Lamellaire hoornvliestransplantaties

Uitspraken www.cvz.nl – 2010025307 (2010145598)

Onderwerp: Lamellaire hoornvliestransplantaties

Samenvatting: Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) is een nieuwe en in opzet zeer verfijnde lamellaire techniek van hoornvliestransplantatie.

Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal aanwezig om te kunnen concluderen dat de techniek effectief en veilig is toe te passen in plaats van conventionele technieken. DMEK voldoet daarom niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk.

Soort uitspraak: SpZ = standpunt Zvw

Datum: 20 december 2010

Uitgebracht aan: zorgaanbieder

Zorgvorm: Geneeskundige zorg

Onderstaand de volledige tekst.

Standpunt

Descemet Membrane Endothelial

Keratoplasty (DMEK)

Uitspraken www.cvz.nl – 2010025307 (2010145598)

Inhoud:

2 2.b. Stand van de wetenschap en praktijk 4 3. Standpunt

5 4. Vaststelling standpunt

Bijlage(n)

Achtergrondrapportage beoordeling stand van de wetenschap en Praktijk Descemet Endothelial Keratoplasty DMEK

Uitspraken www.cvz.nl – 2010025307 (2010145598)

Samenvatting

Geen stand van de wetenschap en praktijk

Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) is een nieuwe en in opzet zeer verfijnde lamellaire

techniek van hoornvliestransplantatie.

Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal aanwezig om te kunnen concluderen dat de techniek effectief en veilig is toe te passen in plaats van de conventionele technieken.

DMEK voldoet niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk.

Uitspraken www.cvz.nl – 2010025307 (2010145598) 1

1. Inleiding

DMEK is een nieuwe techniek van hoornvliestrans-plantatie. Een hoornvliestransplantatie is de enig mogelijke behandeling voor het ondoorzichtig worden van het Descemet-membraan.

Het terrein van de lamellaire transplantaties is volop in ontwikkeling. Naast de hoornvliestransplantatie in de vorm van een penetrerende keratoplastiek (PK) en een Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK), is een nieuwere lamellaire techniek, de DMEK, ontwikkeld. Dit standpunt beantwoordt de vraag of DMEK voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk.

In het volgende hoofdstuk wordt nader ingegaan op het systeem van de Zorgverzekeringswet. In hoofdstuk 3 wordt het standpunt uiteengezet. Tenslotte wordt in hoofdstuk 4 het standpunt vastgesteld.

Uitspraken www.cvz.nl – 2010025307 (2010145598) 2

2. Beoordeling standpunt Zvw

2.a. Wet- en regelgeving

risico’s/ prestaties

Artikel 10, onder a van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat de behoefte aan geneeskundige zorg verzekerd moet worden in een zorgverzekering.

Artikel 11, derde lid van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties nader kunnen worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering.

Geneeskundige zorg

Artikel 2.4, eerste lid van het Besluit zorgverzekering bepaalt dat geneeskundige zorg mede omvat de zorg zoals o.a. medisch-specialisten die plegen te bieden. Stand

weten-schap en praktijk

Artikel 2.1, tweede lid van het Besluit zorgverzekering bepaalt dat de inhoud en omvang van de zorgvormen of diensten mede wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en

adequate zorg en diensten.

2.b. Stand van de wetenschap en praktijk

Medicine Rapport CVZ

Om vast te stellen of zorg voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk volgt het CVZ de principes van evidence based medicine (EBM) zoals vastgelegd in het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ (CVZ 2007,

publicatienummer 254).

Bepalend voor deze keuze is dat EBM de beide elementen die in het criterium zijn

opgenomen, wetenschap én praktijk, die samen één geïntegreerde wettelijke maatstaf vormen, combineert. Naast internationale literatuur wordt er dus ook

rekening gehouden met de gepubliceerde expertopinie. De EBM-methode richt zich op ‘het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste

bewijsmateriaal’.

Evidence based wil niet zeggen dat er voor alle

geneeskundige interventies sprake moet zijn van harde bewijzen of harde eindpunten, maar wel dat de

beschikbare evidence systematisch is geselecteerd en op gestructureerde wijze is gewogen en gebruikt.

Uitspraken www.cvz.nl – 2010025307 (2010145598) 3 Levels of

evidence

Stappen in de beoordeling

Kern van de methode is dat aan de medisch-weten-schappelijke informatie die is geselecteerd een niveau van bewijskracht wordt toegekend (het toekennen van "levels of evidence"), waardoor een hiërarchie in evidence ontstaat.

Kardinaal uitgangspunt bij EBM is verder dat sterke evidence in principe zwakkere evidence verdringt. Het CVZ volgt bij zijn beoordeling de stappen die de EBM-methode kent. Belangrijke stappen zijn het gestructureerd zoeken naar, en het beoordelen en classificeren van medisch-wetenschappelijke literatuur. Hierbij geldt als uitgangspunt dat er voor een positief standpunt over de effectiviteit van een interventie medisch-wetenschappelijke gegevens met een zo hoog mogelijke bewijskracht voorhanden moeten zijn. Van dit vereiste kan beargumenteerd worden afgeweken.

Uitspraken www.cvz.nl – 2010025307 (2010145598) 4

3. Standpunt

Uit het literatuuronderzoek zoals verwoord in de Achtergrondrapportage (zie bijlage) kwam naar voren dat geen van de onderzochte artikelen voldoet aan de methodologische vereisten. Geen van de studies presenteerde een vergelijking met meer conventionele technieken. Uit de gerapporteerde series blijkt een hoog percentage complicaties die tot heringrepen leiden. Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal om te

concluderen dat DMEK effectief en veilig is toe te passen in plaats van de conventionele technieken.

DMEK voldoet niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk en kan daarom niet worden aangemerkt als een te verzekeren prestatie krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving.

Uitspraken www.cvz.nl – 2010025307 (2010145598) 5

4. Vaststelling standpunt

Rapport

Achtergrondrapportage beoordeling stand

van de wetenschap en praktijk

Descemet Membrane Endothelial

Keratoplasty DMEK

ICD-10 code: H18.5: Fuchs’endothelial dystrophy H18.1 Bulleuze keratopathie

Uitgave College voor zorgverzekeringen Postbus 320 1110 AH Diemen Fax (020) 797 85 00 E-mail info@cvz.nl Internet www.cvz.nl Zaaknummer Volgnummer Afdeling Auteurs datum 2010025307 2010133923 ZORG-ZA A. Veerman, arts 20 december 2010 Doorkiesnummer Tel. (020) 797 85 55

2

Inhoudsopgave

1.c. Onderzoek naar de stand van wetenschap en praktijk van DMEK in de literatuur 2 2. Zoekstrategie & selectie van geschikte studies... 4

3. Resultaten... 5

3.a. Resultaten literatuursearch ... 5

3.b. Bespreking van de vorenstaande literatuur ... 7

3.c. Effectiviteit ... 7

4. Inhoudelijke consultatie ... 8

5. Standpunt stand van wetenschap & praktijk ... 9

3

Samenvatting

Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) is een zeer geavanceerde vorm van lamellaire

hoornvliestransplantatie. Uit de peer-reviewed literatuur blijkt, dat deze techniek nog niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.

1

1. Inleiding

1.a. Aanleiding

In 2008 heeft een zorgverzekeraar het CVZ naar zijn standpunt over DMEK gevraagd. Op basis van onderzoek van de literatuur heeft het CVZ toen het standpunt ingenomen dat deze behandeling nog niet voldeed aan de stand van wetenschap en praktijk, en de Zvw er dus geen aanspraak op gaf. De ontwikkelingen staan niet stil op dit terrein; sedert het standpunt van 2008 is er in de peer reviewed literatuur herhaaldelijk gerapporteerd over de effecten van DMEK. Het CVZ heeft daarom opnieuw de literatuur onderzocht met de vraag of DMEK thans wél of niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.

1.b. Medische achtergrondinformatie

Fuchs’ dystrofie Bulleuze

keratopathie

De binnenste cellaag van het hoornvlies, namelijk het endotheel tezamen met de membraan waarmee dit endotheel vastzit aan de rest van het hoornvlies, is het endotheel/Descemet-membraan-complex.

Kortheidshalve wordt dit complex hierna met

“Descemet-membraan” aangeduid, zoals dat ook in de literatuur hierover gebruikelijk is. De Descemet-membraan kan door twee oorzaken ondoorzichtig worden. Meestal is dat Fuchs’ endothelial dystrophy, een ziekte waarvan de oorzaak onbekend is. Verder

kan de membraan ondoorzichtig worden door bulleuze keratopathie, die een complicatie kan zijn van een staaroperatie. De enig mogelijke behandeling is een hoornvliestransplantatie.

Standaard Behandelingen PK en DSEK

Vanouds wordt een hoornvliestransplantatie gedaan in de vorm van een penetrerende keratoplastiek (PK). Hierbij wordt het hoornvlies van de patiënt in de volle dikte vervangen wordt door een donorhoornvlies van volle dikte. Een nieuwere techniek is de Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) waarbij alleen de achterste laagjes van het hoornvlies getransplanteerd worden; een lamellaire techniek. DSEK voldoet, zo bleek uit een beoordeling door het CVZ in december 20081

aan de stand van wetenschap en praktijk en is dus te verzekeren zorg krachtens de Zorgverzekeringswet. Het terrein van de lamellaire transplantaties is volop in ontwikkeling. De redenen dat deze nieuwe technieken zo naarstig ontwikkeld en onderzocht worden zijn de volgende. Een traditionele perforerende hoornvlies-transplantatie (PK) biedt pas na een aanmerkelijke herstelperiode voldoende soelaas. Voorts is het

2 resultaat qua refractie-kwaliteit vaak onbevredigend. Postoperatief is er vaak astigmatisme en hechting-gerelateerde problematiek. Bij lamellaire technieken zijn hechtingen overbodig.

Nieuwe interventie Onderwerp van dit rapport is de allernieuwste en in

opzet meest verfijnde lamellaire techniek, de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). De DMEK bestaat uit het geïsoleerd vervangen van de zieke endotheellaag van de Descemet-membraan door een transplantaat van een dergelijk geïsoleerde

endotheellaag van een kadaver-donor.

1.c. Onderzoek naar de stand van wetenschap en

praktijk van DMEK in de literatuur

Vraagstelling De te beantwoorden vraag in dit literatuuronderzoek is of DMEK voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk.

Bij de vaststelling van de stand van wetenschap en praktijk is bij de DMEK het volgende van belang. Het geclaimde voordeel van DMEK ten opzichte van de gebruikelijke DSEK bestaat uit een sneller en beter herstel van gezichtsscherpte. Mogelijke complicaties zijn het niet aanslaan van het transplantaat en het loslaten of verplaatsen van het transplantaat.

Van belang is daarom de postoperatieve ontwikkeling van de endotheelceldichtheid en herstel van de

gezichtsscherpte. Maar vooral ook complicaties die tot heringrepen leiden. Een heringreep kan beperkt zijn tot opnieuw inblazen van lucht in de voorste oogkamer om het transplantaat opnieuw te fixeren (“rebubbling”) of tot het opnieuw uitvoeren van een transplantatie, eventueel met een meer conventionele techniek zoals DSEK.

Op grond daarvan kozen wij de volgende uitkomstmaten.

3

Relevante uitkomstmaten

 Maat voor gezichtsscherpte B(S)CVA  Maat voor de endotheelcel-dichtheid: ECD

 Percentage rebubbling, dat is opnieuw lucht inblazen om een loslatend transplantaat alsnog te fixeren.  Percentage hertransplantatie met de conventionele

DSEK

Onderscheid vergelijking met DSEK is relevant

Voor de evaluatie van DMEK is de meest relevante vergelijking die met de DSEK. Deze is verwant aan de DMEK, maar onderscheidt zich door de bereiding van het transplantaat: in tegenstelling tot de DSEK wordt het DMEK-transplantaat bereidt zonder de basaalmembraan. Deze wordt aangebracht tegen de basaalmembraan van de ontvanger. Dit kan consequenties hebben voor de technische moeilijkheidsgraad van de transplantatie en voor de kwaliteit van het getransplanteerde endotheel.

Relevante follow-up duur

Volledige vergelijking van de waarde van DMEK in vergelijking met de conventionele DSEK vergt enkele jaren, in verband met onzekerheid over de uiteindelijke ontwikkeling van de endotheelkwaliteit.

Vereiste

methodologische studiekenmerken

Uitspraken over de waarde van de DMEK ten opzichte van de waarde van de meer conventionele DSEK zijn alleen voldoende betrouwbaar als die berusten op methodologische verantwoord vergelijkend onderzoek van voldoende omvang. Dubbelblind uitvoeren van RCT’s (level A) is bij dit type ingreep niet haalbaar. Het minimumvereiste is dus evidence van level B.

Er zijn geen beletselen bekend voor prospectief gerandomiseerd vergelijkend onderzoek.

4

2. Zoekstrategie & selectie van geschikte studies

Literatuursearch zoektermen

Wij zochten in PubMed via Medline met het volgende zoekalgorithme: DMEK OR Descemet AND "membrane endothelial keratoplasty".

Dit leverde 10 relevante publikaties op. Een overzicht (tabel 1) en bespreking daarvan volgt hierna.

Bovendien zochten wij op de gebruikelijke websites naar standpunten of beoordelingen van buitenlandse

pakketbeoordelaars zoals Cochrane, HTA, en de grote Amerikaanse Verzekeraars. Dat leverde geen resultaten op.

Er zijn geen richtlijnen met relevante informatie over DSEK of DMEK te vinden.

Selectiecriteria Alle gevonden artikelen zijn betrokken in deze achtergrondstudie.

5

3. Resultaten

3.a. Resultaten literatuursearch

De resultaten van de literatuursearch en de korte inhoud en kenmerken van de publikaties zijn in de

onderstaande tabel 1 schematisch samengebracht. In par. 3b volgt de bespreking van de inhoud, voor zover die betekenis heeft voor de vraagstelling van dit rapport.

Tabel 1 geselecteerde studies, indeling vlgs. PICO (patients, intervention, comparison, outcome). Bij alle is de interventie DMEK. Geen vergelijkingen tussen behandelingen, dus alle series zijn level C.

(afkortingen: B(S)CVA = best (spectacle) corrected visual acuity, ECD = endothelial cell density)

Eerste auteur, Jaar van publ

Type

Onderzoek, patiënten,indicatie etc Verge-lijking Relevante uitkomstmaten, follow-up tijden, uitkomsten Commentaar Ham 2009 2 Evaluatie van een intermediaire uitkomstmaat 26 pat, Fuchs of pseudofake bulleuze keratopathie. Geen ECD 0mnd 12 mnd 24mnd Grp 1: 2700 1780 Grp 2: 2620 1680

ECD afname na 2 jaar is +/- 25% (p=0,05)

Effectstudie gericht op één specifieke intermediaire, niet klinische, uitkomstmaat. Wijkt niet belangrijk af van ECD na DSEK.

Price 2009

3

Beschrijvende

serie 60 ogen/56patiënten Fuchs, bulleuze keratopathe of eerdere mislukte transplantatie (11 gecombineerd met cataractoperatie)

geen Gem BSCVA bij de pat. Zonder andere visusprobl:

Preop. gem 20/50,

1 maand postop. Gem. 20/30 ECD verlies 10-50% op 3 mnd en 12-52% op 6 mnd.

38/60 heringreep: rebubbling 6/60 hertransplantatie nodig

Beter visusverbetering op korte termijn, ongeveer evenveel ECD verlies als DSEK maar

aanmerkelijk meer problemen en loslaten van de graft (veel heringrepen, doorgaans “rebubbling”) Kwon 2010 4₎ Pentacam evaluatie (uitkomsten afgemeten aan normale ogen als standaard) 29 ogen 198 normal e ogen FU op 1 en 3 mnd.

Na DMEK significant afnemende cornea-dikte en voorwaartse verplaatsing van de cornea-achterzijde.

Geen significant veranderingen in anterieure keratometrische waarden.

Vergelijking van de uitkomsten van keratometrische grootheden (geen klinische uitkomsten) tussen geopereerde Fuchs-ogen en niet-geopereerde normale ogen. Geen vergelijking tussen groepen Fuchs-patiënten, dus geen “level B ” Balachand ran 2009 5 Casuïstiek, beschrijving van opmerkelijke observaties 2 patiënten met Fuchs’endothelial dystrophy, waarvan na de DMEK het transplantaat niet aangeslagen was, maar losgeraakt.

geen Beide casussen

transplantaatloslating op 1 maand Normale pachymetrie op 3 mnd ondanks persisterende loslating BCVA

Casus1: 3 mnd:0,4;, 9 mnd: 0.7 Casus 2: 3 mnd 0,8; 9 mnd 1,0

Ondanks technisch mislukken van de DMEK bleken de patiënten toch te herstellen na de operatie.

Daardoor is volgens de auteur ter discussie komen te staan, waarop het therapeutisch effect van DMEK berust.

(Doorgaans krijgt een patiënt na mislukte DMEK alsnog een DSEK. De timing hiervan staat dus impliciet ter discussie.)

6 Eerste auteur, Jaar van publ Type

Onderzoek, patiënten,indicatie etc Verge-lijking Relevante uitkomstmaten, follow-up tijden, uitkomsten Commentaar Ham 2009 6 Evaluatie van

een serie 50 ogen van Fuchspatiënten Geen Follow up 6 mnd bij 40/50 pat:BCVA 57% >20/25, 95% > 20/40 ECD (n=35) afname van gem. 2618 to 1876 postoperatief

Hertransplantatie nodig: 10/50

In 20% van de gevallen mislukte de transplantatie, waarna alsnog een DSEK werd uitgevoerd.

McCauley 2009

7

Case report van een aange-paste techniek (DMAEK)

1 geen 1 week postoperatief ongecorr. Afstand visus 20/25

1 mnd Postoperatief ECD verlies 118/3993

Technische beschrijving van een variant waarbij het

membraantransplantaat “automatisch” geprepareerd wordt met behoud van een stroma-ring, waardoor het transplantaat beter hanteerbaar zou zijn, leidend tot een lager percentage mislukkingen Studeny 2009 8 Serie met aangepaste techniek (DMEK-S)

20 ogen, 18 pat. geen BCVA (inclusief de gehertransplanteerde) 10/20 ogen: 1,0 9/20 ogen: > 0,5

1/20 ogen: geen follow up. ECD verlies gem. 44%

2/20 hertransplantatie wegens primair tr. falen.

12/20 rebubbling nodig wegens partiële loslating.

Technische beschrijving en serie van een variant waarbij het membraantransplantaat handmatig geprepareerd wordt met behoud van een stroma-ring, waardoor het transplantaat beter hanteerbaar zou zijn, leidend tot een lager percentage mislukkingen Price 2010 9 bespreking van de verschillende vormen van lamellaire endotheliale keratoplastiëen.

- - Over de DMEK zeggen de

auteurs dat er qua visus betere resultaten te behalen zijn, maar dat zowel transplantaat-bereiding als implantatie technisch hoge eisen stelt Droutsas

2010

10

Uitkomsten van

een serie 100 ogen (de eerste100 DMEK-operaties van de auteurs)

geen Follow-up 6 maanden BCVA uitkomsten : 38%> 20/25, 91% >20/40 ECD: gemiddeld van 2620

preoperatief tot 1730 postoperatief

Vermoedelijk pat. uit de eerdere series van Van Ham en Dapena. Enige onduidelijkheid over de precieze cijfers. Dapena 2010 11 Brief aan de redactie Melding van loslatingspercen tages 120 pat,

Serie eerste 120 uit één centrum

geen Afnemende loslatingspercentages over de tijd: daling van 20% bij de eerste 40 tot 5% bij de laatste 40 (In de brief gespecificeerd naar totaal en partiëel.)

Het artikel wijst op de mogelijkheid van leercurve in relatie tot het aantal

7

3.b. Bespreking van de vorenstaande literatuur

Geen van de artikelen voldoet aan de methodologische vereisten: er zijn geen vergelijkende studies.

Het percentage partiële en volledige loslatingen en de daarmee samenhangende noodzaak tot heringrepen blijft de aandacht vragen. Het relatieve aantal benodigde hertransplantaties in de peer reviewed publikaties varieert van 20% (ref7) via 15% (ref 11) tot 10 % bij de DMEK-S serie (ref 9).

Een leercurve die tot beter resultaten leidt, ligt voor de hand (ref 12).

In de literatuur vallen bovendien twee andere aspecten op die van belang zijn voor de beoordeling van de vraag, in hoeverre DMEK technisch en wetenschappelijk voldoende ontwikkeld is.

In de eerste plaats is er een variant in ontwikkeling die in theorie dezelfde voordelen heeft, namelijk de DMEK-S: daarbij gaat het weliswaar ook om de transplantatie van een geïsoleerde endotheellaag, maar dan met behoud van een ring van hoornvliesstroma, die het hanteren van het transplantaat zou vergemakkelijken en daardoor de operatie vaker zou doen slagen (ref 9, ref 8).

In de tweede plaats heeft Ham (ref 6) bij twee patiënten met Fuchs’ dystrofie geconstateerd dat na een

technische mislukking (loslaten van het transplantaat) binnen enkele maanden de hoornvliezen toch weer helder werden. Er zijn nog geen verklaringen hiervoor gepubliceerd. In elk geval doet de vraag zich nu voor waarop bij Fuchs’ dystrofie-patiënten het therapeutisch effect van DMEK berust. Ook op dit punt leven er dus nog vragen over de eventuele plaats van DMEK bij de behandeling van hoornvliesendotheel-ziekten.

3.c. Effectiviteit

Er is onvoldoende bewijsmateriaal (evidence) om een conclusie te trekken over de effectiviteit van DMEK. Vergelijkende studies ontbreken. Uit de gepresenteerde series zijn de volgende gegevens wel van belang.

Op de voorgrond staat dat uit de literatuur blijkt dat een aanmerkelijk percentage patiënten vanwege transplan-taat-loslating alsnog een meer conventionele DSEK moet ondergaan. Dit is vaak beperkt tot “rebubbling” (op-nieuw inblazen van lucht in de voorste oogkamer), maar ook vaak is een nieuwe keratoplastiek-ingreep nodig.

8

4. Inhoudelijke consultatie

Het rapport is voorgelegd aan de voorzitter van de cornea-werkgroep van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Deze heeft het ter inhoudelijke bespreking op een cornea-werkgroepvergadering geagendeerd, en namens het werkgroepbestuur aan het CVZ het resultaat van die bespreking gerapporteerd. Hetzelfde concept is tevens voorgelegd aan enkele deskundigen die door een vooraanstaand specialist op dit terrein waren voorgesteld. Er werden geen omissies of fouten in het concept gerapporteerd. Op voorstel van één van de referenten is de zinsnede dat PK vaak

mislukt, geschrapt.

Enkele leden van de corneawerkgroep waren van mening dat het verschil tussen DSEK en DMEK maar relatief is. Daarom is in inleidende tekst nog iets toegevoegd over de aard en het belang van het onderscheid tussen beide technieken.

9

5. Standpunt stand van wetenschap & praktijk

DMEK voldoet niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk.

Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal om te concluderen dat de behandeling effectief en veilig is toe te passen in plaats van de conventionele technieken. Geen van de studies presenteerde een vergelijking met meer conventionele technieken. Uit de gerapporteerde series blijkt dat het aantal benodigde heringrepen hoog is.

Het is dus niet vast te stellen of DMEK gelijkwaardig of beter is dan DSEK.

10

6. Literatuurlijst

1_{CVZ, DS(A)EK te verzekeren prestatie, uitspraak 28014360 (29001601) 2008.} 2_{Ham L, van Luijk C, Dapena I, et al. Endothelial cell density after descemet}

membrane endothelial keratoplasty: 1- to 2-year follow-up. Am J Ophthalmol 2009; 148(4): 521-7.

3_{Price MO, Giebel AW, Fairchild KM, et al. Descemet's membrane endothelial}

keratoplasty: prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology 2009; 116(12): 2361-8.

4Kwon RO, Price MO, Price FW, Jr., et al. Pentacam Characterization of Corneas

with Fuchs Dystrophy Treated with Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. J Refract Surg 2010; aheadofprint, Feb. 25.

5Balachandran C, Ham L, Verschoor CA, et al. Spontaneous corneal clearance

despite graft detachment in descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2009; 148(2): 227-34.

6_{Ham L, Dapena I, van Luijk C, et al. Descemet membrane endothelial}

keratoplasty (DMEK) for Fuchs endothelial dystrophy: review of the first 50 consecutive cases. Eye (Lond) 2009; 23(10): 1990-8.

7_{McCauley MB, Price FWJ, Price MO. Descemet membrane automated}

endothelial keratoplasty: hybrid technique combining DSAEK stability with DMEK visual results. J Cataract Refract Surg 2009; 35(10): 1659-64.

8Studeny P, Farkas A, Vokrojova M, et al. Descemet's membrane endothelial

keratoplasty with a stromal rim (DMEK-S). Br J Ophthalmol 2009; aheadofprint, Oct 22.

9_{Price MO and Price FWJ. Endothelial keratoplasty - a review. Clin Experiment}

Ophthalmol 2010; 38(2): 128-40.

10_{Droutsas K, Ham L, Dapena I, et al. Visus nach Descemet-Membran}

Endothelkeratoplastik (DMEK): Ergebnisse der ersten 100 Eingriffe bei Fuchs'scher Endotheldystrophie. Klin Monbl Augenheilkd 2010;227:467-77.

11_{Dapena I, Moutsouris K, Ham L, et al. Graft detachment rate. Ophthalmology}