Uit spraken www.cvz.nl – 29086878 (29136215)
Onderwerp: Vergoeding van zorg en diagnostiek in vervolg op een
screeningsonde rzoek onde r voorwaarden
Samenvatting: Als een verz ekerde een v orm van screening ondergaat (op eigen initiatief of bijv . in het kader van een (pilot) bev olkingsonderz oek) en z ich met de uitslag van het screeningsonderz oek (dat bijv . inhoudt dat aanv ullende diagnostiek nodig is) meldt bij z ijn
huisarts, v alt dit consult onder de dekking v an z ijn z orgverzekering. Echter, de verz ekerde heeft niet per definitie recht op (vergoeding van de kosten v an) de z org die v olgens de uitslag van het
screeningsonderz oek nodig z ou z ijn. Dat is alleen het geval als de betreffende z org/de aanvullende diagnostiek tot de verzekerde prestaties behoort en de verzekerde in redelijkheid op die z org is aangewez en. Tw ee v oorwaarden z ijn van belang:
Het gebruikte screeningsinstrument moet een betrouw baar instrument z ijn om (een hoog risico op) afw ijkingen vast te stellen en dus v oldoen aan ‘de stand v an de wetenschap en praktijk’.
De op basis v an de screeningsuitslag v oorgestelde z org moet z org z ijn die ‘pleegt te w orden geboden’ en moet v oldoen aan ‘de stand v an de w etenschap en praktijk’.
Soort uitspraak: SpZ = standpunt Zvw
Datum: 5 nov ember 2009
Uitgebracht aan: z orgverzekeraar
Onderstaand de v olledige uitspraak. Geachte heer (….),
U legt namens z orgverzekeraar (….) de v raag v oor of z org (behandeling of aanv ullend onderz oek) in vervolg op een screeningsonderz oek behoort tot het verz ekerde pakket. Het gaat u om de situatie waarin een verz ekerde een v orm van screening ondergaat (op eigen initiatief of in het kader van een bev olkingsonderz oek) en op grond v an de screeningsuitkomst het adv ies krijgt z ich te laten behandelen respectievelijk nader onderz oek te laten plaatsvinden, bijv oorbeeld een bloedonderz oek of een radiologisch onderz oek. U beschrijft enkele voorbeelden uit de praktijk.
Hierna geven w e eerst in algemene termen w eer w aarv oor een z orgv erzekering in beginsel dekking biedt. Daarna gaan w e in op de door u gestelde v raag.
Verzekeringsdekking
Een z orgverz ekering is blijkens artikel 1, aanhef en onder d, v an de Zorgverz ekeringswet (Zvw ) een schadeverzekering. Volgens artikel 7:944 Burgerlijk Wetboek is een schadever-zekering een “verz ekering strekkende tot vergoeding v an vermogensschade die de
verzekerde z ou kunnen lijden”. Het gaat om de v ermogensschade (de financiële schade) die een verz ekerde z ou kunnen lijden als gev olg van een behoefte aan geneeskundige z org, mondz org etc. Dit v olgt uit artikel 10 v an de Zvw.
Een verz ekerde kan aan z ijn z orgverz ekering alleen rechten ontlenen als het verzekerde risico is ingetreden.1Dat is het gev al z odra de verz ekerde behoefte heeft aan z org2én zich
1Het verzekerde ris ico is een verzekeringst echnis ch begrip. Het is het risico waarvoor de verzekering dekking biedt . Treedt het risico in (doet de onzekere geb eurt enis zich voor; het huis brandt bijvoorbeeld af), dan kan aanspraak
Uit spraken www.cvz.nl – 29086878 (29136215)
vanuit die behoefte meldt bij een z orgv erlener.3De behoefte heeft tot een indiv iduele
z orgvraag bij de v erzekerde geleid. Het v oorleggen van die vraag aan een z orgv erlener en de diagnostiek/z org die de z orgv erlener eventueel op basis van de z orgv raag aanbiedt, vallen onder de dekking v an een z orgv erzekering, uiteraard voor z over het z org betreft die daadw erkelijk als verzekerde prestatie is omschrev en in de verz ekeringsovereenkomst. De w ijze w aarop de z orgvraag (de behoefte aan z org) bij de verz ekerde tot stand is gekomen, bijv oorbeeld als gev olg v an zelfdiagnostiek, screening door een commerciële aanbieder, een (pilot) bev olkingsonderz oek of een artikel in een tijdschrift) doet niet ter zake.
De in verv olg op een z orgv raag geboden z org die door een z orgverzekering is gedekt, kan bestaan uit:
z org die gericht is op behandeling v an een opgetreden z iekte of het opheffen van opgetreden lichamelijke beperkingen;
z org die gericht is op het v oorkomen van complicaties en verergering van de opgetreden z iekte/lichamelijke beperking4;
z org die gericht is op het v oorkomen van een z iekte of een lichamelijke beperking, indien er sprake is van een hoog risico op de z iekte of de lichamelijke beperking5.
Voor de goede orde merken we nog op dat (screenings)activ iteiten die v oorafgaan aan het ontstaan van de z orgv raag én het daarmee samenhangende consult, buiten de dekking van een z orgverz ekering v allen. Zie in dit verband het bijgev oegde standpunt v an het CVZ inz ake Opsporing mensen met familiaire hy percholesterolemie (FH) en het standpunt van het CVZ inzake preconceptiezorg (bijlagen 1 en 2).
Zorg in vervolg op een screeningsonderzoek
Er z ijn tw ee stappen te onderscheiden:
a. het uiten van de (door het screeningsonderz oek ontstane) z orgv raag in een consult bij de huisarts;
b. het aanbieden van z org door de huisarts in reactie op de tijdens het consult geuite z orgvraag.
Ad a:
Als een screeningsonderz oek (in welke vorm dan ook) als uitkomst heeft dat z org
(behandeling of aanv ullend onderz oek) nodig is, is bij de v erzekerde die dez e uitslag niet w il negeren, een indiv iduele z orgv raag (behoefte aan z org) ontstaan. Dit betekent dat als een verzekerde zich met de uitslag van het screeningsonderz oek meldt bij z ijn huisarts, dit consult onder de dekking v an z ijn z orgverz ekering valt.6
Ad b:
Nadat de verz ekerde z ijn z orgv raag heeft geuit, komt de v raag aan de orde of de v erzekerde verdere z org nodig heeft en w elke z org dat dan z ou moeten z ijn. Van belang hierbij is dat het niet z o is dat een verz ekerde per definitie recht heeft op (v ergoeding van de kosten van ) de z org (behandeling of aanvullend onderz oek) die v olgens de uitslag van het
screeningsonderz oek nodig z ou z ijn. Dat is alleen het geval als de betreffende z org/de aanv ullende diagnostiek tot de verz ekerde prestaties behoort en de verz ekerde in
gemaakt worden op vergoeding van de daaruit voortvloeiende s chad e/kost en. Bij de Zvw kan ged acht worden aan schade die een verzekerde lijdt vanwege het feit dat hij een operat ie moet ondergaan of zijn huis art s mo et co nsult eren.
2De verzekerde voelt zich bijvoorbeeld ziek of vraagt zich af of hij miss chien een bep aalde ziekt e heeft . 3Omd at de verzekerde vanwege zijn behoeft e aan zorg een zorgverlener mo et raadpleg en en dus kost en moet maken, lijdt hij vermog enss chad e.
4Dit wordt ook wel aangeduid met de t erm ‘zorggerelat eerde prevent ie’ 5Dit wordt aang eduid met de t erm ‘geïndiceerde prevent ie’.
6Of dit ook het geval is als een verzekerde zich naar aanleiding van een s creening sond erzoek recht st reeks bij een
medis ch-sp ecialist vervoegt , hangt af van de omst andig heden van het geval. Het kan zijn dat de verzekerd e al o nder behandeling is van een medis ch-specialist en dat de uit slag van de screening een duidelijke relat ie heeft met de medis ch-sp ecialist is che zorg die hij reeds ond ergaat . Het is in dat geval t e billijken dat de verzekerde zich – zonder verwijzing van zijn huis art s – recht st reeks t ot zijn medis specialist wendt . Is er geen relat ie met een med is ch-specialist is che behand eling of is de verzekerde überhaupt niet onder behandeling bij een medis ch-ch-specialist , dan heeft de verzekerde in begins el geen recht st reekse t oegang t ot een medis ch-sp ecialist t en last e van zijn
Uit spraken www.cvz.nl – 29086878 (29136215)
redelijkheid op die z org is aangew ezen. Om hierop een antw oord te krijgen, z ijn twee aspecten van belang:
het gebruikte screeningsinstrument: is dit een betrouw baar instrument om afw ijkingen of een hoog risico op afw ijkingen vast te stellen? Met andere w oorden: v oldoet dit instrument aan ‘de stand v an de wetenschap en praktijk’? Is dit het geval dan kan de geconsulteerde arts in principe afgaan op de uitslag die het screeningsinstrument geeft en aannemen dat er sprake is van de afwijking resp. een hoog risico op de afwijking die uit het screeningsonderz oek is gebleken.
Voor de goede orde v oegen w ij hier nog het v olgende aan toe. Het kan z ich dus voordoen dat een arts niet kan afgaan op de uitslag van het screeningsonderz oek. Dit laat onverlet dat de geconsulteerde arts toch z ou kunnen concluderen dat er (mogelijk) sprake is van bijv oorbeeld een hoog risico op een bepaalde z iekte en dat in verband daarmee aanv ullend onderz oek nodig is. De geuite z orgv raag in combinatie met de informatie die de arts tijdens het consult v erder nog v erkrijgt (bijv . op basis v an een uitgev oerd lichamelijk onderz oek) kan daartoe aanleiding geven.
de op basis van de screeningsuitslag v oorgestelde z org (behandeling of aanv ullend onderz oek): is dit z org die ‘pleegt te w orden geboden’ en v oldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’? Met andere w oorden: de z org die w ordt v oorgesteld moet z org z ijn die tot het door de betreffende beroepsgroep gerekend w ordt tot het aanvaarde z orgarsenaal en die als effectief kan w orden beschouw d.
Bij dez e twee aspecten merken w ij nog op dat het v oorstelbaar is dat als een screenings-onderz oek in pilotverband w ordt aangeboden en het gebruikte screeningsinstrument nog voorw erp is van onderz oek (bijv oorbeeld: is de gebruikte test w el sensitief en specifiek genoeg?), geconcludeerd z ou kunnen w orden dat het instrument en ook het op basis daarvan v oorgestelde vervolgonderz oek (nog) niet v oldoen aan het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en dus buiten de verz ekeringsdekking vallen.
Aan de hand v an het vorenstaande kan w orden nagegaan in hoeverre z org in v ervolg op een screeningsonderz oek tot de verz ekerde prestaties behoort.
Tot slot attenderen we erop dat het z ogenoemde preventieconsult, dat onder meer op initiatief van de NHG w ordt ontw ikkeld, punt van aandacht is bij het CVZ en dat w ordt nagegaan in hoeverre de met dit consult samenhangende activiteiten/z org tot de te verzekeren prestaties behoren. Binnenkort hopen w e daarover duidelijkheid te geven.
