Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017
PNEUMONIE BIJ IMMUUNCOMPETENTE PATIENTEN:
NOSOCOMIALE (HAP) OF VENTILATOR GHEASSOCIEERDE (VAP) INFECTIE,
VOORAFGAANDELIJKE OPMERKINGEN
• Algemene opmerkingen
o Betreft pneumonieën die optreden ≥ 48 uur na de ziekenhuisopname.
o Longinfiltraten bij geventileerde patiënten: frequent niet infectieus. Gramkleuring en cultuur van sputum en hemoculturen essentieel. Diagnostische procedures zoals broncho-alveolaire lavage (BAL) of endotrache-ale aspiratie moeten worden overwogen (en uitgevoerd voor de initiatie van behandeling).
o Empirische behandeling: gebaseerd op richtlijnen die rekening houden met risicofactoren zoals de kans op infecties door resistente pathogenen, het tijdstip van de aanvang van de infectie, de lokale epidemiologie en resistentiepatronen. Inadequate initiële behandeling is geassocieerd met hogere mortaliteit.
o De-escalatie van de behandeling is aangewezen (gebaseerd op de klinische respons op de initiële behan-deling, de identificatie van pathogenen en de gevoeligheidsbepalingen).
o Herevaluatie na 2 tot 3 dagen, indien geen bevestiging van de diagnose (geen infiltraten op rx thorax, kli-nisch beeld niet supportief voor HAP of VAP, geen significante culturen, geen ernstige sepsis of septische shock) moet overwogen worden te stoppen met de toediening van antibiotica.
o Isolatie van Candida spp. in luchtwegstalen (ook die bekomen via BAL) is praktisch steeds te beschouwen als kolonisatie en derhalve geen indicatie voor specifieke behandeling. Pneumonie door Candida spp. is een bijzonder zeldzame klinische entiteit (histopathologische bevestiging noodzakelijk).
o Nosocomiale pneumonie kan ook veroorzaakt worden door Legionella pneumophila.
o “Healthcare associated” pneumonie (bij patiënten die langdurig verblijven in verzorgings- en revalidatie-instellingen, ...).
Dit concept werd in 2005 ingevoerd door de ATS en de IDSA als een nieuwe pneumonie-entiteit, die eerder gelijkt op een nosocomiale dan op een community acquired pneumonie [microbiologie (inclu-sief resistente bacteriën), klinische afloop en mortaliteit] en dus van in het begin een behandeling vereist met breedspectrum antibiotica.
Het concept blijft echter controversieel (het gebruik van breedspectrum antibiotica lijkt het klinisch resultaat niet te beïnvloeden).
• Anti-infectieuze behandeling bij infecties door resistente pathogenen
o Patiënten met risicofactoren voor infecties door of gekoloniseerd door MRSA: regimes voor patiënten zonder risicofactoren voor infecties door resistente pathogenen + vancomycine (oplaaddosis van 25 tot 30 mg/kg iv, onmiddellijk gevolgd hetzij door een continu infuus getitreerd om serumconcentraties te bereiken van 20 tot 30 µg/ml hetzij door een intermittent infuus q12h getitreerd om dalserumconcentraties te bereiken van 15 tot 20 µg/ml).
o Patiënten met risicofactoren voor infecties door of gekoloniseerd door VRE: regimes voor patiënten zonder risicofactoren voor infecties door resistente pathogenen + linezolid (600 mg iv q12h).
o Patiënten met risicofactoren voor infecties door of gekoloniseerd door ESBL producerende Enterobacteria-ceae: regimes voor patiënten zonder risicofactoren voor infecties door resistente pathogenen + (indien nog niet in het regime opgenomen) meropenem (2 g iv q8h).
o Patiënten met risicofactoren voor infecties door of gekoloniseerd door CPE: regimes voor patiënten zonder risicofactoren voor infecties door resistente pathogenen + 2 of 3 van de volgende antibiotica (indien nog niet in het regime opgenomen).
Amikacine: doses van 25 tot 30 mg/kg iv toegediend met de kortst mogelijke intervallen (minimum 24 uur) die toelaten dalserumconcentraties te bereiken van < 3 µg/ml.
Colistimethaat: oplaaddosis van 9 miljoen internationale eenheden, gevolgd door 3 miljoen interna-tionale eenheden iv q8h.
Gentamicine: doses van 4,5 tot 7,5 mg/kg iv toegediend met de kortst mogelijke intervallen (minimum 24 uur) die toelaten dalserumconcentraties te bereiken van < 1 µg/ml.
Fosfomycine (iv formulatie niet gecommercialiseerd in België, kan worden ingevoerd): 4 tot 8 g iv q8h.
Meropenem (niet te gebruiken indien de MIC van de betrokken pathogeen > 8 µg/ml): 2 g iv q8h. Tigecycline: 100 tot 150 mg iv q12h.
