De effectiviteit van therapie met inzet van paarden volgens meerdere N=1 studies met ABAB-Design

(1)

De Effectiviteit van Therapie met Inzet van Paarden Volgens Meerdere N = 1 Studies met ABAB-Design

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam Student: M. Kuipers, 10380450 Begeleiding: dhr. Dr. P. J. Hoffenaar Tweede beoordelaar: onbekend Amsterdam, datum 13 mei 2018

(2)

Abstract

This study aimed to investigate the effectiveness of Equine Assisted Therapy (EAT) by means of multiple N=1 studies characterized by an ABAB-design. Four girls with social-emotional problems were recruited for this study; they were 13 to 16 years of age and were signed up for EAT at a youth care facility in the Netherlands. An ABAB-design was used in this study. The initial baseline phase lasted two weeks (A). It was followed up by a treatment phase (B). After two weeks treatment was removed during a withdrawal phase (A). In the last phase treatment was again resumed (B). In the ABAB-design the second AB is a replication of the first AB. Intermediate assessments (14 to 20 questionnaires per respondent) are used to determine state of well-being, motivation, esteem, and mood. For a pre- and posttest the girls

self-reported on psychological problems by means of the SDQ and on (unsafe) attachment by means of the ECR-RC. Results showed no significant effect of EAT on the variables. However, this does not hold for every individual respondent. Desired changes were seen in three respondents in terms of behavior problems, attachment, well-being, self-esteem, and mood. The problems of one respondent increased during the study; on the pretest, she reported more serious problems than her peers. EAT might be effective for some, but for whom should be determined more thoroughly in future research.

Keywords: Equine Assisted Therapy (EAT), social-emotional problems, adolescent girls, effectiveness

(3)

De Effectiviteit van Therapie met Inzet van Paarden Volgens Meerdere N=1 Studies met ABAB-Design.

Therapie met inzet van dieren is een interventie die steeds populairder wordt in Nederland. In 2017 schreef RTL Nieuws dat therapie met dieren beter is dan

„kamertjeshulpverlening‟ (Mijnster, 2017). Kinderen kunnen met hulp van een hond opeens praten (Vasterman, 2016). En Sophie Hilbrand zou door een paard uit haar burn-out geholpen worden, zoals te zien is in het televisieprogramma „Sophie in de mentale

kreukels‟(Disseldorp, 2017). In boeken als „Billy de Kat‟ en „De Paardenjongen‟ staat

beschreven hoe dieren helpend zijn voor kinderen met autisme (Booth, 2016; Isaacson, 2011). De publiciteit over therapie- en activiteiten met dieren is groot en dergelijke interventies worden in toenemende mate toegepast in de jeugdhulpverlening (Hoagwood, Acri, Morrissey, & Peth-Pierce, 2017). Toch is er weinig gedegen onderzoek gedaan. Dit is kwalijk, omdat het bekend is dat een interventie schade kan berokkenen (i.e., toename van problematiek) als de interventie onvoldoende op de cliënt aansluit (Day, Zahn, & Tichavsky, 2015). De vraag is of al dat enthousiasme over dieren in de hulpverlening gerechtvaardigd is. Loopt de hype niet vooruit op het bewijs van de werkzaamheid van de interventies?

Er zijn tal van therapievormen met inzet van dieren denkbaar. Al deze therapievormen vallen onder de benaming Animal Assisted Therapy (AAT). Aan AAT zijn twee belangrijke voorwaarden verbonden: het dier is doelbewust uitgekozen of getraind en een hiertoe

opgeleide therapeut voert de interventie uit (Fine, 2010; Kendall, Maujean, Pepping et al., 2015). De meest ingezette dieren in AAT zijn paarden en honden (Kendall et al., 2015). Van honden is bekend dat zij goed te trainen zijn in onder meer het herkennen van en reageren op emoties. Deze studie richt zich op paardentherapie, in de literatuur staat deze vorm van therapie bekend als Equine Assisted Therapy (EAT). Doordat het paard een prooidier en kuddedier is, is het paard op zoek naar veiligheid en samenwerking met anderen (Burgon,

(4)

2011). Om te overleven, is het paard van nature gevoelig voor de emoties en intenties van anderen, waarbij non-verbale communicatie essentieel is (Burgon, 2011). Gezien deze eigenschappen stelt Bachi (2013) dat het paard sensitief en responsief is. Doordat het paard puur reageert op emoties, gedrag en bewegingen van de cliënt, kan uit deze reactie afgeleid worden of het paard zich op dat moment veilig of onveilig voelt. De therapeut laat de cliënt reflecteren zodat deze inzicht krijgt in zijn of haar gevoelens en gedachten (Holmes,

Goodwin, Redhead, & Goymour, 2011). Dit inzicht maakt het mogelijk om automatische patronen waarin de cliënt geneigd is te vervallen te doorbreken, bijvoorbeeld in relaties met anderen (Bachi, 2013).

Hoewel de interventie zwak theoretisch is onderbouwd, is vanuit verschillende theoretische perspectieven ondersteuning te vinden voor de werkzaamheid. In deze studie worden drie theorieën beschreven die de mogelijke effectiviteit van EAT verklaren. Allereerst wordt de hechtingstheorie vaak genoemd in onderzoeken naar EAT. Intieme relaties met belangrijke personen vormen op jonge leeftijd de hechtingsstijl, waarna het aangaan van andere intieme relaties op latere leeftijd de hechtingsstijl beïnvloedt (Bowlby, 1988). Hierdoor kan een onveilige hechtingsstijl veiliger worden bij het aangaan van positieve relaties. In EAT kan de relatie met het paard dusdanig positief zijn, dat de angst en onzekerheid over relaties met anderen afnemen (Bachi, 2013; Philips Cohen, 2007;). Meerdere onderzoeken bevestigen dat de hechtingsstijl van cliënten in diertherapie veiliger wordt (e.g. Balluerka, Muela,

Amiano & Caldentey, 2014). Het is de verwachting dat EAT ook een positief effect heeft op de hechtingsstijl. In EAT worden namelijk eigenschappen en vaardigheden versterkt die nodig zijn om goede relaties aan te gaan, zoals: samenwerken, assertiviteit, grenzen kennen en aangeven, empathie en intimiteit (Alfonso, Alfonso, Llabre, & Fernandez, 2015; Cook,

(5)

Toch zijn in de literatuur geen onderzoeken te vinden die gericht het effect van EAT op hechting hebben onderzocht.

Naast de hechtingstheorie kan de zelfdeterminatietheorie de eventuele effectiviteit van EAT verklaren. Deze theorie veronderstelt dat het ervaren van autonomie, competentie en verbondenheid bijdraagt aan autonome motivatie (Ryan & Deci, 2000). Met autonome motivatie wordt bedoeld dat een cliënt intrinsiek gemotiveerd is om een doel te behalen, dat de cliënt zichzelf identificeert met het doel of het doel integreert met zijn waarden en normen (Ryan & Deci, 2000). Naarmate autonome motivatie versterkt wordt, zal meer energie, welzijn en creativiteit ervaren worden (Ceci & Kumar, 2016; Nix, Ryan, Manly, & Deci, 1999). Hoewel deze theorie niet eerder onderzocht is als onderbouwing van EAT, lijken de drie principes terug te komen in de therapie. Ten eerste staat bij EAT de band en de interactie tussen de cliënt en het paard centraal, waardoor een bepaalde mate van verbondenheid ervaren wordt. In onderzoek van Kern-Godal, Brenna, Kogstad, Arnevik en Ravndal (2016) noemen de cliënten de relatie die ze met het paard ervaren een van de belangrijkste kenmerken van EAT. Ten tweede wordt in EAT gewerkt aan competenties. Een therapiesessie kan

bijvoorbeeld gericht zijn op het aangeven van een grens om ervoor te zorgen dat het paard niet in de persoonlijke ruimte van de cliënt gaat staan. Doordat de cliënt met behulp van de therapeut steeds kleine succeservaringen opdoet, is het waarschijnlijk dat het gevoel van competentie toeneemt. Onderzoek naar de relatie tussen EAT en competentiebeleving is niet uitgevoerd, wel is bekend dat EAT samenhangt met een toename aan zelfvertrouwen (Bachi, Terkel, & Teichman, 2012; Burgon, 2011; Carlsson, 2018; Holmes et al., 2011; Johansen, 2008; Trotter, Chandler, Goodwin-Bond, & Casey, 2008; Wilson, Buultjens, Monfries, & Karimi, 2017). Tot slot vormt autonomie een belangrijk kenmerk van EAT; de cliënt neemt soms letterlijk de touwtjes in handen om het paard aan te sturen. In de literatuur wordt dit mastery genoemd (Kern-Godal et al., 2016), dit is het ervaren van controle over het paard en

(6)

het bereiken van een goede samenwerking met het paard. Door het verkrijgen van zelfinzicht, het leren van andere gedachten en handelingsopties en het ervaren van controle neemt het gevoel van autonomie toe (Borioni, Marinaro, Celestini et al., 2012).

De derde theorie is de broaden and build theorie (Frederickson, 2004). Waar de zelfdeterminatietheorie veronderstelt dat het versterken van autonomie, competenties en verbondenheid leidt tot welzijn, is deze relatie volgens de broaden and build theorie in tegengestelde richting. Deze theorie veronderstelt namelijk dat naarmate meer positieve emoties worden ervaren, toegang wordt verkregen tot meer acties en gedachten, waarna meer fysieke, mentale en sociale hulpbronnen ontstaan en dat deze hulpbronnen leiden tot

persoonlijke groei en meer positieve emoties (Frederickson, 2004). Vanuit de cognitieve-gedragstherapeutische benadering van EAT creëert de therapeut situaties tussen de cliënt en het paard om deze vervolgens te analyseren op gedachten, gevoelens en gedrag. Hierdoor vormen cliënten nieuwe gedachten en gedragingen (Porter-Wenzlaff, 2007), waardoor hun hulpbronnen waarschijnlijk toenemen. Volgens de broaden and build theorie worden naarmate men over meer hulpbronnen beschikt, gevoelens van persoonlijke groei en welbevinden vergroot (Frederickson, 2004). Verschillende onderzoekers beschreven resultaten die

aansluiten op deze theorie. Onderzoek onder 29 adolescenten toonde aan dat de experimentele groep (14) meer zelfcontrole ervoer en meer tevreden was na 14 tot 24 sessies EAT dan de controlegroep (15) (Bachi, Terkel, & Teichman, 2012). Ook 23 volwassenen met een licht verstandelijke beperking beoordeelden zich vaardiger na 12 maanden EAT te hebben gevolgd (Borioni et al., 2012). Bij vijf kinderen van 10 en 11 jaar met ADHD leek EAT positief effect te hebben op, onder andere, de kwaliteit van leven (Cuypers, De Ridder, & Strandheim, 2011). Onder 24 cliënten in de leeftijd 13 tot 53 jaar die last hadden van nekklachten bleek EAT samen te hangen met het ervaren van meer positieve emoties en een verbeterd welzijn

(7)

(Hakanson, Moller, Lindstrom, & Mattsson, 2009). Kortom zijn er aanwijzingen dat de drie theorieën de eventuele effectiviteit van EAT kunnen onderbouwen.

Ondanks dat EAT in theorie effectief lijkt te zijn op bepaalde vlakken, blijven empirische onderzoeken met een gedegen design en een zorgvuldige steekproeftrekking uit. De uitgevoerde studies kenmerkten zich door kleine onderzoeksgroepen, onzorgvuldige steekproeftrekking en veelal niet-significante resultaten (Hoagwood et al., 2017). Hierdoor kan slechts worden gesproken van aanwijzingen dat EAT effectief kan zijn. Om bij te dragen aan het wetenschappelijke onderzoek rondom de effectiviteit van EAT, onderscheidt dit onderzoek zich op twee gebieden: het design en de steekproef.

Dit onderzoek betreft herhaalde case studies, waarbij meerdere deelnemers gedurende een aantal weken worden gevolgd en afwisselend wel en niet deelnemen aan de therapie. Dit zogeheten ABAB-design wordt getypeerd door vier fasen waarin om de paar dagen metingen worden gedaan (Crumbacher, 2013). Er wordt gestart met een baselinefase, wat als nulmeting geldt. Vervolgens is er een interventiefase. Daarna wordt de interventie teruggetrokken, dit is de tweede baselinefase. Tot slot wordt de interventie weer toegediend, de tweede

interventiefase. Hierdoor fungeert de respondent als zijn eigen controleconditie; de verkregen scores op de interventiefases worden vergeleken met de verkregen scores op de baselinefases (Crumbacher, 2013). Dergelijk onderzoek is niet eerder verricht om de effectiviteit van EAT te onderzoeken, noch in Nederland noch in het buitenland. Het design kent meerdere

voordelen, waaronder het inzichtelijk maken van het verandertraject. Daarnaast wordt inzichtelijk voor wie de interventie effect heeft en voor wie niet (Gast & Ledford, 2014; Valentine, Tanner-Smith, Pustejovsky, & Lau, 2016). Het belangrijkste voordeel van het ABAB-design is dat de effectiviteit getoetst wordt zonder dat daarvoor grote groepen nodig zijn; een gedegen onderzoek met een ABAB-design is een alternatief voor de bekende Randomized Controlled Trial (Crumbacher, 2013; Gast & Ledford, 2014).

(8)

Om meer zicht te krijgen op de doelgroep van EAT is in deze studie gekozen voor de populatie Nederlandse meiden met sociaal-emotionele problematiek. In Nederland wordt EAT ingezet voor de behandeling van meiden met sociaal-emotionele problemen, bijvoorbeeld in residentiële instellingen (Horse your mind, n.d.; Juzt, n.d.). Soms wordt EAT gecombineerd met andere interventies, zoals de Rots en Water Training (Bramascoaching, n.d.; Medifa, n.d.; Zeeuwse Paardenkracht, n.d.). Ook in andere landen vormen meiden met sociaal-emotionele problematiek een belangrijke doelgroep van EAT (Cuffari Toukonen, 2011). Het gaat om meiden die weinig weerbaar zijn, zich niet goed raad weten met hun emoties en gevoelens en hierdoor risico lopen op zowel internaliserende- als externaliserende problematiek

(McCauley, Pavlidis, & Kendall, 1999).

Hoewel EAT grootschalig wordt ingezet voor meiden met sociaal emotionele

problematiek, zijn er slechts twee (scriptie)onderzoeken te vinden die zich specifiek op deze doelgroep richten. Beijer en Rydbeck (2013) deden kwalitatief onderzoek in Zweden bij twaalf meiden. Op basis van interviews en observaties concludeerden zij in de Engelstalige abstract dat EAT positief effect had op het zelfbeeld en zelfvertrouwen. De rest van het artikel is Zweeds, waardoor geen oordeel geveld kan worden over de kwaliteit van het onderzoek. Bauducco (2012) onderzocht zeventien meiden in de leeftijd 13 tot 22 jaar uit een residentiële instelling in Zweden. In dit onderzoek hing EAT samen met een verbetering van zelfbeeld, ontspanning, warme emoties en minder impulsiviteit. Deze resultaten zijn discutabel, aangezien ze ook toe te schrijven zijn aan cognitieve gedragstherapie of medicatie tegen psychische problematiek. Met andere woorden is het onbekend of EAT effectief is voor meiden met sociaal-emotionele problematiek en zo ja, wat het effect is.

Op basis van theorieën en literatuur over EAT en AAT worden effecten verwacht op het vlak van welzijn, motivatie, zelfwaardering, stemming en hechting. Ook is het interessant om veranderingen in verschillende problematiek te onderzoeken, zoals emotionele problemen

(9)

en gedragsproblemen. Kemp, Signal, Botros, Taylor en Prentice (2014) onderzochten de effectiviteit van EAT onder vijftien kinderen van 8 tot 17 jaar die eerder seksueel misbruik meemaakten. Hoewel diverse verbeteringen optraden (e.g., vermindering van

gedragsproblemen, angsten, trauma gerelateerde klachten en symptomen van depressie), waren de veranderingen niet-significant. Dit benadrukt nogmaals het belang van een Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van EAT.

In dit onderzoek wordt in brede zin onderzocht wat de effectiviteit van EAT is en voor wie EAT effectief kan zijn. Hieraan zijn zes deelvragen verbonden. Deelvraag 1: Worden ten opzichte van de voormeting bij de nameting minder symptomen van een angstige- en

vermijdende hechting gezien? Deelvraag 2: Worden ten opzichte van de voormeting bij de nameting verbeteringen gezien omtrent emotionele problemen, gedragsproblemen,

hyperactiviteit/aandachttekort, problemen met leeftijdsgenoten en pro sociaal gedrag? Deelvraag 3: Wordt ten opzichte van de baselinefases welzijn positiever beoordeeld in de interventiefases? Deelvraag 4: Wordt ten opzichte van de baselinefases motivatie positiever beoordeeld in de interventiefases? Deelvraag 5: Wordt ten opzichte van de baselinefases zelfwaardering positiever beoordeeld in de interventiefases? Deelvraag 6: Wordt ten opzichte van de baselinefases stemming positiever beoordeeld in de interventiefases?

In de hierop volgende hoofdstukken worden de methode, onderzoeksresultaten en discussie besproken. In de methode wordt uitgebreid toelichting gegeven op het

onderzoeksdesign en de ingezette instrumenten. In de resultatensectie worden de resultaten per respondent beschreven, ook worden algemene effectgroottes bepaald aangaande hypothese 3 tot en met 6. Tot slot volgt in de conclusie de interpretatie van de resultaten, beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen.

(10)

Methoden

Het onderzoek is goedgekeurd door de Commissie Ethiek van de Faculteit Maatschappij en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam en staat geregistreerd met het referentienummer 2017-CDE-7626.

Design

Het onderzoek betrof een case based time series design (N = 4). Deze vorm van onderzoek wordt in de literatuur ook wel herhaalde casestudy of single case experimental design genoemd. Er is gebruik gemaakt van een ABAB-design. Er werd gestart met een baselinefase; dit is een periode voorafgaand aan de interventie om het startniveau van de te onderzoeken afhankelijke variabelen te bepalen. Hierop volgde de interventiefase, waarin de eerste effecten van de interventie zichtbaar werden. Vervolgens werd deze procedure

eenmalig gerepliceerd, door opnieuw een baseline- en interventiefase in te bouwen. Indien dezelfde (gewenste) verandering optrad, werd gesproken van een effect. Op deze manier fungeerden de deelnemers zowel als de experimentele- en als hun eigen controleconditie. De voornaamste doelen van case-based onderzoek met ABAB-design zijn om uitspraak te doen over de effectiviteit en om te bepalen wanneer, waarom en voor wie de interventie werkte (Borckard, Nash, Murphy et al., 2008; Cohen, Feinstein, Masuda & Vowles, 2014; Holmer, Carr, Halle et al., 2005; Madden, 2012). In de literatuur staat deze vorm van onderzoek bekend als een waardevol alternatief voor Randomized Control Trials (RCT), mits uitgevoerd met een data-analyse programma naast visuele analyse (Crumbacher, 2013; Smith, 2012; Valentine et al., 2016).

Daarnaast heeft een voor- en nameting plaatsgevonden met bestaande vragenlijsten. Deze vragenlijsten zijn gescoord volgens de handleidingen. Per deelnemer is bekeken of er een verschil is tussen de scores op de voor- en nameting. Ook is de procentuele toe- of afname berekend.

(11)

Onderzoeksgroep

De deelnemers aan dit onderzoek waren cliënten van Juzt, een jeugdhulporganisatie die opereert in de provincie Brabant. De inclusiecriteria waren vrouwelijke sekse, leeftijd 13 tot 18 jaar en sociaal-emotionele problematiek. Cliënten bij wie naast sociaal-emotionele problematiek ook sprake is van andere problematiek, zoals een gedragsstoornis, werden uitgesloten van het onderzoek. Ook cliënten bij wie de verwachting was dat het onderzoek teveel van ze zou vragen, qua cognitie of tijdsinvestering, konden niet meedoen.

Er werden zes cliënten van Juzt aangemeld voor het onderzoek. Van deze zes cliënten, startten vijf cliënten als deelnemers aan het onderzoek. Vier deelnemers rondden het

onderzoek af. De analyses zijn uitgevoerd met deze vier deelnemers. In Tabel 1 staat meer informatie over de vier deelnemers aan het onderzoek.

Tabel 1

Algemene Gegevens van de Respondenten

Leeftijd Woonsituatie Opleiding

Respondent 1 13 Bij beide ouders VWO

Respondent 2 14 Bij moeder VMBO-BK

Respondent 3 16 In een gezinshuis Praktijkonderwijs

Respondent 4 13 Bij beide ouders VMBO-GT

Noot. Naar deze algemene gegevens is gevraagd in de voormeting.

De vier deelnemers hadden hun eigen problemen waar ze mee worstelden, maar waren vergelijkbaar in hun, wat beperkte, emotionele competentie (Saarni, 1999). Zij hadden moeite met het benoemen en uiten van gevoelens. De activiteiten tijdens de therapie waren voor alle meiden gelijk; gezien de gelijke aard van de problematiek, was een gelijke benadering mogelijk.

Procedure

De dataverzameling startte in maart 2017 en liep tot juni 2017. Bij de aanmeldingen die vanaf maart 2017 binnen kwamen voor de therapie, gingen de therapeuten na wie geschikt

(12)

kon zijn om aan het onderzoek deel te nemen. Tijdens de intake vroegen de therapeuten of de meiden deel wilden nemen. De onderzoeker heeft met de deelnemers contact opgenomen per e-mail, aan hen is de informed consent brief toegestuurd. Na akkoord voor deelname van de meiden en hun ouders, werd gestart met de eerste vragenlijst. Uiteindelijk zijn vijf deelnemers gestart en hebben vier deelnemers het onderzoek afgerond. Een deelnemer is niet gestart en een deelnemer stopte na 10 weken. De gestopte deelnemer wilde niet verder omdat zij, zoals zij zelf formuleerde, “chagrijnig werd van het steeds weer beantwoorden van dezelfde vragen”.

De vragenlijsten zijn afgenomen via Qualtrics, dit is een veelgebruikte online tool, via dit platform zijn de linkjes naar de vragenlijsten verstuurd waarna de deelnemers de vragen op de telefoon of computer invulden. Twee respondenten hebben hiervoor het emailadres van hun moeder gebruikt.

Twee weken voor de startdatum van de therapie, is de eerste vragenlijst opgestuurd ten behoeve van een voormeting. De eerste vragenlijst was binnen 20 minuten in te vullen en omvatte vragen over persoonlijke- en demografische kenmerken, vragen omtrent angstige- en vermijdende hechtingsstijl en vragen omtrent sterke kanten en moeilijkheden (emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit/aandachttekort, problemen met leeftijdsgenoten en pro-sociaal gedrag). Deze vragenlijst is op het eind van het onderzoek nogmaals

afgenomen ten behoeve van een nameting.

Na de voormeting zijn om de drie a vier dagen kortere vragenlijsten opgestuurd. Het betroffen vragen die veel weg hebben van een dagboekstudie, ofwel een experience samping methode (Larson & Csikszentmihalyi, 1987). Er werd gevraagd naar state-measures die variëren over de tijd, in plaats van naar trate-measures die redelijk stabiel zijn. Deze vragenlijsten waren binnen 5 minuten in te vullen. De deelnemers startten met een twee weken durende baselinefase, waarna ze twee weken therapie kregen (1 sessie per week),

(13)

vervolgens opnieuw een baselinefase en tot slot opnieuw een interventiefase (1 sessie per week).

Idealiter werden achttien metingen per deelnemer gedaan, namelijk een voormeting, zestien tussenmetingen en een nameting, maar in een aantal gevallen is noodgedwongen afgeweken van de planning en beoogde tijdslijn. Zo was een deelnemer tijdens de

onderzoeksperiode een aantal keer ziek, waardoor de interventiefase onderbroken werd en de baselinefase verlengd moest worden. Een andere deelnemer is twee keer vergeten de

vragenlijst in te vullen. Om ervoor te zorgen dat de metingen niet door een tussenperiode werden onderbroken, zijn in deze situaties extra vragenlijsten opgestuurd. Verder was het een aantal keer nodig om een herinnering te sturen aan de deelnemers als zij niet tijdig de

vragenlijst invulden, dit leidde in de meeste gevallen alsnog tot een respons.

Twee respondenten hebben een van de achttien vragenlijsten niet ingevuld. Een respondent heeft drie van de 22 vragenlijsten niet ingevuld. Tot slot heeft een respondent alle vragenlijsten ingevuld. Na afloop van het onderzoek kregen de vier deelnemers een

cadeaubon ter waarde van 25 Euro, omdat ze meer dan 16 vragenlijsten invulden. De therapie liep bij alle deelnemers na afronding van het onderzoek door, waaronder bij de eerder

gestopte deelnemer. De dataverzameling was voldoende om te kunnen analyseren. Meetinstrumenten

Dit onderzoek maakte gebruik van bestaande vragenlijsten en vragenlijsten die

gebaseerd zijn op bestaande vragenlijsten en theorie. Los van de onderstaande variabelen met bijbehorende vragenlijsten, is bij elke meting gevraagd naar belangrijke gebeurtenissen. De gebruikte vragenlijsten zijn op te vragen bij de scriptiebegeleider.

Hechting. Dimensies van hechting zijn gemeten met de Experience in Close

Relationships Questionnaire Revised Child Version (ECR-RC). Dit is een vragenlijst die hechting meet op de vlakken van vermijding en angst (Brenning, Soenens, Braet & Bosmans,

(14)

2011). De vragenlijst bestaat uit 36 items die gescoord zijn met een 7-punts Likertschaal (1 = helemaal niet mee eens; 7 = helemaal mee eens). De richtlijnen vanuit de handleiding

(Brenning et al., 2011) zijn gevolgd bij het (om)scoren en interpreteren.

Sterke kanten en moeilijkheden. De sterke kanten en moeilijkheden zijn gemeten

met de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Deze vragenlijst brengt emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit/aandachttekort, problemen met leeftijdsgenoten en pro-sociaal gedrag in kaart (Goodman, 1997) . De SDQ bestaat uit 25 vragen die

beantwoord zijn op een 3-punts Likertschaal (1 = niet waar; 3 = zeker waar). De richtlijnen vanuit de Nederlandse handleiding (Stinissen, 2008) zijn gevolgd bij het (om)scoren en interpreteren.

Welzijn. Welzijn is onderzocht door de Outcome Rating Scale (ORS) af te nemen

(Miller, Duncan, Brown, Sparks & Claud, 2003). Met vier vragen is op een 7-punts

Likertschaal beantwoord hoe het met de respondent gaat op individueel niveau, thuis, school of werk en in het algemeen (1 = heel slecht; 7 = heel goed). Er is een somscore gevormd, hoe hoger de score des te beter het welzijn.

Motivatie. Vanuit de zelfdeterminatietheorie (Deci & Ryan, 2000) zijn drie vragen geformuleerd om te meten hoe autonoom, competent en verbonden de respondent zich op het moment van testafname voelde. Deze vragen zijn afgeleid van de Basic Psychological Needs Scale (BPNS). De BPNS (Tian, Mengmeng, & Huebner, 2014) bestaat uit vragen die de satisfactie van de basisbehoeften en de behoeftefrustratie meten. Vanwege de omvang van de BPNS en de ingewikkelde formulering van vragen, is ervoor gekozen om de vragen in dit onderzoek te vereenvoudigen en reduceren tot drie vragen die op een 7-punts Likertschaal zijn beantwoord (1 = helemaal niet; 7 = heel erg). Er is een somscore gevormd, hoe hoger de score des te gemotiveerder de deelnemer zich op dat moment voelde.

(15)

Zelfwaardering. De vragen over zelfwaardering zijn gebaseerd op de bestaande Rosenberg-vragenlijst (1965); de items zijn vereenvoudigd tot drie vragen. Er is een item toegevoegd gericht op schaamte, dit is een zelfbewuste emotie die voortkomt uit zelfreflectie en zelfbeoordeling (Lewis, 1995; Tangney, Stuewig, & Mashek, 2007). Schaamte hangt significant samen met (lage) zelfwaardering, maar verschilt op het vlak dat schaamte

gerelateerd is aan gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan (Simonds, Five-Schaw, Susie et al., 2016). De items zijn beantwoord op een 7-punts Likertschaal (1 = helemaal niet; 7 = heel erg). De negatieve items zijn omgescoord, er is een somscore gevormd, hoe hoger de score des te meer zelfwaardering.

Stemming. De vragen over stemming zijn deels overgenomen vanuit de PANAS (Watson, Clark, & Tellegen, 1988) en SPANE (Diener, Wirtz, Tov et al., 2010). Kritiek op de PANAS is dat uitsluitend actieve gevoelens opgenomen zijn. De SPANE is een vragenlijst waarin gevoelens zijn opgenomen met een lagere arousal. Van beide lijsten is een aantal items opgenomen in de in dit onderzoek gebruikte vragenlijst. De items zijn beantwoord op een 7-punts Likertschaal (1 = helemaal niet; 7 = heel erg). Negatieve gevoelens zijn omgescoord en er is een somscore gevormd, hoe hoger deze score des te positiever de stemming.

Data-analyse

Vanuit Qualtrics zijn de data geëxporteerd naar IBM SPSS STATISTICS 22. SPSS is gebruikt om items om te scoren en somscores aan te maken.

Ten behoeve van de voor- en nameting werden de ECR-RC en SDQ gescoord en geïnterpreteerd volgens de eerder genoemde handleidingen. Vervolgens zijn per schaal de procentuele veranderingen bepaald door de volgende berekening toe te passen: (nieuwe schaalscore – oude schaalscore) ÷ oude schaalscore.

Het SPSS bestand met de resultaten van de tussenmetingen is omgezet in meerdere CSV-bestanden, waarna deze bestanden zijn geüpload in de webapplicatie Single Case Design

(16)

Hierarchical Linear Model (SCDHLM) (Valentine et al., 2016). Met dit programma worden de data als hiërarchisch beschouwd (Valentine et al., 2016). Dit wil zeggen dat de data genest zijn binnen de verschillende respondenten. Door de data als hiërarchisch te beschouwen, is gecontroleerd voor individuele verschillen waardoor een algemene effectgrootte bepaald kon worden (Valentine et al., 2016). Per afhankelijke variabele (welzijn, motivatie, zelfwaardering en stemming) is bepaald wat de algemene effectgrootte is van de interventie, waarbij de conditie als onafhankelijke variabele geldt. Ook werden er grafieken verkregen per

deelnemer, waardoor per individu de eventuele effecten van de interventie zichtbaar werden middels visuele analyse (Crumbacher, 2013).

Resultaten Voormeting

Door de voormeting werd de startproblematiek van de respondenten inzichtelijk. In Tabel 2 zijn de scores van de SDQ en ECR-RC weergegeven. De respondenten rapporteerden met name problemen met betrekking tot emotie, contact met leeftijdsgenoten en hechting. Op deze schalen is door drie van de vier deelnemers afwijkend gescoord ten opzichte van de normgroep. Ook valt op dat de problematiek van respondent 4 ernstiger was dan van de andere deelnemers.

(17)

Tabel 2

Voormeting ter Bepaling van Startproblematiek per Respondent

# 1 # 2 # 3 # 4

Emotionele Problemen 3 2 1 3

Gedragsproblemen 1 1 1 1

Hyperactiviteit/Aandachttekort 1 1 1 1

Problemen met Leeftijdsgenoten 2 1 2 2

Pro-sociaal Gedrag 1 1 1 1

Totale Problemen (SDQ) 2 1 2 3

Angstige Hechting 1 3 3 3

Vermijdende Hechting 1 3 3 3

Noot. Gebruikte normgroepen: SDQ jongeren 11-17 jaar, ECR-RC meisjes 12-18 jaar. Met # wordt respondent aangeduid. 1 = normaal/niet-klinisch, 2 = grensgeval/subklinisch, 3 = abnormaal/klinisch.

Tussenmetingen SCDHLM

Met de webapplicatie SCDHLM is geanalyseerd wat het effect van de conditie (0 = A, baselinefases; 1 = B, interventiefases) is op de afhankelijke variabelen welzijn, motivatie, zelfwaardering en stemming. Zoals te zien is in Tabel 3 heeft de interventie minimaal positief en niet-significant invloed gehad op het welzijn. Er bleek geen verschil te zijn tussen de gemiddelden in de baseline- en interventiefase (M = 0.025, SD = 0.243), t(61) = 0.104, p = 0.912, BC-SMD = 0.027. De interventie heeft eveneens minimaal positief en niet-significant invloed gehad op de motivatie. Er was wederom geen verschil tussen de gemiddelden in de baseline- en interventiefase (M = 0.092, SD = 0.139), t(61) = 0.663, p = 0.510, BC-SMD = 0.076. Ditzelfde geldt voor de zelfwaardering; ook hier was geen verschil tussen de

gemiddelden in de baseline- en interventiefase (M = 0.152, SD = 0.282), t(61) = 0.540, p = 0.591, BC-SMD = 0.094. Tot slot bleek de interventie minimaal negatief en niet-significant invloed te hebben op de stemming. Opnieuw was er geen verschil tussen de baseline- en interventiefase (M = -0.102, SD = 0.196), t(61) = -0.519, p = 0.605, BC-SMD = -0.076.

(18)

Tabel 3 Effectgroottes A-B SD Df t P BC SMD Welzijn 0.025 0.243 61 0.104 0.912 0.027 Motivatie 0.092 0.139 61 0.663 0.510 0.076 Zelfwaardering 0.152 0.282 61 0.540 0.591 0.094 Stemming -0.102 0.196 61 -0.519 0.605 -0.076 Noot. Berekend met analyseprogramma SCDHLM; BC-SMD is de maat voor de effectgrootte.

Tussenmetingen visuele analyse

Per deelnemer zijn de data visueel geanalyseerd. Hierdoor is inzichtelijk geworden wat per deelnemer de invloed is geweest van de conditie op de variabelen welzijn, motivatie, zelfwaardering en stemming. Per deelnemer worden de grafieken weergegeven met een bijbehorende toelichting.

Figuur 1

Visuele Analyse van Respondent 1

(19)

Bij visuele analyse van de grafieken van respondent 1 is te zien dat gevoelens van welzijn, motivatie en zelfwaardering toenamen bij de eerste interventiefase ten opzichte van de eerste baselinefase. Dit kan betekenen dat EAT bij respondent 1 een positief effect had op deze variabelen. Vervolgens namen welzijn en zelfwaardering verder toe in de tweede baselinefase en daalden welzijn en zelfwaardering bij de tweede interventiefase; het effect werd niet bevestigd. Motivatie bleef op een gelijk niveau na de eerste interventiefase, maar daalde bij de tweede interventiefase. De stemming van respondent 1 was bij de tweede baselinefase positiever ten opzichte van de andere fases, maar dit verschil kan niet worden toegeschreven aan de interventie.

Respondent 1 heeft twee belangrijke gebeurtenissen meegemaakt tijdens de

onderzoeksperiode die de resultaten mogelijk hebben beïnvloed. Opvallend is de sterke daling van welzijn en zelfwaardering op de negende meting, respondent 1 rapporteerde in deze meting dat zij een slechte schooldag had. Tussen de eerste interventiefase en de tweede baselinefase heeft de respondent een goed rapport gekregen, dit kan de plots positieve

stemming en de toename op welzijn en zelfwaardering (deels) verklaren. In deze gevallen lijkt het negatieve effect van een slechte schooldag en het positieve effect van een goed rapport sterker te zijn dan het effect van de interventie.

(20)

Figuur 2

Noot. Rood = baselinefase; blauw = interventiefase; grijs = gemiddelde van de fase.

Bij visuele analyse van de grafieken van respondent 2 is te zien dat de variabelen weinig varieerden over de gehele onderzoeksperiode. Er is tussen de eerste baselinefase en de eerste interventiefase een kleine toename te zien van de variabelen welzijn, zelfwaardering en een positieve verandering in stemming. Hierna werd in de tweede baselinefase de stemming negatiever en namen welzijn en zelfwaardering af. Dit kan duiden op een klein effect van EAT op deze variabelen bij respondent 2. Na de tweede baselinefase bleven de variabelen welzijn, zelfwaardering en stemming vrijwel constant. De motivatie van respondent 2 had een onregelmatig, sterk variërend patroon met uitschieters naar beneden en boven, deze

uitschieters lijken niet samen te hangen met de conditie.

Een gebeurtenis die de resultaten van respondent 2 kan hebben beïnvloed, is ziekte. De eerste interventiefase is onderbroken vanwege ziekte. Het is mogelijk dat ziekte verklaring biedt voor de negatievere stemming en afname in welzijn en zelfwaardering die worden gezien in de tweede baselinefase. Andere belangrijke gebeurtenissen zijn niet gerapporteerd.

(21)

Figuur 3

Bij visuele analyse van de grafieken van respondent 3 is bij de variabelen welzijn en zelfwaardering het gewenste patroon zichtbaar. Welzijn en zelfwaardering namen sterk toe in de beide interventiefases ten opzichte van de beide baselinefases. Welzijn en zelfwaardering waren positiever bij de eerste interventiefase ten opzichte van de eerste baselinefase, wat op een effect van EAT op deze variabelen lijkt te duiden bij respondent 3. Vervolgens was sprake van een afname in welzijn en zelfwaardering bij de tweede baselinefase, waarna welzijn en zelfwaardering weer toenamen in de tweede interventiefase. Dit betekent dat het gevonden effect bij replicatie bevestigd wordt. De stemming van respondent 3 volgde eenzelfde patroon, hoewel het gemiddelde van de stemming in de tweede baselinefase vergelijkbaar was met het gemiddelde van de eerste interventiefase. De motivatie van respondent 3 bleef in de eerste drie fases stabiel, maar bij de tweede interventiefase is een toename te zien.

(22)

Respondent 3 rapporteerde een aantal belangrijke gebeurtenissen dat een verklaring voor haar resultaten kan bieden. Bij de negende meting was de stemming van respondent 3 negatiever en was haar welzijn en zelfwaardering lager, dit kan (deels) verklaard worden doordat ze die dag gepest is op school. Tijdens de interventieperiodes rapporteerde respondent 3 de therapie als belangrijke positieve gebeurtenis.

Figuur 4

Bij visuele analyse van de grafieken van respondent 4 is een grillig, maar negatief patroon zichtbaar. Welzijn en zelfwaardering namen af en de stemming werd negatiever gedurende de onderzoeksperiode. De motivatie van respondent 4 bleef redelijk stabiel, hoewel een toename is te zien bij de tweede interventiefase ten opzichte van de eerdere fases.

Een belangrijke gebeurtenis die de resultaten van respondent 4 kan hebben beïnvloed, is dat zij op het begin van het onderzoek (derde meting) de relatie met haar vriend verbrak. De

(23)

korte toename van welzijn, zelfwaardering en positievere stemming kunnen hiermee te maken hebben. Vervolgens ging het op het vlak van welzijn, zelfwaardering en stemming slechter met respondent 4, het verbreken van haar relatie zou hiermee te maken kunnen hebben. Ook rapporteerde respondent 4 bij de elfde meting dat de GGD zei dat ze te zwaar is, deze gebeurtenis kan een verklaring bieden voor de zeer sterke afname in welzijn, motivatie, zelfwaardering en de fors negatievere stemming.

Voor- en nameting

Tot slot zijn bij de nameting opnieuw de SDQ en ECR-RC afgenomen, de resultaten zijn wederom gescoord volgens de handleiding. Ook is op basis van de verschillen tussen de schaalscores een procentuele verandering berekend. Per respondent worden de veranderingen tussen de voor- en nameting besproken.

In Tabel 4 zijn de normscores van respondent 1 te zien. Bij de voormeting scoorde ze abnormaal op emotionele problemen; ze scoorde in het grensgebied op problemen met

leeftijdsgenoten en totale problemen. Bij de nameting scoorde respondent 1 in het grensgebied op emotionele problemen; ze scoorde normaal op totale problemen. De problemen die ze ervaart met leeftijdsgenoten bleven onveranderd.

Tabel 4

Respondent 1 Veranderingen Voor- en Nameting

T1 T2 Procentuele toe-/afname

Emotionele Problemen 3 2 - 25.0 %

Gedragsproblemen 1 1 - 50.0 %

Hyperactiviteit/Aandachttekort 1 1 - 33.3 %

Problemen met Leeftijdsgenoten 2 2 0.0 %

Pro-sociaal Gedrag 1 1 + 28.6 %

Totale Problemen (SDQ) 2 1 - 22.2 %

Angstige Hechting 1 1 - 35.3 %

Vermijdende Hechting 1 1 - 29.4 %

Noot. Gebruikte normgroepen: SDQ jongeren 11-17 jaar, ECR-RC meisjes 12-18 jaar. Met # wordt respondent aangeduid. 1 = normaal/niet-klinisch, 2 = grensgeval/subklinisch, 3 =

(24)

abnormaal/klinisch.

In Tabel 5 is te zien dat respondent 2 bij de voormeting in het grensgebied scoorde op emotionele problemen en klinisch op angstige- en vermijdende hechting. Bij de nameting is de emotionele problematiek toegenomen tot abnormaal niveau. Daarnaast scoorde ze op de nameting in het grensgebied op hyperactiviteit/aandachttekort. Door deze toename aan problematiek, werd de totale problematiek een grensgeval bij de nameting. De onveilige hechtingssymptomen bleven onveranderd.

Tabel 5

Emotionele Problemen 2 3 + 33.3 %

Hyperactiviteit/Aandachttekort 1 2 + 50.0 %

Pro-sociaal Gedrag 1 1 - 10.0 %

Totale Problemen (SDQ) 1 2 + 23.1 %

Vermijdende Hechting 3 3 + 7.0 %

Noot. Gebruikte normgroepen: SDQ jongeren 11-17 jaar, ECR-RC meisjes 12-18 jaar. Met # wordt respondent aangeduid. 1 = normaal/niet-klinisch, 2 = grensgeval/subklinisch, 3 = abnormaal/klinisch.

In Tabel 6 is te zien dat respondent 3 bij de voormeting in het grensgebied scoorde op de schalen problemen met leeftijdsgenoten en totale problematiek; ze scoorde klinisch op beide hechtingsschalen. Op de nameting is de emotionele problematiek toegenomen tot abnormaal niveau. Hyperactiviteit/aandachttekort bevond zich in het grensgebied, de problematiek met leeftijdsgenoten bleef onveranderd en de totale problematiek bevond zich net als bij de voormeting in het grensgebied. Zowel angstige hechting als vermijdende hechting zijn afgenomen tot normaal niveau, met name de symptomen van een angstige hechting zijn fors afgenomen.

(25)

Tabel 6

Emotionele Problemen 1 3 + 40.0 %

Hyperactiviteit/Aandachttekort 1 2 - 20.0 %

Pro-sociaal Gedrag 1 1 + 16.7 %

Totale Problemen (SDQ) 2 2 + 11.8 %

Noot. Gebruikte normgroepen: SDQ jongeren 11-17 jaar, ECR-RC meisjes 12-18 jaar. Met # wordt respondent aangeduid. 1 = normaal/niet-klinisch, 2 = grensgeval/subklinisch, 3 = abnormaal/klinisch.

In Tabel 7 is te zien dat respondent 4 bij de voormeting abnormaal scoorde op emotionele problemen en totale problematiek; ze scoorde in het grensgebied op problemen met leeftijdsgenoten; op zowel angstige- als vermijdende hechting scoorde ze klinisch. Bij de nameting waren de emotionele- en totale problematiek onveranderd, deze bevonden zich nog steeds op abnormaal niveau. De problemen met leeftijdsgenoten zijn toegenomen tot

abnormaal niveau. Ook gedragsproblemen zijn toegenomen, deze bevonden zich in het grensgebied. Op de schalen angstige- en vermijdende hechting werd klinisch gescoord; wat opvalt, is dat de symptomen van een angstige hechting zijn toegenomen.

(26)

Tabel 7

Emotionele Problemen 3 3 0.0 %

Gedragsproblemen 1 2 + 33 %

Hyperactiviteit/Aandachttekort 1 1 - 25 %

Problemen met Leeftijdsgenoten 2 3 + 20 %

Pro-sociaal Gedrag 1 1 - 12.5 %

Totale Problemen 3 3 + 14.3 %

Angstige Hechting 3 3 + 28.4 %

Noot. Gebruikte normgroepen: SDQ jongeren 11-17 jaar, ECR-RC meisjes 12-18 jaar. Met # wordt respondent aangeduid. 1 = normaal/niet-klinisch, 2 = grensgeval/subklinisch, 3 = abnormaal/klinisch.

Overkoepelend per variabele en respondent

In Tabel 8 is een overzicht geplaatst van de resultaten op basis van visuele analyse en vergelijking tussen de voor- en nameting per respondent. Drie van de vier respondenten lieten de gewenste veranderingen zien op de variabelen welzijn, zelfwaardering, gedragsproblemen, angstige- en vermijdende hechting. Respondenten 1 en 3 lieten de meeste gewenste

veranderingen zien, waarbij de gewenste veranderingen van respondent 1 bij de voor- en nameting het beste zichtbaar waren, terwijl de gewenste veranderingen van respondent 3 bij de tussenmetingen het beste zichtbaar waren. Bij respondent 2 werden enige gewenste veranderingen waargenomen, maar deze zijn niet krachtig. Bij respondent 4 is de

problematiek toegenomen en zijn geen gewenste veranderingen opgetreden, met uitzondering van minimale veranderingen op de schalen hyperactiviteit/aandachttekort en vermijdende hechting.

(27)

Tabel 8

Overzicht van de Resultaten per Respondent

#1 #2 #3 #4 Welzijn + + ++ 0 Motivatie + 0 0 0 Zelfwaardering + + ++ 0 Stemming 0 + ++ 0 Emotionele Problemen ++ -- -- 0 Gedragsproblemen + + + -- Hyperactiviteit/Aandachttekort + -- -- +

Problemen met Leeftijdsgenoten 0 0 0 --

Pro-sociaal Gedrag + - + -

Totale Problemen ++ -- - -

Angstige Hechting + + ++ --

Vermijdende Hechting + - ++ +

Noot. Met # wordt respondent aangeduid. Visuele analyse: ++ = twee keer waargenomen effect, + = eenmalig waargenomen effect, 0 = geen waargenomen effect. Voor- en nameting: ++ = gewenste verandering volgens normscores, + = gewenste procentuele verandering, 0 = geen verandering, - = ongewenste procentuele verandering, -- = ongewenste verandering volgens normscores.

Discussie

In dit onderzoek is de effectiviteit van Equine Assisted Therapy (EAT) onderzocht voor meiden met sociaal-emotionele problematiek. Allereerst is onderzocht wat de eventuele effecten van EAT zijn. Hoewel van significante effecten niet gesproken wordt, zijn bij drie van de vier deelnemers de gewenste veranderingen opgetreden met betrekking tot hechting, gedragsproblemen, welzijn, zelfwaardering en stemming. Nadat de voormetingsscores met de nametingsscores vergeleken zijn, bleek er voor drie van de vier deelnemers een afname te zijn in onveilige hechting. Bij drie van de vier deelnemers was bij de visuele analyse van de tussenmetingen een positieve trend zichtbaar voor welzijn, zelfwaardering en stemming die samen leek te hangen met EAT. De gewenste veranderingen op gebied van emotionele problemen, hyperactiviteit/aandachttekort, pro-sociaal gedrag en motivatie zijn uitgebleven. Deze bevindingen sluiten aan bij eerdere onderzoeken waarin diertherapie in het algemeen en paardentherapie in het bijzonder samenhingen met een veiligere hechting

(28)

(Balluerka et al., 2014) en een afname van gedragsproblemen (Nurenberg et al., 2015). Een studie naar EAT voor kinderen met autisme toonde aan dat welzijn en zelfwaardering volgens ouders significant verbeterde (Tan & Simmonds, 2018). Volgens een literatuurstudie van Johansen (2008) werden vergelijkbare resultaten verkregen bij mensen met

stemmingsstoornissen. Toch sluiten niet alle bevindingen aan bij de bestaande literatuur. Zo heeft eerder onderzoek aangetoond dat emotionele problematiek bij jongeren afnam na een interventie met inzet van paarden (Alfonso et al., 2015; Tsantefski, Briggs, Griffiths, & Tidyman, 2017), in tegenstelling tot wat de huidige aantoont. Ook was volgens de literatuur een afname in ADHD-symptomen te verwachten (Busch et al., 2016; Tsantefski et al. 2017), maar die afname bleef in deze studie uit.

De huidige studie beoogde, naast het onderzoeken van eventuele effecten, ook zicht te geven op voor wie EAT effectief is. Hierbij lag de focus op meiden met sociaal-emotionele problematiek in de leeftijd 13 tot 16 jaar. De resultaten bleken per respondent sterk te verschillen. Een van de deelnemers liet duidelijk verbeteringen zien op het vlak van welzijn, zelfwaardering, stemming, onveilige hechting en pro-sociaal gedrag. Een andere deelnemer verbeteringen zien met betrekking tot emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit/aandachttekort, onveilige hechting en pro-sociaal gedrag. De interventie lijkt bij deze twee deelnemers samen te hangen met de gewenste vooruitgang. Deze twee

deelnemers waren niet overeenkomstig wat betreft leeftijd (13 en 16 jaar), woonsituatie (thuis bij beide ouders en in een gezinshuis) en opleidingsniveau (vwo en praktijk onderwijs). Op basis van de achtergrondinformatie van deze deelnemers is niet te verklaren waarom de interventie bij hen samenhangt met de eerder beschreven verbeteringen. Wel rapporteerde de deelnemer wiens welzijn, zelfwaardering en stemming duidelijk verbeterden dat

paardentherapiesessies plezierige gebeurtenissen waren. Dit doet vermoeden dat de mate waarin plezier wordt ervaren aan de therapie een modererende factor is.

(29)

Bij een deelnemer nam de problematiek tijdens de onderzoeksperiode toe. De

toename in problematiek kan verklaard worden. De betreffende deelnemer heeft in het begin van het onderzoek, bij de derde tussenmeting, haar relatie verbroken. De startproblematiek van de deelnemer was ernstig. Ze rapporteerde forse problemen met emoties, leeftijdsgenoten en hechting. Aangezien deze deelnemer aanvankelijk moeite had met het aangaan van relaties en met het reguleren van haar emoties, had zij onvoldoende vaardigheden om op een adequate wijze met de relatiebreuk om te gaan waardoor zij zich alsmaar slechter voelde

(Nolen-Hoeksema, 1991; Tran & Joormann, 2015). EAT lijkt een te lichte interventie voor ernstige sociaal-emotionele problematiek in combinatie met heftige gebeurtenissen, zoals het verbreken van een relatie (Tak, Bosch, Begeer & Albrecht, 2015).

Op basis van de resultaten kan een uitspraak gedaan worden over de theorie die het meest waarschijnlijk is als verklaring van de eventuele effectiviteit van EAT. In deze studie zijn drie theorieën gekoppeld aan EAT, namelijk de hechtingstheorie, de

zelfdeterminatietheorie en de broaden and build theorie. Omdat bij drie van de vier meiden een afname te zien was in onveilige hechting, lijkt de hechtingstheorie van toepassing te zijn. Deze theorie veronderstelt dat een positieve relatie met het paard en met de therapeut

aangegaan werd, waardoor de hechtingsstijl veiliger werd (Byrd, Patterson, & Turchik, 2010; Kurdek, 2009). Dit heeft tot gevolg dat relaties met anderen verbeterden (Chardonnens, 2009; Yorke, Adams, & Coady., 2008). Vanuit deze beredenering was het aannemelijk dat ook de problemen met leeftijdsgenoten af zouden nemen, maar dit kon in het huidige onderzoek niet worden aangetoond. Wellicht dat op lange termijn relaties met leeftijdsgenoten alsnog verbeteren, in dat geval gaat het om een sleeper-effect (Capon & Hulbert, 1973).

Daarnaast geven de resultaten van het onderzoek aanwijzingen dat de broaden and build theorie van toepassing is. De deelnemer die bij de visuele inspectie van de

(30)

stemming, rapporteerde de therapiesessies als belangrijkste plezierige gebeurtenissen tijdens de interventiefases. Dit duidt erop dat zij de therapie als plezierig ervoer. Volgens deze theorie heeft zij zich vanuit plezier opengesteld voor nieuwe ervaringen, waardoor ze haar hulpbronnen verrijkte en waardoor de gewenste veranderingen zich voordeden (Kok & Fredrickson, 2010). Ook andere onderzoekers noemen dat plezier in de therapie een van de belangrijkste factoren in het succes van EAT is (Bizub, Joy, & Davidson, 2003; Ewing et al., 2007; Schulz, Remick-Barlow, & Robbins, 2007; Trotter, 2007). Het wordt geadviseerd om in vervolgonderzoek zowel de hechtingstheorie als de broaden and build theorie mee te nemen als potentiële onderbouwing van EAT.

Een interessante en onverwachte bevinding van dit onderzoek is dat bij drie van de vier deelnemers geen afname van emotionele problematiek optrad. Aangezien de deelnemers met sociaal-emotionele problematiek werden aangemeld voor EAT bij Juzt, kan de

emotionele problematiek gezien worden als primaire uitkomstmaat. Dat juist de sociaal-emotionele problematiek bij drie van de vier deelnemers hetzelfde bleef (een deelnemer) of verslechterde (twee deelnemers), kan duiden op een iatrogeen effect. Een iatrogeen effect is een nadelig gevolg van medisch of psychologisch ingrijpen (Zane, Welsh, & Zimmerman, 2016). Dit effect kan zijn optreden omdat de interventie onvoldoende aansloot bij de What Works principes, gelet op de risico-, behoeften- en responsiviteitsbeginselen van de meiden (Nation et al., 2003). Los van de interventie, kon het veelvuldig invullen van de vragenlijsten tot gevolg hebben dat de emotionele problematiek verergerde, waarbij het eveneens om een iatrogeen effect ging. De deelnemer die stopte met het onderzoek gaf aan chagrijnig te worden van de vragenlijsten, wat het iatrogene effect van het onderzoek aannemelijk maakt. In het onderzoek werd van de deelnemers gevraagd dat zij om de drie dagen reflecteerden op hun gevoelens, iets wat voor meiden met sociaal-emotionele problematiek lastig is en de problematiek kan verergeren (Boscarino, 2009; Jorm, Kelly & Morgan, 2007). Indien dit

(31)

laatste het geval was, moet in vergelijkbaar vervolgonderzoek aandacht zijn voor de belastbaarheid van de deelnemers om in te schatten of zij het veelvuldig invullen van vragenlijsten over gevoelens aankunnen.

Ondanks de krachten van het onderzoek, kende het onderzoek ook beperkingen. Allereerst kan de onderzoeksopzet bekritiseerd worden. Het onderzoek beoogde richting te geven aan vervolgonderzoek door inzicht te krijgen in eventuele effecten, de theoretische onderbouwing en de doelgroep van EAT. Vanuit dit oogpunt werd het onderzoek breed opgezet, zonder vooraf duidelijke verwachtingen over effecten te formuleren. Hierdoor is geen eenduidige conclusie te trekken over de effectiviteit of over de reden dat bepaalde effecten bij bepaalde respondenten optraden of uitbleven (Field, 2009). Een ander kritiekpunt over de onderzoeksopzet is dat de eerste baselinefase te kort duurde (Lane & Gast, 2014). Idealiter duurde de eerste baselinefase voort totdat een stabiele nulmeting verkregen is. In dit onderzoek is van deze richtlijn afgeweken, omdat een lange baseline teveel uitval zou

opleveren en omdat, gezien de problematiek, niet te lang gewacht kon worden met het starten van de interventie. Doordat de eerste baselinefase te kort was, kunnen de veranderingen die bij de eerste interventiefase optraden niet onomstotelijk toegewezen worden aan de

interventie. De te korte eerste baselinefase schaadt de interne validiteit van het onderzoek (Field, 2009; Valentine et al., 2016).

Ook op de onderzoeksgroep kan kritiek geuit worden. De onderzoeksgroep bestond uit vier deelnemers, waardoor de onderzoeksgroep te klein was om verschillen tussen de voor- en nametingen statistisch te toetsen (Field, 2009). Hierdoor waren uitspraken over significante verschillen en eventuele effecten van EAT wat betreft de voor- en nametingen niet mogelijk. Daarnaast werden de meiden aangemeld met sociaal-emotionele problematiek en leken ze hierin vergelijkbaar te zijn, maar bij voormeting bleek toch dat de vorm en mate van de problematiek per deelnemer verschilden. Zo rapporteerde een deelnemer geen

(32)

hechtingsproblemen en rapporteerde een andere deelnemer geen emotionele problemen. Daar de gelijkheid van respondenten belangrijk is voor de generaliseerbaarheid van een onderzoek, is de generaliseerbaarheid van dit onderzoek twijfelachtig (Field, 2009).

Tot slot moet er een kritische noot geplaatst worden bij de gebruikte methode. De webapplicatie Single Case Design Hierarchical Linear Model (SCDHLM) (Valentine et al., 2016) is gebruikt om de data van de tussenmetingen te analyseren. Voorheen werd single case data vooral visueel geanalyseerd, waardoor een effectgrootte ontbrak en er geen vergelijking met Randomized Controlled Trials mogelijk was (Morgan & Morgan, 2007). SCDHLM is ontstaan vanuit de behoefte om een effectgrootte te berekenen met single case data. Met SCDHLM is zowel visuele- als statistische analyse mogelijk. Hoewel Valentine et al. (2016) gedetailleerd beschreven hoe de webapplicatie gebruikt wordt, geniet SCDHLM in de wetenschap nog weinig bekendheid. Dit heeft wellicht tot gevolg dat het onderzoek minder gemakkelijk te repliceren is, wat afbreuk doet aan de betrouwbaarheid van het onderzoek (Baarda, De Goede, & Teunissen, 2005).

Ondanks de zojuist beschreven beperkingen, onderscheidt het onderzoek zich op basis van het design van andere onderzoeken en dit is de voornaamste kracht van dit onderzoek. In deze studie is gebruik gemaakt van het ABAB-design. Er is gestart met een baselinefase, waarna de interventie werd geïntroduceerd. Hierna werd de interventie gestopt (de tweede baselinefase) en opnieuw geïntroduceerd (de tweede interventiefase). Alle fases duurden twee weken. Dit onderzoeksdesign is uitzonderlijk, omdat de meeste behandelaren niet willen dat een

interventie twee weken wordt onderbroken (Dallery & Raiff, 2014). Door het ABAB-design hebben de respondenten zowel als hun eigen controle- als experimentele conditie gefungeerd, waardoor de resultaten daadwerkelijk overtuigingskracht hebben (Crumbacher, 2013).

Dit onderzoek heeft implicaties voor de klinische praktijk en toekomstig onderzoek. Het is belangrijk dat wordt gewerkt aan de programma-integriteit van EAT. Dit is zowel van

(33)

belang voor de klinische praktijk als voor toekomstig onderzoek. Vooralsnog bestaat er geen behandelprotocol dat als richtlijn geldt, waardoor er geen waarborging is dat de interventie uitgevoerd wordt zoals deze bedoeld is (De Lange & Chenevert, 2009). Hierdoor hebben behandelaren de vrijheid om een eigen invulling te geven aan de interventie. Dit heeft tot gevolg dat het doen van algemene uitspraken over de effectiviteit van EAT vrijwel

onmogelijk is, omdat de verkregen resultaten afhangen van hoe de behandelaar de interventie vormgeeft (Bruinsma & Konijn, 2008). Het schrijven van een protocol van EAT is de basis waar in de klinische praktijk gestart mee moet worden (Van Yperen, 2003), alvorens grootschalig vervolgonderzoek ter beoordeling van de effectiviteit kan plaatsvinden.

Wat betreft vervolgonderzoek wordt geadviseerd om verdiepend onderzoek te doen naar de werkzame factoren van EAT, waarbij aandacht is voor zowel de hechtingstheorie als de broaden and build theorie. Hierbij kunnen de mate van hechting aan het paard en de mate waarin de cliënt plezier ervaart aan de therapie meegenomen worden als modererende factoren. Ook wordt geadviseerd om de motivatie in vervolgonderzoek mee te nemen als trate-measure. In deze studie is motivatie meegenomen als state-measure en bleek bij drie van de vier deelnemers stabiel te blijven. Wellicht verandert de motivatie wel op de langere termijn als de variabele beschouwd wordt als trate-measure, wat betekent dat de

zelfdeterminatietheorie alsnog als onderbouwing van EAT kan fungeren. Daarnaast is het belangrijk dat de doelgroep van EAT exacter bepaald wordt, dit kan door verschillende kleine studies te doen die vergelijkbaar zijn met het huidige onderzoek. Zodra meer zicht is op zowel de theoretische onderbouwing als de doelgroep en de programma-integriteit is aangescherpt, kan grootschalig onderzoek met een controle- en experimentele conditie plaatsvinden om een uitspraak te doen over de effectiviteit van EAT.

Samenvattend zijn er bij drie van de vier deelnemers gewenste veranderingen gezien op gebied van hechting, gedragsproblemen, welzijn, zelfwaardering en stemming. Het huidige

(34)

onderzoek toont aan dat EAT veelbelovend is voor bepaalde meiden met sociaal-emotionele problematiek, maar van effectiviteit wordt vooralsnog niet gesproken. Twee respondenten laten zeer duidelijk verbetering zien op meerdere vlakken. Bij een respondent is sprake van verslechtering. Therapie met inzet van dieren kan effectief zijn, wellicht in sommige gevallen zelfs beter dan kamertjeshulpverlening zoals RTL noemde (Mijnster, 2017), maar vooralsnog is voorzichtigheid geboden bij het aanbieden van deze interventie aan kwetsbare jongeren.

(35)

Referenties

Alfonso, S. V., Alfonso, L. A., Llabre, M. M., & Fernandez, M. I. (2015). Project stride: An equine-assisted intervention to reduce symptoms of social anxiety in young women. Explore, 11, 461-467. doi:10.1016/j.explore.2015.08.003

Baarda, B.D., de Goede, M.P.M. & Teunissen, J. (2005). Basisboek kwalitatief onderzoek. Houten/ Groningen: Noordhoff Uitgevers.

Bachi, K. (2013). Application of attachment theory to equine-faclitated

psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 43, 187-196. doi:10.1007/s10879-013-9232-1

Bachi, K., Terkel, J., & Teichman, M. (2012). Equine-facilitated psychotherapy for at-risk adolescents: The influence on self-image, self-control and trust. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 17, 298-312. doi:10.1177/1359104511404177

Balluerka, N., Muela, A., Amiano, N., Caldentey, M. A. (2014). Influence of animal assisted therapy (AAT) on the attachment representations of youth in residential care. Children and Youth Service Review, 42, 103-109. doi:10.1016/j.childyouth.2014.04.007

Bauducco, S. V. (2017). Equine assisted psychotherapy with suicidal girls: understanding the changes over time. Orebro, Sweden: Orebro University.

Beijer, F., & Rydbeck, M. (2013). “When my anxiety is too hard to handle and I feel the need to cut myself, then I can go to the horse” – A study about equine assisted therapy as treatment for girls who harm themselves. Trollhattan: University College West. Bizug, A. L., Joy, A., & Davidson, L. (2003). It‟s like being in another world. Demonstrating the benefits of therapeutic horseback riding for individuals with psychiatric disability. Psychiatric Rehabilitation Journal, 26, 377-384. doi:10.2975/26.2003.337.384

Booth, L. (2016). Billy de Kat: Redder in Nood. Amsterdam: The House of Books. Borckardt, J. J., Nash, M. R., Murphy, M. D., Moore, M., Shaw, D., & O‟Neil, P. (2008). Clinical practice as natural laboratory for psychotherapy research: A guide to case-based time-series analysis. American Psychologist, 63(2), 77-95. doi:10.1037/0003-066x.63.2.77

Borioni, N., Marinaro, P., Celestini, S., Del Sole, F., Magro, R., Zoppi, D., … Bonassi, S. (2012). Effect of equestrian therapy and onotherapy in physical and psycho-social performances of adults with intellectual disability: a preliminary study of evaluation tools based on the ICF classification. Disability and Rehabilitation, 34, 279-287. doi:10.3109/09638288.2011.605919

(36)

Boscarino, J., Figley, C. R., Adams, R. E., Galea, S., Resnick, H., Fleischman, A. R., … Gold, J. (2009). Adverse reactions associated with studying persons recently exposed to mass urban disaster. Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 515-524. doi:10.1097/01.nmd.0000135476.20580.ae

Bowlby, J. (1988). Attachment, communication, and the therapeutic process. A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New York, VS: Basic Books.

Bramascoaching (n.d.). Rots en Water Training Xtra. Opgehaald op 25 maart 2018 van http://bramascoaching.nl/rots-en-water-training.

Brenning, K., Soenens, B., Braet, C., & Bsmans, G. (2011). An adaptation of the experiences in close relationships scale-revised for use with children and adolescents. Journal of Social and Personal Relationships, 28, 1048-1072. doi:10.1177/0265407511402418 Burgon, H. L. (2011). „Queen of the world‟: Experiences of „at-risk‟ young people

participating in equine-assisted learning/therapy. Journal of Social Work Practice, 25, 165-183. doi:10.1080/02650533.2011.561304

Busch, C., Tucha, L., Talarovicova, A., Fuermaier, A. B. M., Lewis-Evans, B., & Tucha, O. (2016). Animal assisted interventions for children with attention deficit/hyperactivity disorder: A theoretical review and consideration of future researsch directions. Psychological Reports, 118, 292-331. doi:10.1177/0033294115626633

Byrd, K. R., Patterson, C. L., & Turchik, J. A. (2010). Working alliance as a mediator of cliënt attachment dimensions and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 47, 631-636. doi:10.1037/a0022080

Capon, N.; Hulbert, J. (1973). "The sleeper effect: An awakening". Public Opinion

Quarterly, 37, 333-358. doi:10.1086/268097

Carlsson, C. (2018). Equine-assisted social work counteracts self-stigmatisation in self -harming adolescents and facilitates a moment of silence. Journal of Social Work Practice, 32, 17-30. doi:10.1080/02650533.2016.1274883

Ceci, M. W., & Kumar, V. K. (2016). A correlational study of creativity, happiness, motivation, and stress from creative persuits. Journal of Happiness Studies, 17, 609-626. doi:10.1007/s10902-015-9615-y

(37)

Chardonnens, E. (2009). The use of animals as co-therapists on a farm: The child-horse bond in person centerede quine-assisted psychotherapy. Person-Centered and Experiential Psychotherapies, 8, 319-332. doi:10.1080/14779757.2009.9688496

Cohen, L. L., Feinstein, A., Masuda, A., & Vowles, K. E. (2014). Single-case research design in pediatric psychology: Considerations regarding data analysis. Journal of pediatric psychology, 39, 124-137. doi:10.1093/jpepsy/jst065

Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., & Van der Kolk, B. (2005). Complex trauma. Psychiatric annals, 35, 390-398. Opgehaald op 10 oktober 2017 van http://nursebuddha.files.wordpress.com/2011

Crumbacher, C. A. (2013). Examining treatment effects for single-case ABAB designs through sensitivity analyses. Ohio, VS: Ohio University.

Cuffari Toukonen, M. (2011). The relationship between adolescent girls and horses: Implications for equine assisted therapies. Ohio: Kent State University. Cumella, E. J., & Simpson, S. (2007). Efficacy of equine therapy: Mounting evidence. Wickenburg, AZ: Remuda Ranch Center for Anorexia and Bulimia.

Cuypers, K., De Ridder, K., & Strandheim, A. (2011). The effect of therapeutic horseback riding on 5 children with attention deficit hyperactivity disorder: A pilot study. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 17, 91-908.

doi:10.1089/acm.2010.0547

Dallery, J. & Raiff, B. (2014). Optimizing behavioral health interventions with single-case designs: from development to dissemination. Translational Behavioral Medicine, 4, 290-303. doi:10.1007/s13142-014-0258-z

Day, J. C., Zahn, M. A., & Tichavsky, L. P. (2015). Waht works for whom? The effect of gender responsive programming on girls and boys in secure detention. Journal of Research in Crime and Delinquency, 52, 93-129. doi:10.1177/0022427814538033 Diener, E., Wirtz, D., Tov, W., Kim-Prieto, C., Choi, D., Oishi, S., & Biswar-Diener, R. (2010). New well-being measures: Short scales to assess flourishing and positive and negative feelings. Social Indicators Research, 97, 143-156.

doi:10.1007/s11205-009-9493-y

Disseldorp, R. (2017). Sophie Hilbrand maakt programma over „mentale kreukels‟. Opgehaald op 4 april van http://www.parool.nl/kunst-en-media.

Ewing, C. A., MacDonald, P. M., Taylor, M., & Bowers, M. J. (2007). Equine-facilitated learning for youths with severse emotional disorders: A quantitative and qualitative study. Child & Youth Care Forum, 36, 59-72. doi:10.1007/s10566-006-9031-x

(38)

Field, A. (2009). Discovering statistics using spss third edition. Londen: SAGE Publications. Fine, A. H. (Ed.). (2010). Handbook on animal-assisted-therapy: Theoretical foundations and guidelines for practice. Academic Press.

Frederickson, B. L. (2004). The broaden-and-build theory of positive emotions. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 359, 1367-1378. doi:10.1098/rstb.2004.1512

Gast, D. L., & Ledford, J. R. (2014). Single case research methodology: Applications in special education and behavior sciences. New York, VS: Routledge.

Goodman, R. (1997). The strengt hand difficulties questionnaire: A research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 581-586.

doi:https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.1997.tb01545.x

Håkanson, M., Möller, M., Lindström, I., & Mattsson, B. (2009). The horse as the healer - A study of riding in patients with back pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 13, 43–52. doi:10.1016/j.jbmt.2007.06.002

Herinx, M. (n.d.). Over horse your mind. Opgehaald op 1 juli 2017 van http://www.horseyourmind.nl/over-horse-your-mind/

Hoagwood, K. E., Acri, M., Morrissey, M., & Peth-Pierce, R. (2017). Animal-assisted therapies for youth with or at risk for mental health problems: A systematic review. Applied Developmental Science, 21, 1-13. doi:10.1080/10888691.2015.1134267 Holmer, R. H., Carr, E. G., Halle, J., McGee, G., Odom, S., & Wolery, M. (2005). The use of single subject research to identify evidence based practices in special education. Exceptional Children, 71, 165-179. Opgehaald op 27 juni van

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc.

Holmes, C. M. P., Goodwin, D., Redhead, E. S., & Goymour, K. L. (2011). The benefits of equine assisted activities: An exploratory study. Child and Adolescence Social Work, 29, 111-122. doi:10.1007/s10560-011-0251-z

Isaacson, R. (2011). De Paardenjongen. Amsterdam: Cargo

Johansen, S. G. (2008). Equine facilitated psychotherapy in mood disorders. Journal of Affective Disorders, 107, 122. doi:10.1016/j.jad.2007.12.143

Jorm, A. F., Keylly, C. M., & Morgan, A. J. (2007). Participant distress in psychiatric research: A systematic review. Psychological Medicine, 37, 917-926.

doi:10.1017/S0033291706009779

Juzt (n.d.). Ambulante activering met behulp van paarden (paardentherapie). Opgehaald op 1 juli 2017 van https://www.juzt.nl/specialistisch-ambulante-hulp

(39)

Karol, J. (2007). Applying a traditional individual psychotherapy model toe quine facilitated psychotherapy (EFP): Theory and method. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 12, 77-90. http://dx.doi.org/10.1177/1359104507071057

Kemp, K., Signal, T., Botros, H., Taylor, N., & Prentice, K. (2014). Equine facilitated therapy with children and adolescents who have been sexually abused: A program evaluation study. Journal of Child and Family Studies, 23, 558-566.

doi:10.1007/s10826-013 9718-1

Kendall, E., Maujean, A., Pepping, C. A., Downes, M., Lakhani, A., Byrne, J., & Macfarlane, K. (2015). A systematic review of the efficacy of equine-assisted interventions on psychological outcomes. European Journal of Psychotherapy & Counselling, 17, 57 -79. Doi:10.1080/12642537.2014.996169.

Kern-Godal, A., Brenna, I. H., Kogstad, N., Arnevik, E. A., & Ravndal, E.

(2016).Contribution of the patient-horse relationship to substance use disorder

treatment: Patients‟ experiences. International journal of qualitative studies on health and well-being, 11. doi:10.3402/qhw.v11.31636

Kok, B. E. & Fredrickson, B. L. (2010). Upward spirals of the heart: Autonomic flexibility, as indexed by vagal tone, reciprocally and prospectivelypredicts positive emotions and social connectedness. Biological Psychology, 85, 432-436.

doi:10.1016/j.biopsycho.2010.09.005

Kurdek, L. A. (2009). Pet dogs as attachment figures for adult owners. Journal of Family Psychology, 23, 439-446. doi:10.1037/a0014979

Lane, J. D., & Gast, D. L. (2014). Visual analysis in single case experimental design studies: Brief review and guidelines. Neuropsychological rehabilitation, 24, 445-463.

doi:10.1080/09602011.2013.815636

Larson, R., & Csikszentmihalyi, M. (1987). Validity and Reliability of the Experience -Sampling Method. The Journal of Nervous and Mental Disease, 175, 526-536. doi:0022-3018/87/1759-052602.00/0

Lentini, J. A., & Knox, M. S. (2015). Equine-facilitated psychotherapy with children and adolescents: An update and literature review. Journal of Creativity in Mental Health, 10, 278-305. Opgehaald op 29 maart 2018 van http://benthamopen.com/contents. Lewis, M. (1995). Shame: The exposed self. New York, NY: The Free Press.