkt dat zowel ‘je pleegkind stimuleren door aanmoedigen’ als ‘grenzen stellen’ bij alle pleegouders aangeleerd is, ook al noemen ze de naam van de kern-opvoedvaardigheid zelf niet altijd. Pleegouders geven dan aan dat ze een ondersteunende opvoedvaardigheid of
metafoor/werkvorm besproken hebben die onderdeel is van deze kern-opvoedvaardigheden. De kern-opvoedvaardigheid ‘positieve betrokkenheid’ is vrijwel bij elk pleeggezin
aangeleerd, namelijk elf in totaal. De kern-opvoedvaardigheid ‘samen problemen oplossen’ is bij negen pleeggezinnen aangeleerd en ‘zicht en toezicht houden’ bij vijf pleeggezinnen.
Tabel 1. Opvoedvaardigheden, ondersteunende vaardigheden en metaforen gebruikt tijdens de behandeling per interview
Kern-opvoedvaardigheden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pleegkind stimuleren door aanmoedigen
x x x x x x x x x
Grenzen stellen x x x x x x x x x x x x x
Samen problemen oplossen x x x x x x x x x
Zicht en toezicht houden x x x x x
Positieve betrokkenheid x x x x x x x x
Ondersteunende vaardigheden
Communicatie x x x x x x x x
Emotieregulatie x x x x x x x x x x x
Duidelijke instructie geven x x x x x x x x x x x
Bijhouden van gedrag x x x x x
Werkvormen/metaforen
Time-out x x x x x x x x x x x
5:1 x x x x x x
Tokensysteem x x x x x x
Beloningskaart x x x x x x x x x x x x x x
Ouders heeft de regie x
De hamburger x x x x x
Sta en wacht x x
Escalatiecurve x x x x x x x
Complimenten geven x x x x
Nieuwe paadjes aanleggen
Aandachtsemmer x
Gereedschapskist x
Zon laten schijnen op het bloemetje
De ondersteunende opvoedvaardigheid ‘emotieregulatie’ wordt door vrijwel alle pleeggezinnen besproken tijdens de behandeling, namelijk door dertien pleeggezinnen. De werkvorm ‘escalatiecurve’ is hier onderdeel van. Ook ‘duidelijke instructies geven’ wordt door veel pleeggezinnen besproken, namelijk elf gezinnen. De metaforen ‘de zon laten schijnen op het bloemetje’, ‘de aandachtsemmer’ en ‘de gereedschapskist’ worden in de interviews slechts door één of twee pleegouders genoemd en ‘nieuwe paadjes aanleggen’ door geen enkele pleegouder. Deze metaforen lijken vanuit de informatie uit de interviews geen relatie te hebben met een van de vijf kern-opvoedvaardigheden of een van de ondersteunende vaardigheden.
Vanuit acht interviews wordt duidelijk aan welke vaardigheden de pleegouders veel hebben gehad. De kern-opvoedvaardigheid ‘Grenzen stellen’, en de ondersteunende
vaardigheden ‘emotieregulatie’ en ‘duidelijke instructies geven’ worden drie keer genoemd. Daarnaast worden de kern-opvoedvaardigheid ‘je pleegkind stimuleren door aanmoedigen’ en de ondersteunende opvoedvaardigheid ‘complimenten geven’ een enkele keer genoemd. Pleegouders geven ook vaak aan dat de ‘beloningskaart’ en ‘time-out’, beide uitwerkingen van kern-opvoedvaardigheden, bevorderend zijn geweest in het veranderingsproces. Bij twee pleeggezinnen wordt expliciet duidelijk dat ze veel aan deze uitwerkingen hebben gehad omdat ze helpend zijn geweest in het veranderen van het gedrag van het pleegkind. Een pleegouder uit een van deze pleeggezinnen geeft aan:
“F: En aan welke heeft u veel gehad? […] V: En op zich dat token uh, systeem, dat beloningssysteem dat werkt wel. Alleen ja, je merkt nu, nu je een paar jaar verder bent, de rek er een beetje uit is. Het effect wordt echt wel minder. Uhm, maar goed. Hij reageerde daar wel heel goed op.”.
Onduidelijk is of er onderdelen van de inhoud zijn die het veranderingsproces van de pleegouders hebben belemmerd. Wel wordt uit de interviews duidelijk dat zeven
pleeggezinnen een aantal opvoedvaardigheden lastig vonden om aan te leren en toe te passen. Bij drie pleeggezinnen gaat het de kern-opvoedvaardigheid ‘je kind stimuleren door
aanmoedigen’ waarbij ze de ‘beloningskaart’ noemen. Pleegouders geven hierbij aan dat het met name lastig was omdat het pleegkind er niet op reageerde zoals gehoopt was. Twee pleeggezinnen benoemen de ondersteunende opvoedvaardigheid ‘emotieregulatie’ als een vaardigheid die moeilijk toe te passen was. Een van de pleegouders geeft aan:
“I: En welke vond u het lastigst om aan te leren? A: Eh, emotieregulatie. I: Oké. En om toe te passen ook of? A: Ja. I: En waar kwam dat door dat u dat toch wel lastiger vond? A: Ja, weet niet, ja, daar moet je echt heel erg over nadenken.”.
De kern-opvoedvaardigheid ‘Grenzen stellen’ en de ondersteunende opvoedvaardigheid ‘complimenten geven’ worden ieder door één pleeggezin genoemd:
“En welke opvoedvaardigheden vonden jullie dan, vonden jullie lastig om aan te leren? Of om toe te passen? P: Wat ik wel heel.. lastig vond, is complimenten geven. Want als je dat van huis uit niet mee hebt gekregen, is dat best een moeilijke. I: Ja. P: Jij [naar pleegmoeder verwijzend], jou ging dat makkelijker af dan mij. M: Hm-m. Ja. Ja. Ja. Complimenten geven, ja, dat is inderdaad, ja, dat, dan kom je natuurlijk ook je eigen persoon een keer tegen.”.
Zoals eerder genoemd is er tijdens de behandelperiode sprake van
consolidatie/terugval bij tien pleeggezinnen volgens één of meer van de vijf verschillende paden. Tijdens de behandelperiode zijn er vier pleeggezinnen die ieder de
kern-opvoedvaardigheid ‘grenzen stellen’, met de bijbehorende werkvorm ‘time-out’, aanpassen om het beter te laten aansluiten bij het pleegkind. De vaardigheid wordt aangepast aangezien pleegouders er niet aan toe kwamen om alle stappen te doorlopen. De vaardigheden die door twee pleeggezinnen onbewust zijn laten vallen zijn de kern-opvoedvaardigheid ‘zicht en toezicht houden’ en de ondersteunende opvoedvaardigheid ‘emotieregulatie’. Dit betekent dat de pleegouders hetgeen wat ze bij deze vaardigheden geleerd hebben niet meer toepassen vanwege het vergeten toe te passen, ondanks dat is gebleken dat het toepassen van de vaardigheden wel een gewenst effect heeft. Bij de vaardigheden die bewust worden laten vallen gaat het in vier pleeggezinnen om de werkvorm van de kern-opvoedvaardigheid ‘grenzen stellen’, namelijk de ‘time-out’. Verder gaat een enkele keer om de kern-opvoedvaardigheid ‘zicht en toezicht houden’, de ondersteunende kern-opvoedvaardigheid ‘bijhouden van gedrag’ en de werkvormen ‘het beloningssysteem’ en ‘zon laten schijnen op het bloemetje’.
Ook na de behandelperiode is er sprake van één of meerdere paden die belopen worden door ouders als het gaat om het consolideren van de opvoedvaardigheden. Vooral de werkvormen ‘time-out’ en de ‘beloningskaart’ zijn onderdelen van de behandeling waarvan pleegouders aangeven dat ze het niet meer toepassen ondanks dat dit wel gewenst zou zijn. Een pleegouder geeft aan: “Kijk, je past het wel toe, maar toch. Maar toch sommige dingen vergeet je dan weer of dat schiet erbij in.”. Na de behandeling worden de
kern-opvoedvaardigheid ‘grenzen stellen’, de ondersteunende vaardigheden ‘emotieregulatie’, ‘duidelijke instructie’ en ‘complimenten geven’ en de werkvormen ‘beloningskaart’ en ‘de time-out’ door minimaal vijf pleeggezinnen nog steeds gebruikt.
Deelvraag 2: werkwijze
Naast de specifieke inhoud is de werkwijze van de PMTO behandeling van invloed op het veranderingsproces dat pleegouders doormaken. De werkwijze van PMTO kan
onderverdeeld worden in drie onderdelen die met de therapeut gedaan worden; visuele hulpmiddelen, de rollenspellen en ‘trouble-shooten’, en één onderdeel dat door de
pleegouders zelf thuis gedaan wordt, de huiswerkopdrachten. Om informatie te geven over in hoeverre de werkwijze bevorderend of belemmerend is voor het veranderingsproces van ouders moeten de onderdelen los bekeken worden.
Twaalf pleeggezinnen geven in het interview aan dat het gebruik van visuele hulpmiddelen helpend is geweest in het onthouden van de opvoedvaardigheden die in de behandeling aangeleerd worden. De map met informatiebladen die de pleegouders na elke bijeenkomst mee naar huis krijgen wordt het meest genoemd. Deze map pakten pleegouders er regelmatig bij om nog eens de informatie door te lezen en na te gaan hoe een bepaalde techniek ook alweer in elkaar zat. Daarnaast worden de kaartjes met stappen van onder andere de ‘time-out’ en de ‘beloningskaart’ genoemd. Deze hadden pleegouders in huis liggen en hierop konden ze snel terughalen welke stappen er zijn. Ook noemen de pleegouders het gebruik van de flap-over door de PMTO-therapeut. Zo zegt één van de pleegouders op de vraag wat helpend is geweest in het onthouden van de opvoedvaardigheden: “Voor mij is zo’n beeld, zo’n hamburger bijvoorbeeld handig. Ja. En, en ook het visualiseren van die curve. Van ‘o ja’, dat je je realiseert ‘o ja, waar zit ik op die curve?’.”.
Naast de visuele hulpmiddelen worden ook rollenspellen gebruikt om de
opvoedvaardigheden aan te leren. Het gebruik van de rollenspellen is door de pleegouders op verschillende manieren ervaren. Vijf van de veertien pleeggezinnen vonden het niet leuk om te doen, vijf pleeggezinnen vonden het juist leuk om te doen en de overige pleeggezinnen hadden er geen moeite mee maar benoemen het niet als iets leuks. Uit de interviews blijkt dat er één pleegouders is waarbij het gebruik van rollenspellen volgens de pleegouder geen bevorderende werking heeft gehad op het veranderingsproces: “Ik heb daar niks aan. Ik ben alleen maar bezig met hoe akelig zo’n rollenspel is. Ik bedoel, de informatie die je eigenlijk daar zou moeten krijgen, krijg je niet want daar ben je niet mee bezig.”. Het is niet bekend of de rollenspellen bij deze pleegouder belemmerend hebben gewerkt in het veranderingsproces.
Bij de overige pleegouders zijn de rollenspellen bevorderend geweest voor het veranderingsproces, pleegouders geven namelijk aan dat ze nuttig waren. Zo hielpen ze om erachter te komen waar de moeilijkheden liggen en wat de stappen zijn van de vaardigheden:
“En ook wel goed, want dan em, ja, ook dat is een stukje naar de praktijk brengen natuurlijk. En dan eh, ja, dan zie je toch wel hoe je zelf ook reageert. En ja, ook wel waar je sterke en je zwakke punten liggen, en.. Eh, ja, daardoor leer je ook wel om af te maken. Ik denk als je dat niet zou doen, dat je redelijk makkelijk stappen over zou slaan.”.
Twee pleegouders geven expliciet aan dat de rollenspellen geen goede weerspiegeling waren van de werkelijkheid maar desondanks hielpen om de opvoedvaardigheden te leren.
Het gebruik van rollenspellen kon bij de PMTO-behandeling voortkomen uit het stuk ‘trouble-shooten’ dat ook gedaan wordt tijdens de behandeling: “Het is eigenlijk wekelijks een soort evaluatie van hoe is deze week gegaan, wat hebben we gedaan, hoe hebben we het gedaan, wat ging er goed, wat ging er niet goed.”. Met name het feit dat er direct handvatten gegeven worden op de problemen waar pleegouders tegen aan lopen wordt als bevorderend gezien. Slechts bij één pleegouder wordt duidelijk op welke opvoedvaardigheden het ‘trouble-shooten’ in haar behandeling gericht was:
“Je pakt echt, we bespraken ook wel echt de week ervoor, hoe het was gegaan maar ook waar het niet in gelukt was. Weet je dat is.. het is natuurlijk heel mooi om te vertellen waar het lukt maar het is denk ik ook heel goed om te vertellen waar het niet is gelukt. En ja zoals je denk ik ook wel aan mij merkt ben ik wel iemand met heel veel emoties en ook in de irritatie moment ben ik heel heftig. En ja weet je daar leer je natuurlijk ook wel van en als ik dat niet doorspreekt en bewust wordt daar van kan ik er ook niks aan veranderen. Dus ja daar heeft PMTO ook wel een steentje aan bijgedragen. F: Dat heeft er dan denk ik ook wel voor gezorgd dat het toepassen van nouja complimentjes geven, structuur bieden dat dat dan ook makkelijker gaat. V: Ja, je denkt altijd bij je eigen moet ik hem daar nou echt een compliment geven omdat hij tegen je zegt ik heb dit in de prullenbak gegooid hoor, dan denk ik echt neee. Ja weet je daar denk je echt niet over na.”.
De andere pleegouders geven aan dat het ‘trouble-shooten’ in het algemeen helpend is maar noemen de invloed van het ‘trouble-shooten’ op de specifieke opvoedvaardigheden niet.
Tijdens het ‘trouble-shooten’ wordt ook besproken hoe het maken van de
huiswerkopdrachten is gegaan. De huiswerkopdrachten zijn onderdeel van het thuis oefenen met de opvoedvaardigheden. Alle pleegouders geven aan huiswerkopdrachten te hebben gekregen. Slechts één pleegouder gaf aan dat ze de hoeveelheid huiswerkopdrachten teveel vond. De andere pleegouders vonden het prima te doen. Wel kwam het vrijwel bij elk pleeggezin voor dat de huiswerkopdrachten niet altijd gedaan werden in verband met
verschillende contextfactoren. Het maken van de huiswerkopdrachten zorgde bij een aantal pleegouders voor inzicht in de eigen beheersing van de opvoedvaardigheden. Het hielp daarnaast volgens de pleegouders ook als de opvoedvaardigheden eerst aan de hand van een rollenspel waren geoefend met de therapeut. De combinatie van rollenspellen en
huiswerkopdrachten werd dus als bevorderend gezien voor de gedragsverandering van
pleegouders. Naarmate de pleegouders meer oefenden lukte het meer om de vaardigheden aan de leren en het eigen gedrag te veranderen. Een pleegouder geeft dit duidelijk weer met de ondersteunende opvoedvaardigheid ‘duidelijke instructie geven’:
“Kijk, in het begin is dat heel onwennig en kijk, ik, eh, dan moet je dat oefenen en op een gegeven moment, je moet heel concreet zijn, zo van ‘Merel, ga nu de tafel dekken alsjeblieft’. Nou, en dan ben je daarmee bezig, want je oefent dat natuurlijk. En in het begin wilde ze dat natuurlijk totaal niet. En dan op een gegeven moment dan heb je dat redelijk voor elkaar en dan zeg je ‘Merel, ga de tafel dekken nu’.”.
Deelvraag 3: aanvullende kenmerken
Uit de interviews blijken er naast de inhoud en de werkwijze van PMTO twee
aanvullende kenmerken aanwezig te zijn bij de PMTO behandeling die invloed hebben op het veranderingsproces van pleegouders. Het eerste aanvullende kenmerk is het toepassen van psycho-educatie door de therapeut. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van het visualiseren van voorbeelden:
“En eh, toen hebben we een keer een poppetje getekend en toen hebben we allerlei dingen eromheen gezet en toen, bij [naam PMTO-therapeut] dan, onze leidster. En toen hebben wij daar allemaal dingen aangebonden van wat het zou kunnen zijn. En ik ben over het algemeen wel een vrij nuchtere vent, maar toen had ik de tranen wel in m’n ogen staan. En dat is eh, toch wel heel heftig geweest.”.
Pleegouders hebben door de psycho-educatie meer kennis gekregen over waarom hun pleegkind bepaalde gedragingen laat zien. Er is door de PMTO-therapeut met name kennis gegeven over hoe de hersenen in elkaar zitten, de sociaal-emotionele ontwikkeling, woede en hechtingsproblematiek. Deze kennis heeft er bij alle pleegouders voor gezorgd dat ze
aangeven dat ze hun pleegkind op een andere manier zijn gaan benaderen. Dit wordt door een pleegouder als volgt omschreven:
“E: En heeft u meer kennis gekregen over het gedrag over het pleegkind, dat was natuurlijk ook jullie verwachting, maar hebben jullie dat ook echt goed? V: ja dat vind ik van wel, we hebben er een betere kijk op. Soms reageer je nu anders als dat je gedaan zou hebben als je er niet over gepraat had. Dat vind ik wel. M: ja want je
denkt nu.. V: eigenlijk heb je nu meer rust en dat je denkt bij je eigen ik moet gewoon rustig blijven en dat je het even aankijkt dat je denkt van ja ik vind van wel, dat je er meer kijk op hebt.”.
Uit dit citaat en uit andere informatie uit de interviews blijkt dat de psycho-educatie het veranderingsproces van ouders bevorderd. Pleegouders leren door middel van de psycho-educatie op een manier die passend is bij de persoonlijkheid en problematiek van het pleegkind te communiceren. Wat betreft de opvoedvaardigheden lijkt psycho-educatie met name invloed te hebben op de kern-opvoedvaardigheid ‘duidelijke instructie geven’ en de ondersteunende opvoedvaardigheden ‘communicatie’ en ‘emotieregulatie’.
Naast psycho-educatie is ook de PMTO-therapeut bevorderend in het
veranderingsproces van de pleegouders. Elke pleegouder geeft aan een fijne PMTO-therapeut te hebben gehad waarmee een goede band was. De pleegouders geven vaak aan dat de
therapeut kundig was, goed luisterde en altijd goed bereikbaar was. Meerdere pleegouders waren zich bewust van het feit dat de therapeut met PMTO een bepaalde structuur moest aanhouden, maar alle pleegouders geven aan dat de therapeut erg inspeelde op het pleeggezin zelf en de specifieke problemen en vragen waar de pleegouders mee kwamen. Dit werd dan ook als erg prettig ervaren. Met name het geven van vertrouwen, of een ‘boost’ zoals
meerdere pleegouders het noemen, werd als essentieel genoemd in het aanleren en toepassen van de opvoedvaardigheden:
“Wij zijn op vakantie geweest en die eerste week was een dráma, was echt
afschuwelijk, dus je zit op het punt van [zucht]. P2: We gaan naar huis. P1: Gaan we naar huis of doen we dit niet en toen dacht ik van oja [knipt in vingers], ik denk ‘[naam PMTO-therapeut]’. Dus toen heb ik [naam PMTO-therapeut] gebeld en die heeft daar tijd voor uitgetrokken, dus daar heb ik een dik uur in de vakantie mee aan de telefoon gezeten. Dus die geeft dan zoveel.. P2: Boost? P1: Ja, die geeft dan zo’n boost dat je daar weer mee vooruit kan.”.
Deelvraag 4: context
Contextfactoren lijken van invloed te zijn op alle fasen in de gedragsverandering die de pleegouders doormaken. In Tabel 2 is een overzicht weergegeven van de contextfactoren die van invloed zijn. Zoals blijkt uit Tabel 2 kan er onderscheid gemaakt worden in
contextfactoren die een negatieve invloed hebben op het veranderingsproces, factoren die een positieve invloed hebben en factoren die zowel een positieve als een negatieve invloed kunnen hebben.
Tabel 2. Contextfactoren van invloed op het veranderingsproces van pleegouders
Moment in het veranderingsproces Contextfactor
Voorafgaand aan de behandeling - Duur van verblijf pleegkind in pleeggezin +/- - Risicovolle plaatsing -
- Ervaringen eerdere hulpverlening +/- Tijdens (en na) de behandeling - Contact met biologische ouders -
- Werkdruk van pleegouders - - Contact met pleegzorgwerker +
- Contact pleegzorgwerker en PMTO-therapeut + - Duur van de PMTO behandeling -
Van invloed in het gehele veranderingsproces
- Problematiek pleegkind - - Therapie pleegkind + - Samenstelling pleeggezin +/- - Netwerkplaatsing +
- Hoeveelheid overige verplichtingen van het pleeggezin - Noot. - Negatieve invloed op veranderingsproces + positieve invloed op veranderingsproces +/- zowel
negatieve als positieve invloed op veranderingsproces
Alle pleegouders geven aan dat het zeer belangrijk en bevorderend voor hen is geweest dat ze bij de PMTO-therapeut hun verhaal konden doen over alle contextfactoren waar ze mee te maken hadden. Uit de interviews blijken er zes verschillende factoren te zijn die een negatieve invloed hebben op het veranderingsproces van pleegouders. De
contextfactoren met negatieve invloed die het meest genoemd wordt door pleegouders is de problematiek die het pleegkind vertoont. De problematiek van het pleegkind is een van de contextfactoren die bepalen in hoeverre de pleegouders hetgeen dat ze tijdens de PMTO behandeling geleerd hebben kunnen toepassen tijdens en na de behandeling. Een pleegouder geeft hier een voorbeeld van:
“Alleen als ik op een hele rustige manier hem een instructie geef, en dan doe ik het volgens PMTO en hij zit helemaal in zijn eigen waas van boosheid, uh, dan kom ik gewoon niet binnen. Terwijl als hij nu gewoon wat rustiger is en nog steeds wel snel prikkelt en hij heeft nog steeds een emotieprobleem, uh, maar als het nog niet zo heek diep zit dan komt het wel aan en dan werkt het wel.”.
Een contextfactor met een positieve invloed op het veranderingsproces van de pleegouders is de therapie die het pleegkind zelf volgt:
“Welke gebeurtenissen hebben invloed gehad op het effect van PMTO? Denkt u? Y: Zijn, zijn therapie inderdaad. En vooral het samenspel daarbij. Eh, ja, het was aan de ene kant wel handig dat dat tegelijkertijd viel, omdat je dan vanuit twee kanten het probleem aanpakt.”.
Meerdere pleegouders geven aan dat de therapie die het pleegkind volgt een grotere invloed heeft op het probleemgedrag van het kind dan de gedragsverandering van de pleegouders als gevolg van de PMTO behandeling. De therapie die het kind volgt zorgt er in veel gevallen wel
voor dat het kind meer open staat voor de toepassen van de geleerde opvoedvaardigheden door de pleegouders.
Tot slot zijn er drie contextfactoren die zowel een negatieve als een positieve invloed hebben op het veranderingsproces van pleegouders. Zo zorgde de aanwezigheid van
biologische pleegkinderen aanwezig waren bij het ene pleeggezin voor een positieve invloed. De opvoedvaardigheden werden door de pleegouders ook bij hen toegepast en vaardigheden die niet werkte bij het pleegkind konden wel gebruikt worden voor de biologische
pleegkinderen. Ook kon de aanwezigheid van biologische pleegkinderen in het pleeggezin zorgen voor een negatieve invloed op het veranderingsproces. Dit had te maken met het feit dat pleegouders het idee hadden niet altijd genoeg tijd te hebben voor het pleegkind en om de vaardigheden goed toe te passen.
Deelvraag 5: motivatie
Ook de motivatie van de pleegouders heeft invloed op het gehele veranderingsproces van pleegouders bij PMTO. De motivatie heeft invloed op en wordt beïnvloed door alle kenmerken van de PMTO-behandeling en de contextfactoren die eerder genoemd zijn. Twee pleeggezinnen startten hun gedragsverandering in de precontemplatiefase. Aangezien er vanuit de pleegzorgwerker gestuurd wordt naar deelname aan de behandeling kan er
gesproken worden over externe motivatie, er is vanuit de pleeggezinnen zelf geen expliciete hulpvraag. Er was op dat moment nog geen sprake van een uiting van probleemgedrag door het pleegkind. Ook wordt er nog geen link gelegd tussen het eigen handelen en kindgedrag. Passend bij deze fase van verandering is dat er vanuit de pleegouders zelf nog geen motivatie is om te veranderen. Een acute aanleiding om zelf het gedrag te veranderen is er dan ook niet voor de pleegouders:
“En niet zozeer omdat wij die handvatten zouden missen of omdat wij zelf een probleem eh, hadden, maar veel meer omdat wij ja, eh, dat verwacht werd dat wij extra handvatten nodig zouden hebben op het moment dat hij zelf door de therapie extra uit de bocht zou eh, zou vliegen.”.
In de volgende fase van het proces van gedragsverandering wordt er een wisseling van externe naar interne motivatie gemaakt. De externe motivatie is terug te zien in het feit dat in alle veertien gevallen PMTO is aangedragen door de pleegzorgwerker. Drie pleeggezinnen geven aan voor de aanbeveling van PMTO al veel andere hulp gekregen te hebben. Dit leidde in eerste instantie bij twee van die drie pleeggezinnen tot een afwijzing van de PMTO
behandeling. Bij één pleeggezin is de PMTO behandeling aangeraden als aanvulling op de therapie die het pleegkind krijgt. Bij een ander pleeggezin werd PMTO aangeraden naar
aanleiding van onderzoek van de Universiteit van Amsterdam. Hieruit bleek het pleegkind gedragsproblemen te hebben en werd PMTO dus aangeraden. Ondanks dat niet alle
pleeggezinnen probleemgedrag ervaarden van het pleegkind stonden ze uiteindelijk allemaal open voor het krijgen van extra informatie over PMTO.
Kenmerkend voor de volgende fase in het veranderingsproces, de voorbereidingsfase, is interne motivatie. Zoals ook blijkt uit de informatie hierboven is bij de overgang van de contemplatiefase naar de voorbereidingsfase bij de twaalf pleeggezinnen sprake van interne motivatie. Dit geldt ook voor de twee pleeggezinnen die hun veranderingsproces in deze fase zijn gestart. Er was duidelijk sprake van problematiek in het pleeggezin waarvoor ze zelf actief om hulp hebben gevraagd. Wanneer gekeken wordt naar alle veertien pleeggezinnen dan blijkt dat zes pleeggezinnen aangeven zeer gemotiveerd te zijn geweest voor de start van PMTO, zes pleeggezinnen waren redelijk gemotiveerd voor de start. Veel pleegouders geven hierbij aan dat ze open staan om opvoedvaardigheden aan te leren om zo beter om te kunnen gaan met hun pleegkind. Een pleegouder geeft aan: “Nou die motivatie voor die behandeling, die was er zeker wel. Hè, we wilden gewoon, en nog steeds, we willen feitelijk alles doen om te zorgen dat het blijft slagen. En dat gaat gewoon niet vanzelf. Hè.”. Bij twee pleeggezinnen was sprake van een netwerkplaatsing en de pleegouders gaven aan hierdoor extra gemotiveerd te zijn om de behandeling te starten en op alle manieren de situatie te verbeteren:
“Ik wil het gewoon heel erg graag goed doen. Het is me nichtje en ik ben vanaf het begin betrokken ik zag hoe de thuissituatie was en dan komt ze naar ik moest het toch zeker wel goed gaan doen. Dat eigenlijk meer, die druk. En ik wil het ook goed gaan doen dus alles wat ik dan kan leren op wat voor vlak dan ook is mooi meegenomen”. Twee pleeggezinnen geven aan voor de start erg sceptisch te zijn geweest over de behandeling. Dit kwam door slechte ervaringen met eerdere hulpverlening en omdat de problematiek van het pleegkind bleef aanhouden ondanks eerdere gevolgde behandelingen. Aangezien het gedrag van het pleegkind niet verbeterde en de pleegzorgwerker bleef
aangeven dat PMTO zou kunnen helpen hebben de pleegouders uiteindelijk de keuze voor de behandeling toch gemaakt:
“En ik had PMTO vaker al aangedragen gekregen, maar toen had ik daar geen interesse in. Want ik had al vele cursussen gedaan. En uiteindelijk had ik zoiets van: dan ga ik hem nu maar proberen, als laatste redmiddel zeg maar. I: En wat was uw verwachting, voor de start van PMTO? J: Eh, niet hoog. Nee ik was er heel sceptisch in. Dus ik eh, nee. Ik verwachtte niks en ik dacht alles wat ik leer dat is
