De Invloed van Fysieke Fitheid op Intrusies met
Heart Rate Variability als Mediërende Factor
Lara Margaretha Hilda Klein
Instelling: Universiteit van Amsterdam Programmagroep: Klinische Psychologie Collegekaartnummer: 10177000
Begeleider: Vanessa van Ast Tweede beoordelaar: Henk Cremers Aantal woorden: 9763
Inhoudsopgave
Abstract………3
PTSS, intrusies, fysieke fitheid en HRV………..4
Probleemstelling………..9 Methode………..10 Steekproefkarakteristieken………10 Procedure………...11 Materiaal………14 Data-analyse………...16 Resultaten………...17
Manipulatiecheck Trauma Film………17
Assumpties………18
Analyses………18
Discussie en Conclusie………...23
Samenvatting……….23
Implicaties van de Huidige Studie……….…24
Beperkingen van de Huidige Studie………..27
Mogelijkheden voor Vervolg Onderzoek………..…29
Conclusie………...…31
Referenties……….….32
Abstract
In Nederland krijgt ongeveer 80.7% van de bevolking te maken met een vorm van trauma, waarvan 7.4% PTSS (Post traumatische stress stoornis) ontwikkeld ( deVries & Olff, 2009).
Mensen met PTSS hebben vaak last van stressvolle, ongewilde herinneringen oftewel intrusies. Uit onderzoek blijkt dat fysieke fitheid een beschermende factor is voor verschillende mentale stoornissen ( Bertheussen, Romundstad, Landmark, Kaasa, Dale & Helbostad, 2011). Een mogelijk onderliggende factor voor deze positieve werking van fysieke fitheid is HRV (heart rate variability). HRV
reflecteert het fysieke vermogen van een mens om zich efficiënt aan te passen aan de veranderende omgeving, en heeft invloed op de verwerking van een traumatische ervaring. Fysiek fitte mensen hebben een hogere HRV dan fysiek niet fitte mensen. De vraag in dit onderzoek is of fysieke fitheid een beschermende factor vormt voor het krijgen van intrusies na een traumatische ervaring, met HRV als mediërende factor. De resultaten uit dit onderzoek bevestigden geen significant verband tussen fysieke fitheid en intrusies met HRV als mediërende factor. Er zijn echter wel hoopgevende resultaten gevonden met betrekking tot fysieke fitheid en gedachtenintrusies en ook uit exploratieve analyses zijn resultaten gekomen die hoop geven voor vervolg onderzoek.
1. PTSS, Intrusies, Fysieke fitheid en HRV
Na het meemaken van een zeer heftige en traumatische gebeurtenis zoals bijvoorbeeld een veldslag in een oorlog ontwikkelen sommige mensen PTSS (post traumatische stress stoornis). Een van de kenmerken van PTSS is het hebben van ongewilde herinneringen oftewel, intrusies. Deze intrusies zijn vaak het meest stressvolle aspect van PTSS en hebben betrekking op een traumatische ervaring uit het verleden. In de Verenigde Staten heeft een volwassene tot de leeftijd van 75 jaar ongeveer 8,7% kans op PTSS. Deze kans ligt hoger in bepaalde beroepsgroepen, zoals bij
politieagenten, brandweermannen en personeel van spoedeisende hulpdiensten (American Psychiatric Association, 2014). De gevolgen van PTSS voor het functioneren zijn groot. Uit onderzoek blijkt dat PTSS gepaard gaat met slechte sociale en gezinsrelaties, werkverzuim, een lager inkomen en minder succes in scholing en werk (American Psychiatric Association, 2014). Voor risicovolle
beroepsgroepen zoals beroeps militairen en politieagenten, is het belangrijk om te weten of er mogelijk een beschermende factoren zijn voor intrusies. Hiermee zouden deze beroepsgroepen zich beter kunnen voorbereiden op mogelijk traumatische ervaringen en zich beter kunnen wapenen tegen de ontwikkeling van intrusies. Een hele aannemelijke kandidaat is fysieke fitheid. In dit onderzoek wordt onderzocht of fysieke fitheid een beschermende factor vormt voor het krijgen van intrusies en de onderliggende mechanismen worden verkend.
Maar wat zijn intrusies eigenlijk? Intrusies zijn ongewilde herinneringen die plotseling opkomen, waarbij een gedeelte van de eerder meegemaakte traumatische ervaring wordt herbeleefd. Intrusies vormen de kern van de stoornis PTSS. Een intrusie kan verschillende vormen aannemen, zoals beelden die zich opdringen of uit sensorische indrukken zoals geluiden, geuren, dromen of gedachten (Steil & Ehlers, 2000). Een mogelijk beschermende factor voor de ontwikkeling van
intrusies is fysieke fitheid. Fysieke fitheid is bij vele mentale stoornissen en processen van invloed. Dit wordt ondersteund door meerdere onderzoeken. Zo bleek uit het onderzoek van Padilla, Perez, Andres,
& Parmentier, (2013) dat fysiek actieve deelnemers beter presteerden dan fysiek niet actieve
deelnemers op de stop signal task, die het inhibitie vermogen meet. Ook bleek dat mensen met PTSS baat hadden bij langdurige aerobic trainingen voor de vermindering van PTSS symptomen (
LeBouthillier, Fetzner & Asmundson, 2016). Verder blijkt uit onderzoek dat beweging ook de symptomen van depressie vermindert (Mead, Morley, Campbell, Greig, McMurdo, & Lawlor, 2009). LeardMann, Kelton, Smith, Littman, Boyko, Wells & Millennium Cohort Study Team, (2011) onderzochten een grote groep militairen uit de Verenigde staten. Voor mogelijke uitzending moesten de militairen een vragenlijst invullen waarin werd gevraagd naar de dagelijkse fysieke activiteit. Na de uitzending werd gescreend voor symptomen van PTSS. Van de 38.883 deelnemers gaf 89,4% voor de uitzending aan zeer fysiek actief te zijn in het dagelijks leven. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat de deelnemers die voor de uitzending hadden aangegeven minder fysiek actief te zijn dan de andere 89,4% significant vaker langdurige PTSS symptomen ontwikkelde dan de fysiek actieve groep. Ook bleek dat wanneer minstens twee keer per week zeer intensieve training werd gevolgd voor de uitzending, deze groep significant minder kans hadden op het krijgen van PTSS (LeardMann et al., 2011).
Fysiek fittere mensen krijgen dus minder snel PTSS dan fysiek minder fitte mensen, maar op welke factor heeft fysieke fitheid het meeste invloed bij het ontwikkelen van PTSS? De verwachting is dat fysieke fitheid invloed heeft op het ontwikkelen van intrusiesomdat uit onderzoek blijkt dat fysiek fitte mensen een beter geheugen hebben en een grotere hippocampus (een belangrijk hersenonderdeel voor geheugen) dan fysiek minder fitte mensen en dat fysieke activiteit het volume van de
hippocampus kan beïnvloeden ( Erickson, Voss, Prakash, Basak, Szabo, Chaddock& Wojcicki 2011). Ook blijkt uit onderzoek dat fysiek fitte kinderen beter presteren op geheugen taken dan hun fysiek minder fitte leeftijdsgenoten (Chaddock‐ Heyman, Hillman, Cohen & Kramer, 2014). En ook oudere mensen blijken baat te hebben bij fysieke fitheid, zo bleken oudere vrouwen die regelmatig fysiek actief waren een groter aantal cijfers te kunnen onthouden dan voorheen (Hassmén, Ceci & Bäckman, 1992). Het belang van een beter geheugen ligt in de theorie dat een intrusie ontstaat door instabiliteit in het geheugen bij een stressvolle gebeurtenis. Normaliter zijn er twee geheugen sporen die met elkaar in verbinding staan. Het eerste is allocentrisch, gestructureerd en onafhankelijk van het zelf, dit
geheugenspoor bevat informatie die naar eigen wil opgehaald en gemanipuleerd kan worden en in verhouding is met autobiografische gegevens. Het andere geheugenspoor is egocentrisch, niet geordend en bevat meer basale informatie zoals geuren en andere zintuigelijke ervaringen. Dit laatste geheugenspoor kan niet goed worden gecontroleerd en staat daarom “normaal gesproken” in verband met het eerste spoor. Echter bij een traumatische ervaring kan het gebeuren dat de link tussen deze twee geheugen sporen niet wordt gemaakt en dat de herinnering enkel in het tweede geheugenspoor wordt opgeslagen waardoor het instabiel wordt en ongewild kan opkomen (Brewin, Gregory, Lipton & Burgess, 2010). Mensen die fysiek fitter zijn, presteren beter op geheugen taken en het is daarom zeer aannemelijk dat mensen die fysiek fitter zijn minder intrusies ontwikkelen als gevolg van het
ontbreken van de link tussen de geheugensporen. Of fysieke fitheid een direct positief effect heeft op het aantal intrusies na een traumatische ervaring zal verder blijken uit het huidige onderzoek.
Als fysieke fitheid zorgt voor minder intrusies is het interessant om te weten hoe dit mechanisme werkt. Daarom is er in het huidige onderzoek ook gekeken naar een mogelijke onderliggende werking. Het onderliggende mechanisme van deze positieve werking van fysieke fitheid op de mentale gezondheid, is mogelijk heart rate variability (HRV). Het is belangrijk om te weten dat mensen die fysiek fitter zijn een hogere HRV hebben dan mensen die fysiek niet fit zijn. Ook nemen de fluctuaties van de heart rate (HR) toe wanneer de fysieke fitheid toeneemt en af wanneer de fysieke fitheid afneemt (Goldsmith, Bigger, Bloomfield, & Steinman, 1997). Uit
onderzoek is wel gebleken dat HRV negatief correleerde met intrusies ( Hauschildt, Peters, Moritz, & Jelinek, 2011). Dit ondersteunt mede de gedachte dat fysieke fitheid een mogelijk beschermende factor is voor intrusies gezien de sterke samenhang tussen fysieke fitheid en HRV.
De werking van HRV als onderliggend mechanisme en de theorie die hierbij hoort is als volgt. De theorie achter het belang van HRV die in dit stuk wordt aangehouden, ligt in het Neurovisceral integration model van (Thayer & Lane, 2000). Volgens dit model worden de aanpassingen aan uitdagingen van de omgeving gevormd en beïnvloed door meerdere facetten: fysiologisch,
gedragsmatig, cognitief, affectief, sociaal en omgeving (Thayer, Åhs, Fredrikson, Sollers & Wager, 2012). De theorie stelt dat de mens een bepaalde neurologische structuur heeft die de mens in staat stelt alle signalen binnen en buiten het lichaam op te vangen en te verwerken. Hiermee worden continu
de perceptie, cognitie, het gedrag en de fysiologie aangepast. Het systeem is voortdurend bezig om signalen van gevaar of veiligheid op te vangen en stelt het lichaam in staat hier op een gepaste manier op te reageren (Thayer, Åhs, Fredrikson, Sollers & Wager, 2012). Dit systeem is zeer complex en wordt ook wel het “super-systeem” genoemd. Het “super-systeem” wordt in balans gehouden doordat alle facetten invloed op elkaar uitoefenen. De fysiologische reacties fluctueren constant, reagerend op een normale range aan stimuli uit de omgeving. Het kan echter gebeuren dat een van de facetten dominant wordt en daarmee het systeem ontregeld waardoor het niet meer mogelijk is om adequaat op uitdagingen uit de omgeving te reageren ( Thayer & Sternberg, 2006.) Wanneer er gekeken wordt naar het hart, heeft een gezond hart een constant fluctuerende hartslag, reagerend op een normale range aan stimuli en dus een hoge HRV. Een ongezond hart reageert niet adequaat op een normale range aan stimuli en heeft een lagere HRV (Thayer, Åhs, Fredrikson, Sollers & Wager, 2012). De link tussen fysieke fitheid en HRV isdat fysiek fitte mensen een hogere HRV hebben dan mensen die fysiek minder fit zijn, Goldsmith, Bigger, Bloomfield, en Steinman, 1997, en hierdoor kunnen fysiek fittere mensen zich beter aanpassen en adequater reageren op uitdagingen vanuit de omgeving (Thayer, Åhs, Fredrikson, Sollers & Wager, 2012). Wanneer iemand niet adequaat op stimuli uit de omgeving kan reageren is het aannemelijk dat deze persoon meer moeite heeft met de verwerking van een
traumatische ervaring, en mogelijk meer intrusies ontwikkeld. Deze aanname is gebaseerd op onderzoek in gebied van emotieregulatie, en de nauwe band die emotieregulatie met HRV heeft.
De emotionele responsregulatie hangt sterk af van het vermogen om de fysiologische arousal van moment tot moment aan te kunnen passen (Gross, 1998). Een belangrijke parameter van een individu’s fysiologische respons regulatie is HRV (Thayer, Hansen & Johnsen, 2010). Deze reflecteert een individu’s vermogen tot flexibiliteit en aanpassingsvermogen van moment tot moment. Het representeert het vermogen van fysiologische en emotionele respons en wordt daarom gezien als een index voor emotie regulatie (Hauschildt, Peters, Moritz, & Jelinek, 2011). Dit wordt ondersteund door meerdere onderzoeken. Een onderdeel van emotieregulatie dat gemeten kan worden met HRV en dat wordt gemotiveerd door emotie is coping (Gross, 1998 ). Coping is het omgaan met stressoren door het gebruik van verschillende coping strategieën. Uit onderzoek is gebleken dat studenten met een hogere HRV in rusttoestand meer constructieve coping strategieën rapporteerden dan studenten met
een lagere HRV in rusttoestand (Fabes & Eisenberg, 1997). Eveneens word een hogere HRV
geassocieerd met een grotere vermindering van stress bij middelbare schoolkinderen tijdens het kijken van een emotioneel belastende film, dan bij kinderen met een lagere HRV (Fabes, Eisenberg, & Eisenbud, 1993). Hoe resulteert deze hogere HRV en betere emotieregulatie nu uiteindelijk in minder intrusies?
Na het meemaken van een traumatische ervaring ontwikkelen sommige mensen wel langdurig aanhoudende intrusies en andere mensen niet. Uit onderzoek is gebleken dat het tegenhouden van intrusies doormiddel van inhibitie wordt gedaan. Dit is een effectieve manier van emotieregulatie. De intrusie wordt als het ware gestopt voordat deze daadwerkelijk aanwezig is. Voor de inhibitie van deze intrusies blijkt hetzelfde gedeelte in de hersenen te worden aangesproken als wanneer er een
inhibitietaak wordt gemaakt (Anderson & Levy, 2009). Het gaat hierbij om de prefrontale cortex die verantwoordelijk is voor de executieve functies.Ook is uit onderzoek gebleken dat mensen met een hogere HRV beter presteren op inhibitie taken dan mensen met een lagere HRV (Gillie, Vasey & Thayer, 2013). Dus hoe hoger de HRV des te beter de inhibitie en des te minder intrusies. Er is zoals hierboven beschreven genoeg indicatie om aan te nemen dat een hogere HRV mogelijk voor minder intrusies zorgt. Hauschildt, Peters, Moritz & Jelinek, (2011) ondersteunen deze theorie met onderzoek. Hauschildt et al., (2011) onderzochten de HRV in verschillende affectieve condities. Er werden drie groepen vergeleken, namelijk een groep die PTSS had ontwikkeld na een trauma, een groep die geen PTSS had maar wel een trauma had meegemaakt en een controle groep die niet was blootgesteld aan een trauma. Uit de resultaten kwam dat de PTSS groep een lagere HRV had dan zowel de niet PTSS groep als de controle groep bij de baseline meting. Daarnaast liet de PTSS groep een hyperactivatie zien, wat terug te zien is aan een hoge HR, wanneer deze groep werd blootgesteld aan triggers. Meer specifiek werd in dit onderzoek gevonden dat HRV negatief correleerde met vermijding (een
inefficiënt coping mechanisme) en met intrusies ( Hauschildt, Peters, Moritz, & Jelinek, 2011). Dus hoe hoger de HRV hoe lager het aantal intrusies.
Figuur 1.1 Mediatie model
1.1 Probleemstelling
Het vinden van een beschermende factor voor intrusies kan van belang zijn voor de huidige maatschappij. Wanneer er een beschermende factor bekend zou zijn, zouden mensen met een risicovol beroep zich beter kunnen voorbereiden op mogelijk traumatische ervaringen waardoor minder mensen last krijgen van intrusies. Dit zou veel kosten kunnen besparen doordat er minder mensen in de ziektewet belanden en minder mensen behandeling nodig hebben voor intrusies.
In dit onderzoek wordt er aan de hand van een mediatie model onderzocht of fysieke fitheid mogelijk een beschermende factor zou kunnen zijn voor intrusies met HRV als mediërende factor. Bij dit mediatiemodel, te zien in figuur 1.1, horen vier hypotheses. De eerste hypothese is dat fysiek fitte mensen een hogere HRV hebben dan fysiek minder fitte mensen. Dit is pad A in het mediatiemodel uit figuur 1.1. Deze hypothese is reeds onderbouwd door veel onderzoek. De tweede hypothese is dat mensen met een hogere HRV minder intrusies hebben, dit is pad B in het mediatiemodel te zien in figuur 1.1. Zoals eerder beschreven is deze hypothese tot stand gekomen uit het verband tussen HRV
en emotieregulatie en de invloed hiervan op intrusies. De derde hypothese is dat fysieke fitheid een beschermende factor is voor intrusies, en dus dat iemand die fysiek fitter is minder intrusies ontwikkeld na een traumatische ervaring dan iemand die fysiek minder fit is. Dit is pad C in het mediatiemodel te zien in figuur 1.1. Deze hypothese wordt ondersteund door onderzoek in het gebied van fysieke fitheid, geheugen en intrusies. Zoals eerder beschreven presteren fysiek fitte mensen beter op geheugen taken en is een intrusie een verkeerd opgeslagen herinnering. De vierde hypothese is dat het directe effect van fysieke fitheid op intrusies wordt gemedieerd door HRV. Samenvattend wordt verwacht dat mensen die fysiek fitter zijn een hogere HRV hebben bij de baseline meting en daardoor minder intrusies zullen ontwikkelen na het kijken van een traumatiserende film.
2. Methode
Het ethisch comité van de Universiteit van Amsterdam heeft goedkeuring gegeven voor het uitvoeren van deze studie. Alle deelnemers hebben een informed consent getekend en werden geïnformeerd dat er de mogelijkheid was op ieder moment van de studie te stoppen zonder verdere nadelige gevolgen voor de deelnemer.
2.1. Steekproefkarakteristieken
Voor de verantwoording van het aantal deelnemers is een poweranalyse uitgevoerd met het programma G*power (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009). Het is een within-subject design met een regressie model. Omdat er nog niet veel onderzoek is gedaan naar het directe effect van fysieke fitheid op intrusies is er gekozen voor een gemiddelde effect size van f� = 0.15 met een power van 0,90 en een significantie niveau van 0,05 (tweezijdig). Er zijn 93 deelnemers geworven, hierbij is rekening gehouden met mogelijke uitval of exclusie. Van de 93 deelnemende studenten aan dit onderzoek zijn er 16 niet meegenomen in de analyses. Hiervan zijn 5 deelnemers vroegtijdig gestopt met het onderzoek, bij 10 deelnemers was de fysiologie meting niet geschikt voor een berekening van de fysieke fitheid en bij 1 deelnemer is de fysiologische meting niet opgeslagen. Van de overgebleven
77 deelnemers waren er 12 man en 65 vrouw. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 20.27 (SD = 1,90) jaar.
Deelnemers werden uitgesloten op basis van de volgende criteria: als zij jonger waren dan achttien jaar of ouder dan 35 jaar. Als zij het afgelopen jaar wegens psychologische op psychiatrische redenen in behandeling zijn geweest. Als ze zwanger waren. Als ze psychoactieve medicatie gebruikte. Als ze een lichamelijke aandoening hadden of als ze een neurologische aandoening hadden (zoals bijvoorbeeld epilepsie). Als ze meer dan 15 glazen alcohol per week nuttigden. Als ze meer dan 1x per week drugs gebruikte. Als ze een grote angst voor bloed hadden of als ze een ernstig traumatische gebeurtenis in hun leven hadden meegemaakt. Ook werden deelnemers uitgesloten die mogelijk een depressie hadden. Dit werd gemeten met de BDI (Beck Depression Inventory). Er bleken geen
deelnemers te zijn die boven de cutt-off score van de BDI scoorde, daarom zijn er op basis van de BDI geen deelnemers uitgesloten. De deelnemers waren voornamelijk psychologie studenten, die zich aanmelde op de website www.lab.uva.nl. Zij kregen hiervoor participatiepunten als beloning.
2.2 Procedure
Het is een within-subject design, dus de resultaten van de deelnemers zijn onderling
vergeleken en niet afgezet tegen een aparte groep. Het onderzoek werd opgesplitst in twee sessies per deelnemer. Tussen de twee sessies zat zeven dagen zoals hieronder in figuur 2.1 aangegeven.
Figuur 2.1. Design Overview (Enkel de Blauw Omrande Onderdelen zijn Relevant voor dit
Zoals in figuur 2.1 te zien is zijn er ook een aantal geheugen taken afgenomen. Deze taken behoren bij een andere onderzoeksvraag dan de vraag die in dit stuk relevant is en worden dus niet verder
toegelicht maar zijn wel belangrijk voor eventuele replicatie van dit onderzoek. Alle blauw omrande onderdelen zijn gebruikt voor de huidige studie.
Bij binnenkomst van de deelnemer werd de deelnemer gevraagd een aantal formulieren in te vullen. Dit waren een informed consent, algemene gegevens en de exclusie checklist. Ook kreeg de deelnemer een proefpersoon nummer toegewezen zodat het verdere onderzoek anoniem was. Vervolgens werd de deelnemer naar de onderzoekskamer geleid waar de deelnemer het onderzoek uitvoerde.
Vragenlijsten: In de eerste sessie werden een aantal vragenlijsten afgenomen, te zien in figuur 2.1 tussen de encoding en recognition taken. De eerste vragenlijst is de STAI (state-trait anxiety inventory). Deze meet de huidige gemoedstoestand van de deelnemer. De tweede vragenlijst is de BDI (beck depression inventory). Deze meet of er mogelijk een depressie aanwezig is bij de deelnemer. Mocht er uit de analyse van de BDI blijken dat de deelnemer boven de cut off score scoort zal deze als nog worden uitgesloten. De derde vragenlijst is de de IPAQ-LF (international physical activity
questionnaire). Deze meet de fysieke activiteit in het dagelijks leven van de deelnemer en vormt daarmee een indicatie voor de mate van fysieke fitheid. De laatste vragenlijst die voor dit gedeelte van het onderzoek werd afgenomen is de IAMI (involuntary autobiographical memory inventory). Deze vragenlijst meet hoe vaak de deelnemer in het dagelijks leven onverwachte ongewilde herinneringen ervaart.
Baseline meting: Zoals in figuur 2.1 te zien is werd er na de N-back taak, een baseline meting gedaan van de hartslag en huidgeleiding. Dit werd gedaan doormiddel van een ECG (Electro cardiogram) en SCR ( skin conductance response) meting tijdens het kijken van een rustgevende onder-waterfilm van vijf minuten. Van deze baseline meting is uiteindelijk de HRV berekend in rusttoestand. Tussen de baseline meting en de later volgende trauma film werden de VAS (visueel analoge schaal) en PANAS (possitive and negative affect scale) afgenomen. Beide vragenlijsten dienen om de gemoedstoestand van de deelnemer op dat moment te meten. Na de trauma film werden
deze vragenlijsten opnieuw afgenomen om de gemoedstoestand te meten na het zien van de trauma film.
Traumafilm: Vervolgens keek de deelnemer naar een trauma film. De deelnemer werd
gevraagd naar de film te kijken alsof de deelnemer daadwerkelijk toeschouwer was van een traumatische gebeurtenis. Deze film is bedoeld om intrusies te induceren die later in het intrusie dagboek werden bijgehouden. Tijdens het kijken van de trauma film werd opnieuw de hartslag en huidgeleiding gemeten doormiddel van een ECG (Electro cardiogram) en SCR (skin conductance response). De HRV is in de analyse berekend aan de hand van de ECG meting. Vervolgens werd na de trauma film nog een keer de VAS en PANAS afgenomen, om de gemoedstoestand na de trauma film te meten.
Als afsluiting van de eerste sessie is het intrusie dagboek aan de deelnemer uitgelegd. Er werd van de deelnemer gevraagd het dagboek de komende zeven dagen drie keer per dag in te vullen. Er werd de deelnemer gevraagd het dagboek goed bij te houden en niet met medestudenten over de inhoud van het onderzoek te praten. Vervolgens kon de deelnemer nog vragen stellen en werd de eerste sessie afgesloten.
Na zeven dagen keerde de deelnemer terug voor de tweede sessie. Wanneer de deelnemer binnenkwam werd het intrusie dagboek ingenomen. De deelnemer werd vervolgens gevraagd twee vragenlijsten in te vullen op de computer. Dit waren de IES (impact of event scale) en PCL-5 (post traumatic stress disorder checklist). De IES meet de impact die de trauma film op de deelnemer heeft gehad en dient samen met de VAS en PANAS, die in de eerste sessie worden afgenomen, als
manipulatie check voor de traumafilm. De PCL-5 is een checklist voor PTSS symptomen en dient als controlemaat voor de welgesteldheid van de deelnemer. Ook werd de deelnemer anoniem gevraagd op de computer in te vullen of het intrusiedagboek zorgvuldig is bijgehouden en ingevuld en of de deelnemer gemotiveerd was om deel te nemen aan dit onderzoek. Vervolgens werd er gestart met de bewegingsoefening.
Voor het meten van de fysieke fitheid is een hometrainer (fiets) gebruikt. Op deze fiets is de weerstand die de deelnemer voelt verstelbaar in KW (kilo watt). Ook laat de fiets het aantal rpm (rounds per minute) zien. De deelnemer fietste twee minuten in op een weerstandsniveau van 0 KW.
De maximale hartslag werd berekend aan de hand van de leeftijd (220-leeftijd*0,75) (Fox & Naughton, 1972).Wanneer de deelnemer de maximaal berekende hartslag had bereikt moest de deelnemer
stoppen met fietsen. De deelnemer moest fietsen met zo’n 60 rondes per minuut. Iedere twee minuten werd de fiets 0.5 KW zwaarder gezet en gaven de deelnemers aan hoe zich voelden op een schaal van 0 tot 10 met nul het is heel makkelijk en 10 het is heel zwaar. De schaal die hiervoor is gebruikt heet de OMNI scale (rating of perceived exertion). Iedere dertig seconden werd de hartslag genoteerd en zodra de deelnemer op de maximale toegestane hartslag zat moest de deelnemer stoppen.
2.3 Materiaal
Voor het meten van de karaktertrekken en situatie afhankelijke gemoedstoestand met betrekking tot angst is de STAI (state-trait anxiety inventory) gebruikt. De STAI meet de
gemoedstoestand door de deelnemer op een schaal van 1 tot en met 4 aan te laten geven in hoeverre de uitspraak op dit moment op de deelnemer van toepassing is. Uit onderzoek blijkt dat de STAI een betrouwbaar instrument is voor het meten van angst met een interne consistentie van alpha = .89 en een test her-test betrouwbaarheid van r = .88 (Barnes, Harp, & Jung, 2002).
Voor het meten van een mogelijk aanwezige depressie is de BDI (Beck Depression Inventory) gebruikt. De BDI is een vragenlijst bestaande uit 21-items. Uit onderzoek blijkt dat dit een
betrouwbaar instrument is voor het meten van depressie met een interne consistentie van alpha = .94 ( Arnau, Meagher, Norris & Bramson, 2001).
Voor het meten van de fysieke activiteit in het dagelijks leven van de deelnemers is de IPAQ-LF ( international physical activity questionnaire) gebruikt. Uit onderzoek binnen de Italiaanse volwassene populatie blijkt dat de IPAQ een interne consistentie had van alpha = .73 (Mannocci, Di Thiene, Del Cimmuto, Masala, Boccia, De Vito & La Torre, 2012).
De IAMI ( involuntary autobiographical memory inventory) is gebruikt voor het meten van de frequentie van ongewilde herinneringen in het dagelijks leven van de deelnemers. De vragenlijst bestaat uit 20 items. De cronbach’s alpha van de 20 items was alpha = .95 wat duidt op een zeer hoge interne consistentie ( Berntsen, Rubin & Salgado, 2015).
Verder is er gebruik gemaakt van de VAS en PANAS, deze vragenlijsten meten beide de situatie afhankelijke fluctuaties van de gemoedstoestand. Uit onderzoek is gebleken dat deze
vragenlijsten betrouwbaar en valide zijn voor het meten van deze fluctuaties (Rossi & Pourtois, 2012). De laatste twee vragenlijsten die zijn afgenomen zijn de IES en de PCL-5. Uit onderzoek is gebleken dat de IES een betrouwbaar meetinstrument is voor het meten van de impact van een traumatische ervaring met een cronbach’s alpha van .87 (Echevarria-Guanilo, Dantas, Farina Jr, Alonso, Rajmil & Rossi, 2011).In de PCL-5 staan uitspraken van mensen die een ernstig traumatische ervaring hebben meegemaakt. De deelnemer werd gevraagd aan de hand van een vier punts schaal aan te geven hoe vaak deze uitspraak in de afgelopen 7 dagen op hen van toepassing was met betrekking tot de “trauma film” uit sessie 1. Het antwoord kan variëren tussen helemaal niet, zelden, soms en vaak. De PCL-5 bestaat uit 20 items en heeft een hoge interne consistentie met een alpha = .95 (Armour, Tsai, Durham, Charak, Biehn, Elhai & Pietrzak, 2015).
Het intrusiedagboek bestaat uit zeven bladzijden waarin de deelnemer gedurende een week bij hield hoeveel intrusies de deelnemer per dagdeel (’s ochtends, ’s middags en ’s avonds) heeft gehad. Daarbij vulde de deelnemer in waar de intrusie over ging, of er een aanleiding voor de intrusie was en zo ja, wat deze aanleiding dan was en hoe vervelend de deelnemer de intrusie vond. Het intrusie dagboek is eerder in ander onderzoek gebruikt (James, Bonsall, Hoppitt, Tunbridge, Geddes, Milton & Holmes, 2015).
Voor het meten van de perceived exertion (waargenomen vermoeidheid) van de deelnemers tijdens de fietstest wordt de OMNI scale gebruikt. Uit onderzoek is gebleken dat de OMNI scale een valide instrument is voor het meten van de ervaren uitputting bij volwassenen (Utter, Dumke, McAnulty & Nieman, 2006).
Voor de fysiologie is gebruik gemaakt van een ECG voor de meting van de hartslag en van de SCR voor het meten van de huidgeleiding.
De traumafilm film bestaat uit vijf emotionele fragmenten van een knie operatie, een
verdrinking, beelden uit de oorlog in Rwanda, een oog operatie en een auto ongeluk. De afstand die de deelnemers tot het scherm hadden is zo’n 100cm en voor iedere deelnemer gelijk. Dit is gewaarborgd met een kinsteun waar iedere deelnemer zijn hoofd op laat rusten. De filmfragmenten uit de film zijn
al eerder in andere onderzoeken gebruikt om intrusies te induceren (Holmes, James, Kilford & Deeprose, 2010).
3
.
Data-analyse
Om de HRV te berekenen wordt de afstand tussen de twee R-toppen berekend (figuur 3.1). Deze R-toppen zijn verkregen met een ECG meting waarvan de data wordt gefilterd. Wanneer een onregelmatige hartslag wordt geregistreerd zal deze worden verwijderd en ook wanneer er voor een aantal seconden geen hartslag geregistreerd is zal dit worden gefilterd. Het interval dat wordt geregistreerd tussen de verschillende R-toppen wordt ook wel normal to normal beat interval (NN interval) genoemd (Appelhans & Luecken, 2006). Voor het berekenen van de HRV in deze studie wordt er gekeken naar het verschil tussen deze intervallen. Er zal gebruik worden gemaakt van statistische analyses met als uitkomstmaat RMSSD (Appelhans & Luecken, 2006).
Figuur 3.1. Een Hartslag Rapportage Verkregen via een ECG.
Om te analyseren of het effect van fysieke fitheid op intrusies gemedieerd wordt door HRV zal een mediatie analyse worden uitgevoerd. Hiermee wordt ook meteen het mogelijk directe effect van fysieke fitheid op intrusies gemeten, te zien in het mediatiemodel figuur 1.1 bij pad C. Ook zullen pad
A en B uit het mediatiemodel in figuur 1.1 worden geanalyseerd. De regressievergelijking die bij de mediatie hoort is Y = c’X+bM+constante+error. De hypothese behorende bij pad A is dat fysiek fitte mensen een hogere HRV hebben dan fysiek minder fitte mensen. De hypothese behorende bij pad B is dat mensen met een hogere HRV minder intrusies hebben.De hypothese behorende bij het directe effect, pad C, is dat fysieke fitheid geen directe invloed heeft op intrusies wanneer rekening is gehouden met het mediërende effect van HRV. Er zou hypothetisch sprake zijn van volledige mediatie. De bijbehorende hypothese voor het indirecte effect is, dat het effect van fysieke fitheid op intrusies gemedieerd wordt door HRV. Hoe hoger de fysieke fitheid hoe hoger de HRV, des te minder intrusies. Ook bij deze hypothese is er sprake van volledige mediatie. Voor de meting van het indirecte effect en dus de mediatie zal gebruik gemaakt worden van bootstrapping voor het opstellen van een 95% betrouwbaarheidsinterval. De toetsingsuitkomst die de hypothese zou bekrachtigen zou zijn dat wanneer gecorrigeerd wordt voor het effect van HRV, het effect van de onafhankelijke variabele (fysieke fitheid) op de afhankelijke variabele (aantal intrusies) naar nul gaat. Het zou natuurlijk ook goed mogelijk zijn dat er geen volledige mediatie is maar partiële mediatie of geen enkele mediatie. Deze uitkomsten zouden de hypothese ontkrachten. Er zal worden gekeken naar de mate van het directe effect en de mediatie. In het gehele onderzoek is er een betrouwbaarheidsinterval van 95% aangehouden.
4. Resultaten
4.1 Manipulatiecheck Trauma Film
Film: Om te controleren of de manipulatie effectief was, is met een paired samples t-test het gemiddelde affect van de deelnemers (PANAS) voor en na de film met elkaar vergeleken. Het
positieve affect voor de film [ M = 23.05, SD = 5.57 ] vergeleken met het positief affect na de film [ M = 22.42, SD = 6.24 ] daalde maar deze daling was niet significant [ t = .95, df = 76, p = .343 ]. Echter ging het negatief affect wel omhoog na de film [ M = 18.14, SD = 6.46] in vergelijking met het
negatief affect voor de film [ M = 12.00, SD = 2.44 ] deze stijging was wel significant [ t = -8.95, df = 76, p < .01 ]. Ook zijn de gemiddelden van de VAS voor de film en na de film met elkaar vergeleken
met een paired samples t-test. Ook hier bleek een significant verschil in negatieve gemoedstoestand te zijn tussen voor [ M = 10.47, SD = 16.51 ] en na [ M = 110,37, SD = 65.28 ] de film [ t = -13.64, df = 76, p < .01 ]. Hieruit blijkt dat de deelnemers geen verandering in positief affect ervoeren na de film maar wel duidelijk meer negatief affect, wat maakt dat deze manipulatie geslaagd is.
Uit de resultaten van de IES (impact of event scale) bleek dat er vijf deelnemers boven de cut off score van 26 scoorden wat betekent dat deze deelnemers de film als heftig hebben ervaren. De schalen van de IES zijn verdeeld in vier categorieën, een score van 0 tot en met 8 is subklinisch, een score van 9 tot en met 25 is mild, een score van 26 tot en met 43 is een forse reactie en een score boven de 43 is een zeer heftige reactie Horrowitz, Wilner & Alvarez (1979). Vijfendertig deelnemers hadden een milde reactie op de film en de overige 37 deelnemers hadden een subklinische score wat betekent dat ze de film als helemaal niet heftig hebben ervaren. De gemiddelde score van alle deelnemers n = 77 op de IES is [ M = 9.43, SD = 7.79 ], dit is een milde reactie op de film. Uit deze resultaten blijkt dat de gemoedstoestand van de deelnemers na de film significant slechter was dan voor de film, maar dat zeer weinig deelnemers de film als heftig hebben ervaren.
4.2 Assumpties
Alle variabelen die zijn gebruikt in de lineaire regressie analyses zijn gecontroleerd voor de assumpties van normale verdeeldheid, lineairiteit, homoscedasticiteit en onafhankelijkheid. Daaruit bleek dat alleen de variabele ‘intrusies’ niet voldeed aan de assumptie van normale verdeeldheid volgens de kolmogorov-smirnov test (p > .05). Daarom is er van deze variabele een logtransformatie gedaan zodat hiervoor wordt gecorrigeerd.
4.3 Analyses
Om pad A uit het mediatiemodel van Figuur 1.1 te testen is er een lineaire regressie uitgevoerd met als onafhankelijke variabele fysieke fitheid en als afhankelijke variabele de HRV bij de baseline meting. Uit de resultaten komt naar voren dat mensen die fysiek fitter waren een significant hogere HRV hadden [ t = 2.18, b = .25, F (1,76) = 4,77, p = .032]. In Figuur 4.1 is een scatterplot te zien met het verband tussen fysieke fitheid en de HRV bij baseline meting. In verband met de aanwezigheid
van outliers is gebruik gemaakt van bootstrapping bij de regressie analyses. Aan de lijn die door de puntenwolk heengetrokken is, is te zien dat hoe hoger de fysieke fitheid hoe hoger de HRV bij de baseline meting is. Dit resultaat ligt compleet in lijn met de verwachting dat fysiek fittere mensen een hogere HRV hebben.
Om pad B uit het mediatiemodel in Figuur 1.1 te testen is eveneens een lineaire regressie uitgevoerd. De onafhankelijke variabele was HRV en de afhankelijke variabele was het aantal
intrusies, zowel gedachten intrusies als visuele intrusies. Uit de resultaten blijkt dat er geen significant lineair verband is gevonden tussen HRV en het aantal intrusies [ t = -1.03, b = -.11, F (1, 76) = 1.05, p = .480 ]. Dit ligt niet in lijn met de verwachting dat mensen met een hogere HRV minder intrusies hebben na een traumatische ervaring. Intrusies bestaan echter in vele vormen. Zo kan een intrusie ook een geluid zijn of een geur. In de huidige studie zijn er twee soorten intrusies gemeten, namelijk gedachten intrusies en visuele intrusies. Omdat er twee verschillende soorten intrusies zijn gemeten, zijn deze in de volgende analyse ook opgesplitst. Daarom is er ook een lineaire regressie analyse uitgevoerd met als onafhankelijke variabele HRV en als afhankelijke variabele visuele intrusies (nog steeds pad B van het mediatiemodel). Er bleek geen significant verband te zijn tussen HRV en visuele intrusies [ t = -.87, b = -.09, F (1,76) = .76, p = .390 ]. Vervolgens is er ook een lineaire regressie analyse uitgevoerd met als onafhankelijke variabele HRV en als afhankelijke variabele gedachten intrusies (pad B). Ook hier bleek geen significant verband [ t = -.52, b = -.06, F (1,76) = .27, p = .924 ]. Dit is niet in lijn met de verwachting dat mensen met een hogere HRV minder intrusies hebben.
Ook voor pad C uit het mediatiemodel in figuur 1.1 is een lineaire regressie uitgevoerd met als onafhankelijke variabele fysieke fitheid en als afhankelijke variabele het totale aantal intrusies. Uit de resultaten blijkt geen significant verband tussen fysieke fitheid en het totale aantal intrusies [ t = -.66, b = -.08, F (1,76) = .44, p = .508 ]. Dit ligt niet in lijn met de verwachting dat fysiek fittere mensen minder intrusies hebben dan fysiek minder fitte mensen. Er is ook gekeken naar het verband tussen fysieke fitheid en de twee verschillende intrusies (pad C). Eerst is er gekeken naar het verband tussen fysieke fitheid en visuele intrusies met een lineaire regressie analyse. Fysieke fitheid was de
onafhankelijke variabele en visuele intrusies de afhankelijke variabele. Uit de resultaten bleek dat er geen significant verband was tussen fysieke fitheid en visuele intrusies, en dat dit verband nog veel
zwakker was dan het verband tussen fysieke fitheid en intrusies in het algemeen [ t = .11, b = .01, F (1,76) = .01, p = .916 ]. Vervolgens is er eveneens met een lineaire regressie gekeken naar het verband tussen fysieke fitheid en gedachten intrusies, met als onafhankelijke variabele fysieke fitheid en als afhankelijke variabele gedachten intrusies. Ook hier bleek uit de resultaten geen significant resultaat, echter is dit wel een tendens in de goede richting, aangezien de richting van het verband al voor het onderzoek is voorspeld zou dit resultaat met eenzijdig toetsen zelfs marginaal significant zijn [ t = -1.40, b = -.16, F (1,76) = 1.97, p = .165 ].
Omdat er geen significant verband is gevonden voor pad B en pad C van het mediatiemodel is het niet zinvol om te kijken of HRV als een mediërende factor fungeert van de invloed van fysieke fitheid op het aantal intrusies. Echter zijn er wat bedenkingen bij de berekening van de maximale hartslag die gebruikt is voor het berekenen van de fysieke fitheidsmaat in dit onderzoek. Zo vonden Chamberlain et al., (2014), dat onder de vijf berekeningen die vaak gebruikt worden om de maximale hartslag te berekenen, de berekening van Fox et al., (1972), 220-leeftijd*0,75 (die in dit onderzoek is gebruikt) de meest inaccurate was. In het onderzoek van Chamberlain et al., (2014), werd de uitkomst van de berekening vergeleken met de daadwerkelijke maximale hartslag van vrouwelijke atleten. Van de vijf berekeningen zat die van Fox et al., (1972), het verst van de daadwerkelijk gemeten maximale hartslag af. In een ander onderzoek werd gevonden dat de berekening die is gebruikt in dit onderzoek de maximale hartslag bij ouderen onderschat (Tanaka, Monahan & Seals, 2001). In het huidige onderzoek zijn geen oudere deelnemers maar opnieuw blijkt dat de berekening die is aangehouden in dit onderzoek niet geheel betrouwbaar is. Uit een onderzoek van Esco et al., (2015), komt eveneens naar voren dat de berekening die is aangehouden in dit onderzoek de maximale hartslag significant overschat. In vergelijking met andere berekeningen heeft de berekening van Fox et al., (1972), de grootste effect size. Aangezien de fitheidsmaat in dit onderzoek is berekend aan de hand van onder andere de maximale hartslag zou dit voor onjuistheden kunnen zorgen.
Daarom is er exploratief gekeken naar de slope (helling) als fysieke fitheidsmaat en het verband dat de slope heeft met het totale aantal intrusies, de twee verschillende intrusies apart en HRV. De slope wordt berekend aan de hand van de hartslag die stijgt wanneer het aantal watt (weerstand) toeneemt. De slope is een meer absolute maat van fitheid doordat je kunt berekenen hoe
snel de hartslag stijgt zonder hierbij te controleren voor de leeftijd van een deelnemer. Wanneer er bijvoorbeeld twee deelnemers precies dezelfde slope hebben maar de één is 20 jaar en de ander is 40 jaar zou met de berekening van Fox et al., (1972), de deelnemer van 20 jaar fysiek fitter zijn. De berekening aan de hand van de maximale hartslag van Fox et al., (1972), is minder absoluut dan de slope, aangezien de deelnemers allebei dezelfde fysieke prestatie hebben geleverd en de slope in dit geval dus gelijk zou zijn.
Wanneer opnieuw pad A van het mediatiemodel uit Figuur 1.1 werd getest, maar dit keer met de slope als onafhankelijke variabele en HRV als afhankelijke variabele kwam naar voren dat er geen significant verband was tussen de slope en de HRV bij baseline meting [ t = -.46, b = -.05, F (1,76) = .22, p = .644 ]. Wanneer pad C uit het mediatiemodel uit Figuur 1.1 werd getest met een lineaire regressie analyses met als onafhankelijke variabele de slope en als afhankelijke variabele het totale aantal intrusies werd er wel een significant verband gevonden [ t = -2.32, b = -.26, F (1,76) = 5.38, p = .023 ]. Vervolgens is er opnieuw gekeken naar de twee verschillende intrusies en het verband met de slope. Eerst is er een lineaire regressie uitgevoerd met als onafhankelijke variabele de slope en als afhankelijke variabele visuele intrusies. Uit de resultaten komt naar voren dat er geen significant verband is tussen de slope en het aantal visuele intrusies [ t = -1.51, b = -.13, F (1,76) = 1.32, p = .253 ]. Vervolgens is er ook met een lineaire regressie analyse gestes voor het verband tussen de slope en gedachten intrusies. Hierbij was de slope de onafhankelijke variabele en het aantal gedachten intrusies de afhankelijke variabele. Uit de resultaten blijkt dat er wel een significant verband is tussen de slope en het aantal gedachten intrusies [ t = -2.31, b = -.26, F (1,76) = 5.32, p = .024 ]. In Figuur 4.2 is een scatter-plot te zien met het verband tussen de slope en het aantal gedachten intrusies, aan de lijn die door de puntenwolk getrokken is, is te zien dat hoe steiler de slope is hoe minder gedachten intrusies gerapporteerd zijn. Het lijkt dat, wanneer de slope als fysieke fitheidsmaat wordt gebruikt, mensen die fysiek fitter zijn wel significant minder gedachten intrusies hebben maar niet significant minder visuele intrusies. In verband met de aanwezigheid van outliers is gebruik gemaakt van bootstrapping bij de regressie analyses.
Er kan gesteld worden dat er in dit onderzoek geen mediatie is gevonden van HRV op de invloed van fysieke fitheid op intrusies. Met name omdat pad B van het mediatiemodel uit Figuur 1.1
niet significant was, wat doet vermoeden dat er geen verband is tussen HRV en intrusies. Wel bleek dat fysiek fittere deelnemers een hogere HRV hadden dan fysiek minder fitte deelnemers. Ook is er geen direct effect gevonden met de huidige berekening, van fysieke fitheid op intrusies, slechts een marginaal verband als het enkel ging om de invloed van fysieke fitheid op gedachten intrusies (zonder beelden/visuele intrusies).
Figuur 4.2. Het Verband Tussen de Slope en het Aantal Gedachten Intrusies
5.
Discussie en Conclusie
5.1 SamenvattingIn deze studie werd onderzocht of fysieke fitheid kan beschermen tegen de ontwikkeling van intrusies na een het kijken van een “trauma” film, en of HRV hierin een mediërende factor was. Uit de resultaten blijkt dat deelnemers die fysiek fitter waren een hogere HRV vertoonden bij de baseline meting voor de film. Echter bleek er geen direct effect te zijn van fysieke fitheid op intrusies en daarmee werd de hypothese, dat fysiek fittere deelnemers minder intrusies zouden hebben dan fysiek minder fitte deelnemers ontkracht. Ook bleek er in dit onderzoek geen verband te zijn tussen een hogere HRV bij de baseline meting en het aantal intrusies. Met deze resultaten is besloten dat het uitvoeren van een analyse om te toetsen of HRV een mediërende factor is niet nodig was. Wel is er exploratief gekeken naar de slope als fysieke fitheidsmaat in plaats van gebruikte formule van Batcho,
Thonnard & Nielens (2012), waarbij de maximale hartslag 220-leeftijd*0,75 van Fox et al., (1972), een onderdeel is. Met de slope als fysieke fitheidsmaat kwam er interessant genoeg wel een significant verband naar voren tussen fysieke fitheid en het aantal intrusies echter bleek er geen significant verband tussen de slope en HRV. Deelnemers die een minder steile slope hadden en waarbij de hartslag dus minder snel steeg tijdens de fietstest, hadden significant minder intrusies dan de
deelnemers die een steilere slope hadden. Wanneer gekeken werd naar het verband tussen de slope en de verschillende intrusies bleek dit significante verband voornamelijk verklaard te kunnen worden door het verband tussen de slope en gedachtenintrusies. Het verband tussen de slope en visuele intrusies was namelijk niet significant.
5.2 Implicaties van de Huidige Studie
Uit de huidige studie blijkt dat mensen die fysiek fitter zijn ook daadwerkelijk een hogere HRV hebben (pad A). Dit is volledig in lijn met de verwachting en ondersteund daarmee de hypothese dat fysiek fittere mensen fysiologisch beter in staat zijn zich aan te passen aan de omgeving. Immers heeft een gezond hart een hogere HRV dan een ongezond hart en kan zich beter aanpassen aan impulsen uit de omgeving (Thayer, Åhs, Fredrikson, Sollers & Wager, 2012).
Uit onderzoek blijkt dat mensen met een hogere HRV een betere emotieregulatie hebben aangezien de effectiviteit van emotieregulatie sterk samenhangt met het vermogen de fysiologische arousal te kunnen aanpassen (Gross, 1998). HRV kan als index worden gezien van emotieregulatie Hauschildt, Peters, Moritz en Jelinek (2011), en hangt sterk samen met gezonde en effectieve coping strategieën (Fabes & Eisenberg, 1997). Aangezien het inhiberen van ongewilde herinneringen
(intrusies) ook tot een gezonde coping strategie behoort Anderson en Levy (2009), en mensen met een hogere HRV beter presteren op inhibitietaken Gillie, Vasey en Thayer (2013), werd verwacht dat de deelnemers met een hogere HRV meer intrusies zouden inhiberen en dus minder intrusies zouden rapporteren dan deelnemers met een lagere HRV. Er is echter geen significant verband gevonden tussen HRV en het aantal intrusies. Hiermee wordt de hypothese dat mensen met een hogere HRV minder intrusies hebben na een traumatische ervaring ontkracht.
Dat er geen verband gevonden is tussen HRV en het aantal intrusies kan een aantal dingen betekenen. Het zou kunnen dat mensen met een hogere HRV wel betere coping en emotieregulatie hebben maar niet minder intrusies ontwikkelen. In dat geval zou de theorie, dat mensen met een betere emotieregulatie minder intrusies ontwikkelen, niet overeenkomen met de resultaten uit de huidige studie. Het is mogelijk dat emotieregulatie inderdaad niet voor minder intrusies zorgt maar dat de ontwikkeling van intrusies meer afhankelijk is van het geheugen. Uit onderzoek is gebleken dat mensen die minder goed zijn in het contextueel opslaan van herinneringen meer intrusies ontwikkelen
(Meyer, Krans, Van Ast & Smeets, 2017 ). Dit komt doordat deze mensen de omgeving waarin de
traumatische ervaring plaats vindt minder goed opslaan in het geheugen en de traumatische ervaring
minder specifiek wordt voor die bepaalde situatie. Hierdoor kan de traumatische herinnering zich
makkelijker generaliseren naar andere situaties, waardoor er meer triggers zijn voor intrusies. Dit
proces wordt ook wel het revised dual-representation model genoemd ( Brewin, Gregory, Lipton &
Burgess, 2010 ). Of deze theorie een betere verklaring biedt voor het ontwikkelen van intrusies is een
interessante vraag voor vervolg onderzoek.
Daarnaast is in de huidige studie gekozen om de HRV bij de baseline meting te gebruiken als de te vergelijken variabele. Deze keuze is gemaakt omdat het meeste onderzoek dat is gedaan naar het verband tussen HRV, emotieregulatie en inhibitievermogen ook HRV tijdens rust toestand gebruikte. Echter blijkt uit een onderzoek van Ripley, Clapp en Beck (2017), dat een toename van de activiteit van het sympathisch neurosysteem tijdens het kijken van een traumatiserende film, zorgde voor een grotere frequentie aan intrusies en dat een afname van de activiteit in het parasympatisch
neurosysteem tijdens het kijken van de traumatiserende film, zorgde voor een grotere intensiteit van de intrusies. HRV wordt gecontroleerd door het sympathisch en parasympatisch neurosysteem waarbij in rust het parasympatisch neurosysteem dominant is (Appelhans & Luecken, 2006). In de huidige studie zijn de fluctuaties van het sympathisch neurosysteem niet waar te nemen omdat de HRV in rust toestand is onderzocht, waar het parasympatisch neurosysteem dominant is. De fluctuaties tijdens het kijken van een traumafilm betekenen ook fluctuaties van de HRV tijdens het kijken van een
traumafilm. Mogelijk staat de HRV tijdens het kijken van de traumafilm wel in verband met intrusies. Om dit ze onderzoeken zou de HRV tijdens de baseline meting vergeleken moeten worden met de
HRV tijdens het kijken van de film. Dit zegt iets over hoe de deelnemers reageren op de film. Mogelijk is het verschil tussen de baseline meting en de HRV tijdens de film een betere
operationalisatie van emotieregulatie en zegt dit verschil meer over intrusies dan enkel de HRV tijdens de baseline meting. Dit is speculatie en er is meer onderzoek voor nodig om dit aan te tonen, echter bied het onderzoek van Ripley, Clapp en Beck (2017), enig perspectief.
Er werd ook geen significant verband gevonden tussen fysieke fitheid en het totaal aantal intrusies. Maar wel (wanneer er eenzijdig zou worden getoetst) een marginaal verband wanneer er gekeken werd naar het verband tussen fysieke fitheid en enkel gedachtenintrusies. Dit wijst er
opnieuw op dat verschillende intrusies verschillend in verband staan met factoren zoals fysieke fitheid en HRV.
Wanneer de slope als fysieke fitheidsmaat werd gebruikt werd er wel een significant verband gevonden tussen fysieke fitheid en het totaal aantal intrusies. Wanneer vervolgens ook voor de slope naar de verschillende intrusies werd gekeken bleek dit verband voornamelijk te berusten op het verband tussen de slope en gedachtenintrusies. Dit lijkt er op te wijzen dat het mogelijk is dat fysiek fittere mensen wel minder intrusies hebben dan fysiek minder fitte mensen. Waarom fysieke fitheid (slope) in de huidige studie wel significant in verband staat met gedachtenintrusies en niet met visuele intrusies is nog niet geheeld duidelijk. Uit onderzoek van Holmes, James Kilford en Deeprose (2010), komt naar voren dat het geheugen is opgesplitst in twee onderdelen, namelijk het visueel ruimtelijk geheugen en het verbale geheugen. Uit dit onderzoek is gebleken dat een spelletje tetris, dat hetzelfde visueel ruimtelijk geheugen gebruikt als het visuele gedeelte van een intrusie, zorgt voor een
vermindering van de ontwikkeling van het aantal visuele intrusies na een traumatische ervaring. Dit komt omdat het spelletje interfereert met de herinnering waardoor die wordt verdrongen ( Holmes, James, Kilford & Deeprose, 2010). Uit onderzoek van Krans, Näring, en Becker (2009) blijkt dat deze techniek ook werkt voor het verbale geheugen. Wanneer er na het kijken van een “traumafilm” een verbale interfererende taak werd gegeven aan de deelnemers bleek ook dat het aantal intrusies daalde in vergelijking met het niet geven van een verbale interfererende taak ( Krans, Näring, & Becker, 2009). In het onderzoek van Krans, Näring en Becker (2009), is echter niet specifiek gekeken naar gedachten intrusies maar naar intrusies in het algemeen. Het lijkt aannemelijk dat de verbale
interfererende taak invloed heeft op gedachtenintrusies. Het zou kunnen dat fysieke fitheid meer invloed heeft op gedachtenintrusies en minder op visuele intrusies. Echter is hier meer onderzoek voor nodig om dit te ondersteunen.
5.3 Beperkingen van de Huidige Studie
Uit onderzoek is gebleken dat bij zelfrapportage vaak het aantal trauma intrusies dat wordt gerapporteerd wordt onderschat (Takarangi, Strange & Lindsay, 2014). Volgens Takarangi et al., (2014), beschikken mensen vaak niet over het meta-bewustzijn van de aanwezigheid van trauma gerelateerde intrusieve gedachten, waardoor deze onder-gerapporteerd worden. Dit kan in de huidige studie hebben geleid tot een onderrapportage van het aantal intrusies waardoor het lastig te bepalen is hoeveel intrusies de deelnemers daadwerkelijk hebben gehad. Dit kan van invloed zijn geweest op de resultaten van het huidige onderzoek en de al dan niet gevonden verbanden.
Ook zijn er vragen omtrent de berekening van de fysieke fitheid. De gebruikte formule van Batcho, Thonnard en Nielens (2012), om fysieke fitheid te berekenen heeft als onderdeel van de formule de maximale hartslag van een deelnemer. De formule om deze maximale hartslag te berekenen corrigeert voor de leeftijd van de deelnemer (220-leeftijd*0,75) (Fox et al., 1972). Uit onderzoek blijkt dat de formule van Fox et al., (1972), de maximale hartslag overschat bij vrouwelijke atleten Chamberlain et al., (2014), en onderschat bij ouderen ( Tanaka, Monahan & Seals, 2001). De onnauwkeurigheid van deze berekening roept vragen op over de berekening van de fysieke fitheid. Mocht deze berekening niet nauwkeurig zijn is het niet zeker of de fysieke fitheidsmaat uit het huidige onderzoek correct is.
Daarnaast zou een onnauwkeurige berekening van de maximale hartslag ook invloed hebben gehad of de fysieke fitheidstest in de huidige studie. De deelnemers moesten blijven fietsen tot de maximale hartslag was bereikt. Was de fitheidstest wel zwaar genoeg of is de maximale hartslag van de deelnemers over- of onderschat. Als de fietstest niet zwaar genoeg was zijn de deelnemers te snel gestopt wat zou hebben geleid tot een onnauwkeurige berekening van de fysieke fitheid. Echter is er wel een verband gevonden in het huidige onderzoek tussen de fysieke fitheid en HRV en dit verband
is zeer overtuigend ondersteund door eerder onderzoek (Goldsmith, Bigger, Bloomfield, & Steinman, 1997). Dit lijkt erop te wijzen dat de berekening niet volledig onnauwkeurig is. Mogelijk is de berekening wel nauwkeurig voor de doelgroep die aan het huidige onderzoek heeft deelgenomen.
Een ander punt is dat het mogelijk effectiever zou zijn geweest wanneer er meer extremen in de onderzochte groep deelnemers waren geweest. Dit had gewaarborgd kunnen worden door meerdere groepen te vormen van bijvoorbeeld een groep met deelnemers die in het afgelopen jaar te maken hadden gehad met een psychische stoornis, zoals bijvoorbeeld depressie, en een groep die nog nooit te maken had gehad met een psychische stoornis. Mogelijk zouden de kwetsbaarheden van de mentaal kwetsbare groep ervoor zorgen dat er duidelijkere verschillen naar voren komen in de HRV en het aantal gerapporteerde intrusies. Zo blijkt uit onderzoek van Saperova en Dimitriev (2014), dat de psychologische gemoedstoestand HRV kan beïnvloeden tijdens rust en metaal moeilijke taken. De HRV bleek lager te zijn wanneer iemand in een stress veroorzakende situatie verkeerde. Een ander onderzoek ondersteunt eveneens dat de gemoedstoestand van mensen samenhangt met HRV. Zo bleek uit onderzoek van Kemp en Quintanta (2013), dat mensen met een stemmingsstoornis of angststoornis een lagere HRV hadden in rust toestand dan mentaal “gezonde” mensen. In een andere studie van Gillie, Vasey en Thayer (2015), is aangetoond dat mensen met een lagere HRV minder goed zijn in het onderdrukken van voor hen intrusieve negatieve gedachten dan mensen met een hogere HRV. Daarnaast is depressie ook direct in verband gebracht met het rapporteren van intrusies (Clark, Mackay & Holmes, 2015). Uit deze meta-analyse werd een verband gevonden tussen het aantal intrusies en depressie. Mensen die depressief waren rapporteerden meer intrusies na het kijken van een traumatiserende film dan mensen die niet depressief waren (Clark, Mackay & Holmes, 2015). Echter werden mensen die tot een jaar geleden in behandeling zijn geweest wegens psychische klachten in dit onderzoek niet toegelaten voor deelname. Dit kan ervoor zorgen dat mogelijke verbanden tussen HRV en intrusies niet zijn gedetecteerd.
Een laatste punt van discussie is dat in het huidige onderzoek getracht is intrusies op te wekken door het laten zien van een “trauma film”. Hiermee wordt als het ware de reactie op een trauma nagebootst. In hoeverre deze reactie gelijk is aan een werkelijke reactie op een trauma staat in de huidige literatuur ter discussie (Holmes & Bourne, 2008). Dit zou enigszins de generaliseerbaarheid
van het onderzoek naar de populatie kunnen verminderen. De literatuur spreekt elkaar op dit onderwerp echter tegen aangezien andere onderzoeken de effectiviteit van de “trauma film” hebben aangetoond (Weidmann, Conradi, Gröger, Fehm & Fydrich, 2009). Zo is in het onderzoek van
Arnaudova, en Hagenaars (2017), de effectiviteit van het “trauma film” paradigma onderzocht waarbij
vier verschillende “trauma films” werden laten zien. Uit dit onderzoek kwam een gemiddeld aantal
intrusies naar voren van M = 4.86, ook was het totaal aantal intrusies in dit onderzoek gecorreleerd aan
de score op de IES en had deze een hoge validiteit waarmee de effectiviteit van de “trauma film” is
gevalideerd (Arnaudova & Hagenaars 2017 ). In de huidige studie werd een gemiddelde van M = 4,25
intrusies gevonden met een gemiddelde van M = 3,32 visuele intrusies en M = 2,28
gedachtenintrusies. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met het onderzoek van Arnaudova en Hagenaars
(2017), wat impliceert dat de scores in het huidige onderzoek betrouwbaar zijn en dat de “trauma film”
effectief was. In vergelijking met een ander onderzoek rapporteerde de deelnemers uit het huidige
onderzoek zelfs meer intrusies. In dit onderzoek werd een gemiddeld aantal intrusies gerapporteerd
van M = 1.90 ( Laposa & Rector, 2012 ). De film die is gebruikt in het huidige onderzoek lijkt dus
wel intrusies geïndiceerd te hebben en uit de manipulatiecheck bleek dan ook dat deze geslaagd was.
Echter of deze intrusies vergelijkbaar zijn met intrusies die mensen met PTSS hebben is nog niet
geheel duidelijk en een interessante vraag voor vervolgonderzoek.
5.4 Mogelijkheden voor Vervolgonderzoek
Voor vervolg onderzoek zou het nuttig zijn om een grotere steekproef te werven, mogelijk komen de verbanden dan nog duidelijker naar voren. Met name het verband tussen fysieke fitheid en intrusies.
Daarnaast zou het interessant zijn om te werken met meerdere groepen waarbij de ene groep psychisch ‘gezond’ is en de andere groep psychisch ‘kwetsbaar’ of zelfs al eens PTSS heeft gehad. Wanneer er dan gekeken wordt naar de psychisch kwetsbare groep is het interessant om de kijken of de fysiek fitte mensen uit deze groep significant minder intrusies rapporteren dan de fysiek niet fitte mensen uit de psychisch kwetsbare groep. Mogelijk komt fysieke fitheid duidelijker naar voren als beschermende factor wanneer mensen daadwerkelijk meer risico lopen op het ontwikkelen van
intrusies. Hiermee zou de sensitiviteit en de generaliseerbaarheid van het onderzoek worden vergroot. Ook zou duidelijker worden welke invloed fysieke fitheid heeft op beide groepen en wat het verschil van die invloed per groep is.
Meer variatie in de deelnemerspopulatie zou de generaliseerbaarheid van het onderzoek vergroten. Psychologiestudenten zijn niet geheel representatief voor de algehele populatie.
In het huidige onderzoek is niet gekeken naar een vergelijking tussen de intrusies die de deelnemers rapporteerde en intrusies van mensen met PTSS, mogelijk zit hier een discrepantie tussen en zijn de intrusies die het trauma film paradigma oproepen minder heftig dan de intrusies die mensen met PTSS ervaren. Om de effectiviteit van een uiteindelijk gevonden beschermende factor te kunnen generaliseren naar de algemene populatie is het nodig om te onderzoeken in hoe verre deze
discrepantie aanwezig is en wat dit zou betekenen voor de effectiviteit van de beschermende factor. Daarnaast zou het interessant zijn om te kijken naar het verschil tussen gedachtenintrusies en visuele intrusies en de invloed die fysieke fitheid op deze individuele intrusies heeft. Aangezien uit de huidige studie is gebleken dat het verband tussen fysieke fitheid en gedachtenintrusies een tendens in de goede richting liet zien en zelfs significant was wanneer de slope als fysieke fitheidsmaat werd gebruikt, suggereert dit dat fysieke fitheid een andere invloed heeft op deze twee soorten intrusies. Het is interessant om te weten welke factoren invloed hebben op deze twee onderdelen van een intrusie, wanneer dit duidelijk is, is het ook mogelijk om mensen met intrusies specifieker te behandelen op het onderdeel waar deze mensen het meest last van hebben.
In de uitvoering van de huidige studie is ook gevraagd naar het affect van de intrusies, dit is echter niet meegenomen in de analyses omdat er een selectie gedaan moest worden van alle
afgenomen onderdelen. Achteraf lijkt het wel heel interessant om nog eens te kijken naar het affect van de intrusies in een vervolg studie. Het zou namelijk kunnen dat niet het aantal intrusies maar hoe naar deze intrusies worden gevonden in verband staat met fysieke fitheid.
Ook zou het interessant zijn om te kijken naar de HRV tijdens het kijken naar een ‘trauma film’ en het mogelijke verband met intrusies. Het verschil tussen de HRV tijdens de baseline meting en de HRV tijdens het kijken van de “trauma film” zegt mogelijk iets over het aantal intrusies dat de deelnemers hebben in de week na de “trauma film”.
Het lijkt verstandig voor vervolg onderzoek om te zoeken naar een nauwkeurigere berekening van de maximale hartslag die eventueel niet corrigeert voor leeftijd, zodat met zekerheid gezegd kan worden dat de waarde die hieraan gekoppeld is correct is.
5.5 Conclusie
Helaas is er geen direct verband gevonden in de huidige studie tussen fysieke fitheid en het totale aantal intrusies, enkel een marginaal significant resultaat tussen fysieke fitheid en
gedachtenintrusies. Wel bleek fysieke fitheid samen te hangen met HRV en hadden de fysiek fittere deelnemers in dit onderzoek zoals verwacht een hogere HRV dan fysiek minder fitte deelnemers. Omdat er exploratief wel een verband werd gevonden tussen de helling van de fysieke fitheidstest en intrusies lijkt het mogelijk dat fysieke fitheid toch in verband staat met intrusies en dat vervolg onderzoek nuttig zou zijn. Er bleek geen verband te zijn tussen HRV en intrusies en daarmee bleek HRV geen mediërende factor te zijn van het verwachtte effect tussen fysieke fitheid en intrusies. Wel is gebleken dat fysieke fitheid verschillend van invloed is op verschillende aspecten van intrusies. Daarom is het belangrijk dat er vervolg onderzoek wordt gedaan naar de invloed van fysieke fitheid op deze aspecten van intrusies en ook op de invloed van PTSS in het algemeen.
Dat het lichaam en de fysieke gesteldheid van mensen invloed heeft op de mentale gesteldheid is al uit onderzoek gebleken (Kemp & Quintana, 2013). Maar hoe fysieke fitheid in verband staat met
intrusies en wat het onderliggende mechanisme is, blijft een belangrijke vraag. Het zou een
waardevolle aanwinst zijn voor de samenleving als de mensen die een risicovol beroep uitvoeren zo goed mogelijk voorbereid en beschermd zouden kunnen werken, met een verminderd risico op intrusies, die het leven tot een hel kunnen maken. Want zoals Josehp Addison ooit zei: “A contented
6. REFERENTIES
American Psychiatric Association. (2014). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition). Arlington, VA: Auteur: American Psychiatric Association. Anderson, M. C., & Levy, B. J. (2009). Suppressing unwanted memories. Current Directions in Psychological Science, 18(4), 189-194.
Appelhans, B. M., & Luecken, L. J. (2006). Heart rate variability as an index of regulated emotional responding. Review of general psychology, 10(3), 229.
Armour, C., Tsai, J., Durham, T. A., Charak, R., Biehn, T. L., Elhai, J. D., & Pietrzak, R. H. (2015). Dimensional structure of DSM-5 posttraumatic stress symptoms: Support for a hybrid Anhedonia and Externalizing Behaviors model. Journal of Psychiatric Research, 61, 106-113. Arnau, R. C., Meagher, M. W., Norris, M. P., & Bramson, R. (2001). Psychometric
evaluation of the Beck Depression Inventory-II with primary care medical patients. Health Psychology, 20(2), 112.
Arnaudova, I., & Hagenaars, M. A. (2017). Lights… action: Comparison of trauma films for use in the
trauma film paradigm. Behaviour research and therapy, 93, 67-77.
Barnes, L. L., Harp, D., & Jung, W. S. (2002). Reliability generalization of scores on the Spielberger state-trait anxiety inventory. Educational and Psychological
Measurement, 62(4), 603-618.
Batcho, C. S., Thonnard, J. L., & Nielens, H. (2012). PWC 75%/kg, a fitness index not linked to
resting heart rate: testing procedure and reference values. Archives of physical medicine and
rehabilitation, 93(7), 1196-1200.
Berntsen, D., Rubin, D. C., & Salgado, S. (2015). The frequency of involuntary autobiographical memories and future thoughts in relation to daydreaming, emotional distress, and age. Consciousness and cognition, 36, 352-372.
Bertheussen, G. F., Romundstad, P. R., Landmark, T., Kaasa, S., Dale, O., & Helbostad, J. L. (2011). Associations between physical activity and physical and mental health–a
HUNT 3 study. Med Sci Sports Exerc, 43(7), 1220-1228.
Brewin, C. R., Gregory, J. D., Lipton, M., & Burgess, N. (2010). Intrusive images in psychological disorders: characteristics, neural mechanisms, and treatment implications. Psychological review, 117(1), 210.
Brom, D. & Kleber, R.J. (1985). De Schok Verwerkings Lijst. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 40, 164-168.
Chaddock‐ Heyman, L., Hillman, C. H., Cohen, N. J., & Kramer, A. F. (2014). III. The importance of physical activity and aerobic fitness for cognitive control and memory in children.
Monographs of the Society for Research in Child Development, 79(4), 25-50.
Chamberlain, N., Redding, M., Leatherwood, M., Whittaker, A., Witte, E., Jenkins, C. T. & Esco, M.
R. (2014, May). The Accuracy of Selected Age-Predicted Maximal Heart Rate Equations in
Collegiate Female Athletes. In MEDICINE AND SCIENCE IN SPORTS AN EXERCISE
(Vol. 46, No. 5, pp. 838-838). 530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, PA 19106- 3621 USA:
LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS.
Clark, I. A., Mackay, C. E., & Holmes, E. A. (2015). Low emotional response to traumatic footage is
associated with an absence of analogue flashbacks: an individual participant data meta-analysis
of 16 trauma film paradigm experiments. Cognition and Emotion, 29(4), 702-713.
Echevarria‐ Guanilo, M. E., Dantas, R. A., Farina Jr, J. A., Alonso, J., Rajmil, L., & Rossi, L. A. (2011). Reliability and validity of the Impact of Event Scale (IES): version for Brazilian burn victims. Journal of clinical nursing, 20(11‐ 12), 1588-1597.
Erickson, K. I., Voss, M. W., Prakash, R. S., Basak, C., Szabo, A., Chaddock, L., ... & Wojcicki, T. R. (2011). Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(7), 3017-3022.
Esco, M. R., Chamberlain, N., Flatt, A. A., Snarr, R. L., Bishop, P. A., & Williford, H. N. (2015).
Cross-validation of Age-predicted Maximal Heart Rate Equations among Female Collegiate
Athletes. The Journal of Strength & Conditioning Research, 29(11), 3053-3059.
Fabes, R. A., Eisenberg, N., & Eisenbud, L. (1993). Behavioral and physiological correlates of children's reactions to others in distress. Developmental Psychology, 29(4), 655.
Fabes, R. A., & Eisenberg, N. (1997). Regulatory control and adults' stress-related responses to daily life events. Journal of personality and social psychology, 73(5), 1107. Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A.-G. (2009). Statistical power analyses using
G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behavior Research Methods, 41, 1149-1160.
Fox, S. M., & Naughton, J. P. (1972). Physical activity and the prevention of coronary heart
disease. Preventive medicine, 1(1-2), 92-120.
Gillie, B. L., Vasey, M. W., & Thayer, J. F. (2013). Heart rate variability predicts control over memory retrieval. Psychological Science, 0956797613508789.
Gillie, B. L., Vasey, M. W., & Thayer, J. F. (2015). Individual differences in resting heart rate
variability moderate thought suppression success. Psychophysiology, 52(9), 1149-1160.
Goldsmith, R. L., Bigger Jr, J. T., Bloomfield, D. M., & Steinman, R. C. (1997). Physical fitness as a determinant of vagal modulation. Medicine and science in sports and exercise, 29(6), 812-817.
Grös, D. F., Antony, M. M., Simms, L. J., & McCabe, R. E. (2007). Psychometric properties of the State-Trait Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety (STICSA):
comparison to the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Psychological assessment, 19(4), 369.
Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation: an integrative review. Review of general psychology, 2(3), 271.
Hassmén, P., Ceci, R., & Bäckman, L. (1992). Exercise for older women: a training method and its influences on physical and cognitive performance. European journal of applied physiology and occupational physiology, 64(5), 460-466.
Hauschildt, M., Peters, M. J., Moritz, S., & Jelinek, L. (2011). Heart rate variability in
response to affective scenes in posttraumatic stress disorder. Biological Psychology, 88(2), 215-222.
Holmes, E. A., & Bourne, C. (2008). Inducing and modulating intrusive emotional memories: A
