Epidemologie ten dienste van het gezondheidszorg beleid

(1)

medisch

contact

N r . 18 - 6 m e i 1977

redactioneel

9 De voorzitter van de Maatschappij Geneeskunst, Dr. H. W. A. Sanders, wendt zich in een open brief tot alle leden met een dringend beroep: 'toon belangstelling, geef blijk van uw inzichten en eventueel van uw kritiek, participeer!'

9 Het eerste kwartaal zit er voor Wim Derksen, de nieuwe voorzitter van de LHV, al weer enkele weken op. Een geschikt tijdstip voor MC om eens met hem te gaan praten.

9 Voor een doelgericht gezondheidszorgbeleid is het nodig dat men beschikt over gegevens omtrent 'staat' en 'loop' van de gezondheid: prevalentiecij- fers, incidentiecijfers en gegevens omtrent de duur van een ziekte. Hiervan nitgaande bepleiten de hooggeleerden Sturmans en Valkenburg de epidemiologie ten dienste van het gezondheidszorgbeleid te stellen. 9 Een van de belangrijkste conclusies van de Friese huisarts Dr. S. Thomas

ter afronding van zijn beschouwing over screening luidt: 'Screening onder gehele bevolkingsgroepen kan uitsluitend worden gepropageerd voor de fenylketonurie'.

9 Van de factoren die leiden tot de vroegtijdige ontwikkeling van hart- en vaatziekten is de bloeddruk de belangrijkste. Verhoogde bloeddruk is bovendien het eenvoudigst op te sporen en onder controle te brengen. Bestrijding komt neer op vroege opsporing. Wil deze effectief zijn dan moet verhoogde bloeddruk voidoen aan bepaalde criteria. Aldus het begin van de probleemstelling van de heren BrUins en Van Veen ter beantwoording van de vraag: 'wie moet de verhoogde bloeddruk opsporen?'

9 Tenslotte weer veel rnimte voor de laatst gehouden ledenvergadering van de Landelijke Specialisten Vereniging waarin de voormalige secretaris van de SRC, Dr. L. P. H. J. de Vink, als erelid van de LSV werd ge'installeerd.

Een tinnen zuigfles (?) zoals deze te bezicht gen sl n de 'Chirurgijnskamer' van het Stedelijk Museum 'Het Catharina-Gasthuis' in Gouda.

Inhoud

R E D A C T I O N E E L

O p e n brief van KNMG-voorzitter D r . H . W . A. Sanders aan de leden van de K N M G . . . 555 M C in gesprek met de nieuwe voorzit- t e r van de LHV . . . 557 Epidemiologie ten dienste van bet gezondheidszorgbeleid, door Prof. Dr. F. Sturmans en Prof. Dr. H. A.

Valkenburg ... 559 Kerngroepen gaan jonge gehandicap- ten begeleiden . . . 563 Screenen, een nuttige zaak of een modeverschijnsei, door Dr. S. Tho- mas ... 564

Landelijke bijeenkomst 14 mei 'Voor een ander beleid in de gezondheids- zorg' . . . 568 Wie moet verhoogde bioeddruk op- sporen?, door C. P. Bruins en W. van

Veen ... 569 E e n regeling Klein voor het medisch wetenschappelijk onderwijs . . . 576 Ledenvergadering der L S V . . . 577 Preventieve psychogeriatrie, door H . H. G. Wiegmans ... 579 O F F I C I E E L . . . 585 Inhoudsopgave officieei . . . 588

(2)

MEDISCH CONTACT verschijnt wekelljks

De redactie beslist over de inhoud van bet redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De A1- gemene Vergadering kiest her bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.

Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M, Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.

Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur;

Mw. G. W. Valkenburg-x~art Straten, redactrice;

Mw. C. R. van der Goot-van der Sluijs, secretaresse;

Mw. W. G. Juffermans-Kaltofen, secretaresse.

De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgeverij Tijl Media BV Texelstraat 76-80, Amstelveen, telefoon: 020-43385 l, telex: 15230. Abonnementen

Voor niet-leden van de KNMG f77,50; studenten f38,75; losse nummers f 2,25 (inclusief BTW); buitenland f 86,40.

Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.

A dvertcntles

Advertenties behoeven de goedkeu- ring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewei- gerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij.

A dreswijziging

Leden der KNMG uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maat- schappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitge- v e r .

Oplage: 2t .000 exemplaren.

Druk: Tijl, Zwolte.

Varia

Drugs in het buitenland - Blijkens gegevens van bet ministerie van Buitenlandse Zaken zaten in februari van dit jaar 337 Nederlan- ders vast in buitenlandse gevangenissen, 224 daarvan in verband met drugs. Nogal wat Nederlanders zitten vast zonder dat dit geregistreerd staat. Dit vermeldt de Vereni- ging van Reclasseringsinstellingen in een brochure 'Drugs mee? vergeet 't maar. Het buitenland st_raft met harde hand', waarmee zij wil waarschuwen tegen de risico's die men loopt als men in het buitenland drugs in zijn bezit heeft. Niet alleen door bet onge- oorloofd bezit van drugs, van welke aard en in welke geringe hoeveelheid ook, kan men in het buitenland in grote moeilijkheden komen; ook mensen die op medisch voor- schrift medicijnen bij zich hebben kan dat overkomen, omdat deze mogelijk voor ver- boden middelen kunnen worden aangezien. Het is daarom aan te raden voor deze medicijnen een doktersverklaring bij zich te hebben. Voorts heeft de reclassering de medewerking van de ANWB gekregen, die voor noodgevallen her telefoonnummer van haar alarmcentrale (070-26 44 26) beschikbaar heeft gesteld. De reclassering adviseert bovendien zo mogelijk het Bureau Buiten- land der Vereniging van Reclasseringsinstel- lingen in Den Haag (tel. 070-63 72 47) in te lichten.

Ren6 Barthe-prijs 1978 - Als erkenning voor recentelijk verricht werk op het gebied van de bedrijfsgeneeskunde is ingesteld de Ren6 Barthe-prijs. Eigen werk van personen van elke nationaliteit kan v66r 15 december 1977 Souvenir du Docteur Ren6 Barthe, 30 Ave- nue de Wagram, 75008 Paris (France). De ue de Wagram, 75008 Paris (France). De prijs, groot 8.000 Franse francs, wordt elke drie jaar uifgereikt op bet Internationale Congres voor Bedrijfsgeneeskunde, dat onder auspiciiSn van de Permanente Commis- sie van het Internationaal Genootschap voor Bedrijfsgeneeskunde wordt georganiseerd en waarvan bet 19e congres in 1978 in Dubrovnik (Joegoslavi~) plaatsvindt. De voorwaarden om voor de prijs in aanmerking te komen zijn te verkrijgen bij vorenge- noemd adres.

KWF-Fellowships - De Stichting Koningin Wilhelmina Fonds - Nederlandse Organisa- tie voor de Kankerbestrijding (KWF) ver- strekt fellowships die bestemd zijn voor hen die zich in Nederland willen bekwamen in het kankeronderzoek of de kankerbestrijding. De fellowships zijn bedoeld voor afgestudeerde artsen, biologen, (bio)chemi- ci, (bio)fysici, apothekers of dierenartsen;

ook doctorandi in de (dier-)geneeskunde en farmacie kunnen in aanmerking komen. De kandidaat wordt geacht zich na de oplei- dingsperiode te wijden aan wetenschappelijk onderzoek op bet gebied van kanker of aan de bestrijding van kanker in Nederland. Een uitvoerig curriculum vitae wordt van de kandidaat verwacht, terwijl hij tevens een voorkeur te kennen kan geven waar en bij wie hij de opleiding zou willen ontvangen. Een fellowship is niet bedoeld voor medewerking aan een wetenschappelijk project van beperkte omvang. De Wetenschappelij- ke Raad voor de Kankerbestrijding bepaalt welke kandidaten in aanmerking komen voor een KWF-fellowship. Bij het toeken- nen van de fellowships wordt voorrang gegeven aan hen die zich willen bekwamen in bet epidemiologisch kankeronderzoek. De fellow komt in dienst van het KWF en ontvangt een salaris overeenkomstig de normen van bet instituut waarin hij werk- zaam zal zijn. De aanstelling tot KWF-fellow is voor 66n jaar en kan maximaal tweemaal met 66n jaar worden verlengd. Aanvragen v66r 1 juli 1977 te richten aan de Wetenschappelijke Raad voor de Kankerbe- strijding, p/a de Lairessestraat 33, 1071 NS Amsterdam. Inlichtingen te verkrijgen bij Drs. E. van Heemstra-Lequin en Dr. E. Boelsma-Van Houte, tel. 020-735575.

Filmavond - De Medische Sektie van de Nederlandse Vereniging voor de Weten- schappelijke Film en Televisie organiseert dinsdag 17 mei 1977 voor de leden van de KNMG, belangstellenden van de wetenschappelijke staf en medische studenten van de Medische Faculteit der Rijksuniversiteit Utrecht een filmavond in het studio-audito- rium van de Stichting Film en Wetenschap, Hengeveldstraat 29 te Utrecht, aanvang 20.00 uur. Ingeleid door Dr. Ir. G. van der Veen, zullen films worden vertoond over de volgende onderwerpen: zo61ogie-neurofysiologie/octopus-perceptie/visueel; psycholo- gie ontwikkelingspsychologie kinderpsy- chologie; zo/51ogie-neurofysiologie / kat-perceptie / visueel; geneeskunde keel, neus- en oorheelkunde-facialisverlamming / perifeerdiagnose; en geneeskunde-anatomie / geschiedenis Vesalius / biografie'.

16e Apeldoornse Artsendag - In samenwerking met afgevaardigden van/uit pati~nten- organisaties aldaar organiseert de Nascho- lingscommissie van de Afdeling Apeldoorn en Omstreken de 16e Apeldoornse Artsen- dag op 24 september 1977 in de schouwburg- zaal van 'Orpheus' te Apeldoorn, onder her motto: 'Arts en patient beiden verantwoordelijk'.

(3)

OPEN BRIEF

van KNMG-voorzitter Dr. H. W. A. Sanders

Aan de leden van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Geachte Collegae,

Tijdens de extra Algemene Vergade- ring van de KNMG op 28-1-'77, naar aanleiding van de door staatssecretaris Hendriks ingediende wetsontwerpen, heb ik in mijn inleiding als standpunt van de Maatschappij geformuleerd: - dat de medische professie en de instellingen primair verantwoordelijk zijn voor de geneeskundige zorg in haar toepassing en organisatie, en dat er een gedeelde verantwoordelijkheid bestaat van overheid en particulier initiatief ten aanzien van s tructurering en planning; - dat landelijk, regionaal en lokaal aan de hulpverlenende personen en instellingen voldoende ruimte moet worden gelaten om zelf ordenend en waar nodig regelend op te treden, daar deze vorm van orde op zaken stellen verre de voorkeur verdient;

- dat voor die aspecten van zorg, respectievelijk vormen van hulp waarvan duidelijk kan worden aangetoond dat centrale beheersing nodig en nuttig is, rechtstreeks overleg met en mede- zeggenschap van de betrokken representatieve organisaties noodzakelijk is. Daarbij heb ik er op gewezen dat het dragen van verantwoordelijkheid voor onderdelen van gezondheidszorg die staan naast de individuele taak en functie, met name het participeren in het beleid op regionaal en landelijk niveau, veel van de artsen en hun organisatie z ~ vragen: niet alleen acti- viteiten en initiatieven van besturen en vertegenwoordigers, maar vooral ook belangstelling en meedenken van afgevaardigden, groeperingen en leden.

Tijdens de in februari en maart gehouden regionale bijeenkomsten kwam de vraag, of de KNMG niet alleen bereid maar ook in staat was de door haar geclaimde rol te vervullen, telkens op- nieuw aan de orde. In antwoord op sommige in dit opzicht pessimistisch getinte opmerkingen werd door mij gesteld dat de spankracht van de KNMG voldoende groot moet worden geacht om op deze uitdaging met ge- rechtvaardigd zelfvertrouwen in te gaan.

De structuur van en de samenhang in de

KNMG en vooral de motivatie en inzet van de leden, van besturen, commissies en bureaus maken ook in de toekomst een adequaat inspelen mogelijk op nieuwe 'needs and demands' bij veran- deringen van de politieke situatie of bij wijziging van omstandigheden. Het is duidelijk dat de artsenorganisatie deze ruime taak alleen kan vervullen als velen zich - ook in de periferie - daadwerkelijk inzetten en de anderen hen steunen en vertrouwen.

Als onder verwijzing naar de verantwoordelijkheid van de professie zelf, een (te) vergaande invloed van de overheid op de beroepsuitoefening en de praktijkvoering en de organisatie ervan wordt afgewezen, moet niet alleen worden aanvaard maar ook worden bevorderd dat de representatieve artsenorganisatie over democratisch aan te wenden bevoegdheden en over adequate middelen beschikt om centraal en perifeer regelend op te treden. Ordening in het kader van het particulier initiatief veronderstelt dat na gron- dige voorbereiding en waar nodig des- kundige advisering en na goede informatie van en overleg met betrokken artsen en groeperingen, via een systeem van aangewezen of gekozen ver- tegenwoordiger s/afgevaardigden, be- sluiten en afspraken tot stand kunnen komen die door de leden van de betreffende categorie van artsen als bindend worden ervaren, ook al stemmen ze niet (volledig) overeen met eigen visie of standpunt.

Een van de taken van de KNMG en haar maatschappelijke verenigingen is: gericht op de doelstelling van her be-

(4)

vorderen van een hoog peil van geneeskundige zorg, het behartigen van de functionele belangen van haar leden en van de artsen in het algemeen. Hieron- der moet worden gerekend (a) het bevorderen van de kwaliteit van de medische zorg en (b) het bevorderen van de voor een optimale beroepsuitoefening en praktijkvoering noodzakelijke voorwaarden/omstandigheden/middelen.

Uit het eerste deel van deze brief moge volgen dat de betekenis van de KNMG voor het optimaal functioneren van de artsen in de toekomst meer dan in her verleden zal afhangen van de kwalitei- ten van de 'laag' tussen centrum (hoofdbestuur en centrale besturen en bureaus) en leden in. Dit geldt zowel voor bestuurswerkzaamheden op regionaal en lokaal niveau, inclusief het overleg met andere perifere groeperingen en instanties (horizontaal), als voor de wijze waarop de contacten met centrum en leden worden onderhouden (verticaal).

De KNMG zal samen met de LHV, de LSV en de LAD zorgen voor de noodzakelijke informatie en ondersteuning en voor een systeem van regelmatige uitwisseling van gegevens en idee~n van en naar de periferie en de centrale bureaus, opdat een zorgvuldige en on- derling samenhangende standpuntbepaling mogelijk wordt. De Commissie Regionalisatie streeft ernaar op korte termijn te komen met een aantal con- crete adviezen, o.a. met betrekking tot: kadervorming; co6rdinatie, begeleiding en overleg; kennis en informatie; regiogrenzen en effectieve samenwerking; waarneming en financiering. Zo- nodig zal de structuur van de KNMG

aan de nieuwe eisen en taken worden aangepast.

Structuurrapporten, organisatiemodel- len en functie-omschrijvingen zijn nodig en nuttig. Voor een vereniging als de KNMG is echter van nog meer betekenis de manier waarop de leden van besturen, commissies en werkgroe- pen en de afgevaardigden, vertegenwoordigers en waarnemers hun taak vervullen. Het is in dit opzicht voor de Maatschappij een gelukkige omstan- digheid dat zo vaak kwaliteit, inzet en motivatie blijken samen te gaan. Velen zullen hebben ervaren dat het aanvaarden van een functie in Maat- schappijverband in de praktijk andere en meer consequenties had dan men bij het zich beschikbaar stellen kon voor- zien. Echter, ook de satisfactie verbon- den aan het vervullen van een taak in het belang van de gezondheidszorg en van de artsen, zal veelal groter zijn gebleken dan men had verwacht. Voor de aan deze werkzaamheden noodzakelijkerwijs te besteden zorg en tijd past - naast adequate regelingen voor praktijkwaarneming cq vervanging en vergoeding van kosten - waar- dering van hoofdbestuur en vooral ook van leden, zich o.a. uitend in het tonen van interesse, het blijk geven van vertrouwen en in deelname aan ter informatie en raadpleging van de achterban georganiseerde (categorale) vergade- ringen en bijeenkomsten.

Uiteraard zal het de 'werkende leden' niet altijd gegeven zijn hun verenigings- taak in alle opzichten goed te vervullen. Hiervoor dient her verantwoording af- leggen voor het gevoerde beleid aan de ledenvergaderingen en het kritisch begeleiden van het bestuurlijk functioneren door de afgevaardigden. Tevens

mag van ieder in verenigingsopzicht actief lid worden verwacht dat, als gedurende een bepaalde periode of voor een bepaalde werkzaamheid geen voldoende inbreng kan worden gele- verd, voor goede vervanging (plaats- vervanger) wordt gezorgd, respectievelijk de functie (tijdelijk) ter beschikking wordt gesteld.

Als ook in de toekomst het samenspel tussen besturen, vertegenwoordigers en leden en tussen de KNMG en de maatschappelijke verenigingen op dezelfde harmonische wijze blijft plaats- vinden als in her verleden en her heden, met erkenning van het eigen karakter en de specifieke verantwoordelijkhe- den van de onderscheiden geledingen, zonder overschatting of onderwaarde- ring van de betekenis van ieders inbreng voor de totstandkoming van een verantwoorde standpuntbepaling, met kennis van de mogelijkheden en gren- zen van de diverse functies in vereni- gingsverband en met begrip voor de binnen het kader van rechten en plich- ten blijvende variaties in de taakvervul- ling, dan zal de KNMG naar mijn mening ook bij zich wijzigende inzichten en omstandigheden haar belangrijke rol ten behoeve van de gezondheidszorg in Nederland in het algemeen en van de artsen en pati~nten in het bijzon- der, kunnen blijven vervullen.

De KNMG heeft altijd haar woorden door daden bevestigd. Daarom doe ik een dringend beroep op alle leden van de Maatschappij: toon belangstelling, geef blijk van uw inzichten en eventueel van uw kritiek, participeer! Met collegiale groet,

w . g .

(5)

MC in gesprek met nieuwe voorzitter

Landelijke Huisartsen Vereniging

H e t eerste kwartaal zit er voor W i m D e r k s e n , de nieuwe voorzitter v a n de L a n d e l i j k e H u i s a r t s e n Vereniging, al weer enkele w e k e n op. Sinds 1 januari 1977 trad hij in het v o e t s p o o r v a n zijn v o o r g a n g e r V a n R a n d e n . E e n geschikt tijdstip v o o r M e d i s c h C o n t a c t o m eens te gaan p r a t e n met de nieuwe m a n aan het L H V - s t u u r .

MC: Hoe bevalt het als voorzitter? D" Goed, ik voel me als een vis in het water. Her is wel een hele last, een grote verantwoordelijkheid die je draagt; aan de andere kant beb ik het gevoel een goede leerschool achter de rug te hebben na drie jaar als ondervoorzitter te hebben gefunctioneerd. MC: War wil je met her voorzitterschap? D: Dat is wat moeilijk; de taak van de huisarts in de gezondheidszorg heb ik altijd heel belangrijk gevonden en dat blijf ik ook vinden voor de toekomst. Daarbij vind ik dat je als beroepsorganisatie waar moet maken wat je voorstaat. Je zult dus ook als beroepsorganisatie altijd moeten proberen een voor- waardescheppend beleid te voeren; dat vragen we ook van de overheid. Aan de andere kant - naar je beroepsgenoten toe - zul je moeten zorgen dat we waar maken wat we pretenderen.

MC: Hoe kan je dat waar maken?

D: Door te zorgen voor een goede setting waarin de huisarts kan werken. Wat mag van een huisarts in een moderne maatschappij worden gevraagd ? Dat zal worden geconcr e- tiseerd in ons takenpakke!~, een uitbouw van bet rapport van de Commissie Eerste Eche- lon van de KNMG en van 'Hoe helpt de dokter?' van bet NHG. Verder zul je in de eerste lijn moeten samenwerken met andere disciplines. Ik ga niet zo ver als anderen die zeggen: 'Met zijn allen om de tafel en de gegevens die je hebt over je pati~nten op tafel leggen'. Dat vindt ik een aantasting van de privacy van de patii~nt. Ik vind dat sommige werkers in de gezondheidszorg daar wat makkelijk mee omgaan. Ik zie eenzelfde ontwikkeling met betrekking tot de centrale status in de ziekenhuizen, waarin alle informatie wordt vermeld en die voor te veel mensen toegankelijk is.

MC: Met wie dan w~l contacten?

D: De driepoot in de eerste lijn huisarts-maatschappelijk werker-wijkverpleegkundige noem ik de 'inner circle'. Daarbui- ten zul je ad hoc wel contacten hebben met de tandarts, de apotheker, de verloskundi- ge, de fysiotherapeut, de gespecialiseerde verpleegkundige, de schoolartsendienst enz. Overigens wil ik niet zo stijf vasthou- den aan de driepoot. Je hebt situaties waarin bet maatschappelijk werk mankeert, waarin

De huidige voorzitter van de Landelijke Huisartsen Vereniging, Wim Derksen, is in Geldermalsen geboren op 3 januari 1930. Zijn middelbare schooiopleiding genoot hij in Utrecht. Daar ging hij later ook studeren. In 1957 behaalde hij aan de medische faculteit van de Rijksunive'rsiteit Utrecht zijn artsdiploma.

Als waarnemer kwam hij terecht in Driebergen; zijn waarneming daar ging over in een assistentschap, hetwelk - na praktijksplitsing in 1960 - zijn eigen vestiging inleidde.

Eind 1968 werd hij afgevaardigde ter ledenvergadering van de LHV. In mei 1969 ging hij als lid van de

onderhandelingscommissie, ZTC (medisch deel), namens de LHV 'in zaken' met de ziekenfondsorganisaties. Op 1 januari 1972 volgde zijn benoeming tot lid van het Centraa! Bestuur der Landelijke Huisartsen

Vereniging.

Na in 1973 aangewezen te zijn als lid van de Ziekeniondsraad, werd hij een jaar later voorzitter van de ZTC en ondervoorzitter van het Centraal Bestuur. Sinds 1 januari van dit jaar bekleedt hij dus de hoogste LHV-functie. Collega Derksen is belijdend lid van de Nederlands Hervormde Kerk en zijn politieke opvattingen liggen besloten in zijn

partijlidmaatschap van de CHU.

De LHV-voorzitter - gehuwd, drie zoons van wie de jongste ongeveer anderhalf jaar geleden is overleden - is buiten de vereniging nog actief als lid van de rotaryclub en als medisch adviseur van het bestuur van Scouting Nederland ('oude

padvindersbanden'). Voor zover hem dan nog enige vrije tijd rest, besteedt hij die aan lezen of wat lichaamsoefening: hardlopen, schaatsen.

de wijkverpleegkundige een stuk werk verricht dat elders de maatschappelijk werker doet terwijl er anderzijds tegen gewaakt moet worden dat een te groot aantal personen aan bet overleg deelneemt. Een voorbeeld: Wij hebben hier in Driebergen contact met het maatschappelijk werk en bet kruiswerk. We zijn intussen met ruim twin- tig mensen, onder wie zeven huisartsen en negen wijkverpleegkundigen. We moeten komen tot kleinere werkeenheden, waarbij een wijkverpleegkundige aan de praktijk van de arts wordt gekoppeld. Een beet hangijzer, ik weet het. "Die samenwerking is wel buitengewoon belangrijk maar mag nooit een doel op zich zijn. Samenwerking dient een hulpmiddel te zijn om optimale hulpverlening in de eerste lijn mogelijk te maken.

MC: Wat is de taak van de LHV met betrekking tot het functioneren van de huisarts?

D: Het functioneren van de huisarts is erg afhankelijk van maatschappelijke voorwaarden. Ik denk aan zaken als een adequate honorering, een adequate kostenvergoe- ding, een adequate bijdrage in de pensioen- voorziening, daarnaast de opleiding en nascholing. Eerst de opleiding: ondanks bet belang van de gedragswetenschappen zal de natuurwetenschappelijke scholing primair moeten blijven, aangezien de huisarts in de eerste lijn degene is die specifiek is opgeleid voor her diagnostiseren en behandelen van somatische afwijkingen. War die nacholing betreft hebben de beroepsorganisaties, de LHV en bet NHG de belangrijkste taak. Ik vind dat niet door de faculteiten moet worden gezegd wat in die nacholing voor de huisartsen bet belangrijkste is. Ze hebben er natuurlijk wel een stem in, maar naar mijn mening moeten wij als werkers in bet veld zelf zeggen op welke terreinen wij zouden willen worden bijgeschoold. De Stichting Nascholing Huisartsen (SNH) is nu na een periode van inventariseren en brainstormen duidelijk met een structuurplan gekomen. Daarin wordt uitgegaan van een achttal regio's rondom de faculteiten. Die acht nascholingsregio's zullen een partime func- tionaris aanstellen, voorlopig via de LHV betaald. Bij de SNH komt een landelijk nascholingco6rdinator om flies te stroomlij- hen.

Naast her beleid dat je intern voert, is er het externe beleid. We hebben de laatste tijd te maken met de op stapel staande wetgeving van staatssecretaris Hendriks. Naast contacten met de overheid zijn erook contacten met de ziekenfondsorganisatie, waarin ik zelf veel jaren betrokken ben geweest. Zakelijk verschilden wij vaak van mening; het kon er ook wel eens scberp toegaan, maar de persoonlijke verstandhouding is

(6)

altijd erg goed geweest. Ik vind dat we met de ziekenfondsen niet alleen over de finan- ciEn maar ook over andere punten zinnig kunnen praten, bijvoorbeeld over cytologie en over een uitbreiding van de laboratorium- verrichtingen. We zijn nu doende om bet pathologisch-anatomisch onderzoek binnen bet bereik van de huisarts te brengen. MC: Hoe staat bet met de contacten met de overheid?

D: Twee jaar geleden zijn we overvallen met bet wetsontwerp 13004 inzake de pensioe- nen waarin ontstellend veel tijd is gaan zitten. Nu zitten we met de wetgeving van staatssecretaris Hendriks, waardoor ander even belangrijk werk weer maanden achte- rop raakt. En dan moet ik met collega Festen, de voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid constateren dater een grote afstand is ontstaan tussen bet departement en het veld en dat bet bepaald niet zo is dat de beroepsgroeperingen onge- motiveerd afwijzend ten opzichte van de staatssecretaris staan. Ik zou er daarbij op willen wijzen dat wij open staan voor een noodzakelijke herstructurering, ons welwil- lend-kritisch hebben opgesteld ten opzichte van de structuurnota van staatssecretaris Hendriks en juist om de vertrouwensrelatie op te bouwen de grote happening 'Hen- driks-Huisartsen' hebben gehouden. Dat was in 1975 toen wij met zo'n 800 h 900 huisartsen met hem erover wilden praten hoe wij verder moeten gaan.

Als ik dan nu de ontwikkeling van bet laatste halfjaar bezie kan ik alleen maar zeggen dat we wantrouwig zijn geworden. Een ontzet- tend trieste ontwikkeling. Want we hebben elkaar veel te hard nodig om de zaak goed te laten lopen. Ik heb op de hoorzitting gezegd, dat - zoals professor Ter Heide al voorspel- de - door de ontwikkelingen de polarisatie ook in de gezondheidszorg haar intrede dreigt te doen. Dat vind ik echt een dreiging. Daar is uiteindelijk de p~atiEnt, voor wie we met zijn allen zo hard bezig zijn, het slachtoffer van. Ook al door de tijd die we erin moeten stoppen. De blauwdruk, die met bet functioneren van de huisarts te maken heeft, dreigt dan op de lange baan te w o r d e n geschoven. Het lijkt mij erg belangrijk dat her vertrouwen wordt hersteld, dat we kunnen meepraten over ons functioneren. Er zijn allerlei mogelijkheden te bedenken om 6n de beroepsorganisaties recht te doen 6n de overheid haar eindverantwoordelijk- heid waar te laten maken.

De basisfilosofie die aan de wetten ten grondslag ligt zal werkelijk essentieel moeten worden gewijzigd, anders is er geen herstel van vertrouwen meer mogelijk. Voor war betreft de Wet Voorzieningen Gezond- heidszorg: er zouden geen maatregelen ge- troffen mogen worden die bet functioneren van een beroepsgroep aangaan, zonder dat de beroepsgroep daar verantwoordelijkheid voor meedraagt. Dit houdt in dat een beroepsorganisatie een bindend advies moet kunnen uitbrengen. Als de bewindsman daarvan af wil wijken zal hij dat in de Kamer moeten verdedigen. Dan is er een parlemen- talre controle. Wat de Wet Tarieven Ge-

zondheidszorg betreft: bet is anno 1977, een jaar waarin stakingen hebben plaatsgevon- den over de zogenaamde immateri~le ar- beidsvoorwaarden waarin de inspraak van de betreffende groeperingen volledig wordt teruggedraaid. Ik rind dat wij geen uitzon- deringspositie moeten hebben ten opzichte van de andere sectoren van bet maatschappelijk leven. Dat betekent: onderhandelin- gen met partijen, met de mogelijkheid van schorsing door de minister indien deze tot strijdigheid met het algemeen belang besluit. Als dat niet haalbaar zou zijn vind ik het handhaven van de bestaande regeling de minst slechte mogelijkheid. Van de kant van de vakbeweging is wel eens gezegd: ja, maar hier gaat het om sociale premies die door het bedrijfsleven moeten worden opgebracht. Dat is een argument dat mij totaal niet aanspreekt, want zowel de sociale premies die door het bedrijfsleven moeten worden opgebracht als de lonen die in de onderhan- delingen vrij tussen de werkgevers worden vastgesteld moeten in beide gevallen worden opgebracht door de consumenten. Los van bet hele inspelen op die wetten vind ik dat we de blauwdruk operationeel moeten maken. Een jaar of vijf geleden hoefde je over een vestigingsbeleid niet te praten. Toen hebben wij een serie regionale bijeenkomsten belegd. Dat trok de aandacht, men is wakker geschud en erover gaan denken, er is een hele groep mensen bij betrokken. Er zijn maatschappelijke ontwikkelingen die gepaard gaan met meer reguleringen, inper- king van de vrijheid, dat is helaas soms onontkoombaar. Maar over beperking van vrijheid gesproken, ik vind dat bet nogal eens gebeurt dat bepaalde maatregelen worden getroffe~ om bet ontsporen van een enkeling tegen te gaan terwijl die maatregelen ook nogal wat beperkende consequenties hebben voor een grote groep goed functionerende mensen. Bijvoorbeeld dat de prescriptie wordt beperkt tot dertig da- gen. Ik acht dat niet zinnig. Ik ben een groot voorstander van het openhouden van de mogelijkheid tot iteratie. Dat wil helemaal niet zeggen dat iedereen elk recept moet itereren. Je moet gewoon de mogelijkheid hebben, dat je een chronische patient niet elk ogenblik voor een nieuw recept hoeft te laten terugkomen met ongemak en kosten zowel voor hem als voor jou. Ik kan me niet aan de indruk onttrekken, dat vanwege de politieke druk en de publiciteit - de media hebben erg lelijk gedaan over de vermeende grote hoeveelheden en de nadelen van iteratie - men bet kind met het badwater wil weggooien. Als de overheid komt met maatregelen of als de ziekenfondsen ons zo onder

druk zetten, dat we regelingen op dit gebied accepteren die in wezen niet bij ons lev.en omdat we ze onwerkzaam vinden, flan zie ik daar in de toekomst niet veel van terecht komen.

Behalve bet operationeel maken van de blauwdruk zou ik graag zien dat dit jaar de modelcontracten met de ziekenfondsen aan de ledenvergadering worden voorgelegd. Ik vind dat een zaak die lang genoeg heeft geduurd.

Verder hopen wij in onze junivergadering een reglementswijziging voor te leggen. Het is niet zo'n groot stuk werk, maar toch heeft bet jaren geduurd voordat bet af was. Jonge collegae die zich nog niet als huisarts hebben gevestigd moeten een adspirantlidmaat- schap van de LHV kunnen krijgen. Ik vind bet belangrijk dat een aantal jongere mensen, die toch ook hun belangen hebben, kunnen meespreken in de LHV. Ik bedoel assistent-artsen in opleiding tot huisart en zij, die al wel staan ingeschreven in bet huisartsenregister, maar alleen waarnemen. Zij zijn alleen lid van de KNMG, niet van de

LHV, terwijl ze dat wel zouden wensen.

Verder zijn we bezig met de kadervorming ten behoeve van de regionalisatie en van alle belangrijke vertegenwoordigingen die moeten worden waargenomen. We zijn bezig een nieuwe staffunctionaris aan te trekken die dat op poten moet gaan zetten. Een daarmee hangen samen de interne public relations, onder andere tot uiting gebracht in ons interne informatiebulletin. Dit bulletin verschaft wat vlotter leesbare informatie dan de stencils die te hooi en te gras werden verzonden. Die stencils worden nu naar onderwerp gebundeld en 66n keer in de twee maanden gepubliceerd.

Dit zijn zo voor de korte termijn de belangrijkste dingen. Verder wil ik nog op een onderzoek wijzen over wat wordt genoemd 'bet portret van de huisarts'. Voor dat onderzoek zijn alle huisartsen geEnqu6- teerd. Er is een grote respons op gekomen. Daaruit blijkt - wat wij ook altijd vermoed hebben - dat qua workload de huisarts een zeer belaste figuur is die heel wat meer uren draait dan de gemiddelde Nederlander en die ook - dacht ik - heel wat meer uren draalt dan degenen die met de huisarts vergelijkbaar zijn. Mogelijk hangt hiermee samen bet vaak vroegtijdig - dat wil zeggen v66r bet 65ste jaar - verlaten van het huisartsenbe- roep, waarover bet NHI op ons verzoek een onderzoek gaat instellen.

Kortom er is genoeg leven in de brouwerij en er zijn nog genoeg zaken om - naast alle bemoeiingen met de eigen praktijk - volop bezig te blijven.

(7)

Epidemiologie ten dienste van

het gezondheidszorgbeleid

i

door Prof. Dr. F. Sturmans* en Prof. Dr. H. A. Valkenburg**

Inleiding: operationele research

In een vorig artikel (Sturmans en Val- kenburg, 1976) is als een van de mogelijke doelstellingen van de epidemiologie genoemd: het verschaffen van de noodzakelijke gegevens voor planning, realisering en evaluatie van maatregelen voor preventie en behandeling van Ziekten en het vaststellen van prioritei- ten, hetgeen werd samengevat als operationele research.

Onder operationele research dient in dit verband verstaan te worden onderzoek naar behoeften, de 'needs' (door deskundigen objectief vastgestelde behoeften) en de 'demands' (door de bevolking subjectief ervaren behoeften), en de doelmatigheid van diensten en instellingen betrokken bij de zorg voor de volksgezondheid. Churchman, Ackoff en Arnoff, geciteerd door Duckworth (1964), geven de volgende definitie: operationele research is de

toepassing van wetenschappelijke me- thoden, technieken en gereedschappen op problemen welke betrekking hebben op de werking van een systeem, ten einde hen, die met het besturen van dit sys- teem belast zijn, de optimale oplossin- gen voor deze problemen te leveren.

Een geheel andere definitie is die van Van Strik (1970): operationele research is de kunst om oorlogen te winnen zonder echt te vechten. Deze laatste omschrijving vloeit voort uit de wijze waarop operationele research is ontstaan. De eerste toepassingen van operationele research vindt men namelijk aan het begin van de Tweede Wereld- oorlog tijdens de Battle of Britain, in verband met de introductie van radar- systemen bij de verdediging tegen luchtaanvallen. De Britse legerleiding, welke toen nog onvoldoende inzicht had in de mogelijkheden van dit detec-

* Hoofd afdeling Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) van de GG&GD, Rotterdam (directeur Prof. Dr. L. Burema), buitengewoon hoogleraar Epidemiologie, Landbouwhogeschool, Wageningen. ** Hoogleraar Epidemiologie Erasmus Uni- versiteit, Rotterdam.

tiesysteem, had de natuurkundigen die aan de ontwikkeling van radar hadden meegewerkt, de opdracht gegeven uit te zoeken op welke manier radar in de gegeven situatie het best kon worden gebruikt.

Bij de aanpak van dit probleem pasten zij de in hun vak gebruikelijke metho- den van onderzoek toe. Ze hadden daarmee zo'n opmerkelijk succes dat ze opdracht kregen ook andere militaire operaties te bestuderen. Deze aanpak: de wetenschappelijke research van militaire operaties, waaraan operationele research zijn naam dankt, werd heel snel overgenomen in de Verenigde Sta- ten.

Een klassiek voorbeeld daar is de on- derzeebootbestrijding. Oorspronkelijk werden dieptebommen zodanig afge- steld, dat ze op een diepte van 30 m onder de zeespiegel tot ontploffing kwamen. Volgens berekeningen van marinedeskundigen gaven op die diepte waterdruk en explosie samen een zo gunstig mogelijk effect. Operationele research leerde evenwel, dat hierbij alleen met de explosiekracht rekening was gehouden. Een duikboot, waargenomen uit een vliegtuig, moest men dan eerst tot bijna 30 m laten duiken, voordat de aanval kon beginnen. Dat betekende evenwel, dat de duikboot inmiddels zijn vaarplan kon hebben gewijzigd, zowel in verticale als in horizontale richting. Hoewel de explosie op 30 m diepte dus de grootste kracht had, was de trefkans kleiner geworden. Met behulp van kansreke- ning werd de optimale afstelling bere-

kend op 10 m diepte. Inderdaad bleek in de praktijk het percentage treffers ge- stegen te zijn en vrijwel precies te kloppen met de voorspelling van operationeel research-deskundigen.

De Gezondheidszorg vormt ook een dergelijk complex systeem dat 'ge- pland' en bestuurd moet worden ('health administration'). 'Health administration' dient te stoelen op epidemiologische gegevens en op ander wetenschappelijk onderzoek van bet systeem gezondheidszorg. Ook hier is bet mogelijk zo niet noodzakelijk de operationele research-benadering toe te passen. Door Anderson (1964) worden de volgende fasen in bet operationele onderzoek op bet terrein van de algemene gezondheidszorg onderscheiden: 1. formulering van bet probleem met

inbegrip van bet gestelde doel; 2. verzameling van de gegevens met

betrekking tot bet probleem; 3. analyse van de gegevens en verwer-

king ervan in een mathematisch model van bet systeem;

4. z0eken naar mogelijke oplossingen door middel van bet model; 5. keuze van de optimale oplossing en

daarmede voorspelling van bet waarschijnlijke effect van de beslis- sing;

6. testen van de maatregelen die uit hoofde van de optimale oplossing genomen worden, waarbij een eva- luerende controle is ingebouwd. Kort samengevat werkt een operationeel research-team dus op de volgende (1977) MEDISCH CONTACT 32 559

(8)

manier: het bestudeert de situatie, con- strueert van het systeem een model, dat meestal wiskundig of van overeenkom- stige abstractie is, experimenteert er- mee ten einde de ,optimale werking ervan te vinden en beveelt het model met de optimale werking aan bij de leiding. Een dergelijke benadering zou zeer gewenst zijn voor de beantwoording van een aantal vragen die de bestuurders van de (Nederlandse) gezondheidszorg momenteel bezighouden, zoals: 'Kan de steffte aan (baarmoederhals)kanker lager gemaakt worden door screening en op welke leeftijd en met welke intervallen dient dit te geschieden?' De onder punt 3, 4 en 5 vermelde fasen zijn in de gezondheidszorg evenwel nog nauwelijks gepraktizeerd. Strik (1970) geeft in zijn syllabus een aantal voorbeelden in het kader van wachttijden in poliklinieken.

Een onderdeel van het operationele research-proces vormt het verwerken van de gegevens in een mathematisch model zodat men door analyse van dit model oplossingen van het probleem kan vaststellen. Verwant hiermee zijn de pogingen de verschijnselen die men waarneemt in wiskundige termen uit te drukken, ook wel aangeduid als theore- tische epidemiologie. Voorbeelden hiervan zijn het Reed Frost-model ter verklaring van het verloop van een epidemie, her vaststellen van de predic- tieve waarde van een screeningstest op basis van zijn sensitiviteit, specificiteit en prevalentie van de ziekte. Het werken met simulatiemodellen, zoals door Knox (1975)gedaan is voor de screening op baarmoederhalskanker, kan nog weer voorafgaan aan de fase van het opstellen van een mathematisch model als er nog te weinig inzicht bestaat in de onderlinge relatie van de factoren in bet model.

Het zal duidelijk zijn dat een en ander niet zo erg populair is bij artsen en dat men, zo men hier een bescheiden po- ging toe doet, al gauw als 'leun- stoel-epidemioloog' wordt betiteld. Om gegevens met betrekking tot her probleem te verzamelen zijn naast ge-

zondheidsstatistieken prevalentie-on-

derzoek en incidentie-onderzoek nodig. Voor het toetsen van de voorgestelde maatregel kan gebruik gemaakt worden van observationele en experimentele onderzoekingen. De uitgangspunten hierbij zijn dezelfde als voor het toetsen van een epidemiologische hypothe- se omtrent een mogelijke oorzaak-ge- volgrelatie.

Gegevensverzameling

Voor een doelgericht volksgezond- heidsbeleid zijn noodzakelijke gegevens betreffende de 'staat' en de 'loop'

Van de volksgezondheid. Mortaliteits-

statistieken vormen een eerste fase in deze. Meestal zal op deze wijze verzamelde informatie niet voldoende zijn voor de 'planning' van bepaalde voorzieningen. Elk land heeft dan ook op zijn eigen wijze gezocht naar de mogelijkheden deze mortaliteitsstatistieken te completeren met morbiditeitsstatis- tieken.

In sommige landen heeft men hiertoe registers ingevoerd voor ziekten die van groot belang zijn voor de volksgezondheid. Voorbeelden zijn registers voor tuberculose, kanker, acute reuma en geestesziekten. In een dergelijk register worden alle ziektegevallen opgenomen die aan bepaalde vastgestelde criteria voldoen. Dit geschiedt via het als routine opgeven van nieuwe en be6indigde ziektegevallen aan een centrale instantie door de verschillende werkers in de gezondheidszorg. Van aangiften wordt nagegaan of z e a l eerder in het register zijn opgenomen doordat z e a l door iemand anders aan- gemeld zijn.

Her register wordt verder up to date gehouden door periodieke navraag bij de curatieve sector omtrent de situatie van de erin opgenomen gevallen. Op deze wijze kan het register, als het gebaseerd is op een bepaalde omschre- yen bevolking, informatie geven over de incidentie en de prevalentie van een ziekte.

Het zal duidelijk zijn dat als routine verzamelde gegevens over ziekte via artsen, ziekenhuizen en andere instanties voor medische zorg nog geen voile- dig beeld geven van w a t e r aan objecti- veerbare ziekte en invaliditeit in een bepaald gebied dan wel als subjectief door de bevolking ervaren ziekte in dat gebied aanwezig is. Om vollediger gegevens te verkrijgen ter bepaling van de gezondheidstoestand van een bevolking, worden in sommige landen, bijvoorbeeld de Verenigde Staten en En- geland, ook van tijd tot tijd steek- proefsgewijs morbiditeitssurveys uit- gevoerd. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden in gezondheidsinter- view-surveys en gezondheidsonder- zoek-surveys, waarbij de eerste alleen uit interviews bestaan en de tweede gepaard gaat met een onderzoek van de ge'fnterviewden door deskundigen. Voor de 'planning' van voorzieningen zijn twee soorten gegevens noodzake-

lijk: incidentiecijfers en gemiddelde duur gegevens. Als men de gemiddelde duur reeds kent via andere wegen, is een prevalentie-onderzoek voldoende.

Een prevalentie-onderzoek is een onder- zoek waarbij het aantal op een bepaalde

peildatum aanwezige ziektegevallen

wordt vastgelegd. Een incidentie-onder- zoek bepaalt het aantal in een bepaalde

periode optredende (= nieuwe) ziekte-

gevallen.

Voor de 'planning' van bijvoorbeeld het aantal in een bepaald ziekenhuis noodzakelijke coronary care units, dient men ge'informeerd te zijn inzake het aantal nieuwe pati~nten met een hartinfarct per tijdsperiode in her ver- zorgingsgebied (de incidentie) en de gemiddelde tijd gedurende welke de pati~nten in de coronary care unit bewaakt moeten worden (te vergelijken met de 'gemiddelde ziekteduur'), zodat het aantal gewenste units berekend kan worden met de formule Prevalentie = Incidentie x gemiddelde ziekteduur: P = I x D (zie hiervoor Sturmans en Mulder, 1976).

Toetsing voorgestelde maatregelen

In de klinische geneeskunde is de patient degene die het initiatief neemt tot het zoeken van hulp bij een dokter. In de preventieve geneeskunde daarentegen is het de arts die bet initiatief neemt. Dit geeft hem een speciale verantwoordelijkheid tot het recht- vaardigen van zijn opdringerigheid (Barker en Rose, 1976): 'Als het gaat om maatregelen zoals de toevoeging van ijzer aan het brood of van fluor aan het water, kan her onmogelijk zijn de toestemming van iedere ontvanger te vragen: iedereen moet het krijgen of niemand.' Verder is het vaak slechts een kleine minderheid die in feite baat zal ondervinden van de maatregel. Toen bijvoorbeeld de inenting tegen difterie in Engeland werd ingevoerd, moesten er tweehonderd kinderen worden inge~nt om er 66n te redden. Tegenwoordig zijn de baten voor de ontvanger veel kleiner dan vroeger en moet de rechtvaardiging van de procedure gezocht worden in de bescherming van de toekomstige bevolking. Beslis- singen over medisch management hangen af van het afwegen van baten enerzijds en kosten of gevaren anderzijds.

Op het klinische terrein komt iedere patient met een klacht en hoopt op een vroege baat bij therapie. In de preventieve sector daarentegen richt men zich

(9)

op mensen zonder ldachten en zullen slechts enkelen baat ondervinden, terwijl toch iedereen aan de procedure moet worden blootgesteld. Voordat

een preventieve maatregel ingevoerd

wordt, is het belangrijk een objectieve en kwantitatieve voorspelling van baten en kosten te kunnen doen. Immers, zodra een voorziening geaccepteerd is loopt de daaropvolgende evaluatie of mogelijke stopzetting grote kans op weerstand als gevolg van algemeen conservatisme, het feit dat de consu- ment aan de voorziening gewend is en gevestigde medische belangen zoals het volgende voorbeeld suggereert.' "Gedurende vele jaren is in Engeland', aldus Barker en Rose (1976), 'ijzer in poedervorm toegediend aan meel, in de overtuiging dat hiermee ijzerdefici~n- tie-anemie voorkomen wordt en de mensen zich dus fitter zullen voelen. Een 'randomized controlled trail' in de zestiger jaren toonde aan dat bij deze vorm van toediening van her ijzer dit niet geabsorbeerd wordt en dat de hemoglobinegehalten in de groepen die 'versterkt' en 'onversterkt' brood ont- vingen, dezelfde waren. Daarenboven leidt de behandeling van lichte en mati- ge ijzerdeficiSntie-anemie via effectie- vere middelen niet tot een waarneem- bare verbetering in fitheidsgevoel maar slechts tot een nogal verontrustende stijging in de cholesterolconcentratie in het bloed. Ondanks dit alles blijft men ijzer in poedervorm toevoegen aan het brood. Enige jaren geleden dacht men dat ontdekking en behandeling van intra-epitheliaal carcinoom van de cer- vix zeker zou leiden tot een effectieve preventie van de invasieve vorm van deze ziekte. De argumenten leken sterk en als gevolg lanceerde een groot aantal westerse landen grote en kostbare screeningscampagnes. Het resultaat is onmogelijk te evalueren. Toegegeven: sterftecijfers voor de ziekte zijn ge- daald, maar deze daling begon voordat met screening begonnen werd en deze daling werd niet versneld door de invoering van de screeningscampagnes. Achteraf is het natuurlijk gemakkelijk gezegd dat men een randomized controlled trial had moeten doen v66rdat men overging tot massale screening. Een dergelijke trial wordt telkens weer onaanvaardbaar genoemd op ethische gronden en bet lijkt erop dat wij nooit de omvang van de baten van deze vorm van screening te weten zullen komen.

Het bijgaande schema geeft een over-

zicht van de verschiUende soorten in gebruik zijnde evaluatiemethodieken.

Soorten beWijsmateriaal

a. Voor/navergelijkingen

Vergelijkingen van deze aard worden veelvuldig voorgesteld ter evaluatie van een profylactische maatregel. Hierbij wordt de incidentic van de ziekte na invoering van de maatregel vergeleken met de incidentie v66r de invoering van de maatregel. Het feit dat tijdens de scheepsreizen van 1772 van kapitein Cook de bemanning vrij bleef van scheurbuik - er werd door hem geconcentreerd vruchtensap als anti- scheurbuikmiddel gebruikt - stond in schril contrast met de trieste ervaringen van reizigers voor die tijd en het schijnt dat Cook dit vrijblijven van scheurbuik even belangrijk heeft gevonden als zijn geografische ontdekkingen. Hoewel zijn conclusie dat deze maatregel effec- fief was nagenoeg zeker juist was, zijn veel andere voor/navergelijkingen minder terecht (Knowelden, 1959). Een meer recent voorbeeld is de opzienba- rende en bijna volledige verdwijning van paralytische poliomyelitis in veel landen na de introductie van her Salk- en later Sabin-vaccin en de versnelde afname van difteriemortaliteit na de introductie van massale immunisatie (Barker en Rose, 1976).

Deze voorbeelden geven aanwijzingen voor de eisen die men moet stellen om met een gerust hart conclusies te kun- hen trekken over preventieve maatregelen uit een voor/navergelijking van ziektecijfers. Men moet beschikken over voldoende informatie over de incidentie en eveneens over de diagnos- tische procedures voordat de maatregel wordt ge'introduceerd. Er moet slechts duidelijk 66n enkele verandering in de omstandigheden ge'introduceerd zijn, deze maatregel moet tegelijkertijd en algemeen aanvaard worden en de effectiviteit in de preventie van de ziekte moet goed en snel zijn.

Bij enkele hedendaagse voorbeelden van voor/navergelijkingen is aan deze voorwaarden niet voldaan. De werke- lijke betekenis van screening op cervis- kanker zal onbekend blijven 6n omdat de procedure niet onmiddellijk algemeen aanvaard werd doch pas langza- merhand 6n~ omdat de maatregel niet voUedig effectief is 6n omdat de incidentie van de ziekte al aan het afnemen was voordat met screening begonnen werd (Barker en Rose 1976). De inter~ pretatie van trends in de tijd als indica- toren voor de effectiviteit van een profylactische maatregel kan vooral gevaarlijk zijn bij ziekten waarvan de

mortaliteit en morbiditeit al aan het afnemen zijn ten gevolge van een aantal algemene factoren zoals verbeterde hy- giSne, sanitaire voorzieningen, verbeterde sociale en gezinsomstandigheden en verbeterde therapeutische maatregelen.

b. Vergelijking tussen geografische gebieden

Een andere veel gepropageerde vorm van evaluatie voor profylactische maatregelen is vergelijking van gebieden waar de maatregel gepraktizeerd wordt en gebieden waar dit niet het geval is. De lage mortaliteit van tuberculose in Scandinavische landen, aldus Knowelden (1959), vergeleken met de rest van Europa, heefl men toegeschre- ven aan het op ruime schaal gebruiken van BCG-vaccin. Dergelijke geografische vergelijkingen zijn evenwel even onbetrouwbaar voor de beoordeling van de effectiviteit van preventieve maatregelen als de vergelijking van trends in de tijd; men kan er bijna nooit zeker van zijn d a t e r geen andere factoren zijn, naast de profylactische maatregel, die verantwoordelijk voor her verschil in mortaliteit tussen verschillende gebieden zouden kunnen zijn. Het is onwaarschijnlijk dat de lage tuberculosemortaliteit in Scandinavi- sche landen toe te schrijven is aan het gebruik van het BCG-vaccin daar er, aldus Knowelden (1959), in Nederland ook een lage mortaliteit en morbiditeit van tuberculose was, terwijl hier geen BCG-vaccin werd gebruikt. Er zijn natuurlijk ook bij deze vorm van evaluatie weer situaties waarin veet van de bedenkingen wegvallen als men zorgvuldige vergelijkingen maakt tussen geografische gebieden als o nderdeel van 'geplande' experimenten.

De Amerikaanse onderzoekingen omtrent fluoridering van water ter reductie van de incidentie van tandcari~s zijn goede voorbeelden. In een van deze onderzoekingen (Arnold, e.a. 1956) werden twee steden in Michigan, Grand Rapids en Muskegon, uitgeko- zen voor het onderzoek omdat zij beide een laag natuurlijk fluorgehalte in hun watervoorziening hadden en dezelfde cari~s-prevalentie, zoals gemeten via het gemiddelde aantal carieuse, ontbre- kende of gevulde blijvende tanden per kind. Gedurende de eerst vijf jaar van het onderzoek werd natriumfluoride alleen toegevoegd aan het water van Grand Rapids. Hieropvolgend werd

een daling in de cari~s-prevalentie bij

(10)

kinderen waargenomen terwijl dit niet geconstateerd werd bij de kinderen in Muskegon. Toen werd ook begonnen met het toevoegen van fluor aan het water van Muskegon. Enkele jaren hierna begonnen de prevalentiecijfers voor caries bij jonge kinderen ook in Muskegon te dalen. Tegelijkertijd bleef de daling in Grand Rapids doorgaan zodat na 10 jaar fluoridering deze haar invloed begon te hebben op de oudere kinderen van welke de blijvende tanden aangelegd waren in het begin van de onderzoeksperiode. Een dergelijke zorgvuldig opgezette combinatie van vergelijking in de tijd en tussen geografische gebieden is een goed bewijs voor het profylactische effect.

c. Vergelijking van vrijwilligers met de rest

Een derde veel gepropageerde vorm van vergelijking ter beoordeling van de effectiviteit van een profylactische maatregel is vergelijking van de erva- ring van hen die de maatregel geaccepteerd en opgevolgd hebben met de rest van de bevolking die dit niet gedaan heeft: kortom een vergelijking van vrijwilligers met de rest. De bezwaren tegen deze vorm van vergelijking kan hierin gelegen zijn dat de vrijwilligers een geselecteerde groep kunnen vormen die van de rest verschilt, niet alleen ten aanzien van de profylactische maatregel maar ook in andere relevante kenmerken. In feite is dit een vorm van experiment waarbij de verdeling in experimentele en controlegroep niet via randomisatie tot stand is gekomen.

In tabel 1 is de incidentie van griep

gedurende een bepaalde periode bij gevaccineerde en niet-gevaccineerde personeelsleden van een bepaald bedrijf weergegeven. De gevaccineerde groep bestond uit personeelsleden die van de gelegenheid gebruik hadden gemaakt zich te laten in~nten. De controlegroep bestond uit personeelsleden die wat leeftijd en plaats van herkomst betreft vergelijkbaar waren met de gevaccineerde personeelsleden, maar die zich niet hadden laten inenten. In eerste instantie is men geneigd te concluderen dat door de vaccinatie de griepincidentie wordt verlaagd. Deze gevolgtrekking is evenwel niet toelaat- baar, daar men niet weet welke factoren de personeelsleden er toe gebracht hebben zich al of niet te laten inenten: het feit dat zij het vorige jaar al of niet griep gehad hadden en zodoende al of

Evaluatie van preventieve maatregelen

/

Evaluatie van preventieve maatregelen observatie J 'voor/na'-vergelijkingen ~ vergelijking tussen geografische gebieden: 'voor/na'-vergelijking + controlegroep experiment

onderzoekingen waarbij verdeling in experimentele en controlegroep niet via randomisatie tot stand is gekomen: vergelijking van vrijwilligers met de rest

onderzoekingen waarbij verdeling in experimentele en controlegroep via randomisatie tot stand is gekomen: bet gecontroleerde profylactische experiment

Tabel 1: Griepincidentie bij op vrijwillige basis gevaccineerde en niet-gevaccineerde personeelsleden in een bepaald bedrijf

wel gevaccineerd niet gevaccineerd a a n t a l p e r s o n e e l s l e d e n . . . 1.815

observatieduur in persoon-jaren ... 2.268

aantal griepgevallen ... 52

griepincidentie per l OO personen per jaar ... 2,3

2.397 2.307 348 15,1

niet enige immuniteit opgebouwd hadden? Een ander voorbeeld is het volgende. Neem aan d a t e r op een consul- tatiebureau voor zuigelingen ingeSnt wordt tegen kinkhoest en dat de kinderen die aldaar niet verschijnen, voor zover de huisarts de 'controle' niet overgenomen heeft, niet inge~nt worden.

Als men een lagere incidentie van kinkhoest vindt bij de gevaccineerden, is men ook weer geneigd dit toe te schrijven aan de vaccinatie. Ook hier is weer de vraag welke factoren brengen de moeders ertoe naar het consultatie- bureau te gaan? Her felt dat mensen uit sociaal zwakker geklasseerde milieus dit soort voorzieningen minder fre- quent bezoeken, zou in theorie een zodanige selectie kunnen teweeg brengen dat andere sociale factoren dan her laten inenten van het kind verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor het verschil. Een zelfde redenering kan

gevolgd worden voor het accepteren van de screening op baarmoederhalskanker.

d. Het gecontroleerde profylactische experiment

De uitgangspunten en principes voor een profylactisch experiment zijn dezelfde als die van een therapeutisch experiment, waarbij twee vormen van therapie met elkaar worden vergeleken. Twee groepen worden gevormd die zoveel mogelijk aan elkaar gelijk zijn - daarvandaan de toevoeging 'ge- controleerd' voor profylactisch experiment - waarbij de ene groep het profylacticum wel krijgt en de andere groep niet. Deze groepen worden dan gedurende dezelfde periode geobser- veerd om te zien of de groep die het profylacticum gekregen heeft, een lagere incidentie voor de betreffende

(11)

ziekte heeft als de groep die het profylacticum niet gekregen heeft. Dezelfde principes dienen gehanteerd te worden bij het beoordelen van het effect van het wegnemen van een vermoedelijke oorzaak waarbij de oorzaak bij de helft getracht wordt weg te nemen: een zogenaamd interventie-onderzoek. Randomized controlled trial en interventie-onderzoek worden dan ook vaak als synoniem gebruikt. De moeilijkheid is hoe de twee groepen zoveel mogelijk aan elkaar gelijk gemaakt kunnen worden. Dit kan her beste geschieden via her zogenaamde randomiseren: het zui- ver op basis van het lot bepalen of een bepaald individu tot de experimentele dan wel tot de controlegroep zal gaan behoren. Geschiedt de verdeling niet op deze wijze dan bestaat er groot gevaar dat de experimentele en controlegroep ten aanzien van de een of andere, zo op her eerste oog niet zichtbare variabele, niet aan elkaar gelijk zijn.

Bij de experimentele evaluatie van een preventieve maatregel moeten drie belangrijke vragen beantwoord worden:

1. Hoe voordelig zal de maatregel voor de bevolking zijn?

2. Wat zijn de ongewenste neveneffec- ten van de maatregel?

3. Wat zijn de kosten van de maatregel in termen van geld en mankracht? Voor de opzet en uitvoering van dit soort onderzoek zij verwezen naar het hoofdstuk 'Interventie-onderzoek', in Epidemiologie en Medische Statistiek door Sturmans (1975).

Literatuur

Andersen, G.: Operations Research in Pu- blic Health. Public Health Reports vol. 79 (1964) p. 297-305.

Arnold, F. A., Dean, H. T., Jay, P. en Knutson, J. W.: Effect of fluoridated public water supplies on dental caries prevalence. Tenth year of the Grand-Rapids - Muske- gon Study. Public Health Report (Wash.) 1956, 71,652.

Barker, D. J. P. en Rose, G.: Epidemiology

in Medical Practice, Churchill Livingstone, Edingburgh, London en New York, 1976. Duckworth, W. E.: Wat is Operationele Research? Marka M 12, Spectrum Utrecht, 1964.

Knowelden, J.: Prophylactic trials in Medi- cal surveys and clinical trials door WITTS, L.J. (ed.), London, Oxford University Press, New York, Toronto 1959.

Knox, E. G.: Computer Simulation Studies of Alternative population Screening poli- cies. In system of Aspects of Health Plan- ning. Proceedings of the IIASA conference BADEN-Austria ed. Bailey N.T.J. en Thompson M. North Holland Publishing Company, Amsterdam 1975.

Strik, R. van: Syllabus Operations Research voor Cursus Algemene Gezondheidszorg (1970).

Sturmans, F. m.m.v.P. Das en H. A. Valkenburg: Epidemiologie en Medische Statistiek. Dekker en Van de Vegt, Nijme- gen, 1975.

Sturmans, F. en Valkenburg, H. A.: Toe- passingsgebieden van de epidemiologische methode. Med. Contact nr. 36 (1976) p.

1147.

Sturmans, F. en Mulder, P. G. H.: Her verband tussen ziekteduur, incidentie en prevalentie. T. v. Soc. Geneesk. 54 (1976) 322.

Kerngroepen gaan jonge gehandicapten begeleiden

Om jonge gehandicapten te begeleiden in hun sociale en seksuele ontwikkeling zullen binnenkort in tien regio's kerngroepen worden gestart. Mogelijk worden er ook regionale mini-symposia gehouden over de begeleiding van gehandicapten die een seksuele relatie willen aangaan. Dit meldt het Welzijns- blad d.d. 1 april 1977.

Het plan voor de kerngroepen werd aan de orde gesteld op het symposium 'Socio-seksuele ontwilekeling van de jeugdige gehandicapte', 26-27 maart jl. in Nijmegen. De kerngroepen krijgen tot taak, de samenwerking te bevorderen tussen de verschillende instellingen die zich met het begeleiden van gehandicapten bezighouden, oudergespreks- groepen op te zetten en collega-wel- zijnswerkers voor te lichten.

Dat die voorlichting nodig is, blijkt uit de resultaten van een onderzoek dat her Laboratorium voor Toegepaste Psy- chologie naar de omgang met gehandicapten heeft ingesteld. E6n onderzoek- uitkomst luidde, dat op de sociale academies vrijwel geen aandacht wordt besteed aan gehandicapten.

Sex 66k voor gehandicapten

Sex bestaat ook voor gehandicapten, zo kwam naar voren in een ander onderzoek dat de aanleiding vormde voor het houden van de 'tweedaagse' in Nijmegen. Van de tweehonderd onder- vraagde gehandicapten zei 80% zichzelf wel eens te bevredigen; 15% had geslachtsgemeenschap gehad, van wie 9% regelmatig; 35-40% streelt ge- slachtsorganen en borsten of laat ze strelen.

Dit onderzoek was een initiatief van de Johanna Stichting en het Bio-revalida- tiecentrum, beide in Arnhem. Hun uit- gangspunt was de stelling, dat jongeren met een handicap op zo'n aparte manier worden opgevangen dat zij zichzelf automatisch als 'apart', niet in staat om vrienden te maken en ongeschikt voor intieme relaties, gaan zien.

Geen aparte moraal

Voor gehandicapten mag geen aparte, beperkende moraal bestaan, betoogde

tijdens de bijeenkomst in Nijmegen de directeur-generaal van her ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~- ne, Dr. J. van Londen. Principieel zal dat voor velen geen problemen met zich brengen, maar in de praktijk liggen de zaken moeilijker. Ons eigen gevoel van g~ne herkennen we volgens de heer Van Londen vaak niet bewust, als we met schroom spreken over erotiek of seksualiteit bij gehandicapten. Ingehaakt werd zo op de basisgedachte van de organisatoren van het symposium, nl. dat onuitgesproken ideeSn over seksualiteit het gesprek over seksualiteit bij gehandicapten bemoeilijken.

(12)

Screenen

een nuttige zaak of een modeverschijnsel?

door Dr. S. Thomas, huisarts te Wijckel (Fr.)

AI enige jaren worden wij als artsen en medeburgers geconfronteerd met vage geluiden over screening. Van de zijde van politici, journalisten en actiegroe- pen wordt druk uitgeoefend op de overheid om tot snelle uitvoering van programma's te komen. Dit, uitgaande van de algemene gedachte dat voorkomen beret is dan genezen of meet to the point dat vroegtijdig ontdekken van ziekte erger voorkomt.

Door de vooruitgang van de diagnostiek en met name door de ontwikkeling van geautomatiseerde laboratoriumme- thoden is in de jaren vijftig bevolkingsonderzoek op andere ziekten dan tuberculose mogelijk geworden en vooral in Amerika door meerdere artsen opge- zet. In de medische professie leidde dit tot een langzaam aanzwellende golf van enthousiasme, welke allengs werd overgenomen door het publiek. Daarbij ontstond in de loop der jaren de para- doxale situatie dat de artsenstand, geconfronteerd met de gevonden feiten, zich steeds gereserveerder tegen deze methode van preventie opstelde (Whir- by), terwijl her publiek steeds meer ge'interesseerd raakte.

Voor een weloverwogen oordeel over screening is het nuttig te rade te gaan bij wat de epidemiologische wetenschap heeft te bieden. Geconfronteerd met een groot aantal pogingen tot screening en de moeilijkheden van evaluatie daarvan kwamen Wilson en Jungner op verzoek van de WHO met een aantal criteria waaraan screeningsprogramma's zouden moeten voldoen, alsvo- rens ze zouden mogen worden uitge- voerd. Deze zullen hierna worden op- gesomd, doch het lijkt zinvol vooraf een aantal veelgenoemde begrippen nog eens te omschrijven.

Begrippen

Onder screening verstaat men het doen

van bevolkingsonderzoek op een ge- zonde populatie met als doel het door middel van 66n of enkele eenvoudig uit te voeren onderzoekingen ziekten of aandoeningen dusdanig vroeg op het spoor te komen dat bet mogelijk wordt

het natuurlijke beloop ervan drastisch ten gunste van de patient te be'fnvloe- den.

De hierbij gehanteerde onderzoekingen

worden screeningstests genoemd,

waarbij moet worden aangetekend dat een positieve screeningstest niet geldt als het bewijs voor het aanwezig zijn van de op te sporen ziekte. Deze vormt slechts een eerste indicatie voor een door verder onderzoek te stellen dia- gnose.

Een screeningstest moet zo weinig mogelijk vals-positieve en vals-negatieve reacties opleveren; 66n en ander wordt

omschreven met de woorden 'sensitivi-

teit' en 'speci[iciteit'.

De onderzoekspopulatie is een hele

bevolking of een subgroep in een bepaalde regio (b.v. alleen kinderen); een andere mogelijkheid is een door epidemiologisch onderzoek aangegeven risi-

cogroep. Men spreekt dan van selectie-

ve screening.

Of nu in de hele bevolking of in een risicogroep wordt gescreend, in beide gevallen kan dit gebeuren met 66n screeningstest, of met meer tegelijk:

het zogenaamde multifasisch of meer-

voudig screenen.

Onder incidentie van een ziekte wordt

verstaan het aantal nieuwe gevallen dat

in een tijdvak wordt opgespoord; pre-

valentie heeft betrekking op alle geval-

len, nieuwe en reeds bekende tezamen, die op 66n bepaald tijdstip van die ziekte voorkomen.

C r i t e r i a

De criteria waaraan screeningsprogramma's zouden moeten voldoen kunnen als volgt worden omschreven: 1. De aandoening waarop wordt gescreend moet voor het individu en de gemeenschap een belangrijk gezondheidsprobleem vormen. De ernst wordt weergegeven in cijfers betreffende prevalentie, incidentie en ziekte en/of overlevingsduur. Belangrijk voor het individu zijn vooral de levensbedrei- gende aandoeningen, voor de gemeenschap ziekten welke langdurig medi-

sche zorg vereisen en/of een kostbaar gezondheidsprobleem vormen. 2. Ten einde te kunnen screenen moeten specifieke vroege kenmerken van de aandoening opspoorbaar zijn. Deze dienen adequaat te kunnen worden gedefinieerd (men denke hierbij b.v. aan gehoorstoornissen of verhoogde bloeddruk).

3. Aangetoond moet zijn dat behandeling in een vroeg stadium van de op te sporen ziekte een gunstiger effect op het natuurlijk beloop ervan heeft dan behandeling in een later, inmiddels symptomatisch geworden stadium. Hieruit vloeit voort dat her nooit de bedoeling mag zijn de patient eerder dan anders bekend te maken met het hebben van een niet behandelbare ziekte. Dit stelt tevens de eis dat het natuurlijk beloop van de aandoening goed bekend is.

4. Er dienen tests te worden gebruikt welke zowel voor de onderzoekers als de onderzochte acceptabel zijn. Hierbij speelt voor de te onderzoeken personen vooral het belastende van de test. in termen van pijnlijk, ingrijpend of langdurig een rol; voor de onderzoeker zijn het vooral eigenschappen als specificiteit en sensitiviteit.

5. Er moet overeenstemming bestaan omtrent de indicaties die leiden tot uitgebreidere diagnostiek en/of behandeling.

6. Er moet een algemeen aanvaarde behandeling zijn.

7. Voor uitgebreidere diagnostiek en behandeling moeten alle faciliteiten aanwezig zijn.

8. De kosten van een screeningspro- g a m m a moeten in een aanvaardbare verhouding staan tot de baten. 9. De grens tussen gezondheid en ziekte moet duidelijk zijn aan te geven.

10. Het onderzoek moet regelmatig kunnen worden herhaald.

Globaal gezien heeft men op de volgende groepen aandoeningen ooit pogingen gedaan tot screeningsprogramma's te komen:

- - aandoeningen in de graviditeit, foe-