De Rol van Sociale Steun in het Effect tussen Psycho-Educatieve Interventies en
de Ontwikkeling van Post Traumatisch Stress Stoornis Symptomen bij
Militairen
S.J.M.K. BoumanUniversiteit van Amsterdam Bachelorthese
Studentnummer: 10193979 Begeleidster: Sandra Boerwinkel Aantal woorden: 5686
Inhoudsopgave
Abstract p.3
Inleiding p.4
De Rol van Sociale Steun in de Ontwikkeling van PTSS Symptomen p.7
Het Effect van Psycho-Educatieve Interventies op
de Ontwikkeling van PTSS Symptomen p.14
Conclusies en Discussie p.18
Abstract
Van alle Nederlandse militairen loopt zo’n drie tot vijf procent een posttraumatische stressstoornis (PTSS) op ten gevolge van een oorlogstrauma. PTSS kan ernstige gevolgen hebben voor de persoon die eraan lijdt en de omgeving. Hoewel een oorlogstrauma niet te voorkomen is voor militairen, zijn er andere factoren waar met interventies op ingespeeld kan worden om de ontwikkeling van PTSS symptomen te voorkomen. Sociale steun is zo’n factor, waar in interventie gebruik van kan worden gemaakt. Wanneer een militair sociale steun ervaart dan lijkt dit te leiden tot minder ontwikkeling van PTSS symptomen. Daarnaast lijkt een tekort aan het ervaren van sociale steun te leiden tot meer ontwikkeling van PTSS
symptomen. Een veel gebruikte preventie interventie binnen Defensie is de psycho-educatieve interventie. Psycho-educatieve interventies lijken vooral effectief wanneer ze worden ingezet als secundaire interventies. Uiteindelijk zal sociale steun in psycho-educatieve interventies kunnen zorgen voor een effectieve copingstijl en combat disclosure voor de militairen, waardoor er minder ontwikkeling van PTSS symptomen zal zijn. Het is Defensie daarom aan te raden om sociale steun te verwerken in de psycho-educatieve interventies.
Inleiding
“In war, there are no unwounded soldiers.” (José Narosky, 2010). Militairen die op uitzending gaan, hebben niet alleen de kans om fysiek gewond te raken, maar ze kunnen er ook psychische schade aan overhouden. Zo houdt één op de vijf Nederlandse militairen psychische problemen over aan een uitzending. Van alle Nederlandse militairen loopt zo’n drie tot vijf procent een posttraumatische stressstoornis (PTSS) op ten gevolge van een oorlogstrauma (Bouma, Waaijers & Sellies, 2014). PTSS is een stoornis die kan optreden, wanneer de betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring. Een militair kan een PTSS ontwikkelen ten gevolge van een oorlogstraumatische ervaring. Bij PTSS is er naast de traumatisch ervaring sprake van de volgende symptomen: herbeleving van de traumatische gebeurtenis, vermijding van prikkels die bij het trauma horen en aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid. Deze symptomen moeten tevens minstens één maand aanhouden en lijden of beperkingen in het functioneren veroorzaken (DSM-IV-TR, 2000). Mensen die lijden aan PTSS hebben meer risico op het ontwikkelen van andere psychiatrische diagnoses (zoals middelen misbruik en suïcidaliteit), hebben vaker ongezond gedrag (zoals roken, onveilige seks) en hogere mate van psychische gezondheidsproblemen, ziekteverzuim, verminderde productiviteit, relatieproblemen en dakloosheid (Hourani, Council, Hubal & Strange, 2011). Deze risico’s van PTSS hebben zowel gevolgen voor de persoon die lijdt aan PTSS als voor zijn/haar omgeving. Het is van belang om de beschermende en risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS te identificeren, zodat hierop kan worden ingespeeld met interventies om de ontwikkeling van klachten te voorkomen.
Voor het ontwikkelen van PTSS is een traumatische ervaring nodig. Toch blijkt dat traumatische blootstelling aan oorlog niet op zichzelf staat als risicofactor voor het
ontwikkelen van PTSS bij militairen (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). Dus zijn er mogelijk andere risico- en beschermende factoren waar interventies op in zouden kunnen
spelen om psychische problemen, zoals PTSS te voorkomen bij militairen. In Nederland heeft Defensie verschillende interventies die op die op drie preventiemomenten ingezet worden. Deze momenten worden onderverdeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie vindt plaats voorafgaand aan de uitzending, waarbij gebruik wordt gemaakt van factoren die kwetsbaarheid laten zien, maar die zich ook lenen voor versterking. Secundaire preventie vindt plaats na de uitzending, maar voordat klachten zich ontwikkelen. Hierbij wordt gekeken of er signalen zijn van psychische problemen, waarop ingespeeld kan worden. Bij tertiaire preventie worden al ontwikkelde klachten zo adequaat en effectief mogelijk aangepakt om te voorkomen dat ze chronisch worden (Bouma, Waaijers & Sellies, 2014). Een veel gebruikte interventie tijdens alle drie de preventiemomenten is psycho-educatieve
interventies (Bouma, Waaijers & Sellies, 2014).
Een psycho-educatieve interventie bevat informatie over veel voorkomende
symptomen die kunnen optreden bij het meemaken van een trauma, zelfhulp technieken en de mogelijke hulpmiddelen bij het optreden van deze symptomen (Mulligan, Fear, Jones,
Wessely en Greenberg, 2011). Een aantal vormen van psycho-educatieve interventies, die gebruikt worden door Defensie van verschillende landen, zijn: stress educatie, Trauma Risk Management (TRiM), Battlemind training en Battlemind briefing. Stress educatie is mogelijk op ieder preventiemoment en verleent informatie over stressoren, symptomen geassocieerd met stress en gepaste coping gedragingen (Mulligan et al., 2011). TRiM is een secundaire preventie, waarbij na een mogelijk traumatische ervaring informatie wordt aangeboden over stress reacties en hoe hiermee om te gaan in een peer-groep verband (Greenberg et al., 2010). Battlemind training is een secundaire preventie en focust op tien basis vaardigheden en sterke punten die militairen kunnen helpen om te kunnen gaan met de gevechtsomgeving en
benadrukt hoe ze zich weer kunnen aanpassen in de thuissituatie. (Adler, Bliese, McGurk, Hoge & Castro, 2009). Battlemind briefing is een secundaire preventie en focust vooral op
normalisering van reacties, door middel van groepsdiscussies die de concepten van battlemind benadrukken (Adler et al., 2009). Het is belangrijk om de effectiviteit van deze interventies te onderzoeken om er zeker van te zijn dat ze geen schade aanrichten, dat de interventies
aanvaardbaar zijn voor de deelnemers en dat deze de beschikbare middelen goed gebruiken (Mulligan et al., 2011).
Het doel van preventies is om psychische problemen bij militairen of verergering ervan te voorkomen. Met psycho-educatieve interventies wordt getracht dit doel te behalen door militairen te leren om te gaan met stress, oftewel het aanleren van een effectieve copingstijl (Mulligan eta al., 2011). Daarnaast geven psycho-educatieve interventies die gegeven worden na een mogelijke traumatische gebeurtenis de mogelijkheid aan de militair om over de gebeurtenis te praten. Dit zou kunnen leiden tot combat disclosure, wat inhoudt dat de militair de gebeurtenissen tijdens de uitzending een plaats kan geven (Balderma-Durbin, 2013). Het is dus van belang dat er in de psycho-educatieve interventies een component wordt verwerkt, die een effectieve copingstijl en combat disclosure uitlokt. Het blijkt dat sociale steun de betrokkenheid in risicovol gedrag verminderd, zelfeffectiviteit bevordert, de eenzaamheid verkleint en ontwijkende copingstijl voorkomt bij militairen (Piertzak et al., 2009). Dit zou betekenen dat sociale steun aanmoedigt tot een effectieve copingstijl. Daarnaast blijkt dat wanneer de militair sociale steun heeft de kans groter is dat er combat disclosure optreedt (Balderma-Durbin, 2013). Dit effect van sociale steun maakt het aannemelijk dat er een belangrijke rol is weggelegd voor sociale steun binnen de gebruikte psycho-educatieve interventies bij militairen. Daarom zal onderzocht gaan worden wat de rol van sociale steun is in het effect tussen pscyho-educatieve interventies en de ontwikkeling PTSS symptomen. Hiervoor moet eerst geconcludeerd worden wat de rol van sociale steun en van psych-educatieve interventies is op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen.
De rol van sociale steun in de Ontwikkeling van PTSS symptomen
Uit onderzoek blijkt dat een gebrek aan sociale steun een risicofactor is, terwijl het ontvangen van sociale steun als beschermende factor kan werken in de ontwikkeling van psychische problemen (Piertzak et al., 2009). Hierdoor lijkt sociale steun een bruikbare factor te zijn voor interventies bij militairen ter preventie van PTSS. Om antwoord op deze vraag te kunnen geven, is het van belang eerst te achterhalen wat de rol van sociale steun is in de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen. Het hangt namelijk van die rol af, hoe sociale steun ingezet kan worden binnen een psycho-educatieve interventie bij militairen en wat daarbij het effect is op de ontwikkeling van PTSS symptomen. Zo moet uit onderzoek naar de rol van sociale steun bij de ontwikkeling van PTSS symptomen blijken of er
inderdaad sprake is van zowel een beschermende als een risicofactor. Ook moet er rekening worden gehouden met de verschillende soorten steun. Enerzijds kan er sprake zijn van
militaire steun dit is sociale steun vanuit het leger, waaronder steun van collega’s, Defensie en het eenheidsgevoel valt. Daarnaast kan er sprake zijn van burgersteun dit is sociale steun die komt vanuit het thuisfront (partner, familie en vrienden) en van de maatschappij (Smith et al., 2013).
Bij een groep militairen van de Amerikaanse Marine werd de relatie tussen blootstelling aan militaire stressoren, militaire steun, burgersteun en PTSS symptomen onderzocht. Smith et al. 2013 deden een onderzoek tijdens een dertien weken durend trainingsprogramma van deze groep militairen. Op twee momenten tijdens deze training werden er zelfrapportage vragenlijsten bij hen afgenomen. De mate van PTSS symptomen werd gemeten met de Post Traumatic Stress Disorder Checklist Military version (PCL-M) op zowel meetmoment één als twee. De mate van militaire en burgersteun werden gemeten met een zelfrapportage vragenlijst. Uit de resultaten bleek dat bij meer waargenomen sociale steun, zowel voor militairen als burgersteun, er minder ontwikkeling van PTSS symptomen
was. Wanneer er een sterke mate van stress was ervaren, bleek vooral de mate van militaire steun samen te hangen met het ontwikkelen van PTSS symptomen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat sociale steun een rol speelt in het ontwikkelen van PTSS symptomen bij militairen die langere tijd van huis zijn geweest op een oefening. Het blijkt dat militaire steun vooral belangrijk is wanneer er sprake is van een hoge mate van stress. Bovendien werd er een verschil tussen mannen en vrouwen gevonden. Militaire steun bleek belangrijker voor mannen en burgersteun belangrijker voor vrouwen om de kans op het ontwikkelen van PTSS
symptomen te verkleinen.
Tijdens een militaire oefening zijn militairen langere tijd van huis. Op die manier worden ze zo goed mogelijk voorbereid op een toekomstige uitzending. Dit betekent dat er tijdens zo’n oefening sprake kan zijn van vele stressoren. Deze stressoren zijn niet hetzelfde als tijdens een uitzending, maar kunnen er wel toe leiden dat een militair juist kwetsbaarder wordt voor het ontwikkelen van psychische problemen. Toch is de kans op traumatische ervaring ten tijden van een oefening vele malen kleiner dan tijdens een uitzending. Hoewel er tijdens deze oefeningen zeer waarschijnlijk geen oorlogstrauma op wordt gelopen, kunnen de stressoren wel leiden tot PTSS symptomen. De kans is groter dat militairen PTSS symptomen ontwikkelen ten gevolgen van ervaringen tijdens een uitzending dan door ervaringen tijdens een oefening. Op een oefening is er vooral sprake van stressoren, terwijl een uitzending meer risico geeft op een traumatische oorlogservaring. Het is dus af te vragen of sociale steun alleen een rol speelt op stressoren of ook wanneer er sprake is van oorlogstraumatische
ervaringen. Antwoord hierop wordt gevonden door militairen te onderzoeken tijdens of na een uitzending.
Bij een groep Britse militairen vond een onderzoek plaats tijdens een uitzending naar Irak/Afghanistan, waarbij de invloed van gebeurtenissen thuis (het gezin) op PTSS
behulp van zelfrapportage vragenlijsten. De mate van PTSS symptomen werd gemeten met de 17-items Post Traumatic Stress Disorder Checklist Civilian version (PCL-C). Verder werd er gevraagd naar moeilijkheden thuis ten tijden van de uitzending. Ook werd er gevraagd hoe de militairen de voorziening van militaire steun voor het thuisfront vonden. Uit de resultaten bleek dat meer ervaren moeilijkheden thuis er meer ontwikkeling van PTSS symptomen was bij de militairen. Verder bleek dat diegenen die laag scoorden op de vragen over het
ontvangen van militaire steun voor de familie een hogere score hadden op de ontwikkeling van PTSS symptomen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat weinig burgersteun vanuit thuis een positieve relatie heeft met de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen op
uitzending. Bovendien bleek er een negatieve relatie tussen het ervaren van militaire steun aan het thuisfront en de ontwikkeling van PTSS symptomen bij deze militairen. In dit onderzoek werd er vooral gelet op het effect van moeilijkheden thuis op de militairen. Waarbij meer moeilijkheden gezien kan worden als een mindere mate van burgersteun. Burgersteun tijdens een uitzending hangt niet alleen af van deze moeilijkheden, maar wordt vooral ervaren vanuit de communicatie met het thuisfront.
De militair ontvangt informatie van het thuisfront via beperkte
communicatiemiddelen. Er zijn communicatiemiddelen, waarbij de militair en de ander direct op elkaar kunnen reageren, zoals bellen, sms’en en skypen. Ook zijn er middelen, waarbij er een langere tijd tussen de reacties zit, zoals brieven, mailen en pakketjes. Communicatie is een belangrijke factor voor het ervaren van burgersteun aan militairen tijdens een uitzending. Deze mogelijke communicatiemiddelen tijdens een uitzending zijn de enige methode van burgersteun tijdens een uitzending. Carter et al. (2011) onderzochten de relatie tussen de hoeveelheid communicatie tussen militairen en hun echtgenoot tijdens hun uitzending en het ontwikkelen van PTSS symptomen. De mate van PTSS symptomen werd gemeten met de PCL-C. Verder werd gevraagd naar hoe frequent de militairen communicatiemogelijkheden
met hun echtgenoot gebruikten tijdens de uitzending. Uit de resultaten bleek dat er een e relatie werd gevonden tussen de hogere frequentie van vertraagde communicatiemiddelen (zoals brieven, pakketen en mails) en minder ontwikkeling van PTSS symptomen. Voor directe communicatiemidden (zoals bellen, smsen en skypen) werd geen e relatie gevonden met de ontwikkeling van PTSS symptomen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het frequent plaats vinden van communicatie in de vorm van brieven, pakketen of mails een negatieve relatie heeft met het ontwikkelen van PTSS symptomen bij militairen op uitzending. Het lijkt dus dat militairen het meest burgersteun ervaren tijdens de uitzending vanuit
communicatiemiddelen die ze later nog kunnen teruglezen/bekijken.
Echter ontstaan meestal PTSS symptomen niet tijdens een uitzending, maar komen ze pas tot ontwikkeling maanden na thuiskomt. Hoewel sociale steun een rol lijkt te spelen wanneer militairen op uitzending zijn, is het onzeker wat het effect hiervan is wanneer de militairen thuis zijn. Bovendien vinden militairen de overgang van de uitzending naar het alledaagse leven vaak erg lastig. De militairen moeten hun plek thuis weer vinden en hierbij lijkt een rol te zijn weggelegd voor steun uit de directe omgeving van de militair, bijvoorbeeld steun van een partner. Balderrama-Durbin et al. (2013) onderzochten de impact van oorlog gerelateerde ervaringen in de relatie tussen partnersteun op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij U.S. Air Force Security Force na uitzending naar Irak. PTSS symptomen werden gemeten met de PCL-M. Partnersteun werd gemeten met een zelfrapportage
vragenlijst. Uit de resultaten bleek dat bij meer partnersteun er minder ontwikkeling was van PTSS symptomen Bovendien werd er gevonden dat combat disclosure de relatie tussen partnersteun en de ontwikkeling van PTSS symptomen medieerde. Hieruit kan geconcludeerd worden dat partnersteun als beschermingsfactor kan dienen voor het ontwikkelen van PTTS symptomen.
Hier werd alleen onderzocht wat het effect is van partnersteun. Echter, militairen zijn vaak jonge personen, die niet een stabiele vaste relatie hebben (Heuvel, 2014). Burgersteun is veel breder dan partnersteun, want dit omvat namelijk ook familie, vrienden en ieder ander die in direct contact staat met de militair buiten het leger. Onderzoek naar de relatie tussen burgersteun en het ontwikkelen van PTSS symptomen vond plaats bij een groep militairen van de Canadian Forces. Nelson et al. (2011) onderzochten de groep met zelfrapportage vragenlijsten binnen een jaar nadat deze militairen waren teruggekeerd van een uitzending.Uit de resultaten bleek dat bij hogere mate van burgersteun er minder ontwikkeling van PTSS symptomen was. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het ervaren van burgersteun een negatieve relatie heeft met het ontwikkelen van PTSS symptomen bij militairen binnen een jaar na uitzending.
Tot nu toe is alleen de rol van burgersteun op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen na een uitzending, terwijl er ook nog steeds een rol kan zijn voor militaire steun na een uitzending. Polusny et al. (2011) onderzochten de relatie tussen zowel burger- als militaire steun en de ontwikkeling PTSS symptomen bij de National Guard troepen van Amerika. De data werden via e-mail vergaard twee maanden na terugkeer van de uitzending, waarbij gebruikt werd gemaakt van zelfrapportage vragenlijsten. Uit de resultaten bleek geen e relatie te bestaan tussen de mate van militaire steun en het ontwikkelen van PTSS
symptomen. Wel bleek er een e relatie te bestaan tussen burgersteun na uitzending en de ontwikkeling van PTSS symptomen. Bij hoge mate van burgersteun was minder ontwikkeling van PTSS symptomen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de mate van militaire steun bij deze militairen geen relatie lijkt te hebben met de ontwikkeling van PTSS symptomen. Er is wel een negatieve relatie tussen burgersteun en de ontwikkeling van PTSS symptomen.
De data in dit onderzoek was vergaard twee maanden na terugkomst van de
meegemaakte traumatische gebeurtenis. Daarnaast moeten de symptomen al zeker één maand aanwezig zijn voordat er sprake is van PTSS symptomen. Het zou dus kunnen zijn dat indien er later na de uitzending een meting wordt uitgevoerd er een ander effect is voor sociale steun op het ontwikkelen van PTSS symptomen. Pietrzak et al., (2009) onderzochten bij twee eenheden na uitzending van de National Guard van Amerika naar Afghanistan/Irak het effect van militaire steun en burgersteun op het ontwikkelen van PTSS symptomen. De mate van PTSS symptomen (PCL-M) en mate van sociale steun werden uitgevraagd met zelfrapportage vragenlijsten Uit de resultaten bleek dat zowel bij meer militaire als bij meer burgersteun minder PTSS symptomen werden gerapporteerd. Hieruit wordt geconcludeerd dat militaire steun en burger steun een negatieve relatie hebben met de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen twee jaar na uitzending.
Tot nu toe is in de besproken onderzoeken steeds gebruik gemaakt van zelfrapportage vragenlijsten om de mate van PTSS symptomen en sociale steun te bepalen. In het leger heerst een cultuur, waarbij de nadruk ligt op kracht en weerbaarheid (Nelson et al., 2011). Hierdoor zouden militairen minder comfortabel kunnen zijn met het rapporteren van dingen die gezien kunnen worden als zwakte, zoals PTSS symptomen. Waardoor er een bias kan optreden wanneer militairen zelfrapportage invullen. Mogelijk worden er andere resultaten gevonden, wanneer de vragen op een andere manier worden afgenomen. Goldmann et al. (2012) gebruikten een gestructureerd telefonisch interview in hun onderzoek. Zij
onderzochten de factoren voor, tijdens en na de uitzending van Ohio Army National Guard militairen die mogelijk een risico vormen voor het ontwikkelen van PTSS symptomen. De factoren die onderzocht werden waren: de voorbereiding vooraf, de militaire steun tijdens en burgersteun na de uitzending. Uit de resultaten bleek dat bij hoge scores op zowel
voorbereiding, als militaire steun, als burgersteun er minder ontwikkeling van PTSS
van voorbereiding en/of militaire steun laag waren, minder ontwikkeling van PTSS symptomen. Daarnaast bleek bij een lage score van burgersteun, ook wanneer de mate van voorbereiding en/of militaire steun hoog waren, meer ontwikkeling van PTSS symptomen optreedt. Dit gold niet voor de mate van voorbereiding en militaire steun. Hieruit kan geconcludeerd worden dat hoge mate van burgersteun een negatieve relatie heeft met de ontwikkeling van PTSS symptomen, terwijl bij een lage mate van burgersteun er een positieve relatie is met de ontwikkeling van PTSS symptomen. Hoge mate van voorbereiding en/of militaire steun hebben alleen een negatieve relatie met de ontwikkeling van PTSS
symptomen, wanneer de mate van burgersteun ook hoog is.
In dit onderzoek bestond de onderzoekspopulatie uit reservisten. Een reservist is iemand die niet (meer) alleen bij Defensie werkt, maar zich wel tijdelijk voor hen inzet. Daarnaast heeft Defensie vooral actieve militairen, deze zijn in dienst van het leger en dit is hun volledige baan (Krijgsmacht, z.j.). Daarnaast wonen actieve militairen in Amerika en Verenigde Koninkrijk vaak bij elkaar op de basis samen met hun families. Hierdoor is de kans op sociale steun, zowel militaire als burgersteun, groter dan bij reservisten die vaak verspreid door het land wonen. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat de rol van sociale steun verschilt tussen reservisten en actieve militairen. Harvey et al. (2011) onderzochten of er een verschil is in de ervaren sociale steun bij Britse reservisten en actieve militairen en het effect daarvan op de ontwikkeling van PTSS symptomen. De mate van PTSS symptomen (PCL-M) en mate van sociale steun werden uitgevraagd met zelfrapportage vragenlijsten. Uit de resultaten bleek dat de reservisten zich minder gesteund voelden door het leger dan de actieve militairen.
Vergeleken met de actieve militairen, rapporteerden de reservisten vaker het gevoel zich niet begrepen te voelen door de omgeving en moeite te hebben met terugkeren in sociale
activiteiten. Reservisten gaven over het algemeen aan minder burgersteun te ervaren dan actieve militairen. Toch bleek zowel voor reservisten als actieve militairen een e relatie te
bestaan tussen de mate van sociale steun en de ontwikkeling van PTSS symptomen. Zowel bij hoge mate van militaire steun als van burger steun was minder ontwikkeling van PTSS
symptomen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat reservisten minder sociale steun, zowel militaire als burgersteun, ervaren dan actieve militairen. Terwijl voor beide groepen geldt dat er een negatieve relatie is tussen het ervaren van sociale steun, zowel militair als burgersteun, en de ontwikkeling van PTSS symptomen.
Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat sociale steun gerelateerd lijkt te zijn aan de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen. De relatie tussen militaire steun en ontwikkeling van PTSS symptomen lijkt vooral aanwezig te zijn tijdens de uitzending, maar ook na een uitzending blijft militaire steun een rol spelen. Deze relatie houdt in dat waargenomen militaire steun een negatieve relatie heeft met de ontwikkeling van PTSS symptomen. Daarnaast lijkt er ook een negatieve relatie te bestaan tussen de waargenomen militaire steun aan het thuisfront en de PTSS symptomen bij militairen tijdens de uitzending. De waargenomen burgersteun heeft ook een negatieve relatie met de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen, zowel tijdens als na de uitzending. Een tekort van sociale steun, zowel militairen als burgersteun, lijkt een positieve relatie te hebben met de ontwikkeling van PTSS symptomen van militairen. Dus de rol van sociale steun (militaire en burgersteun) in de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen lijkt een beschermende rol te hebben wanneer de militair voldoende sociale steun ervaart en een risicofactor wanneer de militair weinig sociale steun ervaart.
Het Effect van Psycho-Educatieve Interventies op de Ontwikkeling van PTSS Symptomen
Ondanks de vele risico’s voor de geestelijke gezondheid die gepaard gaan met
psycho-educatieve interventies (Adler et al., 2009). Het is van belang om verschillende onderzoeken naast elkaar te leggen en te kijken of de bewezen effectieve interventies een gemeenschappelijke factor hebben. Deze gemeenschappelijke factor kan mogelijk de verklaring zijn voor de werkzaamheid van interventies. In de vorige paragraaf is naar voren gekomen dat sociale steun een rol speelt bij de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen. Sociale steun is een factor waar psycho-educatieve interventies gebruik van kunnen maken. Het is dus mogelijk dat de rol van sociale steun effect heeft op psycho-educatieve interventies op de ontwikkeling van PTSS symptomen van militairen. Voor hier antwoord op gegeven kan worden, moet eerst onderzocht worden wat het effect van psyco-educatieve interventies is op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen. Er bestaan verschillende soorten psycho-educatieve interventies, die allemaal verschillende effecten kunnen hebben.
Een psycho-educatieve interventie die vaak door Defensie wordt ingezet als primaire interventie is stressbriefing. Het effect van het ontvangen van een stressbriefing op de ontwikkeling bij PTSS symptomen bij militairen die waren uitgezonden naar Irak werd onderzocht door Sharpley, Fear, Greenberg, Jones & Wessely (2007). Zij vergeleken twee groepen, waarvan de ene groep wel een briefing had ontvangen voor hun uitzending en de andere groep niet. Uit de resultaten bleek geen verschil tussen degenen die wel een briefing hadden gehad en degenen zonder briefing met betrekking tot de ontwikkeling van PTSS symptomen. Er werd daarmee geen bewijs gevonden dat briefing preventief zou werken ter voorkoming van de ontwikkeling van PTSS symptomen. Tevens werd er geen bewijs
gevonden voor schadelijke effecten van briefing. Dit betekent dat briefing ook niet juist lijdt tot meer PTSS symptomen. Hieruit werd geconcludeerd dat stressbriefing geen effect heeft op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen.
Echter was er in het vorige onderzoek niet gecontroleerd of de militairen zich de stressbriefing nog wel konden herinneren. De stressbriefing had plaatsgevonden voordat de militairen op uitzending waren en voordat ze dus waren blootgesteld aan mogelijke
oorlogstraumatische ervaringen. Wanneer de militair zich de stressbriefing niet herinnert, waardoor de militair niet in staat is de kennis uit de stressbriefing toe te passen, is het af te vragen of de stressbriefing effect kan hebben. In het onderzoek van Greenberg, Langston, Fear, Jones & Wessely (2009) werd door middel van een manipulatiecheck gecontroleerd of de militairen zich de stressbriefing konden herinneren en of ze deze bruikbaar vonden. Bij een groep militairen van de Royal Navy werd het effect van stressbriefing op de ontwikkeling van PTSS symptomen onderzocht. Uit de resultaten bleek dat degenen die een briefing hadden ontvangen en deze nuttig vonden lager scoorden op mate van PTSS symptomen dan degene die zich niet herinnerden een briefing te hebben gehad. Hieruit kan geconcludeerd worden dat stressbriefing een effect heeft op de ontwikkeling van PTSS symptomen, mits de militair de stressbriefing nuttig vond.
Een stressbriefing is een primaire preventie interventie en vindt dus plaats voordat de militair op uitzending gaat. Hierdoor speelt stressbriefing niet direct in op de ervaringen die de militairen opdoen ten tijden van de uitzending. Echter kan er ook secundaire preventie plaatsvinden, waarbij de interventie pas plaatsvindt nadat er zich een incident heeft voorgedaan met risico op traumatische ervaring. Hierdoor kan een psycho-educatieve interventie die dient als secundaire interventie een totaal ander effect hebben op PTSS symptomen dan een primaire interventie. Greenberg et al., (2010) onderzochten zo’n
secundaire preventie, namelijk de door de Defensie van het Verenigd Koninkrijk ontwikkelde Trauma Risk Management (TRiM). Deze interventie vindt plaats na een heftige gebeurtenis, waarna aan een selectieve groep deze psycho-interventie wordt aangeboden om de peer support te bevorderen. Onderzocht werd of het gebruik van TRiM leidt tot verandering in de
mate van PTSS symptomen bij militairen van de Royal Navy. Er namen aan dit onderzoek militairen deel afkomstig van twaalf verschillende schepen van de Britse Royal Navy. Bijgehouden werd hoe vaak ze tijdens hun langdurige vaartocht TRiM hadden gekregen. Er bleek een verschil te bestaan in het aantal aangeboden TRiM interventies naar aanleiding van een traumatische gebeurtenis tussen de schepen. Er werd echter geen relatie tussen de
ontwikkeling van PTSS symptomen en het aantal ontvangen TRiM interventies gevonden. Hieruit kan geconcludeerd dat TRiM geen effect heeft op het ontwikkelen van PTSS symptomen bij deze militairen op oefening. Ook werd er geen bewijs gevonden dat TRiM schade zou aanrichten bij militairen.
Hoewel in bovenstaand onderzoek TRiM werd toegepast nadat er in de oefening sprake was van een op een trauma lijkende gebeurtenis, zoals het gespeeld overlijden van een collega, is dit toch anders dan zo’n situatie echt beleven. Frappell-Cooke, Gulina, Green, Hughes & Greenberg (2010) onderzochten het effect van TRiM op het ontwikkelen van PTSS symptomen in uitzendinggebieden. Er werden twee eenheden vergeleken; één groep die TRiM al hadden ontvangen, de zogenaamde Royal Marines, en een groep die nog geen TRiM hadden gehad, de zogenaamde Coldstream Guards. Uit de resultaten bleek dat de Coldstream Guards meer PTSS symptomen hadden ontwikkeld dan de Royal Marines. Hieruit kan geconcludeerd worden dat TRiM mogelijk een preventief effect heeft op het ontwikkelen van PTSS
symptomen bij militairen.
Er blijkt zowel voor primaire als secundaire preventies in bepaalde situaties een effect te zijn op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen. Om te bepalen welke
interventie meer effect heeft, moet verschillende interventies met elkaar worden vergeleken. Adler et al., (2009) vergeleken drie interventies met elkaar en onderzochten wat het effect hiervan was op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij Amerikaanse militairen na een uitzending naar Irak. De drie interventies die met elkaar werden verleken waren
stressbriefing, battlemind debriefing en battlemind training. Battlemind is een benadering gebaseerd op cognitie en vaardigheden. De training is ontwikkeld door het Amerikaanse leger om moeilijkheden bij zichzelf en collega’s te herkennen en daarvoor zo snel mogelijk hulp te vragen/zoeken. Het verschil tussen de debreifing en de training is, dat bij de debriefing uitleg wordt gegeven over battlemind en bij de training de vaardigheid van battlemind wordt
aangeleerd. Uit de resultaten bleek dat de militairen die battlemind debriefing en battlemind training hadden ontvangen minder ontwikkeling van PTSS symptomen hadden dan de militairen die enkel stressbriefing hadden gehad. Hieruit kan geconcludeerd worden dat battlemind een meer effectieve psycho-educatieve benaderingswijze is dan stressbriefing om de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen te voorkomen.
Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat het effect van psycho-educatieve interventies bij militairen wisselend is. De primaire preventie interventie stressbriefing is alleen effectief als de militair de interventie herinnerd en deze nuttig vond. Secundaire preventie interventie, zoals TRiM , heeft geen effect wanneer het wordt toegepast tijdens een militaire oefening. Wel lijken de secundaire preventies: TRiM, battlemind debriefing en battlemind training effectief voor minder ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen, wanneer deze tijdens de uitzending worden gegeven na een mogelijke traumatische
gebeurtenis. Tot slot bleek de secundaire preventie interventie (battlemind) effectiever dan de primaire preventie interventie (stress briefing) op preventie van de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen.
Conclusies en Discussie
De rol van sociale steun bij de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen lijkt tweezijdig. Enerzijds lijkt voldoende steun te werken als beschermende factor, anderzijds lijkt onvoldoende steun een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS symptomen. Dit geldt
zowel voor de rol van militaire als van burgersteun. Uit de onderzoeken blijkt vooral de rol van burgersteun belangrijk in de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen. Sociale steun is een factor, waar interventies gebruik van kunnen maken bij preventie van het ontwikkelen van PTSS symptomen bij militairen. Het effect van psycho-educatieve
interventies op de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen lijkt vooral aanwezig bij secundaire preventie interventies. De secundaire preventie interventie blijkt effectiever dan de primaire interventie. Wat deze interventies met elkaar gemeen hebben, is dat ze in groepen worden gegeven na een mogelijk traumatische ervaring. Doordat er tijdens deze interventie over wordt gesproken met elkaar, leidt dit mogelijk tot combat disclosure. Deze interventies zijn gericht op steun van collega’s, waardoor er waarschijnlijk meer militaire steun wordt ervaren Dus kijkend naar de rol van sociale steun in het effect op psycho-educatieve
interventies en de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen, lijkt er in de praktijk nu vooral een nadruk te liggen op militaire steun in secundaire preventies. Terwijl uit de
onderzoeken blijkt dat burgersteun ook een belangrijk rol speelt in het ontwikkelen van PTSS symptomen bij militairen, is hiervan geen effect gevonden in de onderzochten
psycho-educatieve interventies.
Echter moet de conclusie met voorzichtigheid worden getrokken, omdat alle
onderzoeken correlatieonderzoeken zijn. Dit betekent dat de richting in de conclusie niet met zekerheid kan worden gesteld, omdat er geen causale verbanden zijn aangetoond. Een causaal onderzoek kan een oorzaak en gevolg aantonen, terwijl een correlatieonderzoek enkel een relatie laat zien. In de onderzoeken is gekeken naar het effect van sociale steun op de
ontwikkeling van PTSS symptomen, maar het zou ook kunnen zijn dat PTSS symptomen juist effect hebben op de mate van sociale steun. Doordat te veel factoren een rol spelen in de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen, is het onmogelijk om een causaal onderzoek te doen naar het effect van sociale steun en psycho-educatieve interventies. Om
een volledig antwoord te krijgen, is het nodig dat van al deze factoren wordt uitgezocht wat de relatie is met PTSS bij militairen.
Hoewel uit de onderzoeken duidelijk naar voren is gekomen dat burgersteun, zoals steun van de partner, een factor is die bepalend is voor de ontwikkeling van PTSS symptomen is dit niet een factor die Defensie volledig kan controleren. Zo hebben niet alle militairen een partner en/of een breed sociaalnetwerk. Vaak zijn militairen veel weg en daardoor op elkaar aangewezen, waardoor er meer contact met elkaar is dan met hun burgeromgeving. Defensie kan proberen burgersteun aan te moedigen met psycho-educatieve interventies, maar wanneer de militair geen sociaal netwerk heeft in de burgermaatschappij heeft dit weinig zin. Ook is het voor Defensie niet mogelijk om problemen in de thuissituatie van de militair te
voorkomen. Dus is het belangrijk dat Defensie per militair nagaat welke soort steun van belang is. Zo zou het kunnen zijn dat groepen jonge militairen meer behoefte hebben aan militaire steun en de wat oudere militairen meer baat hebben bij burgersteun. Deze gegevens kan Defensie meenemen om hierop in te spelen met bepaalde interventies.
Hoewel sociale steun een belangrijke rol lijkt te spelen in de ontwikkeling van PTSS symptomen bij militairen, is het af te vragen of het voor iedere militair een effect kan hebben. Een militair moet namelijk wel openstaan voor het ontvangen van sociale steun. Het zou namelijk kunnen dat militairen in de onderzoeken aangeven geen sociale steun te ervaren, terwijl dit wel aan de militair wordt aangeboden. Opvallend is namelijk dat in dezelfde militairen eenheden de militaire steun anders wordt ervaren. In vervolgonderzoek zou
gekeken kunnen worden naar een verklaring voor dit verschil van ervaren militaire en sociale steun. Door dit te onderzoeken kan er achterhaald worden welke militairen steun ervaren en hoe deze steun eruit ziet. Door dit te onderzoeken kan met interventies nog beter worden ingespeeld om de ontwikkeling van PTSS symptomen zoveel mogelijk te voorkomen.
Daarnaast lijkt in de onderzochte psycho-educatieve interventies voornamelijk militaire steun te zijn verwerkt, doordat deze interventies vaak in een groep van militairen plaatsvinden. Uit de onderzoeken naar het effect van sociale steun op PTSS symptomen blijkt juist de burger steun een belangrijke rol te spelen. Er moet dus gezocht worden naar een manier om burgersteun meer te verwerken in dezen psycho-educatieve interventies. Dit kan mogelijk gedaan worden door de thuisomgeving van de militair te betrekken in deze psycho-educatieve interventies. Hierbij moet gelet op de belasting van de thuisomgeving, zodat zij geen schade oplopen. Hieraan voorafgaand is het belangrijk eerst het effect van een dergelijke interventie op de thuissituatie te onderzoeken.
Hoewel militairen de ideale groepen zijn om onderzoek te doen naar het effect van preventie op de ontwikkeling van PTSS symptomen, wordt dit relatief weinig gedaan. Militairen zijn ideale groepen, omdat het een grote onderzoekspopulatie biedt en militairen tijdens een uitzending in aanraking komen met veel stressoren is er kans op een trauma. De kennis die bij onderzoek binnen het leger wordt opgedaan, is mogelijk nuttig voor andere groepen, die veel te maken krijgen met stressoren en mogelijk ook trauma, zoals brandweer, politie en ambulancepersoneel. Ook zou de kennis over psycho-educatieve interventies toegepast kunnen worden, wanneer er ergens een ramp plaatsvindt.
Tot slot, is het af te vragen in hoeverre de in deze studie beschreven
onderzoeksresultaten te generaliseren zijn naar het Nederlandse leger. Geen van de
onderzoeken is namelijk gebaseerd op Nederlandse militairen, maar voornamelijk op Britse en Amerikaanse militairen. Een groot verschil tussen actieve Amerikaanse militairen en Nederlands militairen, is dat in Amerika militairen vaak met hun gezin op een basis wonen en Nederlandse militairen wonen meer verspreidt. Hierdoor kan het lastiger zijn voor Defensie om het gezin te betrekken in de interventies om steun te bieden. Ook militaire steun bieden na een uitzending maakt dit lastiger, omdat de militairen dan verder van de basis zijn. Kortom,
Defensie heeft minder invloed op de sociale steun van de militairen. Daarom is het van belang dat er onderzoek gedaan wordt specifiek geldend voor Nederlandse militairen. Hierdoor komt er meer duidelijkheid wat het effect is voor Nederlandse militairen en hoe het voor Defensie mogelijk is dit te verwerken in een interventieprogramma. Voorlopig is de conclusie dat de Nederlandse Defensie de psycho-educatieve interventies moet blijven inzetten bij militairen, zeker de interventies waarin sociale steun is verwerkt. Daarnaast zou de Nederlandse Defensie kunnen overwegen buitenlandse psycho-educatieve interventies die uit onderzoek effectief zijn gebleken over te nemen. Het meest ideaal zou zijn als Defensie een psycho-educatieve interventie ontwikkelt voldoende sociale steun (militair en/of burgersteun) uitlokt, zodat de militair geen PTSS symptomen ontwikkelt.
Literatuurlijst
Adler, A. B., Bliese, P. D., McGurk, D., Hoge, C. W., & Castro, C. A. (2009). Battlemind Debriefing and Battlemind Training as Early Interventions with Soldiers Returning from Iraq: Randomization by Platoon. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 77(5), 928-940.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., text revision). Washington, D.C.: Author.
Balderrama-Durbin, C., Snyder, D. K., Cigrang, J., Talcott, G. W., Tatum, J., Baker, M., ... & Smith Slep, A. M. (2013). Combat disclosure in intimate relationships: Mediating the impact of partner support on posttraumatic stress.
Bouma, K., Waarijers, C. & Sellies, L. (2014, April 26). Je bent veilig terug, waar zeik je nog over. De Volkskrant, pp. A10-A13.
Brewin, C. R., Andrews, B., & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of consulting and clinical
psychology, 68(5), 748.
Carter, S., Loew, B., Allen, E., Stanley, S., Rhoades, G., & Markman, H. (2011). Relationships between soldiers' PTSD symptoms and spousal communication during deployment. Journal of traumatic stress, 24(3), 352-355.
Frappell-Cooke, W., Gulina, M., Green, K., Hughes, J. H., & Greenberg, N. (2010). Does trauma risk management reduce psychological distress in deployed
troops?. Occupational Medicine, 60(8), 645-650.
Gardner, R. (2013, June). Introduction to debriefing. In Seminars in perinatology(Vol. 37, No. 3, pp. 166-174). WB Saunders.
Goldmann, E., Calabrese, J. R., Prescott, M. R., Tamburrino, M., Liberzon, I.,
Slembarski, R., ... & Galea, S. (2012). Potentially modifiable pre-, peri-, and postdeployment characteristics associated with deployment-related posttraumatic stress disorder among Ohio army national guard soldiers. Annals of epidemiology, 22(2), 71-78.
Greenberg, N., Langston, V., Fear, N. T., Jones, M., & Wessely, S. (2009). An evaluation of stress education in the Royal Navy. Occupational Medicine, 59(1), 20-24.
Greenberg, N., Langston, V., Everitt, B., Iversen, A., Fear, N. T., Jones, N., &
Wessely, S. (2010). A cluster randomized controlled trial to determine the efficacy of Trauma Risk Management (TRiM) in a military population. Journal of traumatic stress, 23(4), 430-436.
Harvey, S. B., Hatch, S. L., Jones, M., Hull, L., Jones, N., Greenberg, N., ... &
Wessely, S. (2011). Coming home: social functioning and the mental health of UK Reservists on return from deployment to Iraq or Afghanistan. Annals of epidemiology, 21(9), 666-672.
Heuvel, P, van den (2014). Oorlog in mijn hoofd. Psychologie Magazine, (6), 76-82
Krijgsmacht. (z.j.). Opgehaald 10 mei 2014, van http://
http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/krijgsmacht/vraag-en-antwoord/wat-is-een-reservist.html/
Mulligan, K., Jones, N., Davies, M., McAllister, P., Fear, N. T., Wessely, S., & Greenberg, N. (2012). Effects of home on the mental health of British forces serving in Iraq and Afghanistan. The British Journal of Psychiatry, 201(3), 193-198.
Mulligan, K., Fear, N. T., Jones, N., Wessely, S., & Greenberg, N. (2011). Psycho-educational interventions designed to prevent deployment-related psychological ill-health in Armed Forces personnel: a review. Psychological medicine, 41(4), 673.
Nelson, C., Cyr, K. S., Corbett, B., Hurley, E., Gifford, S., Elhai, J. D., & Donald Richardson, J. (2011). Predictors of posttraumatic stress disorder, depression, and suicidal ideation among Canadian Forces personnel in a National Canadian Military Health
Survey. Journal of psychiatric research,45(11), 1483-1488.
Pietrzak, R. H., Johnson, D. C., Goldstein, M. B., Malley, J. C., Rivers, A. J., Morgan, C. A., & Southwick, S. M. (2010). Psychosocial buffers of traumatic stress, depressive
symptoms, and psychosocial difficulties in veterans of Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom: the role of resilience, unit support, and postdeployment social support. Journal
of affective disorders,120(1), 188-192.
Polusny, M. A., Erbes, C. R., Murdoch, M., Arbisi, P. A., Thuras, P., & Rath, M. B. (2011). Prospective risk factors for new-onset post-traumatic stress disorder in National Guard soldiers deployed to Iraq. Psychological Medicine,41(4), 687-698.
Sharpley, J. G., Fear, N. T., Greenberg, N., Jones, M., & Wessely, S. (2008). Pre-deployment stress briefing: does it have an effect?. Occupational Medicine,58(1), 30-34.
Smith, B. N., Vaughn, R. A., Vogt, D., King, D. W., King, L. A., & Shipherd, J. C. (2013). Main and interactive effects of social support in predicting mental health symptoms in men and women following military stressor exposure. Anxiety, Stress & Coping, 26(1), 52-69.
