1
Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor
registratiehouders
Graag reactie voor 31 oktober 2020 van de registratiehouders die volgens de
consultatieprocedure kunnen reageren.
5
Koortsconvulsies
Sectie: Advies
De meeste koortsconvulsies zijn goedaardig en stoppen vanzelf. Coupeer een koortsconvulsie met diazepam rectiole of midazolam oromucosaal/nasaal/intramusculair. Een recept voor
diazepam rectiole kan ter geruststelling als noodmedicatie worden meegegeven voor behandeling 10
van een recidief koortsconvulsie. Preventief gebruik van antipyretica of diazepam is niet effectief in het voorkomen van een koortsconvulsie en wordt afgeraden.
Sectie: Achtergrond
Subsectie: Definitie
Een koortsconvulsie, ook wel koortsstuip genoemd, wordt gedefinieerd als een convulsie 15
geassocieerd met koorts zonder aanwijzingen voor een infectie van het centrale zenuwstelsel of een acute elektrolytstoornis [1,4]. Ze treden op bij kinderen tussen de 6 maanden en 6 jaar oud [1,4]. De cijfers in de literatuur variëren, waarschijnlijk treden koortsconvulsies het vaakst op bij kinderen in de leeftijd van 1,5 tot 2 jaar [2,4]. Ongeveer een derde van de kinderen krijgt in de volgende koortsepisode opnieuw een convulsie, de meesten binnen 6 maanden [1,4]. Er lijkt 20
een genetische predispositie te zijn voor koortsconvulsies [4].
Koorts wordt gedefinieerd als (bij voorkeur rectale) lichaamstemperatuur ≥ 38 °C [2,3]. Vanwege het gebruiksgemak wordt de temperatuur vaak via het oor gemeten; de meting via het oor is iets minder betrouwbaar en valt gemiddeld iets lager uit dan de rectaal gemeten temperatuur. Bij kinderen jonger dan 3 maanden moet de temperatuur uitsluitend rectaal 25
gemeten worden; typische koortsconvulsies komen op deze jonge leeftijd nog niet voor [4]. De pathofysiologie is nog onvolledig bekend, maar gedacht wordt dat door de verandering van temperatuur een soort kortsluiting van de elektrische functie van de (nog niet uitgerijpte) hersenen ontstaat [2]. Een koortsconvulsie komt het vaakst voor aan het begin van een koortsepisode en kan het eerste signaal van een onderliggende ziekte zijn, soms zelfs enkele 30
uren voordat de koorts ontstaat [2,4].
Een meningitis of encefalitis dient uitgesloten te worden.
Subsectie: Symptomen
Kenmerken van convulsies zijn krampen, schokkende bewegingen, schuim rond de mond, rood- en blauwverkleuring van de huid, ingehouden -, oppervlakkige - of stotende ademhaling, 35
bewustzijnsverlies, open of omhoog gedraaide ogen en urine-incontinentie. Na de convulsie kan een postictale periode volgen waarin het kind slap is, niet reageert en diep slaapt.
Koortsconvulsies kunnen aan de hand van de symptomen worden onderverdeeld in typische en atypische koortsconvulsies [1,2,3,4].
Typische koortsconvulsies:
2
zijn gegeneraliseerd (met een tonisch -, klonisch - en postictaal gedeelte);
duren korter dan 15 minuten;
treden op bij koorts ≥ 38 °C;
hebben géén postictale parese (uitvalsverschijnselen);
treden op bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar zonder voorgeschiedenis van 5neurologische aandoeningen;
kinderen zijn volledig hersteld (inclusief herstel zonder neurologische uitvalsverschijnselen van postictale periode) binnen 60 minuten.Atypische koortsconvulsies:
hebben focale kenmerken;10
duren langer dan 15 minuten;
treden vaker dan 1 keer op in de koortsperiode [1,4], en zijn zeker atypisch indien het recidief binnen 24 uur is;
hebben postictale uitvalsverschijnselen;
treden op bij kinderen < 6 maanden of 15
treden op bij kinderen > 6 jaar met een neurologische aandoening in de voorgeschiedenis;
kinderen zijn onvolledig hersteld na 60 minuten (neurologische uitvalsverschijnselen);De kans op een recidief is groter bij een atypische koortsconvulsie, waarbij ook meer kans is 20
op onderliggende pathologie zoals meningitis, encefalitis of een epilepsiesyndroom [4]. Bij een op de twintig kinderen duurt de koortsstuip langer dan 30 minuten; dit noemt men een febriele status epilepticus [2].
Subsectie: Behandeldoel
Het behandeldoel bij een febriele status epilepticus is om het insult te couperen. 25
Subsectie: Uitgangspunten
De behandeling van een typische koortsconvulsie is expectatief, waarbij eventueel noodmedicatie voor een potentiële status epilepticus wordt meegegeven. Indien een kind lange aanvallen heeft en de convulsie niet binnen 5 minuten spontaan eindigt, moet deze medicamenteus gecoupeerd worden met diazepam of midazolam [2]. Bij een typische 30
koortsconvulsie wordt geen aanvullend onderzoek verricht [1,2]. Een EEG geeft geen informatie over de kans op een recidief of het ontwikkelen van epilepsie [2]. Antipyretica ter preventie van een (recidief) koortsconvulsie worden afgeraden bij gebrek aan bewijs voor effectiviteit [1-4].
Bij een atypische koortsconvulsie wordt aanvullend onderzoek verricht. Onderliggende 35
oorzaken kunnen worden behandeld.
Sectie: Behandelplan
Er wordt onderscheid gemaakt tussen een kind dat geen convulsies meer heeft en weer bij bewustzijn is (eerste stappenplan) en een kind dat nog wel convulsies heeft en/of nog niet bij bewustzijn is (tweede stappenplan).
40
3
heeft en weer bij bewustzijn is:
Stap:
1. Bespreek niet-medicamenteus beleid
Typische koortsconvulsies:
5
Geef uitleg over:
het goedaardige karakter van een typische koortsconvulsie;
het risico op herhaling en wat te doen bij een recidief;
de ineffectiviteit van antipyretica in het voorkomen van een 10koortsconvulsie.
Aanvullend onderzoek is niet nodig.Atypische koortsconvulsies:
Geef uitleg over koortsconvulsies en verwijs naar de tweedelijnszorg voor nader onderzoek.15
Toelichting:
Zie voor de symptomen van een (a)typische koortsconvulsie Verwijzing: symptomen. Convulsies zijn voor ouders vaak alarmerend en indrukwekkend om te zien. Besteed aandacht aan het informeren van ouders met behulp van de Verwijzing: folder en/of verwijs naar Verwijzing: thuisarts.nl-koortsstuip. Leg uit dat koortsconvulsies in 20
principe goedaardig zijn [1-4], in principe geen hersenbeschadiging veroorzaken en geen invloed op te ontwikkeling hebben. Er is nog nooit een kind overleden aan een koortsconvulsie [2]. Bij een atypische koortsconvulsie, problemen in de
voorgeschiedenis of epilepsie bij eerstegraads familieleden is er meer kans op het ontwikkelen van epilepsie [4].
25
Bij een typische koortsconvulsie is er na 60 minuten geen verminderd bewustzijn meer, tenzij er diazepam of midazolam is gegeven [3].
Alternatieve manieren om de koorts te laten zakken, zoals afsponzen met lauw water, zijn niet effectief en vergroten het ongemak van kinderen. Kleding tijdens koorts moet gericht zijn op comfort van het kind, niet op het proberen te verlagen van de koorts 30
[3].
Stap:
2. Overweeg diazepam rectiole als noodmedicatie
Verwijzing: diazepam rectiole Overweeg het geven van een recept voor noodmedicatie in de juiste dosering (diazepam rectiole) voor een eventueel recidief [3,4].
35
Toelichting:
Als noodmedicatie kan ter geruststelling een recept voor diazepam rectiole worden gegeven. Na toedienen duurt het 5–10 minuten tot de aanval stopt. Geef aan ouders
4 zowel mondelinge als schriftelijke toelichting over het gebruik. Het NHG heeft de
voorkeur voor een recept voor diazepam rectiole als noodmedicatie bij koortsconvulsie boven midazolam neusspray, vanwege:
- de eenvoudiger instructies over juist gebruik aan ouders/verzorgers, - het grotere gebruiksgemak bij jonge kinderen,
5
- de eenvoudigere dosering van de rectiole (waardoor er bij een recidief bij een ouder geworden kind minder kans is op een foute dosering),
-het feit dat een koortsconvulsie vaak eenmalig is en het niet gaat om regelmatige aanvallen zoals bij een kind met epilepsie.
10
Stappenplan voor een kind dat nog convulsies heeft
en/of niet bij bewustzijn is
Stap:
15
1. Start behandeling
Bij telefonisch contact:
Wijs op het belang van vrijhouden van de ademweg.
Laat het kind op de zij liggen.
20
Maak een U1-visite en bel bij een atypische convulsie (zoals lange duur, leeftijd < 6 mnd) een ambulance met A1-indicatie
Geef als het kind nog convulsies heeft/niet bij bewustzijn is: 25
Verwijzing: diazepam rectiole
Verwijzing: midazolam (offlabel) oromucosaal/nasaal/intramusculair
Overweeg het geven van een recept voor noodmedicatie (diazepam rectiole) voor een eventueel recidief [3,4].
30
Bespreek als de koortsstuip over is het goedaardige karakter van een typische koortsconvulsie en verwijs naar de tweedelijnszorg voor nader onderzoek bij een atypische convulsie, zie ook stap 1 in bovenstaand stappenplan
Ga naar de volgende stap indien de koortsconvulsie aanhoudt. 35
Toelichting:
De meeste koortsstuipen stoppen vanzelf.
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn ‘Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties’ (2020) is voor de behandeling van een koortsconvulsie midazolam
oromucosaal, nasaal of i.m. een gelijkwaardig alternatief voor diazepam rectaal [3]. Als 40
noodmedicatie kan ter geruststelling een recept voor diazepam rectiole worden
gegeven [4]. Na toediening duurt het 5–10 minuten tot de aanval stopt. Geef aan ouders zowel mondelinge als schriftelijke toelichting over het gebruik.
Het NHG heeft de voorkeur voor een recept voor diazepam rectiole als noodmedicatie bij koortsconvulsie boven midazolam neusspray, vanwege: 45
- de eenvoudiger instructies over juist gebruik aan ouders/verzorgers, - het grotere gebruiksgemak bij jonge kinderen,
5 - de eenvoudigere dosering van de rectiole (waardoor er bij een recidief bij een ouder geworden kind minder kans is op een foute dosering),
-het feit dat een koortsconvulsie vaak eenmalig is en het niet gaat om regelmatige aanvallen zoals bij een kind met epilepsie.
5
Stap:
3. Herhaal benzodiazepine-agonist
Als de koortsconvulsie aanhoudt, herhaal eenmalig de toediening van:
Verwijzing: diazepam rectiole na 10 minuten of
Verwijzing: midazolam oromucosaal/nasaal/intramusculair na 5 minuten 10Indien zuurstof beschikbaar is, overweeg toediening van 10 liter zuurstof/minuut via een ‘non-rebreathing’ masker.
Verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg indien de convulsie na 15 minuten aanhoudt[3,4].
15
Let Op:
Dien niet vaker dan twee keer noodmedicatie (diazepam of midazolam) toe in verband met meer kans op ademdepressie [1,4].
Zuurstof heeft minder prioriteit dan het toedienen van diazepam of midazolam.
Stap:
20
4. Behandel in tweedelijnszorg
Tweedelijnszorg: medicamenteuze behandeling van koortsconvulsies is niet nodig. Behandel status epilepticus volgens het NVK-behandelplan Epileptische aanvallen:
Verwijzing: Status epilepticus, bij kinderen.
Opmerking:
25
Preventief gebruik van antipyretica is niet effectief in het voorkomen van een koortsconvulsie en wordt afgeraden.
Anti-epileptica hebben in principe géén plaats in de behandeling van (typische) koortsconvulsies en worden afgeraden [1,2].
Toelichting:
6 Gebruik van een antipyreticum ter preventie van een koortsconvulsie wordt afgeraden omdat er geen bewijs is dat dit de kans op een recidiefconvulsie verlaagt [1–4]. Geef paracetamol of eventueel ibuprofen (alleen bij kinderen ouder dan 1 jaar) indien er sprake is van pijn [4].
Bij recidieven van een koortsconvulsie met status epilepticus, bij een afwijkend EEG of 5
als behandeling van een epilepsiesyndroom hebben anti-epileptica wel een plaats.
Sectie: Literatuur
1. NVN-richtlijn Epilepsie, hoofdstuk Epilepsiesyndromen (bij kinderen) & anti-epileptica, subhoofdstuk Koortsconvulsies (2020). Te vinden via Verwijzing: epilepsie.neurologie.nl. 2. ziektebeelden/epilepsie/koortsstuip, 2019 bijgewerkt www.kinderneurologie.eu.
10
3. NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (rubriek koortsconvulsies) (2020).
4. NHG-Standaard Kinderen met koorts 2016, versie 4.1. (rubriek Koortsconvulsie).
