AFZONDERING EN FIXATIE EN DE-ESCALEREND
WERKEN IN DE FORENSISCHE PSYCHIATRIE:
EEN STUDIE BINNEN DE AFDELING LEVANTA
VAN PSYCHIATRISCH CENTRUM
SINT-JAN-BAPTIST TE ZELZATE
Masterproef neergelegd tot het behalen van
de graad van Master in de Criminologische Wetenschappen door 01708469 De Vrieze Silke
Academiejaar 2019-2020
Promotor : Commissaris :
Prof. dr. Vander Beken Tom De Seranno Sophia Aantal woorden: 13.475
I
Abstract
Seclusion and Restraint and De-escalation Techniques in Forensic Psychiatry: a Study within the Ward Levanta of the Psychiatric Hospital Sint-Jan-Baptist in Zelzate
The aim of this thesis was to evaluate the use of seclusion, restraint and de-escalation techniques within the ward Levanta of the Psychiatric Hospital Sint-Jan-Baptist and to make recommendations to policy makers. The staff of the ward received a training on de-escalation techniques whereof the effects were also investigated. Data were collected (1) by a systematic literature review to analyse the theoretical background and (2) by a casestudy where retrospective data was retrieved from patient files concerning two patients.
The first part gives an overview of the existing literature showing that seclusion and restraint should only be used as last resort solutions to guarantee safety and that de-escalation techniques can be a worthy alternative. The third part discusses the content of the training the staff received and makes clear that the purpose was to change the mentality and give inspiration to the staff. The fourth part presents the results of the casestudy.
It can be concluded that there is work to be done. The training hasn’t had a substantial effect on the practices in the ward. Critical questions concerning the wellbeing of the patients can be asked with regard to the way seclusion and restraint are used. The staff should further discuss their practices and rethink their policy on seclusion, restraint and de-escalation techniques. Key words: seclusion, restraint, de-escalation techniques, forensic psychiatry, systematic literature review, casestudy
II
Executive summary
Het doel van deze masterproef was het evalueren van de manier waarop afzondering en fixatie en de-escalerende maatregelen worden gebruikt binnen de afdeling Levanta van het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan Baptist in Zelzate. Er werd tevens bestudeerd welke invloed de opleiding over de-escalerend werken die de medewerkers van de afdeling kregen daarop heeft gehad.
Er werden twee methodes gehanteerd. Het eerste luik bestond uit een systematische literatuurstudie met als doelstelling het voorzien van een beknopt overzicht van de bestaande wetenschappelijke literatuur. Deze literatuurstudie wees uit dat het gebruik van de vrijheidsbeperkende maatregelen afzondering en fixatie dient beperkt te worden en dat de-escalerende maatregelen daarvoor een waardig alternatief kunnen betekenen. Het tweede luik heeft betrekking op het empirisch onderzoek. De methode die hiervoor werd aangewend is de casestudy aan de hand van retrospectieve data. Twee cases werden bestudeerd over het verloop van twee periodes van telkens drie maanden. Tussen deze periodes vond de opleiding met betrekking tot de-escalerend werken plaats.
Na het uitvoeren van de studie kan geconcludeerd worden dat er nog werk aan de winkel is. Afzondering en fixatie zijn frequent gebruikte maatregelen binnen Levanta en de opleiding blijkt hierin (nog) geen substantiële verandering veroorzaakt te hebben. Het beleid van de afdeling dient dus te worden bijgewerkt waarbij meer moet gefocust worden op de-escalerend werken.
III
Woord vooraf
Deze masterproef is het sluitstuk van mijn opleiding Criminologische Wetenschappen aan de UGent en is geschreven met het oog op het behalen van mijn masterdiploma. Met het schrijven van dit woord vooraf komt dan ook stilaan een einde aan zes mooie studentenjaren. Een woord van dank aan een aantal personen is hierbij zeker op zijn plaats.
Vooreerst wens ik mijn stagebegeleidster Leen Cappon te bedanken. Ten eerste om mij de kans te geven een leerrijke stage te lopen binnen de forensische onderzoekscel van het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist te Zelzate en ten tweede voor haar grote bijdrage bij het tot stand komen van deze masterproef. Zij was een enorme steun bij het ontwikkelen van het onderzoeksontwerp, het uitvoeren van het onderzoek en las mijn masterproef na. Zonder haar hulp was deze thesis niet tot stand gekomen.
Vervolgens verdient ook mijn promotor professor Vander Beken een woord van dank voor de waardevolle feedback en permanente bereikbaarheid voor vragen.
Tot slot gaat het belangrijkste dankwoord uit naar mijn ouders om steeds in mij te geloven en mij de kans te bieden om na mijn opleiding Maatschappelijk Werk aan de Arteveldehogeschool ook een masterdiploma in de Criminologische Wetenschappen te behalen. Zonder hen had ik dit niet kunnen waarmaken.
IV
Inhoudstafel
Lijst met tabellen ... VI
Inleiding ... 1 1 Methodologie ... 3 1.1 Doelstelling en onderzoeksvragen ... 3 1.2 Onderzoeksmethoden ... 4 1.2.1 Systematische literatuurstudie ... 4 1.2.2 Casestudy ... 5 1.3 Ethische aspecten ... 6 2 Theoretische achtergrond ... 8 2.1 Inleiding ... 8 2.2 Belangrijke begrippen ... 8
2.2.1 Forensische psychiatrie en internering ... 8
2.2.2 De afdeling Levanta ... 8
2.2.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen: afzondering en fixatie ... 8
2.2.4 De-escalerende maatregelen ... 9
2.3 Bestaande wetenschappelijke kennis ... 9
2.3.1 Redenen voor het toepassen van afzondering en fixatie ... 9
2.3.2 Beïnvloedende factoren ... 9
2.3.3 Evaluatie gebruik afzondering en fixatie... 10
2.3.4 Aanbevelingen ... 11
3 Opleiding Levanta ... 13
4 Resultaten ... 15
4.1 Inleiding ... 15
4.2 Gebruik vrijheidsbeperkende maatregelen ... 15
4.2.1 Aantal vrijheidsbeperkende maatregelen ... 15
V
4.2.3 Het evaluatiemoment ... 17
4.3 Gebruik de-escalerende maatregelen ... 19
4.3.1 Aantal de-escalerende maatregelen ... 19
4.3.2 Het aanreiken van tools ... 20
4.3.3 Nieuwe technieken ... 21
4.4 Redenen voor gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen ... 22
4.4.1 De verschillende redenen ... 22
4.4.2 Het signaleringsplan ... 24
4.4.3 Incidenten tijdens afzondering ... 25
4.4.4 Veranderingen in het gedrag van de patiëntes ... 25
4.5 Redenen voor gebruik van de-escalerende maatregelen ... 26
4.5.1 De verschillende redenen ... 26
4.5.2 Verhouding tussen vrijheidsbeperkende en de-escalerende maatregelen ... 27
4.5.3 Incidenten tijdens de-escalerende maatregel ... 30
4.6 Betrokkenheid patiënte ... 31 4.7 Ervaringen patiëntes ... 33 Conclusies ... 34 Aanbevelingen ... 39 Bibliografie ... 41 Bijlagen ... i
Bijlage 1: Data Management Plan ... i
Bijlage 2: Overzicht artikels systematische literatuurstudie ... ix
VI
Lijst met tabellen
Tabel 1: Aantal vrijheidsbeperkende maatregelen casus 1 ... 15
Tabel 2: Aantal vrijheidsbeperkende maatregelen casus 2 ... 15
Tabel 3: Gemiddelde duur afzondering ... 16
Tabel 4: Aantal de-escalerende maatregelen casus 1 ... 19
Tabel 5: Aantal de-escalerende maatregelen casus 2 ... 19
Tabel 6: Aanleidingen voor onvrijwillige afzonderingen casus 1 ... 22
Tabel 7: Aanleidingen voor vrijwillige afzonderingen casus 1 ... 22
Tabel 8: Aanleidingen voor onvrijwillige afzonderingen casus 2 ... 23
Tabel 9: Aanleidingen voor vrijwillige afzonderingen casus 2 ... 23
Tabel 10: Aanleidingen voor de-escalerende maatregelen casus 1 en 2 ... 27
Tabel 11: Reactie op spanning casus 1 ... 27
Tabel 12: Reactie op emotionaliteit casus 1 ... 28
Tabel 13: Reactie op verwijtend gedrag casus 1 ... 28
Tabel 14: Reactie op automutilatie(drang) casus 2 ... 29
Tabel 15: Soort maatregel als reactie op automutilatie(drang) casus 2 ... 29
1
Inleiding
In de lente van 2018 kwam de afdeling Levanta van het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist in Zelzate grondig in opspraak. Verschillende media kwamen naar buiten met berichten gebaseerd op informatie verkregen via anonieme bronnen, waarin werd gesproken over een hallucinant aantal afzonderingen, vaak om futiliteiten. Cijfers bevestigden nadien de geruchten van het hoge aantal afzonderingen. Zo vonden er volgens de bron in 2017 maar liefst 813 afzonderingen plaats op een jaar tijd voor een groep van een kleine 20 vrouwen (Vandekerckhove, 2018).
Deze berichten wekten mijn interesse en ik volgde de verwikkelingen in de media. In 2019 kreeg ik de kans stage te lopen binnen de forensische onderzoekscel van het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist en zo leerde ik de afdeling Levanta kennen. Ik sprak met patiëntes en kon hun dossiers doornemen, wat me meer kennis bijbracht over de werking van de afdeling en het gebruik van afzondering als maatregel. Mijn belangstelling voor het thema werd hierdoor nog meer geprikkeld, waardoor ik de keuze maakte mijn bachelorproef aan dit onderwerp te wijden. Een logisch vervolg van die bachelorproef is dan ook deze masterproef.
Naast de media en de praktijk toont ook de wetenschappelijke literatuur aan dat er kritische vragen kunnen worden gesteld omtrent het gebruik van afzondering en fixatie in de forensische psychiatrie. Deze maatregelen hebben namelijk diverse negatieve gevolgen voor verschillende actoren (Völlm, & Nedopil, 2016). Afzondering en fixatie zijn controversiële maatregelen die zich bevinden op de scheidingslijn tussen veiligheid en ethische waarden (Green, Shelly, Gibb, & Walker, 2018). Gezien de schadelijke effecten die bij patiënten kunnen optreden door het gebruik van afzondering en fixatie bestaat er in de literatuur een consensus dat het gebruik van deze vrijheidsbeperkende maatregelen tot een minimum moet beperkt worden (Völlm, & Nedopil, 2016). Er bestaan immers alternatieven voor het gebruik van afzondering en fixatie. Zo zijn er de-escalatietechnieken of verzorgende maatregelen, die kunnen ingezet worden om de patiëntes te helpen hun emoties zelf intern onder controle te houden. Er wordt aan vroegdetectie van signalen van frustratie, kwaadheid en agressie gedaan en er worden keuzemogelijkheden aangeboden aan de patiënte met als doel te kalmeren. Enkele voorbeelden hiervan zijn één-op-één gesprekken, activatie aan de hand van betekenisvolle activiteiten en het gebruik van een prikkelarme ruimte (Kuivalainen et al., 2017a)
In het najaar van 2019 werd aan het personeel van Levanta een opleiding aangeboden in het de-escalerend werken. Het doel van deze opleiding betrof het bijsturen van de werking en het
2
verleggen van de focus van vrijheidsbeperkende maatregelen naar een meer de-escalerende aanpak. Op die manier tracht Levanta dus tegemoet te komen aan de geuite kritieken op de praktijk en het gevoerde beleid. Deze masterproef zal onderzoeken in welke mate beide soorten maatregelen worden gehanteerd en of de opleiding in de praktijk reeds veranderingen heeft geïnitieerd.
De masterproef is als volgt opgebouwd. Het eerste hoofdstuk bespreekt de methodologie van het onderzoek. Hierbij worden ten eerste de doelstellingen en onderzoeksvragen uiteengezet waarna de gehanteerde onderzoeksmethoden toegelicht worden. Tot slot worden enkele ethische aspecten besproken. In het tweede hoofdstuk wordt de theoretische achtergrond behandeld. Onder dit onderdeel valt een bespreking van de belangrijke begrippen en een voorstelling van de huidige wetenschappelijke kennis. Het derde hoofdstuk bestaat uit een bespreking van de opleiding die werd gegeven aan de medewerkers van de afdeling Levanta. Aansluitend worden in hoofdstuk vier de resultaten van het empirisch onderzoek voorgesteld, geïnterpreteerd en kritisch benaderd. Na de bespreking van de resultaten wordt een uitgebreide conclusie weergegeven waarna aanbevelingen worden geformuleerd voor de beleidsmakers van de afdeling en de instelling.
Het belangrijkste objectief van de masterproef betreft zodoende het evalueren van de praktijken rond vrijheidsbeperkende en de-escalerende maatregelen op de afdeling Levanta van het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist. Op basis van deze evaluatie zullen aanbevelingen worden opgesteld om de werking op de afdeling bij te sturen met het oog op het welzijn van de patiëntes.
3
1 Methodologie
1.1 Doelstelling en onderzoeksvragen
Het doel van de masterproef is het gebruik van afzondering en fixatie en het de-escalerend werken binnen Levanta te evalueren door het genereren van kennis betreffende de manier van omgaan met patiëntes die gedrag stellen dat aanleiding kan geven tot een vrijheidsbeperkende en/of een de-escalerende maatregel. Om dit doel te bereiken werd volgende centrale onderzoeksvraag geformuleerd: ‘hoe wordt binnen Levanta omgegaan met patiëntes die gedrag stellen dat aanleiding kan geven tot afzondering en fixatie en/of een de-escalerende maatregel, wat zijn de eventuele verbeterpunten en heeft de opleiding in 2019 een verschil gemaakt?’ Om de centrale onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zal in verschillende hoofdstukken worden gezocht naar een antwoord op enkele deelvragen.
De eerste deelvraag die dient beantwoord te worden luidt als volgt: ‘Wat zegt de huidige wetenschappelijke kennis over het gebruik van de vrijheidsbeperkende maatregelen afzondering en fixatie binnen de forensische psychiatrie en alternatieven daarvoor?’ Naar een antwoord op deze vraag wordt gezocht in hoofdstuk twee, ‘Theoretische achtergrond’.
De andere vier deelvragen zullen worden behandeld in de resultatensectie van deze masterproef. In het eerste en het tweede onderdeel, ‘Gebruik vrijheidsbeperkende maatregelen’ en ‘Gebruik de-escalerende maatregelen’, wordt gezocht naar een antwoord op de tweede deelvraag, meer bepaald: ‘In welke mate en hoe worden de vrijheidsbeperkende maatregelen afzondering en fixatie en de-escalerende maatregelen gebruikt binnen Levanta en is hierin een verschil op te merken tussen de periode november 2018 – januari 2019 en de periode november 2019 – januari 2020?’
Vervolgens wordt in het derde onderdeel, ‘Redenen voor gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen’ en in het vierde onderdeel ‘Redenen voor gebruik van de-escalerende maatregelen’ gezocht naar een antwoord op de derde deelvraag. Deze deelvraag luidt: ‘Om welke redenen worden afzondering en fixatie en de-escalerende maatregelen ingezet binnen Levanta en is hierin een verschil op te merken tussen de periode november 2018 – januari 2019 en de periode november 2019 – januari 2020?’
In het vijfde onderdeel, ‘Betrokkenheid patiënte’, wordt daarna getracht een antwoord te bieden op de vierde deelvraag. Deze deelvraag werd als volgt geformuleerd: ‘In welke mate wordt de patiënte betrokken bij de beslissing tot en de uitvoering van afzondering en/of fixatie of het
4
inzetten van een de-escalerende maatregel en is hierin een verschil op te merken tussen de periode november 2018 – januari 2019 en de periode november 2019 – januari 2020?’
Tot slot wordt een antwoord geformuleerd op de vijfde en laatste deelvraag: ‘Welke ervaringen heeft de patiënte met afzondering en fixatie enerzijds en de-escalerend werken anderzijds, wat zijn eventuele verbeterpunten van patiëntes hieromtrent en is er een verschil in deze ervaringen op te merken tussen de periode november 2018 – januari 2019 en de periode november 2019 – januari 2020?’ Dit antwoord is terug te vinden in het onderdeel ‘Ervaringen patiëntes’.
1.2 Onderzoeksmethoden
Doorheen het uitvoeren van het onderzoek werden twee verschillende methodes toegepast. In de zoektocht naar de bestaande wetenschappelijke kennis werd gebruik gemaakt van een systematische literatuurstudie. Voor het empirisch onderzoek werd vervolgens een casestudy aan de hand van retrospectieve data uitgevoerd.
1.2.1 Systematische literatuurstudie
Voor het antwoord op de eerste deelvraag met betrekking tot de huidige wetenschappelijke kennis werd gebruik gemaakt van een systematische literatuurstudie. Naar de omschrijving van de Campbell Collaboration geeft een systematic review de beste beschikbare bewijzen betreffende een specifiek onderwerp uit relevante onderzoeken weer. Hierbij wordt op een transparante wijze te werk gegaan. Zo is de zoekstrategie systematisch en reproduceerbaar en wordt objectiviteit ingebouwd (Verhage, & Boels, 2015).
Het systematisch zoeken naar literatuur werd uitgevoerd op de databases Web of Science en Google Scholar. Op Web of Science werd gebruik gemaakt van volgende zoektermen: ‘freedom-restricting’, ‘freedom-limiting’, ‘coercive’ en ‘forensic psychiatry’. In een volgende opzoeking werden volgende termen ingegeven: ‘forensic psychiatry’, ‘forensic psychiatric care’, ‘coercive measures’, ‘seclusion’, ‘fixation’ en ‘restraint’. Nadien werd ook op Google Scholar gezocht aan de hand van de zoektermen ‘forensic’, ‘coercive measures’, ‘psychiatry’ en ‘psychiatric’. Deze drie opzoekingen brachten respectievelijk 99, 91 en 5 resultaten met zich mee. In totaal konden 163 unieke werken worden onderscheiden waarvan uiteindelijk 23 wetenschappelijke artikels werden geselecteerd en gebruikt voor de systematic review. In de bijlage van deze masterproef (bijlage 2) kan het overzicht van deze artikels en een korte omschrijving van de inhoud van elk onderzoek en de gehanteerde methodologie worden geraadpleegd. Volgende exclusiecriteria werden toegepast bij de selectie: werken die niet in de
5
Engelse of Nederlandse taal werden geschreven (5), werken betreffende niet-psychiatrische en niet-forensische settings (2), betalende toegang (17), onvindbaar artikel (2), case study met betrekking tot één enkele casus (1), artikels die vragen opriepen met betrekking tot de kwaliteit (1) en tot slot artikels waarin geen relevante informatie werd gevonden voor de beantwoording van de gestelde onderzoeksvraag (112).
1.2.2 Casestudy
Wat betreft het empirisch luik van het onderzoek werd een dossierstudie uitgevoerd met betrekking tot twee casussen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van retrospectieve data die op constante wijze verzameld wordt door medewerkers van de afdeling Levanta van het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist. Op basis van dit onderzoek wordt een antwoord geformuleerd op deelvraag twee tot en met vijf.
In samenspraak met Leen Cappon, de onderzoekster van de forensische cel onderzoek en beleid van het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist werden twee casussen geselecteerd van dames die verblijven op de afdeling Levanta en regelmatig om verschillende redenen geconfronteerd worden met vrijheidsbeperkende maatregelen. Om relevante resultaten te verkrijgen werd gekozen voor twee uiteenlopende casussen, namelijk één casus waarbij de patiënte sterk reageert tegen een voorstel tot het opleggen van een vrijheidsbeperkende maatregel en één casus waarbij frequent door de patiënte zelf naar afzondering wordt gevraagd.
Verschillende elementen in het elektronisch patiëntendossier van deze twee dames werden nagelezen en bestudeerd. Hierbij ging het ten eerste om de dagdagelijkse observaties die worden neergeschreven door het personeel, ten tweede om de registraties in het afzonderingsregister en tot slot werd ook de registratie van de agressie-incidenten grondig bekeken. Om het effect van de opleiding die werd gegeven aan de medewerkers van de afdeling Levanta na te gaan, werden twee periodes bestudeerd. Om te vermijden dat seizoensgebonden factoren de resultaten zouden beïnvloeden, werden twee periodes geselecteerd die op hetzelfde moment in het jaar vallen. De tijd van het jaar kan immers een invloed hebben op het aantal afzonderingen (Kuivalainen et al., 2017b; Paavola, & Tiihonen, 2010). De eerste periode liep vanaf 1 november 2018 tot en met 31 januari 2019 en de tweede periode ging van start op 1 november 2019 en liep af op 31 januari 2020. Tussen deze periodes ging de opleiding door, namelijk in oktober en november van 2019.
Het onderzoek verliep als volgt. Er werd gewerkt op basis van de dagdagelijkse observaties van het personeel van Levanta. Deze werden per patiënte en per periode doorgenomen op een
6
computer van de instelling. Om de relevante informatie voor het beantwoorden van de deelonderzoeksvragen te kunnen selecteren werden een aantal topics opgesteld, namelijk: het gebruik van afzondering en fixatie, het gebruik van de-escalerende maatregelen, de redenen om deze maatregelen in te zetten, de ervaringen van de patiëntes en betrokkenheid. Voor elk onderwerp werden enkele vragen geformuleerd.
Deze topics en vragen werden gebruikt voor het opstellen van een databestand. Relevante informatie uit de dagelijkse observaties werd met betrekking tot elke vraag gestructureerd, per periode en per casus onder de juiste vraag neergeschreven (een leeg databestand is terug te vinden in bijlage drie). Telkens wanneer in de observaties van de medewerkers een vrijheidsbeperkende maatregel opdook, werd tevens het afzonderingsregister geraadpleegd om eventueel aanvullende informatie mee te nemen.
Na het verzamelen van deze gegevens werd de data per onderwerp en vraag geanalyseerd om op deze manier tot antwoorden op de onderzoeksvragen te komen. Naast deze handmatige analyses werd een tabel opgesteld om de verhouding tussen de vrijheidsbeperkende en de de-escalerende maatregelen te bepalen voor bepaalde gedragingen alsook om een vergelijking te maken tussen beide periodes.
Tot slot werd ook de registratie van agressie-incidenten bekeken met het oog op het maken van interpretaties met betrekking tot verbeterend gedrag en veranderende reacties op agressie-incidenten.
Op basis van de eerder uitgevoerde literatuurstudie en de uiteenzetting van de inhoud van de opleiding werd nadien een kritische interpretatie gemaakt van deze resultaten met het oog op het welzijn van de patiënt.
1.3 Ethische aspecten
Het is essentieel hier ook even stil te staan bij de ethische aspecten van het onderzoek. Wat betreft het empirisch luik was geen goedkeuring nodig van een ethisch comité en werd geen toestemming gevraagd aan de patiëntes wiens dossiers werden onderzocht. Dit laatste was niet noodzakelijk gezien alle patiënten die in het Psychiatrisch Centrum verblijven bij hun opname een informed consent ondertekenen waarin staat dat patiëntgegevens kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek.
De data werd verzameld op een computer in de inrichting. De informatie die uit het elektronisch patiëntendossier werd overgenomen is steeds onmiddellijk geanonimiseerd waardoor geen
7
naamgegevens de instelling hebben verlaten. In het databestand, analyses en in deze masterproef wordt steeds verwezen naar patiënte één en twee of casus één en twee.
Tot slot werd beslist de verzamelde data niet ter beschikking te stellen. Dit omdat deze specifieke notities weinig kunnen betekenen voor verder onderzoek en om de privacy van de patiëntes zo veel mogelijk te beschermen. Enkel deze masterproef zal worden bewaard. De verzamelde gegevens alsook het databestand zullen worden vernietigd na het slagen voor het opleidingsonderdeel ‘Masterproef’.
8
2 Theoretische achtergrond
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt een antwoord geboden op de eerste deelvraag met betrekking tot de huidige wetenschappelijke kennis. Alvorens hiervan een overzicht te geven, worden enkele belangrijke begrippen omschreven om de masterproef in de juiste context te kunnen plaatsen. 2.2 Belangrijke begrippen
2.2.1 Forensische psychiatrie en internering
Het onderzoek werd gevoerd binnen het kader van de forensische psychiatrie, een tak van de algemene psychiatrie (Jeandarme, 2017). In een forensisch psychiatrische instelling verblijven geïnterneerden of personen die een strafbaar feit pleegden en daarvoor ontoerekeningsvatbaar werden verklaard (Hanoulle, 2017). De toepassingsvoorwaarden voor internering worden bepaald door de interneringswet van 2014 (art. 9 Interneringswet). Het is belangrijk aan te stippen dat een internering geen straf is maar een beveiligingsmaatregel die daderbehandeling met het oog op het minimaliseren van het recidiverisico, het verbeteren van het psychisch welzijn en de bescherming van de maatschappij voor ogen houdt (Paesbrugghe, 2017).
2.2.2 De afdeling Levanta
Levanta is een afdeling binnen het Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist die thuishoort binnen het high-risk forensisch circuit. Geïnterneerde vrouwen die onder de categorie high risk en high security vallen worden er behandeld. De afdeling is gesloten en kent een sterk gestructureerde manier van werken (Levanta, z.j.). Er wordt gewerkt aan drie voorname behandeldoelen, namelijk agressievrij functioneren, middelvrij functioneren en functioneren in groep (Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist, 2018a).
2.2.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen: afzondering en fixatie
De vrijheidsbeperkende maatregelen afzondering en fixatie zijn twee begrippen die centraal staan in deze masterproef. Bij het uitvoeren van een afzondering wordt een patiënt in een kale, afgesloten ruimte geplaatst waarbij vrij uittreden onmogelijk is. De kamer biedt een veilige omgeving aan de patiënt die een acute crisis doormaakt (Völlm, & Nedopil, 2016), zodat deze persoon zichzelf of anderen niet bewust of onbewust kan schaden (Van der Schaaf, Dusseldorp, Keuning, Janssen, & Noorthoorn, 2013). Afzonderen kan op vrijwillige of onvrijwillige basis
9
(Green et al., 2018), hoewel er vragen kunnen worden gesteld over de mate waarin een afzondering echt vrijwillig kan zijn.
In combinatie met een afzondering kan ook mechanische fixatie gebruikt worden. Hier worden hulpmiddelen zoals riemen aangewend om de patiënt vast te binden aan een speciaal bed om op die manier het vrij bewegen te beperken (Mohr, Petti, & Mohr, 2003).
2.2.4 De-escalerende maatregelen
Er bestaan echter ook alternatieven voor afzondering en fixatie. Zo zijn er de-escalatie-technieken die kunnen ingezet worden om de patiëntes te helpen hun emoties zelf intern onder controle te houden. Er wordt aan vroegdetectie van signalen van frustratie, kwaadheid en agressie gedaan en er worden keuzemogelijkheden aangeboden aan de patiënt. Het doel is de patiënt te kalmeren (Kuivalainen et al., 2017a). Mogelijke technieken worden verder besproken. 2.3 Bestaande wetenschappelijke kennis
2.3.1 Redenen voor het toepassen van afzondering en fixatie
Gedurende de systematische literatuurstudie werd ten eerste op zoek gegaan naar redenen voor het toepassen van afzondering en fixatie. Normaliter worden beiden enkel gebruikt als laatste redmiddel om de veiligheid te verzekeren in situaties van onmiddellijk gevaar tot schade aan de patiënt of anderen (Kuivalainen et al., 2017a; Green et al., 2018). Het gaat dus niet alleen om het belang van de patiënt maar ook om de veiligheid van anderen (Green et al., 2018; Paavola, & Tiihonen, 2010). Afzondering en fixatie worden echter ook om andere redenen toegepast. Ten eerste kunnen ze ingezet worden als de patiënt zichzelf, anderen of objecten bedreigt (Kuivalainen et al., 2017a; Tremmery et al., 2014). Dit gedrag kan mogelijk veroorzaakt worden door een ziektebeeld (Tingleff, Hounsgaard, Bradley, & Gildberg, 2019). Een tweede reden om afzondering en fixatie te gebruiken kan indirect schadend gedrag zijn, zoals het gebruik van drugs of alcohol, een ontvluchting of het niet in staat zijn te zorgen voor zichzelf. Andere aanleidingen kunnen desoriëntatie of agitatie, een psychose, angstigheid of rusteloosheid zijn (Kuivalainen et al., 2017a). Tot slot kan ook op vraag van de patiënt overgaan worden tot een vrijheidsbeperkende maatregel.
2.3.2 Beïnvloedende factoren
Nadien werd op zoek gegaan naar factoren die het gebruik van afzondering en fixatie beïnvloeden. Hierbij was sprake van organisatiefactoren zoals het aantal patiënten, de
10
aanwezigheid van een buitenruimte (Van der Schaaf et al., 2013) en de situering van de afzonderingsruimte op de afdeling (Seppänen, Törmänen, Shaw, & Kennedy, 2018). Ook personeelsfactoren als geslacht (Daffern, Mayer, & Martin, 2006) en de waarden van de medewerkers (Green et al., 2018), het aantal personeelsleden en het vertrouwen in de eigen capaciteiten (Maguire, Young, & Martin, 2012) kunnen een invloed hebben. Van patiënt-factoren zoals leeftijd, geslacht, etniciteit, diagnose, temperament, karakter, duur van het verblijf (Hui et al., 2016) en het al dan niet hebben van een verstandelijke beperking gaat eveneens een invloed uit (Turner, & Mooney, 2016). Tot slot is er ook een effect van periodieke factoren zoals de tijd van het jaar (Kuivalainen et al., 2017b; Paavola, & Tiihonen, 2010). 2.3.3 Evaluatie gebruik afzondering en fixatie
Vervolgens werd een evaluatie gemaakt van het gebruik van afzondering en fixatie. Ten eerste werden de positieve effecten en ervaringen bekeken. Mogelijke positieve effecten zijn het voorkomen en verhelpen van geweld gebruikt door de patiënt (Haw, Stubbs, Bickle, & Stewart, 2011). Toch moet dit voorzichtig worden geïnterpreteerd gezien de kans op agressie naar personeel wel kan vergroten (Daffern, Mayer, & Martin, 2003). Daarnaast is er een mogelijkheid tot reflectie (Haw et al., 2011; Tingleff et al., 2019), zijn er mogelijk kalmerende effecten (Haw et al., 2011), is er meer bescherming en kan een veiligheidsgevoel optreden (Keski-Valkama et al., 2010). Deze positieve elementen worden aangetoond door de vaststelling dat patiënten soms zelf vragen naar een afzondering (Thomas et al., 2009). Verschillende patiënten zien de positieve effecten in maar geven aan dat de maatregelen vaker dan noodzakelijk worden gebruikt (Pulsford et al., 2013). Patiënten met goed inzicht in de eigen persoonlijke problematiek zien deze maatregelen vaker als positief. Mogelijke negatieve effecten zijn het schaden van de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de professional (Haw et al., 2011), het traumatiseren van de patiënt (Mohr et al., 2003; Seppänen et al., 2018), het ervaren van de maatregel als negatief en punitief (Haw et al., 2011) en machtsmisbruik (Margetic, Margetic, & Ivanec, 2014). Sommigen vinden deze ervaring erger dan een verblijf in de gevangenis. Tevens kunnen afzondering en/of fixatie onaangename gevoelens en gedachten (Haw et al., 2011) en een gevoel van vernedering opleveren (Margetic et al., 2014). Tot slot kunnen fysieke kwetsuren en zelfs de dood veroorzaakt worden (Tingleff et al., 2019; Mohr et al., 2003; Dickson, & Pollanen, 2009).
11 2.3.4 Aanbevelingen
Tot slot worden aanbevelingen geformuleerd. Recent is er een evolutie in de richting van het reduceren van het gebruik van afzondering en fixatie wegens de negatieve effecten en het indruisen ervan tegen het principe van autonomie (Cowman et al., 2017). Twee types maatregelen kunnen ingezet worden om het gebruik van afzondering en fixatie te verminderen. Ten eerste zijn er de beperkende maatregelen (Kuivalainen et al., 2017a) zoals het inzetten van fysieke dwang (Hui et al., 2016) en het onvrijwillig toedienen van medicatie (Barr, Wynaden, & Heslop, 2018; Hui et al., 2016). Deze maatregelen kunnen echter ook ernstige negatieve effecten met zich meebrengen en dienen daardoor ook in gebruik beperkt te worden (Haw et al., 2011). Daarnaast kunnen de-escalatietechnieken aangewend worden waarbij aan vroegdetectie van signalen van frustratie, kwaadheid en agressie gedaan wordt en er keuzemogelijkheden aangeboden worden met als doel het kalmeren van de patiënt. Cruciaal hierbij is een goede relatie tussen patiënt en professional (Kuivalainen et al., 2017a). Mogelijke technieken zijn één-op-één gesprekken met de patiënt, (Kuivalainen et al., 2017a; Pulsford et al., 2013), het vrijwillig toedienen van medicatie (Kuivalainen et al., 2017a), het aanbieden van faciliteiten zoals kalmeren op de kamer (Kuivalainen et al., 2017a; Keski-Valkama et al., 2010), het activeren van de patiënt aan de hand van betekenisvolle activiteiten, het hanteren van The Brøset Violence Checklist als risicotaxatie-instrument met een lijst van preventieve verzorgende maatregelen (Kuivalainen et al., 2017a), een Intensive Nursing Suite met begeleiding op maat (Green et al., 2018) en het gebruik van andere ruimtes om te de-escaleren zoals een prikkelarme ruimte (Seppänen et al., 2018). Tot slot kunnen ook relaxerende muziek (Keski-Valkama et al., 2010), therapeutische sprays, schommelstoelen, massagestoelen en speciale dekens gebruikt worden (Maguire et al., 2012).
Naast deze de-escalatietechnieken en beperkende maatregelen kan er ook geopteerd worden om de reeds besproken organisatorische factoren en personeelsfactoren te beïnvloeden (Van der Schaaf et al., 2013; Seppänen et al., 2018; Maguire et al., 2012; Mohr et al., 2003).
Tevens kan worden ingezet op het aanpakken van de oorzaken van afzonderingen zoals het voorkomen van geweld. Dit kan aan de hand van risk assessment (Cowman et al., 2017), de Early Recognition Method (Fluttert, Van Meijel, Nijman, Bjorkly, & Grypdonck, 2010) met signaleringsplan (Haw et al., 2011), het verbeteren van de communicatie tussen patiënt en personeel (Pulsford et al., 2013) en het voorzien van een gestructureerde dagindeling (Maguire et al., 2012).
12
Bovendien kan er ook voor gekozen worden om in te zetten op het ontwikkelen van specifieke regelgeving met betrekking tot de forensische psychiatrie, gezien deze niet bestaat. Tevens kan een Europees communicatienetwerk worden opgezet (Cowman et al., 2017).
Een volgende aanbeveling sluit aan bij het gebruik van de Early Recognition method met het oog op het betrekken van patiënten. Dit kan bijvoorbeeld in de praktijk gebracht worden door het opstellen van een wilsverklaring of een signaleringsplan (Haw et al., 2011; Maguire, et al., 2012). Hierdoor ontstaat een betere samenwerking, zijn er betere behandelingsuitkomsten, is de patiënt zelfstandiger (Haw et al., 2011) en wordt het gevoel van dwang verminderd (Cowman et al., 2017). Het is eveneens belangrijk de afzondering en/of fixatie achteraf te bespreken met de patiënt om inzicht te bekomen (Keski-Valkama et al., 2010; Maguire et al., 2012). Ook meer contact tijdens de afzondering kan een positief effect hebben volgens patiënten (Keski-Valkama et al., 2010). Daarenboven kan het opleveren om patiënten voorstellen te laten doen betreffende de renovatie van de afzonderingsruimtes en de afdelingsregels die betrekking hebben op het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen (Maguire et al., 2012).
Verdere aanbevelingen zijn de volgende. Patiënten verlangen een meer humane behandeling tijdens een afzondering. Dit door het niet ontnemen van kledij, het voorzien van zachte muren in de afzonderingsruimtes (Haw et al., 2011), meer interactie tussen medewerkers en patiënten (Keski-Valkama et al., 2010), een vriendelijke behandeling en het beluisteren van de mening van patiënten (Tingleff et al., 2019), een minder gereguleerd gebruik van sanitaire voorzieningen, een comfortabeler bed en comfortabelere kledij. Zij wensen alarm te kunnen geven als er iets scheelt en wensen kortere afzonderingen te ervaren. Bovendien willen patiënten de mogelijkheid hebben om te roken en willen zij meer therapeutische meubels (Keski-Valkama et al., 2010). Een andere aanbeveling heeft betrekking op het registreren van afzonderingsdata voor onderzoek (Maguire et al., 2012). Tot slot kan het helpend zijn debriefingsmogelijkheden voor personeel te voorzien, om te evalueren of voor deze specifieke patiënt een optimale beslissing werd gemaakt (Green et al., 2018; Maguire et al., 2012).
13
3 Opleiding Levanta
Na enkele onrustwekkende berichten in de media in april 2018 werd op 15 juni 2018 door de Zorginspectie een doorlichting uitgevoerd. Hierbij werd gecontroleerd hoe binnen Levanta wordt omgegaan met de thema’s vrijheidsbeperking en patiëntenrechten. Drie dagen later werd het rapport neergelegd bij het Agentschap Zorg en Gezondheid. Dit rapport bracht verschillende gebreken met betrekking tot het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen aan het licht. Zo werd vastgesteld dat de principes ‘zo min mogelijk’, ‘zo kort mogelijk’ en ‘altijd in veilige omstandigheden’ niet steeds werden nageleefd. Bovendien bleken er incoherenties te bestaan tussen de visietekst en het therapeutisch model van de afdeling (Zorginspectie, 2018). Na de inspectie besliste de directie van het Psychiatrisch Centrum te investeren in een opleiding met betrekking tot de-escalerend werken voor de medewerkers werkzaam op de afdeling Levanta. Deze opleiding, gespreid over drie dagen in oktober en november van het jaar 2019, werd verzorgd door Petra Schaftenaar van Metis Zorg (Cappon, 25 februari 2020).
Deze opleiding had als doel inspiratie op te doen en te bekijken wat de mogelijkheden zijn om de-escalerend te werken. Het voornaamste objectief dat voor ogen werd gehouden was het aanpassen van de mentaliteit en de attitudes van de medewerkers, zodat er steeds wordt nagedacht over een alternatief alvorens wordt overgegaan tot afzondering. De opleiding diende vooral als eyeopener waarbij geen kant-en-klaar pakket werd aangeboden. Er werden verschillende opties besproken waarbinnen een keuze kan gemaakt worden op basis van de haalbaarheid binnen de bestaande cultuur en structuur van de afdeling. Het team dient zelf te beslissen hoe ze aan de slag gaan (Cappon, 25 februari 2020).
De belangrijkste punten die werden aangehaald zijn de volgende. Ten eerste werd de mogelijkheid voor het organiseren van een debriefing met de patiënt en een debriefing in het team aangehaald. Een debriefing met de patiënt dient dus verder te gaan dan de evaluatiemomenten die reeds worden toegepast. Zo kan er worden gesproken over het verloop van de afzondering en wat de mening en ervaring van de patiënte is. Is de maatregel helpend en noodzakelijk voor de patiënte? Ten tweede werd de mogelijkheid aangehaald om een prikkelandere ruimte in te richten waarbij gespeeld kan worden met geluid, kleur, licht, beelden enzovoort. Ten derde werd het installeren van een comfortroom besproken. Deze kamer is minder prikkelarm als de prikkelarme ruimte, gezien een prikkelarme ruimte niet voor iedereen helpt op het vlak van de-escalatie. Het realiseren van concrete technieken zoals deze ruimtes werd nog niet meteen voor ogen gehouden (Cappon, 25 februari 2020).
14
Tijdens de opleiding werd het gebruik van afzondering duidelijk afgeraden. Alleen zijn in een ruimte zonder prikkels kan er net voor zorgen dat het slechter gaat. Eén-op-één begeleiding kan daarom een waardevol alternatief zijn om eenzame opsluiting tegen te gaan. Dat is het idee van opschaling van de zorg: meer nabijheid geven. Hiervoor is echter wel meer mankracht nodig (Cappon, 2019).
Tevens werd aangekaart dat afzondering door patiënten wordt ervaren als een straf, en dat mag afzondering net niet zijn. Straffen werkt immers niet (Cappon, 2019).
Verder werd ook aangeraden de patiëntes zo veel mogelijk een bepaalde mate van keuzevrijheid te laten behouden. Dit kan bijvoorbeeld gaan om kleine keuzes zoals wat te eten tijdens afzondering, in welke afzonderingsruimte de afzondering zal doorgaan en welke personeelsleden zullen begeleiden. Op deze manier wordt er een vorm van regie gegeven aan de patiënte zelf (Cappon, 2019).
Andere besproken ideeën om te de-escaleren zijn de volgende. Ten eerste kan van de tuin een echte tuin gemaakt worden die werkt als healing environment. Ten tweede kan het verminderen van de afdelingsregels helpen. Vervolgens is het essentieel het contact tussen de begeleiding en de patiëntes te versterken. Ook het kunnen opbellen van een naaste kan een de-escalerende techniek zijn. Het netwerk is immers een belangrijke factor in de behandeling van de patiënt. Andere mogelijkheden zijn het aanstellen van een externe de-escalatieondersteuner, het inrichten van een extra beveiligde kamer en de uitwisseling van personeel (Cappon, 2019).
15
4 Resultaten
4.1 Inleiding
In de resultatensectie van deze masterproef wordt per bevraagd onderdeel een uiteenzetting gegeven van de bekomen resultaten. Zo wordt getracht een antwoord te formuleren op de vooraf bepaalde deelonderzoeksvragen.
4.2 Gebruik vrijheidsbeperkende maatregelen 4.2.1 Aantal vrijheidsbeperkende maatregelen Bevindingen
Wat betreft het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen dat wordt ingezet, werden onderstaande cijfers gedetecteerd.
Tabel 1
Aantal vrijheidsbeperkende maatregelen voor casus 1 doorheen periode 1 en 2
Vrijheidsbeperkende maatregel Periode 1 Periode 2 Verschil
Afzondering zonder fixatie 4 3 - 1
Afzondering met fixatie 1 0 - 1
Afzondering op eigen vraag zonder fixatie 1 1 0
Afzondering op eigen vraag met fixatie 0 1 + 1
Mobiele fixatie (buikband) 0 0 0
Totaal 6 5 - 1
Tabel 1: Aantal vrijheidsbeperkende maatregelen casus 1
Tabel 2
Aantal vrijheidsbeperkende maatregelen voor casus 2 doorheen periode 1 en 2
Vrijheidsbeperkende maatregel Periode 1 Periode 2 Verschil
Afzondering zonder fixatie 9 7 - 2
Afzondering met fixatie 6 2 - 4
Afzondering op eigen vraag zonder fixatie 10 2 - 8
Afzondering op eigen vraag met fixatie 1 0 - 1
Mobiele fixatie (buikband) 1 0 - 1
Totaal 27 11 - 16
16
Tabel 1 toont aan dat het aantal afzonderingen voor casus één ongeveer gelijk bleef over beide periodes heen. Er is een daling met één afzondering vast te stellen. Het aantal onvrijwillige afzonderingen daalde daarbij met twee, terwijl het aantal vrijwillige afzonderingen steeg met één. Voor de tweede casus toont Tabel 2 dat het totaal aantal ingezette vrijheidsbeperkende maatregelen duidelijk gedaald is met zestien. Het verschil in het aantal afzonderingen dat plaatsvond op eigen vraag is het meest opvallend. Tevens werd fixatie minder gebruikt. Op het vlak van de weigering van afzondering op eigen vraag is ook een verandering op te merken. In de eerste periode werd dit vier keer geweigerd, in de tweede periode slechts één keer.
Discussie
Deze bevindingen tonen aan dat vrijheidsbeperkende maatregelen frequent worden gebruikt op de afdeling. Wat betreft het verschil tussen de onderzochte periodes is het echter moeilijk de gegevens te interpreteren. In beide casussen is een daling vast te stellen maar deze is niet noodzakelijk te wijten aan een invloed van de opleiding. De kans bestaat immers dat deze daling te maken heeft met verbeterend gedrag van de patiëntes. De evolutie van het gedrag werd in deze studie niet uitgebreid bestudeerd, wat als beperking kan worden beschouwd omdat het hierdoor moeilijk is betrouwbare interpretaties te maken. Wel kan uit de observaties worden opgemaakt dat patiënte twee vaak wordt afgezonderd omwille van automutilatie of automutilatiedrang. In de tweede periode kwam dat gedrag bij deze patiënte minder voor (of werd het minder gerapporteerd of geregistreerd), wat zeker ook een oorzaak is van de daling van het aantal afzonderingen. Tevens werden de agressie-incidenten bestudeerd om een evolutie in gedrag te onderzoeken. Dit wordt besproken onder het onderdeel ‘redenen voor het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen’.
4.2.2 Duur vrijheidsbeperkende maatregelen Bevindingen
Tabel 3
Gemiddelde duur afzonderingsmaatregel per casus en per periode
Casus Periode 1 Periode 2
Casus 1 7 uur 8 minuten 9 uur 42 minuten
Casus 2 11 uur 19 minuten 7 uur 21 minuten
Totaal 10 uur 32 minuten 8 uur 5 minuten
17
Naast het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen werd ook de duur van de afzonderingen bekeken en voorgesteld in Tabel 3. Met betrekking tot de eerste casus kan een stijging van de gemiddelde duur worden vastgesteld, terwijl er een daling is in de tweede casus. Deze daling is vooral merkbaar bij de afzonderingen op eigen vraag en de afzonderingen zonder fixatie. Indien de totale gemiddelde duur wordt berekend kan een daling opgemerkt worden in de tweede periode ten opzichte van de eerste periode.
In beide casussen is het opvallend dat ook wanneer de patiënte snel kalmeert en rustig wordt, zij toch een lange periode (vaak ’s nachts) in afzondering dient te verblijven. Dit is een terugkerend fenomeen gedurende beide periodes.
Discussie
Het is moeilijk vast te stellen of de opleiding al dan niet aan de basis ligt van de daling van de totale gemiddelde duur van de afzonderingen. Er kunnen wel vragen gesteld worden bij de duur van de afzonderingsmaatregelen. Het initiële doel van een afzondering is immers het garanderen van de veiligheid. Wordt hier dan niet aan voorbij gegaan als de patiënte lange tijd in de afzonderingsruimte dient te verblijven als zij reeds tot rust gekomen is?
Het is essentieel hierbij te vermelden dat er in de instelling een regel is die stelt dat indien een afzondering ’s avonds start, er geen evaluatie meer kan plaatsvinden waardoor de patiënte pas de volgende voormiddag de afzonderingsruimte kan verlaten (Cappon, 20 maart 2020). Hier kunnen grote vraagtekens bij worden geplaatst. Het gebruik van een afzondering heeft verschillende negatieve gevolgen voor het welzijn van de patiënte, waardoor het nefast kan zijn dit gedurende een langere periode aan te houden als dit niet noodzakelijk is met het oog op de veiligheid.
4.2.3 Het evaluatiemoment Bevindingen
Op het einde van een afzonderingsepisode vindt steeds een evaluatiemoment plaats tussen de patiënte en een medewerker van de afdeling. Deze evaluatiemomenten gaan voornamelijk over het incident waarop de afzondering volgde, waarbij wordt stilgestaan bij het inzicht van de patiënte in de situatie. Dit is een fenomeen dat over beide periodes heen en bij beide dames op dezelfde manier terugkomt.
Tevens kan met betrekking tot de evaluatiemomenten het volgende worden opgemerkt. Zo diende een patiënte tot twee keer toe langer in afzondering te verblijven na een evaluatiemoment
18
omdat zij nog geen inzicht had in de situatie of haar fout niet kon toegeven. Dit viel in de eerste periode voor bij patiënte één, terwijl dit in de tweede periode gebeurde bij patiënte twee. Tot slot kan het volgende worden vastgesteld. In de tweede periode van patiënte twee zou na een bepaald incident worden overgegaan tot een verblijf in de prikkelarme ruimte. Toch kwam de patiënte in de afzonderingsruimte terecht omdat het incident zich op een later tijdstip van de dag voordeed.
Discussie
Er kunnen kritische vragen gesteld worden bij de invulling van het concept ‘evaluatie’. In de opleiding werd immers aangeraden dit moment aan te grijpen als kans op debriefing waarbij de patiënte ook kan aangeven wat haar mening over en ervaring met betrekking tot de afzonderingsepisode is. Zo kan een patiënte aangeven in welke mate een afzondering wel degelijk een maatregel is die haar helpt en hoe het eventueel beter kan. Uit deze studie blijkt echter dat dit niet gebeurt. Uiteraard is het mogelijk dat dit wel degelijk besproken wordt, maar dat de betrokken begeleiding dit niet neerschrijft in het elektronisch patiëntendossier. Als dit het geval is, is het belangrijk dit wel te doen opdat alle begeleiding die met de patiënte in contact komt hiermee rekening kan houden. Ook over een vorm van debriefing tussen teamleden wordt niet gesproken, of niet geschreven.
Daarnaast roept de vaststelling dat een goed inzicht in de situatie die tot de afzondering leidde in sommige gevallen een voorwaarde lijkt te zijn om de afzonderingsepisode te beëindigen vragen op. Het lijkt hierbij alsof een afzondering als straf wordt beschouwd waarbij patiëntes alvorens de afzonderingsruimte te verlaten dienen toe te geven dat zij in fout waren. Hier lijkt aan het initiële doel van een afzondering voorbij gegaan te worden, wat nefast is voor de betrokken patiënte.
Een patiënte naar de afzonderingsruimte in plaats van de prikkelarme ruimte brengen omdat een incident zich voordeed op een later tijdstip impliceert het nemen van een meer ingrijpende maatregel dan noodzakelijk om een reden die niet gegrond lijkt. Hier kunnen zodoende ook vraagtekens worden bijgeplaatst.
19 4.3 Gebruik de-escalerende maatregelen 4.3.1 Aantal de-escalerende maatregelen Bevindingen
Tabel 4
Aantal de-escalerende maatregelen voor casus 1 doorheen periode 1 en 2
De-escalerende maatregel Periode 1 Periode 2 Verschil
Prikkelarme ruimte 3 0 - 3
Prikkelarme ruimte op eigen vraag 6 1 - 5
Kamerregime 4 4 0
Naar de eigen kamer 2 3 + 1
Naar de eigen kamer op eigen vraag 2 2 0
Verlaten therapie (weggestuurd) 1 0 - 1
Verlaten therapie op eigen vraag 2 0 - 2
Gesprek 5 2 - 3
Gesprek op eigen vraag 24 21 - 3
Muziek, zingen, dansen 0 0 0
Waarschuwing 13 5 - 8
Totaal 62 38 - 24
Tabel 4: Aantal de-escalerende maatregelen casus 1
Tabel 5
Aantal de-escalerende maatregelen voor casus 2 doorheen periode 1 en 2
De-escalerende maatregel Periode 1 Periode 2 Verschil
Prikkelarme ruimte 5 3 - 2
Prikkelarme ruimte op eigen vraag 13 3 - 10
Kamerregime 1 0 - 1
Naar de eigen kamer 4 1 - 3
Naar de eigen kamer op eigen vraag 3 1 - 2
Verlaten therapie (weggestuurd) 0 0 0
Verlaten therapie op eigen vraag 0 0 0
Gesprek 4 4 0
Gesprek op eigen vraag 15 12 - 3
Muziek, zingen, dansen 1 3 + 2
Waarschuwing 7 12 + 5
Totaal 53 39 - 14
20
Zoals zichtbaar in Tabel 4 en Tabel 5 is bij beide dames het gebruik van de-escalerende maatregelen gedaald in de tweede periode ten opzichte van de eerste periode. Met betrekking tot beide casussen is vooral de daling van het gebruik van de prikkelarme ruimte opvallend. Gedragingen zoals discussiërend en verwijtend gedrag en stemverheffing, waarvoor in de eerste periode overgegaan werd naar de prikkelarme ruimte, werden in de tweede periode eerder aangepakt door maatregelen als een waarschuwing, naar de eigen kamer gaan of een gesprek, al dan niet op eigen vraag, of zelfs geen maatregel. Er is bij de tweede dame eveneens een daling op te merken in het aantal keren dat zij naar haar kamer werd gestuurd.
Discussie
De-escalatietechnieken worden frequenter gebruikt dan beperkende maatregelen. Er lijkt zich een positieve evolutie voor te doen omdat maatregelen zoals de prikkelarme ruimte in sterkere mate vrijheidsbeperkend zijn dan bijvoorbeeld een gesprek of een waarschuwing. Maar ook hier is het moeilijk deze bevindingen te interpreteren. De daling kan immers te maken hebben met veranderd gedrag van de patiëntes. Zo kan bijvoorbeeld worden vastgesteld dat de patiënte uit casus twee in de tweede periode minder last had van spanning, wat mogelijk een daling van het gebruik van de prikkelarme ruimte tot gevolg had.
In de tweede periode viel het met betrekking tot casus twee tevens op dat er vaker geen maatregel werd genomen als de patiënte bepaald gedrag stelde. De oorzaak hiervan kan moeilijk objectief bepaald worden, maar het kan mogelijk een gevolg zijn van de opleiding.
4.3.2 Het aanreiken van tools Bevindingen
In het dossier van patiënte twee staat één keer te lezen dat voorafgaand aan een afzonderingsepisode in de tweede periode tools werden aangeboden om afleiding te bieden, maar dat deze niet hielpen. Bij casus één kan bovendien worden opgemerkt dat de begeleiding in de eerste periode bij vier van de vijf onvrijwillige afzonderingen eerst met de patiënte onderweg was naar de prikkelarme ruimte. Onderweg escaleerde de situatie waarbij het personeel besliste over te gaan tot afzondering. In periode twee was dit het geval bij twee afzonderingen.
Discussie
Deze bevindingen tonen aan dat de begeleiding op sommige momenten wel probeert een minder beperkende maatregel toe te passen. De invloed van de opleiding hierop kan moeilijk worden
21
vastgesteld. Het is evenwel belangrijk in te zien dat noteringen in het elektronisch patiëntendossier mogelijk afwijken van de werkelijkheid doordat niet alles wordt neergeschreven en dat de-escalatietechnieken en tools om afleiding te bieden in realiteit veel vaker worden aangeboden. Verder valt het op dat de medewerkers (in beide periodes) wel trachten om de prikkelarme ruimte in te schakelen alvorens over te gaan tot afzondering. Een belangrijke bedenking die hierbij moet worden gemaakt is de volgende. Een verblijf op de eigen kamer of in de prikkelarme ruimte wordt in deze masterproef geclassificeerd als de-escalatietechniek, terwijl dit ook als vrijheidsbeperkende maatregel kan worden beschouwd. Verschillende negatieve effecten die van toepassing zijn op een vrijheidsbeperkende maatregel zoals afzondering kunnen eveneens aanwezig zijn bij het verblijf in de prikkelarme ruimte of op de eigen kamer. Ook hier wordt de vrijheid van de patiënte immers beperkt.
4.3.3 Nieuwe technieken Bevindingen
Voorts is het opvallend dat er geen nieuwe de-escalatietechnieken werden toegepast in de tweede periode. Interventies als gesprekken, het verlaten van therapie, waarschuwingen, de prikkelarme ruimte, naar de kamer gaan en kamerregime werden als techniek aangewend. In de tweede casus werd aan de patiënte soms muziek, zingen en dansen aangeboden als de-escalerende maatregel. Echter viel dit niet veel voor en werd dit ook reeds in de eerste periode toegepast.
Discussie
Op dit vlak lijkt de opleiding zodoende nog weinig effect te hebben gehad. Het is evenwel belangrijk op te merken dat er nog geen concrete teamafspraken werden gemaakt en het misschien te vroeg is om hierin veranderingen te kunnen vaststellen. Het gebruik van de-escalerende maatregelen is nog sterk individueel afhankelijk. Mogelijk zijn er verschillen tussen personeelsleden, maar dat werd in deze studie niet onderzocht.
22
4.4 Redenen voor gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen 4.4.1 De verschillende redenen
Bevindingen Tabel 6
Aanleidingen voor onvrijwillige afzonderingen in casus 1
Aanleiding Periode 1 Periode 2
Verbaal geweld 2 1
Verbaal geweld + dreigend gedrag 3 1
Suïcidegevaar 0 1
Tabel 6: Aanleidingen voor onvrijwillige afzonderingen casus 1
Wat betreft de eerste casus kunnen op het vlak van de onvrijwillige afzonderingen de oorzaken voorgesteld in Tabel 6 worden vastgesteld. Tijdens de eerste periode vonden twee afzonderingen plaats omdat er enkel sprake was van verbaal geweld en drie werden veroorzaakt door verbaal geweld en dreigend gedrag. In de tweede periode daalden beiden. Daarnaast was er in de tweede periode ook één afzondering naar aanleiding van suïcidegevaar. Er kan dus opgemerkt worden dat er minder afzonderingen zijn op basis van verbaal geweld. Echter dient wel te worden bemerkt dat de patiënte minder verbaal geweld stelde in de tweede periode. De frequentie van het verbaal geweld daalde voor deze patiënte van elf naar zeven. Dit kan dus aan de basis liggen van de daling van het aantal afzonderingen door verbaal geweld.
Tabel 7
Aanleidingen voor vrijwillige afzonderingen in casus 1
Aanleiding Periode 1 Periode 2
Overstuur en emotioneel 1 0
Frustraties (geen veiligheid garandeerbaar) 0 1
Dreigende houding 0 1
Tabel 7: Aanleidingen voor vrijwillige afzonderingen casus 1
Met betrekking tot de vrijwillige afzonderingen in casus één werden ook een aantal observaties gedaan die worden voorgesteld in Tabel 7. Er waren afzonderingen op eigen vraag om redenen als emotioneel en overstuur zijn, frustraties en een dreigende houding.
23
Tabel 8
Aanleidingen voor onvrijwillige afzonderingen in casus 2
Aanleiding Periode 1 Periode 2
Automutilatie 6 1
Automutilatiedrang, spanning 5 6
Drang tot fysieke agressie 1 0
Toegeven automutilatie recente verleden 1 0
Weglopen uit gesprek 0 1
Zeer kwaad, op ontploffen staan 0 1
Tabel 8: Aanleidingen voor onvrijwillige afzonderingen casus 2
Tabel 9
Aanleidingen voor vrijwillige afzonderingen in casus 2
Aanleiding Periode 1 Periode 2
Automutilatiedrang, spanning 11 2
Tabel 9: Aanleidingen voor vrijwillige afzonderingen casus 2
Tabel 8 en 9 geven een voorstelling van de aanleidingen voor afzondering in casus twee. Er kan worden gesteld dat automutilatie en de drang tot automutilatie voor deze patiënte de voornaamste redenen zijn om over te gaan tot afzondering. Naast automutilatiedrang kunnen bij patiënte twee ook enkele andere redenen worden vastgesteld, namelijk weglopen tijdens een gesprek, toegeven van automutilatie uit het recente verleden en de neiging tot fysieke agressie. Op het vlak van verschillen tussen de periodes kan worden geconstateerd dat spanning en drang tot automutilatie vaker tot een afzondering op eigen vraag leidden in de eerste periode, terwijl hierop in de tweede periode vaker een onvrijwillige afzondering volgde. Een oorzaak hiervoor kan niet worden aangeduid. Wel dient aangegeven te worden dat patiënte twee in de tweede periode minder leed onder automutilatiedrang, wat een daling veroorzaakte in het aantal afzonderingen.
Discussie
Een vraag die rijst is in welke mate het noodzakelijk is iemand af te zonderen wanneer enkel verbaal geweld wordt gesteld. Lijkt een afzondering in dit geval niet eerder op een straf dan op een veiligheidsmaatregel? Hier kan het misschien eerder opportuun zijn de-escalerende maatregelen in te zetten. Ook bij de tweede casus roepen redenen als het weglopen uit een
24
gesprek en het toegeven van automutilatie uit het recente verleden vragen op. In welke mate is een afzondering in deze situaties essentieel om de veiligheid te garanderen?
Het feit dat een patiënte in sommige gevallen zelf naar afzondering vraagt, kan aantonen dat zij de positieve effecten ervan inziet. Echter kan hierbij de vraag gesteld worden in welke mate patiëntes op de afdeling aangemoedigd worden zelfredzaam te worden en toe te werken aan hun resocialisatie. Die resocialisatie is immers een belangrijke doelstelling van internering (Paesbrugghe, 2017). Moeten patiëntes die zelf naar afzondering vragen omwille van overstuur zijn of het hebben van frustraties niet aangemoedigd worden dit op een andere manier aan te pakken? Zelden werd neergeschreven of de patiënte eerst andere tools had gehanteerd om een afzondering te vermijden. De kans bestaat ook hier dat dit wel gebeurde, maar dat dit niet genoteerd werd.
De opleiding lijkt op dit vlak zodoende nog geen noemenswaardig effect geïnitieerd te hebben. 4.4.2 Het signaleringsplan
Bevindingen
Afzondering blijkt vaak in het signaleringsplan van een patiënte te staan. Een signaleringsplan is een plan bestaande uit twee delen. Ten eerste is er de beschrijving van de voortekenen van een crisissituatie waarop een uiteenzetting van actiemogelijkheden bij een dreigende crisis volgt. Hiermee wordt gewerkt vanuit het idee dat een crisis zich niet zomaar voordoet en er vooraf een opbouw is van negatieve gevoelens, gedachten en gedragingen waarbij de oorzaken verschillen van persoon tot persoon. Het signaleringsplan is een document dat wordt opgemaakt in samenspraak tussen de patiënte en een individuele begeleider (Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist, z.j.). Het komt voort uit de Early Recognition Method van Fluttert et al. (Fluttert et al., 2008).
Discussie
Het is echter niet de bedoeling dat afzondering expliciet als mogelijke maatregel in fase één of twee van het signaleringsplan komt te staan. Hierop is een controle ingebouwd, maar het lijkt er alsnog in te sluipen (Cappon, 20 maart 2020). Het signaleringsplan kan als groot voordeel hebben dat het gebruik van een vrijheidsbeperkende maatregel kan worden vermeden door sneller in te grijpen. Hiervoor is het evenwel noodzakelijk dat het plan op een correcte manier wordt opgesteld.
25 4.4.3 Incidenten tijdens afzondering
Bevindingen
In de tweede periode werd bij de tweede casus een opvallende observatie gedaan. Er deed zich een automutilatie-incident voor tijdens een afzonderingsepisode. Drang tot automutilatie is bij deze patiënte vaak een reden om over te gaan tot afzondering.
Discussie
Een vraag die zich stelt is in welke mate een afzondering met het oog op het voorkomen van automutilatie zin heeft, gezien dit tijdens een afzondering eveneens kan gebeuren. Is er een verandering in aanpak mogelijk? Zo kan het bijvoorbeeld een mogelijkheid zijn één-op-één begeleiding te voorzien als automutilatiedrang zich voordoet.
4.4.4 Veranderingen in het gedrag van de patiëntes
Tot slot wordt hier even teruggekomen op de mogelijkheid dat bepaalde veranderingen in reacties van de begeleiding worden veroorzaakt door verbetering in het gedrag van de patiëntes. Dat element kan onderschreven worden door een vaststelling die werd gemaakt bij het bestuderen van de agressie-incidenten. Deze incidenten worden in de instelling geregistreerd aan de hand van de Modified Overt Agression Scale of MOAS, welke het mogelijk maakt om een totale ernstscore te berekenen (Kay, Wolkenfeld & Murrill, 1988). Uit de gegevens blijkt dat er voor beide patiëntes minder agressie-incidenten plaatsvonden in de tweede periode. Voor de eerste patiënte was er een daling van twaalf naar negen, terwijl er voor de tweede patiënte een daling van acht naar twee werd geconstateerd. Bovendien daalden ook de ernstscores aanzienlijk. Met betrekking tot de eerste casus daalde deze score van 44 naar 16 en voor de tweede casus van 81 naar 11.
26
4.5 Redenen voor gebruik van de-escalerende maatregelen 4.5.1 De verschillende redenen
De-escalerende maatregelen kunnen worden ingezet om uiteenlopende redenen. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om spanning, automutilatiedrang, angst of neerslachtige gevoelens. Tabel 10 geeft een volledig overzicht van de redenen die worden aangehaald voor het toepassen van een de-escalerende maatregel. Dit gebeurt per casus en per periode.
Tabel 10
Aanleidingen voor de-escalerende maatregelen voor casus 1 en 2 doorheen periode 1 en 2
De-escalerende maatregel Periode 1 Casus 1 Periode 2 Casus 1 Periode 1 Casus 2 Periode 2 Casus 2 Verbaal geweld 0 1 0 0 Overstuur zijn 1 0 0 0 Spanning 10 6 16 10
Probleem met medepatiënte 10 14 2 2
Emotioneel zijn 5 3 8 6 Kwaadheid 2 5 3 0 Onrustig zijn 1 0 0 0 Incorrect gedrag 4 1 0 0 Eenzaamheid 2 2 0 0 Frustraties 0 8 0 0 Angst 0 1 1 2
Shoppen bij de begeleiding 3 0 0 2
Negatieve houding 3 0 0 0
Verbaal verweer, discussiërend gedrag 5 6 0 0
Verwijtend naar personeel 11 2 0 0
Stemverheffing 7 2 0 0
Erbij lopen als ‘donderwolk’, met ‘pruillip’ 0 1 0 1
Misnoegd zijn 0 1 0 0 Drammen 0 1 0 1 Ongepaste uitspraken 1 1 0 1 Onbeleefd zijn 0 1 0 0 Gesprek onderbreken 0 1 0 0 Neerslachtig zijn 1 1 3 0
27
Automutilatie 0 0 1 0
Automutilatiedrang 0 0 8 1
Nutteloze klopjes aan de verpleegpost 0 0 7 5
Aandachtsvragend gedrag 0 0 2 6
Nachtmerrie hebben 0 0 1 0
Stress 0 0 0 1
Drang tot fysieke agressie 0 0 1 0
Drang tot agressie naar objecten 0 0 1 0
Liegen 0 0 2 0
Moeilijk gedrag 0 0 1 0
Tabel 10: Aanleidingen voor de-escalerende maatregelen casus 1 en 2
4.5.2 Verhouding tussen vrijheidsbeperkende en de-escalerende maatregelen Bevindingen
Met betrekking tot de verhouding tussen vrijheidsbeperkende en de-escalerende maatregelen worden voor casus één volgende vaststellingen gedaan. In beide periodes doen zich twee inci-denten met verbaal geweld voor. In de eerste periode wordt dit gevolgd door een afzondering en een afzondering met fixatie. In de tweede periode door een afzondering en een kamerregime. Met spanning wordt vervolgens ook op verschillende manieren omgegaan. Deze wijzen worden voorgesteld in Tabel 11.
Tabel 11
Reacties op spanning bij de patiënte uit casus 1 doorheen periode 1 en 2
Reactie Periode 1 Periode 2
Prikkelarme ruimte 0 1
Naar de eigen kamer 0 1
Verlaten therapie op eigen vraag 1 0
Gesprek 0 1
Gesprek op eigen vraag 9 3
Tabel 11: Reactie op spanning casus 1
Daarnaast worden ook interessante constataties gedaan met betrekking tot emotionaliteit. Zoals te zien in Tabel 12 lijkt de aanpak doorheen beide periodes te verschillen.
28
Tabel 12
Reacties op emotionaliteit bij de patiënte uit casus 1 doorheen periode 1 en 2
Reactie Periode 1 Periode 2
Afzondering op eigen vraag 1 0
Prikkelarme ruimte op eigen vraag 2 0
Gesprek op eigen vraag 3 3
Tabel 12: Reactie op emotionaliteit casus 1
Tot slot blijkt de houding naar aanleiding van verwijtend gedrag gesteld door de patiënte ook veranderd te zijn in de tweede periode. Dit wordt voorgesteld in Tabel 13.
Tabel 13
Reacties op verwijtend gedrag bij de patiënte uit casus 1 doorheen periode 1 en 2
Reactie Periode 1 Periode 2
Prikkelarme ruimte 2 0
Prikkelarme ruimte op eigen vraag 2 0
Naar de eigen kamer 3 1
Verlaten therapie 1 0
Waarschuwing 5 1
Geen maatregel 0 1
Tabel 13: Reactie op verwijtend gedrag casus 1
Voor casus twee wijst vooral de analyse van de aanpak van automutilatie en de drang tot automutilatie opvallende resultaten aan. Tabel 14 toont aan welke maatregelen in beide periodes werden gebruikt en toont de frequentie ervan. Tabel 15 geeft een algemeen beeld aangaande de verhouding tussen het aantal vrijheidsbeperkende en het aantal de-escalerende maatregelen dat werd gebruikt. Ze toont dat het aantal geregistreerde automutilatie-incidenten en het aantal momenten waarop de patiënte een drang tot automutilatiedrang ondervond (en dit rapporteerde aan de begeleiding) daalde in de tweede ten opzichte van de eerste periode. Het valt op dat met betrekking tot de drang tot automutilatie het aandeel vrijheidsbeperkende maatregelen groter is in de tweede periode in vergelijking met de eerste periode.
29
Tabel 14
Reacties op automutilatie en automutilatiedrang bij de patiënte uit casus 2 doorheen periode 1 en 2
Automutilatie Automutilatiedrang
Reactie Periode 1 Periode 2 Periode 1 Periode 2
Afzondering 5 1 2 5
Afzondering + fixatie 1 0 3 0
Afzondering op eigen vraag 0 0 10 2
Buikband / mobiele fixatie 1 0 0 0
Prikkelarme ruimte 0 0 1 1
Prikkelarme ruimte op eigen vraag 0 0 4 0
Gesprek 1 0 0 0
Gesprek op eigen vraag 0 0 3 0
Geen maatregel 2 1 0 0
Tabel 14: Reactie op automutilatie(drang) casus 2
Tabel 15
Aantal geregistreerde automutilatie en automutilatiedrangincidenten en soort maatregel als reactie daarop bij de patiënte uit casus 2 doorheen periode 1 en 2
Automutilatie Automutilatiedrang
Periode 1 Periode 2 Periode 1 Periode 2
Aantal geregistreerde incidenten 9 2 23 8
Soort maatregel als reactie
Vrijheidsbeperkende maatregelen 7 1 15 7
De-escalerende maatregelen 1 0 8 1
Geen maatregel 2 1 0 0
Tabel 15: Soort maatregel als reactie op automutilatie(drang) casus 2
Discussie
Aangaande de eerste casus kan geen eensluidende uitspraak worden gedaan over de evolutie tussen de eerste en de tweede periode. De maatregelen die ingrijpen op verbaal geweld, emotionaliteit en verwijtend gedrag uitgaande van de patiënte lijken minder ingrijpend. Daarnaast lijkt de manier waarop wordt omgegaan met spanning bij de patiënte ingrijpender te zijn na de opleiding. In de tweede periode worden namelijk maatregelen toegepast die de vrijheid van de patiënte in bepaalde mate beperken terwijl dit in de eerste periode met betrekking tot een vergelijkbare aanleiding niet gebeurde. Het is echter belangrijk hierbij te
