Het Effect van Psychosociale Begeleiding Gegeven door Medisch
Maatschappelijk Werkers op Distress en Vermoeidheid bij Mensen
met Kanker
Elvira Don, 10018875 Universiteit van Amsterdam Eveline Bleiker & Jos Bosch 4 april 2016
2 Abstract
In de huidige studie werd onderzocht of psychosociale begeleiding gegeven door medisch maatschappelijk werkers (MMW’ers) effectief is in het verminderen van distress en vermoeidheid. Aan het onderzoek deden 148 nieuw en voormalig bezoekers van het MMW in het AVL mee. Middels verschillende vragenlijsten werd distress voor en na begeleiding gemeten. Er werd een significante afname in distress gevonden na begeleiding in de vorm van depressie, zorgen over kanker en ervaren last. Exploratief werd in kaart gebracht met welke behandeldoelen bezoekers van het MMW zich aanmelden en of zij na begeleiding een verandering ervaren in hun behandeldoelen. De resultaten laten zien dat psychosociale begeleiding gegeven door MMW’ers effectief kan zijn in verminderen van distress en dragen bij aan de verbetering van de psychosociale zorg binnen de oncologie.
3 Psychosociale Begeleiding voor Mensen met Kanker
In 2014 kregen ongeveer 103.900 mensen in Nederland de diagnose kanker (IKNL, 2015). Het aantal mensen met kanker neemt toe door onder andere vergrijzing in de algemene bevolking en een hogere levensverwachting voor mensen met kanker (Gommer, 2013;NCCN, 2013). Kanker is een verzamelbegrip van gerelateerde aandoeningen. Veel voorkomende diagnoses zijn huidkanker, darmkanker, borstkanker, longkanker en
prostaatkanker (IKNL, 2014). Nu steeds meer mensen de ziekte overleven komt er ook meer aandacht voor de psychosociale problemen die patiënten ervaren naast en na hun ziekte en behandeling; het gaat niet alleen om de kwantiteit, maar ook om de kwaliteit van leven (Jacobsen & Jim, 2008). Een term die in deze context frequent wordt gebruikt is distress. De National Comprehensive Cancer Network beschrijft distress als een onplezierige emotionele ervaring van psychologische, sociale en/of spirituele aard, welke kan interfereren met de mogelijkheid om effectief om te gaan met kanker, zijn fysieke symptomen en behandeling. Distress kan gezien worden als continuüm, lopend van normale gevoelens van
kwetsbaarheid, angst en somberheid tot klinische problemen als depressie, angst, paniek en spirituele crisis (NCCN, 2013). Om deze reden ontvangen mensen met kanker naast hun medische behandeling geregeld ook psychosociale begeleiding (IKNL, 2010). Men kan zich afvragen of deze begeleiding effectief is bij het beter hanteren van de problemen die mensen met kanker ervaren.
Distress is binnen de oncologie een veel geziene klacht. Zo blijkt dat ongeveer 35% van alle mensen met kanker psychische problematiek ervaart (Zabora, BrintzenhofeSzoc, Curbow, Hooker & Piantadosi, 2001). Het percentage patiënten dat problemen heeft en het soort problemen varieert per type kanker; zo ervaren longkankerpatiënten meer problemen,
4 dan patiënten met een gynaecologische vorm van kanker (Zabora et al., 2001). Daarnaast concludeerden Fallowfield, Ratcliffe, Jenkins & Saul (2001) dat distress hoger was bij jongeren dan ouderen met kanker.
Frequent gerapporteerde kanker-gerelateerde emotionele problemen zijn angst en depressie (Newport & Nemeroff, 1998; Stark & House, 2000; Cleeland, Mendoza, Wang, Chou, Harle, Morrissey et al., 2000; Chang, Hwang, Feuerman, Kasimis & Thaler, 2000). Dit kan voortkomen uit het onvoorspelbare karakter van een diagnose, het besef een
levensbedreigende ziekte te hebben en de aanwezigheid van vervelende symptomen zoals misselijkheid en pijn. Ook verstoring van de levensdoelen die iemand had en terugkeer van de ziekte kan angst en depressie geven (Jacobsen & Jim, 2008). Tot slot kan een behandeling direct angst of depressie veroorzaken door haar biologische effecten op het centraal
zenuwstelsel (Capuron, Ravaud & Dantzer, 2000).
Daarnaast blijkt dat distress vaak samen gaat met vermoeidheid (Bennet, Goldstein, Lloyd, Davenport & Hickie, 2004). Zeker de helft van de patiënten ervaart
kanker-gerelateerde vermoeidheid (Prue, Rankin, Allen, Gracey & Cramp 2006). Ook na de
behandeling van kanker blijft dit een veel voorkomende klacht; ongeveer een derde van de mensen die kanker hebben overleefd, rapporteert vermoeidheid nog steeds als klacht (Servaes et al., 2002; Prue et al., 2006). Vermoeidheid is naast distress dus een belangrijk probleem.
Het ervaren van distress heeft veel consequenties voor mensen met kanker. Naast het feit dat distress het dagelijks leven van de patiënten verstoort (NCCN, 2013), is het ook een risicofactor voor therapieontrouw (Partridge, Wang, Winer & Avorn, 2003; Dimatteo, Lepper & Croghan, 2000). Tevens blijkt dat depressieve symptomen de opnameduur verlengen en de zelfzorg verminderen (McDaniel, Musselman, Porter, Reed & Nemeroff,
5 1995). Het lijkt dus evident dat het zinvol is om mensen met kanker te begeleiden in het hanteerbaar maken van de ervaren distress. Maar kan men ook aantonen dat deze begeleiding effectief is bij het verminderen van distress of gerelateerde klachten als vermoeidheid?
Eerder onderzoek laat zien dat verschillende vormen van psychosociale begeleiding effectief zijn (Jacobsen, 2009). Zo vermindert cognitieve gedragstherapie (CGT) kanker-gerelateerde vermoeidheid (Gielissen, Verhagen, Witjes & Bleijenberg, 2006) en losse CGT technieken blijken effectief in het verminderen van distress in de vorm van angst en depressie bij mensen met kanker (Arving, Sjoden, Bergh, Bellbom, Johansson, Glimelius et al., 2007). Voorbeelden hiervan zijn psycho-educatie (Boesen, Ross, Frederiksen, Thomsen, Dahlstrom, Schmidt et al., 2005), relaxatie (Arving et al., 2007; Boesen et al., 2005) en probleem oplossende technieken (Nezu, Nezu, Felogoise, mcClure & Houts, 2003; Allen, Shah, Nezu, Nezu, Ciambrone, Hogan et al., 2002; Arving et al., 2007).
In de hierboven genoemde onderzoeken ontvingen mensen met kanker
psychosociale begeleiding van een psycholoog, een daartoe opgeleide verpleegkundige of psychiater. Binnen het Antonie Van Leeuwenhoek (AVL) worden patiënten die distress ervaren eerst verwezen naar een MMW’er voor psychosociale begeleiding. Bij
literatuuronderzoek werd slechts een onderzoek gevonden, waarbij de begeleiding door maatschappelijk werkers werd gegeven (Chan, Ho, Lee, Cheng, Leung, Foo et al., 2006). Hieruit bleek dat ook psychosociale begeleiding gegeven door MW’ers effectief is in het verminderen van distress. Deze studie is uitgevoerd bij mensen met kanker in China. De begeleiding is aangepast aan de Oosterse en Chinese filosofische waarden en traditionele Chinese gezondheidszorg, zoals het doen van meditatie. Het resultaat van deze studie is
6 zodoende niet zomaar te generaliseren naar mensen met kanker in Nederland en
begeleiding door de MMW’ers in het AVL.
Samengevat zijn verschillende technieken uit de cognitieve gedragstherapie effectief gebleken bij het verminderen van distress en vermoeidheid bij mensen met kanker. Omdat MMW’ers in het AVL gebruik maken van CGT en technieken uit CGT zou de psychsociale begeleiding in het AVL effectief kunnen zijn bij het verminderen van distress en
vermoeidheidbij mensen met kanker.
In het huidige onderzoek zal de effectiviteit van de psychosociale begeleiding gegeven door de MMW’ers nader onderzocht worden. De mate van distress en
vermoeidheid zal bij aanvang en afronding van de begeleiding worden gemeten. Op basis van de literatuur wordt allereerst verwacht dat respondenten na de psychosociale
begeleiding een lagere score zullen hebben op de metingen van distress en vermoeidheid dan voorafgaand aan de begeleiding. Ten tweede wordt, naar aanleiding van de
onderzoeken van Zabora et al. (2001) en Fallowfield, Ratcliffe, Jenkins & Saul (2001), verwacht dat respondenten met longkanker meer problemen zullen ervaren dan mensen met een gyneacologische vorm van kanker en dat jonge in vergelijking met oude
respondenten meer distress ervaren bij aanvang van de begeleiding.
Tot slot zal in de huidige studie exploratief gekeken worden naar de behandeldoelen die mensen met kanker hebben wanneer zij zich aanmelden bij het MMW en in hoeverre zij een verandering ervaren in het bereiken van deze doelen na het afronden van de
7 Methoden
Respondenten
Voor het huidige onderzoek werden twee groepen respondenten verworven:
1. Prospectieve studiegroep; bezoekers die voor het eerst een afspraak hadden op de polikliniek van het MMW. Zij werden en worden over tijd gevolgd.
2. Retrospectieve studiegroep; voormalig bezoekers die hun begeleiding tussen mei en maart 2015 hebben afgerond. Zij keken terug op hun begeleiding
Deelname aan het onderzoek vond op vrijwillige basis plaats, en de respondenten ontvingen geen beloning. Exclusie criteria waren: opgenomen zijn in de kliniek, niet Nederlands kunnen lezen en/of spreken en het ontbreken van een Nederlands woonadres.
Materialen
Het vragenlijstmateriaal bevatte vragen over demografische gegevens zoals leeftijd, sekse en opleiding. Om uit te kunnen sluiten dat een behandeleffect mogelijk toe te kennen was aan een andere vorm van hulpverlening werden gevraagd aan respondenten of ze momenteel, naast de hulpverlening bij het MMW, elders hulpverlening ontvingen.
Distress werd gemeten middels de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), de Cancer Worry Scale (CWS) en de Lastmeter. De HADS werd ontwikkeld door door Zigmund en Snaith (1983) en meet kernklachten van angst en depressie, zonder daarbij lichamelijke klachten te betrekken. Zodoende is deze vragenlijst geschikt voor gebruik in een populatie met medische klachten (Snaith, 2003). De HADS bestaat uit 14 items verdeeld over twee subschalen; angst (7) en depressie (7). Voorbeelditems zijn: ‘ Ik heb een soort angstgevoel alsof er iets vreselijks zal gebeuren’ en ‘ Ik heb het gevoel dat alles moeizamer gaat’. Op een 4-puntsschaal kan aangeven worden in hoeverre de stelling op de deelnemer van toepassing
8 is. Na omscoring van de contraindicatieve items heeft 0 de betekenis ‘helemaal niet’ of ‘nooit’ en 3 de betekenis ‘meestal’ of ‘heel erg vaak’. Per subschaal kan minimaal 0 en maximaal 21 worden gescoord. Een hogere score representeert een hogere mate van angst en/of depressie. Een cutoff score per subschaal dient ter indicatie voor aan of afwezigheid van een stoornis: Een score tussen de 0-7 betekent geen depressie/angststoornis, een score tussen de 8-10 betekent mogelijk depressie/angststoornis en een score tussen de 11-21 betekent zeer waarschijnlijk depressie/angststoornis. De betrouwbaarheid van de HADS is goed, namelijk α = .82 voor de subschaal angst en α = .83 voor de subschaal depressie (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann, 2002).
De CWS werd ontwikkelt door Lerman, Daly, Masny en Balshem (1994) en meet zorgen over kanker. De originele versie bestaat uit 6 items, maar in het huidige onderzoek werd een aangepaste versie van Douma, Aaronson, Vasen, Gerritsma, Gundy, Janssen et al., (2009) gebruikt, deze versie bestaat uit 8 items. De betrouwbaarheid van deze vragenlijst is goed te noemen, α = .87 (Custers, van den Berg, van Laarhoven, Bleiker, Giellissen & Prins, 2014). Op een 4-puntsschaal, variërend van 1 (bijna nooit of helemaal nooit) tot 4 (bijna altijd of heel erg), kan aangeven worden in hoeverre de respondenten het eens is met de vraag. Voorbeelditems zijn: ‘ Hoe vaak heeft u gedacht aan uw kans op het (wederom) krijgen van kanker?’ en ‘ Hoe bezorgd bent u over de mogelijkheid dat u ooit (wederom) geopereerd moet worden?’. De minimale totaalscore is 9 en de maximale totaalscore is 36. Een hogere score op de CWS betekent een hogere mate van zorgen over kanker.
De Lastmeter vragenlijst meet de mate van distress en werd door de NCCN ontwikkeld (Roth, Kornblith, Batel-Copel, Peabody, Scher & Holland, 1998). Tuinman, Gazendam-Donofrio & Hoekstra-Weebers (2008) vertaalden de Lastmeter naar het
9 bijlage 3). Op de thermometer kan met een cijfer van 0 tot 10 aangeven worden hoeveel last de respondent de afgelopen week op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied had. Een hoger cijfer betekent meer last. Op de probleemlijst kan middels de
antwoordmogelijkheden ja/nee voor verschillende gebieden aangekruist worden of de respondent daar de afgelopen week moeite mee heeft gehad, of problemen bij heeft ervaren. De probleemgebieden zijn; praktische problemen, gezins- en sociale problemen, emotionele problemen, religieuze of spirituele problemen en lichamelijke problemen. Er is voor respondenten ook ruimte om zelf een probleem te formuleren. De betrouwbaarheid van de lastmeter is in orde, α = .81 (Hoffman, Zevon, D’Arrigo & Checchini, 2014). Omdat de Lastmeter verschillende componenten van distress samenneemt, zal in de discussie de term algemene distress gehanteerd worden ter verduidelijking.
Vermoeidheid en de gevolgen daarvan werd gemeten met de Multidimensionele vermoeidheidsindex (MVI; Smets, Garssen, Bonke & de Haes, 1995). Deze vragenlijst bestaat uit 20 stellingen verdeeld over vijf subschalen; algemene vermoeidheid, lichamelijke
vermoeidheid, reductie in activiteit, reductie in motivatie en cognitieve vermoeidheid. Elke subschaal bestaat uit vier items. Voorbeeldvragen zijn: ‘ Ik vind dat ik veel doe op een dag’ en ‘ Het kost me moeite om mijn aandacht ergens bij te houden’. Op een 5-punts Likert-schaal kan aangegeven worden in hoeverre een stelling van toepassing is. Hierbij heeft 1 de betekenis ‘Ja dat klopt’ en 5 de betekenis ‘Nee dat klopt niet’. De minimale score per subschaal is vier en de maximale score is 20. Hoe hoger de score op de MVI subschalen hoe hoger het niveau van vermoeidheid. De betrouwbaarheid van de MVI is goed, α = .84 (Smets, Garssen, Bonke & de Haes, 1995).
Behandeldoelen bij aanvang van de begeleiding werden gemeten middels een doelen-vragenlijst. Deze vragenlijst is samengesteld door de MMW’ers en bestaat uit 17
10 vooropgestelde doelen waarbij de respondent ook de mogelijkheid heeft om zelf een doel te formuleren. Op een 4-punts Likert-schaal kan worden aangeven hoe belangrijk elk van de doelen is, variërend van 0 (niet belangrijk of niet van toepassing) tot 3 (heel belangrijk). Voorbeelditems zijn: ‘ Bewust worden van mijn manier van probleemverwerking’ en ‘Inzicht krijgen in de manier van communiceren binnen belangrijke relaties’. Bij de nameting versie kon op een 4-punts Likert-schaal aangeven worden in hoeverre er een verandering is ervaren in een bepaald behandeldoel, variërend van 1 (achteruitgang) tot 4 (sterke vooruitgang). Indien het doel niet van toepassing was, kon de optie n.v.t. aangekruist worden. Een verkorte doelen-vragenlijst was beschikbaar voor respondenten die twee of minder behandelsessies hadden gehad. De 17 doelen doelen zijn hierin vervangen door de vragen ‘Wat was uw belangrijkste doel voorafgaande aan de behandeling?’ en ‘In hoeverre heeft u verandering ervaren met betrekking tot dit doel?’.
Tevredenheid na de begeleiding door de medisch maatschappelijk werkers werd gemeten middels een tevredenheidsvragenlijst, gebaseerd op de GGZ thermometer
(Trimbos instituut, 2003) en de CQI (Trimbos, 2013). Hier zal in dit onderzoek niet verder op ingegaan worden.
Procedure
Respondenten konden op twee manieren worden uitgenodigd voor het onderzoek. Een deel van de respondenten uit de prospectieve studiegroep werd telefonisch geïnformeerd over het onderzoek en ontving een informatiebrief per email. Zij vulden in het AVL voor de eerste afspraak de voormeting in. Een ander deel van de respondenten kreeg de informatiebrief en de voormeting per post thuis gestuurd. Zij vulden de voormeting thuis, voor aanvang van de begeleiding in. De voormeting bestond uit demografische gegevens, de doelen-vragenlijst,
11 de HADS, de MVI, de CWS en de Lastmeter. Respondenten uit de retrospectieve studiegroep vulden geen voormeting in, maar van een beperkt aantal respondenten uit de retrospectieve studiegroep waren er gegevens van de HADS en/of lastmeter beschikbaar in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Scores op deze vragenlijsten konden dienen als voormeting.
Respondenten uit zowel de prospectieve als retrospectieve studiegroep vulden na afronding van de begeleiding een nameting in. De nameting werd per post naar het huisadres gestuurd en bevatte dezelfde vragen als de voormeting met daarbij een tevredenheidsvragenliijst. Bij Respondenten die twee of minder behandelsessies hadden gehad ontvingen was de doelen-vragenlijst vervangen voor de verkorte versie van de
doelen-vragenlijst. De nameting van respondenten uit de retrospectieve studiegroep bevatte ook vragen over demografische gegevens. Het invullen van de voor – en nameting nam ongeveer 20 minuten in beslag. Respondenten werden verzocht de nameting binnen twee weken na ontvangst, via de retourenvelop, aan de onderzoekers te retourneren. Indien na tweeënhalve week nog geen nameting was ontvangen, werd een informatiebrief met nameting ter herinnering verzonden.
Statistische Analyses
Continue variabelen, zoals leeftijd, werden tussen groepen vergeleken met behulp van een onafhankelijke t-toets. De assumptie van normaliteit voor parametrisch toetsen werd getoetst middels Kolmonogorov-Smirnoff. Er werd gebruik gemaakt van de Mann-withney test indien deze assumptie werd geschonden. Om verschillen in continue variabelen binnen een groep te toetsen werd gebruik gemaakt van een gepaarde t-toets of de
non-parametrische variant, de Wilcoxon signed rank test. Om dichotome variabelen, zoals sekse, te vergelijken werd gebruik gemaakt van een Chi-kwadraat toets of de Fishers exact toets
12 (FET), als de expected frequencies lager was dan 5 en dus niet aan de assumptie voor Chi-kwadraat toetsen werd voldaan. Gegevens voor de Chi-Chi-kwadraat en FET toetsen zijn te herleiden vanuit Tabel 1 t/m 4 in bijlage 1 en zodoende worden er geen aparte tabellen voor deze toetsen weergeven. Scores op vragenlijsten worden niet in de analyses meegenomen indien zij missende waarden hebben. Voor de probleemlijst van de Lastmeter geldt dat als meer dan de helft van de gegevens mist is, deze niet in de analyses meegenomen worden.
Resultaten
De resultaten zijn aan de hand van vier secties opgedeeld. Sectie een en twee geven een overzicht van de samenstelling van de twee studiegroepen. In sectie drie wordt gekeken of de twee studiegroepen met elkaar overeenkomen. Tot slot wordt in sectie vier ingegaan op de hypothesen zoals in de laatste paragraaf van de inleiding beschreven staan.
1. Steekproefkarakteristieken van de Prospectieve Studiegroep
Van de 182 nieuwe bezoekers van het MMW die werden benaderd om deel te nemen voldeden er 11 niet aan de inclusiecriteria: drie omdat zij waren opgenomen, drie omdat zij de Nederlandse taal niet beheersten, vier omdat zij hun afspraak met het MMW afzegden en een omdat er geen Nederlands woonadres bekend was. Ten tijde van de data-analyse waren er 77 non-respondenten. De voornaamste reden om deelname te weigeren was dat
deelname aan het onderzoek als te belastend werd ervaren. Uiteindelijk namen 94 respondenten deel aan de voormeting.
1.1 Vergelijking van Respondenten versus Non-respondenten
Tabel 1 en 2 in Bijlage 1 geven een overzicht van de demografische en medische gegevens van de respondenten en non-respondenten. Respondenten en non-respondenten
13 verschilden niet van elkaar op de genoemde variabelen. Van non-respondenten zijn geen gegevens m.b.t. opleidingsniveau bekend. Van de 94 respondenten ontvingen er 10
gedurende de psychosociale begeleiding van het MMW ook begeleiding elders (bijvoorbeeld van een psychiater, geestelijk verzorger of psycholoog). De gegevens van deze respondenten zijn bij de analyses van de afhankelijke variabelen niet meegenomen.
1.2 Vergelijking van Respondenten Met en Zonder nameting
Vijftien van de 94 respondenten hadden op moment van analyseren naast een voormeting ook een nameting. Tabel 3 en 4 in Bijlage 1 geven een overzicht van de demografische en medische gegevens. Hieruit is op te maken dat respondenten met een nameting significant jonger zijn dan respondenten zonder nameting. Op overige demografische en medische gegevens verschillen zij niet van elkaar.
2. Steekproefkarakteristieken van de Retrospectieve Studiegroep
Van de 124 voormalig bezoekers van het MMW die werden uitgenodigd om deel te nemen aan de retrospectieve nameting voldeden er 8 niet aan de inclusiecriteria; twee waren opgenomen, vier hadden de begeleiding niet afgerond of nooit gestart, een beheerste de Nederlandse taal niet en een zat in de prospectieve studiegroep. Twintig van de 62 non-respondenten retourneerden hun nameting met reden voor weigering aan onderzoek. Het onderzoek werd vaak als te belastend ervaren of deelname werd niet waardevol geacht vanwege het geringe contact dat zij hadden gehad met het MMW. Van 40 voormalig
bezoekers was geen nameting bekend ten tijde van analyseren en drie overleden er ten tijde van het onderzoek. Uiteindelijk namen er 53 voormalig bezoekers deel aan het
14 2.1 Vergelijking van Respondenten versus Non-respondenten
Tabel 1 en 2 in Bijlage 1 geven een overzicht van de demografische en medische gegevens van de respondenten en non-respondenten. Respondenten en non-respondenten
verschilden niet van elkaar op de genoemde variabelen. Van non-respondenten zijn geen gegevens m.b.t. opleidingsniveau bekend.
2.2 Vergelijking van Respondenten Met en Zonder Voormeting
Van 32 respondenten uit de retrospectieve studiegroep was er een voormeting op de HADS en/of lastmeter in het EPD bekend. Tabel 3 en 4 in Bijlage 1 geven een overzicht van de demografische en medische gegevens van respondenten met en zonder voormeting. Hieruit blijkt dat Laagopgeleiden significant vaker wel een voormeting kregen dan niet. Op overige variabelen kwamen de groepen overeen.
3. Verschillen de Respondenten uit de Studiegroepen van Elkaar?
Respondenten uit de prospectieve en retrospectieve studie bleken niet van elkaar te verschillen op demografische en medische variabelen (zie Tabel 5 in bijlage 1). In Tabel 6 in Bijlage 2 is te zien dat de respondenten uit de beide studiegroepen niet van elkaar
verschilden op de voormeting van de HADS. Hetzelfde geldt voor de thermometer van de lastmeter, zoals te zien is in Tabel 9 in Bijlage 3. Zodoende zullen de studiegroepen in de volgende analyses samengenomen worden. Ongeveer de helft van de respondenten met een voor en nameting had twee of minder behandelsessies bij het MMW. Hiermee lijkt invloed van korte dan wel langere begeleiding als variabele uitgesloten, zodoende is hier niet apart naar gekeken.
15 4. Distress, Vermoeidheid en Doelen Voor en Na Psychosociale Begeleiding 4.1 Angst en Somberheid
In Tabel 1 staan de toetsingsgegevens van de HADS voor respondenten met en zonder voormeting. Om te controleren of respondenten met en zonder nameting van elkaar verschilden bij de voormeting werd getoetst of de scores op de HADS tussen de
respondenten verschilden. De resultaten lieten zien dat respondenten zonder nameting een hogere score op angst hebben, dan respondenten met nameting. Voor de HADS-depressie werd geen verschil gevonden tussen respondenten met en zonder nameting. Tabel 1.
Angst en Depressieve Klachten Gemeten met de HADS voor Respondenten Met en Zonder Nameting (N=39)
HADS Zonder nameting
(N = 70) Met nameting (N=39) Toetsingsresultaat Angst (M, SD) 9.07 (4.34) 7.26 (4.40) t(109) = -2.09, p = .04
Depressie (Mdn) 6.00 6.00 U = 1331.50, p = .83
In Tabel 2 staan de toetsingsgegevens voor respondenten met zowel een voor als nameting van de HADS. Hieruit valt op te maken dat er op de voormeting bij meer dan 45% van de respondenten mogelijk of zeer waarschijnlijk sprake is van een angststoornis en bij meer dan 40% is er mogelijk of zeer waarschijnlijk sprake van een depressieve stoornis. Bij de nameting is dit 36.9% voor angststoornis en minder dan 30% voor depressieve stoornis. Ook is te zien dat respondenten geen significant lagere score hebben op de nameting van de HADS-angst in vergelijking met de voormeting. De score van de HADS-depressie op de nameting bleek wel significant lager dan de depressie score op de voormeting, r = .28.
Tabel 2.
Angst en Depressieve Klachten Gemeten met de HADS (N=39)
HADS Voormeting Nameting Toetsingsresultaat Classificatie stoornis Cutoff % voormeting % nameting
Geen >8 53.8 63.2 Angst (M, SD) 7.44 (4.24) 7.28 (5.55) t(38) = 0.21, p = .84 Mogelijk 8-10 25.6 13.2 Zeer waarschijnlijk 10< 20.5 23.7 Geen >8 59.0 74.4 Depressie (Mdn) 6.00 3.00 T = 6, p =.01 Mogelijk 8-10 17.9 12.8 Zeer waarschijnlijk 10< 23.1 12.8
4.2 Zorgen over Kanker
Om te kijken of respondenten met en zonder nameting van elkaar verschilden werden de gemiddelde scores op de voormeting van de CWS met elkaar vergeleken. De 68
respondenten zonder nameting hadden een gemiddelde score van 19.21 (SD = 5.86) en de 8 respondenten met nameting hadden een gemiddelde score van 20.13 (SD = 6.10). Dit bleek geen significant verschil, t(74) = .42, p = .67.
Vervolgens werd getoetst of het gemiddelde op de voormeting van de CWS (N = 8) verschilde van het gemiddelde op de nameting van de CWS. De gemiddelde score op de voormeting van de CWS was 20.13 (SD = 6.10) en 15.25 (SD = 4.37) op de nameting. Dit verschil bleek significant, t(7) = 2.42, p = .05, r = .68. Respondenten hebben een significant lagere score op de nameting dan op de voormeting van de CWS.
4.3 Algemene Distress Gemeten Middels de Lastmeter
Om te kijken of respondenten met en zonder nameting van elkaar verschilden werden de gemiddelde scores op de voormeting van de lastmeter met elkaar vergeleken. Uit de resultaten in Tabel 10 in bijlage 3 valt op te maken dat de respondenten met en zonder nameting niet van elkaar verschilden op de voormeting van de lastmeter.
Uit de resultaten in Tabel 11 in bijlage 3 valt op te maken dat scores op de
voormeting van de thermometer significant verschilden van de scores op de nameting, r = .27. Echter verschilde het gemiddelde aantal problemen op de voormeting van de
probleemlijst niet significant van het gemiddeld aantal problemen op de nameting. Er werd ook geen significant verschil gevonden in aantal problemen op de voormeting tussen respondenten met longkanker of een gynaecologische vorm van kanker.
18 De resultaten in Tabel 12 in bijlage 3 laten zien dat spanning, moeheid, angst, grip hebben op emoties en somberheid de meest frequent ervaren problemen op de voormeting zijn. Meest frequent ervaren problemen op de nameting zijn moeheid, spanning, conditie, spierkracht, greep hebben op emoties en slaap.
4.4 Vermoeidheid bij Aanvang en Afronding van Psychosociale Begeleiding
Om te kijken of respondenten met en zonder nameting van elkaar verschilden werden de gemiddelde scores op de voormeting van de MVI met elkaar vergeleken. Uit de resultaten in Tabel 13 in bijlage 4 valt op te maken dat de respondenten met en zonder nameting niet van elkaar verschilden op de voormeting van de MVI.
In Tabel 14 in bijlage 4 is te zien dat voor de 12 respondenten met een nameting de gemiddelde scores op de voormeting van de MVI niet significant verschilden van de scores op de nameting van de MVI. De scores op de voormeting van de MVI zijn hierna vergeleken met beschikbare normgegevens van een gezonde populatie. Daar deze gesplitst waren naar sekse zijn ook de mannelijke en vrouwelijke respondenten apart geanalyseerd. Mannelijke respondenten (N = 7) bleken significant meer vermoeidheid te ervaren dan gezonde mannen, terwijl vrouwelijke respondenten (N = 5) significant minder cognitieve vermoeidheid en reductie in motivatie ervaren dan gezonde vrouwen (zie Tabel 3).
Tabel 3.
Gemiddelden (SD) op de MVI voor Respondenten en Gezonde Mannen en Vrouwen
Type vermoeidheid ♀ Gezond ♀ ♂ Gezond ♂ Toetsingsresultaat ♀ Toetsingsresultaat ♂ Algemeen 6.80 (5.72) 9.3 (3.1) 16.71 (3.55) 8.8 (3.2) t(4) = -.98, p = .38 t(6) = 5.91, p = .00 Fysieke 6.00 (4.47) 9.2 (3.5) 15.57 (4.50) 8.7 (3.5) t(4) = -1.60, p = .19 t(6) = 4,04, p =.01 Cognitief 5.40 (1.67) 8.9 (3.4) 15.14 (4.91) 8.7 (3.3) t(4) = -4.68, p = .01 t(6) = 3.47, p = .02 Reductie activiteit 6.60 (4.77) 9.1 (3.3) 15.71 (3.40) 8.7 (3.3) t(4) = -1.17, p = .31 t(6) = 5.46, p = .00 Reductie motivatie 6.00 (1.87) 8.6 (3.4) 14.14 (4.49) 8.4 (3.3) t(4) = -3.11, p = .04 t(6) = 3.39, p = 0.02
4.5 Verschillen in Distress voor Leeftijd
Oudere respondenten (>50 jaar) ervaren op de voormeting significant meer depressieve klachten, dan jongere respondenten. Voor de overige metingen worden geen
leeftijdsverschillen gevonden (zie Tabel 15 in bijlage 5). 4.6 Doelen in Psychosociale Begeleiding
In Tabel 16 in bijlage 6 is te zien dat de meeste respondenten uit de prospectieve
studiegroep het doel ‘Leren omgaan met de huidige situatie’ een belangrijk doel vinden om tijdens de hulpverlening te bereiken. Vier andere frequent genoemde doelen zijn: ‘Leren omgaan met de veranderingen en verliezen rondom kanker’, ‘Bewust worden van mijn manier van probleemverwerking’, ‘Balans vinden tussen draagkracht en draaglast’ en ‘Mijn ziekte niet meer allesoverheersend laten zijn’. Deze doelen waren voor respondenten enigszins tot heel erg belangrijk. De doelen ‘Leren omgaan met overgangsklachten’ en ‘Voor mezelf leren opkomen en eigen keuzes te maken’ werden het vaakst als onbelangrijk of niet van toepassing beoordeeld.
Uit Tabel 16 in bijlage 6 valt ook op te maken dat respondenten uit de prospectieve en retrospectieve studiegroep het vaakst vooruitgang ervaren in het ‘Leren omgaan met de huidige situatie’, ‘Actief iets aan de huidige situatie doen’, ‘Bewust worden van de manier van probleemverwerking’ en ‘Balans vinden tussen draagkracht en draaglast’. In het doel ‘Leren omgaan met overgangsklachten’ wordt het vaakst geen vooruitgang ervaren, maar veel respondenten beoordeelden dit doel bij aanvang als onbelangrijk of niet van toepassing. Slechts een persoon ervoer een achteruitgang in vijf van zijn/haar doelen. Omdat van slechts vier respondenten zowel een voor als nameting bekend was zijn hier geen analyses mee uitgevoerd.
21 Conclusie en Discussie
In deze studie is de effectiviteit van psychosociale begeleiding door MMW’ers op distress in een oncologische setting onderzocht. De resultaten laten zich samenvatten in de volgende 5 bevindingen. Een eerste belangrijke bevinding is dat distress in de vorm van depressieve klachten minder is na begeleiding, dan voor begeleiding door het MMW. Daarnaast neemt ook de hoeveelheid zorgen over kanker na begeleiding af. Een derde belangrijke bevinding is dat het cijfer dat bezoekers aan de mate van ervaren distress geven lager is na begeleiding, dan voor begeleiding door het MMW. Distress in de vorm van angstklachten en ervaren problemen nemen echter niet af na begeleiding.
Het resultaat dat depressieve klachten afnamen na begeleiding door het MMW is deels lijn met de bevindingen van Chan, Ho, Lee, Cheng, Leung, Foo et al. (2006) zoals genoemd in de inleiding. Deze studie vond eveneens dat psychosociale begeleiding gegeven door MW’ers een afname in psychische klachten zoals depressie bewerkstelligt. Het huidige onderzoek repliceert dus de bevinding uit eerder onderzoek. Maar in tegenstelling tot de bevindingen van Fallowfield, Ratcliffe, Jenkins & Saul (2001) die concludeerden dat jongeren met kanker meer distress ervaren dan ouderen met kanker, lieten de huidige resultaten een omgekeerd effect zien; ouderen met kanker ervaren meer depressieve klachten dan
jongeren met kanker. Een verschil met het huidige onderzoek is dat distress in het onderzoek van Fallowfield et al. (2001) werd gemeten middels de GHQ12. De GHQ12 bekijkt de
algehele mentale gesteldheid en spankracht Het verschil in meetinstrumenten zou een mogelijke verklaring voor de verschillende onderzoeksresultaten kunnen zijn.
De resultaten van het huidige onderzoek lieten geen vermindering van angstklachten na begeleiding zien, dit in tegenstelling tot de verwachting van de onderzoekers. Enige voorzichtigheid is geboden bij het generaliseren van de resultaten naar alle bezoekers van
22 het MMW, daar gebleken is dat bezoekers die de begeleiding afgerond hebben minder angst ervaren dan bezoekers die hun begeleiding nog niet afgerond hebben. Mogelijk was het niveau van angst in het huidige onderzoek niet hoog genoeg om een verandering te laten zien.
Men kan zich afvragen of er daadwerkelijk geen afname in angst na begeleiding wordt, want de resultaten laten ook zien dat zorgen over kanker afnemen na begeleiding door het MMW. Wanneer men kijkt naar items uit de CWS die zorgen over kanker meet, lijkt dit met name betrekking te hebben op piekeren, een component van angst zoals beschreven in de DSM-IV gegeneraliseerde angststoornis (DSM-IV-TR, 2000). Op basis van deze
redenatie zou men kunnen concluderen dat angst, en dan specifiek het piekercomponent, mogelijk toch vermindert na begeleiding van het MMW.
Er werd ook een afname gevonden in algemene distress na begeleiding voor het MMW. Ondanks dat er geen afname in het aantal problemen wordt gevonden vindt er opmerkelijk genoeg wel een verschuiving in de klachten plaats. Zo ervaren bezoekers van het MMW bij aanvang van de begeleiding met name emotionele problemen en bij afronding staan fysieke problemen meer op de voorgrond. Dit zou kunnen wijzen op een afname in depressieve en/of angstklachten en versterkt daarmee het idee dat begeleiding door MMW’ers effectief is in het verminderen van distress.
Uit het onderzoek van Zabora et al. (2001) komt naar voren dat mensen met longkanker meer problemen ervaren dan mensen met een gynaecologische vorm van
kanker. De resultaten uit het huidige onderzoek boden hier echter geen ondersteuning voor. Er werd met betrekking tot hoeveelheid problemen geen verschil gevonden tussen mensen met longkanker en mensen met een gynaecologische vorm van kanker. Een verklaring voor het gevonden verschil zou het geringe aantal mensen met longkanker en gynaecologische
23 kanker in het huidige onderzoek kunnen zijn. Het toevoegen van mensen met longkanker en gynaecologische kanker zou de kans op significante verschillen kunnen vergroten.
In tegenstelling tot het onderzoek van Gielissen, Verhagen, Witjes & Bleijenberg (2006) werd in het huidige onderzoek geen afname in vermoeidheidsklachten gevonden na begeleiding door het MMW. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat het aantal
behandelafspraken hoger dient te zijn om vermoeidheidsklachten te doen laten afnemen. Een meer plausibele verklaring zou kunnen zijn dat vermindering van vermoeidheid geen doel is gedurende de begeleiding van de MMW’ers. In gesprekken met de MMW’ers, voorafgaand aan het onderzoek, kwam namelijk naar voren dat zij van mening zijn dat hun bezoekers geen last hebben van vermoeidheid. Deze indruk wordt deels gesteund door de bevinding dat vrouwelijke bezoekers een gelijke mate van vermoeidheid ervaren als gezonde vrouwen. Echter blijkt ook dat mannelijke bezoekers sterker vermoeid zijn dan gezonde mannen; het lijkt er dan ook op dat hun klachten tijdens de begeleiding over het hoofd gezien worden, of mogelijk staan de klachten niet op de voorgrond en zijn zij zodoende geen doel van behandeling.
Verder werd in de huidige studie exploratief gekeken naar de doelen die mensen met kanker hebben bij aanvang van de begeleiding en in hoeverre zij een verandering in hun doelen ervaren. Het blijkt dat mensen met kanker vooral hulp willen bij het leren omgaan met hun situatie. Bezoekers vertelden dat hun ziekte veel onzekerheid met zich meebrengt en de periode van ziekte en behandeling wordt door veel van hen als een achtbaan ervaren; met hoogte- en dieptepunten. De begeleiding van het MMW lijkt effectief in het helpen omgaan met de huidige situatie, want de meeste bezoekers ervaren een vooruitgang in dit doel.
24 Ondanks de goede bedoelingen van de onderzoekers zijn er bij het huidige onderzoek een aantal minder sterke punten en suggesties voor verbetering te noemen. Allereerst het ontbreken van een controlegroep. In het huidige onderzoek werden bezoekers van het maatschappelijk werk alleen met zichzelf vergeleken. Zodoende blijft de mogelijkheid bestaan dat het gevonden positieve effect van psychosociale begeleiding op distress in de vorm van depressie en zorgen over (terugkeer van) kanker toe te schrijven is aan spontaan herstel. Dit houdt in dat er een afname in klachten is gevonden omdat er tijd is verstreken. Het vinden en toevoegen van een controlegroep aan het onderzoek zou dan ook een grote verbetering zijn.
Een tweede punt van discussie is dat er andere factoren van invloed kunnen zijn geweest die in het huidige onderzoek niet gemeten zijn. Te denken valt aan een sterk sociaal netwerk, of een steunende partner. Mogelijk heeft een sterk sociaal netwerk of steunende partner ook een effect op de ervaren klachten en vertroebeld dit het effect van de
psychosociale begeleiding gegeven door de MMW’ers.
Het huidige onderzoek laat een aantal mogelijke onderzoeksvragen onbeantwoord. Zo wordt niet duidelijk wie er het meest profiteren van de begeleiding door de MMW’ers. Mogelijk spelen demografische of medische factoren een rol, maar vanwege de geringe steekproefgrootte is hier in het huidige onderzoek niet naar gekeken. Het vergroten van de steekproef om zo meer te kunnen zeggen over de effectiviteit van begeleiding zou daarom een belangrijk punt voor vervolgonderzoek kunnen zijn. Daarnaast geeft het huidige onderzoek geen inzicht in de werkzame factoren van de begeleiding. Profiteren bezoekers het meest van de aandacht of zijn het de elementen uit CGT die worden toegepast en indien het laatste, welke factoren zijn het meest werkzaam? Ook hier zou in vervolgonderzoek naar gekeken kunnen worden.
25 Desondanks kent het huidige onderzoek ook sterke kanten. Zo is het een van de eerste onderzoeken die de effectiviteit van psychosociale begeleiding door MMW’ers in een oncologische setting in kaart brengt. Daarnaast geven de bevindingen inzichten voor de MMW’ers. Zo blijkt bijvoorbeeld dat met name mannelijke bezoekers
vermoeidheidsklachten ervaren en hier zou tijdens de begeleiding nu meer aandacht voor kunnen komen. Nu niet met zekerheid gezegd kan worden dat de begeleiding een afname in angstklachten geeft kan er gekeken worden hoe angstklachten effectiever behandeld
kunnen worden. Meer inzicht in de zorg betekent dus aangrijpingspunten voor verandering en verbetering.
Tot slot steunt het huidige onderzoek het idee dat men voorzichtig dient te zijn met bezuinigingen op psychosociale zorg in de oncologie. Zoals uit de inleiding naar voren komt verhoogt psychosociale zorg niet alleen de kwaliteit van leven van de patiënt, maar
omkijken naar het psychologisch welbevinden heeft ook een positieve invloed op opnameduur, therapietrouw en in staat zijn om voor jezelf te zorgen. Dit impliceert dat goede psychosociale zorg gepaard gaat met minder hoge kosten in de zorg. Uiteindelijk profiteert dus zowel de patiënt als de maatschappij van goede psychosociale begeleiding.
Literatuur
Allen, S.M., Shah, A.C., Nezu, A.M., Nezu, C.M., Ciambrone, D., Hogan, J., & Mor, V. (2002). A problem-solving approach to stress reduction among younger women with breast carcinoma. Cancer, 94(12), 3089-3100.
26 (2007). Individual Psychosocial Support for Breast Cancer Patients. A Randomized Study of Nurse Versus Psychologist Interventions and Standard Care. Cancer Nursing, 30(3), E10-9.
Bennet, B., Goldstein, D., Lloyd, A., Davenport, T., Hickie, I. (2004). Fatigue and psychological distress: Exploring the relationship in women treated for breast cancer. European Journal of Cancer, 40, 1689-1695.
Bielland, I., Dahl, A.A., Haug, T.T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated Literature review. Journal of
Psychosomatic Research, 52(2), 69-77.
Boesen, E.H., Ross, L., Frederiksen, K., Thomsen, B.L., Dahlstrom, K., Schmidt, G., Naested, J., Krag, C., Johansen, C. (2005). Psychoeducational Intervention for Patients With Cutaneous Malignant Melanoma: A Replication Study. Journal of Clinical Oncoogy, 23(6), 1270-1277.
Capuron, L.,Ravaud, A., Dantzer, R. (2000). Early depressive symptoms in cancer patients receiving interleukin 2 and/or interferon alfa-2b therapy. Journal of Clinical Oncology, 18, 2143–2151.
Carlson, L.E. & Bultz, B.D. (2003). Cancer distress screening: needs, models, and methods. Journal of Psychosomatic Research, 55, 403-409.
Chan, C. L.W., Ho, R. T. H., Lee, P. W. H., Cheng, J. Y. Y., Leung, P. P. Y., Foo,W., Chow, L.W.H., & Spiegel, D.(2006). A randomized controlled trial of psychosocial interventions using the psychophysiological framework for Chinese breast cancer patients. Journal of Psychosocial Oncology, 24, 3–26.
27 The memorial symptom assessment scale short form (MSAS-SF). Cancer, 89, 1162– 1171.
Cleeland, C.S., Mendoza, T.R., Wang, X.S., Chou, C., Harle, M.T., Morrissey, M., & Engstrom, M.C. (2000). Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer, 89, 1634–1646.
Custers, J.A., Van den Berg, S.W., van Laarhoven, H.W., Bleiker, E.M., Gielissen M.F., & Prins J.B.(2014). The Cancer Worry Scale: Detecting Fear of Recurrence in Breast Cancer Survivors. Cancer Nursing, 37(1), E44-E50.
Dimatteo, M.R., Lepper, H.S., & Croghan, T.W. (2000). Depression is a risk factor of
noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Archives of Internal Medicine, 160, 2101-2107. Djernes, J.K. (2006). Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: a
review. Acta psychiatrica Scandinavica, 113, 372-387.
Douma, K.F.L., Aaronson, N.K., Vasen, H.F.A., Gerritsma, M.A., Gundy, C.M., Janssen, E.P.A., Vriends, A.H.J.T., Cats, A., Verhoef, S. & Bleiker, E.M.A. (2009). Psychological distress and use of psychosocial support in familial adenomatous polyposis. Psycho-oncology, 19(3), 289-298.
Fallowfield, L., Ratcliffe, D., Jenkins, V., Saul, J. (2001). Psychiatric morbidity and its recognition by doctors in patients with cancer. Britisch Journal of Cancer, 84, 1011–1015.
Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A.-G., & Buchner, A. (2007). G*Power 3: A flexible
statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods, 39, 175-191.
28 Screening for distress in cancer patients: is the distress thermometer a valid measure in the UK and does it measure change over time? A prospective validation study. Psychooncology, 17(6), 538-547.
Gielissen, M.F.M., Verhagen, S., Witjes, F., & Bleijenberg, G. (2006). Effects of Cognitive Behavior Therapy in Severely Fatigued Disease-Free Cancer Patients Compared with Patients Waiting for Cognitive Behavior Therapy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Oncology,24(30), 4882-4887.
Gommer, A. M. (2013).Neemt het aantal mensen met kanker toe of af?. Nationaal kompas Volksgezondheid. Opgehaald 9 april 2015, van http://www.nationaalkompas.nl/ gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/kanker/trend/
Hoffman, B.M., Zevon, M.A., D’ Arrigo, M.C., & Cecchini, T.B. (2004). Screening for distress in cancer patients: the NCCN rapid-screening measure. Psychooncology, 13(11), 792-799.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). www.cijfersoverkanker.nl geraadpleegd op 9 april 2015.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. Utrecht; 2010.
Jacobsen, P.B. (2009). Promoting Evidence-based Psychosociale Care for Cancer Patients. Psycho-Oncology, 18, 6-13.
Jacobsen, P.B., & Jim, H.S. (2008). Psychosocial Interventions for Anxiety and Depression in Adult Cancer Patients: Achievements and Challenges. Cancer Journal for Clinicians, 58, 214-230.
29 testing for breast ovarian cancer susceptibility. Journal of Clinical Oncology, 12, 843– 850.
McDaniel, J.S. Musselman, D.L., Porter, M.R., Reed, D.A., & Nemeroff, C.B. (1995). Depression in patients with cancer. Archives of General Psychiatry, 52, 89-99. Meest voorkomende soorten kanker (2014). Opgehaald 9 april van http://www.
Cijfersoverkanker.nl/meest-voorkomende-soorten-52.html
National Comprehensive Cancer Network (2013). Clinical practice guidelines in oncology: Distress management. V-2.2013.
Newport, D.J., Nemeroff, C.B. (1998). Assessment and treatment of depression in the cancer patient. Journal of Psychosomatic Research, 45, 215–237.
Nezu, A.M., Nezu, C.M., Felgoise, S.H., McClure, K.S., Houts, P.S. (2003) Project Genesis: Assessing the efficacy of problem-solving therapy for distressed adult cancer patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 1036–1048.
Partridge, A.H., Wang, P.S., Winer, E.P., & Avorn, J., (2003). Nondadherence to adjuvant tamoxifen therapy in woman with primary breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 21, 602-606.
Prue, G., Rankin, J., Allen, J., Gracey, J., Cramp, F. (2006). Cancer related fatigue: A critical appraisal. European Journal of Cancer, 42, 846-863.
Roth, A.j., Kornblith, A.B., Batel-Copel, L., Peabody, E., Scher, H.I., & Holland, J.C. (1998). Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma. Cancer, 82(10), 1904-1908.
Servaes, P., Verhagen, C., Bleijenberg, G. (2002). Fatigue in cancer patients during and after treatment: Prevalence, correlates and interventions. European Journal of Cancer, 38, 27-43.
30 Smets, E. M. , Garssen, B., Bonke, B. & De Haes, J.C. (1995). The Multidimensional Fatigue
Inventory(MFI): Psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. Journal of Psychosomatic Research, 39(3), 315-325.
Snaith, P.R. (2003). The hospital anxiety and depression scale. Health and Quality of Life Outcome, 1(29), 1-4.
Spinhoven, P., Ormel, J., Sloekers, P. P. A., Kempen, G. J. M., Speckens, A. E. M., & Van Hemert, A. M. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27, 363-370.
Stark, D.P., House, A. (2000) Anxiety in cancer patients. British Journal of Cancer, 83, 1261 1267.
Tuinman, M., Gazendam-Donofrio, S., Hoekstra-Weebers, J. (2008). Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice: use of the Distress Thermometer. Cancer, 113(4), 870-8.
Zabora, J., BrintzenhofeSzoc, K., Curbow, B., Hooker, C., Piantadosi, S. (2001). The prevalence of psychological disstress by cancer site. Psycho-Oncology , 10, 19-28.
Zigmond, A. S. & Snaith, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavia,67, 361-370.
